Contract
Denne vejledning beskriver samarbejdet mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune i forhold til borgere med kronisk respirationsinsufficiens, også omtalt som ”Fælles opgaveløsning”.
Indhold
Aftale om samarbejde mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune ved borgere med kronisk respirationsinsufficiens 1
Hvad er en fælles opgaveløsning 1
Hvad er fordelene for borgeren ved den fælles samarbejdsaftale 1
Sådan bestilles rettigheder til Cura for medarbejdere fra Respirationsteamet 2
Levering af Servicelovs- og Sundhedslovsydelser 3
Hvem skal kontaktes ved ændringer i borgers tilstand 5
Levering af sundhedslovsydelser 5
Hvad er en fælles opgaveløsning
Fælles opgaveløsning er en aftale mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune, til borgere der har behov for respiratorisk behandling. Behandlingen er lægeordineret via Respirationscenter Vest. Region Nordjylland har ansvaret for ansættelse af et team omkring borger til varetagelse af den respiratoriske behandling. Teamets medarbejdere vil også kunne varetage kommunale opgaver (SEL og SUL), som er beskrevet yderligere i nedenstående materiale. Der skal altid indgås formelle aftaler om samarbejdet.
Hvad er fordelene for borgeren ved den fælles samarbejdsaftale
Der er altid et hjælperhold, der kan udføre både den respiratoriske behandling, personlige pleje (de kommunale plejeopgaver efter SEL § 83).
Hvis der er Sundhedslovsydelser (SUL §138 udover de respiratoriske opgaver) i hjemmet, vil de med fordel kunne videredelegeres til medarbejderne på hjælperholdet.
Udarbejdet af:
Xxxx-Xxx Xxxxxx, Xxxxxxx Xxxx, Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxx og Xxxxxxx Xxxxxxxx
Borger skal ikke selv finde vikarer ved sygdom eller ferie.
Afhængig af hvilken diagnose borgeren har, vurderes der, hvilken sammensætning Respirationsteamet bør have. Det kan være uddannede eller uuddannede medarbejdere. Vurderingen foretages i Myndighed.
Regionen har ansvaret for alt omkring den respiratoriske behandling og pleje, og derfor er socialrådgiver Xxxxxxxxx Xxxxxx med til opstartsmøde og revurderingsmøder.
Aalborg Kommune har ansvaret i forhold til:
Ydelser, der leveres jf. SEL § 83
Oplæring af medarbejdere i personlig pleje
Oplæring i videredelegerede Sundhedslovsydelser jf. SUL § 138 Forflytningsvejledning
Oplæring i brug af Cura APV i hjemmet
Ved opstart af ordningen inviteres følgende til opstartsmøde i borgerens hjem.
• Repræsentanter fra det valgte private firma, som skal løse opgaven
• Ledende sygeplejerske
• Selvhjælpskoordinator og hjælpemiddelterapeut
• Lederen fra Aalborg Kommunes Frit Valgs leverandør (Kun hvis der er behov for hjælp af to personer ved forflytning)
• Plejehjemsleder (hvis borgeren bor på plejehjem)
Selvhjælpskoordinator er ansvarlig for beskrivelse og udmåling af hjælp jf. SEL § 83 i forhold til serviceniveau i skema fra Region Nordjylland. Skemaet sendes til sygeplejen til udfyldelse.
Selvhjælpskoordinator er ansvarlig for at få det endelige skema sendt til Region Nordjylland og det valgte bureau.
Ved opfølgningsmøder bliver der indkaldt til et formøde, hvor eventuelle samarbejdsproblematikker kan drøftes. Mødet kan indkaldes af både Region Nordjylland og Aalborg Kommune. Her vil borgeren ikke være til stede.
Efterfølgende er der besøg i borgerens hjem, hvor alle samarbejdspartnere er repræsenteret.
Sådan bestilles rettigheder til Cura for medarbejdere fra Respirationsteamet
Det er leder (ex. Ledende sygeplejerske eller Plejehjemsleder) i det område/ den organisation, hvor borgeren er tilknyttet, der har ansvar for:
• At der via Topdesk, bestilles oprettelse af brugernavn, samt Cura rettigheder til respirationsmedarbejderen. I bemærkninger angives Respirationsteam. (It opretter medarbejderen i BAS, da medarbejderen skal oprettes i en ikke lønbærende rolle)
o Rettighederne bestilles til den rolle, som respirationsmedarbejderen skal arbejde som, og den organisation hvor borgeren er. Alle faste medarbejdere i respirationsteamet oprettes (de må ikke benytte hinandens login).
• At der via Topdesk, bestilles nedlæggelse og fjernelse af Cura rettigheder, når respirationsmedarbejderen ikke længere er i hos respirationsbrugeren.
• At respirationsmedarbejderen undervises til Cura. Herunder hvordan/hvad må jeg / hvad må jeg ikke.
• At respirationsmedarbejderen undervises i IT-sikkerhed. Herunder kode skift. Samt får tilføjet den underorganisation borgeren er tilknyttet.
• At der stilles iPad til rådighed hos borgeren. OBS: SSA bliver ikke oprettet med FMK-rettigheder.
Levering af Servicelovs- og Sundhedslovsydelser
Vær opmærksom på, at Respirationsteamet er oplært i af varetage alle opgaver omhandlende respirationen.
De har deres egne arbejdsgange til at handle ud fra i de forskellige situationer ved respirationsproblemer (hvad skal de gøre, hvem skal de kontakte i akutte situationer m.m.).
Disse ydelser skal derfor ikke videredelegeres og de afgør selv, hvor og hvordan det dokumenteres.
OBS. Ved ændring i borgers respiratoriske niveau under forflytning eller andre opgaver i forbindelse med daglig pleje, vil den respiratoriske behandling have 1. prioritet.
• Sundhedslovsydelser leveres af Sygeplejen, Respirationsteamet eller begge.
• Sygeplejersken opstarter altid ydelsen og videredelegerer, hvis opgaven kan varetages af Respirationsteamet.
• Hvert borgerforløb er unik og Respirationsteamet er derfor sammensat af forskellige hjælpere fra gang til gang.
Alle andre sundhedslovsydelser har teamet ingen erfaring i at levere, og skal derfor oplæres i forbindelse med videredelegering. Hvis der opstår akutte forandringer relateret til disse ydelser, skal Sygeplejen altid kontaktes.
Respirationsteamet kan få videredelegeret sundhedslovsydelser jf. Aalborg Kommunes kompetenceprofiler.
Eksempler på sundhedslovsydelser, som sygeplejersken altid selv skal levere:
• Sygeplejefaglig opfølgning
• Koordinering,
• Gennemgang af Cura (til at holde journalen opdateret)
• Sparring med teamet
• Koordinering af fx kontrol på sygehus mv.
• Medicindispensering
• Observation ift. medicin
• Opdatering fra FMK til Ordinationsoversigten i Cura
• Anlæggelse/skift af nasalsonde
• Skift af PEG sonde
• Skift af topkateter
• Med mere
Eksempler på sundhedslovsydelser fra kompetenceprofilerne, som kan videredelegeres til Respirationsteamet
• Medicinadministration
• Sondeernæring
• Ballontjek (PEG-sonde)
• Ballontjek (topkateter)
• Pleje af sonde (rengøring og drejning)
• Pleje af topkateter
• Dokumentation i forhold til medicinadministration i CURA
• Dokumentation af ændringer i tilstanden i CURA.
• Med mere
Vigtigt: Sygeplejen må aldrig afslutte forløbet hos borgeren, selvom alle sundhedslovsydelser er videredelegeret til Respirationsteamet. I dette tilfælde skal Sygeplejen altid have en opfølgningsydelse med et omfang, der vurderes individuelt for hver borger.
Ved akut forværring i borgers tilstand skal sygeplejersken (eget hjem) og social- og sundhedsassistenten (plejebolig) lave akutbesøg og kontakte egen læge ved behov.
• I forbindelse med forflytninger skal leverandøren være 2. person i forbindelse med alle forflytninger igennem døgnet.
• Ydelsen til 2. person bestilles i Xxxx af selvhjælpskoordinator.
• Dokumentation i forhold til ændringer af funktionsevnetilstand i Cura, ændres af selvhjælpskoordinator.
Plejeopgaver der overdrages til Respirationsteamet
• Alle ydelser efter SEL § 83, som personlig pleje, af og påklædning, toiletbesøg, hjælp til ernæring, hvis der fortsat er spisefunktion.
• Hjælp til forflytninger.
• Rengøring og tøjvask
Opgaver som ikke er beskrevet, kan være:
• Give klude, klø, tørre næse mv
• Hente is/vand
• Samle ting op fra gulvet
• Oprydning i relation til pleje og ernæring
• Åbne/lukke døre
• Tage affald med ud
Praktiske opgaver:
Rengøring, tøjvask, skift af sengetøj foretages efter Aalborg Kommunes serviceniveau hver 14. dag. Der kan afviges fra serviceniveauet.
OBS: Hvis ikke borger kan være i samme rum som der rengøres, vil det ikke være muligt at opgaven udføres af det Respirationsteamet. Her skal opgaven udføres af en Frit Valgs leverandør/Plejebolig.
Praktiske opgaver der ikke løses af Respirationsteamet er fx:
• Madlavning
• Havearbejde
• Vaske og rengøre bil
• Malerarbejde
• Pudse sølvtøj
• Hovedrengøring
• Servicere i forhold til gæster i hjemmet
• Med mere
Ledsagelsesopgaver der overdrages til Respirationsteamet
Ledsagelse til selvvalgte aktiviteter (§97). Dette skal bevilges af Voksen Social afdelingen. Der kan bevilges 15 timer pr. måned
Medarbejderne i Respirationsteamet skal altid dokumentere følgende steder i Cura:
• Observationer (Kontakt til intern samarbejdspartner, Problemer med…)
• Medicinadministrationsnotat
• Swipe ydelserne.
• Besøgsplan (kun på plejehjem)
OBS: Alt det som vedrører det respiratoriske, dokumenterer Respirationsteamet i eget system.
Hvem skal kontaktes ved ændringer i borgers tilstand
• Ved ændringer i forhold til det respiratoriske: Respirationscenter Vest eller rådgiver Xxxxxxxxx Xxxxxx.
• Ved videredelegerede sundhedslovsydelser: Ledende sygeplejerske i området
• Ved plejeopgaver: Selvhjælpskoordinator i Visitationen Støtte og Omsorg.
Levering af sundhedslovsydelser
• Sundhedslovsydelser leveres af Sygeplejen, Respirationsteamet, SSA på plejehjemmet eller af alle tre grupper.
• Sygeplejen opstarter altid ydelsen og opgaveoverdrager til SSA på plejehjemmet jf. arbejdsgang for opgaveoverdragelse. Ledelsen på det enkelte plejehjem vurderer, hvilke opgaver der eventuelt kan varetages af respirationsteamet og er efterfølgende ansvarlige for oplæring af personalet.
• SUL-opgaver, der varetages af respirationsteamet synliggøres med eks.: FLAIR: Medicinadministration og SUL-opgaver der varetages af SSA synliggøres med eks.: SSA: Medicindispensering.
Ved akut forværring i borgers tilstand skal SSA lave akutbesøg og vurdere, om der skal rettes henvendelse til Sygeplejen eller læge.
Der er de samme krav til dokumentation i CURA, når respirationsborgeren befinder sig i plejebolig, som ved respirationsborgere, der bor uden for plejebolig.
Dog skal Respirationsteamet også sørge for at opdatere ”besøgsplanen”, når respirationsborger befinder sig i plejebolig.