Aftale om sundhedsrådgivningsaftaler i kvægbesætninger

Bilag 1

(Udfyldes formularen manuelt skal dette være med blokbogstaver)
Besætning
Besætningsnr:		Xxx.xx.:	Fax nr.:
Adresse:			E-mail:
Hvis der er indgået én samlet sundhedsrådgivningsaftale (samdrift, jf. § 6): Besætningsnumre omfattet af aftalen:
Besætningsdyrlæge
Navn:		Autorisationsnr.:
Adresse:		Xxx.xx.:	Fax nr.:
			E-mail:
Besætningen består af
køer		handyr og hundyr, der endnu ikke har kælvet
Aftaletype (afkrydses)
	Tværfaglig sundhedsrådgivning
	Sundhedsrådgivning med staldskole
	Tilvalgsmodul 1 – med ordineringsperiode
	Tilvalgsmodul 1- med ordineringsperiode uden fastsat øvre tidsgrænse
	Tilvalgsmodul 2 – med ordineringsperiode
	Tilvalgsmodul 2 – med ordineringsperiode uden fastsat øvre tidsgrænse
Undertegnede har den indgået aftale om sundhedsrådgivning i henhold til bekendtgørelse om sundhedsrådgivningsaftaler for kvægbesætninger. Aftalen om sundhedsrådgivning kan opsiges af hver af parterne med 30 dages varsel
Besætningsansvarlig:			Besætningsdyrlæge:
Navn:			Navn:
Adresse:			Adresse:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .			. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Underskrift)			(Underskrift)

Aftaleformular version 01/06/2021 Side 1 af 1