BEGÆRING OM
BEGÆRING OM
PROFESSIONEL ANSVARSFORSIKRING
FOR FORSIKRINGSAGENTURER, FORSIKRINGSFORMIDLERE SAMT FORSIKRINGSMÆGLERE
Proposal form for Professional Liability Insurance
(300)
(All questions on this proposal form MUST be answered so that the risk can be assessed by the insurers. The completion and
signature of this proposal does not oblige the proposer or dahlberg assurance agency a/s to take out an insurance.)
1. GENERELT
(General info)
Virksomhedens navn:
(The company’s name)
CVR-nr.a:
(Company registration number)
Virksomhedens adresse:
(The company’s address)
Telefonnr.: E-mailadresse:
(Phone number) (Email address)
Navn og adresse på eventuelle forsikringssteder/filialer:
(Name and address of any insurance locations/branches)
Ejes virksomheden af en anden virksomhed ? (Legale ejere)
(Is the business owned by another company? (Legal owners))
Ja Nej
(Yes) (No)
Hvis ja, oplys venligst:
(If yes, please state:)
1) Navn:
(Name)
2. CVR-nr.:
(Company registration number)
3. Procentvis ejerskab: %
(Percentage ownership)
Kontaktperson:
(Contact person)
Ønsket ikræfttrædelsesdato:
(Proposed inception date)
2. VIRKSOMHEDSOPLYSNINGER (Company Information)
Angiv venligst navn(e) på alle indehavere samt rådgivere: (Please provide name(s) of all owners and advisors) | Angiv teoretisk uddannelse, eksamensår samt i hvilke firmaer de har arbejdet: (Provide academic education, graduation years, and the companies they have worked for) |
Såfremt virksomheden har flere rådgivere, oplys venligst navn, teoretisk uddannelse, eksamensår samt i
hvilke firmaer de har arbejdet i et bilag til denne begæring.
(I f the company has multiple adviso rs, please provide their names,academic education, graduation years, and the companies they have worked for
in an appendix to this proposal)
Har virksomheden nogen tegnings bemyndigelse ?
(Does the company have any signatory authority?)
Ja Nej
(Yes) (No)
Hvis Ja, oplys venligst udførligt hvilken bemyndigelse der er givet, herunder hvilke
forsikringssummer der kan indtegnes til, selvrisiko, dækninger m.v.
(If yes, please provide detailed information about the authority granted, including the sums that can be underwritten,
deductibles, covera ges, etc.)
Hvis ja, er der givet bemyndigelse til at håndtere skader
(If yes, has authorization been granted to handle claims?)
Ja Nej
(Yes) (No)
3. KUNDEFORDELING (Customer information)
Angiv omtrentlige totale antal kunder: stk.
(State approximate total number of customers)
Angiv årligt honorar, som den største kunde betaler: kr.
(State annual fees paid by the largest customer)
Omtrentlig fordeling af kunder opdelt efter årlig præmievolume:
(Approximate split of customers divided by annual premium volume)
0 – 100.000 kr. %
200.000 – 300.000 kr. %
100.000 – 200.000 kr. %
Mere end 300.000 kr. %
(More than 300,000 DKK)
Opkræver forsikringssøgende præmier m.v. på vegne af forsikringsgivere?
(Does the insurance applicant collect premiums, etc., on behalf of the insurers?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, oplys venligst for hvilke forsikringsselskaber, samt hvilke forsikringstyper.
(If yes, please pro vide the names of the insurance companies and the types of insurance)
Hvis ja, har forsikringsgiver udstedt en Frigørelsesattest?
(If yes, has the insurer issued a Release Certificate?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
4. VIRKSOMHEDSTYPE (Type of business)
Angiv venligst hvilken virksomhedstype, der ønskes forsikret:
(Please state the type of business you propose to insure)
Accessoriske Forsikringsformidler
(Ancillary Insurance Intermediary)
Forsikringsformidler virksomhed
(Insurance Intermediary Business)
Forsikrings agentur virksomhed
(Insurance Agency Business)
Forsikringsmægler virksomhed
(Insurance Broker Business)
Andet (angiv venligst hvilen):
(Other (please specify))
5. AKTIVITETSBESKRIVELSE
(Activity description)
Beskriv kort, præcist og så detaljeret som muligt hvilke aktiviteter der foregår i virksomheden og som ønskes omfattet af ansvarsforsikringen:
(Please describe briefly, precisely, and in as much detail as possible the activities that take place in the company and that are intended to be covered by the liability insurance)
Angiv venligst hvor I selv ser en risiko for fejl og skader kan opstå:
(Please specify where you see a risk of errors and potential damages occurring)
Forlanger virksomheden at underleverandør tegner en professionel ansvarsforsikring? | Ja | Nej |
(Does the company require the subcontractor to take out professional liability insurance?) | (Yes) | (No) |
Hvis ja, angiv forsikringssum: kr. (I f yes, please state proposed sum) |
6. OMSÆTNING
(Turnover)
Angiv venligst virksomhedens samlede omsætning:
(Please indicate the total turno ver of the company)
I sidste regnskabsår: kr.
(Previo us financial year)
I indeværende regnskabsår (forventet): kr.
(In the current financial year (expected))
I førstkommende regnskabsår (forventet): kr.
(In the upcoming fiscal year (expected))
Ved udsving på mere end 10% angiv venligst årsagen:
(Indicate the reason for fluctuations of more than about 1 0%)
Procentvis fordeling: Skadesforsikringer: %
(Percentage split) (Non-life insurance)
Livsforsikringer: %
(Term life insurance)
Afgives der arbejde til underleverandør?
(Do you subcontract work to subcontractors?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, oplys venligst til hvem: (I f so, please state to whom)
Hvilken procentdel af virksomhedens indtægt betales til underleverandører? %
(What percentage of the company's revenue is paid to subcontractors?)
7. RISK MANAGEMENT OG SKADEBEGRÆNSEDE TILTAG
(Risk management and damage limitation measures)
Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger til forebyggelse af professionelle fejl?
(Has the company developed control measures to prevent professional errors?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, angiv venligst hvilke: (I f yes, please state which ones)
Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger til at imødekomme
overholdelse af tidsfrister?
(Has the company developed control measures to uphold deadlines?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, angiv venligst hvilke: (I f yes, please state which ones)
8. AKTIVITETER I UDLANDET (Activities outside Denmark)
Udøver virksomheden aktiviteter udenfor Danmark?
(Does the company conduct activit ies outside of Denmark?)
Hvis ja, angiv venligst omsætningen på disse aktiviteter, i % af virksomhedens totale omsætning, eller i beløb, samt i hvilke lande:
(I f yes, please provide the revenue generated from these activities as a percentage of the company's
total revenue, or in amount, and in which countries)
Ja Nej
(Yes) (No)
% kr. Lande:
(Countries)
Angiv hvor stor en del af denne omsætning ydes der fra kontor i:
(And what portion of this revenue is generated from the office in)
Danmark: %
(Denmark)
Udlandet: %
(Abroad)
Indgår virksomheden i et internationalt samarbejde?
(I s the company involved in international cooperation?)
Hvis ja, angiv venligst hvilke lande og virksomheder samarbejdet omfatter:
(I f yes, please state the countries and companies involved in the international cooperation)
Ja Nej
(Yes) (No)
Vedlæg evt. bilag med yderligere informationer vedrørende udenlandske aktiviteter.
(Please attach any additional documents with further information regarding foreign activities)
9. FORSIKRINGSDÆKNING (Sum insured and deductible)
Forsikringssummen er som standard de lovpligtige minimumssummer, EUR 1.564.610 pr. skadestilfælde og
EUR 2.315.610 i alt for alle skadestilfælde pr. forsikringsår.
(The sum is, as standard, the legally required minimum sums: EUR 1,564,610 per claim and EUR 2,315,610 in total for all claims per insurance year.)
Hvilken forsikringssum ønskes tegnet?
(Proposed sum insured?)
I henhold til loven, BEK nr. 1016 af 30/08/2024
(In accordance with the law, Executive Order no. 1016 of 30 /08/2024 )
Anden forsikringssum, hvilken?: kr.
(Different sum, please state)
Hvilken selvrisiko ønskes tegnet? (minimum 25.000 kr.)
(Proposed deductible? (minimum DKK 25 ,000))
25.000 kr.
50.000 kr.
75.000 kr.
100.000 kr.
Anden selvrisiko, hvilken?: kr.
(Different deductible, please state)
10. HISTORIK
(History)
1. Har der været rejst erstatningskrav mod virksomheden eller overfor nogle af de nuværende eller tidligere indehavere/direktører/rådgivere eller andre ansatte som følge af mangelfuld eller påstået mangelfuld rådgivning?
(Have there been any claims for damages brought against the company or any of the current or former
owners/directors/advisors or other employees due to deficient or alleged deficient advice?)
Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring
(I f yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)
Ja Nej
(Yes) (No)
2. Har virksomheden kendskab til nogle omstændigheder, som kunne resultere i, at et erstatningskrav ville blive rejst mod virksomheden, nuværende eller tidligere indehavere/direktører/rådgivere eller andre ansatte?
(I s the company aware of any circumstances that could result in a claim for damages being brought against the company, current or former owners/directors/advisors, or other employees?)
Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring
(I f yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)
Ja Nej
(Yes) (No)
3. Er begæring om professionel ansvarsforsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet afslået, tegnet med forhøjet præmie, tegnet med særlige begrænsninger eller bragt til ophør af forsikringsselskabet?
(Has any request for professional liability insurance from the company's current or former owners been denied, issued with an increased premium, subject to specific limitations, or terminated by the insurance company?)
Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring
(I f yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)
Ja Nej
(Yes) (No)
11. TILVALGSFORSIKRINGER (Optional insurance coverages)
JJeegg øønnsskkeerr aatt mmooddttaaggee eenn bbeeggæærriinngg ppåå fføøllggeennddee ffoorrssiikkrriinnggeerr ((ssæætt xx))::
(I would like to receive a proposal form for the following insurances (mark with x))
a. ARBEJDSSKADEFORSIKRING | Ja | Nej |
(Workers Compensation Insurance) | (Yes) | (No) |
b. BESTYRELSESANSVARSFORSIKRING | Ja | Nej |
(D&O Insurance) | (Yes) | (No) |
c. CYBERFORSIKRING | Ja | Nej |
(Cyber Insurance) | (Yes) | (No) |
d. ENKELTSTÅENDE RETSHJÆLP | Ja | Nej |
(Individual legal aid) | (Yes) | (No) |
e. ERHVERVS- OG PRODUKTANSVARSFORSIKRING | Ja | Nej |
(General and Product Liability Insurance) | (Yes) | (No) |
f. KOLLEKTIV ULYKKESFORSIKRING | Ja | Nej |
(Group Accidental Insurance) | (Yes) | (No) |
g. KONTOR- OG LØSØREFORSIKRING | Ja | Nej |
(Property Insurance) | (Yes) | (No) |
h. NETBANKSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Online Banking Insurance) | (Yes) | (No) |
i. NØGLEPERSONSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Key Person Insurance) | (Yes) | (No) |
j. SUNDHEDSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Health Insurance) | (Yes) | (No) |
k. TERRORFORSIKRING | Ja | Nej |
(Terror Insurance) | (Yes) | (No) |
12. NYHEDSBREV (Newsletter)
Ønsker du at tilmelde dig dahlbergs nyhedsbrev, der udsendes en gang i kvartalet?
(Do you wish to subscribe to xxxxxxxx'x newsletter, which is sent out once per quarter?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, angiv venligst e-mailadresse:
(I f yes, please provide your email address)
13. SAMTYKKE
(Consent)
Opmærksomheden henledes på at:
• Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere eller repræsentant herfor.
• Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring
vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger omgående meddeles dahlberg assurance agentur a/s.
Jeg/vi erklærer på tro og love, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket nogle forhold. Jeg/vi erklærer endvidere, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende til uagtsomme handlinger og/eller undladelser, som nogen af de i virksomheden beskæftigede, herunder indehaverne, har begået. Endelig erklærer jeg/vi at være enige i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem virksomheden og dahlberg assurance agentur a/s som en del af forsikringsvilkårene.
Please note that:
• This proposal, when duly completed along with additional information, should be signed by the proprietors of the firm or their representative.
• If insurance is established on the basis of the above information, any change regarding the information provided above must be notified immediately to dahlberg assurance agentur a/s.
I/we declare on my honour that the above answers and supplementary information are truthful and that I/we have not withheld or misrepresented any facts. I/we further declare that there are no circumstances at this stage which would suggest that any claim for damages refers to negligent acts and/or omissions committed by any of the employees of the company, including the proprietors. Finally, I/we agree that this statement is included in the insurance contract between the company and dahlberg assurance agentur a/s as part of the insurance terms.
Dato Underskrift
(Date) (Signature)