Spørgeskema på professionel ansvarsforsikring for reklame, marketing, PR, kommunikation og lignende

Spørgeskema på professionel ansvarsforsikring for reklame, marketing, PR, kommunikation og lignende

1. Generel information om virksomhed

1. Navn.
2. Adresse.
3. CVR. Nr.
4. Hvornår blev virksom- heden oprettet.
5. Antal ansatte og indeha- ver.
6. Angiv indehaveres navn og uddannelse.
7. Findes datterselskaber, kontorer, afdelinger i udlandet? Hvis ja angiv navnet, land og andel af den samlede omsætning	Ja Nej
8. Beskrivelse af virksom- hedens aktivitet (evt. link til web).

2. Virksomhedens omsætning

1. Angiv periode for virk- somhedens regnskabsår.

2. Omsætning for seneste regnskabsår.

3. Største omsætning for en kunde.

4. Forventet omsætning for kommende regnskabsår.

3. Virksomhedens omsætning fordelt geografisk (angiv i %)

1. Danmark.

2. Europa (udover Danmark).

3. USA/Canada.

4. Resten af verden.

4. Virksomhedens omsætning fordelt på arten af arbejde (angiv i %)

1. Produktion af TV-reklamer.

2. Produktion af reklamer (ikke TV).

3. Andet medieforbrug.

4. Design og produktion af litteratur, dokumenter og lign.

5. Marketing og markedsundersøgelser.

6. PR.

7. Corporate & brand identity.

8. Direct mail.

9. Salgsfremmende støtte, rådgivning og lign.

10. Grafisk design.

11. Website design (ikke programmering).

12. Arrangering eller organisation af events og lignende.

13. Andre aktiviteter. Angiv venligst hvilke.

5. Risk Management

1. Hvordan sikres det at vigtige tidsfrister overholdes?
2. Har virksomheden forretningsgange som ansatte skal benytte?	Ja Nej
3. Beskriv i øvrigt om virksomheden har systemer eller procedurer som har til formål at undgå fejl.
4. Har virksomheden salgs- og leveringsbetingelser, kontrakt e.l. som bruges overfor kunder? Hvis ja, vedlæg venligst en kopi.	Ja Nej

6. Underleverandører

1. Benyttes underleverandører, dvs. eksterne konsulenter freelance e.l.? Hvis nej, gå til punkt 7.	Ja Nej
2. Angiv hvor stor en del af virksomhedens omsætning dette vedrører.
3. Hvilke krav stiller virksomheden mht. uddannelse, erfaring for underleverandør?
4. Indhentes referencer på en underleverandør inden aftale indgås?	Ja Nej
5. Sikres det at underleverandøren har en professionel ansvarsforsikring?	Ja Nej
6. Ønsker virksomheden dækning for krav rejst som følge af underleverandørers arbejde?	Ja Nej

7. Forsikringssum

1. Forsikringssum.
2. Selvrisiko.	25.000 kr. 50.000 kr. Angiv anden

8. Yderligere information

1. Har virksomheden en professionel ansvarsforsikring? Hvis ja, angiv forsikringssum.	Ja Nej
2. Har et forsikringsselskab tidligere opsagt eller afslået at forny en professionel ansvarsforsikring for virksomheden? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja Nej
3. Er der tidligere blevet rejst erstatningskrav mod virksomheden, eller en indehaver? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja Nej
4. Er I, efter at have undersøgt dette, vidende om eller har I formodning om forhold der ville kunne resultere i at et erstatningskrav vil blive rejst? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja Nej

9. KYC (Know Your Customer)

1. Har virksomheden totale aktiver (i regnskabets seneste balance) der overstiger EUR 6,2 mio.?	Ja	Nej
2. Har virksomheden omsætning (i regnskabets seneste balance) større end EUR 12,6 mio.?	Ja	Nej
3. Har virksomheden et gennemsnitlig antal ansatte pr. år større end 250 personer?	Ja	Nej
4. Har forsikringstageren politisk eksponerede personer (PEP)* i bestyrelsen (inkl. supervisory board), ledelse eller blandt ultimative ejere? Hvis ja, angiv navn, stilling hos virksomheden, samt hvor den politiske eksponering findes.	Ja	Nej
5. Er forsikringstager direkte eller indirekte ejet med mere end 75% af et børsnoteret selskab beliggende i Frankrig, et land beliggende i EEA, Australien, Brasilien, Hong Kong, Canada, Indien, Japan, Mexico, Rusland, Singapore, Sydafrika, Sydkorea, Schweiz, Storbritannien, eller USA. Hvis ja, angiv venligst hvilken børs	Ja	Nej
6. Angiv navn, fødselsdato og fødeby på den/de fysiske personer, som direkte eller indirekte kontrollerer mere end 25% af kapitalen eller stemmerettighederne i selskabet angivet som forsikringstageren, eller udøver kontrol over dette selskab. Hvis en sådan ikke kan identificeres, angives den legale repræsentant (typisk er dette CEO eller bestyrelsesformand). Dette spørgsmål skal kun besvares hvis punkt 5 besvares med ”nej”
7. Angiv navn, fødselsdato og fødeby på den legale repræsentant for forsikringstageren. (typisk er dette CEO eller bestyrelsesformand).
8. Under punkt 7, hvorledes opererer den legale repræsentant i henhold til?	Fuldmagt Selskabsvedtægter Gældende lov
9. Er forsikringstageren børsnoteret eller planlægges at blive børsnoteret? Hvis ja angiv børs	Ja	Nej
10. Er forsikringstageren domicileret, har datterselskab, afdeling eller kontor i et af følgende lande? Afghanistan, Albanien, Bahamas, Barbados, Botswana, Cambodia, Democratic People’s Republic of Korea, Ghana, Iran, Irak, Jamaica, Mauritius, Mongoliet, Myanmar, Nicaragua, Pakistan, Panama, Syrien, Trinidad and Tobago, Uganda, Vanuatu, Yemen, Zimbabwe.	Ja	Nej

Hvis ja, angiv land, samt navn på alle aktionærer som direkte eller indirekte ejer 10% eller mere af forsikringstageren eller koncernen.

*En PEP er en person, der i de sidste 12 måneder har eller har haft en fremtrædende politisk, retlig, militær eller administrativ funktion på vegne af en stat eller inden for en international organisation oprettet ved en traktat. En PEP er også et nært familiemedlem af en sådan person (ægtefæller / langvarige ledsagere, børn og deres ægtefæller / langvarige ledsagere, forældre) og enhver anden person, der vides at være tæt forbundet eller i et tæt forretningsforhold med en sådan individuel.

10. Underskrift

Undertegnede bekræfter, at ovennævnte oplysninger er afgivet efter bedste overbevisning, og at svarene er korrekte og fuldstændige. Jeg er indforstået med at dette spørgeskema vil danne grundlag for policen, hvis en sådan skal udstedes.

Samtidig er jeg indforstået med at Ryan Specialty Denmark A/S har ret til at indhente oplysninger hos den for branchen relevante klageinstans, brancheorganisation, offentlig myndighed eller lignende samt hos nuværende eller tidligere forsikringsselskaber hvori forsikringstager og/eller øvrige sikrede har eller har haft forsikring.

Dato.

Underskrift.

Navn og stillingsbetegnel- se på underskriver.

E-mail på underskriver.1

Angiv evt. ønsket tegnings- dato:

Hvis virksomheden er stiftet for mindre end 3 år siden, eller hvis den aktivitet der ønskes forsikret ikke har været udøvet i mindst 3 år skal CV vedlægges på indehaver.

1 Al korrespondance (herunder police, faktura og anden relevant information) vil blive sendt til denne e-mail medmindre forsikringen er tegnet gennem forsikringsmægler. I så fald sendes al korrespondance til forsikringsmægleren.