Vejledning i anvendelse af overenskomstens ydelser

Vejledning i anvendelse af Overenskomstens ydelser

Overenskomst om almen praksis 1.9.2014

Regionernes Lønnings- og

Takstnævn (RLTN) Praktiserende Lægers Organisation (PLO)

2014

Vejledning i anvendelse af overenskomstens ydelser

Udarbejdet af RLTN og PLO i

henhold til § 68 i overenskomst om almen praksis.

Indhold:

1. Indledning 4

2. Konsultation, ydelse 0101 4

3. Telefonkonsultation, ydelse 0201 5

4. Sygebesøg, ydelserne 0411 m.fl. 6

5. Aftalt specifik forebyggelsesindsats, ydelse 0120 6

6. Opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre (normalt over 75 år), ydelse 0121 7

7. Generelt om elektronisk kommunikation mellem læge og patient 8

8. E-konsultation, ydelse 0105 9

9. Generelt om elektronisk kommunikation mellem læge og kommunens plejepersonale 10

10. Abortstøttesamtale, ydelse 0122 10

11. Samtaleterapi, ydelse 6101 11

12. Generelt om anvendelse af klinikpersonale 11

13. Generelt om medicinordination 12

14. Tillægsydelser i henhold til overenskomstens § 51 12

2101/2601. Blodtagning fra blodåre 12

2102. Udtagning af prøve fra livmodermund og -hals til cytologisk

undersøgelse inklusiv forsendelse 13

2104. Blærekaterisation 13

2105. Fjernelse af fremmedlegeme fra øje, øregang, næse og svælg 13

2107. Fjernelse af fremmedlegeme under hud eller negl 13

2108. Næsetamponade, standsning af blødning efter tandudtræk 13

2109. Anlæggelse af immobiliserende bandager 14

2111. Første behandling af mindre knoglebrud og reposition af skred i mindre led 14

2112. Første behandling af større sår 14

2113. Biopsi med efterfølgende mikroskopisk undersøgelse hos patolog

inklusiv xxxxxxxxxxx 00

2115. Fjernelse af negl 14

2117. Fjernelse af subkutane eller dybereliggende svulster inklusiv

xxxxxxxx xxxxxxxxxxx 00

2118. Operation for dybereliggende betændelse 15

2119. Tapning af væskeansamling fra større led 15

2120. Venesectio tilrådet af hospital eller speciallæge samt ved livstruende tilstande 15

2121. Andre betydelige operationer 15

2122. Første behandling af brud af skinneben, lår, over- eller underarm 15

2123. Reposition af store ledskred, nemlig fod, knæ, hofte, albue eller skulder 15

2124. Behandling af store udbredte læsioner eller forbrændinger 15

2125. Oplivningsforsøg, herunder iltbehandling ved livstruende tilstande 16

2131. Ligsyn med udstedelse af dødsattest (side 1 og side 2) 16

2134. Ligsyn kun med udfyldelse af dødsattestens side 1 16

2135. Udfyldelse af dødsattestens side 2 inklusiv forsendelse 16

2136. Anoskopi 16

2137. Udtagelse og forsendelse af implanterede stimulatorer og pumper 16

2133. Forsendelse af biologisk materiale ekskl. blodprøver 16

2138. Instruktion og udlevering af væske- og vandladningsskema 16

2141. Fortsat kontrol af benyttelse af svangerskabsforebyggende teknik 16

2142. Vejledning i svangerskabsforebyggende metoder ved første henvendelse

fra patienten eller ved overgang til anden svangerskabsforebyggende teknik 17

2143. Vejledning og undersøgelse i forbindelse med anmodning om svangerskabsafbrydelse og/eller sterilisation 17

2144. Vejledning i benyttelse af svangerskabsforebyggende metoder ved

indlæggelse af spiral 17

2146. Udlån af og instruktion i anvendelse af apparatur til hjemmeblodtryksmåling 17

2149. Diagnosticering, udredning og opfølgning ved anvendelse af fagligt anerkendte psykometriske tests 18

2161. Tillæg til ydelse af lægehjælp (konsultation eller aftalt specifik

forebyggelsesindsats) hvor der anvendes kvalificeret tolk 18

15. Laboratorieundersøgelser i henhold til overenskomstens § 60 18

7101. Urinundersøgelse ved stix. 19

7105. Dyrkning af biologisk materiale – Bakterier og andet 19

7108. Hæmoglobin 19

7109. Svælg – Streptokokantigen 19

7112. Audiometri 20

7113. Udvidet lungefunktionsundersøgelse ved spirometri 20

7121. Dobbelt lungefunktionsundersøgelse for anstrengelsesprovokeret astma eller reversibilitetstest ved spirometri i samme konsultation 21

7115. Maskinel leukocyt- og differentialtælling 21

7116. Fasekontrastmikroskopi af biologisk materiale eksklusiv urin 22

7122. Fasekontrastmikroskopi af urin 22

7117. Tympanometri 23

7120. CRP (C-reaktivt protein) 24

7126. INR (Internationalt Normaliseret Ratio) 24

7136. Glukose 24

7156. EKG (elektrokardiografi) 25

7175. Svangerskabsreaktion, urin-choriongonadotropin 25

7177. SR (sænkningsreaktion) 25

7183. Lungefunktionsundersøgelse (peak-flow) 26

7189. Urin til resistensbestemmelse 26

7402. Priktest (rammeaftale) 27

7403. HbA1c (rammeaftale) 27

Bilag til ydelsesbeskrivelse for ydelse 0121, opsøgende hjemmmebesøg (Besøgsguide): 27

1. Indledning

Denne vejledning er tænkt som en støtte til korrekt anvendelse af overenskomstens ydel- ser for den praktiserende læge, dennes klinik- personale og regionen.

Det er en opdateret udgave af den tidligere vejledning med de ændringer, som overens- komsten af 1. september 2014 har medført.

Der er udarbejdet vejledninger for de fleste

af overenskomstens ydelser.

2. Konsultation, ydelse 0101

En konsultation kan defineres som en situati- on, hvor patient og læge mødes, og hvor pa- tienten får lægelig undersøgelse, behandling, råd og/eller vejledning.

Konsultationen kan komme i stand enten efter anmodning fra patienten eller på lægens foranledning, hvis det på forhånd er aftalt mel- lem læge og patient, at lægen indkalder patien- ten til konsultation, eller hvis det efter en tidli- gere konsultation ud fra patientens helbreds- forhold viser sig nødvendigt, at lægen indkal- der patienten til konsultation igen.

En konsultation kan være af kortere eller længere varighed og kan omhandle et eller flere forskellige helbredsmæssige problemer hos den pågældende patient.

Bemærkninger:

Der foreligger ikke to konsultationer, selvom patienten bringer flere helbredsmæssige pro- blemer op under konsultationen, eller lægen bliver opmærksom på flere helbredsmæssige problemer, hvis tilstedeværelse ikke var kendt, da konsultationen blev aftalt.

Der foreligger ikke konsultation, hvis pa- tienten udebliver fra en aftalt tid.

Konsultationen kan undtagelsesvis komme i stand ved skriftlig henvendelse fra patienten. Hvis lægen i et skriftligt svar til patienten iværksætter behandling, f.eks. i form af medi- cinordination eller henvisning til anden be- handling, eller giver lægeligt råd eller vejled- ning, som lægen er ansvarlig for, foreligger der en konsultation. Afgiver lægen et sådant svar telefonisk, foreligger der en telefonkon- sultation, jf. afsnittet »0102. Telefonkonsulta- tion”.

Det kan undtagelsesvis være relevant at yde en konsultation pr. brev, selv om der ikke

foreligger en skriftlig henvendelse fra patien- ten. Det kan eksempelvis være tilfældet, hvor resultatet af en INR-måling giver anledning til ændrede ordinationer, og hvor det vurderes at information pr. brev er mere formålstjenlig end information pr. telefon.

Konsultation ved brug af klinikpersonale Lægen kan lade klinikpersonalet selvstændigt udføre visse undersøgelser og behandlinger, råd og vejledning, herunder forebyggende ydelser, uden at opgaverne umiddelbart skal forudgås eller efterfølges af en direkte lægelig kontakt mellem lægen og patienten, jf. afsnit- tet om »Anvendelse af klinikpersonale.«

Klinikpersonalets selvstændige udførelse af behandlingsopgaver m.v. sker i alle tilfælde på foranledning af lægen, dvs. efter anmod- ning fra lægen og under supervision af denne. Klinikpersonale kan være sygeplejersker, bio- analytikere, sekretærer o.a., som lægen har ar- bejdsgiveransvaret for.

Særligt om konsultationer i forbindelse med profylaktiske helbredsundersøgelser af gravide og børn m.v.

Hvis der i forbindelse med profylaktiske hel- bredsundersøgelser af gravide og børn udført i henhold til Profylakseaftalen konstateres hel- bredsmæssige forhold, der kræver undersø- gelse og/eller behandling, som ligger uden for rammerne af de retningslinier, der gælder for udførelse af de profylaktiske svangre- og bør- neundersøgelser, er der tale om en konsultati- on i henhold til overenskomsten. Der forelig- ger således 2 ydelser; profylaktisk helbredsun- dersøgelse og konsultation. Dette gælder, uan- set om den nærmere undersøgelse og/eller be- handling finder sted i umiddelbar forlængelse af den profylaktiske helbredsundersøgelse el- ler ved særskilt konsultation.

Hvis der i forbindelse med selvbetalte pro- fylaktiske helbredsundersøgelser, der ikke er omfattet af overenskomsten, afsløres forhold, der kræver behandling eller nøjere undersø- gelse, som er omfattet af overenskomsten, er der for så vidt angår denne behandling og un- dersøgelse tale om en konsultation, uanset om den finder sted i umiddelbar forlængelse af den profylaktiske helbredsundersøgelse eller ved særskilt konsultation.

Konsultation via tredjemand

En konsultation kan gennemføres via tredje- mand, f.eks. hvor en pårørende, hjemmesyge- plejerske eller andet plejepersonale henvender sig til lægen med henblik på lægelig undersø- gelse eller behandling, lægeligt råd eller vej- ledning vedrørende patientens helbredsfor- hold.

Hvis lægen i anledning af henvendelsen udfører lægelig behandling eller undersøgelse eller giver lægeligt råd eller vejledning ud fra oplysninger om patientens helbredsforhold, herunder eventuelt ved eftersyn i patientjour- nalen, foreligger der en konsultation via tred- jemand. Dette gælder også tilfælde, hvor læ- gens skøn fører til, at der ikke iværksættes undersøgelse eller behandling.

Det er en helt afgørende forudsætning, at det står klart for lægen, at henvendelsen sker efter anmodning fra patienten eller dog på vegne af patienten.

Bemærkninger:

Der er ikke tale om en konsultation via tredje- mand i tilfælde, hvor f.eks. en pårørende hen- vender sig til lægen for at få dennes vurdering af patientens generelle helbredstilstand, uden at dette sker på vegne af patienten.

Hvis en forælder henvender sig med hen- blik på lægelig behandling eller undersøgelse, råd eller vejledning af den pågældendes barn, uden at barnet er til stede, foreligger der kon- sultation via tredjemand. Sker forælderens henvendelse i umiddelbar forlængelse af en konsultation vedrørende sine egne helbreds- forhold, foreligger der en ny konsultation (via tredjemand), dvs. i alt 2 konsultationer.

Særligt vedrørende laboratorieundersøgelser

Hvis eksempelvis en hjemmesygeplejerske af- leverer en urinprøve fra en patient på grund af mistanke om en mulig urinvejsinfektion, og lægen på baggrund af henvendelsen vurderer, at der skal foretages en laboratorieundersø- gelse, foreligger der en laboratorieundersø- gelse og en konsultation. Ved eventuel telefo- nisk afgivelse af svar om resultatet af laborato- rieundersøgelsen vil der normalt være tale om en telefonkonsultation.

Hvis der er tale om en på forhånd aftalt lø- bende kontrol, der indebærer regelmæssig af- levering af urinprøver til undersøgelse (»serie- kontrol”), hvor lægen ikke i forbindelse med laboratorieundersøgelsen foretager en lægelig vurdering af patientens helbredsforhold, er der ikke tale om en konsultation, men alene om en laboratorieundersøgelse. Der kan eksempelvis være tale om løbende kontrol af bakterieud- skillelse i urin i en periode hos en patient med tidligere hyppige urinvejsinfektioner.

3. Telefonkonsultation, ydelse 0201

En telefonisk henvendelse i dagtiden takseres som telefonkonsultation, hvis der er ydet læ- gelig behandling, rådgivning eller vejledning som imødekommer patientens behov for læge- hjælp på det pågældende tidspunkt. Hvis den telefoniske henvendelse resulterer i en aftale om, at patienten ses af lægen senere i konsulta- tionen eller ved besøg, anses den telefoniske henvendelse som en uhonoreret tidsbestilling, medmindre samtalen har medført en sådan stillingtagen, at et behov for foreløbig akut læ- gehjælp er imødekommet.

Samtalen skal således resultere i en sådan stillingtagen, at patientens behov for læge- hjælp, herunder eventuelt behov for akut læge- hjælp, er imødekommet, f.eks. ved ordination af medicin, henvisning til anden behandling eller lign.

En telefonkonsultation kan også selvstæn- digt gennemføres ved, at klinikpersonale giver råd og/eller vejledning jf. afsnittet »Generelt om anvendelse af klinikpersonale.«

Hvis klinikpersonalets telefoniske svaraf- givelse imødekommer behovet for lægelig indsats i forbindelse med selve svarafgivelsen, herunder et nødvendigt behov for information i forbindelse med svarafgivelsen, foreligger der en telefonkonsultation ved brug af klinik- personale.

Det er således en forudsætning, at klinik- personalets telefoniske svarafgivelse ikke i sig selv medfører behov for en konsultation eller (ny) telefonkonsultation. Der kan dog i forbin- delse med svarafgivelsen pr. telefon aftales konsultation som led i behandlingsforløbet.

Bemærkninger:

Hvis telefonsamtalen har resulteret i, at patien- tens behov for lægehjælp, som det fremstod på det pågældende tidspunkt, er imødekommet, men helbredssituationen senere samme dag udvikler sig således, at der opstår behov for konsultation eller sygebesøg, foreligger der både telefonkonsultation og konsultation/sy- gebesøg samme dag for den samme patient.

Der foreligger ikke telefonkonsultation ved samtaler, der alene vedrører tidsbestilling eller receptfornyelse, eller hvis patienten rin- ger i telefontiden og aflyser en konsultation.

Særligt vedrørende telefonkonsultation m.v. i vagttiden:

I vagttiden kan telefonkonsultation og konsul- tation kun komme i stand ved opringning fra patienten.

Der foreligger telefonkonsultation uden besøg/konsultation (ydelsesnummer 0501), hvis samtalen har medført en sådan stillingta- gen, at behovet for akut lægehjælp er imøde- kommet. Der kan f.eks. være tale om, at tele- fonkonsultationen afsluttes med lægeligt råd og vejledning, ordination af medicin eller hen- visning til sygehus eller hjemmesygeplejerske. Hvis samtalen afsluttes med, at der aftales sygebesøg eller fremmøde i vagtkonsultatio- nen, er der tale om en telefonkonsultation med

besøg/konsultation (ydelsesnummer 0602).

I ganske særlige tilfælde kan der i vagtti- den forekomme ydelsen telefonkonsultation uden besøg/konsultation og telefonkonsultati- on med besøg/konsultation til den samme pa- tient med kort interval. Betingelsen for, at flere ydelser til samme patient kan forekomme med meget kort interval, er, at der i tidsrummet fra afslutningen af den seneste kontakt mellem læge og patient til den fornyede kontakt er sket en sådan ændring i patientens helbredstilstand, at det medfører en ændret lægelig vurdering af behovet for lægelig indsats.

4. Sygebesøg, ydelserne 0411 m.fl.

Et sygebesøg kan defineres som en situation, hvor lægen aflægger patienten et besøg i den- nes hjem eller opholdssted, og hvor patienten får lægelig undersøgelse, behandling, råd og/ eller vejledning.

Et sygebesøg kan som udgangspunkt kun komme i stand efter anmodning fra patienten, såfremt lægen vurderer, at sygdommens art el- ler forholdene i øvrigt nødvendiggør besøg. Lægen skal i sin vurdering af, om et sygebesøg er nødvendigt, tillægge det betydning, såfremt patienten er bevægelseshæmmet.

Et sygebesøg kan være af kortere eller læn- gere varighed og kan omhandle et eller flere forskellige helbredsmæssige problemer hos den pågældende patient.

Lægen kan, selvom han ikke har vagt, af- lægge sygebesøg til terminale patienter og hjemmefødsler. I sådanne situationer afregnes med vagthonorar.

Behandler en læge flere patienter i samme hjem, beregnes der kun sygebesøgshonorar for én sikret. For den næste og de følgende bereg- nes ydelsen til konsultationstakst. Ved besøg i vagttiden honoreres med det konsultationsho- norar, som i øvrigt gælder i henholdsvis A- vagten og B-vagten.

Sygebesøg ved brug af klinikpersonale Lægen kan lade klinikpersonalet foretage sy- gebesøg og selvstændigt udføre visse undersø- gelser og behandlinger, råd og vejledning, uden at opgaverne umiddelbart skal forudgåes eller efterfølges af en direkte lægelig kontakt mellem lægen og patienten, jf. afsnittet om

»Anvendelse af klinikpersonale.«

Klinikpersonalets selvstændige udførelse af behandlingsopgaver m.v. på sygebesøg sker i alle tilfælde på foranledning af lægen, dvs. efter anmodning fra lægen og under supervi- sion af denne. Klinikpersonale kan være syge- plejerske, bioanalytiker, sekretær o.a., som lægen har arbejdsgiveransvaret for.

5. aftalt specifik forebyggelsesindsats,

ydelse 0120

Aftalt specifik forebyggelsesindsats, ydelse 0120, kan ikke anvendes til udredning og be- handling.

Ydelse 0120 kan gives på lægens initiativ. Der er tale om en på forhånd aftalt konsul- tation mellem patient og læge, hvor patienten

på forhånd er bekendt med indholdet.

Ydelsen kan tilbydes patienter, hvor det fremgår af de kliniske retningslinjer, at patien-

ter skal tilbydes en årskontrol, og hvor der er et lægefagligt begrundet behov for en årskontrol. Ydelsen kan desuden tilbydes patienter, som efter udredning konstateres at være i væ- sentlig risiko for at udvikle en alvorlig, kro- nisk sygdom. I disse situationer kan ydelsen

som udgangspunkt tages én gang pr. patient. Årsstatus og undersøgelse udføres i hen-

hold til faglige anbefalinger indeholdende:

• En systematisk samlet risikovurdering og ressourcevurdering efter fagligt anerkend- te kliniske vejledninger og anbefalinger (fx DSAMs vejledninger, hvor disse fore- ligger)

• Status af patientens helbredssituation (anamnese, objektiv undersøgelse og labo- ratorieundersøgelser)

• Vurdering af medicinordinationerne

• Fastlæggelse af behandlingsmål i forståel- se med patienten

Ydelsen kan desuden anvendes ved opfølgen- de demenssamtale med tværfaglig koordine- rende indsats jf. DSAMs vejledning herom. Ydelse 0120 kan dog kun anvendes max. 2 gange pr. år pr. demente patient.

Ydelsen kan endelig anvendes ved en mål- rettet indsats for at nedbringe en patients mis- brug af lægeordineret vanedannende medicin og hvor der eventuelt foreligger kombination med misbrug af andre afhængighedsskabende stoffer. Det forudsættes, at

• Formålet med konsultationen er aftalt på forhånd

• Konsultationen er målrettet og motiveren- de

• Konsultationen må ikke handle om andet

• Der skal foretages en samlet risiko- og res- sourcevurdering (fx vurdering af patien- tens profil eller grad af bivirkninger) samt aftales mål for behandlingsindsatsen, her- under udtrapningsplan i forståelse med pa- tienten

Ydelsen kan kun anvendes én gang i forhold til en konkret patients nedbringelse af vanedan- nende medicin. Den indledende samtale vil udgøre starten på et forløb. De efterfølgende kontakter afregnes med 0101. I tilfælde af et

mere simpelt overforbrug af vanedannende medicin, hvor patienten skal motiveres til at nedsætte sit forbrug, anvendes alene 0101.

Ydelsen kan ikke anvendes i forbindelse med en almindelig konsultation (0101).

Ydelsen kan ikke anvendes sammen med ydelse 0121 »Opsøgende hjemmebesøg”.

Ydelsen kan kun undtagelsesvis anvendes sammen med tillægsydelser (§ 51) eller labo- ratorieundersøgelser (§ 60), da svar på disse oftest vil være en forudsætning for at gennem- føre ydelsen. Tillægsydelsen »psykometrisk test« (2149) kan dog anvendes sammen med ydelsen »aftalt specifik forebyggelse« (0120), hvor det drejer sig om psykiske lidelser fx de- mens.

Ydelsen kan udføres i hjemmet, hvis syg- dommen eller forholdene i øvrigt efter lægens skøn nødvendiggør besøg. I så fald honoreres ikke for et sygebesøg, men der honoreres for tidsforbrugstillæg, svarende til § 94 stk. 2 c) og kørselsgodtgørelse i henhold til § 61.

Kommer patienten til en aftalt årsstatus og ønsker at tale om et andet sundhedsproblem, er det en mulighed at behandle for det akutte og afregne med en 0101 – og så give patienten en ny tid til kontrol af den kroniske sygdom. Hvis man vælger både at gennemføre årsstatus for den kroniske sygdom og at se på det akutte problem, kan der udelukkende afregnes med ydelse 0120. Dog kan der samtidig afregnes med evt. relevante tillægsydelser og laborato- rieundersøgelser.

Ydelsen kan ikke anvendes sammen med børne- og svangreundersøgelser.

Ydelsen kan ikke gennemføres ved klinik- personale, og kan ikke anvendes i lægevagten. En af parterne kan opsige adgangen til ho- norering af ydelsen 0120 til udløb ved først- kommende genforhandling af overenskom-

sten.

6. Opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre (normalt over 75 år), ydelse 0121

Formål med ydelsen er:

• at opnå indsigt i den ældres ressourcer og funktionsevne,

• at identificere og evt. forebygge og be- grænse begyndende sundhedsproblemer,

• at vurdere og evt. revidere patientens me- dicinforbrug,

• at have kendskab til den ældres daglige livssituation for at kunne indgå som en kompetent samarbejdspartner i det tvær- faglige sundhedsarbejde.

Forudsætninger for besøget er:

• at besøget er en samtale, ikke en kontrol,

• afklarede gensidige forventninger til besø- get,

• respekt for den ældres uafhængighed og selvbestemmelse, og

• at samtalen er en aktuel status uden foku- sering på et specifikt symptom eller lidel- se.

Ydelsen kan maksimalt udføres én gang årligt pr. patient.

Indholdet er beskrevet i en besøgsguide, der er en vejledning, som må tilpasses de indi- viduelle forhold. Se besøgsguide som bilag.

Tillægsydelser og laboratorieundersøgel- ser udført i forbindelse med besøget honoreres i henhold til overenskomstens takster.

Ydelsen kan ikke anvendes sammen med en almindelig konsultation (0101).

Ydelsen kan ikke gennemføres ved klinik- personale.

Sammen med ydelseshonorar 0121 hono- reres kørselsgodtgørelse i henhold til § 61 og tidsforbrugstillæg svarende til § 94, stk. 2.c.

7. Generelt om elektronisk kommunikation mellem læge og patient Elektronisk kommunikation med patienten, elektronisk tidsbestilling og elektronisk re- ceptfornyelse er en del af praksis’ tilbud til pa- tienterne.

Elektronisk henvendelse til lægen skal ske

via lægens webside.

Tidsbestilling

Anmodning om tidsbestilling kan foregå elek- tronisk under forudsætning af, at det sker på en struktureret måde. Patientens henvendelse skal ske via lægens webside.

Receptfornyelse

Ved receptfornyelse af fast medicin kan elek- tronisk henvendelse erstatte en telefonisk kon-

takt. Hvis lægen vurderer, at der er behov for, at han/hun ser patienten, må anmodningen om elektronisk receptfornyelse afvises.

Svar på laboratorieundersøgelser

Svar på laboratorieundersøgelser kan foregå elektronisk. Når patienten har fået taget en urinprøve, blodprøve, celleskrab eller anden prøve, aftales det sædvanligvis, at patienten skal ringe til lægen og få oplyst svaret. Hvis patienten ønsker det, kan det i stedet aftales, at svaret sendes elektronisk. Et alvorligt svar (ek- sempelvis alvorlige celleforandringer) bør dog ikke afgives elektronisk. Svar på laboratorie- undersøgelser honoreres som en e-konsultati- on.

Sikkerhed

Det er en forudsætning for anvendelse af e- kommunikation mellem læge og patient, at sikkerheden er i orden. Det anbefales således,

• at kommunikation via det åbne Internet mellem patient og læge sikres i lokale sik- kerhedsløsninger med kryptering og sik- ring af afsenders identitet. Alternativt ved anvendelse af sikrede linier, baseret på In- ternet-teknologi (VPN og lignende), og

• at der anvendes personlige passwords med henblik på, at kun den rette modtager kan læse svaret.

Ansvar

Når der tales om lægens juridiske ansvar, tæn- kes på risikoen for, at lægen får en påtale af Xxxxxxxxxxxxxxxx Disciplinærnævn om, at lægens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel eller at lægen pådrager sig et erstat- ningsansvar over for en patient, der lider et tab på grund af lægens fejl.

Spørgsmålet om et særligt juridisk ansvar i forbindelse med e-konsultation er relevant, især som følge af:

• Risikoen for at lægen på grund af fravær eller tekniske problemer ikke ser patien- tens henvendelse og derfor ikke får svaret på en hastende henvendelse. Et ansvar kan imødegås ved, at patienten via lægens hjemmeside er gjort bekendt med, at ha- stende henvendelser ikke kan foretages

elektronisk. Risikoen for at lægen ikke får besvaret patientens elektroniske henven- delse på grund af manglende tid. Lægen skal sædvanligvis afgive svar inden for maksimalt 5 hverdage.

• Risikoen for at lægen ikke foretager en korrekt vurdering. Hvis lægen vurderer, at henvendelsen kan besvares elektronisk, er lægen undergivet lovgivningens sædvanli- ge krav om omhu og samvittighedsfuld- hed. Det følger af Sundhedsvæsenets Di- sciplinærnævns praksis, at en læge har lov at skønne forkert, men at skønnet skal være foretaget på et relevant grundlag. Det kan i en konkret situation betyde, at Sund- hedsvæsenets Disciplinærnævn finder, at lægen ikke har stillet relevante suppleren- de spørgsmål til patienten, inden patien- tens henvendelse blev besvaret.

• Risikoen for at et vigtigt svar ikke kommer frem til patienten. Vigtige/alvorlige svar bør ikke gives elektronisk, men der bør sendes en elektronisk meddelelse om, at patienten skal henvende sig til lægen. Hvis patienten ikke henvender sig, har lægen pligt til at kontakte patienten på anden måde.

Lægens hjemmeside

Elektronisk henvendelse til lægen skal ske via lægens webside. Herved sikres en struktureret henvendelsesform, f.eks. sådan at patienten anmodes om at udfylde en elektronisk formu- lar med standardiserede oplysninger (navn, cpr-nr. og eventuelt andre oplysninger). Web- siden bør være i et format, så henvendelsen går direkte ind i lægesystemet og lagres i lægens elektroniske journal. Det skal være muligt for patienten at afbestille en allerede fremsendt anmodning om e-konsultation.

Nødvendig patientinformation Hjemmesiden skal indeholde den nødvendige information til patienten om, hvilke henven- delser der egner sig til e-konsultation, og om svarfrister og ansvar, jf. ovenfor.

8. E-konsultation, ydelse 0105

Der er mulighed for e-konsultationer, når der er tale om enkle, konkrete forespørgsler af ik-

ke-hastende karakter, som ikke kræver supple- rende spørgsmål fra lægens side, jf. nedenfor.

Lægen skal dog være meget opmærksom på, at e-konsultationen adskiller sig fra en tele- fonkonsultation derved, at det ikke er muligt for lægen at føre en direkte dialog med patien- ten og derved skabe sig et nuanceret billede af problemstillingen. Et væsentligt problem er, at patienten ikke – som ved personlig kontakt – umiddelbart kan få afklaret de supplerende spørgsmål, som lægens svar afføder. Endvide- re er det sværere for lægen at nuancere sit svar. En e-konsultation bør kunne gennemføres ved ét kort spørgsmål fra patienten og ét kort

svar fra lægen.

Forudsætningerne for anvendelse af e- konsultation er:

• at lægen leverer en ydelse af samme fagli- ge kvalitet som ved ydelser, der leveres pr. telefon eller i konsultationen, og

• at kommunikationen via elektroniske med- delelser ikke medfører et urimeligt stort tidsforbrug for lægen set i forhold til den tid, der anvendes til kommunikation, som foregår pr. telefon eller i konsultationen.

Såfremt blot en af disse forudsætninger ikke er opfyldt, bør patientens henvendelse ikke be- svares via e-konsultation.

Med hensyn til hvilke ydelser, der på rele- vant måde kan udføres som e-konsultation, kan foretages følgende negative afgrænsning:

• Medicinske problemstillinger, som kræver en fysisk undersøgelse, kan selvsagt ikke udredes via e-konsultation.

• Akutte problemstillinger, som kræver hur- tig lægelig vurdering, er ikke egnede, alle- rede fordi der ikke er sikkerhed for, hvor- når lægen ser henvendelsen.

• Tilstande af blot en smule kompleksitet er ikke egnede. Det er vanskeligt for lægen at foretage en korrekt vurdering alene på grundlag af en skriftlig beskrivelse. Des- uden vil det ofte være nødvendigt for læ- gen at stille uddybende spørgsmål til pa- tienten.

E-konsultation omfatter også svar på laborato- rieundersøgelser, der sendes efter aftale med patienten.

Der honoreres ikke for:

• lægens svar på patientens eventuelle sup- plerende spørgsmål,

• lægens afvisning af patientens anmodning om e-konsultation,

• tidsbestilling, eller

• receptfornyelse, der ikke kræver en forny- et lægelig vurdering.

Elektronisk tilgængelighed

Det er vigtigt via information på lægens hjem- meside at justere patienternes forventninger om, hvad e-konsultationstilbuddet indebærer.

Svartiden kan sædvanligvis være maksi- malt 5 hverdage. Lægen informerer om for- ventet svartid.

Såfremt en patient ikke kan forvente læ- gens svar, f.eks. på grund af lægens ferie og lignende fravær, skal systemet oplyse patien- ten herom i forbindelse med anmodningen.

Der skal være mulighed for at blokere for elektroniske henvendelser, eller alternativt vi- derestilling af elektroniske henvendelser til en kollega.

Det anbefales, at lægen sætter en begræns- ning for størrelsen af den elektroniske henven- delse (antal ord). Det anbefales endvidere, at lægen tager stilling til, om det skal være mu- ligt at vedhæfte tekst eller billeder.

9. Generelt om elektronisk Kommunikation mellem læge og kommunens plejepersonale Overenskomstens udgangspunkt er, at den en- kelte læge vælger om elektronisk kommunika- tion med kommunens plejepersonale (hjem- meplejen/plejehjem mv.), der handler på pa- tientens vegne, helt eller delvis skal være en del af praksis’ tilbud.

Med henblik på at facilitere overgangen til elektronisk kommunikation mellem en kom- mune og kommunens praktiserende læger, har overenskomstparterne imidlertid udarbejdet

»Rammeaftale om e-kommunikation mellem kommune og kommunens praktiserende læ- ger”. Rammeaftalens afsnit A vedrører e-kon-

sultation mellem lægen og kommunens pleje- personale, der handler på patientens vegne

Rammeaftalen kan bringes til at gælde i de enkelte kommuner efter behandling og enig- hed herom i det kommunalt-lægelige udvalg. Bringes rammeaftalen i anvendelse, orienteres samarbejdsudvalget, jf. rammeaftalens be- stemmelser herom.

Når rammeaftalen er vedtaget i det kom- munalt-lægelige-udvalg anses den for en inte- greret del af overenskomst om almen praksis og forpligter således både kommunen og kom- munens praktiserende læger efter sit indhold.

E-konsultationer honoreres med ydelse 0105, jf. overenskomstens § 50. Betingelser for honorering mv. fremgår af overenskom- stens § 80. Dette gælder uanset, om rammeaf- talen om e-kommunikation er indgået.

Hvis hjemmeplejen/plejehjemmet ønsker yderligere dokumentation tilsendt elektronisk, efter patienten har modtaget en ydelse efter overenskomsten (telefonkonsultation, konsul- tation, besøg mv.), er dette en ekstra ydelse, der ikke er omfattet af overenskomsten. Der kan i denne situation ikke afregnes med ydelse 0105. Lægen må i givet fald fremsende afreg- ning til rekvirenten.

Kommunikation mellem læge og kommunens administrative personale Elektronisk kommunikation mellem lægen og kommunens administrative personale honore- res ikke efter denne overenskomst.

10. Abortstøttesamtale, ydelse 0122

Der kan afholdes én støttesamtale før og én støttesamtale efter et abortindgreb/fosterre- duktion. Ydelsen kan ikke tilbydes til mænd.

0122 er en grundydelse. Ydelsen kan ikke gennemføres samme dag som tillægsydelse 2143 (vejledning og undersøgelse i forbindel- se med anmodning om svangerskabsafbrydel- se/fosterreduktion og/eller sterilisation).

Støttesamtalen forud for indgreb skal i det omfang det er muligt forsøge at klarlægge, hvorfor kvinden ønsker svangerskabsafbry- delse eller fosterreduktion. Samtalen skal tage udgangspunkt i kvindens aktuelle livssituati- on, herunder kvindens evt. tidligere erfaringer med abort, overvejelser om psykiske reaktio- ner, familieforhold, muligheder for støtte fra

venner og familie, økonomiske forhold, ar- bejdsmæssige/uddannelsesmæssige forhold. Støttesamtalen skal hjælpe kvinden til at af- klare sit valg, men skal ikke søge at påvirke valget.

Støttesamtalen efter et indgreb skal støtte kvinden til at komme igennem eventuelle psy- kiske gener som følge af indgrebet. Et integre- ret element i samtalen kan være vejledning om de forskellige præventionsmidler kvinden kan anvende for at undgå fremtidige uønskede gra- viditeter.

Ved svangerskabsafbrydelser efter 12. uge bør kvinden oplyses om muligheden for at kunne blive henvist til akut psykologhjælp både før og efter indgrebet, med tilskud fra det offentlige.

11. Samtaleterapi, ydelse 6101 Samtaleterapi anses honoreringsmæssigt for en grundydelse. Til grundydelsen kan i rele- vante tilfælde knyttes tillægsydelse 2149, psy- kometrisk test samt tillæg ved brug af kvalifi- ceret tolk ydelse 2161 jf. nedenstående vejled- ning. Samtaleterapiydelsen kan ikke kombine- res med andre ydelser, heller ikke 0101. Der kan ikke gennemføres flere ydelser på samme patient samme dag.

Ydelsen er beregnet til et forløb, og det er ikke muligt at bruge samtaleterapi som enkelt- stående ydelse. Gennemføres en længere en- keltstående samtale med en patient, honoreres dette som en almindelig konsultation. Hvis det efter 6 måneder viser sig, at en afregnet 6101 ikke har været efterfulgt af mindst yderligere en 6101 til samme patient, har betingelserne for at honorere ydelsen samtaleterapi således ikke været opfyldt, og regionen kan konvertere ydelsen til en konsultationsydelse 0101 med tilbagevirkende kraft.

Læger kan ikke tilbyde samtaleterapi til patienter, der er tilmeldt andre læger.

Honorering for ydelsen forudsætter, at den er udført af en læge. For at benytte ydelsen, skal denne på forhånd være aftalt mellem læge og patient.

Ydelsen skal indeholde egentlig samtalete- rapi med anvendelse af relevante samtaletek- nikker. Kravet til omfanget af deltagelse i su- pervisionsmøder er bestemt af de kompetencer om samtaleterapi og de herved tilknyttede

samtaleteknikker, som lægen erhverver sig og vedligeholdelsen af disse.

Øvrige krav til samtaleterapiydelsen er be- skrevet i overenskomstens § 53. For så vidt angår kravet om ICPC-kodning er PLO og RLTN er enige om, at kravet skal forstås så- dan, at der skal ICPC-kodes med henvendel- sesårsag eller indikation.

12. Generelt om anvendelse af klinikpersonale

Ved konsultation, telefonkonsultation, e-kon- sultation, og sygebesøg efter overenskomsten, kan klinikpersonale selvstændigt udføre visse undersøgelser og behandlinger, herunder give råd og vejledning, uden at opgaverne skal for- udgås eller efterfølges af en direkte lægelig kontakt.

En konsultation ved klinikpersonale skal patienten opleve som led i et sammenhængen- de forløb med høj faglig kvalitet. Patienten skal opleve god service og praksisdriften skal rationaliseres.

Øget brug af klinikpersonale kan f.eks. be- stå i, at klinikpersonalet på foranledning af læ- gen kan udføre en række undersøgelser og be- handlinger, eksempelvis blodtryksmåling, sår- behandling/sårskifte, vortebehandling og dia- betesrådgivning, som ikke i den konkrete si- tuation nødvendiggør lægens aktuelle medvir- ken.

Receptfornyelse er ikke et selvstændigt kompetenceområde for klinikpersonale. Det anbefales, at den enkelte praksis udarbejder en skriftlig instruks vedrørende procedurer for re- ceptfornyelse.

Det er en forudsætning, at de foretagne un- dersøgelser og behandlinger ligger inden for overenskomstens ydelser. Klinikpersonalet kan levere ydelser både i konsultationslokalet og på sygebesøg.

Det er ligeledes en forudsætning, at de un- dersøgelser og behandlinger, som udføres af klinikpersonale, foregår på lægens ansvar, og at det er lægen, der ordinerer indsatsen i for- hold til den enkelte patient. Dog kan der være enkelte situationer, hvor den indledende be- handling er iværksat af andre læger, og hvor det ligger inden for lægens generelle bemyndi- gelse af klinikpersonalet at foretage indsatsen. Dette kan eksempelvis være suturfjernelse,

hvor patienten af sygehuset henvises til at få fjernet sutur i almen praksis.

Hvis en efterfølgende behandling/undersø- gelse udføres af klinikpersonalet i en konsulta- tion, kan dette medføre et honorar for både konsultation og en eventuel tillægsydelse og/ eller laboratorieydelse. Eksempelvis vil kli- nikpersonalets selvstændige udførelse af sår- behandling eller blodtryksmåling medføre en konsultation, mens klinikpersonalets selv- stændige blodprøvetagning vil medføre både en konsultation og en tillægsydelse.

Der forudsættes ingen ændringer af hono- reringen i de tilfælde, hvor lægen udfører en konsultation og klinikpersonalet i tilknytning hertil udfører en tillægsydelse og/eller labora- torieundersøgelse. Dette medfører som hidtil én konsultation samt en tillægsydelse og/eller laboratorieundersøgelse.

Det er lægens ansvar, at det pågældende klinikpersonale har den fornødne fagkundskab til at udføre ydelserne og herunder har modta- get den fornødne undervisning.

13. Generelt om medicinordination

Medicinordination ved receptfornyelse.

Ved receptfornyelse forstås en uændret genud- stedelse af en recept, uden at det har været nødvendigt med en konsultation eller telefon- konsultation. Receptfornyelsen omfatter læ- gens eller dennes klinikpersonales kontrol i journalen for at sikre, at der er tale om en gen- udstedelse, og at tidspunktet stemmer med ti- den for tidligere ordination.

Udstedelse af recept kan ske elektronisk, telefonisk, ved telefax eller nedskrevet til ud- levering til patienten eller dennes hjælper.

Receptfornyelser honoreres ikke.

Anden medicinordination

Hvis ordination af medicin indebærer, at der skal udøves et (fornyet) lægeligt skøn, er der ikke tale om en receptfornyelse, men om en konsultation, telefonkonsultation eller e-kon- sultation.

Dette gælder også i forbindelse med gen- udstedelse af recept på medicin, der tidligere er ordineret til den pågældende patient, hvis lægen i forbindelse med genudstedelsen fore- tager en kontrol af patientens helbredstilstand

eller en vurdering af behovet for overgang til andre præparater.

Ligeledes er der tale om en konsultation, telefonkonsultation eller e-konsultation, enten over lægens webside eller via medicin modu- let med hjemmeplejen, i forbindelse med hver udstedelse af recept på afhængighedsskabende lægemidler, der kun kan udleveres én gang på hver recept, og hvor fornyet udstedelse af re- cept kræver en fornyet lægelig vurdering (ik- ke-reiterbare recepter).

14. Tillægsydelser i henhold til overenskomstens § 51

Mange af tillægsydelserne kan ikke defineres skarpt eller entydigt. Anvendelsen må her hvi- le på et rimeligt skøn inden for de givne ram- mer ved at sammenholde honorarets størrelse med omfanget af den givne behandling.

Tillægsydelser anvendes, hvor diagnosti- ske eller behandlingsmæssige procedurer er så krævende med hensyn til kompetence, tid og andre ressourcer, at disse af overenskomstens parter anses for at ligge ud over indholdet i en konsultation eller en anden kontaktydelse, og hvor overenskomstens parter ønsker at tilskyn- de til, at den givne ydelse leveres i almen prak- sis.

Tillægsydelser er således knyttet til kon- sultationer, sygebesøg og i begrænset omfang til andre kontaktydelser. En tillægsydelse kan derfor ikke gives, uden den er knyttet til en af disse ydelser.

Ved samme konsultation eller sygebesøg mv., kan der gives flere tillægsydelser, hvis dette er relevant i forhold til den givne diagno- stik og behandling.

Tillægsydelser kan anvendes i såvel dagtid som i vagttid.

2101/2601.

Blodtagning fra blodåre

Ydelse 2101 afregnes ved blodprøvetagning, når prøven uden anden behandling sendes til Statens Serum Institut eller godkendt laborato- rium.

Sendes blodprøven til flere forskellige ste- der, afregnes med én ydelse pr. forsendelses- sted. Tillægsydelsen er uafhængig af antallet af rekvirerede analyser. Sendes prøverne i flere glas (f.eks. fuldblod og serum), men til samme

forsendelsessted kan der kun beregnes én til- lægsprøve 2101.

Hvis der i regionen er indgået en aftale i henhold til »Rammeaftale om iværksættelse af tillægsydelser efter beslutning i regionerne,« kan tillægsydelsen 2601 anvendes i stedet for 2101, såfremt blodprøvetagningen inkluderer præparation og centrifugering pr. forsendelse. Ydelserne 2101 og 2601 kan, under forudsæt- ning af at blodprøven er omfattet af en ram- meaftale, forekomme samtidig, når forsendel- sen sker til to forskellige steder.

Anvisninger fra det pågældende forsendel- sessted følges.

2102.

Udtagning af prøve fra livmodermund og -hals til cytologisk undersøgelse inklusiv forsendelse

Ydelsen kan kun anvendes i forbindelse med screening for livmoderhalskræft og efter de retningslinier, der er aftalt i regionen og tiltrådt af samarbejdsudvalget.

Kan anvendes på kvinder, der har fået fjer- net hele livmoderen inklusiv portio, hvis disse i øvrigt opfylder de gældende retningslinier for screening.

Ydelsen bør almindeligvis ikke anvendes hyppigere end de anbefalede intervaller. Re- kommandationerne kan variere fra region til region.

Smear er uegnet ved gynækologiske symp- tomer (f.eks. inflammatoriske tilstande og ma- ligne forandringer). Ved mistanke om maligne forandringer, skal der foretages kolposkopi.

Prøven skal være taget fra både ektocervix (spatel/vatpind) og endocervix (cytobørste), eller der kan anvendes en kombinationsteknik f.eks. combibørste.

Prøven skal være velfikseret.

Der skal være en entydig identifikation af

prøvemateriale og rekvisition.

2104.

Blærekaterisation

Ved blærekaterisation afregnes med ydelse 2104, uanset om katerisationen foregår på en mand eller en kvinde.

Udgiften til kateter indgår ikke i ydelsen (afregnes særskilt med region/kommune).

Ydelsen kan anvendes både i diagnostisk og i terapeutisk øjemed.

Fjernelse af eksisterende kateter med ind- læggelse af et nyt kateter giver ret til ydelsen. Ved blærekaterisation skal aseptiske for-

holdsregler følges nøje:

• Grundig afvaskning

• Sterilt kateter

• Sterile handsker

• Eventuel anvendelse af lokalbedøvende salve

2105.

Fjernelse af fremmedlegeme fra øje, øregang, næse og svælg

Ved fremmedlegemer forstås udefra kommen- de genstande, hvis tilstedeværelse skyldes en accidentiel hændelse eller er selvpåført i øjne, svælg, næse, ører.

Ydelsen kan kun afregnes én gang, uanset om der i samme konsultation fjernes et eller flere fremmedlegemer.

Sugning for bihulebetændelse er ikke om- fattet af ydelsen.

2107.

Fjernelse af fremmedlegeme under hud eller negl

Ved fremmedlegemer forstås udefra kommen- de genstande, hvis tilstedeværelse skyldes en accidentiel hændelse eller er selvpåført under hud eller negle.

Ydelsen kan kun afregnes én gang, uanset om der i samme konsultation fjernes et eller flere fremmedlegemer, hvis det er i samme re- gion.

Der kan ske flere afregninger, såfremt der

fjernes fremmedlegemer i forskellige regioner.

Ydelsen gælder ikke suturfjernelse eller fjernelse af spiral.

2108.

Næsetamponade, standsning af blødning efter tandudtræk

Ydelse 2108 afregnes ved næsetamponade, uanset om der benyttes forreste eller bageste tamponade.

Der gives kun én ydelse, uanset om der lægges tamponade i begge næsebor.

Ved behandlinger, hvor det ikke lykkes at stoppe blødningen, er lægen berettiget til ho- norar ved dette, ligesom ved senere forsøg.

2109.

Anlæggelse af immobiliserende bandager Immobiliserende bandager omfatter bandage- ring over mindst ét led ved anvendelse af gips, skinner, elastikbind eller tensoplast.

Anlæggelse af tubigrip eller sportstape, der ikke er led i en behandling, berettiger ikke til afregning med ydelse 2109.

Første behandling af skinnebenssår med bandagering kan berettige til såvel afregning med ydelse 2112 (første behandling af større sår) og med ydelse 2109.

Efterfølgende behandlinger for f.eks. skin- nebenssår afregnes kun med ydelse 2109.

2111.

Første behandling af mindre knoglebrud og reposition af skred i mindre led Ydelsen kan ikke anvendes ved efterfølgende behandlinger af samme knoglebrud.

Omfatter knoglebrud, der ikke er omfattet af ydelsen 2122 (skinneben, lår, over- eller un- derarm).

Kan f.eks. omfatte reposition og fiksation af bruddet eventuelt med henblik på transport til videre behandling på sygehus.

Ved ledskred forstås luksation og subluk- sation, dvs. hvor xxxxxxxx har bevæget sig ud af sit naturlige leje med heraf følgende ophørt eller nedsat bevægelighed i leddet.

Ved mindre ledskred forstås sådanne, der ikke er omfattet af ydelsen 2123 (fod, knæ, hofte, albue eller skulder).

Ydelsen kan anvendes, når leddets funkti- on (mobilitet) er genetableret.

Behandling af mindre ledskred i ryggen, subluksation, med manipulation kan være om- fattet, men det forudsætter, at resultatet sand- synliggør, at der var tale om et ledskred. Mani- pulationsbehandling er ikke i sig selv omfattet.

2112.

Første behandling af større sår

Der er ikke nogen skarp definition på, hvad et

»større sår« er. Det er dog en ydelse, der er så omfattende, at den ikke kan forventes givet in- den for en almindelig konsultations rammer.

Herved forstås oprensning af såret, fjer- nelse/afklipning af nekrotisk væv for at sikre vitale sårrande og suturering eller anden adap- tering af sårrande (f.eks. Histoacryl).

Efterfølgende sårrevision er ikke omfattet af denne ydelse, men honoreres med konsulta- tionshonorar.

2113.

Biopsi med efterfølgende mikroskopisk undersøgelse hos patolog inklusiv forsendelse

Vævsprøve udtaget af hud eller underliggende væv eller andre organer, der sendes til diagno- stisk undersøgelse. Tages der flere biopsier fra forskellige regioner, eller flere biopsier fra samme proces, kan ydelsen afregnes flere gan- ge.

Ydelsen kræver forsendelse. Hvis biopsien analyseres i eget laboratorium, er den ikke om- fattet af ydelsen.

2115.

Fjernelse af negl

Neglen skal være fikseret i sit leje, således at det kræver et kirurgisk indgreb under lokalbe- døvelse at fjerne neglen.

Der gives en tillægsydelse for hver negl, der fjernes.

Såfremt der yderligere gøres rekonstruk- tivt indgreb ved nedgroet negl (f.eks. fjernelse af neglevold), skal ydelsen 2121 anvendes i stedet.

2117.

Fjernelse af subkutane eller dybere liggende svulster inklusiv eventuel forsendelse

Hudtumorer er omfattet, såfremt man ønsker at fjerne tumor i sundt væv til siderne og i dyb- den.

Hvis materialet sendes til patolog, er for- sendelse omfattet af ydelsen.

Der kan forekomme flere ydelser, såfremt der sker fjernelse i flere separate områder.

Forsendelse er ikke nødvendig for, at ydel- sen kan benyttes (f.eks. ved ateromer og lipo- mer).

Fjernelse af en vorte kan kun udløse 2117, såfremt dette er foregået ved total fjernelse/ afskæring og dybdebehandling af større vorte

med skarpske eller skalpel efter forudgående lokalanæstesi. Overfladebehandling af vorter med frysning, pensling eller lignende honore- res ikke.

2118.

Operation for dybereliggende betændelse Der skal være tale om et (mindre) kirurgisk indgreb, der omfatter betændelse i subkutane eller dybereliggende væv og med udtømning eller åbning til absces (byld) eller betændel- sesvæv.

Skylning af en kavitet, herunder skylning af kæbehule, er ikke omfattet af en tillægs- ydelse.

2119.

Tapning af væskeansamling fra større led

Ved større led forstås leddene fra håndled til skulderled og fra fodled til hofteled.

Ved tapning forstås, at al eller så meget af væskeansamlingen som mulig fjernes.

Ydelsen kan kun anvendes i terapeutisk øjemed.

Hvor der også ønskes en analyse af ledvæ- sken på laboratorium eller ved patolog, er for- sendelse inkluderet i ydelsen.

Ydelsen kan ikke anvendes hvor der ude- lukkende er tale om injektion i leddet (ind- sprøjtning).

2120.

Venesectio tilrådet af hospital eller speciallæge samt ved livstruende tilstande

Ydelsen kan kun anvendes i terapeutisk øje- med som led i en behandling igangsat af hospi- talsafdeling eller speciallæge eller ved livstru- ende tilstande, der kræver øjeblikkelig vene- sectio (åreladning).

Tapning af blod med henblik på forsen- delse og analyse er således ikke omfattet.

2121.

Andre betydelige operationer

Herved forstås operative indgreb, der ikke er omfattet af andre tillægsydelser, og som kræ- ver en procedure (f.eks. bedøvelse, afdækning, assistance af personale) og har et sådant om-

fang, at ydelsen ikke kan leveres inden for rammerne af en normal konsultation.

Eksempelvis er vabrasio omfattet af ydel- sen. Finnålsbiopsi er ikke omfattet af denne ydelse (2113 kan i stedet benyttes her).

2122.

Første behandling af brud af skinneben, lår, over- eller underarm

Ydelsen kan ikke anvendes ved efterfølgende behandlinger af samme knoglebrud eller ledskred.

Mindre knoglebrud, dvs. eksklusiv skinne- ben, lår, over- eller underarm, er ikke omfattet af ydelsen. I stedet kan anvendes ydelsen 2111.

Første behandling kan f.eks. omfatte repo- sition og fiksation af bruddet eventuelt med henblik på transport til videre behandling på sygehus.

2123.

Reposition af store ledskred, nemlig fod, knæ, hofte, albue eller skulder

Reposition anvendes, hvor der foreligger luk- sation eller subluksation, dvs. hvor ledender har bevæget sig ud af sit naturlige leje med heraf følgende ophørt eller nedsat bevægelig- hed i leddet.

Ydelsen kan anvendes, når leddets funkti- on (mobilitet) er genetableret.

Kan ikke anvendes ved mindre ledskred end de her anførte. I stedet kan eventuelt an- vendes ydelse 2111.

2124.

Behandling af store udbredte læsioner eller forbrændinger

Herved forstås, at læsionerne eller forbrændin- gerne har et sådant omfang, at ydelsen ikke kan gennemføres indenfor en normal konsulta- tions rammer.

Efterfølgende forbindsskift er ikke omfat- tet af ydelsen.

Der kan være flere ydelser, hvis læsionerne eller forbrændingerne omfatter flere større re- gioner (hoved/hals, arme, ben, abdomen, bryst, ryg).

2125.

Oplivningsforsøg, herunder iltbehandling ved livstruende tilstande Herved forstås aktiv genoplivning (hjertestop eller respirationsstop) såsom hjertemassage, el-stød eller insufflation af ilt (f.eks. mund-til- næse eller anvendelse af Xxxxxx pose).

Ved samtidig eller efterfølgende patient- ledsagelse i ambulance anvendes desuden ydelsesnummer 2201 (dagtid) eller 2502 (vagttid).

2131.

Ligsyn med udstedelse af dødsattest (side 1 og side 2)

Ydelsen kan kun anvendes ved udfyldelse af godkendt formular (Sundhedsstyrelsen).

Ligsyn uden attest er ikke omfattet.

Der ydes tillige normalt honorar for syge- besøg.

2134.

Ligsyn kun med udfyldelse af dødsattestens side 1

Ydelsen kan kun anvendes ved udfyldelse af godkendt formular (Sundhedsstyrelsen).

Ligsyn uden attest er ikke omfattet.

Der ydes tillige normalt honorar for syge- besøg.

2135.

Udfyldelse af dødsattestens side 2 inklusiv forsendelse

Ydelsen kan kun anvendes ved udfyldelse af godkendt formular (Sundhedsstyrelsen).

Der ydes tillige normalt honorar for kon- sultation.

2136.

Anoskopi

Der anvendes et anoskop samt lyskilde.

Anoskopi bør foretages hos alle patienter med frisk rød blødning for at afklare eventuel blødningsårsag i analkanalen.

2137.

Udtagelse og forsendelse af implanterede stimulatorer og pumper

Afdøde, der har implanteret en stimulator (fx pacemaker) eller en pumpe (f.eks. Baclofen-

pumpe), skal have denne fjernet inden begra- velsen/ligbrændingen.

Ydelse 2137 omfatter fjernelse af stimula- tor eller pumpe på afdøde og inkluderer for- sendelse af denne til den hospitalsafdeling, der har indlagt den, med oplysning om fra hvem, den er fjernet.

Tillægsydelsen kan maksimalt anvendes to gange, hvis der fjernes mere end ét implantat.

2133.

Forsendelse af biologisk materiale ekskl. blodprøver

Denne ydelse anvendes, når materialet indsen- des til mikrobiologisk laboratorium, herunder når der indsendes urin til undersøgelse for mi- kroalbuminuri og podning. Sidstnævnte ind- sendelse sker på mistanke om nyresygdom og ved årlig screening hos patienter med diabetes. Ydelsen kan således ikke anvendes, hvor den videre diagnosticering foregår i eget labo-

ratorium.

Der afregnes én ydelse pr. prøve, der ind- sendes. Indsendes således flere prøver, afreg- nes der pr. prøve.

2138.

Instruktion og udlevering af væske- og vandladningsskema

Anvendelsen af ydelsen forudsætter, at lægen udleverer væske- og vandladningsskema og instruerer patienten i udfyldelsen heraf i over- ensstemmelse med de retningslinier, der er an- givet i DSAM’s kliniske vejledning: »Udred- ning og behandling af nedre urinvejssympto- mer hos mænd og kvinder« fra 2009.

Skemaet ses i vejledningen eller kan downloades fra DSAM's hjemmeside www. xxxx.xx>DSAM-vejl.

2141.

Fortsat kontrol af benyttelse af svangerskabsforebyggende teknik Anvendes ved kontrol af en igangværende svangerskabsforebyggende teknik.

Såfremt der skiftes til anden teknik skal ydelse 2142 anvendes.

Inkluderer f.eks. samtale samt eventuel gy- nækologisk undersøgelse, måling af BT.

Hvor patienten ikke er tilmeldt lægen og i regioner, hvor der ikke foreligger et alternativt

vejledningstilbud til familielægens tilbud, skal ydelse 8293 anvendes i stedet for ydelserne 0101 og 2141.

2142.

Vejledning i svangerskabsforebyggende metoder ved første henvendelse fra patienten eller ved overgang til anden svangerskabsforebyggende teknik Omfatter en rådgivning, der inkluderer oplys- ning om fordele, ulemper og bivirkninger ved de(n) mulige teknik(ker) samt eventuel gynæ- kologisk undersøgelse og måling af BT.

Skift fra et hormonpræparat til et andet in- denfor samme præparatgruppe er ikke omfat- tet af denne ydelse. Man skal i stedet anvende 2141.

Ved indlæggelse af spiral anvendes ydelse 2144.

Hvor det er indiceret, kan ydelse for f.eks. podning, mikroskopi eller urinundersøgelse tillige anvendes.

Hvor patienten ikke er tilmeldt lægen og i regioner, hvor der ikke foreligger et alternativt vejledningstilbud til familielægens tilbud, skal ydelse 8291 anvendes i stedet for ydelserne 0101 og 2142.

2143.

Vejledning og undersøgelse i forbindelse med anmodning om svangerskabsafbrydelse og/eller sterilisation

Omfatter en rådgivning/vejledning, der inklu- derer oplysning om fordele, ulemper og bi- virkninger ved indgrebet for både mænd og kvinder samt de muligheder, der foreligger ved gennemførelse af svangerskabet og for støtte efter xxxxxxx fødsel. Desuden omfatter det en undersøgelse.

Ved vejledning om svangerskabsafbrydel- se/fosterreduktion skal der endvidere mundt- ligt og skriftligt vejledes om kvindens mulig- hed for at modtage støttesamtaler før og efter indgrebet. Den skriftlige vejledning gives ved at udlevere pjecen »Hvis du overvejer abort.« Pjecen kan bestilles hos Komitéen for Sund- hedsoplysning.

Afsluttes konsultationen med et ønske om abort, skal kvinden underskrive en erklæring om, at hun har fået ovenstående vejledning og

rådgivning. Erklæringen skal indsendes til den afdeling, der skal foretage indgrebet.

Eventuelle laboratorieundersøgelser hono- reres særskilt.

2144.

Vejledning i benyttelse af svangerskabsforebyggende metoder ved indlæggelse af spiral

Omfatter såvel vejledningen (fordele, ulem- per, bivirkninger), som selve indlæggelsen af spiral.

Klamydiapodning bør foretages og afreg- nes særskilt.

Udgiften til spiralen er ikke omfattet af ydelsen. Den afholdes af patienten.

Hvor patienten ikke er tilmeldt lægen og i regioner, hvor der ikke foreligger et alternativt vejledningstilbud til familielægens tilbud, skal ydelse 8292 anvendes i stedet for ydelserne 0101 og 2144.

2146.

Udlån af og instruktion i anvendelse af apparatur til hjemmeblodtryksmåling Indikationer for anvendelse af ydelsen er:

• Patienter, hvor der foreligger mistanke om hypertension ved to eller flere forhøjede konsultationsblodtryk (BT større end 140/90).

• Behandlingsresistent hypertension.

• Behandlingskontrol ved meget svingende konsultationsblodtryk.

• Der er ingen alders- eller kønsbestemte grænser.

Ydelsen er en tillægsydelse, der anvendes i forbindelse med den konsultation, hvor in- struktion gives og apparaturet udlånes.

Patienten skal gennemføre mindst 3 målin- ger daglig i 3-4 dage.

Det udlånte apparatur til hjemmeblod- tryksmåling til patienten skal være et kalibre- ret apparatur med hukommelse og/eller printer ledsaget af instruktion i anvendelsen.

Det anvendte apparatur skal være testet og godkendt i henhold til de kriterier, der er op- stillet af The American Association for The Advancement of Medical Instrumentation el- ler The British Hypertension Society.

Bemærkninger:

Hjemmeblodtryksmåling erstatter ikke blod- tryksmåling i konsultationen, men hjemme- blodtryksmåling er en metode, der højner kva- liteten af såvel diagnostik som kontrol af syg- dommen forhøjet blodtryk. Endvidere kan man med metoden diagnosticere såkaldt

»white-coat hypertension”; en tilstand, hvor blodtrykket måles falsk forhøjet i lægens kon- sultation, men sygdommen hypertension ikke foreligger. For at udføre undersøgelsen kvali- tetsmæssigt relevant er der visse forhold, der bør iagttages.

Der bør kun anvendes godkendt apparatur jf. ovenfor.

Der bør udføres årlig kalibrering af appa- raturet.

Der bør foretages tre simultanmålinger af blodtrykket med hjemmeblodtryksapparatet og lægens sædvanlige blodtryksapparat. For- skellen i disse målinger bør ikke overstige 9 mm hg. I så fald bør apparatet kontrolleres med hensyn til funktionsduelighed, manchet- placering osv. Kan differencen ikke elimine- res, bør hjemmeblodtryksmåling ikke gen- nemføres.

De sædvanlige retningslinier for manchet- størrelse, valg af arm, forudgående hvile osv. bør følges.

Under forudsætning af at ovennævnte ret- ningslinjer overholdes, må metoden formodes dels at afsløre et ikke ubetydeligt antal patien- ter med »white-coat hypertension« og dermed medføre en besparelse til ofte livslang medi- cinsk behandling, dels at flere patienter får be- skrevet en bredere blodtryksprofil, som giver mulighed for en optimering af deres behand- ling.

For yderligere information henvises til DSAM’s »Vejledning om hjemmeblodtryks- måling« fra 2009.

2149

Diagnosticering, udredning og opfølgning ved anvendelse af fagligt anerkendte psykometriske tests Tillægsydelsen skal anvendes til diagnostice- ring og monitorering af demens, angsttilstande og depression.

Anvendelse af psykometrisk test på andre sygdomsgrupper vil forudsætte anbefaling fra almenmedicinske faglige miljøer.

Indtil nye anbefalinger er fremkommet fra de almenmedicinske faglige miljøer, vil MMSE test og »urskivetest« kunne anvendes vedrørende demens. Vedrørende unipolar de- pression kan ICD10, MDI (Major Depression Inventory), Hamiltons depressionsskala og GDS (Geriatric Depression Scale) anvendes. Vedrørende angsttilstande kan ASS (Angst Symptom Spørgeskemaet) og Hamiltons Angstskala anvendes. Når der foreligger en ny anbefaling fra de almenmedicinske faglige miljøer, vil denne umiddelbart kunne anven- des.

Tillægsydelsen kan anvendes sammen med konsultation (0101) og med Aftalt speci- fik forebyggelsesindsats (0120) samt med samtaleterapi (6101).

Såfremt der udføres flere tests, kan tillægs- ydelsen honoreres 2 gange ved samme konsul- tation.

Tillægsydelsen kan udføres ved klinikper- sonale.

2161.

Tillæg til ydelse af lægehjælp (konsultation eller aftalt specifik forebyggelsesindsats) hvor der anvendes kvalificeret tolk

Ved kvalificeret tolk forstås en person, som re- gionen har godkendt, og som behersker såvel patientens modersmål som dansk på rimeligt niveau. Regionen meddeler lægerne, hvilke tolke/tolkebureauer der betragtes som kvalifi- cerede.

Udgifter til tolkebistand betales af regio- nen i henhold til gældende regler.

15. Laboratorieundersøgelser i henhold til overenskomstens § 60 Resultatvariation

For visse undersøgelser er der angivet en rela- tiv usikkerhed (CV %) på resultatet.

Denne usikkerhed eller variation inklude- rer bidrag fra følgende kilder:

1. Intraindividuel dag til dag biologisk varia- tion i den undersøgte egenskab hos et raskt menneske.

2. Teknisk usikkerhed (fra prøvetagning, prø- vebehandling og analyse)

En angiven CV på 5 % angiver at den sande (steady state) værdi – med 66 % sandsynlig- hed – ligger i intervallet +/- 5 % rundt om det målte resultat.

Kvalitetskontrol

Enhver analyse bør kun udføres hvis den over- våges af systematisk kvalitetssikring.

Alle undersøgelser kræver rutine og ud- dannelse samt deltagelse i regelmæssig kvali- tetssikring.

7101.

Urinundersøgelse ved stix.

Vejledning ikke udarbejdet.

7105.

Dyrkning af biologisk materiale – Bakterier og andet

Dyrkning af urin:

Fysiologiske forhold

Urinen er normalt steril. Ved urinvejsinfektion

(UVI) findes bakterier og leukocytter i urinen.

Indikation

Mistanke om urinvejsinfektion. Screening af gravide for asymptomatisk bakteriuri. Kontrol efter behandling af UVI. Rutinemæssig dyrk- ning af urin fra patienter med kronisk blæreka- teter er ikke indiceret.

Beslutningsgrænser

Ved urindyrkning vurderes mængden og arten af bakterier: ≥ 105 bakterier pr. ml er signifi- kant. Hos kvinder med symptomer på ukom- pliceret cystitis (dysuri og pollakisuri) nedsæt- tes signifikansgrænsen for E. coli og Staphylo- coccus saprophyticus til ≥ 103 pr. ml. Ved vur- dering af arten af vækst skelnes mellem ren- kultur og blandet kultur. Blandet kultur kan være udtryk for tilblanding fra urethra eller vagina.

Prøvetagning/materiale

Friskladt midtstråleurin. Afvaskning anbefales ikke rutinemæssigt. Vigtigt er midtstråleprin-

cippet for at undgå tilblanding af bakterier fra urethra og vagina.

7108.

Hæmoglobin

Fysiologiske forhold

Hæmoglobin (Hb) i erytrocytter er et molekyle som binder blodets indhold af ilt og således sikrer ilttransporten frem til vævene.

Indikationer

Ydelsen benyttes ved mistanke om og kontrol af anæmi og polycytæmi.

Lave værdier (anæmi) kan skyldes blød- ning og hæmolytiske tilstande, samt defekt erytrocytproduktion for eksempel på grund af jernmangel, svær kronisk sygdom, defekt knoglemarv, folin- og cobalaminmangel, kro- nisk nyreinsufficiens med videre.

Høje værdier ses ved polycytæmi såvel pa- tologisk (bl.a. polycytæmia vera) som fysiolo- gisk (bjergboere, kronisk lungesygdom) og ved doping hos idrætsfolk.

Beslutningsgrænser

Referenceintervaller (kan variere afhængigt af laboratoriets analysemetode):

Analyseresultatets dag til dag variation er for veneprøve: 4 % og kapillærprøve 7 %

Børn: (nyfødte) 9,0-15,0 mmol/l; (1 måned

– 1 år) 6,0-10,0 mmol/l; (1-7 år) 6,5–9,0

mmol/l;

Kvinder: 7,0-9,5 mmol/l

Mænd: 8,0-10,5 mmol/l

Prøvetagning/materiale

Hæmoglobin kan bestemmes på både kapillært og venøst blod. Ved bestemmelse på kapillært blod bør anvendes finger og ikke øre som prø- vetagnings sted, da der er bedst overensstem- melse mellem hæmoglobin målt på veneblod og på fingerkapillærblod.

7109.

Svælg – Streptokokantigen

Fysiologiske forhold

Omkring en tredjedel af akutte tonsillitter for- årsages af hæmolytiske streptokokker gruppe

A. Nogle få procent er asymptomatiske bærere af disse bakterier i svælget.

Indikationer

Akut tonsillitis

Beslutningsgrænser

Påvisning af streptokokantigen tyder på strep- tokokangina. Sensitivitet og specificitet af- hænger af hvilket fabrikat af streptokokanti- gen, der anvendes. Der bør kun anvendes anti- gentests, der er afprøvet og fundet egnede i almen praksis.

I tilfælde af svær klinisk tonsillitis og ne- gativ antigentest, kan man overveje at sende svælgpodning til dyrkning i den lokale klinisk mikrobiologiske afdeling.

Prøvetagning/materiale

Svælgpodning bør foregå under god belysning og med anvendelse af spatel. Der podes fra tonsillerne, og der sikres god kontakt til begge tonsiller med vatpinden, mhp. at få tilstrække- ligt materiale til undersøgelse.

7112.

Audiometri

Fysiologiske forhold

Lydpåvirkning sætter trommehinden i sving- ninger der via mellemøreknoglerne og høreor- ganet i det indre øre danner høreindtrykket i hjernen.

Indikationer

Mistanke om hørenedsættelse hos børn og voksne. Hørenedsættelsen i taleområdet med- fører ofte social isolation.

Ydelsen vil have sit hovedanvendelsesom- råde ved vurdering af indikation for høreap- parat samt screeningsundersøgelse af børns hørelse. Kan sædvanligvis bedst udføres fra 5 års alderen.

Udredning af tinnitus

Beslutningsgrænser

Høretab > 20 dB ved 2 eller flere frekvenser

typisk ved 500-1000-2000-4000 Hz.

Kan dog ikke anføres entydigt, idet subjek- tive handicap og graden af kompensation samt hos børn sproglig udvikling har betydning.

Udførelse

Patienten placeres med ryggen til undersøger og audiometer. Undersøger fremkalder tone i

hvert øre for sig ved at ændre frekvens og lyd- styrke. Patienten markerer, når tonen høres. Svageste lyd som kan opfattes ved hver fre- kvens nedskrives i audiogram.

Ydelsen omfatter undersøgelse af begge ører.

7113.

Udvidet lungefunktionsundersøgelse ved spirometri

Fysiologiske forhold

Ubesværet luftskifte og hermed uhindret luft- strømning i luftvejene er en forudsætning for optimal iltning af blodet. Spirometri bestem- mer (volumen/tid) på én enkelt udånding fra maksimal inspiration til maksimal eksspirati- on. Vigtigste mål er FVC (Forceret Vital Capa- citet) samt FEV1 (Forceret Eksspiratorisk Vo- lumen i 1. sekund af udåndingen).

Indikation

Spirometri:

Vurdering af lungefunktionen. Mistanke om asthma bronchiale, KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) og restriktiv lungesygdom.

Kvantificering af reversibilitetstest med

bronkodilatator eller kortikosteroider.

Ydelsen kan ikke anvendes ved vaccinati- oner. Ydelsen kommer kun på tale ved diagno- stik og kontrol.

Ved vaccinationer kan spirometret dog bruges til at måle det eksspiratoriske volumen i første minut, som udtryk for lungefunktio- nen, men man kan i denne situation kun hono- rere med ydelse 7183.

Udførelse

Spirometri foretages ved en enkelt eksspirati- on fra maksimal inspiration til maksimal eks- spiration.

Der foretages tre målinger, hvor de to bed- ste ikke må afvige mere end 5 % fra hinanden. Bedste måling anvendes.

Anstrengelsestest:

Peak-flow eller spirometri før patienten udsæt- tes for 6 min. hård fysisk anstrengelse (der for- udsættes pulsstigning til mindst 160/min hos børn og til mindst 140/min hos voksne.)

Peak-flow eller spirometri efter 1, 5 og 10

min.

Reversibilitetstest:

Spirometri foretages før og efter behandling med bronkodilatator eller kortikosteroid.

Fortolkning

KOL defineres ved FEV1/FVC ratio <70 %; Sværhedsgraden af KOL bedømmes ud fra FEV1-niveauet i forhold til det forventede:

• Mild KOL: FEV1 50-80 % af forventet værdi

• Moderat KOL: FEV1 30-49 % af forventet værdi

• Svær KOL: FEV1<30 % af forventet vær- di.

Patienten har ikke KOL hvis FEV1 og FEV1/ FVC normaliseres under behandling.

Ved astma ses respons (>400 ml) på bron- kodilatator og/eller respons (>400ml) på be- handling med peroral kortikosteroid (30 mg dgl. i 14 dage) eller højdosis inhalationssteroid i mindst 6 uger.

7121.

Dobbelt lungefunktionsundersøgelse for anstrengelsesprovokeret astma eller

reversibilitetstest ved spirometri i samme konsultation

Fysiologiske forhold

Ubesværet luftskifte og hermed uhindret luft- strømning i luftvejene er en forudsætning for optimal iltning af blodet. Spirometri bestem- mer (volumen/tid) på én enkelt udånding fra maksimal inspiration til maksimal eksspirati- on. Vigtigste mål er FVC (Forceret Vital Capa- citet) samt FEV1 (Forceret Eksspiratorisk Vo- lumen i 1. sekund af udåndingen).

Indikation

Spirometri:

Vurdering af lungefunktionen. Mistanke om asthma bronchiale, KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) og restriktiv lungesygdom.

Kvantificering af reversibilitetstest med

bronkodilatator eller kortikosteroider.

Ydelsen kan ikke anvendes ved vaccinati- oner. Ydelsen kommer kun på tale ved diagno- stik og kontrol.

Ved vaccinationer kan spirometret dog bruges til at måle det eksspiratoriske volumen

i første minut, som udtryk for lungefunktio- nen, men man kan i denne situation kun hono- rere med ydelse 7183.

Udførelse

Spirometri foretages ved en enkelt eksspirati- on fra maksimal inspiration til maksimal eks- spiration.

Der foretages tre målinger, hvor de to bed- ste ikke må afvige mere end 5 % fra hinanden. Bedste måling anvendes.

Anstrengelsestest:

Peak-flow eller spirometri før patienten udsæt- tes for 6 min. hård fysisk anstrengelse (der for- udsættes pulsstigning til mindst 160/min hos børn og til mindst 140/min hos voksne.)

Peak-flow eller spirometri efter 1, 5 og 10

min.

Reversibilitetstest:

Spirometri foretages før og efter behandling med bronkodilatator eller kortikosteroid

Fortolkning

KOL defineres ved FEV1/FVC ratio <70 %; Sværhedsgraden af KOL bedømmes ud fra FEV1-niveauet i forhold til det forventede:

• Mild KOL: FEV1 50-80 % af forventet værdi

• Moderat KOL: FEV1 30-49 % af forventet værdi

• Svær KOL: FEV1<30 % af forventet vær- di.

Patienten har ikke KOL hvis FEV1 og FEV1/ FVC normaliseres under behandling.

Ved astma ses respons (>400 ml) på bron- kodilatator og/eller respons (>400ml) på be- handling med peroral kortikosteroid (30 mg dgl. i 14 dage) eller højdosis inhalationssteroid i mindst 6 uger.

7115.

Maskinel leukocyt- og differentialtælling

Fysiologiske forhold

De dominerende leukocyttyper er: Neutrocyt- ter, lymfocytter og monocytter. De repræsen- terer forskellige organsystemer med forskellig fordeling ved sygelige tilstande. Ændring i to-

taltallet afspejler ved bakteriel infektion især ændring i koncentrationen af neutrocytter.

Indikationer

Ydelsen anvendes primært ved mistanke om akut eller subakut infektion, hvor det ud fra symptomer og objektive fund anses for nød- vendigt umiddelbart, dvs. indenfor 30 minut- ter, at kunne understøtte eller afkræfte en diag- nose og samtidig tage stilling til, eventuel be- handling med antibiotika, henvisning til rønt- genundersøgelse eller sygehus.

Fortolkning

Leukocyttallet vurderes bedst i sammenhæng med differentialtælling. Såvel forhøjede som lave koncentrationer kan have sammenhæng med en række forskellige sygdomme.

Ved bakteriel infektion ses ofte neutrocy- tose, mens man ved viral infektion ser lymfo- cytose – ofte med store atypiske celler. Mono- cytose ses undertiden ved kronisk infektion, men også ved præmaligne tilstande.

Prøvetagning/materiale

EDTA-Blod. Kapillærblod kan anvendes.

7116.

Fasekontrastmikroskopi af biologisk materiale eksklusiv urin Grundlæggende forhold

Fasekontrastmikroskopi benyttes til friske, (fugtige) levende præparater.

Indikationer

Fasekontrastmikroskopi benyttes til urinvejs- infektion, hæmaturi, spermaundersøgelse efter vasektomi samt hud- og neglesvampdiagno- stik. Desuden til wetsmearundersøgelse af va- ginal- og cervikalsekret. Yderligere til ledvæ- skeundersøgelse f. eks. med henblik på puru- lent arthritis og arthritis urica. Fasekontrastmi- kroskopi er velegnet ved mistanke om børne- orm, ved fund af ormeæg og/eller selve ormen.

Beslutningsgrænser

Er angivet ved 400 gange forstørrelse.

Urologi

• Urinundersøgelse på ucentrifugeret urin.

• Bakteriuri: ≥ 1 bakterie pr. synsfelt (≥ 105

bakterie pr. ml.)

• Pyuri: ≥ 1 leukocyt pr. synsfelt

• Hæmaturi: ≥ 1 erytrocyt pr. 10 synsfelter

Dermatologi

• Diagnostik på hud- og/eller negleskrab ef- ter præparering i 30 %

• KOH »fiksering”. Fund af sporer og/eller

athrosporer (»mycelier”).

Ledvæske

• Fund af uratkrystaller.

Spermaundersøgelse efter vasektomi

• Fund af ≥ 1 spermatozo ved gennemsyn af

30 synsfelter svarer til »positivt resultat”

• Fund af 0 spermatozoer ved gennemsyn af 30 synsfelter svarer til »negativt resultat”

Børneorm

• Fund af ormeæg og/eller børneorm ved gennemsyn af 30 synsfelter.

Prøvetagning/materiale

Urin

• Friskladt midtstråleurin.

Dermatologi

• Skrab fra hud/negle præpareres i 30% KOH, og afventer minimum 1 time før mi- kroskopering, alternativt opvarmet over spritflamme og mikroskopi umiddelbart efter.

Ledvæske

• 1 dråbe frisktappet ledvæske.

Spermaundersøgelse

• 1 dråbe sperma.

Børneorm

• Analaftryk ved hjælp af gennemsigtig tape og træspartel.

7122.

Fasekontrastmikroskopi af urin Grundlæggende forhold Fasekontrastmikroskopi benyttes til friske, (fugtige) levende præparater.

Indikationer

Fasekontrastmikroskopi benyttes til urinvejs- infektion, hæmaturi, spermaundersøgelse efter vasektomi samt hud- og neglesvampdiagno- stik. Desuden til wetsmearundersøgelse af va- ginal- og cervikalsekret. Yderligere til ledvæ- skeundersøgelse f. eks. med henblik på puru- lent arthritis og arthritis urica. Fasekontrastmi- kroskopi er velegnet ved mistanke om børne- orm, ved fund af ormeæg og/eller selve ormen.

Beslutningsgrænser

Er angivet ved 400 gange forstørrelse.

Urologi

• Urinundersøgelse på ucentrifugeret urin.

• Bakteriuri: ≥ 1 bakterie pr. synsfelt (≥ 105

bakterie pr. ml.).

• Pyuri: ≥ 1 leukocyt pr. synsfelt.

• Hæmaturi: ≥ 1 erytrocyt pr. 10 synsfelter.

Dermatologi

• Diagnostik på hud- og/eller negleskrab ef- ter præparering i 30 %

• KOH »fiksering”. Fund af sporer og/eller

athrosporer (»mycelier”).

Ledvæske

• Fund af uratkrystaller.

Spermaundersøgelse efter vasektomi

• Fund af ≥ 1 spermatozo ved gennemsyn af

30 synsfelter svarer til »positivt resultat”

• Fund af 0 spermatozoer ved gennemsyn af 30 synsfelter svarer til »negativt resultat”

Børneorm

• Fund af ormeæg og/eller børneorm ved gennemsyn af 30 synsfelter.

Prøvetagning/materiale

Urin

• Friskladt midtstråleurin.

Dermatologi

• Skrab fra hud/negle præpareres i 30% KOH, og afventer minimum 1 time før mi- kroskopering, alternativt opvarmet over spritflamme og mikroskopi umiddelbart efter.

Ledvæske

• 1 dråbe frisktappet ledvæske.

Spermaundersøgelse

• 1 dråbe sperma.

Børneorm

• Analaftryk ved hjælp af gennemsigtig tape og træspartel.

7117.

Tympanometri

Fysiologiske forhold

Lufttryk er ens på begge sider af trommehin- den og både øregang og mellemøre er luftfyld- te.

Ved normal hørelse giver tympanometri, som er en elektroakustisk måling af impedan- sen (bevægelighed) i trommehinde, øreknog- ler, mellemøre og øregang en karakteristisk klokkeformet kurve.

Indikationer

Tilstande, hvor det ønskes vurderet, hvorvidt der er væske eller luft i mellemøret. Stapedius- refleks med henblik på vurdering af tilstede- værende hørelse hos småbørn.

Ydelsen vil have sit hovedanvendelsesom- råde ved otitis media (akut eller sekretorisk) med væske i mellemøret, samt kontrol efter samme.

Ydelsen kan kun afregnes én gang per kon- sultation.

Beslutningsgrænser

Vurdering af tympanogram samt stapediusre-

fleks.

Udførelse

Øregangen udrettes ved et let træk, og tympa- nometrets gummiprop placeres så den slutter tæt til øregangens væg. Herefter bestemmer apparatet automatisk trommehindens impe- dans ved forskellige tryk og frembringer et tympanogram.

Ydelsen omfatter undersøgelse af begge ører.

7120.

CRP (C-reaktivt protein)

Fysiologiske forhold

CRP er en akut-fase-reaktant, som begynder at stige efter ca. 8 timer ved inflammatoriske pro- cesser og når sit maksimum efter ca. 48 timer. På tilsvarende vis normaliseres CRP hurtigt, når inflammationen ophører.

Indikationer

Mistanke om akutte infektioner, specielt luft- vejsinfektioner, salpingitis og pyelonephritis, samt inflammatoriske tilstande som reumatoid artrit, inflammatoriske tarmsygdomme og mo- nitorering af en klinisk tilstand samt monitore- ring af en given antibiotisk behandling.

Ydelsen honoreres ved de med + markere- de tentative diagnoser:

Beslutningsgrænser

Ved bakterielle infektioner stiger CRP ofte til over 40-50 mg/l.

Ved virale infektioner sjældent over 20-25 mg/l.

CRP bruges sikrest til at udelukke bakteri- elle infektioner, idet to værdier under 25 mg/l målt med mindst 24 timers interval taler imod en bakteriel infektion.

Dag til dag variationen på analysesvaret er ca. 23 %.

CRP kan ikke anvendes som eneste varia- bel til at skelne mellem bakterielle og virale infektioner, men kan sammen med den klini-

ske undersøgelse øge den prædiktive værdi for en diagnose.

Prøvetagning/materiale

Kan bestemmes både på kapillærblod og på veneblod.

7126.

INR (Internationalt Normaliseret Ratio)

Fysiologiske forhold

Indikationer

Ydelsen benyttes til kontrol af antikoagulati- onsbehandling og således kun i terapeutisk øjemed.

Beslutningsgrænser

Terapeutisk interval er snævert (2,0-3,0 (3.5)) afhænger af tilgrundliggende lidelse.

Analyseresultatets dag til dag variation er ca. 11 %.

Prøvetagning/materiale

Kapillærblod og veneblod kan anvendes.

7136.

Glukose

Fysiologiske forhold

Glukose fordeler sig frit mellem vandfaserne i plasma og erytrocytter. Koncentrationen af vand er større i plasma end i celler. Derfor er koncentrationen af glukose ca. 11 % større i plasma end i blod. Ved faste er glukosekon- centrationen i kapillærblod ikke væsentligt

Sinuitis acuta	+	Relevant i kombination med SR
Pneumoni	+
Inflammatoriske tarmsygdomme	+
Otitis media acuta	+
Bronchitis	+
Tonsilia acuta	-	Ikke relevant, anbefaler Strep-A-test
Cancer	+	Kan være relevant med alle kendte forbehold
Gynækologiske infektioner	+	Relevant ved mistanke om salpingitis
Urinvejsinfektion	(+)	Ved mistanke om pyelonephritis, ellers ikke
Antibiotikamonitorering	+	Relevant
Løbende klinisk vurdering	+	Særdeles relevant, og bør benyttes inden antibiotisk behandling iværksættes

forskellig fra koncentrationen i veneblod. Postprandialt stiger koncentrationen og er i ka- pillærblod uforudsigeligt højere end i vene- blod.

Indikationer

Mistanke om diabetes mellitus. Kontrol af diabetes mellitus

Glukosebestemmelse i forbindelse med glukosebelastningstest

Beslutningsgrænser

Faste-veneplasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l eller postprandial veneplasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l tyder på diabetes mellitus.

Glukose målt på plasma eller kapillær- blod, se DSAM’s vejledning på www.DSAM. dk

Prøvetagning/materiale

Cellerne i prøverøret forsætter med at forbruge glukose. Der skal derfor måles umiddelbart ef- ter prøvetagning.

Når kapillært blod anvendes til diagnostik benyttes gennemsnittet af to blodprøver for at mindske måleusikkerheden, og ved glukose- belastning 2 gange dobbeltbestemmelse. Det vil sige maksimalt 4 glukosemålinger.

7156.

EKG (elektrokardiografi)

Fysiologiske forhold

Under normale forhold dannes elektriske im- pulser i sinusknuden, disse transmitteres gen- nem ledningssystemet til hjertemuskulaturen som aktiveres og kontraherer sig. Derved op- står et elektrisk potentiale som veksler over tid. Dette kan opfanges af elektroder og ud- skrives som graf. Grafens udseende relaterer sig til en række sygdomme i hjertet.

Indikationer

Vurdering af hjertesygdom, særligt hjerteryt- mesygdomme og iskæmiske hjertesygdomme.

Beslutningsgrænser

Genkendelse af karakteristiske elektrokardio- grafiske mønstre. Vurdering af en given hjerte- tilstands behov for intervention.

Udførelse

Standardafledningerne er bipolære ekstremi- tetsafledninger, der anbringes en elektrode på hver ekstremitet, højre ben bærer jordforbin- delse. V1-V6 er unipolære prækordialafled- ninger, hvor elektroderne anbringes på thorax’ forflade. V1 over interkostal rum 4 (IC4) lige til højre for sternum; V2 over IC4 lige til ven- stre for sternum; V3 midt mellem V2 og V4; V4 over IC5 svarende til midtklavikulærlinje; V5 samme niveau i venstre anteriore aksillær- linje og V6 samme niveau som V4 i venstre midtaksillærlinje.

7175.

Svangerskabsreaktion, urin- choriongonadotropin Fysiologiske forhold

Choriongonadotropin (hCG) dannes i placen- ta. Produktionen begynder før første udeblev- ne menstruation.

Indikationer

Ydelsen anvendes ved behov for at påvise/ udelukke graviditet.

Fortolkning

En positiv test (>25 IU/l) ses ved graviditet og i så fald allerede lidt før tidspunktet for næste forventede menstruation. Testen bliver også positiv ved ekstrauterin graviditet. Positiv test ses ved andre tilstande med forøget produktio- nen af hCG, fx ved nogle trofoblastiske syg- domme og choriocarcinom.

Prøvetagning/materiale

Enhver urinprøve kan anvendes til testen, men en morgenurin er bedst til en graviditetstest, da hCG koncentrationen er højst om morgenen.

7177.

SR (sænkningsreaktion)

Fysiologiske forhold

Når en blodprøve, tilsat citrat, henstår i et prø- vetagningsglas vil erytrocytterne sedimentere og efterlade en klar søjle af plasma. Hastighe- den af sedimentationen er forhøjet ved forhø- jet koncentration af mange plasmaproteiner især immunglobulin og fibrinogen (pengerul- ledannelse) og ved nedsat erytrocyt-volumen- fraktion.

Indikationer

Differentialdiagnose af visse akutte og suba- kutte sygdomme.

Forløbskontrol af reumatisk sygdom.

Til monitorering af infektionssygdomme vælges i dag fortrinsvis CRP.

Fortolkning

Referenceområdet:

Mænd: 2-15 mm/time

Kvinder: 2-20 mm/time.

Værdier op til 3o mm/time kan være normalt, men udelukker ikke alvorlig sygdom.

Værdier mellem 30 og 70 mm/time er pa- tologisk, men ikke nødvendigvis tegn på al- vorlig sygdom.

Værdier over 70 mm/time tyder på alvorlig sygdom, såfremt der ikke er feber eller anæmi. Hyperlipidæmi kan give falsk forhøjet SR.

Prøvetagning/-materiale

Prøven tages i specialrør indeholdende citrat i afmålt mængde.

7183.

Lungefunktionsundersøgelse (peak-flow)

Fysiologiske forhold

Ubesværet luftskifte og hermed uhindret luft- strømning i luftvejene er en forudsætning for optimal iltning af blodet. Ved peak-flow un- dersøgelsen bedømmes modstanden i bronki- erne ved bestemmelse af den højeste hastighed L/min der kan opnås under en enkelt maksimal eksspiration.

Indikationer

Tilstande hvor der er mistanke om øget mod- stand i luftvejene.

Især velegnet til diagnose og forløbsmålin- ger ved asthma bronchiale, samt til kontrol af lungefunktionen ved specifik immunterapi (al- lergivaccination).

Ved allergivaccination benyttes ydelse 7183 både før og efter vaccinationen – altså 2 x 7183 – idet det må betragtes som to selv- stændige ydelser.

Spirometri kan anvendes, men kan i denne situation kun honoreres med 7183.

Fortolkning

Resultatet vurderes ud fra referencetabeller opdelt efter højde, køn og alder.

Ved vurdering af anstrengelsesudløst ast- ma foretages måling før og efter fysisk an- strengelse.

Ved reversibilitetstest foretages målinger- ne før og efter indtagelse af bronkodilatatorer eller steroider.

Ved allergivaccination foretages peak-flow målinger før og efter den enkelte injektion. Der skal således anvendes 3 bestemmelser af peak-flow, hvis der gives 2 injektioner.

Udførelse

Efter maksimal inspiration foretages en kort og kraftig eksspiration i peak-flow metret. Det er ikke tilladt at hoste.

Der gennemføres mindst 3 forsøg, hvor det bedste resultat er gældende.

Ved vaccination vurderes Lungefunktio- nen ved peak-flow før vaccinationen og 30 mi- nutter efter at vaccinationen er givet. Vaccina- tion må ikke gennemføres, hvis lungefunktio- nen er nedsat < 80 % af vanlig værdi, ligesom en systemisk reaktion i form af nedsat lunge- funktion målt ved peak-flow efter undersøgel- sen indicerer dosisreduktion.

7189.

Urin til resistensbestemmelse

Fysiologiske forhold

Urinen er normalt steril. Ved urinvejsinfektion (UVI) findes bakterier og leukocytter i urinen. UVI forårsages typisk af E. coli, men også af andre Gramnegative stave og Grampositive kokker. De forskellige bakteriearter har med- født forskellige resistensmønstre. Men alle kan desuden optræde med erhvervet resistens. Det er derfor nødvendigt at undersøge følsom- heden for den aktuelle bakteriestamme.

Indikation

Undersøgelse af antibiotikafølsomheden for en aktuel bakteriestamme, der har forårsaget UVI. Der bør foretages resistensundersøgelse hos patienter med kompliceret UVI, dvs.

• UVI hos børn, mænd og postmenopausale kvinder

• UVI i forbindelse med sten eller afløbshin- dring

• UVI eller asymptomatisk bakteriuri hos gravide

• recidiverende UVI

• akut pyelonephritis.

Resistensundersøgelse bør altid forudgås eller ledsages af urindyrkning, hvor mængden og arten af bakterier vurderes.

Beslutningsgrænser

Findes bakteriestammen følsom for et givet antibiotikum, kan der forventes effekt af be- handling med stoffet. Findes bakteriestammen resistent for et givet antibiotikum, kan der ikke forventes effekt af behandling med stoffet.

Prøvetagning/materiale

Friskladt midtstråleurin. Afvaskning anbefales ikke rutinemæssigt. Vigtigt er midtstråleprin- cippet for at undgå tilblanding af bakterier fra urethra og vagina.

7402.

Priktest (rammeaftale)

Grundlæggende forhold

Ved priktest anbefales at benytte følgende 10 allergener: Vortebirk, engrottehale (græs), grå- bynke, hest, hund, kat, dermatophagoides pte- ronys (husstøvmide), dermatophagoides fari- nae (husstøvmide), alternaria (skimmelsvamp) og cladosporia (skimmelsvamp).

Indikationer

Som led i udredning ved mistanken om aller- gisk lidelse.

Beslutningsgrænse

En kvadel ≥ 3mm er udtryk for at personen er sensibiliseret med vedkommende allergen, men er nødvendigvis ikke allergisk. En »posi- tiv kontrol« ≥ 3mm er forudsætningen for, at priktesten er udført korrekt, og at de præanaly- tiske forhold er i orden (f. eks. ingen indtagel- se af antihistamin eller brug af steroider på hudområdet).

Udførelse

Der foretages dobbeltprik på de 10 allergener samt på den negative og positive histaminkon-

trol. Der benyttes standardiserede lancetter el- ler »autoprikker”. Aflæsning efter 15 min. – hos børn efter 10 min.

Ingen nedre grænse i forhold til alderen mhp. udførelse af priktest.

7403.

HbA1c (rammeaftale)

Fysiologiske forhold

Glykerede hæmoglobiner relaterer sig nøje til udvikling af mikrovaskulære komplikationer hos diabetes mellitus patienter.

Indikationer

Vurdering af glykæmisk kontrol hos patienter med diagnosticeret diabetes mellitus. Ydelsen kan derfor ikke bruges til screening i forbin- delse med diagnosticering.

HbA1c som fraktion af totalhæmoglobin gives som udtryk for den gennemsnitlige glu- kosekoncentration i blodet gennem de foregå- ende 3-8 uger.

Fortolkning

Hæmoglobin A1c deriveret middelglukose kan udtrykkes ved formlen:

1,59 * HbA1c (målt i %)- 2,59 = middel- glukose (målt i mmol/1).

HbA1c≤ 6,1 % svarer til normalt blodglu- koseniveau.

Dette svarer til HbA1c deriveret middel-

glukose ≤ 7,7 mmol/1.

Der forventes indført ny standardisering af HbA1c i henhold til IFCC

(International Federation of Clinical Che- mistry and Laboratory Medicine) inden for få år.

Prøvetagning/materiale

Veneblod eller kapillærblod.

Analysen skal indgå i kvalitetssikringsord- ning.

Bilag til ydelsesbeskrivelse for ydelse 0121, opsøgende

hjemmmebesøg (besøgsguide): Indhold i besøget er en samtale om, hvordan dagligdagen fungerer, f.eks.

Introduktion “Er der noget særligt, du sy- nes vi skal tale om i dag?«

Hverdagen:

• Hjælp fra formelt og familiært netværk, transport, indkøb osv.

• Interesser, kontakt med andre, socialt net- værk, familie, hjem osv.

• Fysisk funktion Har den ældre brug for hjælp? Og i givet fald, hvilken hjælp gives og af hvem?

• Hvis den ældre – uden at blive træt – kan gå udendørs i dårligt vejr ½ -1 time og kan gå på trapper til 2. sal, er mobiliteten i or- den.

• Det er afgørende at reagere på tidlige tegn på fald i funktionsevne. Avlunds mobilitet- trætheds skala og/eller Timed Up and Go testen kan anvendes også til at vurdere for- andringer over tid og som ’fælles sprog’ i det tværfaglige samarbejde. Se bilag vedr. Avlunds mobilitet-trætheds skala og Ti- med Up and Go testen på xxx.xxxxxx.xx.

Helbred:

• Kendt sygdom, ernæring (D-vitamin og kalk), motion (transport), sanser (hørelse, syn), tandstatus, fødder inkontinens og ob- stipation: Om nødvendigt klinisk undersø- gelse evt. senere i lægepraksis. 5-D’er – depression, demens, delir, droger og druk

– kan anvendes som huskeliste.

Mental status

• Depression og begyndende demens hos ældre er vigtigt at identificere, hvor der evt. kan anvendes psykometrisk test.

• Spørg til hvordan hjernen holdes i gang: Interesser, krydsord, kortspil, diskussio- ner, mv. og spørg om alkoholforbruget.

Medicin

• Data vedrørende den enkeltes aktuelle or- dinationer forudsættes opdateret via jour- nalen og/eller den personlige elektroniske medicinprofil før besøget.

• Gennemgang af medicinskab, hvor alle or- dinationer vurderes ud fra kriterierne:

• effekt,

• dosering

• indikation

• komplians

• bivirkninger

• interaktioner

• kontraindikationer

• behandlingsvarighed

• pris.

• Ved kognitive usikkerheder sikres bedst muligt komplians med netværksperson el- ler hjemmeplejen. Doseringsæske? dosis- dispensering?

• > 3 forskellige receptpligtige medikamen- ter daglig = mangestofsbehandling.

• Hensigtsmæssig polyfarmaci skal hele ti- den vurderes op mod evt. bivirkninger.

• Vær særligt opmærksom på at undgå NSAID og unødvendig diuretika og psy- kofarmaka. Vurder relevansen af medici- nering.

• Er det livsvigtigt, symptomdæmpende el- ler forebyggende?

• Er indikationen stadig gældende?

• Monitorering af funktionsevne og kognitiv funktion kan være til hjælp i vurderingen af virkninger og bivirkninger. Spørg evt. mere specifikt ind til bivirkninger.

På denne baggrund vurderes, med henblik på behandlingsoptimering såvel klinisk som øko- nomisk rationelt, om der er præparater, der skal:

• seponeres

• omlægges ved dosisændring

• nyordineres

Konklusioner, aftaler:

• Evt. videre undersøgelse i klinikken, fx la- boratoriekontrol, henvisning til fysio- og/ eller ergoterapi, syn/hørecentral, fodterapi, tandlæge, kommunal visitation eller op- følgning af det opsøgende kommunale hjemmebesøgstilbud.

Det videre forløb aftales individuelt, så der kan følges op på evt. igangsatte interventioner.

1 Det er ikke rutinemæssigt indiceret i almen praksis at foretage resistensbestemmelse, med- mindre der er tale om recidiverende infektion og i nogle tilfælde for gravide, børn eller andre situationer.