Del A: Samtykke
Del A:
Samtykke
sse på andre læger der har behandlet dig indenfor de seneste 12 måneder:
Navn og adre
Undertegnede som er sygemeldt, anmoder hermed om udbetaling af forsikringsydelse i henhold til gældende forsikringsbetingelser. Jeg bekræfter, at alle oplysninger i denne anmeldelse er korrekte, og accepterer, at CNP Santander Insurance Life DAC (herefter kaldet Forsikringsselskabet) kan kræve eventuelle ydelser tilbagebetalt, hvis jeg har afgivet urigtige oplysninger.
Jeg er indforstået med, at alle oplysninger i denne anmeldelse bliver lagret på datamedie, og brugt af Forsikringsselskabet og andre selskaber i koncernen og deres autoriserede samarbejdspartnere indenfor EU og EØS til at behandle anmeldelsen samt at Forsikringsselskabet og deres autoriserede samarbejdspartnere kan bruge elektronisk kommunikation, såsom Email, mellem dem selv, til at sende mine personlige informationer gennem et sikkert nætværk.
Forsikringsselskabet er ansvarlig for opbevaring af data i henhold til gældende lovgivning. Hvis der forekommer fejl og mangler i dine personoplysninger og du ønsker rettelse af disse skal du kontakte Forsikringsselskabet.
Jeg bekræfter hermed på tro og love, at oplysninger givet på denne anmeldelse samt i medsendte dokumenter er korrekte samt at jeg har læst og accepteret erklæringen/samtykke. Bekræft venligst din accept ved din underskrift:
Underskrift: Dato:
D
D
M
M
Å
Å
Forsikredes navn: Cpr-nummer:
Å
Å
M
M
D
D
–
Midlertidig Uarbejdsdygtighed_CNP Santander_01.09.2018 (7101bdw AD)
1
FP 002 Samtykke
Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger
Del B:
Hvem kan der indhentes oplysninger fra?
Forsikringsselskabet kan med dette samtykke indhente relevante oplysninger fra følgende aktører, som jeg har været, er eller vil komme i kontakt med i nedenstående periode:
• Min nuværende og tidligere læge.
• Offentlige og private sygehuse samt laboratorier, ambulatorier og klinikker.
• Speciallæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer.
• Min nuværende og tidligere bopælskommune.
• Andre forsikringsselskaber og pensionskasser, hvor jeg har anmeldt et krav om udbetaling.
• Øvrige aktører, som jeg har oplyst Forsikringsselskabet om i forbindelse med mit krav om udbetaling.
• Min nuværende og tidligere arbejdsgiver.
De nævnte aktører kan med dette samtykke videregive de relevante oplysninger til Forsikringsselskabet.
Hvem kan de indhentede oplysninger videregives til?
Forsikringsselskabet kan med dette samtykke videregive de indhentede oplysninger til følgende aktører, som hjælper Forsikringsselskabet med behandlingen af mit krav om udbetaling:
• Speciallæge, som skal udarbejde en speciallægeerklæring.
• Min nuværende og tidligere arbejdsgiver.
• AXA Partners SAS
• Santander Consumer Bank
• Recall Denmark A/S
• CNP Santander Insurance Services Ireland DAC
Hvilke oplysninger kan behandles?
Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger:
• Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet.
• Oplysninger om sociale og økonomiske forhold.
• Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag.
• Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold.
For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger?
Samtykket omfatter oplysninger for en periode på ti (10) år forud for skadestidspunktet eller tidspunktet for sygdommens opståen og frem til det tidspunkt, hvor Forsikringsselskabet har taget stilling til mit krav om udbetaling.
Ved vurdering af, om en igangværende udbetaling skal fastholdes, regnes perioden fra vurderingstidspunktet.
Midlertidig Uarbejdsdygtighed_CNP Santander_01.09.2018 (7101bdw AD)
Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan Forsikringsselskabet med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode.
Tidsbegrænsning, underretning mv
Samtykket gælder for et (1) år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget eller slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke.
Jeg får besked hver gang Forsikringsselskabet indhenter oplysninger.
Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra og videregives til, med undtagelse af ovenstående aktører.
Yderligere information om behandlingen af personoplysninger
For yderligere information om behandlingen af personoplysninger henviser vi til Behandling af personoplysninger (sidste siden).
Jeg giver med min underskrift samtykke til, at Forsikringsselskabet i forbindelse med mit krav om udbetaling må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er nødvendige for selskabets vurdering af mit krav, og at Forsikringsselskabet i den forbindelse må videregive oplysninger til
identifikation af mig og min forsikringssag til dem, som selskabet indhenter de relevante oplysninger fra. Selskabet præciserer over for den, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante.
Samtykkegivers navn:
Underskrift:
Samtykkegivers Cpr-nummer:
Å
Å
M
M
D
D
–
Dato:
Å
Å
M
M
D
D
– 2
BEHANDLING AF PERSONOPLYSNINGER
CNP Santander Insurance Europe DAC/CNP Santander Insurance Life DAC med hjemsted på 2nd Floor, Three Park Place, Hatch Street, Dublin 2, Ireland (”CNP Santander Insurance” eller ”vi”)
er dataansvarlig for de personoplysninger, som CNP Santander Insurance indsamler og behandler om dig som forsikret, medforsikret, begunstiget eller som på anden vis erhverver forsikringsrettigheder i relation til nærværende forsikringsprodukt.
CNP Santander Insurance behandler personoplysninger, som er nødvendige for at administrere forsikringsproduktet, behandle eventuelle skadesager og andre tilknyttede ydelser i CNP Santander Insurance. De typer af personoplysninger, som indsamles,
omfatter eksempelvis navn, adresse, CPR-nummer, e-mailadresse, forsikringsoplysninger, kontooplysninger og/eller oplysninger relateret til skadestilfælde.
Indsamling af dine personoplysninger vil finde sted i ét eller flere af nedenstående tilfælde:
• Når du tegner en forsikring hos os
• Når du anmelder et skadestilfælde
• Når den dækningsberettigede forsikringsbegivenhed indtræffer
• Når du kommunikerer med os via forskellige kanaler
Vi gør opmærksom på, at i tilfælde af indtrædelse af den dækningsberettigede forsikringsbegivenhed, sker indsamling af personoplysninger via CNP Santander Insurance samarbejdspartner, Axa Partners SAS.
• Administration af kundeforhold
• Udstedelse af policer
• Behandling af skadestilfælde
• Rådgivning
• Opkrævning af præmier
• Udbetaling af forsikringserstatning, mv.
• Statistik og analyse
Midlertidig Uarbejdsdygtighed_CNP Santander_01.09.2018 (7101bdw AD)
Vores grundlag for behandling af dine personoplysninger er primært opfyldelse af de aftaler, der måtte være indgået mellem dig og CNP Santander Insurance, samt i de tilfælde hvor CNP Santander Insurance er retligt forpligtet til at indsamle og behandle personoplysninger.
Registrering af følsomme personoplysninger, herunder helbredsoplysninger, kan være påkrævet i forbindelse med behandlingen af skadestilfælde. Dette gælder særligt ved behandling af sager, hvori indgår personskade. Registrering af sådanne oplysningstyper sker alene i det omfang, det er nødvendigt for, at
et eventuelt retskrav kan fastlægges eller efter indhentelse af dit udtrykkelige samtykke.
Herudover behandler vi dine personoplysninger på grundlag af vores legitime interesse i at udvikle eksisterende samt nye
services og produkter samt foretage analyser og statistik af vores kundesegmenter, produkter og services.
Overladelse og videregivelse af personoplysninger Dine personoplysninger kan blive videregivet til genforsikringsselskaber med henblik på genforsikring.
Oplysningerne kan derudover overlades til og behandles af CNP Santander Insurance og CNP Santander Insurance tjenesteudbydere indenfor EU og EØS med henblik på administration af forsikringen og behandling af anmeldelsen. Videregivelse til Selskaberne
kan endvidere være påkrævet i medfør af lovgivning, herunder hvidvaskloven.
Herudover kan det under visse omstændigheder og i henhold til lovgivningen være nødvendigt at videregive oplysninger til retslige myndigheder. Eksempelvis kan oplysninger videregives til politiet i tilfælde af mistanke om svindel, mv.
Sletning af personoplysninger
Dine personoplysninger bliver slettet, når vi ikke længere har behov for at behandle dem til opfyldelsen af et eller flere af de ovennævnte formål, eller når vi ikke længere er forpligtede til at opbevare dem
i medfør af lovgivningen. Oplysningerne kan dog behandles og opbevares længere i anonymiseret form.
Dine rettigheder
Du er til enhver tid berettiget til at få indsigt i, hvilke oplysninger CNP Santander Insurance behandler om dig, dog med visse lovbestemte undtagelser. Du har endvidere ret til at gøre indsigelse mod indsamlingen og mod den videre behandling
af dine personoplysninger. Du har derudover også ret til at få korrigeret, slettet eller blokeret dine personoplysninger eller kræve begrænsning af behandlingen.
Herudover har du i visse tilfælde ret til at få udleveret de personoplysninger, som vi har registreret om dig, i et struktureret, almindeligt anvendt og maskinlæsbart format samt bede os om at transmittere disse oplysninger til en anden dataansvarlig.
Tilbagekaldelse af samtykke
Hvis vores behandling af personoplysninger er baseret på dit samtykke, har du til enhver tid mulighed for at tilbagekalde samtykket. Vi vil herefter slette dine personoplysninger, medmindre vi kan fortsætte behandlingen på et andet legitimt grundlag.
Tilbagekaldelse af samtykke kan dog medføre, at det ikke længere vil være muligt for os at tilbyde dig samme services.
Vi gør opmærksom på, at du naturligvis altid har mulighed for at opsige de aftaler, der måtte være indgået mellem dig og CNP
Santander Insurance i overensstemmelse med betingelserne herfor.
Kontakt
Hvis du ønsker, at få adgang til de personoplysninger, der behandles om dig, eller udnytter dine rettigheder i øvrigt, eller hvis du har spørgsmål til ovenstående retningslinjer, kan du rette henvendelse til os på xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx.
Klageadgang
Hvis du ønsker at klage over behandlingen af dine personoplysninger, kan du altid kontakte os via e-mail som angivet netop ovenfor. Du kan også henvende dig til Datatilsynet, Xxxxxxxxxx 00, 0., 0000 Xxxxxxxxx K.
CNP Santander Insurance Life DAC, Postbox 50, 2605 Brøndby, Danmark,
Telefon: 00 00 00 00, Email xxxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxxxxxxx.xxx 3