Samarbejdsaftale på demensområdet 2022

Indhold

Aftalens baggrund og præmisser

Samarbejdsaftalen for demensområdet i Region Syddanmark er en aftale mellem praksisudvalget, den regionale demensindsats og regionens 22 kommuner. Formålet med aftalen er at sætte fokus på en klar arbejdsdeling og på sektorovergange i demensindsatsen i Region Syddanmark og sikre regionens borgere et ensartet tilbud uanset bopæl. Aftalen skal endvidere medvirke til at sikre, at demensudredning og -behandling i Region Syd- danmark foregår efter de seneste anbefalinger

for området.

Samarbejdsaftalen tager afsæt i Sundhedsaftalen 2019-2023, hvori det fastlægges at:

”I Syddanmark baserer vi vores tvær- sektorielle samarbejde på værdier, der bygger på faglighed, ansvarlighed, respekt og gensidig læring. Det for- ventes af sundhedsprofessionelle i alle sektorer, at de til enhver tid tager an- svar for, at en borger oplever sammen- hæng, tryghed og medbestemmelse i eget forløb.”

Endvidere er aftalen baseret på Den nationale demenshandlingsplan 2025, Det regionale forløbs- program for demens, De nationale anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med demens og Dansk selskab for almen medicins (DSAM) kliniske vejledning om demensudredning

i praksissektoren.

Samarbejdsaftalen på demensområdet supplerer primært én samarbejdsaftale: SAM:BO. SAM:BO er somatikkens samarbejdsaftale med kommuner og praktiserende læger før, under og efter et be- handlingsforløb – ambulant såvel som stationært.

Da fokus i samarbejdsaftalen er at beskrive an- svarsområder og sektorovergange mellem region,

kommuner og praksis, tages der ikke inden for den regionale indsats stilling til, om en ydelse leve- res i somatisk eller psykiatrisk regi, idet arbejdsfor- delingen vil kunne være forskellig inden for disse.

Særlige ændringer

Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med demens indeholder nærmere anbefalinger for en række sundhedsfaglige indsatser.

Arbejdsgruppen for den samlede demensindsats i Region Syddanmark har behandlet disse og ind- lagt dem i samarbejdsaftalen som bilag 7.

Desuden behandler arbejdsgruppen rehabilitering af borgere med demenssygdomme (se side 34, bilag 7, afsnit om "Træning i hverdagsaktiviteter/ helhedsorienteret rehabilitering"), samt samarbejde med pårørende (side 31, bilag 6 om "Bruger- og pårørendeinddragelse") i bilag til samarbejdsaftalen, da arbejdsgruppen anser begge indsatsområder som grundlæggende tilgange i arbejdet med demensramte borgere.

Målgruppe for samarbejdsaftalen Målgruppen for aftalen er det sundhedsfaglige personale på sygehuse, praksisområdet og i kommunerne. Aftalens indhold retter sig mod personer med mulig -, let -, middel -, og svær demens, i primær sektor og sekundær sektor.‌

Dog varetager regionens oligofreniteams som hovedregel udredning og behandling af demens hos udviklingshæmmede personer.

Definition af demens ‌

Demens er en fællesbetegnelse for en række sygdomstilstande karakteriseret ved vedvarende svækkelse af mentale funktioner. Demens er såle- des ikke en specifik sygdom, idet mange forskel- lige sygdomme kan medføre demens.

AFTALENS BAGGRUND OG PRÆMISSER

Der er to internationale diagnosesystemer for demens:

• WHO's International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

10. udgave (ICD-10)

• American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

5. udgave (DSM-5)

Der er visse forskelle i, hvordan demens defineres i de to sæt af diagnosekriterier, men i praksis er fagpersoner nogenlunde enige om, at demens er karakteriseret ved følgende:

• Svækkelse af en eller flere kognitive funktioner, herunder ofte hukommelse.

• Forringelse af den praktiske funktions- evne i hverdagen.

• Tilstanden udgør en forringelse i forhold til det tidligere funktionsniveau.

• Symptomerne optræder ikke kun i for- bindelse med delir.

• Demens skyldes sygdom.

Mange af de sygdomme, der medfører demens, er fremadskridende og uafvende- lige (irreversible), men dette indgår ikke i definitionen af demens.

Arbejdsgruppens sammensætning Arbejdsgruppen, der har udarbejdet samarbejds- aftalen har bestået af:‌

Formandsskab

• Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx, lægefaglig direktør, Psykiatrien, Region Syddanmark

• Xxxx Xxxxxxxxxxx, Områdeleder, Tønder Kommune

Kommunale deltagere

• Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx, leder af Sundhed og træning, Kerteminde Kommune

• Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx, forløbschef, Odense Kommune

• Xxxxxx Xxxxxxx, demensfaglig leder, Vejle Kommune

• Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx, ældrechef, Varde Kommune

• Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, leder af Kompetence- center for demens, Sønderborg Kommune

Regionale repræsentanter

• Xxxxx Xxxx Xxxxxxxx, afdelingslæge, Neurologisk afdeling N, Odense Universitetshospital

• Xxxxx Xxxxxxxx, Geriatrisk afdeling, Svendborg Sygehus

• Xxxxxx Xxxxx, klinikleder, Neurologisk Klinik, Sygehus Sønderjylland

• Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx, specialeansvarlig overlæge, Psykiatrisk Afdeling Esbjerg, Psykiatrien i Region Syddanmark

Repræsentanter for interesseorganisa tioner:

• Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx, Alzheimerforeningen Fyn

Repræsentant for Praksisafdelingen, Region Syddanmark

• Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx, samordnings- konsulent for praksiskonsulentordningen

Sekretariat

• Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx, konsulent, tværsektorielt samarbejde, Region Syddanmark

• Xxxxx Xxxxxxxx, udviklingskonsulent, Tønder Kommune

OVERSKRIFT

6 Samarbejdsaftale på demensområdet

AFTALENS BAGGRUND OG PRÆMISSER

Værdigrundlag ‌

Aftalen og samarbejdet omkring udredning og behandling af mennesker med demenssygdom hviler på værdierne: respekt, faglighed, ansvar og gensidig læring.

Respekt er at anerkende det enkelte menneske som enestående, med ret til at bestemme over eget liv og helbred, og at mennesker med demenssyg- dom og deres pårørende (familie eller nær ven) er vores samarbejdspartnere. Især i forhold til netop mennesker med demenssygdom er pårørende en afgørende medspiller i opsporing, udredning, behandling og opfølgning. Videre er respekt ens- betydende med, at mennesker med demenssyg- domme, efter formåen, medinddrages i planlæg- ning af egen behandling, syge- og plejeaktiviteter såvel som juridiske beslutninger (se bilag 6 om bruger- og pårørendeinddragelse).

Faglighed betyder, at vi skal tilbyde mennesker med demenssygdom den behandling og sociale indsats, der er bedst og som passer til den enkel- tes individuelle behov og ønsker. Både opsporing, udredning, behandling og opfølgning skal være baseret på anerkendt viden, og de professionelle omkring mennesker med demenssygdom skal være uddannede og fagligt kvalificerede til at løfte opgaven. Der kan foretages fælles kompetence- udvikling, hvor parterne finder det relevant.

At tage ansvar vil sige, at alle omkring mennesker med demenssygdom skal tage et fagligt ansvar for at opnå den bedste løsning. Samtidig skal der være et entydigt og sikkert ansvar for behandling og opfølgning for at sikre koordination og sammen- hæng i indsatsen.

Samtykke ‌

Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter Patienten skal informeres om videregivelse af op- lysninger og kan frabede sig, at det sker.

Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbin- delse med behandling af patienten. Indhentning af samtykke kan ske mundtligt eller skriftligt og skal journalføres

Videregivelse af oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsbehov for patienten, og når videregivelsen sker under hensyntagen til patien- tens interesse og behov. Videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i syge- husvæsenet, til patientens alment praktiserende læge.

Behandling

Hvis en patient i ord eller handling tilkendegiver at vedkommende ikke vil behandles, fastlægger

Lov nr. 655, Lov om anvendelse af tvang ved soma- tisk behandling af varigt inhabile, handlemulig- hederne.

Omsorg og pleje

Kommunen yder hjælp efter serviceloven (f.eks. vedligeholdende træning, praktisk bistand eller hjælp til personlig pleje) samt sundhedslovens (f.eks. § 138 om hjemmesygepleje og 140 om genoptræning). I forhold til personer med nedsat psykisk funktionsevne skal der være særlig op- mærksomhed på omsorgspligten i servicelovens

§ 82, hvorefter hjælpen skal ydes også uden samtykke.

Ved behov bør der for demente personer med betydelig og varig nedsat psykisk funktionsevne også være opmærksomhed på reglerne vedrø- rende magtanvendelse og andre indgreb i selv- bestemmelsesretten, herunder de særlige ind- grebsmuligheder over for demente i servicelovens kapitel 24 b.

AFTALENS BAGGRUND OG PRÆMISSER

Implementering ‌

Denne samarbejdsaftale bygger i vid udstrækning på samarbejdsaftalen af samme navn fra 2010.

Det forventes dermed, at implementeringen alle- rede er fuldt udrullet for langt de fleste elementer i aftalen. I dette afsnit opridses de dele af samar- bejdsaftalen, hvor der er foretaget væsentlige ændringer i forbindelse med revideringen. Det er arbejdsgruppens anbefaling, at man orienterer sig særligt grundigt i disse og foretager konkret imple- mentering i egen organisation herefter.

Udover nedenstående områder, er der foretaget mindre tilpasninger i de øvrige afsnit af samar- bejdsaftalen efter kvalificerede input fra arbejds- gruppen og øvrige aktører på området. Disse juste- ringer er foretaget dels for at afspejle nuværende praksis og dels for at sætte mål for kvaliteten i demensindsatsen hos Region Syddanmark og de 22 kommuner. Det anbefales derfor, at hele den reviderede samarbejdsaftale gennemlæses med henblik på at kortlægge det konkrete behov for implementering af nye elementer i egen organi- sation.

Aftalen er opdateret med følgende:

• Side 10, afsnit om de regionale demensklinikkers opgave er opdateret i overensstemmelse med nuværende praksis.

• Side 20 om øvrig information og viden på om- rådet er opdateret ift. nyeste informationskilder.

• Side 25, bilag 1 om demenskoordinatorfunk- tionen er revideret i henhold til de erfaringer der er gjort med ordningen siden 2010.

• Side 27, bilag 2 om målgruppe og henvisnings- kriterier er revideret i henhold til anbefalingerne for sengeafsnit/indlæggelse af borgere med demens.

• Side 30, bilag 5 om god demensudrednings- proces, er tilføjet.

• Side 31, bilag 6 om pårørende- og brugerind- dragelse, er tilføjet.

• Side 32, bilag 7 om anbefalinger til faglige ind- satser på demensområdet, er tilføjet. Den bygger på afsnit 6 ”Faglige indsatser” i Sundhedsstyrel- sens ”Anbefalinger for tværsektorielle forløb

for mennesker med demens 2020”, men er omskrevet med input fra arbejdsgruppen og øvrige aktører på området.

Forudsætninger i aftalen ‌

For at samarbejdsaftalen for demensområdet kan få fuld virkning, og samarbejdsparterne kan få optimal udbytte af de indgåede aftaler, kræver det, at nogle få men væsentlige forudsætninger er opfyldt.

Demenskoordinationsfunktion

I aftalen henvises til den kommunale demens- koordinationsfunktion. Der er vedlagt en funkti- onsbeskrivelse for denne funktion som bilag 1 (”Kommunal demenskoordinationsfunktion”). Bilaget beskriver hvilke opgaver, demenskoordi- nationsfunktionen forventes at løfte i relation til samarbejdsmodellen. Hvorvidt kommunerne ind- fører en demenskoordinator eller løser opgaverne på anden vis er op til kommunerne, hvorfor be- grebet ”-funktion” anvendes.

Kommunal kontaktinformation Kommunerne er ansvarlige for at opdatere infor- mation på Xxxxxxx.xx om, hvor og hvordan samarbejdsparter skal henvende sig vedrørende mennesker med demenssygdom. Der skal angives oplysning for ”almindelig” samt akut kontakt.

Regional kontaktinformation

Regionen er ansvarlig for at opdatere oplysninger på Xxxxxxx.xx om, hvorledes de regionale tilbud vedrørende demensudredning kan kontaktes. Det skal angives oplysning for ”almindelig” og akut kontakt.

Generel arbejdsdeling mellem region og kommune ‌

Regionen ‌

Den praktiserende læges opgaver

Den praktiserende læge har en væsentlig rolle i opsporing af mennesker med demenssygdom. Den praktiserende læge bør reagere i sin kontakt med patienter, der udviser tegn på demens.

Når den praktiserende læge kontaktes med hen- blik på udredning for demens foretages relevante undersøgelser (se eksempel på god udrednings- praksis i bilag 5), og hvis det er nødvendigt etable- res kontakt til den kommunale demenskoordina- tionsfunktion.

Hvis den praktiserende læge skønner, at det er nød- vendigt for at stille diagnosen og tilbyde patienten en relevant behandling, henvises patienten til den lokale regionale demensklinik til videre undersø- gelse. Ligeledes kan opfølgning og behandling ske i samarbejde med den lokale regionale demens- klinik. Den praktiserende læge vil endvidere i sam- arbejde med demenskoordinationsfunktionen kunne give rådgivning og støtte til patienter og

de pårørende.

Praktiserende læge har mulighed for at genhen- vise patienter til en regional demensudrednings- enhed samt modtage rådgivning og sparring her- fra. Videre er der mulighed for at foretage tvær- faglig sparring, i særlige komplekse sager, mellem regioner, kommuner og praktiserende læger.

Den praktiserende læge skal fungere som tov- holder for patienten, når udredning i demensklinik er udført, og behandling er iværksat.

Det betyder, at det er den praktiserende læge der:

• er ansvarlig for forløbet, når patienten er afsluttet fra demensklinikken

• iværksætter eller henviser til relevant behand- ling og støtte, herunder den kommunale demenskoordinationsfunktion

• kan orientere om mulighederne for råd, vejledning og støttende tilbud hos de lokale patient- og pårørendeforeninger

En diagnostisk udredning for demens må ikke stå alene, men skal ledsages af grundig og relevant information til patienten og de pårørende.

9 Samarbejdsaftale på demensområdet

GENEREL ARBEJDSDELING MELLEM REGION OG KOMMUNE

Den lokale regionale demenskliniks opgaver

De regionale demensudredningsklinikker er tvær- faglige enheder med personale fra Specialerne geriatri, neurologi og psykiatri.

Aftalen er opdateret med følgende:

• Når den indledende vurdering og udredning i almen praksis giver anledning til specifik demens- diagnostik henvises patienten til en af de 4 regionale demensudredningsklinikker.

• De regionale demensudrednings varetager den videre udredning og specifikke demensdiagno- stik på baggrund af den indledende udredning hos almen praksis.

• Udredningen foregår som hovedregel i en af klinikkerne, men hvis det skønnes mere hen- sigtsmæssigt kan udredning også foregå i patientens eget hjem.

• Når udredningen er gennemført informeres patient og pårørende om undersøgelsesresul- tater og diagnose. Der tilbydes igangsætning af relevant behandling, hjælp og støtte og der orientereres om tilbud hos de lokale patient og pårørendeforeninger. Dette sker altid ved en personlig samtale, ledsaget af skriftlig informa- tion.

• Demensklinikkens behandlingsansvarlige læge orienterer patientens egen læge, som overtager det lægelige behandlingsansvar, når patienten er færdigudredt.

• Demensklinikken tager efter samtykke kontakt til kommune/demenskoordinatorfunktion.

• Den behandlingssvarlige læge kommer med anbefalinger til den videre behandling i almen praksis, når en patient afsluttes på sygehus/ udredningshed.

• Den behandlingsansvarlige læge skal fremgår af epikrisen, så almen praksis har mulighed for at tage direkte kontakt til den behandlingsansvar- lige læge.

• Praktiserende læge har mulighed for at gen- henvise patienter til en regional demensudred- ningsenhed samt modtage rådgivning og sparring herfra.

• Særligt komplekse demenspatienter kan i nogle tilfælde henvises til Demensklinik Fyn under Neurologisk afdeling eller til regionsfunktionen i Sønderborg.

Kommunen ‌

De kommunale opgaver

Kommunen observerer og reagerer på henvendel- ser fra borgere, pårørende eller venner og tilbyder rådgivning og vejledning til borgere med demens- lignende symptomer og dennes pårørende, både med hensyn til udredning og tilbud. Endvidere er kommunen behjælpelig med at skabe kontakt til de praktiserende læger med henblik på demens- udredning for borgere, der ikke selv er i stand til dette.

Når der er foretaget en udredning og eventuelt iværksat behandling, sørger kommunen for at etablere rehabiliterings- /pleje- og omsorgstilbud med baggrund i Sundhedsloven og Serviceloven. I visse tilfælde kan det, efter borgers behov, være relevant, at kommunen sideløbende med udred- ningen iværksætter tilbud.

Endvidere kan der ved behov etableres støtte-

og vedligeholdelsestræning til borgeren og støtte til pårørende. Tilbuddene målrettes den enkelte borger ud fra de individuelt afdækkede behov,

jf. side 18, afsnit om "Kommunale indsatser", og den enkelte kommunes serviceniveau.

Kommunen følger kontinuerligt op på borgerens behov for pleje og omsorg og justerer de visite- rede tilbud både i sammensætning og omfang.

GENEREL ARBEJDSDELING MELLEM REGION OG KOMMUNE

Ansvarsfordeling henover et demensforløb – flowdiagram ‌

Borger/familie/ netværk

Kommune/ hjemme- pleje

Demens- koordinator- funktion

Praktiserende læge

De lokale regionale demensenheder

Sygehus- afdelinger/ psykiatri

Konsultation/ råd og vejledning

Opsporing

Observation af bekymrende adfærd/ tegn på demens

Obser vation af tegn på demens

Observation af tegn på demens ved konsultation af andre årsager

Orientering til egen læge

Kontakt til egen læge

Afdækning af problem stillinger

Henvisning til under søgelse (egen læge)

Henvisning til undersøgelse efter lokale aftaler

Observation af tegn på demens

Konsultation/ primær udredning

Henvisning til under søgelse

Visitation

Udredning / undersøgelse

Undersøgelse

Tilbage melding vedr. under søgelse

Diagnose/ beskrivelse

Regional specialiseret demensenhed

Konsultation med patient/ pårørende

Kommunalt tilbud/ behandling

Behandling / tilbud

Behandling

Konsultation med patient/ pårørende

Behandling

Konsulta tion med patient/ pårørende

Opfølgning

Under hele forløbet er det væsentligt at inddrage patientens familie/ netværk

Opsporing ‌

Borgeren, borgerens netværk (pårørende, venner, naboer mv.) eller kommunale medarbejdere er ofte de første til at observere tegn på demens- sygdom hos borgeren.

Hvis det er borgeren selv eller dennes pårørende, der observerer ukarakteristisk adfærd, videregives dette til praktiserende læge, den kommunale demenskoordinationsfunktion og/eller hjemme- pleje, efter aftale med borgeren. Demenskoordi- natorfunktionen/hjemmepleje gør borger eller på- rørende opmærksomme på, at udredning alene kan foregår ved læge- eller demensklinik.

Observeres der adfærdsændringer hos en borger med en kendt demenssygdom rettes henvendelse til den praktiserende læge og/eller den kommunale demenskoordinationsfunktion (se bilag 3 om guide til lægelig kontakt ved mistanke om demens).

Er borgeren under udredning eller i behandling ved den lokale regionale demensklinik, rettes der henvendelse hertil.

Opsporing ved kommunalt personale Hvis det er det kommunale personale, der obser- verer tegn på begyndende demenssygdom hos borgeren eller adfærdsændringer hos den kendte demensramte borger, skal det kommunale perso- nale sikre, at der handles på observationerne, jf. gældende procedurer i kommunen.‌

Ved tegn på begyndende demenssygdom, orien- terer personalet borgeren og dennes pårørende om muligheden for demensudredning, og borge- ren opfordres til / tilbydes hjælp til at opsøge egen læge med henblik på demensudredning.

Efter samtykke fra borgeren orienteres den prakti- serende læge om behovet for demensudredning.

Observationer kan f.eks. ske ved de forebyggende hjemmebesøg, hvor de kommunale medarbejdere reagerer på observationer i dialogen med borgeren og eventuelt pårørende. De kommunale medar-

bejdere foretager en umiddelbar kvalificering af observationer, ligesom de reagerer på henvendel- ser fra borger, pårørende, naboer eller venner.

Dette betyder, at medarbejderne i kommunen skal kende til de mest almindelige demenstegn og have et bredt kendskab til forskellige demensformer, symptomer, adfærd, behandling, pleje og omsorg i forhold til mennesker med demenssygdom.

Opsporing ved praktiserende læge Den praktiserende læge kan modtage oplysninger fra borger/pårørende eller fra kommunale med- arbejdere. Praktiserende læge skal desuden selv være opmærksom på tegn på demenssygdomme ved konsultationer og eksempelvis om det fort- sat er hensigtsmæssigt at borgeren har kørekort. Ligeledes skal den praktiserende læge være op- mærksom på adfærdsændringer hos patienter med en kendt demenssygdom.‌

Hvis den praktiserende læge identificerer demens- symptomer eller adfærdsændringer hos patienter med kendt demens eller modtager henvendelser om det, skal der sammen med patient og pårø- rende tages stilling til, om der skal foretages ud- redning for demens eller adfærdsforstyrrelser og dermed foretages henvisning til den lokale regio- nale demensklinik. I den forbindelse overvejes, om der kan være tale om andre tilstande, som kan give mentale svækkelser.

Når egen læge henviser til undersøgelser og behandling i regionen (udover til den regionale demensklinik; jf. bilag 2) bør henvisningen inde- holde følgende punkter:

• Diagnoser

• Væsentlige andre sygdomme: Her præciseres at patienten har demensdiagnose/kognitiv svækkelse.

• Sociale forhold herunder navn, adresse og telefonnummer på pårørende

OVERSKRIFT

Dette skal sikre pårørendeinddragelse samt tryg sektorovergang for patienten til/fra undersøgelse/ behandling. Videre giver det den modtagende af- deling bedre mulighed for at tilrettelægge under- søgelse/behandling med udgangspunkt i person- centreret/individuel pleje og behandling til den enkelte patient med demens.

Den praktiserende læge skal kunne dokumentere, at der er indhentet tilladelse til at kontakte pårø- rende, samt at kommunen er kontaktet, hvis der vurderes at være behov for det.

Opsporing ved somatisk sygehus/ psykiatrisk afdeling ‌

Patienter indlagt på sygehusafdelinger eller i ambulatorier kan have tegn på demens, og syge- huspersonalet skal derfor være opmærksom på demenssymptomer.

Hvis der observeres demenssymptomer skal perso- nalet orientere patienten og dennes pårørende om observationerne og muligheden for nærmere udredning/vurdering hos egen læge.

Sygehusafdelinger skal opfordre patienterne til, sammen med en relevant pårørende, at opsøge egen læge med henblik på nærmere vurdering/ udredning.

I videst muligt omfang inddrages de pårørende i forhold til tilrettelæggelsen af det videre forløb, herunder etablering af kontakt til praktiserende læge.

Den praktiserende læge skal orienteres om obser- vationerne, og modtager – hvis patienten udskrives

fra somatisk/psykiatrisk afdeling – epikrise senest 3 hverdage efter, at patienten er udskrevet (jf.

SAM:BO). Epikrisen skal indeholde en beskrivelse af, hvilke oplysninger borgeren/patienten har mod- taget og farvemarkeres efter trafiklysordningen.

Hvis det vurderes at være hensigtsmæssigt at igangsætte et udredningsforløb sideløbende med indlæggelse/ambulant behandling indgås konkret aftale om det, og praktiserende læge orienteres.

Ligeledes sender afdelingen udskrivningsrapport til kommunen senest samtidig med, at borgeren udskrives (jf. SAM:BO). Hvis borgeren i forvejen er modtager af kommunalt tilbud, orienterer syge- huset kommunen om den videre plan for under- søgelse/udredning ved egen læge.

Det er vigtigt, at der kommunikeres med udgangs- punkt i patientens samlede situation.

Det forudsættes, at personalet på alle sygehus- afdelinger i Region Syddanmark har en basisviden om demens.

Såfremt en patient i forbindelse med indlæggelse/ ambulant forløb på en somatisk eller psykiatrisk afdeling får stillet en demensdiagnose, skal patien- ten ikke efterfølgende henvises til udredning i den regionale lokale demensklinik. Der gælder her samme aftaler for orientering af praktiserende læge og kommune (demenskoordinationsfunk- tionen), som ved udredning i den lokale regionale demensklinik.

Ved udskrivelser, hvor der er ændret i demens- medicin eller ændringer i adfærd, orienteres den kommunale sygepleje/demenskoordinationsfunk- tion.

Observation, udredning og diagnosticering ‌

I forbindelse med udredning og diagnosticering af borgere, hvor der foreligger mistanke om demens, påhviler der kommunen, den praktiserende læge, regionens lokale demenskliniker samt demens- klinikken med højt specialiseret regionsfunktion, forskellige opgaver.

I dette kapitel beskrives de forskellige sektorers og enheders muligheder og forpligtelser i den sammenhæng. På side 11 "Ansvarsfordeling hen- over et forløb – flowdiagram" er det muligt at følge et patientforløb gennem de forskellige sam- arbejdende sektorer. Se bilag 5 "God demensud-

redning", for detaljeret beskrivelse af de forskellige sektorers specifikke opgaver i forbindelse med udredning.

Kommunen ‌

Demenskoordinationsfunktionen vurderer henven- delserne/observationerne fra pårørende, kommu- nale medarbejdere eller andre og kan eventuelt besøge borger efter behov.

Hvis der er mistanke om demens, opfordres borge- ren og dennes pårørende til at tage kontakt til egen læge. Alternativt kan demenskoordinationsfunk- tionen kontakte lægen (se bilag 3 vedrørende guidelines for lægekontakt ved mistanke om demens).

Hvis borgeren desuden i forvejen er ”kendt” i kommunen vurderes funktion og adfærd end- videre løbende af kommunens medarbejdere i lokalområdet sammen med borger og pårørende.

For mennesker med demenssygdom uden nære pårørende, der kan deltage ved demensudrednin- gen hos praktiserende læge/den lokale regionale demensklinik, påhviler der kommunen et særligt ansvar for at yde en støttende indsats under ud- redningen. Der henvises her til Samarbejdsaftalen om hjælp til kommunikation, personlig hjælp og ledsagelse i forbindelse med sygehusbehandling.

Anmodning om en vurdering af funktion og ad- færd kan endvidere komme fra egen læge i for- bindelse med lægens overvejelser om eventuel udredning. I disse tilfælde kan demenskoordina- tionsfunktionen med fordel være ansvarlig for at vurderingen foretages.

Praktiserende læge ‌

Udredning

Den primære udredning foregår hos den praktise- rende læge. Det anbefales, at en pårørende, eller en anden person med kendskab til patienten, del- tager i undersøgelsen. Hvis den demensramte borger er af anden etnisk herkomst end dansk, og derved har svært ved at udtrykke sig på dansk, bruges en uvildig tolk. Alle Region Syddanmarks praktiserende læger kan henvise til CT-scanninger.

I samtalen med pårørende fokuseres på hukommel- se, sprog, orientering samt psykiske ændringer og på ændringer i det sociale samspil. Hvis der er tale om diffuse symptomer, kan den praktiserende læge indhente supplerende observationer/oplysninger fra kommunale medarbejdere/demenskoordina- tionsfunktionen, såfremt patienten er tilknyttet kommunalt tilbud eller hos patientens pårørende.

Den praktiserende læge har mulighed for at kontakte de lokale regionale demenskliniker for telefonisk rådgivning ved udredningsproblemer.

Henvisning til specialundersøgelser:

Den praktiserende læge kan henvise til yderligere undersøgelse ved de lokale regionale demens- kliniker.

For eksempel på den gode demensudredning, se bilag 5.

For henvisningskriterier se bilag 2.

OBSERVATION, UDREDNING OG DIAGNOSTICERING

Afklaring

Når resultaterne af undersøgelserne foreligger, ind- kaldes patienten til en ny tid til orientering om resultatet af undersøgelserne. Eventuelle pårø- rende bør være til stede under orienteringen.

Der er vigtigt, at den praktiserende læge har for- beredt sig på, hvordan den eventuelle mistanke om demens skal forelægges for patienten og de pårørende. Lægen bør ligeledes have taget stilling til en eventuel viderehenvisning til en lokal regio- nal demensklinik.

Diagnosticering

Demens udelukket med rimelig sikkerhed/måske demens:

Hvis undersøgelserne ved egen læge ikke viser tegn på demens, afsluttes undersøgelsen af pa- tienten, og der gives besked til den kommunale demenskoordinationsfunktion, hvis denne er invol- veret. Hvis undersøgelsen viser mulige tegn på demens, lægger den praktiserende læge en plan for den videre udredning, behandling og pleje.

Den praktiserende læge taler med patienten om behov for pleje-, omsorgs- og/eller støttetilbud. I den forbindelse kan der tages kontakt til kommu- nen for en funktions- og adfærdsvurdering, lige- som patient og pårørende orienteres om andre støttemuligheder lokalt.

Lægen kan tilbyde fornyet undersøgelse efter 3 til 6 måneder, hvis patienten eller den pårørende

fortsat er bekymret. Ved mistanke om demens kan der henvises til den lokale regionale demensklinik jf. henvisningskriterierne (bilag 2).

Demens overvejende sandsynligt:

Hvis undersøgelsen viser, at patienten sandsynlig- vis lider af demens, kan patienten henvises til den lokale regionale demensklinik jf. henvisningskrite- rierne (se bilag 2 om målgrupper og henvisnings- kriterier). Dette afhænger af demenssygdommens sværhedsgrad.

Hvis patienten, trods lægens tilbud herom, ikke ønsker henvisning til den lokale regionale demens- klinik, anbefales det, at den praktiserende læge tilbyder kontakt til den kommunale demenskoor- dinationsfunktion, jf. i øvrigt reglerne om sam- tykke, side 7.

Regionens lokale demenskliniker ‌

Det regionale udrednings- og behandlingstilbud vedr. demens omfatter, foruden de praktiserende læger, de lokale regionale demenskliniker, samt den højtspecialiserede funktion i Neurologisk afde- ling på Odense Universitetshospital og regions- funktionen på Psykiatrisk Afdeling Odense. Den praktiserende læge, kan efter egen undersøgelse henvise til udredning ved regionens lokale demens- kliniker.

De lokale regionale demenskliniker er organisa- torisk og fysisk tilknyttet de psykiatriske hoved- funktioner eller somatiske sygehusenheder alt efter den lokale organisering.

Udredning

Efter henvisning fra den praktiserende læge ind- kaldes patienten skriftligt med en kopi til pårø- rende. Indkaldelsen kan være til en ambulant tid hos den lokale regionale demensklinik eller i form af besøg af udgående team i hjemmet.

Ved behov for særlig bistand i relation til under- søgelse, henvises til Region Syddanmark og de syddanske kommuners samarbejdsaftale om hjælp til kommunikation, personlig hjælp, samt ledsagel- se i forbindelse med sygehusbehandling.

Det skal stå i indkaldelsen, at det er vigtigt, at der deltager en pårørende i undersøgelsen. Hvis pa- tienten ikke har pårørende og har kontakt til den kommunale hjemmepleje forpligter kommunen sig til at bidrage med oplysninger enten ved per- sonlig følgeskab/tilstedeværelse eller ved skriftlig information.

OVERSKRIFT

Ved undersøgelse i hjemmet vil en kommunal med- arbejder ofte blive bedt om at anvende observa- tionsskemaer inden det første besøg ved borgere, der aktuelt modtager hjælp i kommunalt regi.

Egen læge orienteres om indkaldelsen.

Såfremt det er muligt at stille en demensdiagnose ved undersøgelsen, kan patient og pårørende orienteres ved samme konsultation.

Den lokale regionale demensklinik orienterer pa- tienten om samarbejdet med kommunens demens- koordinationsfunktion, og er, jf. SAM:BO, ansvarlig for, at der sendes orientering til demenskoordina- tionsfunktionen i kommunen efter mundtlig aftale med patient og pårørende. Ofte vil demenskoor- dinationsfunktionen blive anmodet om at tage kontakt til patient og pårørende med henblik på vurdering/revurdering af behovet for kommunal støtte m.v.

Patient og pårørende orienteres endvidere om, hvilke tilbud, der findes lokalt ved patient- og på- rørendeforeninger (f.eks. Alzheimerforeningen, xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx).

Vejledning og undervisning af pårørende varetages af regionen og kommunen i samarbejde. Der kan findes materiale til inspiration hos Videnscenter for demens (xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx).

Diagnosticering

Ingen tegn på demens/let forstyrrelse:

Hvis der ikke er tegn på demenssygdom, afsluttes kontakten til patienten, og der gives besked til egen læge.

Ved let forstyrrelse med risiko for demensudvikling kan borgeren indkaldes til fornyet vurdering efter 6 til 12 måneder. Der går besked til egen læge.

Der kan dog være tale om andre behandlings- krævende tilstande, der hensigtsmæssigt kan ud- redes/behandles af et af de tre fagområder (psykia- tri, neurologi og geriatri), og hvor det ville være naturligt at henvise direkte til det pågældende fag- område, samtidig med at egen læge informeres.

OBSERVATION, UDREDNING OG DIAGNOSTICERING

Patienten er diagnosticeret:

Når undersøgelsesprogrammet er gennemført, og der kan stilles en diagnose, vil patienten og pårø- rende blive indkaldt til en orienterende samtale. Her vil eventuel behandling blive iværksat, og skriftligt informationsmateriale udleveres til patient og på- rørende.

Den lokale regionale demensklinik orienterer pa- tienten og dennes pårørende om den kommunale demenskoordinationsfunktion, og der sendes skrift- lig orientering fra den lokale regionale demens- klinik til demenskoordinationsfunktionen.

Den lokale regionale demensklinik sikrer, at patien- ten, de pårørende samt eventuelt kommunale medarbejdere får gode råd og vejledning om dag- ligdagen vedr. håndtering af demenssygdom.

Patientens praktiserende læge orienteres elektro- nisk om undersøgelsesresultatet samt eventuel behandlingsplan og opfølgning.

Højt specialiseret regionsfunktion for demensudredning ‌

Patienterne kan henvises til Demensklinik Fyn under Neurologisk Afdeling med henblik på diagnostisk- og behandlingsmæssig afklaring. Demensklinik Fyn består af både et neurologisk-, et psykiatrisk- og et geriatrisk speciale, som ligeligt deltager i demensudredningen.

Ud fra oplysninger i henvisningen vil der blive plan- lagt et foreløbigt undersøgelsesprogram. Patienten og pårørende vil blive indkaldt til en lægeunder- søgelse ved en af klinikkens speciallæger, hvor specialet vil afhænge af oplysningerne i henvis- ningen.

Efterfølgende vil patienten blive drøftet på den tværfaglige konference i regionsfunktionen og eventuelle yderligere undersøgelser vil blive plan- lagt.

Når undersøgelsesprogrammet er gennemført, og der kan stilles en diagnose, vil patienten og pårø- rende blive indkaldt til en orienterende samtale, hvor eventuel behandling iværksættes, og skrift- ligt informationsmateriale udleveres til patient og pårørende. Patienten vil herefter sædvanligvis over- gå til opfølgning i den lokale regionale demens- klinik.

Regionsfunktionen sender epikrise til henviser og til patientens egen læge.

Der sendes en skriftlig orientering til demenskoor- dinationsfunktionen i kommunen efter mundtlig aftale med patient og pårørende, men det videre samarbejde med demenskoordinationsfunktionen varetages af henviser.

Behandling og pleje ‌‌

Antidemensbehandling ‌

Den praktiserende læge varetager den lægelige behandling af patienten i et samarbejde med den lokale regionale demensklinik, og er ansvarlig for videregivelse af og tilbagemelding på behand- lingsmæssige informationer til den kommunale demenskoordinationsfunktion (se side 35, bilag 7, afsnit om "Medicinsk behandling"), om anbefa- linger vedrørende faglige indsatser, for en guide til medicinsk anvendelse specielt rettet til borgere med demens). Behandling med medicin påbe- gyndes altid af den lokale demensklinik, regions- funktionen eller den højt specialiserede funktion.

Den praktiserende læge, de involverede sygehus- afdelinger og eventuelle andre behandlende læger er gensidigt forpligtede til, at opdatere og ajour- føre det fælles medicinkort.

For mennesker med demenssygdom i en stabil antidemensbehandling uden komplicerende ad- færdsforstyrrelser kan antidemensbehandlingen overgå til egen læge.

Kommunale indsatser ‌

Den lokale regionale demensklinik skal senest, når udredningen af en borger med demenssygdom afsluttes, kontakte kommunen med henblik på orientering om mulighederne for opfølgning og støtte. Det anbefales, at demenskoordinations- funktionen herefter kontakter familien inden for en måned med henblik på besøg i hjemmet.

Det anbefales endvidere, at demenskoordinations- funktionen efter besøget kontakter den praktise- rende læge og orienterer om besøget, såfremt der er væsentlige ændringer i borgerens tilstand.

Demenskoordinationsfunktionen inddrager om nødvendigt visitationsenheden, og der visiteres efter kommunens gældende standarder. Det kan være hensigtsmæssigt, at der deltager pårørende eller kommunal kontaktperson ved visitationen.

I samtalen mellem demenskoordinationsfunktionen, den demensramte borger og pårørende drøftes tilbud om hjemmehjælp, træning, hjælpemidler, demensteknologi, bolig eller boligskift, dagcenter og andre aktiviteter. Kommunen udarbejder en individuel, målrettet handleplan, hvori hjælpens omfang fastlægges, såfremt der er behov for hjælp. Der oplyses endvidere om relevante fore- ningers tilbud og udleveres om muligt materiale.

Demenskoordinationsfunktionen kan inddrages i tilrettelæggelsen af den konkrete hjælp, ligesom den demensramte og pårørende under hele for- løbet tilbydes løbende kontakt til demenskoordi- nationsfunktionen.

Hvis den kommunale demenskoordinationsfunk- tion, eller øvrige kommunale aktører, har spørgs- mål vedr. behandling eller sygdommens udvikling, er der mulighed for at få råd og vejledning ved at kontakte den praktiserende læge eller den lokale regionale demensklinik, alt efter hvem der vare- tager behandlingen af den demensramte borger.

Det anbefales, at demenskoordinationsfunktionen er ansvarlig for, at demensramte borgere kontak- tes efter individuelt aftalte intervaller. I forbindelse med kommunens visitation af ydelser anbefales det, at demenskoordinationsfunktionen/visitator er særlig opmærksom på pårørendes behov for aflastning. Der udleveres foldere om støttemulig- heder, samt telefonnumre på hjemmeplejen og andre ressourcepersoner.

Der gives en tilbagemelding via MedCom til prak- tiserende læge og den lokale regionale demens- klinik om relevante ændringer i det tilbud, der er givet til mennesker med demenssygdom.

Tilbud til pårørende

Kommunen orienterer de pårørende til mennesker med demenssygdom om de tilbud, som kommunen stiller til rådighed. Det kan bl.a. være forskellige former for aktivitetstilbud, træning og hverdags- rehabilitering, information, undervisning og støtte samt samarbejde med frivillige organisationer.

Opfølgning ‌

Opfølgning på kommunalt tilbud Demenskoordinationsfunktionen har løbende kontakt med mennesker med demenssygdom og pårørende, og der justeres efter behov på tildelte tilbud i omfang og sammensætning. Relevante kommunale samarbejdspartnere inddrages efter behov.‌

Ved adfærdsændringer hos mennesker med de- menssygdom inddrager de kommunale medarbej- dere demenskoordinationsfunktionen, så mulig- heden for socialpædagogiske tiltag eventuelt kan afprøves.

Ved behov for lægekontakt ved adfærdsændrin- ger anbefales det at benytte ”Guidelines for læge- kontakt ved adfærdsændringer” som de fremgår

i bilag 4.

Hvis der ændres i det kommunale tilbud, beskrives og dokumenteres dette på relevante steder i den kommunale omsorgsjournal. Den praktiserende læge og lokale regionale demensklinik orienteres om ændringen, hvis det er relevant.

Opfølgning på den medicinske behandling ‌

Den demensramte borgers egen læge er ansvarlig for den medicinske opfølgning, medmindre borge- ren følges af en af regionens lokale demenskliniker.

Opfølgning ved praktiserende læge

Egen læge skal minimum en gang årligt følge op på den demensramte borgers situation og den medicinske behandling.

Såfremt demensen udvikler sig fra middelsvær til svær, kan egen læge ved behov kontakte den lokale regionale demensklinik med henblik på behandlingsændring.

Efter den årlige opfølgning orienterer den prakti- serende læge demenskoordinationsfunktionen om udviklingen i borgerens situation.

Ved usikkerhed om, hvorvidt der stadig er effekt af antidemensmedicinen, kan denne pauseres i 2 uger, med vurdering af borgerens funktionsevne før og efter seponeringsperioden. Kommunen orienteres om pausen, således at de kommunale medarbejdere kan observere udviklingen i menne- sker med demenssygdoms tilstand i perioden. Den praktiserende læge kan eventuelt inddrage den lokale regionale demensklinik ved seponering af medicin.

Lokal regional demensklinik

Den lokale regionale demensklinik planlægger opfølgning ud fra patientens behov. Hovedparten af borgere med demenssygdom vil kunne afsluttes til egen læge efter opfølgning i en kortere periode, mens enkelte vil have behov for en længerevarende kontakt til demensklinikken. Opfølgning kan vare- tages i hjemmet ved behov.

Der kan arrangeres supervision eller vejledning af kommunale medarbejdere ved behov. Ved de even- tuelle opfølgende besøg fra den lokale regionale demensklinik, kan den kommunale demenskoor- dinationsfunktion eller andre kommunale medar- bejdere eventuelt deltage og subsidiært bidrage med relevante oplysninger.

Den lokale regionale demensklinik vil sikre, at borgerens egen læge modtager kopi af notater i forbindelse med opfølgning, hvis der er medicin- ændringer, eller hvis det i øvrigt vurderes relevant, ligesom egen læge orienteres skriftligt, når en demensramt patient afsluttes af demensklinikken.

Borgeren afsluttes fra demensklinikken, når den videre behandling kan varetages af egen læge i samarbejde med demenskoordinationsfunktionen og de øvrige kommunale medarbejdere. Demens- koordinationsfunktionen orienteres skriftligt, med- mindre borgerens behandling afsluttes i forbindel- se med et hjemmebesøg, hvor repræsentant for demenskoordinationsfunktionen er til stede.

Ved adfærdsændringer kan den praktiserende læge tage kontakt til den lokale regionale demens- klinik for råd og vejledning.

Øvrig information/viden og kompetenceudvikling ‌‌

Information og viden ‌

Der kan findes yderligere information om blandt andet lovgivning, handleplaner samt demenskrite- rier og diagnoser på Socialstyrelsens hjemmeside (xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xx), Sundhedsstyrelsens hjemmeside (xxxxx://xxx.xxx.xx) og hos Nationalt Videnscenter for Demens (xxxxx://xxxxxxxxxxxx- xxxxxxxxx.xx).

Derudover findes der en række videns- og inte- resseorganisationer på demensområdet, som lige- ledes udgiver relevant information og vejledning samt kan kontaktes efter behov.

Af disse kan blandt andet nævnes;

• Alzheimerforeningen – xxx.xxxxxxxxx.xx eller på tlf. 0000 0000 samt tlf. 0000 0000 for demenslinjen

• Ældresagen – xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx

eller på tlf. 0000 0000

• Demensfællesskab Fyn

– xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx eller på tlf. 0000 0000

• Psykiatrisk informationscenter

– xxxxx://xxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

• Demensvenligt Danmark/ Folkebevægelsen for demensvenligt Danmark

– xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Kompetenceudvikling ‌

Såvel kommuner, praktiserende læger og sygehuse forventes at gennemføre løbende kompetence- udvikling på de forskellige fagniveauer.

Medarbejdere i kommuner og på sygehusafde- linger skal kende de mest almindelige demenstegn og have et bredt kendskab til symptomer, adfærd, pleje, omsorg, demensformer og behandling – alt efter fagligt kompetenceniveau.

Kommunerne anbefales at gøre brug af AMU- kurser for social- og sundhedshjælpere samt social- og sundhedsassistenter.

Kommunerne kan også anvende egne tilrettelagte kompetenceudviklingsforløb.

OVERSKRIFT

21 Samarbejdsaftale på demensområdet

Ordliste/begrebsforklaring ‌

Begreb	Begrebsforklaring
Ambulant behandling	Borgeren er ikke indlagt under behandlingen. Borger kommer til behandling hjemmefra eller modtager behandling hjemme.
ADL	ADL er en forkortelse af Almindelig Daglig Levevis. ADL handler om at lære borgeren at klare så mange praktiske gøremål som muligt og er en integreret del af den pædagogiske indsats for borgere med demens.
Amyloid-PET-skanning	Amyloid-PET-skanning bruges til bestemmelse af cortical binding af amyloid hos borgere med og uden demens.
Anamneseoptagelse	Undersøgende samtale med henblik på at frembringe borgerens egen rede- gørelse for sin sygehistorie eller den generelle sygehistorie for borgeren.
Antikolinerg effekt	Betegnelse for en type af effekter hos specifikke lægemidler der påvirker den kolinerge neurotransmission, som er involveret i regulering af kognitive funktioner og en række organsystemer. Der findes både tilsigtet og utilsigtet antikolinerg effekt.
Cerebrum	Storehjernen
CT-skanning	CT-skanning (computer tomografi) er en røntgenundersøgelse, der giver meget detaljerede billeder af kroppens indre organer.
Dat-SPECT-skanning	En DAT-skanning er en undersøgelse af hjernen. Undersøgelsen viser et tre-dimensionalt billede af, hvor høj aktiviteten er i specifikke områder af hjernen.
Delir	Delir/delirium er i medicinsk terminologi en mental tilstand karakteriseret af en skarp nedgang i opmærksomhed og kognition (tænkeevne).
EKG	EKG står for elektrokardiogram. Ved et EKG registrerer man de elektriske impulser, som sendes gennem hjertet og som sørger for, at hjertet slår regelmæssigt. Disse impulser i hjertet kan man måle uden for hjertet, fx i armene, benene og på brystvæggen.
Xxxxxxxx	En epikrise er en skriftlig overlevering af lægefaglige oplysninger fra en læge til andet sundhedspersonale, enten ved udskrivelse eller ved anden afslutning af et behandlingsforløb.
Eksekutive funktioner	Fællesbetegnelse for funktioner så som; planlægning, initiativtagen, dømmekraft og selvkontrol.
FDG-PET-skanning	PET-scanning med anvendelse af FDG (flour-deoxy-glucose) viser væv med høj energiomsætning (=højt forbrug af sukker).
Kolinesterasehæmmere	Kolinesterasehæmmere hæmmer enzymet acetylkolinesterase, der naturligt nedbryder signalstoffet acetylkolin. Herved øges mængden af acetylkolin i de kolinerge synapser. De tre kolinesterasehæmmere – donepezil, galantamin og rivastigmin – der er på markedet, har grundlæggende samme virkningsmekanisme.

ORDLISTE / BEGREBSFORKLARING

Begreb Begrebsforklaring

Lumbalpunktur	Cerebro-spinalvæsken (eller blot spinalvæsken) er den væske, der ligger beskyttende uden om hjernen og rygmarven, og er afgrænset af hjerne- hinderne. Lumbalpunktur er en procedure, hvor der tappes cerebro- spinalvæske til diagnostisk undersøgelser.
MedCom	Privat virksomhed der blandt andet udvikler kommunikationsløsninger til kommunikation på tværs af sektorer.
MMSE	MMSE er en ”mini mental status eksamination”, som konkret består af en række spørgsmål der kan anvendes til at determinere den mentale tilstand hos borgere med demens.
MRI	Magnetic Resonance Imaging (MRI) er en teknik, hvor radiobølger og magnetisme typisk anvendes til at danne billeder af kroppens indre.
Normaltrykshydrocefalus	Hydrocefalus er en tilstand, hvor der ophobes væske i hjernes hulrum som udvider hjerneventriklerne.
Oligofreniteams	Specialiserede teams som tager sig af behandling til udviklingshæmmede.
Obstiperet	Forstoppet.
Psykosocial intervention	Psykosociale behandlingsformer (psykoedukation, psykoedukativ familie- intervention, social færdighedstræning, kognitiv adfærdsterapi, psykodyna- misk terapi) retter sig mod at mindske antallet af psykotiske tilbagefald og bedre patientens syg- domsindsigt, komplians med behandlingen og sociale funktion.
Seponering/ seponeringsperiode	Indstilling af medicinsk behandling/periode hvori man indstiller medicinsk behandling.
Social kognition	Social kognition er et begreb som dækker over de kognitive processer, der ligger til grund for social interaktion.
Vaskulær demens	Vaskulær demens skyldes forstyrrelser i hjernens blodforsyning. Vaskulær demens kaldes også for blodpropsdemens eller kredsløbsbetinget demens. Symptomerne ved vaskulær demens er forskellige fra person til person og afhænger af, hvilke områder i hjernen, der er påvirket.
Visuel kognition	Visual kognition henviser til den måde hjernen reagerer på visuelle stimuli.
Urskivetest	Urskivetesten er en overvejende visuelt-konstruktiv opgave, men stiller også krav til mentale styringsfunktioner i form af planlægning, overblik og evne til strukturering.

Bilag

Bilag 1 ‌‌

Kommunal demenskoordinationsfunktion

Demenskoordinationsfunktionen kan varetages af forskellige fagpersoner og deres konkrete jobtitel kan variere fra kommune til kommune, såvel som det kan variere, hvor demenskoordinationsfunk- tionen er forankret organisatorisk. Det er således op til kommunerne selv at bestemme, hvordan de tilrettelægger og varetager demenskoordinations- funktionen med henblik på at løse de nedenfor beskrevne opgaver.

Der er dog gode erfaringer med at placere demens- koordinationsfunktionen hos medarbejdere, som udelukkende beskæftiger sig med demenskoor- dination, hvorfor dette anbefales.

Forslag til funktionsbeskrivelse for kommunal demenskoordinationsfunktion Nedenfor fremgår et forslag til funktionsbeskrivel- se for den kommunale demenskoordinationsfunk- tion. Forslaget til funktionsbeskrivelse viser det ansvar og de opgaver som samarbejdsmodellen betragter som nødvendige funktioner for den kommunale demenskoordinationsfunktion.

Ansvar og opgaver for demenskoordinations- funktionen:

Det er demenskoordinationsfunktionens ansvar, at erfaringer og viden om demens opsamles og videreformidles til plejepersonalet i kommunen, så erfaringer og viden kan anvendes og nyttig-

gøres i indsatsen over for mennesker med demens- sygdom og de pårørende. Det er også demens- koordinationsfunktionens ansvar at udbrede viden om samarbejdsmodellen til plejepersonalet – lige- som demenskoordinationsfunktionen indgår i de sammenhænge, hvor erfaringer og viden på tværs af kommunerne i samarbejde med regionen og praktiserende læger drøftes.

Demenskoordinationsfunktionens ansvar er des- uden at sikre formidlingen af alle forhold om demens i kommunen, både faglige og samarbejds- relaterede. Endvidere er det demenskoordinations- funktionens ansvar at fungere som omdrejnings- punkt for alle interne og eksterne henvendelser vedrørende demens, når der ikke findes en kon- kret kontakt, eller man er usikker på, hvem man skal henvende sig til.

Demenskoordinationsfunktionens opgaver og ansvar er at sikre, at alle henvendelser, uanset art, videreformidles til den eller de personer, som i følge kommunens interne valg om yderligere organise- ring, er relevante. Det er derfor væsentligt, at demenskoordinationsfunktionen har overblik over de tilbud og indsatser for mennesker med demens og deres pårørende, som findes i kommunen og hos regionen.

25 Samarbejdsaftale på demensområdet

Forslag til Demenskoordinationsfunktionens opgaver:

• Stå til rådighed og bistå i den konkrete indsats med råd og vejledning på demensområdet, herunder om indsatser og tilbud hos kommune og region, ved henvendelser fra borgere, pårø- rende, naboer osv. Det kan være kommunens borgere i almindelighed, borgere med demens inde ”på livet” og endelig kan det være forskel- lige faggrupper i nærmiljøet, som kommer i for- bindelse med borgere med demens i forbindelse med deres arbejde – eks. xxxxxx, frisører, apotek, fodterapeut m.fl.

• Sikre og udvikle kommunens deltagelse i demensnetværket.

• Sikre vedligehold og udvikling af oplysninger om kommunens ydelser og tilbud på demens- området via kommunernes hjemmesider og på xxx.xxxxxxx.xx.

• Være vidensperson for det øvrige plejepersonale på demensområdet og kunne give sparring og supervision med hensyn til konkrete spørgsmål.

• Sikre udarbejdelse af serviceinformationer på demensområdet.

• Deltage i informationsmøder eller sikre at der arrangeres sådanne.

• Henvise videre i det kommunale system, f.eks. til visitation til praktisk hjælp eller andre tilbud, eller til udredning/vejledning af andre relevante fagpersoner, f.eks. praktiserende læge.

• Sikre indsamling af relevante data i forbindelse med visitationssager samt indhentning af oplys- ningsskemaer i udredningsforløb.

• Sikre at der i relevante borgerrelaterede sager er indhentet mundtligt og/eller skriftligt samtykke til at udveksle relevante sociale og/eller lægelige oplysninger.

• Vejlede omkring lovgivning på demensområdet, herunder magtanvendelsesreglerne.

• Bistå efter behov ved visitation af tilbud til borgere med demens i kommunen afhængig af kommunens organisering

• Rådgive og vejlede til udredning i enkeltsager på opfordring fra borger og pårørende, hjemme- plejens personale eller praktiserende læge.

• Understøtte etablering af pårørendegrupper.

• Sikre opsamling af ny viden på demensområdet og sikre at denne viden bliver formidlet videre i hele organisationen.

• Samarbejde med relevante frivillige organisa- tioner som f.eks. Alzheimerforeningen.

Bilag 2 ‌‌

Målgruppe og henvisningskriterier til den lokale regionale demensklinik

Henvisningen bør indeholde følgende punkter

1. Diagnoser

2. Væsentlige andre sygdomme

3. Sociale forhold herunder navn, adresse og telefonnummer på pårørende

4. Aktuel medicin

5. Resume af sygehistorie vedr. demens

6. Beskrivelse af aktuelle kognitive dys- funktion/adfærdsproblemer m.v.

7. Hvad der er sagt til patient og pårø- rende

8. Kopi af de laboratorieanalyser, der er udført i egen praksis. Kopi af EKG (kan undtages hos patienter med svær demens)

9. Resultater eller kopi af MMSE og ”urskivetest”. Det bør anføres, hvis patienten ikke er testbar

10. Resultat af CT scanning af cerebrum. Patienter med svær demens behøver ikke have fået foretaget en CT scanning

11. Andre relevante oplysninger f.eks. at demenskoordinator er inddraget

Målgruppe for enkelte dele af hovedfunktionen ‌

1. Demensklinik

Patienter med mulig demens eller let til moderat demens kan henvises med henblik på videre ud- redning, diagnose og behandling. Hvis demens- koordinationsfunktionen har oplysninger/bidrag til udredningen, bør disse være tilgængelige og medsendes henvisningen.

2. Udgående funktioner

Patienter med svær demens eller demens med psykiatriske symptomer eller adfærdsforstyrrelser. Derudover kan henvises patienter med demens- sygdom i let til moderat grad, hvis patienten ikke vil/kan møde i et ambulatorium. Hvis demenskoor- dinationsfunktionen har oplysninger/bidrag til ud- redningen, bør disse være tilgængelige og med- sendes henvisningen med samtykke fra borgeren.

3. Sengeafsnit

Borgere med demenssygdom skal, som hoved- regel, ikke indlægges på sygehus, med mindre de får anden akut sygdom, somatisk eller psykiatrisk. I tilfælde heraf indlægges de på den relevante specialafdeling.

Det bør tilstræbes, at alle sygehusafdelinger efter- lever anbefalingerne til det demensvenlige sygehus.

Der bør ikke indlægges borgere med demens- sygdom akut på grund af manglende plejetilbud i den kommunale sektor.

Indhold af henvisning fra almen praksis til ambu- lant klinik eller udgående team i den lokale regio- nale demensklinik.

Bilag 3 ‌‌

Guidelines for lægekontakt ved mistanke om demens

Kommunale medarbejdere skal have forholdt sig til nedenstående, forud for lægekontakten.

Faktorer som giver mistanke om demens Ændringerne skal have udviklet sig over minimum 6 mdr. Dog bør pludselige ændringer i nedenstå- ende forhold give anledning til lægelig vurdering.

Adfærdsændringer/ændringer af personligheden

• Psykiske ændringer (f.eks. irritabilitet, depression, apati, rådvildhed, aggressivitet)

• Ændret verbal og non-verbal udtryksform (f.eks. bander, unuanceret sprog, mimik, spil i øjnene)

• Manglende situationsfornemmelse (f.eks. bord- skik, upassende kommentarer)

Svækkelse af daglige færdigheder

• Hygiejne, toiletbesøg, påklædning, brug af tele- fon, madlavning, indkøb, betjening af apparater

Svækkelse af de intellektuelle (kognitive) funktioner

• Korttidshukommelse

• Orienteringsevne (f.eks. finde vej nye steder, finde hjem, afstandsbedømmelse)

• Abstrakt tænkning (har svært ved at overskue og planlægge hverdagen; f.eks. klare økonomi, planlægge madlavning eller gæstebud)

• Dømmekraft (f.eks. påklædning efter årstiden, omfanget at indkøb)

• Evne til at deltage i en samtale (f.eks. tager alting bogstaveligt og har svært ved at forstå humor eller ironi)

• Evne til at vise følelser og forstå andres følelser

Bilag 4 ‌‌

Guidelines for lægekontakt når personer med demens ændrer adfærd

Kommunale medarbejdere skal have forholdt sig til nedenstående, forud for lægekontakten.

Ændret adfærd	Kan være: • Øget uro, øget rastløshed og omkringvandren • Apati, ændret aktivitetsniveau til det inaktive/sløve • Øget irritabilitet, hidsighed • Aggressive udbrud, både verbalt og motorisk • Angst, grædende • Tankemylder • Utryg, evt. udvikling til paranoid • Trist
Årsagssøgning	• Har personen fået for lidt væske? • Er personen obstiperet? • Kan personen høre? • Er personen lige flyttet til nuværende bolig? • Har personen lige været indlagt på sygehuset? • Er der sket medicinændringer inden for den sidste tid? • Er der sket ændringer i personens omgivelser?
Objektive fund	• Temperatur • Er der tegn på blærebetændelse? • Urinen undersøges (dyrkning og resistensbestemmelse) • Er der tegn på infektion andre steder? • Er der vejrtrækningsbesvær? • Har personen smerter? • Blodtryk og puls • Er der kraftnedsættelse, hængende mundvig eller andre neurologiske fund? • Er personen kendt for andre konkurrerende sygdomme, f.eks. sukkersyge, dårligt hjerte? • Er der tegn på delir: personen sveder, ryster, er bleg, blodtryk og puls er høj, eventuelt temperaturforhøjelse, personen er forvildet og eventuelt hallucineret
Vær opmærksom på	• Utilstrækkelige plejefaglige rammer og ressourcer kan bidrage til udvikling af adfærdsproblemer, og her er psykofarmaka sjældent indiceret • Antipsykotika er uden effekt på adfærdsproblemer som rastløshed, motorisk uro, råberadfærd, gåen ind til andre, bortgang fra plejehjem, natteuro mv. • Antipsykotika kan evt. afdæmpe symptomer som angst, tristhed, irritabilitet og vrede, hallucinationer og vrangforestillinger, men har alvorlige bivirkninger som sløvhed, parkinsonisme, svimmelhed med risiko for fald og fraktur

Bilag 5 ‌‌

God demensudredning – demensudredning i primær og sekundær sektor

Primær sektor – praktiserende læge ‌

Den første konsultation Anamneseoptagelse ved både patienten og på- rørende og en anden person med kendskab til patienten.

Vurdering af følgende 6 kognitive hoveddomæner:

1. Opmærksomhed

2. Eksekutive funktioner

3. Social kognition

4. Sprog

5. Hukommelse

6. Visuel kognition

Er der sket tab af færdigheder:

1. Instrumentelle

2. Basale

MMSE

Vurdering af somatiske problemstillinger, som kunne have indflydelse på kognitive funktioner (somatisk udredning). Udelukkelse af psykiske lidelser, som kan give demenslignende symptomer.

Vurdering af smerter og dermed udelukkelse af kognitiv svækkelse fremkaldt af enten smerter eller medikamentel behandling af disse. Medicin- gennemgang (medicinsanering) med revision af fortsat brug af præparater forbundet med risiko for kognitive (og neuropsykiatriske) bivirkninger.

Her er bl.a. tale om følgende:

1. Præparater med antikolinerg effekt

2. Morfinlignende

3. Benzodiazepiner

Egen læge bestiller baseline blodprøver med demensprofil, EKG og CT af cerebrum.

Den anden konsultation

Vurdering af blodprøver, EKG og CT af cerebrum (bl.a. for normaltrykshydrocephalus hjernesvulst o.l.). Behandling af reversible årsager til kognitive forstyrrelser. Hvis der fortsat er mistanke om de- mens, fremsender egen læge henvisning til den lokale demensklinik.

Sekundær sektor ‌

Anamneseoptagelse, pårørendeinterview, udvidet batteri af kognitive test, vurdering af færdigheder. Der foretages udredning for reversible årsager til demens og i så fald behandling af disse. Der tages stilling til, om de centrale kriterier for demens er opfyldte.

Der foretages supplerende undersøgelser i overens- stemmelse med Sundhedsstyrelsen anbefalinger bl.a.: FDG-PET, Dat-SPECT, lumbalpunktur, xxx- loid-PET, MRI og/eller neuropsykologisk under- søgelse. I tilfælde af fortsatte diagnostiske udfor- dringer henvises til specialiseret regionsfunktion for demensudredning (Demensklinik Fyn).

Bilag 6 ‌‌

Bruger- og pårørendeinddragelse

I denne samarbejdsaftales værdiafsæt beskrives vigtigheden af pårørendeinddragelse og bruger- inddragelse i relation til indsatsen for borgere med demens.

I 2022 blev der oprettet et nyt Center for pårø- rendeinddragelse i Region Syddanmark, som be- skæftiger sig med både forskning og kompetence- udvikling inden for bruger- og pårørendeinddragel- se. Centeret er forankret i psykiatrien, men dækker både det psykiatriske og somatiske område.

Pårørendeinddragelse ‌

Pårørende inddragelse bør generelt medtænkes i arbejdet med demensramte borgere, da der her kan hentes værdifulde ressourcer til at støtte den demensramte. Pårørende har ofte et dybdegående kendskab til den demensramte og vil i mange til- fælde have mulighed for at støtte ham/hende i hverdagen. Som konkrete eksempler er det vigtigt, at den/de pårørende kender til symptomer på demens, konstruktiv håndtering af demens, aktuel medicinering og eventuelle bivirkninger af aktuel medicinering. Videre kan pårørende med fordel medtagelse i planlægningen af medicinering og aktiviteter til den demensramte.

Det er vigtigt, at medarbejderne er opsøgende og inviterende over for den pårørende om hans/ hendes observationer om den demensramte. Når pårørendes observationer, opsamlede erfaringer og forslag skal udfoldes og inddrages på en kvali-

ficeret måde, må det nødvendigvist foregå i en dia- log. Her skal medarbejderne skal indgå i så åben og respektfuld en dialog med pårørende, som det er muligt inden for værdighedens og tavsheds- pligtens rammer, for at sikre, at pårørendes viden bedst muligt kommer i spil.

Der skal samtidig være opmærksomhed på, at på- rørende kan blive udsat for en betydelig og lang- varig psykosocial belastning, der bl.a. kan resultere i forringet helbred, social isolation, angst, stress- og sorgreaktioner, øget forbrug af medicin. Det anbefales, at der etableres tilbud, der kan styrke og støtte pårørende, såsom oplysning, rådgivning, aflastning og afløsning, sociale arrangementer og understøttelse af netværk.

Brugerinddragelse ‌

Tidligere har der været en tendens til, at menne- sker med demens blev set som passive modtagere af pleje og omsorg. En udvikling mod at flere bor- gere rammes af demens tidligere i deres liv samt en bedre forståelse af demenssygdommen har ført til et større fokus på brugerinddragelse som en del af demensbehandlingen. Dette skyldes, at borgere med nyligt stillede demensdiagnoser ofte stadig

er aktive i samfunds- og hverdagslivet samt har væsentlige ressourcer at byde ind med.

Brugerinddragelse skal sikre demensramte perso- ners lovgivningssikrede muligheder for at blive ind- draget i valg, der vedrører fremtidig støtte, behand- ling og pleje, når de ikke længere selv er i stand

til at overskue og træffe sådanne valg pga. frem- skreden demenssygdom. Konkrete eksempler på dette tæller plejetestamente, fremtidsfuldmagt og behandlingstestamente.

Brugerinddragelse skal ske med udgangspunkt i den enkelte demensramte borgers aktuelle tilstand og situation, ligesom der skal være opmærksom- hed på såvel ressourcer som belastninger ved ind- dragelse af pårørende.

Brugerinddragelsens formål og form beskrives nærmere af Nationalt Videnscenter for Demens på: xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxx/ node/633

Bilag 7 ‌‌

Anbefalinger til faglige indsatser på demensområdet

På baggrund af Sundhedsstyrelsens ”Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med demens 2020”

FAGLIGE INDSATSER ‌

Overordnet gælder, at kommunernes tilbud om nedenstående faglige indsatser, kan tilpasses den enkelte kommunes serviceniveau.

Sygepleje og omsorg

Sygeplejefaglige indsatser til borgere/patienter med demens er en bred samlebetegnelse, som spænder over en række forskellige indsatser, der kan tilbydes fra tidligt i sygdomsforløbet, hvor demensdiagnosen er blevet stillet, og hvor borge- ren som regel er hjemmeboende, til pleje og om- sorg resten af livet. Det går på tværs af kommune, sygehus, almen praksis og den øvrige praksissektor, og ved tilrettelæggelse af indsatsen er der behov for vurderinger og bidrag fra flere forskellige fag- grupper.

Indsatserne skal være med til at understøtte bor- geren/patienten med demens bl.a. i at orientere sig, huske og i det hele taget støtte og bevare borgerens/patientens identitetsfølelse med ud- gangspunkt i borgerens vaner, behov og ønsker.

Der anvendes en række forskellige metoder i arbejdet inden for demensområdet. Eksempelvis kommunikationsmæssige og psykologiske meto- der, der tager udgangspunkt i de udfordringer, borgere/ patienter med demens typisk har. Ind- satsen kan således både være relations baseret, bestå i nærvær og kommunikation og dels være hjælp til at klare hverdagens personlige fornøden- heder og praktiske gøremål. En del af indsatserne kan også omfatte de fysiske rammer for borgeren/ patienten, og drøftelse herom, som kan fremme trivsel og livskvalitet for borgeren.

Slutteligt er det en væsentlig del af opgaven, at sikre rettidig kommunikation af nødvendig infor- mation om borgeren/borgerens sygdomstilstand til de rigtige samarbejdspartnere. Anbefalede kommunikationsveje er beskrevet nærmere i selve samarbejdsaftalen for demensområdet.

Kompetencer

Helt overordnet skal fagpersonalet være i stand til at behandle demensramte borgere med værdig- hed. Dette indbefatter kompetencerne til at forstå demensens påvirkning på borgerens adfærd og anvende et individuelt helhedssyn på den enkelte demensramtes livsvilkår, ressourcer og udfor- dringer.

Fagpersonerne bør, på forskellige niveauer, være kvalificerede til at kunne yde sygepleje, pleje og omsorg, samt at kunne observere og genkende symptomer på ændrede trivsels- og helbredstil- stande eller funktionsevne, som f.eks. mennesker med demens typisk har, og reagere på disse. Fag- personerne bør kunne tage udgangspunkt i en individuel og helhedsorienteret indsats samt arbej- de ud fra en sundhedsfremmende tilgang, der bi- drager til, at borgeren/ patienten oplever sammen- hæng og kontinuitet. Videre skal fagpersonerne være i stand til at agere hensigtsmæssigt overfor udfordrende- såvel som udadreagerende adfærd.

Fysisk træning

Kommuner bør tidligt og løbende i forløbet vur- dere den fysiske funktionsevne hos borgere med demens, for at kunne tilrettelægge individuelt til- passede tiltag med henblik på at vedligeholde den fysiske funktionsevne længst muligt.

Det er væsentligt, at borgeren får hjælp til at finde frem til de former for fysisk træning, der motiverer til at træne og samtidig tager udgangspunkt i borgerens ressourcer og handlekompetencer.

OVERSKRIFT

Dette bør ske i samarbejde med borgeren og pårørende, eller ved i fællesskab at udarbejde en træningsplan med mål og delmål ved opstarten og/eller afslutningen af et tilbud.

Brug af standardiserede redskaber må ikke ude- lukke velovervejede individuelle løsninger, som giver mening og skaber værdi for borgeren. En individuel løsning kunne eksempelvis tage ud- gangspunkt i borgers allerede tilstedeværende tilknytning til sportsklub/hobby eller havearbejde. Lokale organisationer, såsom sportsklubber, kan med fordel involveres i planen om fysisk træning. I givet fald bør der tilbydes opkvalificering til den givne organisations personale i, hvad demens er samt hvordan man bedst agerer over for menne- sker med demens.

Det anbefales, at der igangsættes overvejelser om fysisk træning i naturlig forlængelse af demensud- redning. Særligt balance og faldrisiko bør vurderes for at kunne etablere relevante tilbud. Målet med fysisk træning er ikke kun at fastholde borgerens funktionsevne, bevægelighed, kredsløb og kondi- tion, men også at støtte borgerens identitetsfølelse og livskvalitet.

Med henblik på at opnå effekt på gangfunktion, balance og daglig funktionsevne kan træningen inkludere styrke- og balancetræning. Træning i mindre grupper kan med fordel anvendes, idet det antages, at den sociale interaktion spiller en rolle for den samlede effekt af træningen.

Tilbuddet bør endvidere tilrettelægges, så borge- ren bliver støttet i, at fysisk aktivitet integreres i hverdagen, også efter tilbuddet er afsluttet, så der er mulighed for, at træningen bliver livs lang. Det kan f.eks. gøres i samarbejde med foreninger, der har erfaring med at skabe sammenhængende forløb.

For inspiration til den fysiske træning henvises der i øvrigt til Sundhedsstyrelsens træningsguide med aktiviteter for mennesker med demens.

Kompetencer

Fagpersoner, der varetager fysisk træning, bør være kvalificerede til at kunne tilrettelægge og supervisere træningen og bør samtidig besidde verbale og nonverbale kommunikationskompe- tencer, for at kunne motivere og tydeliggøre, hvad træningen indebærer over for borgeren med demens.

Fagpersonen bør besidde pædagogiske kompe- tencer for at kunne instruere og rådgive på en måde, der understøtter fortsat træning, og bør kunne rådgive om konkrete fysiske øvelser til- passet den enkeltes situation.

Derudover bør fagpersonen kunne rådgive om sygdomsspecifikke spørgsmål, der vedrører træ- ningen. Læs mere herom i Sundhedsstyrelsens guide til fysisk træning og aktivitet for mennesker med demens.

BILAG 7 – ANBEFALINGER TIL FAGLIGE INDSATSER PÅ DEMENSOMRÅDET

Træning i hverdagsaktiviteter/ helhedsorienteret rehabilitering Denne målgruppe er ofte præget af nedsat eller

manglende initiativ og skal til tider have støtte eller hjælp til at opretholde et basalt aktivitetsniveau i dagligdagen og i at mestre hverdagsaktiviteter.

Det anbefales derfor, at kommunen tilbyder hel- hedsorienteret rehabilitering til demensramte borgere.

Helhedsorienteret rehabilitering dækker over en rehabiliteringsindsats, som tilrettelægges ud fra et mere bredt perspektiv på personens hverdags- aktiviteter og deltagelse i hverdagslivet.

Sådanne indsatser tager udgangspunkt i individu- elle behov, præferencer og ressourcer og tilpasses personens samlede helbredssituation, herunder stadie af demenssygdom og demenssymptomer. Helhedsorienterede rehabiliteringsforløb skal ikke ses som en modsætning til hverdagsrehabilitering, men en mere udvidet tilgang til rehabilitering af mennesker med demens.

Det skal heller ikke ses som en rehabilitering, der sigter mod at forbedre demensramte borgers til- stand til samme niveau som før demenssygdom- mens indtraf. Formålet er derimod, så godt som muligt, at fastholde demensramte borgers kompe- tence til at varetage hverdagsaktiviteter samt leve et sundt og indholdsrigt liv til trods for demens- sygdommen.

Helhedsorienterede rehabiliteringsforløb kan være rehabiliterende indsatser, som har til formål at understøtte eller forenkle aktiviteter eller skabe en mere hensigtsmæssig indretning af omgivelserne, så personen kan blive ved med at være aktiv – ikke blot i hjemmet, men også i fritidsaktiviteter og i samfundslivet generelt.

Det anbefales, at der tænkes meningsskabelse ind i den helhedsorienterede rehabilitering, således at borger fastholder kompetencen til at varetage de hverdagsopgaver og deltage i de fritidsaktiviteter, som skaber livsglæde for ham/hende.

Dette kunne eksempel være de nødvendige kom- petencer for at kunne koge æg, passe planter eller spille banko i den lokale forening. Brugen af standardiserede redskaber er her fin, men det skal ikke udelukke velovervejede individuelle løsninger, som giver mening og skaber værdi for borger.

Anbefalingerne om helhedsorienteret rehabilite- ring og fysisk aktivitet (benævnt på side 4, afsnit om "Definition af demens") bør understøtte hin- anden. Der bør derfor være løbende fokus på at igangsætte og vedholde fysisk individuelt tilrette- lagt træning for at fastholde den demensramte borgers funktionsevne, bevægelighed, kredsløb og kondition. Derfor anbefales det, at kommuner råder over et tilbud om træning af daglige gøre- mål i hjemmet.

Der kan læses yderligere om helhedsorienteret rehabilitering på Videnscenteret for Demens hjemmeside (se side 20, afsnit om "Øvrig infor- mation/viden og kompetenceudvikling").

Kompetencer

For at kunne tilrettelægge individuelt tilpassede hverdagsaktiviteter, bør fagpersonerne have kend- skab til og kunne anvende borgerinddragelse, an- vende standardiserede redskaber og observationer til vurdering af borgerens funktionsevne med hen- blik på at kunne supervisere og sammensætte individuelt tilpassede aktivitetstilbud af høj kvalitet. Derudover vil det være en fordel, hvis fagpersonen besidder evnerne til at tage den enkelte borgers livssituation i betragtning ift. at tilrettelægge træ- ningen i hverdagsøvelser efter, hvad der skaber mest mulig livsglæde for borgeren.

Kompetencerne centrerer sig særligt om at skabe relationer, der understøtter og motiverer mål- gruppen i at udvikle deres kompetencer og bruge deres ressourcer til at skabe sig det bedst mulige liv. Læs mere herom i Sundhedsstyrelsens hånd- bog for fysisk aktivitet, samt Hvidbog om demens og socialpædagogik.

BILAG 7 – ANBEFALINGER TIL FAGLIGE INDSATSER PÅ DEMENSOMRÅDET

Medicinsk behandling

For beskrivelse/eksemplificering af god demens- udredningsprocedure, og herunder igangsættelse af medicinering, henvises til bilag 5 "God demens- udredning".

Som det beskrives nedenfor, har forskellig medi- cinering forskellige mulige bivirkninger. Det er centralt at pårørende kender til disse mulige bivirk- ninger og kan adskille dem fra symptomerne på demens.

Behandling med antidemens medicin

De medicinske behandlingsmuligheder ved visse typer af demens (Alzheimer, Lewy Body og Parkin- son demens) omfatter kolinesterasehæmmere og memantin. Lægemidlerne virker symptomdæm- pende og påvirker ikke de underliggende syg- domsprocesser. Lægemidlerne har oftest en stabi- liserende eller let forbedrende effekt. De parallel- forskyder udviklingerne af symptomer. Det er individuelt, om patienter overvejende har effekt på det kognitive funktionsniveau, den praktiske funktionsevne i hverdagen (ADL) eller den gene- relle tilstand. Hos nogle patienter har kolineste- rasehæmmere endvidere en mulig stabiliserende effekt på adfærdsmæssige- og psykiske symp- tomer.

Inden behandlingsopstart skal lægen informere patienten og pårørende om antidemens medici- nens effekt samt mulige bivirkninger. Endvidere bør der udarbejdes en plan for opfølgning, så effekten af anti-demens medicinen og eventuelle bivirkninger følges regelmæssigt med justering af dosis ved behov. Opfølgningen bør ske minimum en gang årligt. Ved ændring i dosis eller ved ny ordination bør der ligeledes laves en plan for op- følgning. Behandlingseffekten bør vurderes i for- hold til den forventede progression uden behand- ling. Herudover bør vurderingen tage højde for anden somatisk sygdom, større ændringer i leve- vilkår, social situation mv., der kan påvirke funk- tionsevneniveauet.

Som udgangspunkt er denne symptomdæmpende behandling den bedst stabiliserende behandling sammen med non-farmakologiske tiltag. Denne behandling foretrækkes frem for anden adfærds- regulerende behandling.

Anden medicinsk behandling

Udover antidemens medicin kan der være behov for anden form for symptomatisk behandling ved forskellige demenssygdomme, herunder f.eks. parkinson-medicin ved demens med Lewy Body og blodpropsforebyggende behandling ved vaskulær demens. Nogle borgere/ patienter udvikler i for- løbet af sygdommen andre behandlingskrævende tilstande som f.eks. depression eller epilepsi.

Medicinsk behandling af adfærdsforstyrrelser ved demens er ofte uden effekt og kan indebære betydelige bivirkninger. Plejemæssige, socialpæda- gogiske, psykosociale og miljømæssige tiltag bør derfor altid være førstevalget. Behandling med lægemidler bør kun iværksættes, hvis patienten på trods af anden behandling er forpint og/ eller udsætter sig selv eller andre for betydeligt ubehag eller fare. Medicinsk behandling bør altid være forudgået af en grundig udredning af årsagen til den ændrede adfærd, herunder eventuelle fysiske årsager, samt andre behandlingstiltag, som bør fortsætte under den medicinske behandling.

Da adfærdsforstyrrelser ofte er situationsafhæn- gige og derfor tidsbegrænsede, er det vigtigt med opfølgning af den iværksatte intervention, såvel medicinsk som ikke-medicinsk.

Medicingennemgang

Forudsætningen for en vellykket og sikker medi- cinsk behandling af ældre, og særligt patienter med demens, er regelmæssig gennemgang af den ordinerede medicin. Ældre er særligt sårbare over for bivirkninger og andre lægemiddelrelaterede problemer, og det er derfor essentielt at seponere lægemidler ved uacceptable bivirkninger, mang- lende effekt, eller når det ikke længere vurderes, at der er indikation for behandling.

Medicinsk behandling er ofte kompliceret, da der kan være problemer med f.eks. respons på be- handling (adhærens) og besvær med at indtage medicinen. Inddragelse af pårørende og evt. pleje- personale er derfor essentielt for bl.a. observation og videreformidling, når der skal tages stilling til medicinsk behandling – både i forhold til opstart, den daglige behandling og ved seponering.

Kompetencer

Fagpersonerne, som varetager medicinsk behand- ling, skal besidde nødvendig lægefaglig viden og kompetence inden for demensområdet. Herunder specifikke kompetencer inden for kommunikation med demensramte borgere og deres pårørende. Derudover bør det lægefaglige personale kommu- nikerer præcist, rettidigt og forståeligt med rele- vante professionelle samarbejdspartnere.

Palliativ Indsats

Borgere/patienter med demens er en udsat gruppe, hvor der allerede fra diagnosetidspunktet skal være særlig opmærksomhed, når det drejer sig om at vurdere palliative behov og efterfølgende tilbyde palliative indsatser.

Der kan være palliative behov, der bør afdækkes i alle faser af demensforløbet, herunder eksempel- vis spørgsmål vedrørende fremtidig behandling og pleje, hvor der bør tilbydes samtaleforløb mellem borgere/patienter, pårørende og sundhedspro- fessionelle. Vurdering af det palliative behov kan være særlig svær, når borgeren/patienten er i den terminale fase.

Det er vigtigt at være opmærksom på, hvis borge- ren/ patienten har så svær demens eller samtidig lider af andre alvorlige eller livstruende sygdomme, at det indebærer et behov for særlig palliativ ind- sats. Det anbefales, at vurderingen af, hvorvidt borgeren/patienten kan have palliative behov som minimum foretages, når diagnosen stilles, ved for- værringer i sygdommen, ved sektorovergange samt ved andre begivenheder (f.eks. ændringer i den sociale situation, herunder eksempelvis hvis borge- ren/patienten flytter i plejebolig, eller partneren bliver syg). Der findes ikke i dag et valideret red- skab til denne vurdering, der dækker hele oven- stående område eller alle diagnoser.

Det er væsentligt at informere og/inddrage de pårørende ift. den palliative indsats.

BILAG 7 – ANBEFALINGER TIL FAGLIGE INDSATSER PÅ DEMENSOMRÅDET

Kompetencer

Fagpersonerne, som varetager palliative indsatser bør have kompetencer til at give god grundlæg- gende lægefaglig behandling, sygepleje, tilstrække- lig og tilfredsstillende lindring af symptomer, samt psykosocial og åndelig støtte og omsorg. Dette indebærer desuden pædagogiske evner til at tale om palliativ behandling og livstruende sygdom med borger og pårørende. Læs yderligere herom i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for den palliative indsats.

Tandpleje

Målgruppen har øget risiko for tandsygdom i løbet af deres demensforløb. Dårlig tandsundhed kan forværre tyggefunktionen, som er afgørende for fødeindtag, ernæring og fordøjelse.

Dårlig tandsundhed kan også påvirke patientens adfærd og medføre ubehag og smerter. Smerter fra mundhule og tænder er særligt problematiske for patienter med demens, der kan have svært ved både at lokalisere smerterne og gøre rede for smerteoplevelsen.

Denne målgruppe er omfattet af tilbuddet om omsorgstandpleje. Det er et kommunalt visiteret tilbud om forebyggende tandpleje og behandling til voksne, der på grund af deres helbred kun van- skeligt kan gøre brug af de sædvanlige tandpleje- tilbud. Hvis borgeren bor i plejebolig, foregår det via personalet, og hvis borgeren bor i eget hjem, er det hjemmeplejen eller bopælskommunens lokal- center, der skal rette henvendelse til kommunen.

Er det mere end seks måneder siden, borgeren har været til tandpleje, og personens egenomsorg er nedsat, kan der aftales et rutinemæssigt tand- eftersyn. Her kan tandlægen/tandplejeren lægge en samlet mundplejeplan for, hvordan der bedst tages vare på tænderne.

Borgere/patienter med demens har ofte nedsat evne til egenomsorg, hvorfor nogle bør gå oftere til tandpleje end normalbefolkningen, for at få renset tænder og forebygge huller. Det anbefales derfor, at tandpleje skrives ind i plejeplanen, så der er opmærksomhed på mundhygiejne.

Ud over besøg til omsorgstandplejen er det væ- sentligt at plejepersonalet, som har daglig omgang med demensramte borgere, er opmærksomme at sikre en systematisk tilgang til regelmæssigt at få undersøgt borgerens mundhygiejne som en del af den almindlige plejeindsats.

Kompetencer

Det er væsentligt at omsorgstandplejen, som vare- tager behandling af borgere med demens, har ind- blik i demenssygdommen og dens adfærdsmæssige konsekvenser for demensramte borgere. En god forståelse af sygdommen og dens symptomer kan lette behandlingen af den demensramte borger for både tandplejepersonalet og borgeren. Det er ligeledes væsentligt at plejepersonalet besidder denne indsigt, samt indblik i metoder som kan lette proceduren for inspektion af mundhygiejne

i hverdagen.

Det anbefales, at kommunens demenskoordina- tionsfunktion forestår opkvalificering af omsorgs- tandpleje ift. håndtering af borgere med demens.

Det anbefales, at omsorgstandplejerne underviser plejepersonalet i væsentligheden af mundhygiejne- inspektion samt giver metoder til at håndtere denne procedure, så plejepersonalet selvstændigt kan håndtere det på en god og værdig måde.

BILAG 7 – ANBEFALINGER TIL

FAGLIGE INDSATSER PÅ DEMENSOMRÅDET

Ernæring

Målgruppen er i risiko for at udvikle underernæ- ring og ikke planlagt vægttab. Underernæring kan være resultatet af, at mennesker med demens glemmer at købe ind, ikke kan overskue at lave mad, glemmer at spise, spiser for ensformigt eller ikke føler sult. Flere har ofte problemer med føde- indtagelse, synke-funktion og/eller vanskeligheder med at spise og drikke.

Desuden har mennesker med demens ofte ændret appetit og besvær med at koordinere bevægelser, som f.eks. at skære mad ud eller føre den til mun- den, og kan derfor have svært ved at spise selv. De kan desuden have svært ved at tolke spisesituatio- nen og forstå, hvad der skal spises, og hvordan det skal spises. Når alle disse risikofaktorer sammen- holdes, opstår der øget risiko for underernæring og ikke planlagt vægttab, hvilket på sigt kan be- tyde tab af muskelmasse og nedsat funktionsevne, komplikationer til sygdommen og indlæggelse.

Det er derfor vigtigt, at kommunen, som en del af generel kostvejledning, systematisk monitorerer vægten, og at kommunen løbende foretager en ernæringsvurdering, således at underernæring, dehydrering og ikke planlagt vægttab opspores så tidligt som muligt. Det er ligeledes vigtigt, at der tages stilling til, hvilken støtte borgeren og evt. pårørende skal have, for at kunne indfri målene i ernæringsplanen.

Kommunen fastlægger ernæringsplanen som en del af den individuelle diætbehandling. Individuel diætbehandling omfatter ernæringsscreening (be- regning og vurdering af BMI, vægtændring, nyligt kostindtag og kost-anamnese), vurdering af behov og udarbejdelse af ernæringsplan, diætvejledning, monitorering og evaluering samt opfølgning og evt. revidering af ernæringsplan. Ernæringsplanen fastlægger en hensigtsmæssig kostsammensæt- ning, der eventuelt suppleres af ernæringsdrikke, f.eks. ved ikke planlagt vægttab.

BILAG 7 – ANBEFALINGER TIL FAGLIGE INDSATSER PÅ DEMENSOMRÅDET

Pårørende kan også være i risiko for ikke planlagt vægttab. Denne risiko overses ofte, idet sundheds- professionelle ofte er mere opmærksomme på den ernæringstilstand for borgeren/ patienten med demens end den pårørendes.

Opmærksomhed på kost/ernæring kan med fordel være en del af den tidligere opsporing af borgere med demenssygdomme.

Kompetencer

Fagpersonerne, som varetager ernæringsindsats, bør være kvalificerede til at give god kost- og ernæringsvejledning.

Læs yderligere om ernæringsindsats i Sundheds- styrelsens anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Ernæringsindsatsen kan ofte med fordel understøttes af et tværfagligt samarbejde med relevante sundhedsprofessionelle.

Sundhedspersonale bør være opmærksom på at underernæring og ikke planlagt vægttab kan være en muligt tegn på udvikling af demens.

Kognitiv stimulationsterapi

Målgruppen er ofte udfordret af at de, i ikke så høj grad som tidligere, deltager i grupper, hvor de udfordres af aktiviteter, der kræver tænkning, evne til koncentration og hukommelse m.v. Kognitiv stimulationsterapi er en evidensbaseret psykosocial intervention, der indebærer et struktureret gruppe- forløb med et bredt spektrum af aktiviteter, som sigter mod stimulering af kommunikation og kog- nitive funktioner, bl.a. hukommelse og koncen- tration.

De konkrete aktiviteter lægger op til, at hjernens funktioner aktiveres og dermed stimuleres. Det foregår bl.a. via deltagernes gruppedrøftelser af aktuelle og tidligere begivenheder og emner, samt samarbejde om kreative aktiviteter som f.eks. ord- lege, spil, musik, mv.

Kompetencer

Medarbejdere som udøver kognitiv stimulations- terapi, bør som udgangspunkt have kompetencer til at udøve struktureret og systematisk træning af de specifikke kognitive domæner, f.eks. hukommel- se, opmærksomhed, sprog eller forarbejdnings- tempo.

Musikterapi

På trods af demens kan evnen til at synge, danse eller nyde musik for mange være velbevaret. Der- for kan der bruges musik i aktiviteter og i terapi til målgruppen. Ved musikterapi bruges musikken som en kontaktform, der kan gå bag om sproget,

hvilket har til formål at samværet og behandlingen er på modtagerens præmisser. Musikken tilpasses og udvælges med udgangspunkt i den enkeltes målsætning, og behandlingen kan tilbydes uanset hvilket stadie, de befinder sig på.

Den musikterapeutiske indsats og aktiviteter til- rettelægges i samarbejde med pårørende og med- arbejdere og ud fra den enkeltes præferencer.

Musikterapien stimulerer med en positiv og ube- tinget kontakt og bibeholder positive erfaringer med musik. Et musikterapeutisk forløb rettes end- videre mod at identificere aktiviteter eller handle- måder, hvor pårørende og/eller medarbejdere kan videreføre det musikalske nærvær i dagligdagen.

Musikterapi kan muligvis anvendes som en del af en palliativ indsats.

Kompetencer

Indsatsen kan varetages af fagpersoner som er kvalificerede til at understøtte at pårørende og/ eller medarbejdere inddrager eller viderefører musikaktiviteter, musikalsk nærvær og brug af sang og musik i plejesituationer. Egentlig musik- terapi varetages af uddannede musikterapeuter.

18145 - Grafisk Service, Region Syddanmark - 05.2024

Region Syddanmark |

Damhaven 12 |

7100 Vejle |

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Document Metadata

Table of Contents

Samarbejdsaftale på demensområdet 2022

Document Metadata