Betingelser - OK Sundhedsforsikring

Version 8.0 | Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring A/S | Q1 | 2023

Indholdsfortegnelse

1 Aftalegrundlag 3

1.1 Hvornår gælder forsikringen 3

1.2 Hvad dækker forsikringen 3

2 Hvem er dækket af forsikringen 3

2.1 Karensbestemmelser 4

3 Hvor dækker forsikringen 4

4 Brug af forsikringen 4

4.1 Lægehenvisning 4

4.2 Undersøgelse og behandling skal godkendes 4

4.3 Akut behandling er ikke dækket 4

4.4 Rejser og udenlandsophold 5

4.5 Udeblivelse fra behandling 5

4.6 Igangværende og planlagt behandling 5

4.7 Udgifter til behandlinger 5

4.7.1 Takster for fysioterapi, kiropraktik

og psykologbehandling 5

4.8 Valg af behandler 5

4.9 Vurdering af behandlingsbehov 6

4.10 Anmeldelse af skade 6

5 Dækninger 7

5.1 SundhedsNavigator 7

5.2 Graviditetsrådgivning 7

5.3 Kroniske sygdomme 7

5.4 Følgesygdomme til kroniske sygdomme 7

5.5 Smerteudredning 7

5.6 Undersøgelse og behandling hos speciallæge 7

5.6.1 Efterkontrol 9

5.6.2 Reoperation 9

5.6.3 Second opinion 9

2/21

_______________________________________________________________________________

Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring A/S

Hørkær 12B, 2730 Herlev | Tlf. x00 00 00 00 00 | CVR-nr. 34739307 | xx-xxxxxxx.xx

5.6.4 Medicinudgifter 9

5.6.5 Midlertidige hjælpemidler 9

5.6.6 Genoptræning efter operation 9

5.6.7 Rekreation 10

5.6.8 Hjemmehjælp/hjemmesygeplejerske 10

5.6.9 Transportudgifter 10

5.7 Fysioterapeut og kiropraktor 10

5.8 Psykolog og psykiater 11

5.8.1 Akut krisehjælp 13

5.9 Akupunktur, zoneterapi, osteopati og diætist 14

5.10 Hospice og terminal pleje 15

5.11 Tandbehandling 15

5.12 Misbrugsbehandling 15

5.13 Personligt sundhedsprogram til behandling af diabetes, forhøjet blodtryk, hjertekarsygdom

og overvægt 16

5.14 Online Lægevagt 16

6 Hvad forsikringen ikke dækker 17

7 Generelle bestemmelser 19

7.1 Forsikringens varighed 19

7.2 Forsikringssum 19

7.3 Betaling af forsikringen 19

7.4 Regulering af præmie og forsikringsbetingelser 19

7.5 Opsigelse og ophør af forsikringen 19

7.6 Oplysningspligt 20

7.7 Behandling af personoplysninger 20

7.8 Behandling af helbredsoplysninger 20

7.9 Urigtige oplysninger 20

7.10 Forældelse 21

7.11 Klagemuligheder 21

7.12 Hvis du vil vide mere 21

7.13 Fortrydelsesret 21

1 Aftalegrundlag

Disse forsikringsbetingelser er gældende fra den

1. januar 2023.

Forsikringsaftalen er tegnet gennem Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring A/S, CVR-nr. 34739307 – i det følgende benævnt Dansk Sundhedssikring, ”vi”, ”os” eller ”vores”.

Xxxxx XxXxxxxx Agency A/S, CVR-nr. 34488797 og OK a.m.b.a., CVR-nr. 39170418, sidstnævnte herefter benævnt ”OK”, formidler sundhedsforsikringen som for- sikringsformidler for Dansk Sundhedssikring.

Den samlede aftale om forsikring hos Dansk Sundheds- sikring A/S omfatter forsikringsaftalen og forsikringsbe- tingelserne knyttet til forsikringsaftalen. For forsikringen gælder i øvrigt dansk lovgivning, herunder Lov om forsikringsaftaler, Lov om forsikringsvirksomhed og Lov om finansiel virksomhed.

Forsikringsaftalen, indgået via Dansk Sundhedssikring som forsikringsformidler, gælder mellem Dansk Sundhedssikring A/S og den person der står som forsikringstager i policen.

Forsikringstageren modtager information fra Dansk Sund- hedssikring om forsikringen og om hvordan den bruges.

Definition af enkelte begreber anvendt i forsikrings-

betingelserne:

Selskabet

Herved forstås Forsikringsselskabet Dansk Sundheds- sikring A/S.

Forsikringstiden

Forsikringstiden er perioden fra forsikringen træder i kraft og frem til den ophører, uanset årsagen til dette.

Forsikringstager

Den person, som vi har indgået forsikringsaftalen med.

Forsikrede

Den person, som er omfattet af forsikringen, i det følgende ofte benævnt du/dig/din.

1.1 Hvornår gælder forsikringen

Forsikringen gælder i forsikringstiden. Forsikringen træder i kraft den 1. i måneden efter forsikringens tegning, medmindre en anden ikrafttrædelsesdato er aftalt. Karensperioden begynder ved forsikringens ikraft- trædelse, jf. punkt 2.1 ”Karensbestemmelser”. Forsik- ringsdækningen gælder for én måned ad gangen og forlænges automatisk hver måned, medmindre forsikringen ophører af andre grunde.

1.2 Hvad dækker forsikringen

Forsikringen dækker undersøgelse og behandling af sygdomme, skader og lidelser, der med overvejende sandsynlighed kan kureres eller væsentligt og varigt forbedres ved at behandle. Vi definerer sygdom som helbredsmæssige tilstande, lidelser eller skader, der er symptomgivende, og som efter vores vurdering medfører et lægeligt begrundet behov for undersøgelse eller be- handling. Vi vurderer, hvilken undersøgelse eller behand- ling der er behov for.

2 Hvem er dækket af forsikringen

Forsikringsaftalen gælder mellem Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring A/S og den eller de personer, der er omfattet af forsikringen.

Forsikrede skal have fast folkeregisteradresse i Danmark (ekskl. Grønland og Færøerne), have dansk sundheds- kort og have ret til at modtage Danmarks offentlige syge- sikringsydelser eller have bopælsland i Norge, Sverige eller Tyskland og have ret til at modtage ydelser svarende til de offentlige sygesikringsydelser via offentlig eller pri- vat dækning i bopælslandet.

Forsikringen kan tegnes af forsikringstagere over 18 år. Forsikringen ophører, når den opsiges af en af parterne eller ved forsikringstagers dødsfald. Forsikrede kan også være børn under 21 år. Efter det 21. fyldte år videreføres forsikringen automatisk, jf. punkt 7.5. Der er ingen øvre aldersgrænse for forsikrede. Prisen for forsikringen stiger ved forsikredes 60. år og igen ved forsikredes 68. år.

Hvert barn under 21 år skal påføres policen separat for at være dækket af forsikringen. Forsikringstager skal derfor selv kontakte OK for at få barnet påført policen, hvis bar- net ønskes omfattet af forsikringsdækningen.

2.1 Karensbestemmelser

Der er 24 måneders karens for eksisterende sygdomme, skader og lidelser. Det betyder, at man skal have været omfattet af forsikringen i 24 måneder, før der dækkes udgifter til undersøgelse og behandling af lidelser, der

er opstået og/eller diagnosticeret, før forsikringen trådte i kraft. Sygdom og skade, der opstår efter forsikringens

ikrafttrædelse, dækkes ud fra de gældende forsikringsbe- tingelser.

Anciennitet fra anden sundhedsforsikring kan overføres ved direkte overgang, og maksimum 2 måneder bagud fra anden sundhedsforsikring. Dette gælder dog ikke ved kroniske lidelser, medmindre andet fremgår af aftalen.

Der gælder særlige karensbestemmelser for dækningen af misbrug, jf. punkt 5.11 ”Misbrugsbehandling”.

3 Hvor dækker forsikringen

Forsikringen dækker undersøgelse og behandling i Dan- mark, og vi anviser til et behandlingssted i det offentlige eller i det private sundhedsvæsen, medmindre andet fremgår af den enkelte dækning.

Valg af behandlingssted skal altid være efter aftale med os, og vi kan beslutte, at det skal være hos en bestemt behandler eller på et bestemt behandlingssted. Ved nogle behandlingsformer kan du dog selv vælge behandler.

Dette vil fremgå af den enkelte dækning.

Undersøgelse og behandling i Sverige, Norge eller Tysk- land kan finde sted efter aftale med os, hvis vi finder det rimeligt og relevant. Udgifterne må efter vores vurdering ikke overstige den samlede udgift til tilsvarende under- søgelse og behandling foretaget i Danmark.

Undersøgelse og behandling på Grønland eller Færøerne er aldrig dækket. Det gælder også, hvis du har folkeregis- teradresse i Danmark, men opholder dig på Grønland eller Færøerne. Dette gælder ikke, hvis andet følger af den enkelte aftale.

4 Brug af forsikringen

De samlede betingelser gælder for alle dækninger, men med de nærmere regler og undtagelser beskrevet i de enkelte dækninger. Vi anbefaler derfor, at du læser de samlede betingelser inden brug af forsikringen.

4.1 Lægehenvisning

Medmindre andet fremgår af den enkelte dækning skal du have en lægelig henvisning eller anbefaling, der beskriver sygdommen/skaden, før du bruger forsikringen. Lægehenvisningen skal foreligge inden undersøgelse eller behandling kan påbegyndes. Du skal derfor starte med at konsultere din egen læge, som bedst kan vurdere dit behandlingsbehov. Hvis din læge vurderer, at du har behov for undersøgelse eller behandling, skal du, hvis det er muligt, henvises til behandling i det offentlige sund- hedsvæsen. Denne henvisning kan du anvende, når du anmelder skaden til os.

4.2 Undersøgelse og behandling skal godkendes Vi skal altid godkende al undersøgelse og behandling, inden den påbegyndes. Det er derfor vigtigt, at du ikke

igangsætter behandling uden forudgående skriftlig god-

kendelse, da vi ellers kan afvise dækningen. Det gælder også, hvis der sker ændringer i den behandling, der er aftalt med os.

4.3 Akut behandling er ikke dækket

Akut behandling og akutte situationer er ikke dækket af forsikringen, herunder undersøgelse og behandling, som kræver hurtig assistance og som ikke kan afven- te planlagt behandling. Det gælder f.eks. trafikuheld,

ulykkestilfælde, knoglebrud, blodpropper, hjerneblødning, hjertesygdom og øvrige diagnoseområder, som vi og/eller det offentlige definerer som akutte, herunder kræftpakker, livstruende kræft og iskæmisk hjertesygdom. Har du brug for akut hjælp, herunder skadestue eller ambulance, skal du altid kontakte din egen læge, Lægevagten, Akuttelefo- nen, skadestue eller 112. Forsikringen dækker udgifter til psykologbehandling ved akut krisehjælp.

4.4 Rejser og udenlandsophold

Forsikringen dækker ikke udgifter til undersøgelse og behandling af sygdom/skade opstået på rejser eller under ophold i udlandet. Behandling vil først være dækket efter hjemkomst til din faste bopæl og ud fra de generelle betingelser. Det gælder også, hvis du opholder dig på Grønland eller Færøerne.

4.5 Udeblivelse fra behandling

Forsikringen betaler ikke for undersøgelse/behandling, som du udebliver fra eller gebyrer ved for sent afbud.

4.6 Igangværende og planlagt behandling Behandlinger, som er igangsat eller planlagt inden opstart af denne forsikring, dækkes ikke. Har du anmeldt en skade hos dit tidligere forsikringsselskab, dækker vi først skaden efter 3 måneder regnet fra datoen, hvor du indtræder i ordningen hos os, medmindre andet fremgår af aftalen. Når vi overta- ger en skade fra dit tidligere forsikringsselskab, vil den være dækket ud fra vores gældende forsikringsbetingelser.

4.7 Udgifter til behandlinger

Alle udgifter skal efter vores vurdering være rimelige og nødvendige i forhold til det forventede resultat.

Forsikringen dækker dine faktiske udgifter, efter at tilskud fra den offentlige sygesikring er fratrukket. Det betyder, at i det tilfælde, hvor den offentlige sygesikring dækker en del af ydelsen, så modregner vi den del og betaler din andel (egenbetalingen). Hvis du er medlem af Sygefor- sikringen ”danmark”, så modtager og modregner vi dit eventuelle tilskud til behandlingen.

I de tilfælde, hvor vi henviser til behandling på privatkli- nik eller privathospital, vil betalingen normalt ske direkte mellem behandlingsstedet og os.

Vi dækker ikke udgifter, som det offentlige allerede fuldt eller delvist har dækket, eller hvis det offentlige har tilbudt at dække, men hvor datoen for undersøgelse eller be- handling ikke passede dig, uanset årsagen.

4.7.1 Takster for fysioterapi, kiropraktik og psykolog- behandling

Du skal have en gyldig henvisning fra din læge til fysio- terapi og anvende en behandler, som har overenskomst med sygesikringen (ydernummer), medmindre andet fremgår af den enkelte dækning.

Vælger du en behandler uden overenskomst, dækker forsikringen beløbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen fysioterapi, som indeksregule- res to gange årligt.

I de tilfælde, hvor vi dækker holdtræning hos fysiotera- peut som led i behandlingen, dækkes holdtræning sva- rende til patientandelen for holdtræning ved almindelig fysioterapi, som indeksreguleres årligt.

For kiropraktik dækkes beløbet svarende til patient- andelen efter den takst, der gælder for almen kiropraktik.

Ved lægehenvist psykologbehandling dækker vi patient- andelen af behandlingen efter tilskud fra sygesikringen. Ved behandling hos psykolog uden overenskomst med sygesikringen (ydernummer) dækkes behandlerens takst, dog maksimalt 1000 kr. pr. behandling.

Øvrige behandlingstakster fremgår af de enkelte dæk- ninger.

4.8 Valg af behandler

Behandlingen skal efter vores vurdering forventeligt kunne kurere lidelsen eller væsentligt og varigt forbedre helbredstilstanden. Behandlinger af forebyggende karak- ter er ikke dækket.

Der dækkes kun behandlinger, som er godkendt af de offentlige sundhedsmyndigheder i Danmark og i over- ensstemmelse med de nationale kliniske retningslinjer og hyppigt anvendt i det offentlige sundhedsvæsen. Behand- lingerne skal foregå efter metoder med dokumenteret effekt og indgå i aftalen med den offentlige sygesikring.

Alle behandlinger skal være udført af sundhedsfaglige behandlere autoriseret efter dansk ret, medmindre andet følger af den enkelte dækning.

Forsikringen dækker kun de behandlingsformer, som er nævnt i forsikringsbetingelserne under de forskellige dækninger og eventuelle tilvalgsdækninger.

Ved fysioterapi, kiropraktik og psykologbehandling anbefaler vi typisk behandling i vores kvalitetssikrede landsdækkende netværk. Du har dog mulighed for selv at vælge behandler. Ved behandling i vores netværk tilstræ- ber vi os på, at din behandling påbegyndes inden for 4-5 hverdage og maksimalt inden for 10 hverdage.

Ved undersøgelse og behandling hos speciallæge vil første undersøgelse og/eller behandling, igangsættes inden for 10 hverdage i det offentlige eller i det private sundhedsvæsen. Vi anviser behandler/behandlingssted. De 10 hverdage gælder ikke for speciallæge i psykiatri (psykiater).

Behandlingsmetoden skal altid være godkendt af os. Der dækkes ikke udgifter til undersøgelse eller behandling udført af dig, dine familiemedlemmer eller en virksomhed tilhørende en af disse.

4.9 Vurdering af behandlingsbehov

Undersøgelse og behandling skal altid være lægeligt begrundet, og du skal have en skriftlig henvisning eller en lægelig anbefaling, medmindre andet fremgår af dækningen.

Vores sundhedsteam bestående af erfarne sygeplejer- sker, læger, fysioterapeuter og andet sundhedsfagligt per- sonale behandler og vurderer alle skader og anmeldelser. Det er sundhedsteamet, der afgør, om den anmeldte syg- dom/skade er omfattet af dækningen og som vurderer, hvilken undersøgelse eller behandling, der er behov for.

Der dækkes kun én behandlingsform ad gangen. Hvis det er nødvendigt, kan vi ud fra en sundhedsfaglig vurdering vælge at dække flere behandlingsformer samtidig.

Du er forpligtet til at give os de oplysninger, som vi vur- derer er nødvendige for at træffe vores afgørelse, f.eks. lægehenvisning eller kopi af journal.

Som led i vores vurdering af, om en skade er dækket, eller om udgifterne er rimelige, kan vi kræve, at der fore- tages en ny vurdering hos en læge anvist af os.

4.10 Anmeldelse af skade

Anmeldelse skal altid ske i forsikringstiden. Den hurtigste måde at anmelde en skade er ved at anmelde den online via vores hjemmeside xx-xxxxxxx.xx. Anmeldte skader behandles hurtigt og i de fleste tilfælde dag til dag. An- meldelse kan også ske telefonisk.

Hvis du har spørgsmål til din forsikring, eller hvis din henvendelse drejer sig om en eksisterende sag, kan du kontakte sundhedsteamet via Mit DSS på vores hjemme- side: xx-xxxxxxx.xx.

Forsikrede over 18 år inklusive myndige børn over 18 år, der er forsikrede på policer tegnet af forældre, bedste- forældre eller andre forsikringstagere end det forsikrede barn, skal selv anmode om dækning under forsikringen. For forsikrede børn under 18 år er det alene forældre, der er indehavere af forældremyndigheden, som kan anmode om dækning under forsikringen. Det gælder også, så- fremt forsikringstageren ikke har forældremyndigheden, for eksempel en bedsteforælder.

Dén, der anmoder om dækning eller hjælp til børn under 18 år, skal på vores anmodning dokumentere sin egen identitet og forældremyndighed.

Akut krisehjælp

Hvis din anmeldelse vedrører akut krisehjælp, kan du kontakte os telefonisk hele døgnet på telefon 70206121. Ringer du uden for vores åbningstid, vil du via hovednum- meret blive omstillet til vores akutte vagttelefon. Du skal altid informere vagthavende om, at du er forsikret hos Dansk Sundhedssikring.

5 Dækninger

Afsnittet indeholder de forskellige dækninger. De samle- de forsikringsbetingelser gælder for alle afsnit, men med de særlige regler og undtagelser, som gælder for den enkelte dækning.

Dækningerne er beskrevet i de følgende punkter:

5.1 SundhedsNavigator

Vores sundhedsteam bestående af erfarne læger, syge- plejersker, fysioterapeuter og andet sundhedsfagligt per- sonale har mange års erfaring fra forskellige specialer og tilbyder professionel rådgivning om sundhed og sygdom. Du tilbydes telefonisk sygeplejerske- eller lægekonsulta- tion til alle helbredsproblemer, også dem der ikke kræver egentlig behandling, eller som ikke er omfattet af forsik- ringsdækningen.

Via vores unikke SundhedsNavigator- og tovholderkon- cept tilbyder vi at hjælpe med at tilrettelægge og gen- nemføre forløbet af undersøgelser og behandlinger samt vejledning om det offentlige sundhedssystems behand- lingstilbud, f.eks. patientrettigheder, klageprocedurer, vej- ledning om ventetider, frit sygehusvalg og udrednings- og behandlingsgarantier. Vi hjælper også med at gennemgå journaler fra hospitaler og læger, bestille tider til behand- ling eller undersøgelse, arrangere transport eller anden assistance, hvis du har brug for det.

I de tilfælde, hvor skaden kun kan løses i det offentlige, eller ikke er dækket af forsikringen, tilbyder vi at hjælpe dig med rådgivning med dit behandlingsforløb i det offent- lige sundhedsvæsen.

5.2 Graviditetsrådgivning

Sundhedsforsikringen tilbyder telefoniske rådgivningsfor- løb til gravide og nybagte forældre ved en personlig gravi- ditetsrådgiver. Vores graviditetsrådgivere har alle relevant sundhedsfaglig baggrund, f.eks. sygeplejersker med erfaring fra neonatal- og barselsafsnit og tilbyder telefoni- ske rådgivningssamtaler om emner som graviditetsgener, gravid på arbejde, den første tid efter fødslen, forældre- rollen, abort, kost, livsstil, arbejdsliv, fødsel, parforhold, efterreaktioner, fødselsdepression, barsels- og ammeråd- givning og barnets trivsel og udvikling.

Graviditetsrådgiveren vurderer på baggrund af dialogen med dig, om der er behov for en opfølgende samtale.

Hvis der ikke er en ledig graviditetsrådgiver, vil du blive ringet op på et aftalt tidspunkt.

5.3 Kroniske sygdomme

Forsikringen dækker undersøgelse og behandling af kroniske sygdomme og lidelser, som opstår i forsikrings- tiden i op til 6 måneder fra diagnosetidspunktet, hvis vi vurderer, at behandling vil medføre en væsentlig og varig forbedring af tilstanden. Kroniske sygdomme og lidelser opstået og/eller diagnosticeret før forsikringstiden, er ikke dækket.

Kroniske sygdomme definerer vi som sygdomme, tilstan- de og lidelser, som vores læger vurderer er vedvarende og som ikke kan kureres, og hvor der ikke findes en helbredende behandling.

Sundhedsteamet tilbyder altid hjælp til alle kroniske lidelser med rådgivning, vejledning om det offentlige sundhedssystems behandlingstilbud, patientrettigheder, ventetider, udrednings- og behandlingsgarantier og hjælp til offentlig tidsbestilling.

5.4 Følgesygdomme til kroniske sygdomme Undersøgelse og behandling af følgesygdomme, som opstår i forsikringstiden som en direkte følge af en kronisk sygdom, dækkes i op til 6 måneder fra diagnosetidspunk- tet. Det er en forudsætning for dækning, at vi vurderer, at behandling vil medføre en væsentlig og varig forbedring af tilstanden. Følgesygdomme opstået før forsikringen trådte i kraft, er ikke dækket.

5.5 Smerteudredning

Udredning og behandling af langvarige smerteproblema- tikker på f.eks. smerteklinik eller hovedpineklinik samt smertebehandling i forbindelse med kræftsygdom, er ikke dækket af forsikringen. Sundhedsteamet hjælper med rådgivning i den videre proces.

5.6 Undersøgelse og behandling hos speciallæge Forsikringen dækker rimelig og nødvendig undersøgelse og behandling af dækningsberettiget sygdom/skade, som er udført af relevant speciallæge på hospital eller klinik. For speciallæge i psykiatri gælder særlige bestemmelser, jf. punkt ”5.8 Psykolog og psykiater”.

Der dækkes rimelige undersøgelser, som vi vurderer er nødvendige for at stille en diagnose, og behandling udført af relevant speciallæge i de tilfælde, hvor vi vurderer, at behandlingen kan kurere eller væsentligt og varigt redu- cere sygdommen.

Forsikringen dækker ikke private udgifter under indlæg- gelse eller lignende.

Lægehenvisning

Du skal altid have en gyldig henvisning eller anbefaling fra din læge. Hvis din læge vurderer, at du har brug for undersøgelse eller behandling, skal du henvises til rele- vant speciallæge i det offentlige sundhedsvæsen. Denne henvisning kan du anvende, når du ønsker at bruge din forsikring. Ultralydsscanning, røntgenundersøgelser og MR-scanninger kræver også en henvisning.

10 dages undersøgelses- og behandlingsgaranti

Du garanteres, at dækningsberettiget undersøgelse og/ eller behandling er sat i gang inden for 10 hverdage i det private eller i det offentlige sundhedsvæsen, efter at vi har modtaget og godkendt din anmeldelse.

Har vi brug for flere oplysninger, f.eks. lægehenvisning eller anden relevant information, starter de 10 hverdage, efter vi har modtaget og godkendt de nødvendige oplys- ninger.

Hvis vi vurderer, at det ikke er muligt for dig at få en tid inden for 10 hverdage i det offentlige sundhedsvæsen, herunder frit sygehusvalg og aktivering af retten til hurtig udredning og behandling, kan vi i stedet henvise dig til undersøgelse og/eller behandling hos et privathospital eller en privatklinik i vores netværk. Du skal altid anvende det behandlingssted, som vi anviser til.

I de tilfælde, hvor ventetiden i det private sundheds- væsen er på samme niveau som i det offentlige, kan vi vælge, at det offentlige tilbud skal benyttes.

Vi kan til hver en tid bede om journaloplysninger, hen- visning eller attester, som vi finder nødvendige for vores sundhedsfaglige vurdering, herunder om den anmeldte lidelse er dækket af forsikringen.

Undersøgelses- og behandlingsgarantien dækker ikke:

• Hvis det offentlige har tilbudt dig eller har mulighed for at tilbyde dig en tid inden for garantien på 10 hverdage, men hvor datoen ikke passer dig, uanset årsagen til dette.

• Hvis du helt eller delvist afviser et tilbud om undersøgelse og/eller behandling i det private eller offentlige sundhedsvæsen, f.eks. fordi du ønsker et andet behandlingssted end det anviste.

• Hvis du udtrykker ønske om behandling på et senere tidspunkt end perioden for undersøgelses- og behandlingsgarantien.

• Hvis vi vurderer, at det ikke er sundhedsfagligt hensigtsmæssigt at igangsætte undersøgelse eller behandling inden for 10 hverdage.

• Hvis godkendt og planlagt undersøgelse eller behandling udskydes af medicinske årsager.

• Hvis vi vurderer, at behandlingen er højtspecialiseret og bør foretages i det offentlige, f.eks. ved særegne sygdomsdiagnoser, komplicerede sygdomsforløb, eller hvis du er i gang med et længerevarende udredningsforløb i det offentlige.

• Under storkonflikter og/eller begrænset kapacitet i det offentlige sundhedsvæsen samt uforudsigelige hændelser, som ligger uden for vores kontrol. I disse tilfælde har vi ret til en rimelig forlængelse af garantien.

Hudlidelser

Forsikringen dækker hudlidelser, som vi vurderer påvirker din helbredstilstand. Hudsygdomme, som vi betragter som kosmetiske eller kroniske, dækkes ikke. Det er f.eks. godartede modermærker og pletter, akne, eksem samt alle former for vorter og solskader i huden. Der dækkes ikke tilbagevendende hudlidelser eller tilbagefald, f.eks. andre steder på kroppen. Vi hjælper altid med rådgiv- ning, offentlig navigation og hjælp til tidsbestilling til alle hudlidelser.

Hudkræft (basalcellekræft)

Hvis vi har dækket behandling af hudkræft (basalcelle- kræft), dækker forsikringen ikke i tilfælde af, at sygdom- men vender tilbage og kræver ny undersøgelse og/eller behandling. Forsikringen dækker aldrig behandling med Mohs kirurgi eller lignende behandlingstyper.

Allergiudredning

Forsikringen dækker udredning for allergi til at kunne stil- le en diagnose. Udredningen skal være skriftligt ordineret af læge og godkendt af os.

Grå stær

Grå stær diagnosticeret i forsikringstiden, herunder ud- vikling af efterstær, dækkes i op til 6 måneder fra diagno- setidspunktet. Efterstær betragtes som en følgelidelse og dækkes i op til 6 måneder fra diagnosetidspunktet. Grå stær (og efterstær), som er diagnosticeret inden forsikrin- gen trådte i kraft, er ikke dækket.

Åreknuder

Åreknuder betragtes som kosmetisk og dækkes kun, hvis der efter vores vurdering er alvorlige symptomer som f.eks. mistet køretilladelse, sygemelding og dyb betændelse.

Kræft

Forsikringen dækker undersøgelse og behandling af kræftsygdomme, hvis diagnosen stilles i forsikringstiden. Hvis ventetiden for undersøgelse og/eller behandling i det offentlige sundhedsvæsen er på samme niveau som i det private, skal det offentlige tilbud altid benyttes.

Undtaget for dækning er kræftformer, som kræver komplicerede behandlingsmetoder, f.eks. kemo- og strålebehandling samt akut eller eksperimentel behand- ling. Der dækkes kun behandling, som kan foretages på privathospitaler i Danmark, som vi samarbejder med. Ved kræftsygdomme, som indgår som et samlet pakkeforløb

i det offentlige, skal det offentlige tilbud altid aktiveres og benyttes. Sundhedsteamet hjælper med rådgivning i den videre proces.

Hjertesygdomme

Ved behandling/operation af hjertesygdomme henviser vi til de offentlige tilbud, da vi betragter det som akut be- handling. Vi hjælper med rådgivning i den videre proces.

Misbrugsrådgivning

Misbrugsbehandling dækkes som beskrevet i punkt 5.11 ”Misbrugsbehandling”. Sundhedsteamet tilbyder altid rådgivning ved f.eks. alkohol- og narkotikamisbrug og kan vejlede om offentlige behandlingstilbud.

5.6.1 Efterkontrol

Forsikringen dækker nødvendig ambulant efterkontrol efter dækningsberettiget operation i op til 24 måneder efter sidste behandlingsdag. Kontrollen skal være ordine- ret af relevant speciallæge og efter vores vurdering være rimelig og nødvendig. Forsikringen dækker ikke gentagne kontroller.

5.6.2 Reoperation

Forsikringen dækker reoperation efter en dækningsberet- tiget operation, hvis den primære operation er foretaget på et behandlingssted anvist af os. Reoperationen skal være ordineret af speciallæge og godkendt af Dansk Sundhedssikrings læge. Vi henviser til et behandlings- sted.

5.6.3 Second opinion

Forsikringen dækker i visse tilfælde konsultation hos relevant speciallæge, hvis du:

• Har en livstruende eller særlig alvorlig sygdom eller skade.

• Står overfor valget om at modtage særlig risikofyldt behandling, som kan være livstruende eller give varige mén.

Hvis vi vurderer, at du skal tilbydes en second opinion, vil vi anvise dig til relevant speciallæge i det offentlige eller i det private sundhedsvæsen.

Står du overfor en vanskelig stillingtagen, eller er der usikkerhed omkring din diagnose eller behandlingsform, til- byder vi telefonisk rådgivende konsultation ved vores læger og sygeplejersker. Det gælder også, hvis to læger er ueni- ge om din diagnose eller behandlingsform (third opinion).

5.6.4 Medicinudgifter

Forsikringen dækker rimelige udgifter til egenbetaling af receptpligtig medicin i direkte tilslutning til en dækningsbe- rettiget operation på et behandlingssted anvist af os.

Medicinen skal være ordineret af behandlende special- læge og være nødvendig for den udførte operation.

Medicinudgifter dækkes i op til 24 måneder fra operations- datoen. Der dækkes ikke udgifter til håndkøbsmedicin.

Det gælder også, hvis medicinen både fås på recept og i håndkøb.

5.6.5 Midlertidige hjælpemidler

Forsikringen dækker rimelige udgifter til personlige midlertidige hjælpemidler, som vi vurderer er nødvendige i forbindelse med en dækningsberettiget operation eller behandling. Hjælpemidlet skal være ordineret af behand- lende speciallæge. Midlertidige hjælpemidler, herunder lejede hjælpemidler, dækkes i maksimalt 6 måneder.

Udgifter til hjælpemidler ved ambulant genoptræning, er ikke dækket.

Der dækkes ikke udgifter til hjælpemidler, som kan mod- tages via de offentlige tilskud om hjælpemidler. Ortopæ- disk fodtøj, CPM-maskine og lignende dækkes ikke.

5.6.6 Genoptræning efter operation

Forsikringen dækker ambulant genoptræning hos fysio- terapeut og kiropraktor i direkte tilslutning til en dæk- ningsberettiget operation i bevægeapparatet. Ved bevæ- geapparatet forstås sener, muskler og led i ryg, skuldre, nakke, knæ, hofter, albuer og håndled. Genoptræningen skal være ordineret af behandlende speciallæge. Der dækkes ikke rekreations- og behandlingsophold.

Du skal have en gyldig lægehenvisning til fysioterapi og anvende en behandler, som har overenskomst med syge- sikringen. Vælger du en behandler uden overenskomst, dækker forsikringen beløbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen fysioterapi, som indeksreguleres to gange årligt. Holdtræning ved fysio- terapeut dækkes, hvis det er som led i et dækket genop- træningsforløb og er godkendt af os. Der dækkes hold- træning svarende til patientandelen for holdtræning, som

9/21

indeksreguleres årligt. For kiropraktik dækkes beløbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen kiropraktik.

Genoptræning i Dansk Sundhedssikrings netværk Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger pr. sygdom/skade ud fra en faglig vurdering. Du tilbydes en hurtig tid hos en kvalitetssikret klinik, og vi afregner direkte med behandleren.

Genoptræning uden for Dansk Sundhedssikrings netværk Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger ved egen valgt fysioterapeut eller kiropraktor i op til 6 måneder pr. sygdom/skade regnet fra operationsdatoen. Behandlingerne tildeles i portioner. Er der brug for flere behandlinger, skal du kontakte sundhedsteamet, der vur- derer og bevilger flere behandlinger. Som led i vores vur- dering kan vi bede om en status eller en behandlingsplan fra din behandler. Du afregner selv med behandleren.

Når dit behandlingsforløb er afsluttet, skal du indsende en kopi af alle originale regninger. Xxxxxxxxx skal være indsendt senest 3 måneder efter sidste behandling for at være berettiget til refusion.

5.6.7 Rekreation

Forsikringen dækker udgifter til godkendt rekreationsop- hold i Danmark i direkte forlængelse af en behandlings- krævende operation eller indlæggelse, som forsikringen dækker. Der dækkes rimelige og nødvendige udgifter

i op til 3 måneder, dog maksimalt 50.000 kr. Opholdet skal være skriftligt ordineret af behandlende speciallæge samt Dansk Sundhedssikrings læge. Vi kan bede om at få tilsendt en behandlingsplan. Vi henviser til et behand- lingssted i vores kvalitetssikrede netværk.

Der ydes ikke tilskud til ferielignende ophold, afstresning eller lignende. Der dækkes ikke rekreationsophold som følge af psykiske lidelser. Der kan maksimalt dækkes udgifter til rekreationsophold for 50.000 kr. pr. forsikret i hele forsikringstiden.

5.6.8 Hjemmehjælp/hjemmesygeplejerske Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til midlertidig hjælp i hjemmet i direkte forlængelse af en dækningsberettiget operation iværksat af os. Som et nødvendigt led i behandlingen skal hjælpen være ordine- ret af behandlende speciallæge. Der dækkes midlertidig hjælp til rengøring, indkøb, personlig hygiejne og på- og afklædning i maksimalt 6 måneder regnet fra udskrivel- sesdatoen. Der dækkes ikke hjemmehjælp i de tilfælde, hvor behovet kan tilskrives alderdom, demens, senilitet eller lignende. Vi kan vælge, at det skal være hos en hjemmeservicevirksomhed anvist af os.

5.6.9 Transportudgifter

Forsikringen dækker rimelige transportudgifter i Danmark mellem hjemmet og behandlingsstedet i forbindelse med speciallægehjælp på hospital/klinik. Transporten skal altid være aftalt med og godkendt af os. Der dækkes ikke transportudgifter til speciallæge i psykiatri, ved akut krise- hjælp, hospice og terminal pleje eller ved tilvalgsdæknin- gen ”Misbrugsbehandling”. Udgifter til taxa dækkes ikke. Transportudgifter til speciallægehjælp i udlandet dækkes ikke.

Refusion af regninger vedrørende transport skal være indsendt senest 3 måneder efter at behandlingen er afsluttet, for at du er berettiget til refusion.

Transport til og fra undersøgelse og behandling Forsikringen dækker transportudgifter til og fra dæknings- berettiget undersøgelse/behandling hos speciallæge i de tilfælde, hvor vi henviser dig til et hospital eller en klinik mere end 75 km fra din bopæl. Der dækkes med statens laveste takst for kørsel i egen bil eller billigste offentlige transportform.

Sygetransport (liggende)

Forsikringen dækker liggende sygetransport mellem hjemmet til og fra dækningsberettiget indlæggelse/opera- tion. Liggende transport skal være ordineret af behand- lende speciallæge. Det er en forudsætning for dækning, at vi vurderer, at du af helbredsmæssige årsager ikke kan transporteres i bil, heller ikke som passager eller tage offentlige transportmidler, og at transporten ikke er dæk- ket fra anden side. Vi kan vælge, at det skal være hos en leverandør anvist af os.

Medicinsk ledsager

Forsikringen dækker rimelige transportudgifter for én me- dicinsk ledsager, hvis vi vurderer, at din helbredstilstand kræver, at der er en ledsager med.

5.7 Fysioterapeut og kiropraktor

Forsikringen dækker rimelig og nødvendig behandling hos fysioterapeut og kiropraktor i Danmark efter hen- visning fra sundhedsteamet. Det er en forudsætning for dækning, at der er et lægeligt dokumenteret behov for at behandle, og at behandlingen sikrer progression/bedring af tilstanden. Behandlinger af forebyggende og vedlige- holdende karakter er ikke dækket.

Sundhedsteamet vil ud fra en faglig vurdering henvise til relevant behandlingsform. For at sikre, at du altid får den rette behandling, vil sundhedsteamet løbende vurdere, hvor mange behandlinger du har behov for, og om du modtager den rette behandling.

Du skal altid have en gyldig lægehenvisning til fysioterapi, og fysioterapeuten eller kiropraktoren skal have over- enskomst med sygesikringen (ydernummer). Vælger du en behandler uden overenskomst, dækker forsikringen beløbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen fysioterapi, som indeksreguleres to gange årligt. For kiropraktik dækkes beløbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen kiro- praktik. Holdtræning ved fysioterapeut dækkes, hvis det er som led i et dækket behandlingsforløb og er godkendt af os. Der dækkes holdtræning svarende til patientande- len for holdtræning, som indeksreguleres årligt.

Behandling i Dansk Sundhedssikrings netværk Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger pr. sygdom/skade ud fra en faglig vurdering. Du tilbydes en hurtig tid hos en kvalitetssikret behandler, og vi afreg- ner direkte med behandleren.

Behandling uden for Dansk Sundhedssikrings netværk Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger hos egen valgt fysioterapeut eller kiropraktor i op til 6 må- neder pr. sygdomsregion (knæ, skulder, hofte, nakke, ryg osv.). Behandlingerne tildeles i portioner. Er der behov for yderligere behandlinger, skal du kontakte sundhedsteam- et, der vurderer og bevilger flere behandlinger. Som led i vores vurdering kan vi bede om en lægefaglig vurdering eller en skriftlig begrundelse for fortsat behandling fra fysioterapeuten eller kiropraktoren. Du afregner selv med behandleren. Når dit behandlingsforløb er afsluttet, skal du indsende en kopi af alle originale regninger. Xxxxxxxxx skal være indsendt senest 3 måneder efter sidste behand- ling for at være berettiget til refusion.

I de tilfælde, hvor du er påbegyndt behandling hos en behandler uden for vores netværk, kan vi vælge, at fortsat behandling skal være hos en behandler anvist af os. F.eks. hvis du ønsker at skifte behandler, eller hvis vi vurderer, at behandlingen ikke har den ønskede effekt.

Online fysioterapi

Ved behandling hos en fysioterapeut, kan vi i relevante tilfælde henvise dig til et online forløb hos fysioterapeuter, som vi har indgået samarbejde med. Forløbet indehol- der videokonsultationer med fysioterapeut, selvstændig træning, vejledning og løbende opfølgning med fysiotera- peuten via video og chatfunktion og efterfølgende adgang til en digital træningsplatform.

GLA:D-træning ved slidgigt i hofte og knæ

Hvis du får diagnosticeret slidgigt i hofte eller knæ, kan vi ud fra en faglig vurdering vælge at dække et lægehenvist GLA:D-træningsforløb. Du skal have en gyldig lægehen-

visning og anvende en behandler, som har overenskomst med sygesikringen (ydernummer). Vælger du en be- handler uden overenskomst, dækker forsikringen beløbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen fysioterapi, som indeksreguleres to gange årligt.

Forløbslængden afhænger af en faglig vurdering, og vi kan vælge, at behandlingen skal finde sted i vores netværk eller hos en behandler anvist af os. Der kan

maksimalt dækkes ét GLA:D-forløb i forsikringstiden pr. sygdomsregion (knæ eller hofte). Vi betragter forløbet som afsluttet, hvis du vælger at afbryde behandlingen før tid. I de tilfælde, hvor vi ikke kan dække GLA:D-træning til din problematik, vil dækningen for almindelig fysioterapi være gældende.

GLA:D Ryg

Hvis du får diagnosticeret langvarige (mere end 3 måne- der) eller tilbagevendende rygsmerter, der påvirker din helbredstilstand og din hverdag, kan vi ud fra en faglig vurdering vælge at dække et lægehenvist GLA:D- træningsforløb. Du skal have en gyldig lægehenvisning og anvende en behandler, som har overenskomst med sygesikringen (ydernummer). Vælger du en behandler uden overenskomst, dækker forsikringen beløbet svaren- de til patientandelen efter den takst, der gælder for almen fysioterapi, som indeksreguleres to gange årligt.

Forløbslængden afhænger af en faglig vurdering, og vi kan vælge, at behandlingen skal finde sted i vores net- værk eller hos en behandler anvist af os. Der kan mak- simalt dækkes ét GLA:D Ryg-forløb i forsikringstiden. Vi betragter forløbet som afsluttet, hvis du vælger at afbryde behandlingen før tid. I de tilfælde, hvor vi ikke kan dække GLA:D-træning til din problematik, vil dækningen for almindelig fysioterapi være gældende.

Behandling i Sverige, Norge og Tyskland

Er du bosat i Sverige, Norge eller Tyskland, dækker vi godkendt behandling i bopælslandet. Vi dækker tilskud til behandlingen svarende til de danske beløb/takster. Vi kan vælge, at det skal være hos en behandler i vores netværk eller hos en behandler anvist af os.

5.8 Psykolog og psykiater

Forsikringen dækker rimelig og nødvendig lægeordine- ret behandling hos psykiater eller autoriseret psykolog (autoriseret cand.psych.) i Danmark. Konsultationer ved neuropsykolog dækkes ikke.

Er du henvist til et pakkeforløb i det offentlige sundheds- væsen, skal dette tilbud altid benyttes.

I de tilfælde, hvor vi sundhedsfagligt vurderer, at udred- nings- og/eller behandlingsforløbet bedst kan varetages i det offentlige, f.eks. hvis der er stillet en diagnose på psykisk sygdom, der hører under de offentlige pakke- og

behandlingsforløb i psykiatrien, eller hvis der ikke er varig bedring af tidligere forsøgt behandling (f.eks. hvis du

har modtaget psykolog og/eller psykiaterbehandling for en tilbagevendende lidelse uden varig bedring), kan vi henvise til, at offentlige tilbud skal aktiveres og benyttes. Vi tilbyder vejledning omkring benyttelsen af de offentlige tilbud.

Forebyggende trivselslinje

Når du har en sundhedsforsikring hos Dansk Sundheds- sikring, kan du ringe og få personlig rådgivning, vejled- ning og støtte til trivselsrelaterede problemer, der ikke kræver egentlig behandling. Trivselslinjen håndteres af et erfarent internt rådgivningsteam, der alle har sundheds- faglig baggrund og kan hjælpe dig med at forebygge og håndtere problemer, før de vokser sig store. Der rådgives f.eks. om:

• Private trivselsproblemer, f.eks. personlige kriser, børn, samliv, skilsmisse, livsstil og misbrug.

• Arbejdsrelaterede trivselsproblemer, f.eks. udbrændt-

hed, afskedigelse, mobning og konflikter.

Der kræves ikke lægehenvisning, og rådgivningsteamet vurderer, om der er behov for en opfølgende samtale. Rådgivningsteamet har tavshedspligt.

Forebyggende stresslinje

Når du har en sundhedsforsikring hos Dansk Sundheds- sikring, kan du få hjælp via stresslinjen. Her kan du få hurtig og personlig rådgivning allerede ved de første symptomer på stress. Linjen håndteres af et særligt erfarent sundhedsfagligt rådgivningsteam.

Der kræves ikke lægehenvisning, og rådgivningsteamet finder ud af, om der er brug for rådgivning med mulighed for opfølgning ved behov, eller om du skal i et behand- lingsforløb. I de tilfælde, hvor det vurderes, at der er brug for behandling, vil dækningen for almindelig psykolog- hjælp være gældende.

Psykolog

Forsikringen dækker lægeligt begrundet individuel behandling hos psykolog. Det er en forudsætning for dækning, at vi vurderer, at du har en symptomgivende psykisk sygdom/skade, og at der er et lægeligt dokumen- teret behov for at behandle. Vi vurderer, om du skal have en skriftlig lægehenvisning eller anbefaling.

Behandlingen skal sikre progression/bedring af tilstan- den. Psykiske lidelser, som efter vores vurdering ikke kan kureres eller varigt forbedres, dækkes ikke.

Sundhedsteamet vil ud fra en faglig vurdering henvise til relevant behandlingsform. Vi tilbyder forskellige be- handlingsformer af f.eks. stress og angst. Vi vil løbende vurdere, hvor mange behandlinger du har behov for, og om du modtager den rette behandling.

Parterapi, familiesamtaler, coaching, selvudvikling, støt- tende og vedligeholdende samtaler samt psykolog- behandlinger af forebyggende karakter dækkes ikke.

Behandling i Dansk Sundhedssikrings netværk Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger pr. sygdom/skade ud fra en faglig vurdering. Du tilbydes en hurtig tid hos en kvalitetssikret behandler, og vi afreg- ner direkte med behandleren.

Behandling uden for Dansk Sundhedssikrings netværk Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger hos egen valgt psykolog i op til 6 måneder pr. sygdom/ skade. Børn dækkes med maksimalt 5 behandlinger pr. kalenderår, også i tilfælde af flere skader. Behandlingerne tildeles i portioner. Er der behov for yderligere behand- linger, skal du kontakte sundhedsteamet, der vurderer

og bevilger flere behandlinger. Som led i vores vurdering kan vi bede om en lægefaglig vurdering eller en skriftlig begrundelse for fortsat behandling fra psykologen.

Har du en henvisning fra din læge, dækker vi patientan- delen af behandlingen efter tilskud fra sygesikringen. Ved behandling hos en psykolog uden ydernummer dækkes psykologens takst, dog maksimalt 1000 kr. pr. behandling. Du afregner selv med behandleren. Når dit behandlingsfor- løb er afsluttet, skal du indsende en kopi af alle originale regninger. Xxxxxxxxx skal være indsendt senest 3 måneder efter sidste behandling for at være berettiget til refusion.

For børn gælder, at der ikke kan dækkes behandling

i vores netværk, såfremt behandling er startet hos en psy- kolog efter eget valg. Alderen for børn fremgår af aftalen.

Forskellige behandlingsformer tilpasset dit behov For at sikre optimal behandling af din problemstilling, kan vi henvise til forskellige behandlingsformer, f.eks.:

• Individuelt forløb ved psykolog (behandling i vores netværk eller hos egen valgt behandler).

• Online forløb hos erfarne behandlere via netværk.

• Telefonisk forløb hos erfarne psykologer, organisa- tionspsykologer og psykoterapeuter via netværk.

• Konsultationer hos erfarne kvalitetssikrede psyko- terapeuter, som vi har indgået samarbejde med.

• Online stresshåndteringsforløb via netværk.

• Trepartssamtaler ved arbejdsrelateret stress (gælder ikke medforsikrede).

• Cool Kids/Chilled (angstbehandlingsprogram for børn fra 7-12 år og fra 13-17 år).

• Telefoniske forløb via vores interne trivsels- eller stresslinje.

Psykoterapeuter

Ved f.eks. behandlingskrævende stress, depression og angst, kan vi i relevante tilfælde henvise dig til erfarne kva- litetssikrede psykoterapeuter, som vi har indgået samar- bejde med, og som har særlig erfaring inden for forskellige psykologiske problemstillinger. Behandlingen er behovsbe- stemt og tildeles i portioner ud fra en faglig vurdering.

Online behandlingsforløb

I relevante tilfælde kan henvise til videokonsultationer med erfarne behandlere fra vores netværk. Antallet af behand- linger er behovsbestemt og ud fra en faglig vurdering.

Telefoniske forløb

Ved behandlingskrævende lidelse med milde til moderate symptomer (f.eks. ved stress og angst) kan vi vælge at henvise til et telefonisk forløb ved erfarne psykologer og psykoterapeuter i vores netværk. Antallet af behandlinger er behovsbestemt ud fra en faglig vurdering.

Trepartssamtaler ved arbejdsrelateret stress

Ved arbejdsrelateret stress kan vi ud fra en faglig vurde- ring og i samråd med dig henvise til trepartsforløb mellem dig, din leder (eller HR) og en psykolog. Forløbet har fokus på arbejdsmarkedssituationen, når der f.eks. er be- hov for at hjælpe med fastholdelse eller tilbagevenden til arbejdspladsen. Forløbet har ikke forebyggende karakter og medtager ikke andre problematikker end stress. For- løbet er derfor ikke egnet i tilfælde med længerevarende belastningsreaktion, medicinsk behandling eller ved alvorlige stresstilfælde med langvarig sygemelding.

Vi finder en psykolog til dig med særlig erfaring inden for stress og stresshåndtering på arbejdspladsen. Forløbslæng- den beror på behandlerens sundhedsfaglige vurdering.

I de tilfælde, hvor du har arbejdsrelateret stress, men hvor trepartssamtaler på arbejdspladsen ikke er den rig-

tige løsning, vil dækningen for almindelig psykologhjælp være gældende.

Cool Kids/Chilled angstbehandlingsprogram til børn Ved lægehenvist psykologbehandling af angstlidelser op- stået i forsikringstiden kan vi ud fra en faglig vurdering og i samråd med dig, henvise til angstbehandlingsprogram- met Cool Kids til børn i alderen 7-12 år og Chilled-pro- grammet til børn i alderen 13-17 år.

Programmet tilbydes som et gruppeforløb for børn/unge og deres forældre eller i enkelte tilfælde som individuelt forløb. Forløbet indledes med en individuel forsamtale med en psykolog, hvor det afklares om barnet er i mål- gruppen. Vi henviser til en psykolog, og forløbslængden afhænger af en faglig vurdering. Der dækkes ét angstfor- løb i forsikringstiden. Vi betragter forløbet som afsluttet, hvis du vælger at afbryde behandlingen før tid.

I de tilfælde, hvor vi ikke dækker angstprogrammet, f.eks. hvis psykologen vurderer, at programmet ikke er relevant, vil dækningen for almindelig psykologhjælp være gældende.

Behandling i Sverige, Norge og Tyskland

Psykiater

Forsikringen dækker nødvendige lægehenviste konsul- tationer hos psykiater, hvis vi vurderer, at det er muligt at opnå en væsentlig og varig forbedring af helbredstilstan- den. Konsultationerne tildeles i portioner, og vi henviser til en behandler. Du kan også selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Her dækker forsikringen behandlerens takst, dog maksimalt 2000 kr. pr. behandling. Samtale- terapi ved psykiater er ikke dækket. Der dækkes ikke udgifter til medicin.

5.8.1 Akut krisehjælp

Forsikringen dækker akut krisehjælp, hvis vi vurderer, at du har fået en akut psykisk krise pga. følgende:

• Hvis du bliver udsat for en pludselig alvorlig hændel- se/ulykke, hvor du har været i fare.

• Hvis du bliver udsat for røveri, overfald, vold eller kidnapning.

• Brand, eksplosion eller indbrud i din private bolig eller egen virksomhed (skal være politianmeldt).

• Hvis du diagnosticeres med en livstruende sygdom.

• Dødsfald hos nærmeste pårørende.

• Hvis nærmeste pårørende diagnosticeres med en livstruende sygdom.

• Hvis du overværer et familiemedlem eller en kollegas pludselige uventede død eller pludselige alvorlige hændelse/ulykke.

Ved nærmeste pårørende forstår vi ægtefælle, samlever, egne børn, ægtefælles/samlevers børn og adoptivbørn.

Der er ikke krav om lægehenvisning. Sundhedsteamet vurderer, om der er behov for akut krisehjælp, eller om der skal henvises til anden behandling. Hvis vi vurderer, at du har brug for akut krisehjælp, vil vi finde en psykolog til dig i vores netværk. Der vil være telefonisk kontakt med psy- kologen inden for 3 timer, efter anmeldelsen er godkendt. Det efterfølgende forløb vil være afhængigt af hændel- sens karakter og behandlerens faglige vurdering.

Der kan maksimalt dækkes 5 konsultationer pr. hændelse. Ved anmeldelse mere end 48 timer efter krisens årsag har fundet sted, vil dækningen for almindelig psykolog- hjælp altid være gældende.

Der dækkes ikke akut psykologbehandling i udlandet.

Debriefing af grupper dækkes ikke, medmindre det indgår

som en del af dækning af et godkendt akut forløb.

5.9 Akupunktur, zoneterapi, osteopati og diætist Forsikringen dækker behandling hos akupunktør, zoneterapeut, osteopat og diætist efter henvisning fra sundhedsteamet. Du kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Hvis du ønsker det, kan sundhedsteamet hjælpe med at finde en behandler. Der dækkes behand- ling i Danmark.

Akupunktur, zoneterapi og osteopati dækkes til lidelser i bevægeapparatet. Ved bevægeapparatet forstås sener, muskler og led i ryg, skuldre, nakke, knæ, hofter, albuer og håndled.

Behandlingerne skal være udført af RAB-godkendt zone- terapeut eller akupunktør, autoriseret osteopat eller auto- riseret klinisk diætist. Du afregner selv med behandleren. Når dit behandlingsforløb er afsluttet, skal du indsende en kopi af alle originale regninger. Xxxxxxxxx skal være indsendt senest 3 måneder efter sidste behandling for at være berettiget til refusion.

Akupunktur

Akupunkturbehandling dækkes til dækningsberettiget lidelse i bevægeapparatet. Der dækkes det antal rimeli- ge og nødvendige behandlinger, der er sundhedsfaglig

begrundelse for, dog maksimalt 10 behandlinger pr. syg- dom/skade og maksimalt 10 behandlinger pr. kalenderår.

Behandlingerne skal efter vores vurdering føre til en væ- sentlig og varig forbedring af tilstanden, og vi kan efter en faglig vurdering afvise at dække behandling af en tilbage- vendende lidelse/problematik. Behandlingerne tildeles i portioner, og sundhedsteamet vil løbende vurdere, hvor mange behandlinger der er behov for. Forsikringen dækker behandlerens takst, dog maksimalt 500 kr. pr. behandling.

Zoneterapi

Zoneterapi dækkes til dækningsberettiget lidelse i bevæ- geapparatet. Der dækkes det antal rimelige og nødven- dige behandlinger, der er sundhedsfaglig begrundelse for, dog maksimalt 10 behandlinger pr. sygdom/skade og maksimalt 10 behandlinger pr. kalenderår.

Osteopati

Osteopati dækkes til dækningsberettiget lidelse i bevæ- geapparatet. Der dækkes det antal rimelige og nødven- dige behandlinger, der er sundhedsfaglig begrundelse for, dog maksimalt 10 behandlinger pr. sygdom/skade og maksimalt 10 behandlinger pr. kalenderår.

Behandlingerne skal efter vores vurdering føre til en væ- sentlig og varig forbedring af tilstanden, og vi kan efter en faglig vurdering afvise at dække behandling af en tilbage- vendende lidelse/problematik. Behandlingerne tildeles i portioner, og sundhedsteamet vil løbende vurdere, hvor mange behandlinger der er behov for. Forsikringen dæk- ker behandlerens takst, dog maksimalt 650 kr. for første behandling og 500 kr. for efterfølgende behandlinger.

Diætist

Der dækkes lægeligt begrundet behandling hos en auto- riseret klinisk diætist. Der dækkes det antal nødvendige behandlinger, der er sundhedsfaglig begrundelse for, dog maksimalt 10 behandlinger pr. sygdom/skade og maksi- malt 10 behandlinger pr. kalenderår. Der dækkes udar- bejdelsen af 1 kostplan pr. sygdom/skade.

Behandlingerne skal efter vores vurdering føre til en væ- sentlig og varig forbedring af tilstanden, og vi kan efter en faglig vurdering afvise at dække behandling af en tilbage-

vendende lidelse/problematik. Vi vurderer, om du skal have en skriftlig lægehenvisning eller anbefaling.

Behandlingerne tildeles i portioner, og sundhedsteamet vil løbende vurdere, hvor mange behandlinger der er behov for. Forsikringen dækker behandlerens takst, dog maksimalt 900 kr. for første behandling og maksimalt 500 kr. for efterfølgende behandlinger.

Hvis der i forsikringstiden diagnosticeres diabetes, forhøjet kolesterol, hjertekarsygdom, tarmlidelse, urinsy- regigt, cøliaki eller PCO/PCOS, kan der dækkes ét forløb (maksimalt 10 behandlinger) i forsikringstiden. Forsikrin- gen dækker ikke diætistbehandling til ønske om gravidi- tet, amning, undervægt, sportsernæring, fødevareallergi, intolerance og lignende tilstande samt til psykiske lidelser, herunder stress, depression, spiseforstyrrelser og over- spisning. Forsikringen dækker lægehenvist diætistbe- handling ved svær overvægt under graviditet og behand- lingskrævende efterfødselsvægt (BMI over 30).

5.10 Hospice og terminal pleje

Forsikringen dækker godkendt ophold på dansk hospice i forbindelse med terminal diagnose stillet i forsikringstiden i op 3 måneder, dog maksimalt 30.000 kr.

Opholdet skal være skriftligt ordineret af læge, og vi skal modtage en kopi af journal, hvor det fremgår, at diagno- sen er terminal.

Alternativt kan vi tilkende terminal pleje i hjemmet varetaget af hjemmesygeplejerske i op til 3 måneder, dog maksimalt 30.000 kr.

Der kan maksimalt dækkes udgifter til hospice eller terminal pleje for 30.000 kr. i hele forsikringstiden. Vi kan vælge, at det skal være et hospice eller en leverandør anvist af os.

5.11 Tandbehandling

Forsikringen dækker speciallægeordineret tandbehand- ling, når der er sket en skade på tænderne i direkte forbin- delse med behandlingen af en dækningsberettiget skade, hvor behandlingen er iværksat af os. Der dækkes rimelige og nødvendige udgifter op til 15.000 kr. pr. skade.

5.12 Misbrugsbehandling

Forsikringen dækker rimelige udgifter til behandling for misbrug og afhængighed af:

• Alkohol

• Receptpligtig medicin

• Narkotika (rusmidler, der er omfattet af lov om eufori- serende stoffer)

• Diagnosticeret ludomani (afhængighed af pengespil).

Der dækkes ikke andre former for misbrug end de oven- nævnte. Du kan først få dækket ”Misbrugsbehandling”, når du har været omfattet af forsikringen i 6 måneder.

Det er muligt at overføre anciennitet ved direkte over- gang fra andet selskab, hvor du også var omfattet af lignende dækning.

Lægehenvisning

Behandlingen skal være skriftligt ordineret af praktise- rende læge, og der skal efter vores vurdering være en realistisk helbredelsesmulighed.

Behandling skal godkendes

Behandling må ikke igangsættes uden forudgående godkendelse fra os. Vi henviser ud fra en faglig vurdering til ambulant- eller døgnbehandling på et behandlingssted i Danmark anvist af os.

Tidligere behandling

Forsikringen dækker ikke, hvis vi vurderer, at du tidlig- ere har været i behandling for samme type misbrug. Ved tidligere behandling forstår vi:

• Opstart af planlagt ambulant- eller døgnbehandling på et offentligt eller privat behandlingssted.

• Hvis du har været i et behandlingsforløb med mini- mum 4 timers ugentlig behandling.

• Hvis du har været i et behandlingsforløb, hvor du samlet har modtaget mere end 25 timers behandling.

• Hvis du har været i antabusbehandling via egen læge i mere end 3 uger.

• Spil/ludomani dækkes ikke, hvis du tidligere har været i psykologbehandling for dette.

• Anden behandling, der kan sidestilles med ovenstående punkter.

Forsikringen dækker ikke i de tilfælde, hvor du får tilbagefald til et misbrug i forsikringstiden, eller hvis du afbryder et behandlingsforløb igangsat af os. Vi betragter et forløb som afsluttet, hvis du vælger at afbryde be- handlingen før tid.

Der kan maksimalt dækkes udgifter for op til 100.000 kr. pr. forsikret samlet i hele den periode, hvor forsikringen er i kraft, uanset om der er tale om flere forskellige misbrug.

5.13 Personligt sundhedsprogram til behandling af diabetes, forhøjet blodtryk, hjertekarsygdom og overvægt

Ved diagnosticeret diabetes, forhøjet blodtryk, hjertekar- sygdom eller svær overvægt (BMI på 30 og derover) kan vi ud fra en faglig vurdering henvise dig til et personligt digitalt sundhedsprogram til håndtering af livsstil og kronisk sygdom. Du får adgang til et digitalt adfærds- ændringsprogram, der blandt andet består af personlig coaching, gruppebaserede interventioner og skrædder- syede sundhedsplaner. Programmet tilbydes hos en erfaren leverandør i vores kvalitetssikrede netværk.

Forløbet dækkes uanset om lidelsen er opstået før eller i forsikringstiden. Der stilles ikke krav om lægehenvisning, men behandlingen skal være lægeligt begrundet, og vi vurderer, om du skal have en skriftlig lægehenvisning eller anbefaling. Der kan maksimalt dækkes ét forløb pr. lidelse i forsikringstiden. Du skal være 16 år eller derover for at kunne anvende programmet.

5.14 Online lægevagt

Der dækkes nødvendige sundhedsfaglige konsultationer hos privat lægevagt til den samlede husstand, dvs. forsik- rede, ægtefælle/samlever samt husstandens hjemmebo- ende børn.

Online lægevagt er et supplement til din praktiserende læge og tilbyder hurtig adgang til mail- og videokonsultationer med en privat lægevagt uden for almindelig åbningstid. Lægevagten betjenes af erfarne speciallæger i almen medicin og kan give lægefaglige råd og vejledning og svare på spørgsmål om sygdom og sygdomssymptomer, der ikke kræver fysisk undersø- gelse. Lægevagten kan også udskrive og forny de fleste recepter, vejlede om håndkøbsmedicin og henvise til regionale offentlige sygehuse.

Du kan f.eks. få hjælp til mellemørebetændelse, bihulebetændelse, øjenbetændelse, forkølelse og influenza, hovedpine og migræne, muskel- og

ledsmerter, astma, allergi, sår, hududslæt og eksem, opkast og diarré, urinvejsinfektion, søvnproblemer, psykiske lidelser, prævention, graviditet og amning og syge børn med feber. Ved akut opstået sygdom eller akut forværring af eksisterende sygdom, bør du straks kontakte lægevagten/1813 eller 112.

I de tilfælde, hvor lægen vurderer, at der er behov for det, vil lægen henvise til egen læge, lægevagten

eller offentligt sygehus. F.eks. hvis der er behov for en fysisk undersøgelse, blodprøver eller spørgsmål til et igangværende behandlingsforløb.

Lægevagten kan kun henvise til offentligt sygehus eller skadestue i de tilfælde, hvor det ud fra en lægelig vurdering skønnes nødvendigt. Lægevagten kan

ikke henvise til billeddiagnostik. Der dækkes ikke transport i forbindelse med en eventuel indlæggelse. Lægevagten kan kun arrangere transport i tilfælde af akut indlæggelse xxx 000.

Lægevagten udskriver ikke recepter på medicin, der er vanedannende eller medicin med misbrugspotentiale, f.eks. sovemedicin, beroligende medicin og morfika.

Lægevagten kan altid ud fra et fagligt skøn, vælge ikke at udskrive medicin og i stedet henvise til offentlige behandlingstilbud.

Lægevagten kan ikke udstede lægeerklæringer samt lægeattester i forbindelse med kørekort, aktiviteter og sundhedstjek, da dette kræver fysisk undersøgelse.

Lægevagten kan ikke svare på spørgsmål til sundhedsforsikringen, ligesom der ikke kan laves private henvisninger/anbefalinger til speciallægepraksis, psykologbehandling, fysioterapi mv.

Der dækkes ikke konsultationer hos privat lægevagt uden for vores netværk.

Sådan anvender du lægetjenesten

Lægevagten betjenes af erfarne læger i hverdage samt weekender og helligdage. Det er hurtigt og nemt at bruge lægetjenesten ved hjælp af computer, tablet eller smartphone. Du kan bestille tid, når det passer dig eller vente på, at en læge bliver ledig. Du har også mulighed for at skrive til lægen 24 timer i døgnet. I åbningstiden får du svar inden for én time. Lægevagten kan benyttes i Danmark og under ophold i udlandet.

Når du bruger lægevagten, er du datasikret, og vi har ikke adgang til oplysninger om, hvad du har talt med lægen om. Du kan læse mere om brug af lægetjenesten via vores hjemmeside: xx-xxxxxxx.xx.

6 Hvad forsikringen ikke dækker

Udover, hvad der er nævnt i forsikringsbetingelserne, herunder bestemmelserne i de enkelte dækninger, dæk- ker forsikringen ikke undersøgelse og behandling samt øvrige udgifter til:

• Akut behandling og akutte situationer, som kræver hurtig assistance og ikke kan afvente planlagt be- handling (f.eks. trafikuheld, ulykkestilfælde, knogle- brud, blodpropper, hjerneblødning, hjertesygdom og øvrige diagnoseområder, som vi og/eller det offentlige definerer som akutte, og som kræver øjeblikkelig behandling (f.eks. livstruende kræft og iskæmisk hjertesygdom) samt kræftpakkeforløb.

• Forebyggende og vedligeholdende undersøgelse og behandling, vaccinationer, helbredsundersøgelser, helbredskontrol og anden forebyggende kontrol.

• Kroniske/varige sygdomme, der er opstået/blevet symptomgivende og/eller diagnosticeret, inden for- sikringen trådte i kraft. Kroniske lidelser, som opstår i forsikringstiden dækkes i op til 6 måneder fra diagno- setidspunktet, hvis vi vurderer, at behandling vil med- føre en væsentlig og varig forbedring af tilstanden. Af kroniske lidelser kan nævnes diabetes type 1 og 2, stofskiftelidelser, blodsygdomme, forhøjet blodtryk, arveligt betinget kolesterolforhøjelse, åreforkalknings- sygdomme, alle former for gigt- og degenerative lidelser (slidgigt), aldersbetinget rygslitage (spondy- lose), knoglesygdomme, muskel- og bindevævssyg- domme, knyster, nedsunken forfod, kroniske smerter, fibromyalgi, Scheuermanns sygdom, knogleskørhed, kronisk bronkitis, cystisk fibrose, migræne, epilepsi, Parkinsons sygdom, piskesmæld, dissemineret skle- rose, ALS, mavesår, refluks, kronisk tarmbetænd- else, irriteret tyktarm, grøn stær, tinnitus, Ménières sygdom, kolesteatom, endometriose, vaginal atrofi, klimakteriegener, hormonelle lidelser og lignende.

• Medfødte lidelser, og lidelser der kan relateres til fødsel/fosterstadiet samt følger heraf. Det kan f.eks. være stramt tungebånd, hoftedysplasi, deformiteter, hofteskred og skoliose. Udredning og behandling af astma, benlængdeforskel (anisomeli) og dyspraksi dækkes ikke.

• Udredning og behandling af analfistel, analfissur og

pilonidalcyster.

• Kosmetiske behandlinger og operationer samt følger heraf, herunder lidelser som i disse betingelser betragtes som kosmetiske, f.eks. brystforstørrende og brystformindskende operationer, rekonstruktion af bryst, problemer med kosmetiske implantater, pan- deløft, hængende øjenlåg (nedre og øvre) og gynæ- komasti. Der dækkes ikke behandlinger med botox, Xiapex, behandling af svedtendens.

• Behandling eller operation for overvægt/fedme samt følger heraf, herunder gastrisk bypass, operation af overskydende hud efter vægttab. Psykologbehand- ling for overvægt. Der dækkes diætistbehandling ved overvægt ud fra de særlige bestemmelser for dæk- ningen ”Akupunktur, zoneterapi, osteopati og diætist”.

• Alle former for vorter, godartede modermærker og pletter, lipomer, akne, eksem, psoriasis, vitiligo, rosacea, solskader i huden, hudtransplantationer, aktinisk og seboroisk keratose og hudlidelser, som kan sidestilles hermed.

• Gener, infektion og andre følger af implantater, tatoveringer, piercinger, proteser og lignende. Kom- plikationer efter behandling/operation foretaget i det offentlige eller private sundhedsvæsen. Udskiftning af proteser og implantater, der kan foretages i det offentlige.

• Kønssygdomme, HIV/AIDS samt forstadier og følgesygdomme heraf. Alle former for prævention, herunder sterilisation, opsættelse og fjernelse af spiral (gælder også ved menoragi) samt følger heraf. Udredning og behandling af seksuel dysfunktion.

• Udredning og behandling for barnløshed og fertilitet samt følger heraf. Dette gælder også psykiske følger.

• Abort. Forsikringen dækker lægehenvist psykologbe- handling af behandlingskrævende efterfødselsreak- tion, fødselsdepression og gener efter abort.

• Ved undersøgelse, kontrol, scanning og lignende i forbindelse med graviditet og fødsel, henviser vi til de offentlige tilbud. Vi hjælper med rådgivning i den videre proces.

• Sygdomme hos det ufødte barn. Koliksmerter og koliklignende tilstande hos børn samt vokseværk og børneinkontinens.

• Behandling og udredning af ADHD med undertyper, Aspergers og lidelser inden for autismespektret, demens, Tourettes syndrom, spiseforstyrrelser samt følger heraf. Behandling og udredning af kønsdysfori.

• Behandling af alvorlig psykisk sygdom, f.eks. bipo- lar lidelse, personlighedsforstyrrelser, skizofreni, psykoser, PTSD og diagnosticeret kompliceret sorg. Behandling af diagnosticerede psykiske sygdomme, der hører under de offentlige pakkeforløb.

• Adfærdskorrigerende behandling ved psykolog, f.eks. problemer med temperament, utroskab, kleptomani, trøstespisning og afhængighed.

• Parterapi, forældre- og familiesamtaler, familietera- pi, coaching, selvudvikling, personlig udvikling og lignende, støttende og vedligeholdende samtaler samt psykologbehandlinger af forebyggende karakter dækkes ikke.

• Alle former for fobier, f.eks. flyveskræk, højdeskræk og eksamensangst. Behandling af OCD, angst grun- det OCD og følgetilstande hertil. Der dækkes ikke so- cialfobi samt tilbagevendende tilfælde af panikangst, angstanfald og generaliseret angst.

• Udgifter til journaler, attester, psykologiske- og kogni- tive tests, speciallægeerklæringer, lægehenvisninger, lægeanbefalinger, som ikke er bestilt af os, deltagel- se i møder med kommune, skole og andre.

• Hjerterytmeforstyrrelser, herunder radiofrekvensablati- on (RFA) og DC-konvertering samt hjerteoperationer.

• Udredning og behandling af søvnproblemer, søvn- forstyrrelser, f.eks. søvnapnø og snorkebehandling. Behandling på søvnklinik.

• Alle former for tand- og tandlægebehandling, tand- kirurgi, kæbekirurgi og bideskinner (tandbehandling dækkes dog ud fra bestemmelserne i punkt 5.11 Tandbehandling).

• Følgesygdomme af misbrug af medicin, alkohol, narkotika eller andre rusmidler.

• Nedsat syn og nedsat hørelse, herunder skelen, samsynsproblemer, synskorrigering, vitrektomi, briller, kontaktlinser og/eller synstest, operation for nær- og langsynethed samt bygningsfejl, synskorrigerende linse ifm. operation for grå stær, høreforbedrende behandling, høreapparater og høreprøver.

• Behandlinger uden for normal arbejdstid (weekend-, aften- eller lignende tillæg) samt tillægsydelser som shockwave, laserbehandling, ultralyd, akupunktur, massage og lignende. Ekstraudgifter til såler, indlæg, bandager, sportstape med mere.

• Skader opstået som følge af eller under udførelse af professionel sport. Ved professionel sport forstås

sportsudøvelse, hvor du modtager betaling fra sports- klub eller sponsorer, og hvor sporten drives som hovederhverv.

• Sygdom/skade, der direkte eller indirekte, skyldes selvforskyldt beruselse, påvirkning af narkotika, medicin eller andre rusmidler. Selvforskyldt skade fremkaldt med fortsæt eller grov uagtsomhed, f.eks. slagsmål, selvmordsforsøg, deltagelse i strafbare handlinger. Skader, som skyldes, at du ikke har fulgt sundhedsfaglige anbefalinger.

• Skade/sygdom, der skyldes krig, krigslignende hand- linger og tilstande, herunder borgerkrig, borgerlige uroligheder, oprør, revolution, terrorisme, bakteriologi- ske og kemiske angreb, kernereaktioner, atomenergi, radioaktive kræfter, bestråling fra radioaktivt brænd- stof og affald, epidemier, pandemier, virusinfektioner og vacciner i forbindelse hermed.

• Undersøgelse/behandling, der ikke er medicinsk begrundet eller har dokumenteret effekt.

• Eksperimentelle og alternative behandlinger/ behandlere, f.eks. naturlæger, hypnotisører og kropsterapeuter.

• Vækstfaktor og orthokine behandling, PRF- behandling, PRP-behandling, hyaluronsyre (injektioner) og modic forandringer.

• Konsultationer hos alment praktiserende læge, speciallæge i almen medicin eller udenlandske læger, der kan sidestilles hermed.

• Udredning og behandling, som vi betragter som kom- pliceret og højtspecialiseret, og som vi vurderer bedst udføres i det offentlige sundhedsvæsen. Det kan f.eks. være komplicerede rekonstruktioner, orgando- nation og organtransplantation, dialysebehandling, kønsskifteoperation, protonterapi og behandling med stamceller.

7 Generelle bestemmelser

7.1 Forsikringens varighed

Forsikringens varighed fremgår af forsikringsaftalen. Forsikringer som et tegnet for en måned ad gangen bliver automatisk forlænget for en måned ad gangen, medmin- dre andet fremgår af forsikringsaftalen.

7.2 Forsikringssum

Forsikringssummen er 1.000.000 kr. pr. person pr. år. Be- løbet er fast og reguleres ikke. Hvis en forsikret opbruger forsikringssummen, dækkes ikke yderligere udgifter.

7.3 Betaling af forsikringen

Forsikringen betales første gang, når den træder i kraft. Senere betalinger følger aftalen.

Forsikringstager har ansvaret for, at OK på vegne af Dansk Sundhedssikring modtager betalingen rettidigt. Sammen med betalingen opkræver OK eventuelle geby- rer, herunder udgifter til porto, der dækker ekspeditions- omkostninger ved betalingen. OK opkræver også eventu- elle afgifter til staten.

Sidste rettidige betalingsdag fremgår af opkrævningen.

Manglende betaling

Hvis forsikringen ikke betales senest sidste rettidige betalingsdag, så sender OK en opsigelse tidligst 14 dage efter udløbet af betalingsfristen med oplysning om, at forsikringsdækningen ophører, hvis forsikringen ikke er betalt senest 21 dage efter opsigelsen. OK har ret til at opkræve et opsigelsesgebyr.

7.4 Regulering af præmie og forsikringsbetingelser Præmien kan indeksreguleres én gang årligt pr. 1. januar på grundlag af ændringer i nettoprisindekset fra Danmarks Statistik eller tilsvarende, hvis nettoprisindekset ophører.

Præmieændringer som følge af indeksregulering og på- lagte afgifter og lignende fra offentlig side betragtes ikke som ændring af præmien og vil ikke blive varslet.

Dansk Sundhedssikring kan, udover indeksreguleringen ændre i forsikringsbetingelserne og/eller præmien for allerede etablerede ordninger med 1 måneds skriftligt varsel til udgangen af en måned.

Hvis du ikke kan acceptere ændringerne, skal du skriftligt opsige forsikringen senest 14 dage efter modtagelsen af meddelelsen om de varslede ændringer. Derefter bliver forsikringen annulleret på ændringsdagen.

Opsiges forsikringen ikke skriftligt, så fortsætter forsik- ringen med de ændrede forsikringsbetingelser og/eller ændrede præmie.

Ændringer i forsikringsbetingelserne, som udelukkende er af præciserende karakter og som ikke forringer forsik- ringsdækningen, f.eks. sproglige opdateringer og forbed- ringer, varsles ikke.

7.5 Opsigelse og ophør af forsikringen

Forsikringer som er tegnet for en måned ad gangen, bli- ver automatisk forlænget for en måned ad gangen.

Forsikringstager kan opsige forsikringen på portalen xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxx.xx/ under ”mine for- sikringer” med løbende måned plus en måned. OK kan opsige forsikringen skriftligt med løbende måned plus en måned. Ved tegn på svig eller ved forsøg på svig kan OK opsige forsikringen uden varsel. Ved manglende betaling af forsikringspræmien følges reglerne under punkt 7.3 ”Betaling af forsikringen”.

Forsikringen ophører ved udgangen af en måned, hvis du ikke længere har folkeregisteradresse i Danmark, Norge, Sverige eller Tyskland. Dette gælder ikke ved udstationering.

Forsikringen ophører under alle omstændigheder på det tidspunkt, hvor den overordnede aftale mellem OK og Dansk Sundhedssikring ophører. I disse tilfælde vil forsik- rede modtage en opsigelse af forsikringen under bestem- melserne under ”Opsigelse og ophør af forsikringen”.

Dækning ved ophør af forsikringen

Når forsikringen stopper, så mister du retten til dækning, og der kan ikke anmeldes nye skader. Undersøgelse og behandling af sygdom/skade, der er anmeldt og godkendt i forsikringstiden, dækkes i op til 6 måneder efter forsik- ringens ophør. Dækningen forudsætter, at vi har fået alle nødvendige oplysninger, f.eks. lægehenvisning.

Medforsikrede børn, der i betalingsperioden fylder 21 år, er dækket frem til næste betalingsperiode. Efter det 21. fyldte år videreføres forsikringen automatisk, hvor der betales som for voksne over 18 år. Videreførelsen vil da ske uden karens for eksisterende lidelser. Hvis forsikring- en ikke ønskes videreført, skal forsikringen opsiges efter gældende opsigelsesvarsel jf. punkt 7.5.

Refusion af regninger efter forsikringens ophør Xxxxxxxxx for godkendte behandlinger og/eller transport skal altid være indsendt senest 6 måneder efter sidste behandlingsdato for at være berettiget til refusion.

7.6 Oplysningspligt

Du har pligt til at give/sende os de oplysninger, som vi fin- der nødvendige for at behandle sagen, så vi kan vurdere i hvilket omfang, forsikringen dækker.

Vi har ret til at spørge til dit helbred, og du er forpligtet til at give os alle relevante oplysninger, herunder tilladelse til at vi indhenter nødvendige oplysninger hos læger, hospi- taler og andre behandlere, der har relevant kendskab til dit helbred. Vi kan indhente de oplysninger, som vi anser for nødvendige, herunder at få udleveret journaler eller andet skriftligt materiale om dit helbred. Vi indhenter altid kun oplysninger med dit samtykke. Oplysningerne vedrø- rer både perioden før og efter forsikringens ikrafttrædelse.

Hvis du flytter, skal vi altid have besked om dette.

Medlemskab af Sygeforsikringen ”danmark” skal altid oplyses i forbindelse med oprettelse af skade, da vi er berettiget til dette tilskud.

Dobbeltforsikring

Hvis der sker ændringer i forsikringens risikoforhold, herunder dobbeltforsikring, skal vi straks have besked herom, da vi ellers kan begrænse dækningen eller helt afvise at dække skaden. Har du anmeldt skaden til en anden forsikring, skal du altid oplyse os om dette i for- bindelse med, at du anmelder skaden til os. Hvis der er dækning fra et andet forsikringsselskab, vil dækningen fra denne forsikring være subsidiær, og den anden dæk- ning skal derfor anvendes først. Vi betaler ikke udgifter til skader, som der er modtaget fuld dækning for hos et andet selskab.

7.7 Behandling af personoplysninger

Vi behandler dine personoplysninger fortroligt og i over- ensstemmelse med gældende lovgivning. Når du tegner en forsikring hos os, indhenter vi en række oplysninger

i forbindelse med indtegning, anmeldelse af skade og brug af vores digitale platforme, f.eks. CPR-nr., telefon- nummer, e-mailadresse, medlemskab af Sygeforsikringen ”danmark”, branche, beskæftigelse, civilstatus og even- tuelle helbredsoplysninger. Disse oplysninger anvendes til at oprette og administrere forsikringen til brug ved skadesanmeldelse og i den løbende sagsbehandling,

for at sikre bedst mulig service og som led i salgsstyring, produktudvikling, kvalitetssikring, rådgivning og fastlæg- gelse af generel brugeradfærd.

Vi opbevarer de indsamlede oplysninger så længe det er nødvendigt og i henhold til gældende lovgivning. Du kan altid kontakte os, hvis du ønsker at få oplyst, hvilke personoplysninger vi har registreret om dig. Xx har ret til at få ændret forkerte oplysninger. På vores hjemmeside xx-xxxxxxx.xx kan du læse mere om datasikkerhed, og hvordan vi behandler dine personoplysninger.

Vi videregiver i visse tilfælde personoplysninger om dig til de leverandører, som vi samarbejder med.

7.8 Behandling af helbredsoplysninger

Der er ikke krav om afgivelse af helbredsoplysninger, når du tegner en forsikring hos os. Ved anmeldelse af en syg- dom/skade accepterer du, at vi må indhente oplysninger om helbredsforhold, hvis vi vurderer det relevant i forbin- delse med den anmeldte sygdom/skade. Oplysning-

erne kan vi hente fra sundhedsvæsenet, offentlige myn- digheder, herunder kommuner, Arbejdsskadestyrelsen, forsikringsselskaber, pensionsselskaber, Xxxxxxx.xx mv. Oplysninger indhentes altid efter skriftligt eller mundtligt samtykke fra dig.

Helbredsoplysninger anvendes alene i forbindelse med behandling af anmeldt sygdom/skade, og behandles altid i overensstemmelse med Sundhedslovens krav om

tavshedspligt (Sundhedslovens § 40: ”En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formod- ning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger”).

Videregivelse af helbredsoplysninger sker alene i forbind- else med undersøgelse/behandling af den anmeldte lidel- se/skade i overensstemmelse med Sundhedslovens § 41 om videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med behandling af patienter.

Ved anmeldelse af skade accepterer forsikrede eller indeha- veren af forældremyndigheden for forsikrede under 18 år, at vi må indhente oplysninger om helbredsforhold, hvis det er relevant i forbindelse med den anmeldte sygdom/skade.

Forsikrede eller indehaveren af forældremyndigheden for forsikrede under 18 år har pligt til at give os de oplys- ninger, som vi mener er nødvendige, for at afgøre om vi dækker samt omfanget af dækningen.

7.9 Urigtige oplysninger

Forsikringen forudsætter korrekte oplysninger. Hvis du ved forsikringens oprettelse eller på et senere tidspunkt afgiver urigtige oplysninger eller fortier oplysninger, kan dækningen helt eller delvist bortfalde.

7.10 Forældelse

Aftalen følger de normale regler for forældelse efter den gældende forældelseslov.

7.11 Klagemuligheder

Hvis du er uenig eller utilfreds med vores afgørelse, skal du kontakte den afdeling, der har behandlet sagen. Hvis du efter din henvendelse til afdelingen stadig ikke er tilfreds, kan du skrive til vores kvalitetsafdeling, der er ansvarlig for klager, for at få revurderet din sag.

Din klage vil hurtigst muligt og senest inden for 7 hverdage blive behandlet af en klageansvarlig. Du kan sende din klage via klageportalen på vores hjemmeside: xx-xxxxxxx.xx.

Klagen skal indeholde dit navn og din adresse og en kort redegørelse for, hvorfor du er uenig eller utilfreds med vores afgørelse. Klagen skal sendes hurtigst muligt og senest 6 måneder, efter at sagen er afgjort.

Hvis du derefter ønsker at klage over den afgørelse, som den klageansvarlige har truffet, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring. Klagen kan sendes online på xxxxxxxxxxxxxx.xx. Det koster et gebyr at klage til Ankenævnet.

Lovvalg

Forsikringen følger dansk lovgivning, herunder Forsik- ringsaftaleloven og lov om finansiel virksomhed. Uenig- hed om forsikringsaftalen afgøres efter dansk ret ved de danske domstole og efter retsplejelovens regler om værneting.

Vi er ikke ansvarlige for resultatet af undersøgelser, behandlinger og vurderinger, herunder ved manglende effekt af behandlingen eller hvis behandlingen resulterer i fejl. Et eventuelt erstatningskrav skal rejses overfor det hospital eller den klinik, som har stået for behandlingen.

I de tilfælde, hvor der er anvendt en fremmedsproget forsikringsaftale eller forsikringsbetingelser, vil eventuelle uoverensstemmelser som følge af oversættelsen medfø- re, at det altid er den danske tekst, der er gældende.

7.12 Hvis du vil vide mere

Hvis du vil vide mere om din forsikring, kan du kontakte Dansk Sundhedssikring på telefon 70206121 eller på

e-mailadressen: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx-xxxxxxx.xx. Du kan også finde mere information på vores hjemmesi- de xx-xxxxxxx.xx, hvor du også kan anmelde din skade online.

OK kan kontaktes for spørgsmål om sundhedsforsikring- en, policen, betaling af præmie samt øvrige spørgsmål om sundhedsforsikringen på telefon 89322211 eller på

e-mailadressen: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx.xx.

7.13 Fortrydelsesret

For privattegnede forsikringer gælder en fortrydelsesret. Det betyder, at forsikringstager kan fortryde en privatind- gået aftale om forsikring efter reglerne i Forsikringsaftale- lovens § 34.

Forsikringstager har efter reglerne i Forsikringsaftale- loven krav på at få en række oplysninger, bl.a. om fortrydelsesretten og den bestilte tjenesteydelse.

Hvis du fortryder en privatindgået forsikring, har du 14 dages fortrydelsesret. Fortrydelsesretten regnes fra den dato, hvor aftalen er indgået og hvor du er blevet informe- ret om forsikringsbetingelserne, hvor også fortrydelsesret- ten er beskrevet.

Udløber fortrydelsesfristen på en helligdag, lørdag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, udløber fristen først den følgende hverdag.

Inden fortrydelsesfristens udløb skal du skriftligt give OK besked om, at du har fortrudt aftalen. Du kan give OK besked pr. brev eller e-mail. Brevet eller e-mailen skal være afsendt inden fortrydelsesdatoens udløb. Du skal sende din besked om, at du har fortrudt købet til:

OK a.m.b.a. Xxxxx Xxxxxxx 00

8260 Viby J

E-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx.xx

Du kan også gå ind på: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xx

Document Metadata

Table of Contents

Betingelser - OK Sundhedsforsikring

Document Metadata