dp 213
Kommunens navn og adresse
Forbeholdt kommunen
Modtaget dato
KLE 32.30.07G01 • Sagsidentifikation
dp 213
efter sygedagpengelovens § 58a (Selvstændig erhvervsdrivende)
5 708410 031380
Ansøgers navn Personnummer
Adresse, telefonnummer og evt. e-mail Firmaets CVR-nummer
Helbredsforhold
Lidelsens art
Ansøgers læges navn og adresse
Anfør fraværsperioder for de sidste 12 måneder på grund af lidelsen
Fra dato Til dato
Arbejdsforhold
Stillingsbetegnelse Arbejdets art
Samtykkeerklæring
Jeg giver hermed samtykke til, at kommunen kan indhente oplysninger om mig, der er nødvendige for behandlingen af min sag om sygedagpenge, jf. sygedagpengelovens § 39, stk. 1 og retssikkerhedslovens § 11a, stk. 1. Oplysningerne kan indhentes fra min læge/ behandlende sygehus.
Dato og underskrift
Godkendelse af aftalen - udfyldes af kommunen
Godkendt af kommunen for følgende periode
Kommunens stempel
Fra/til
Dato og underskrift
DP 213 (05/2014)
Vejledning om indgåelse af aftaler efter sygedagpengelovens § 58a
Godkendelse af aftaler
Indgåelse af aftale
Lægeerklæring
Anmeldelse af fravær
Aftalen skal for at opnå gyldighed godkendes af din kommune. Aftalen har tidligst virkning fra det tidspunkt, hvor den er indgået.
Der kan indgås en aftale, når din sygdomsrisiko er væsentligt forøget på grund af en langvarig eller kronisk lidelse, og du ikke har tegnet forsikring efter sygedagpengelovens § 45.
Fraværet på grund af lidelsen skal skønnes at medføre mindst 10 fraværsdage indenfor 1 år. I tvivlstilfælde kan det faktiske hidtidige fravær på grund af lidelsen tillægges betydning i vurderin- gen.
Aftalen kan godkendes for 2 år ad gangen og omfatter kun fravær på grund af lidelsen.
Aftalen kan ikke fornyes, når dit fravær på grund af lidelsen i det seneste år ikke har medført 10 fraværsdage, medmindre der ved aftalens udløb er sket væsentlige ændringer i dine arbejds- mæssige eller helbredsmæssige forhold.
Til brug for godkendelse skal der foreligge lægefaglig dokumentation for din langvarige eller kroniske lidelse. Kommunen kan anmode dig om at tilvejebringe denne dokumentation, eller kommunen kan indhente en lægeerklæring. Udgiften til lægeerklæring afholdes af kommunen.
Anmeldelse af sygefraværet skal ske via NemRefusion på xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxx
Orientering
Kommunen indhenter kun de oplysninger, der er nødven- dige for at behandle din sag om sygedagpenge, jf. syge- dagpengelovens § 39, stk. 1 og retssikkerhedslovens
§ 11a, stk. 1. Kommunen præciserer i den forbindelse over for læge, speciallæge eller hospital, hvilke oplysninger kommunen har brug for.
Du bedes besvare spørgsmålene på blanketten af hensyn til sagens behandling, jf. retssikkerhedslovens § 11, stk. 1.
Du bedes besvare spørgsmålene på blanketten af hensyn til sagens behandling, jf. retssikkerhedslovens § 11, stk. 1. Efter retssikkerhedsloven § 11, stk. 2, har du pligt til straks at underrette kommunen om ændringer i de oplyste forhold (fx påbegyndelse af arbejde eller uddannelse mv.), der kan have betydning for sagen. Forkerte eller manglende oplys- ninger kan medføre, at der rejses krav om tilbagebetaling af ydelsen, jf. sygedagpengelovens § 71, stk. 2. Endvidere kan du - hvis du ved grov uagtsomhed eller bevidst afgiver urigtige eller vildledende oplysninger - idømmes bøde efter retssikkerhedslovens § 12b eller tiltales efter straffelovens
§ 289a.
Til beregning og kontrol kan kommunen uden dit samtykke indhente oplysninger – bl.a. ved samkøring af data – om økonomiske forhold mv. fra andre offentlige myndigheder, herunder kommuner og arbejdsløshedskasser, jf. retssik- kerhedslovens § 11a, stk. 2, 4 og 5.
Kommunen kan uden dit samtykke kræve nødvendige oplysninger til kontrolformål fra arbejdsgivere om løn- og beskæftigelsesperioder og oplysninger om pensionsfor-
hold mv. fra pensionskasser, livsforsikringsselskaber og pengeinstitutter, jf. lov om ansvaret for og styringen af den aktive beskæftigelsesindsats § 68b, stk. 2.
Kommunen kan også uden dit samtykke til brug for kontrol kræve andre nødvendige oplysninger end oplysninger om økonomiske forhold fra andre offentlige myndigheder og fra arbejdsløshedskasser. Oplysningerne kan samkøres og sammenstilles med data i andre it-systemer, der tilhører kommunen, andre myndigheder eller arbejdsløshedskas- ser, jf. lov om ansvaret for og styringen af den aktive beskæftigelsesindsats § 68b, stk. 3.
Kommunen kan udveksle oplysninger med Arbejdsskade- styrelsen om din sag, jf. retssikkerhedsloven § 12d.
Kommunen har endvidere adgang til en virksomheds loka- ler og arbejdssteder med henblik på at kontrollere de løn- udbetalinger, som danner grundlag for beregningen af sygedagpenge. Ved besøget kan kommunen udspørge de ansatte om navn, adresse, fødselsdato, ansættelsesperi- ode, løn- og ansættelsesforhold og hvilke sociale og beskæftigelsesmæssige ydelser, de modtager, og kommu- nen kan pålægge arbejdsgiveren at registrere de ansattes arbejdstider mv., jf. retssikkerhedslovens § 12a.
Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og vide- regiver oplysningerne til andre offentlige myndigheder, pri- vate virksomheder m.fl., der har lovmæssigt krav på oplysningerne eller samarbejder med kommunen.
Du har ret til at vide, hvilke oplysninger kommunen har om dig. Du kan kræve forkerte oplysninger rettet.
DP 213 (05/2014)