Sundhedsforsikring Senior
Betingelser – privat
Sundhedsforsikring Senior
Version 2 .1 | Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring A/S | Q1 | 2024
Indholdsfortegnelse
4
1.1 Hvornår gælder forsikringen? 4
1.2 Hvad dækker forsikringen? 4
2. Hvem er dækket af forsikringen?
5
5
6
4.2 Undersøgelse og behandling skal godkendes 6
4.3 Akut behandling er ikke dækket 6
4.5 Udeblivelse fra behandling 6
4.6 Igangværende og planlagt behandling 6
4.7 Udgifter til behandlinger 7
4.7.1 Takster for fysioterapi, kiropraktik og psykologbehandling 7
4.9 Vurdering af behandlingsbehov 8
9
5.1 SundhedsNavigator og sundhedsrådgivning 9
5.3 Følgesygdomme til kroniske sygdomme 10
5.5 Undersøgelse og behandling hos speciallæge 10
5.6.4 Midlertidige hjælpemidler 13
5.6.5 Genoptræning efter operation 13
5.6.6 Hjemmehjælp/hjemmesygeplejerske 14
6. Hvad forsikringen ikke dækker
19
21
7.3 Betaling af forsikringen 22
7.4 Regulering af præmie og forsikringsbetingelser 22
7.5 Opsigelse og ophør af forsikringen 23
7.7 Behandling af personoplysninger 24
7.8 Behandling af helbredsoplysninger 24
Disse forsikringsbetingelser er gældende fra den 1. juni 2024.
Forsikringsaftalen er tegnet gennem Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring A/S, CVR-nr. 34739307 – i det følgende benævnt ”Dansk Sundhedssikring”.
Den samlede aftale om forsikring hos Dansk Sundhedssikring A/S omfatter forsikringsaftalen (policen), eventuelle tillæg til forsikringsaftalen og forsikringsbetingelserne knyttet til forsikrings- aftalen. For forsikringen gælder i øvrigt dansk lovgivning, herunder lov om forsikringsaftaler og lov om finansiel virksomhed.
Forsikringsaftalen gælder mellem Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring A/S og den per- son, der står som forsikringstager i policen.
Forsikringstager modtager information fra Dansk Sundhedssikring om forsikringen og om, hvor- dan den bruges. Definition af de enkelte begreber, som er anvendt i forsikringsbetingelserne:
Selskabet
Herved forstås Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring A/S, i betingelserne benævnt ”Dansk Sundhedssikring”, ”vi” eller ”os”.
Forsikringstiden
Forsikringstiden er perioden, fra forsikringen træder i kraft, og frem til den ophører, uanset år- sagen til dette.
Forsikringstager
Den person, som vi har indgået forsikringsaftalen med.
Forsikrede
Den person, som er omfattet af forsikringen, i det følgende ofte benævnt ”du”, ”dig” eller ”din”.
1.1 Hvornår gælder forsikringen?
Forsikringen gælder i forsikringstiden. Forsikringen træder i kraft på det tidspunkt, der er aftalt mellem forsikringstager og Dansk Sundhedssikring.
1.2 Hvad dækker forsikringen?
Forsikringen dækker undersøgelse og behandling af sygdomme, skader og lidelser, der med overvejende sandsynlighed kan kureres eller væsentligt og varigt forbedres ved behandling. Vi definerer sygdom som helbredsmæssige tilstande, lidelser eller skader, der er symptomgivende, og som efter vores vurdering medfører et lægeligt begrundet behov for undersøgelse eller be- handling. Vi vurderer, hvilken undersøgelse eller behandling der er behov for.
2. Hvem er dækket af forsikringen?
Forsikringen kan tegnes af privatpersoner, der er fyldt 60 år og er under 75 år. Forsikrede skal have fast folkeregisteradresse i Danmark (ekskl. Grønland og Færøerne), have dansk sundheds- kort og have ret til at modtage Danmarks offentlige sygesikringsydelser.
2.1 Medforsikrede
Det er muligt at medforsikre ægtefælle/samlever til en særskilt pris. Ægtefælle/samlever kan ind- tegnes fra det fyldte 60. år og indtil det fyldte 75. år.
Ægtefælle/samlever skal have fast folkeregisteradresse i Danmark (ekskl. Grønland og Færøerne), have dansk sundhedskort og have ret til at modtage Danmarks offentlige sygesikringsydelser.
2.2 Karensbestemmelser
Karensperioden afhænger af, om du allerede har en sundhedsforsikring hos os.
• Har du allerede en anden aktiv sundhedsforsikring hos os – og tegner Sundhedsforsikring Se- nior i direkte forlængelse af den eksisterende forsikring – er der ingen karens for eksisterende sygdomme, skader og lidelser.
• Har du ikke en sundhedsforsikring hos os, er der 6 måneders karens for eksisterende sygdom- me, skader og lidelser. Det betyder, at du skal have været omfattet af nærværende forsikring i 6 måneder, før der dækkes udgifter til undersøgelse og behandling af lidelser, der er opstået og/ eller diagnosticeret, før forsikringen trådte i kraft.
Sygdom og skade, der opstår efter forsikringens ikrafttrædelse, dækkes ud fra de gældende forsikringsbetingelser.
3. Hvor dækker forsikringen?
Forsikringen dækker undersøgelse og behandling i Danmark, og vi henviser til et behandlings- sted i det offentlige eller i det private sundhedsvæsen, medmindre andet fremgår af den enkelte dækning.
Valg af behandlingssted skal altid være efter aftale med os, og vi kan beslutte, at det skal være hos en bestemt behandler eller på et bestemt behandlingssted. Ved nogle behandlingsformer kan du dog selv vælge behandler. Dette vil fremgå af den enkelte dækning.
De samlede betingelser gælder for alle dækninger, men de nærmere regler og undtagelser er beskrevet i de enkelte dækninger. Vi anbefaler derfor, at du læser de samlede betingelser inden brug af forsikringen.
4.1 Lægehenvisning
Medmindre andet fremgår af den enkelte dækning, skal du have en lægelig henvisning eller an- befaling, der beskriver sygdommen/skaden, før du bruger forsikringen. Lægehenvisningen skal foreligge, inden undersøgelse eller behandling kan påbegyndes. Du skal derfor starte med at konsultere din egen læge, som bedst kan vurdere dit behandlingsbehov. Hvis din læge vurderer, at du har behov for undersøgelse eller behandling, skal du, hvis det er muligt, henvises til behandling i det offentlige sundhedsvæsen. Denne henvisning kan du anvende, når du anmelder skaden til os.
4.2 Undersøgelse og behandling skal godkendes
Vi skal altid godkende al undersøgelse og behandling, inden den påbegyndes. Det er derfor vigtigt, at du ikke igangsætter behandling uden forudgående skriftlig godkendelse, da vi ellers kan afvise dækningen. Det gælder også, hvis der sker ændringer i den behandling, der er aftalt med os.
4.3 Akut behandling er ikke dækket
Akut behandling og akutte situationer er ikke dækket af forsikringen, herunder undersøgelse og behandling, som kræver hurtig assistance, og som ikke kan afvente planlagt behandling. Det gælder f.eks. trafikuheld, faldulykker, ulykkestilfælde, knoglebrud, blodpropper, hjerneblødning, hjertesygdom og øvrige diagnoseområder, som vi og/eller det offentlige definerer som akutte, herunder kræftpakker, livstruende kræft og iskæmisk hjertesygdom. Har du brug for akut hjælp, herunder skadestue eller ambulance, skal du altid kontakte din egen læge, lægevagten, akuttelefo- nen, skadestuen eller 112. Forsikringen dækker udgifter til psykologbehandling ved behov for akut krisehjælp.
4.4 Rejser og udlandsophold
Forsikringen dækker ikke udgifter til undersøgelse og behandling af sygdom/skade under ophold i udlandet. Behandlingen vil først være dækket efter hjemkomst til din faste bopæl og ud fra de generelle betingelser. Det gælder også, hvis du opholder dig i Grønland eller på Færøerne.
4.5 Udeblivelse fra behandling
Forsikringen betaler ikke for undersøgelse/behandling, som du udebliver fra, eller gebyrer ved for sent afbud.
4.6 Igangværende og planlagt behandling
Behandlinger, som er igangsat eller planlagt inden opstart af denne forsikring, dækkes ikke. Har du anmeldt en skade hos dit tidligere forsikringsselskab, dækker vi først skaden efter 3 måneder regnet fra datoen, hvor du indtræder i ordningen hos os. Når vi overtager en skade fra dit tidligere forsikringsselskab, vil den være dækket ud fra vores gældende forsikringsbetingelser.
Alle udgifter skal efter vores vurdering være rimelige og nødvendige i forhold til det forventede resultat.
Forsikringen dækker dine faktiske udgifter, efter at tilskud fra den offentlige sygesikring er fra- trukket. Det betyder, at i det tilfælde, hvor den offentlige sygesikring dækker en del af ydelsen, modregner vi den del og betaler din andel (egenbetalingen). Hvis du er medlem af Sygeforsikringen ”danmark”, modtager og modregner vi dit eventuelle tilskud til behandlingen.
I de tilfælde, hvor vi henviser til undersøgelse eller behandling på privatklinik eller privathospital, vil betalingen normalt ske direkte mellem behandlingsstedet og os.
Vi dækker ikke udgifter, som det offentlige allerede fuldt eller delvist har dækket, eller som det offentlige har tilbudt at dække, men hvor datoen for undersøgelse eller behandling ikke passede dig, uanset årsagen.
4.7.1 Takster for fysioterapi, kiropraktik og psykologbehandling
For fysioterapi dækkes behandlerens takst, dog maksimalt beløbet svarende til det fulde honorar for almen fysioterapi, jf. overenskomstens indeksregulerede takster. For kiropraktik dækkes be- løbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen kiropraktik. Psykolog- behandling foregår i vores kvalitetssikrede netværk, og vi afregner med behandleren. Øvrige be- handlingstakster fremgår af de enkelte dækninger.
4.8 Valg af behandler
Behandlingen skal efter vores vurdering forventeligt kunne kurere lidelsen eller væsentligt og va- rigt forbedre helbredstilstanden.
Der dækkes kun behandlinger, som er godkendt af de offentlige sundhedsmyndigheder i Dan- mark og i overensstemmelse med de nationale kliniske retningslinjer og hyppigt anvendt i det offentlige sundhedsvæsen. Behandlingerne skal foregå efter metoder med dokumenteret effekt og indgå i aftalen med den offentlige sygesikring.
Alle behandlinger skal være udført af sundhedsfaglige behandlere autoriseret efter dansk ret, medmindre andet følger af den enkelte dækning.
Forsikringen dækker kun de behandlingsformer, som er nævnt i forsikringsbetingelserne under de forskellige dækninger og eventuelle tilvalgsdækninger.
Ved fysioterapi og kiropraktik anbefaler vi typisk behandling i vores kvalitetssikrede landsdæk- kende netværk. Du har dog mulighed for selv at vælge behandler. Ved behandling i vores netværk bestræber vi os på, at din behandling påbegyndes inden for 4-5 hverdage og maksimalt inden for 10 hverdage.
Psykologbehandling foregår i vores kvalitetssikrede netværk.
Behandlingsmetoden skal altid være godkendt af os.
Der dækkes ikke udgifter til undersøgelse eller behandling udført af dig, dine familiemedlemmer eller en virksomhed tilhørende en af disse.
4.9 Vurdering af behandlingsbehov
Undersøgelse og behandling skal altid være lægeligt begrundet, og du skal have en skriftlig hen- visning eller en lægelig anbefaling, medmindre andet fremgår af dækningen.
Vores sundhedsteam bestående af erfarne sygeplejersker, læger, fysioterapeuter og andet sund- hedsfagligt personale behandler og vurderer alle skader og anmeldelser. Det er sundhedsteamet, der afgør, om den anmeldte sygdom/skade er omfattet af dækningen, og som vurderer, hvilken undersøgelse eller behandling der er behov for.
Der dækkes kun én behandlingsform ad gangen. Hvis det er nødvendigt, kan vi ud fra en sund- hedsfaglig vurdering vælge at dække flere behandlingsformer samtidig.
Du er forpligtet til at give os de oplysninger, som vi vurderer, er nødvendige for at træffe vores afgørelse, f.eks. lægehenvisning eller kopi af journal. Som led i vores vurdering af, om en skade er dækket, eller om udgifterne er rimelige, kan vi kræve, at der foretages en ny vurdering hos en læge anvist af os.
4.10 Anmeldelse af skade
Den hurtigste måde at anmelde en skade på er at anmelde den online via vores hjemmeside: xx-xxxxxxx.xx. Anmeldte skader behandles hurtigt og i de fleste tilfælde fra dag til dag. Anmel- delse kan også ske telefonisk.
Akut krisehjælp
Hvis din anmeldelse vedrører akut krisehjælp, kan du kontakte os hele døgnet på telefon 70206121 Ringer du uden for vores åbningstid, vil du via hovednummeret blive omstillet til vores akutte vagt- telefon. Du skal altid informere vagthavende om, at du er forsikret hos Dansk Sundhedssikring.
Afsnittet indeholder de forskellige dækninger. De samlede forsikringsbetingelser gælder for alle afsnit, men med de særlige regler og undtagelser, som gælder for den enkelte dækning.
Dækningerne er beskrevet i de følgende punkter:
5.1 SundhedsNavigator og sundhedsrådgivning
Vores sundhedsteam bestående af erfarne læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og andet sund- hedsfagligt personale har mange års erfaring fra forskellige specialer og tilbyder professionel rådgivning om sundhed og sygdom.
Du tilbydes telefonisk sygeplejerske-, fysioterapeut- og lægekonsultation vedrørende alle sund- heds- og helbredsproblemer – også dem, der ikke kræver egentlig behandling, eller som ikke er omfattet af forsikringsdækningen. Sundhedsteamet kan bl.a. hjælpe med rådgivning om sundhed og helbred, trivselsproblemer, stress og stressforebyggelse, misbrugsproblemer, smerter, gravi- ditet, behandlingsforløb og ledelsesudfordringer.
Vores sundhedsteam har indgående kendskab til såvel det offentlige som det private sundheds- væsen.
Via vores unikke SundhedsNavigator- og tovholderkoncept tilbyder vi hjælp til at tilrettelægge og gennemføre forløbet af undersøgelser og behandlinger samt vejledning om det offentlige sund- hedssystems behandlingstilbud – f.eks. patientrettigheder, klageprocedurer, erstatning, vejledning om ventetider, frit sygehusvalg samt udrednings- og behandlingsgarantier. Vi hjælper også med at gennemgå journaler fra hospitaler og læger, bestille tider til behandling eller undersøgelse, arran- gere transport eller anden assistance, hvis du har brug for det.
I de tilfælde, hvor skaden kun kan løses i det offentlige eller ikke er dækket af forsikringen, tilbyder vi dig rådgivning i forbindelse med dit behandlingsforløb i det offentlige sundhedsvæsen.
5.2 Kroniske sygdomme
Forsikringen dækker undersøgelse og behandling ved speciallæge af kroniske sygdomme og lidelser, som opstår i forsikringstiden, i op til 6 måneder fra diagnosetidspunktet, hvis vi vurderer, at behandling vil medføre en væsentlig og varig forbedring af tilstanden.
Kroniske sygdomme i bevægeapparatet, som er opstået i forsikringstiden, dækkes med fysioterapi og kiropraktik ud over de 6 måneder fra diagnosetidspunktet.
Kroniske sygdomme og lidelser i bevægeapparatet, som er opstået og/eller diagnosticeret før forsikringstiden, er dækket med fysioterapi og kiropraktik, når den gældende karensperiode er overstået, jf. punkt 2.2 ”Karensbestemmelser”.
Øvrige kroniske lidelser og sygdomme, som er opstået og/eller diagnosticeret før forsikringstiden, er ikke dækket.
Kroniske sygdomme definerer vi som sygdomme, tilstande og lidelser, som vores læger vurderer, er vedvarende, og som ikke kan kureres, og hvor der ikke findes en helbredende behandling.
5.3 Følgesygdomme til kroniske sygdomme
Undersøgelse og behandling af følgesygdomme, som opstår i forsikringstiden som en direkte følge af en kronisk sygdom, dækkes i op til 6 måneder fra diagnosetidspunktet. Det er en forud- sætning for dækning, at vi vurderer, at behandling vil medføre en væsentlig og varig forbedring af tilstanden. Følgesygdomme opstået, før forsikringen trådte i kraft, er ikke dækket.
5.4 Smerteudredning
Udredning og behandling af langvarige smerteproblematikker på f.eks. smerteklinik eller hoved- pineklinik samt smertebehandling i forbindelse med kræftsygdom er ikke dækket af forsikringen. Sundhedsteamet hjælper med rådgivning i den videre proces.
5.5 Undersøgelse og behandling hos speciallæge
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig undersøgelse og behandling af dækningsberettiget sygdom/skade, som er udført af relevant speciallæge på hospital eller klinik. For speciallæge i psykiatri gælder særlige bestemmelser, jf. punkt 5.8 ”Mental sundhed”.
Der dækkes rimelige undersøgelser, som vi vurderer, er nødvendige for at stille en diagnose, og behandling udført af relevant speciallæge i de tilfælde, hvor vi vurderer, at behandlingen kan ku- rere eller væsentligt og varigt reducere sygdommen. Forsikringen dækker ikke private udgifter under indlæggelse eller lignende.
Lægehenvisning
Du skal altid have en gyldig henvisning eller anbefaling fra din læge. Hvis din læge vurderer, at du har brug for undersøgelse eller behandling, skal du henvises til en relevant speciallæge i det of- fentlige sundhedsvæsen. Denne henvisning kan du anvende, når du ønsker at bruge din forsikring. Ultralydsscanninger, røntgenundersøgelser og MR-scanninger kræver også en henvisning.
Undersøgelses- og behandlingsgaranti
Du garanteres, at dækningsberettiget undersøgelse og/eller behandling ved speciallæge er sat i gang i det private eller i det offentlige sundhedsvæsen, inden for 15 hverdage efter at vi har mod- taget og godkendt din anmeldelse.
Har vi brug for flere oplysninger, f.eks. lægehenvisning eller anden relevant information, starter de 15 hverdage, efter vi har modtaget og godkendt de nødvendige oplysninger.
Hvis vi vurderer, at det ikke er muligt for dig at få en tid inden for 15 hverdage i det offentlige sund- hedsvæsen – herunder frit sygehusvalg og aktivering af retten til hurtig udredning og behandling
– kan vi i stedet henvise dig til undersøgelse og/eller behandling på et privathospital eller en privat- klinik i vores netværk. Du skal altid anvende det behandlingssted, som vi henviser til.
I de tilfælde, hvor ventetiden i det private sundhedsvæsen er på samme niveau som i det offentlige, kan vi vælge, at det offentlige tilbud skal benyttes.
Vi kan til hver en tid bede om journaloplysninger, henvisninger eller attester, som vi finder nød- vendige for vores sundhedsfaglige vurdering, herunder om den anmeldte lidelse er dækket af forsikringen.
Undersøgelses- og behandlingsgarantien dækker ikke:
• Hvis det offentlige har tilbudt dig eller har mulighed for at tilbyde dig en tid inden for garantien på 15 hverdage, men datoen ikke passer dig, uanset årsagen til dette.
• Hvis du helt eller delvist afviser et tilbud om undersøgelse og/eller behandling i det private eller offentlige sundhedsvæsen, f.eks. fordi du ønsker et andet behandlingssted end det anviste.
• Hvis du udtrykker ønske om behandling på et senere tidspunkt end i perioden for undersøgelses- og behandlingsgarantien.
• Hvis vi vurderer, at det ikke er sundhedsfagligt hensigtsmæssigt at igangsætte undersøgelse eller behandling inden for 15 hverdage.
• Hvis godkendt og planlagt undersøgelse eller behandling udskydes af medicinske årsager.
• Hvis vi vurderer, at behandlingen er højt specialiseret og bør foretages i det offentlige, f.eks. ved særegne sygdomsdiagnoser, komplicerede sygdomsforløb, eller hvis du er i gang med et længerevarende udredningsforløb i det offentlige.
• I tilfælde af storkonflikter og/eller begrænset kapacitet i det offentlige sundhedsvæsen samt uforudsigelige hændelser, som ligger uden for vores kontrol – i disse tilfælde har vi ret til en rimelig forlængelse af garantien.
Hudlidelser
Forsikringen dækker hudlidelser, som vi vurderer, påvirker din helbredstilstand. Hudsygdomme, som vi betragter som kosmetiske eller kroniske, dækkes ikke. Det er f.eks. godartede modermær- ker og pletter, akne, eksem samt alle former for vorter, ligtorne og solskader i huden. Der dækkes ikke tilbagevendende hudlidelser eller tilbagefald, f.eks. andre steder på kroppen. Vi hjælper altid med rådgivning, offentlig navigation og hjælp til tidsbestilling i forbindelse med alle hudlidelser.
Hudkræft (basalcellekræft)
Hvis vi har dækket behandling af hudkræft (basalcellekræft), dækker forsikringen ikke, i tilfælde af at sygdommen vender tilbage og kræver ny undersøgelse og/eller behandling. Forsikringen dækker ikke behandling med Mohs-kirurgi eller lignende behandlingstyper.
Allergiudredning
Forsikringen dækker udredning for allergi med henblik på at kunne stille en diagnose. Udrednin- gen skal være skriftligt ordineret af en læge og godkendt af os. Er du tidligere udredt for samme allergi, dækkes en ny udredning ikke.
Grå stær
Grå stær diagnosticeret i forsikringstiden, herunder udvikling af efterstær, dækkes i op til 6 må- neder fra diagnosetidspunktet. Der dækkes behandling og operation ud fra Sundhedsstyrelsens gældende retningslinjer, som anvendes i det offentlige sundhedsvæsen til behandling af alders- betinget grå stær.
Åreknuder
Åreknuder dækkes kun, hvis der efter vores vurdering er alvorlige symptomer, f.eks. mistet køretil- ladelse, sygemelding eller dyb betændelse.
Kræft
Forsikringen dækker undersøgelse og behandling af kræftsygdomme, hvis diagnosen stilles i for- sikringstiden. Hvis ventetiden på undersøgelse og/eller behandling i det offentlige sundhedsvæ- sen er på samme niveau som i det private, skal det offentlige tilbud altid benyttes.
Undtaget fra dækning er kræftformer, som kræver komplicerede behandlingsmetoder, f.eks. kemo- og strålebehandling samt akut eller eksperimentel behandling.
Der dækkes kun behandling, som kan foretages på privathospitaler i Danmark, som vi samarbej- der med. Ved kræftsygdomme, som indgår som et samlet pakkeforløb i det offentlige, skal det offentlige tilbud altid aktiveres og benyttes. Sundhedsteamet hjælper med rådgivning i den videre proces.
Hjertesygdomme
Ved behandling/operation af hjertesygdomme henviser vi til de offentlige tilbud, da vi betragter det som akut behandling. Vi hjælper med rådgivning i den videre proces.
Knogleskørhed
Forsikringen dækker – i relevante tilfælde – udredning for knogleskørhed samt én eventuel injek- tion med biologisk lægemiddel, såfremt dette er ordineret af speciallægen. Yderligere behandling eller øvrige medicinske behandlingsformer dækkes ikke. Sundhedsteamet kan vejlede dig om de offentlige behandlingstilbud.
Behandlingsgarantien på 15 hverdage gælder ikke for udredning af knogleskørhed. Sundheds- teamet kan hjælpe med at finde en tid i det private eller i det offentlige sundhedsvæsen.
Misbrugsvejledning
Hvis du har et misbrug af f.eks. alkohol, medicin eller stoffer, kan du ringe til vores sundhedsteam og få rådgivning. Sundhedsteamet kan også vejlede dig om offentlige behandlingstilbud.
5.6. Efterkontrol
Forsikringen dækker nødvendig ambulant efterkontrol efter dækningsberettiget operation fore- taget via os i op til 24 måneder efter sidste behandlingsdag, under forudsætning af at forsikringen stadig er aktiv. Kontrollen skal være ordineret af relevant speciallæge og efter vores vurdering være rimelig og nødvendig. Forsikringen dækker ikke gentagne kontroller.
5.6.1 Reoperation
Forsikringen dækker en reoperation efter en dækningsberettiget operation, hvis den primære operation er foretaget på et behandlingssted anvist af os, og der ikke er helbredsmæssige årsager til, at der ikke kan anbefales en reoperation.
5.6.2 Second opinion
Forsikringen dækker i visse tilfælde konsultation hos relevant speciallæge, hvis du:
• Har en livstruende eller særlig alvorlig sygdom eller skade.
• Står over for valget om at modtage særlig risikofyldt behandling, som kan være livstruende eller give varige mén.
Hvis vi vurderer, at du skal tilbydes en second opinion, vil vi henvise dig til relevant speciallæge i det offentlige eller i det private sundhedsvæsen.
Står du over for en vanskelig stillingtagen, eller er der usikkerhed om din diagnose eller behand- lingsform, tilbyder vi telefonisk rådgivende konsultation ved vores læger og sygeplejersker. Det gælder også, hvis to læger er uenige om din diagnose eller behandlingsform (third opinion).
5.6.3 Medicinudgifter
Forsikringen dækker rimelige udgifter til egenbetaling af receptpligtig medicin i direkte tilslutning til en dækningsberettiget operation på et behandlingssted anvist af os. Medicinen skal være ordi- neret af behandlende speciallæge og være nødvendig for den udførte operation. Medicinudgifter dækkes i op til 24 måneder fra operationsdatoen. Der dækkes ikke udgifter til håndkøbsmedicin. Det gælder også, hvis medicinen fås både på recept og i håndkøb.
5.6.4 Midlertidige hjælpemidler
Forsikringen dækker rimelige udgifter til personlige midlertidige hjælpemidler, som vi vurderer, er nødvendige i forbindelse med en dækningsberettiget operation på et behandlingssted anvist af os. Hjælpemidlet skal være ordineret af behandlende speciallæge. Udgifter til hjælpemidler ved ambulant genoptræning er ikke dækket.
Der dækkes ikke udgifter til hjælpemidler, som kan modtages via de offentlige tilskud til hjælpe- midler. Ortopædisk fodtøj, CPM-maskine og lignende dækkes ikke.
5.6.5 Genoptræning efter operation
Forsikringen dækker ambulant genoptræning hos en fysioterapeut i direkte tilslutning til en dæk- ningsberettiget operation i bevægeapparatet. Operationen skal være foretaget på et behandlings- sted anvist af os. Ved bevægeapparatet forstås sener, muskler og led i ryg, skuldre, nakke, knæ, hofter, albuer og håndled. Genoptræningen skal være ordineret af behandlende speciallæge, og du skal altid have en gyldig henvisning til fysioterapi fra speciallægen. Der dækkes ikke rekreations- og behandlingsophold.
Genoptræning vil altid foregå i vores kvalitetssikrede netværk. Der dækkes et genoptræningsfor- løb pr. dækningsberettiget operation i bevægeapparatet. Forløbet kan – efter en faglig vurdering
– vare i maksimalt 6 måneder.
5.6.6 Hjemmehjælp/hjemmesygeplejerske
Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til midlertidig hjælp i hjemmet i direkte for- længelse af en dækningsberettiget operation iværksat af os. Som et nødvendigt led i behandlin- gen skal hjælpen være ordineret af behandlende speciallæge. Der dækkes midlertidig hjælp til rengøring, indkøb, personlig hygiejne samt på- og afklædning i maksimalt 3 måneder regnet fra udskrivelsesdatoen og på maksimalt 30.000 kr. i forsikringstiden.
Der dækkes ikke hjemmehjælp i de tilfælde, hvor behovet kan tilskrives alderdom, demens, seni- litet eller lignende. Vi kan vælge, at det skal være hos en hjemmeservicevirksomhed anvist af os.
5.6.7 Transportudgifter
Forsikringen dækker rimelige transportudgifter i Danmark mellem hjemmet og behandlingsstedet i forbindelse med speciallægehjælp på hospital/klinik. Transporten skal altid være aftalt med og godkendt af os. Der dækkes ikke transportudgifter til speciallæge i psykiatri ved akut krisehjælp. Udgifter til taxa dækkes ikke.
Xxxxxxxxx for transport skal være indsendt, senest 3 måneder efter at behandlingen er afsluttet, for at du er berettiget til refusion.
Transport til og fra undersøgelse/behandling
Forsikringen dækker transportudgifter til og fra dækningsberettiget undersøgelse/behandling hos speciallæge i de tilfælde, hvor vi henviser dig til et hospital eller en klinik mere end 75 km fra din bopæl. Der dækkes med statens laveste takst for kørsel i egen bil eller for den billigste offent- lige transportform.
Sygetransport (liggende)
Forsikringen dækker liggende sygetransport mellem hjemmet og dækningsberettiget indlæg- gelse/operation på et behandlingssted anvist af os. Liggende transport skal være ordineret af behandlende speciallæge. Det er en forudsætning for dækning, at vi vurderer, at du af helbreds- mæssige årsager ikke kan transporteres i bil – heller ikke som passager – eller tage offentlige transportmidler, og at transporten ikke er dækket fra anden side. Vi kan vælge, at det skal være hos en leverandør anvist af os.
Medicinsk ledsager
Forsikringen dækker rimelige transportudgifter for én medicinsk ledsager, hvis vi vurderer, at din helbredstilstand kræver, at der er en ledsager med.
5.7 Fysisk sundhed
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig behandling hos fysioterapeut og kiropraktor i Danmark efter henvisning fra sundhedsteamet. Det er en forudsætning for dækning, at der er et lægeligt dokumenteret behov for behandling, og at behandlingen sikrer progression/bedring af tilstanden. Der dækkes maksimalt 10 behandlinger pr. kalenderår, uanset antal skader/lidelser.
Fysioterapi
Sundhedsteamet vil ud fra en faglig vurdering henvise til fysioterapi enten i vores kvalitetssikrede netværk eller ved en behandler efter eget valg. Sundhedsteamet vurderer, om du i relevante til- fælde skal have en lægelig vurdering/lægehenvisning. Behandlingerne tildeles i portioner. Er der behov for yderligere behandlinger, skal du kontakte sundhedsteamet, der vurderer og bevilger flere behandlinger.
GLA:D-træning for hofte, knæ og ryg
Hvis du får diagnosticeret artrose i hofte eller knæ eller langvarige (mere end 3 måneder) eller tilbagevendende rygsmerter, kan vi ud fra en faglig vurdering vælge at dække et GLA:D-trænings- forløb. Sundhedsteamet kan visitere direkte til behandling.
Vi vil henvise dig til din læge i de tilfælde, hvor vi vurderer, at du af medicinske årsager bør tilses af en læge inden eventuel opstart af behandling.
Forløbslængden afhænger af en faglig vurdering ud fra Sundhedsstyrelsens retningslinjer for GLA:D-forløb. Behandlingen kan finde sted i vores netværk eller hos en behandler efter eget valg.
For GLA:D-træning gælder der ikke en grænse på 6 måneders behandling fra diagnosetidspunktet.
Der ydes dækning for behandlerens takst – dog maksimalt for det beløb, der svarer til det fulde honorar for almen fysioterapi, jf. overenskomstens indeksregulerede takster.
Der kan maksimalt dækkes ét GLA:D-forløb i forsikringstiden pr. sygdomsregion (knæ, hofte, ryg). Vi betragter forløbet som afsluttet, hvis du vælger at afbryde behandlingen før tid.
I de tilfælde, hvor vi ikke kan dække GLA:D-træning til din problematik, vil dækningen for almindelig fysioterapi være gældende.
Kiropraktor
Sundhedsteamet vil ud fra en faglig vurdering henvise til kiropraktik enten i vores kvalitetssikrede netværk eller ved en behandler efter eget valg. Sundhedsteamet vurderer, om du i relevante til- fælde skal have en lægelig vurdering/anbefaling. Behandlingerne tildeles i portioner. Er der behov for yderligere behandlinger, skal du kontakte sundhedsteamet, der vurderer og bevilger flere be- handlinger.
5.8 Mental sundhed
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig lægeordineret behandling hos psykiater, psykotera- peut eller autoriseret psykolog (autoriseret cand.psych.) i Danmark.
I de tilfælde, hvor vi sundhedsfagligt vurderer, at udredning og/eller behandling bedst kan vareta- ges i det offentlige, kan vi henvise til, at offentlige tilbud skal aktiveres og benyttes. Det kan f.eks. være i de tilfælde, hvor der ikke er varig bedring af tidligere forsøgt behandling hos en psykolog og/eller en psykiater, eller hvis der er tale om en tilbagevendende lidelse. Vi tilbyder vejledning og støtte i processen.
Er du henvist til et pakkeforløb i det offentlige sundhedsvæsen, skal dette tilbud altid benyttes.
Psykolog og psykoterapeut
Forsikringen dækker lægeligt begrundet individuel behandling hos en psykolog eller en psykote- rapeut til følgende lidelser:
• Mild til moderat depression efter psykometrisk test (depressionsscore)
• Angst
• Tilpasningsreaktion
• Belastningsreaktion
• Stress.
Lidelsen skal være symptomgivende, og der skal være et lægeligt behandlingsbehov. Du skal altid have en gyldig henvisning eller anbefaling fra din læge.
Behandlingen skal sikre progression/bedring af tilstanden. Psykiske lidelser, som efter vores vur- dering ikke kan kureres eller varigt forbedres, dækkes ikke. Tilbagevendende lidelser, som tidligere er behandlet via forsikringen, dækkes ikke.
Forebyggende og vedligeholdende behandling dækkes ikke.
Behandling i Dansk Sundhedssikrings netværk
Forsikringen dækker behandling i vores kvalitetssikrede netværk. Vi kan efter en faglig vurdering henvise til individuel fysisk eller online/digital behandling ved en psykolog eller en psykoterapeut i vores netværk.
Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger pr. sygdom/skade ud fra en faglig vur- dering. Du tilbydes en hurtig tid hos en kvalitetssikret behandler, og vi afregner direkte med be- handleren.
Psykiater
Forsikringen dækker nødvendige lægehenviste konsultationer hos psykiater, hvis vi vurderer, at det er muligt at opnå en væsentlig og varig forbedring af helbredstilstanden. Det er en forud- sætning for dækning, at lidelsen er dækningsberettiget. Konsultationerne tildeles i portioner, og vi henviser til en behandler. Du kan også selv vælge, hvilken psykiater der benyttes. Her dækker forsikringen behandlerens takst, dog maksimalt 2.000 kr. pr. konsultation.
Følgende lidelser dækkes:
• Mild til moderat depression efter psykometrisk test (depressionsscore)
• Angst
• Tilpasningsreaktion
• Belastningsreaktion
• Stress.
Forebyggende trivselslinje og seniorrådgivning
Når du har en sundhedsforsikring hos Dansk Sundhedssikring, kan du ringe og få personlig råd- givning, vejledning og støtte til trivselsrelaterede problemer, der ikke kræver egentlig behandling. Trivselslinjen håndteres af et erfarent internt rådgivningsteam, der alle har sundhedsfaglig bag- grund og kan hjælpe dig med at forebygge og håndtere problemer, før de vokser sig store. Der rådgives f.eks. om:
• Private trivselsproblemer – f.eks. arbejdslivet som senior, personlige kriser, seniorliv, pensione- ring, børn, samliv, skilsmisse, livsstil, helbred, sygdom og misbrug.
Der kræves ikke lægehenvisning, og rådgivningsteamet vurderer, om der er behov for en opføl- gende samtale.
Trivselslinjen er åben alle hverdage fra 9 til 16. Man ringer via hovednummeret, 70206121, og taster sig ind på linjen via menuen.
5.8.1 Akut krisehjælp
Forsikringen dækker akut krisehjælp, hvis vi vurderer, at du har fået en akut psykisk krise pga. følgende:
• Hvis du bliver udsat for en pludselig alvorlig hændelse/ulykke, hvor du er i fare.
• Hvis du bliver udsat for røveri, overfald, vold eller kidnapning.
• Hvis der er brand, eksplosion eller indbrud i din private bolig eller egen virksomhed (skal være politianmeldt).
• Hvis du diagnosticeres med en livstruende sygdom.
• Hvis der er dødsfald hos nærmeste pårørende.
• Hvis nærmeste pårørende diagnosticeres med en livstruende sygdom.
• Hvis du overværer et familiemedlems eller en kollegas pludselige, uventede død eller pludselige alvorlige hændelse/ulykke.
Ved nærmeste pårørende forstår vi ægtefælle, samlever, egne børn, ægtefælles/samlevers børn og adoptivbørn.
Der er ikke krav om lægehenvisning. Sundhedsteamet vurderer, om der er behov for akut krise- hjælp, eller om der skal henvises til anden behandling. Hvis vi vurderer, at du har brug for akut krisehjælp, vil vi finde en psykolog til dig i vores netværk. Der vil være telefonisk kontakt med psykologen, inden for 3 timer efter anmeldelsen er godkendt. Det efterfølgende forløb vil være afhængigt af hændelsens karakter og behandlerens faglige vurdering.
Ved anmeldelse, mere end 48 timer efter krisen har fundet sted, vil dækningen for almindelig psyko- loghjælp altid være gældende.
Der dækkes ikke akut psykologbehandling i udlandet.
Debriefing af grupper dækkes ikke, medmindre det indgår som en del af dækningen af et god- kendt akut forløb.
Der dækkes nødvendige sundhedsfaglige konsultationer hos privat lægevagt til den samlede hus- stand, dvs. forsikrede, ægtefælle/samlever samt husstandens hjemmeboende børn under 24 år.
Online lægevagt er et supplement til din praktiserende læge og tilbyder hurtig adgang til mail- og videokonsultationer med en privat lægevagt uden for almindelig åbningstid. Lægevagten betjenes af erfarne speciallæger i almen medicin og kan give lægefaglige råd og vejledning og svare på spørgsmål om sygdom og sygdomssymptomer, der ikke kræver fysisk undersøgelse. Lægevagten kan også udskrive og forny de fleste recepter, vejlede om håndkøbsmedicin og henvise til regionale offentlige sygehuse.
Du kan f.eks. få hjælp til mellemørebetændelse, bihulebetændelse, øjenbetændelse, forkølelse og influenza, hovedpine og migræne, muskel- og ledsmerter, astma, allergi, sår, hududslæt og ek- sem, opkast og diarré, urinvejsinfektion, søvnproblemer, psykiske lidelser, prævention, graviditet og amning og syge børn med feber. Ved akut opstået sygdom eller akut forværring af eksisterende sygdom bør du straks kontakte lægevagten eller 112.
I de tilfælde, hvor lægen vurderer, at der er behov for det, vil lægen henvise til egen læge, læge- vagten eller et offentligt sygehus. F.eks. hvis der er behov for en fysisk undersøgelse, blodprøver eller spørgsmål til et igangværende behandlingsforløb.
Lægevagten kan kun henvise til offentligt sygehus eller skadestue i de tilfælde, hvor det ud fra en lægelig vurdering skønnes nødvendigt. Lægevagten kan ikke henvise til billeddiagnostik. Der dækkes ikke transport i forbindelse med en eventuel indlæggelse. Lægevagten kan kun arrangere transport i tilfælde af akut indlæggelse via 112.
Lægevagten udskriver ikke recepter på medicin, der er vanedannende, eller medicin med mis- brugspotentiale, f.eks. sovemedicin, beroligende medicin eller morfika. Lægevagten kan altid ud fra et fagligt skøn vælge ikke at udskrive medicin og i stedet henvise til offentlige behandlingstilbud.
Lægevagten kan ikke udstede lægeerklæringer samt lægeattester i forbindelse med kørekort, aktiviteter og sundhedstjek, da dette kræver fysisk undersøgelse.
Lægevagten kan ikke svare på spørgsmål til sundhedsforsikringen, ligesom der ikke kan laves pri- vate henvisninger/anbefalinger til speciallægepraksis, psykologbehandling, fysioterapi m.v.
Der dækkes ikke konsultationer hos privat lægevagt uden for vores netværk.
Sådan anvender du lægetjenesten
Lægevagten betjenes af erfarne læger i hverdage samt weekender og helligdage. Det er hurtigt og nemt at bruge lægetjenesten ved hjælp af computer, tablet eller smartphone. Du kan bestille tid, når det passer dig, eller vente på, at en læge bliver ledig. Du har også mulighed for at skrive til lægen 24 timer i døgnet. I åbningstiden får du svar inden for 1 time. Lægevagten kan benyttes i Danmark og under ophold i udlandet.
Når du bruger lægevagten, er du datasikret, og vi har ikke adgang til oplysninger om, hvad du har talt med lægen om.
Du kan læse mere om brug af lægetjenesten via vores hjemmeside: xx-xxxxxxx.xx.
6. Hvad forsikringen ikke dækker
Ud over hvad der er nævnt i forsikringsbetingelserne, herunder bestemmelserne i de enkelte dækninger, dækker forsikringen ikke udgifter til:
• Akut behandling og akutte situationer, som kræver hurtig assistance og ikke kan afvente plan- lagt behandling (f.eks. faldulykker, trafikuheld, ulykkestilfælde, knoglebrud, blodpropper, hjerne- blødning, hjertesygdom og øvrige diagnoseområder, som vi og/eller det offentlige definerer som akutte, og som kræver øjeblikkelig behandling (f.eks. livstruende kræft og iskæmisk hjerte- sygdom), samt kræftpakkeforløb).
• Forebyggende og vedligeholdende undersøgelse og behandling, helbredsundersøgelser, hel- bredskontrol og anden forebyggende kontrol.
• Kroniske/varige sygdomme, der er opstået/blevet symptomgivende og/eller diagnosticeret, inden forsikringen trådte i kraft. Kroniske lidelser, som opstår i forsikringstiden, dækkes i op til 6 måneder fra diagnosetidspunktet, hvis vi vurderer, at behandling vil medføre en væsentlig og varig forbedring af tilstanden. Af kroniske lidelser kan nævnes diabetes type 1 og 2, stofskifte- lidelser, blodsygdomme, forhøjet blodtryk, arveligt betinget kolesterolforhøjelse, åreforkalk- ningssygdomme, alle former for gigt og degenerative lidelser (slidgigt), aldersbetinget rygsli- tage (spondylose), knoglesygdomme, muskel- og bindevævssygdomme, knyster, nedsunken forfod, kroniske smerter, fibromyalgi, Scheuermanns sygdom, knogleskørhed, kronisk bronkitis, cystisk fibrose, migræne, epilepsi, Parkinsons sygdom, piskesmæld, dissemineret sklerose, ALS, mavesår, refluks, kronisk tarmbetændelse, irritabel tyktarm, grøn stær, tinnitus, Menières sygdom, kolesteatom, endometriose, klimakteriegener, vaginal atrofi, hormonelle lidelser og lignende.
• Medfødte lidelser og lidelser, der kan relateres til fødslen/fosterstadiet, samt følger heraf. Det kan f.eks. være stramt tungebånd, hoftedysplasi, deformiteter, hofteskred og skoliose. Udred- ning og behandling af astma, benlængdeforskel (anisomeli) og dyspraksi.
• Udredning og behandling af analfissur, analfistel og pilonidalcyster.
• Kosmetiske behandlinger og operationer samt følger heraf, herunder lidelser, som i disse betin- gelser betragtes som kosmetiske, f.eks. brystforstørrende og brystformindskende operationer, rekonstruktion af bryst, problemer med kosmetiske implantater, pandeløft, hængende øjenlåg (nedre og øvre) og gynækomasti. Behandlinger med Botox eller Xiapex eller behandling af sved- tendens.
• Behandling af eller operation for overvægt/fedme samt følger heraf, herunder gastrisk bypass og operation af overskydende hud efter vægttab. Psykologbehandling for overvægt.
• Behandling af vorter, godartede modermærker og pletter, lipomer, akne, eksem, psoriasis, viti- ligo, rosacea, solskader i huden, hudtransplantationer, aktinisk og seboroisk keratose og hud- lidelser, som kan sidestilles hermed.
• Gener, infektioner og andre følger af implantater, tatoveringer, piercinger, proteser og lignende. Komplikationer efter behandling/operation foretaget i det offentlige eller private sundheds- væsen. Udskiftning af proteser og implantater, der kan foretages i det offentlige.
• Kønssygdomme, hiv/aids samt forstadier og følgesygdomme heraf. Alle former for prævention, herunder sterilisation, opsættelse og fjernelse af spiral (gælder også ved menoragi) samt følger heraf. Udredning og behandling af seksuel dysfunktion. Udredning og behandling af kønsdysfori.
• Behandling og udredning af ADHD med undertyper, Aspergers syndrom og lidelser inden for autismespektret, demens, Tourettes syndrom, spiseforstyrrelser samt følger heraf.
• Behandling af alvorlig psykisk sygdom, f.eks. bipolar lidelse, personlighedsforstyrrelser, skizo- freni, psykoser, PTSD og diagnosticeret kompliceret sorg. Behandling af diagnosticerede psyki- ske sygdomme, der hører under de offentlige pakkeforløb.
• Adfærdskorrigerende behandling ved psykolog, f.eks. problemer med temperament, utroskab, kleptomani, trøstespisning og afhængighed.
• Parterapi, forældre- og familiesamtaler, familieterapi, coaching, selvudvikling, personlig udvikling og lignende, støttende og vedligeholdende samtaler samt psykologbehandlinger af forebyg- gende karakter.
• Behandling af fobier, f.eks. flyskræk, højdeskræk, eksamensangst og socialfobi. Behandling af OCD, angst grundet OCD og følgetilstande hertil. Tilbagevendende tilfælde af panikangst, angstanfald og generaliseret angst.
• Journaler, attester, psykologiske og kognitive tests, speciallægeerklæringer, lægehenvisninger, lægeanbefalinger, som ikke er bestilt af os, deltagelse i møder med kommune, skole og andre.
• Konsultationer ved neuropsykolog.
• Samtaleterapi og medicin ved psykiater.
• Hjerterytmeforstyrrelser, herunder radiofrekvensablation (RFA) og DC-konvertering samt hjerte- operationer.
• Udredning og behandling af søvnproblemer og søvnforstyrrelser, f.eks. søvnapnø og snorke- behandling. Behandling på søvnklinik.
• Alle former for tand- og tandlægebehandling, tandkirurgi, kæbekirurgi samt bideskinner.
• Behandling af misbrug af medicin, alkohol, narkotika eller andre rusmidler samt følgelidelser heraf.
• Nedsat syn og nedsat hørelse, herunder skelen, samsynsproblemer, synskorrigering, vitrektomi, briller, kontaktlinser og/eller synstest, operation for nær- og langsynethed samt bygningsfejl, synskorrigerende linse i forbindelse med operation for grå stær, høreforbedrende behandling, høreapparater og høreprøver.
• Behandlinger uden for normal arbejdstid, herunder weekend- og aftentillæg samt lignende tillæg, og ekstraydelser som shockwave, laserbehandling, ultralyd, akupunktur, massage og lignende. Ekstraudgifter til såler, indlæg, bandager, tape med mere.
• Skader opstået som følge af eller under udførelse af professionel sport. Ved professionel sport forstås sportsudøvelse, hvor du modtager betaling fra sportsklub eller sponsorer, og hvor spor- ten drives som hovederhverv.
• Skade/sygdom, der skyldes krig eller krigslignende handlinger og tilstande, herunder borger- krig, borgerlige uroligheder, oprør, revolution, terrorisme, bakteriologiske og kemiske angreb, kernereaktioner, atomenergi, radioaktive kræfter, bestråling fra radioaktivt brændstof og af- fald, epidemier, pandemier, virusinfektioner og vacciner i forbindelse hermed.
• Undersøgelse/behandling, der ikke er medicinsk begrundet eller har dokumenteret effekt. Eks- perimentelle og alternative behandlinger/behandlere, f.eks. naturlæger, hypnotisører og krops- terapeuter.
• Vækstfaktor- og orthokinebehandling, PRF-behandling, PRP-behandling, hyaluronsyre (injek- tioner) og Modic-forandringer.
• Konsultationer hos alment praktiserende læge, speciallæge i almen medicin eller udenlandske læger, der kan sidestilles hermed.
• Udredning og behandling, som vi betragter som kompliceret og højt specialiseret, og som vi vurderer, bedst udføres i det offentlige sundhedsvæsen. Det kan f.eks. være komplicerede rekonstruktioner, organdonation og organtransplantation, dialysebehandling, kønsskifteope- ration, protonterapi og behandling med stamceller.
7. Generelle bestemmelser
Kommunikation
Vi sender breve og dokumenter digitalt. Vi anvender digitale platforme som f.eks. e-Boks, forsik- ringsselskabets brugerportal og xxx.xx, når vi kommunikerer med dig om din forsikring. Via digitale platforme sender vi fakturaer, varslinger, præmiestigninger og lignende om din forsikring. Når du modtager digitale breve og dokumenter, har det samme retsvirkninger, som når du får almindelig post. Det betyder, at du skal åbne og kontrollere det, vi sender til dig digitalt. Hvis du er fritaget for digital post, f.eks. for at have e-Boks, skal du give os besked herom. Vi vil derefter sende dine breve og dokumenter via e-mail eller almindelig post. Kommunikationen med dig i forbindelse med dine anmeldte skadessager foregår enten telefonisk eller via korrespondancefunktionen på forsikrings- selskabets brugerportal.
7.1 Forsikringens varighed
Forsikringens varighed fremgår af forsikringsaftalen. Forsikringen bliver automatisk fornyet ved hovedforfaldsdatoen.
7.2 Forsikringssum
Forsikringssummen er 250.000 kr. pr. person pr. forsikringsår. Beløbet er fast og reguleres ikke. Hvis en forsikret opbruger forsikringssummen, dækkes ikke yderligere udgifter.
Forsikringen betales første gang, når den træder i kraft. Senere betalinger følger aftalen. Vi sender en opkrævning til den oplyste e-mailadresse eller via elektronisk betalingsopkrævning. I øvrige til- fælde sender vi opkrævning til den oplyste betalingsadresse. Hvis betalingsadressen ændres, skal vi straks have besked herom.
Månedlig betaling
For at kunne betale forsikringen månedligt er det et krav, at betalingen er tilmeldt PBS eller anden automatisk opkrævning.
Rettidig betalingsdag
Beløbet bliver opkrævet med oplysning om sidste rettidige betalingsdag.
For sen betaling
Bliver beløbet i den første opkrævning ikke betalt rettidigt, har vi ret til at bringe forsikringen til ophør uden yderligere varsel. Bliver beløbet i de efterfølgende opkrævninger ikke betalt rettidigt, sender vi det første rykkerbrev. Hvis beløbet ikke bliver betalt inden for den frist, der står i ryk- kerbrevet, mister forsikringstageren retten til erstatning. Hvis beløbet i det andet rykkerbrev ikke bliver betalt rettidigt, sletter vi forsikringen.
For hvert rykkerbrev, vi sender, opkræver vi et gebyr. Gebyret fremgår af vores hjemmeside: xx-xxxxxxx.xx.
Vi har i øvrigt ret til at opkræve renter af det forfaldne beløb i henhold til renteloven samt ret til at overdrage beløbet til retslig inkasso.
Gebyr for serviceydelser
Vi har ret til at forhøje eksisterende gebyrer eller indføre nye gebyrer til hel eller delvis dækning af vores omkostninger, f.eks. i forbindelse med at:
• Sende opkrævninger
• Foretage ekspeditioner og andre ydelser i forbindelse med police- og skadebehandling
• Opsige forsikringen før udløb af en forsikringsperiode
• Kommunikere via en ikke-digital kanal.
Vi forhøjer et eksisterende gebyr med en måneds varsel til den første i en måned. Vi indfører nye gebyrer med 3 måneders varsel til den første i en måned. Vi varsler forhøjelser og nye gebyrer via vores hjemmeside: xx-xxxxxxx.xx.
7.4 Regulering af præmie og forsikringsbetingelser
Præmien reguleres én gang årligt, medmindre andet er aftalt. Præmien fastsættes én gang årligt ved hovedforfald. Præmiereguleringen sker på grundlag af seneste års skadesregnskab samt ændringer i nettoprisindekset.
Præmiereguleringen er ikke begrænset til ændring i nettoprisindekset og/eller lovmæssige æn- dringer. Sker dette, kan du vælge at opsige aftalen skriftligt, senest løbende måned plus en måned efter meddelelsen om fornyelsespræmien er modtaget.
Vi kan ud over indeksreguleringen ændre i forsikringsbetingelserne og/eller præmien for allerede etablerede ordninger med en måneds varsel til udgangen af en måned. Præmien vil blive reguleret med en procentsats fastsat af Dansk Sundhedssikring.
Hvis du ikke kan acceptere ændringerne, skal du skriftligt opsige aftalen senest 14 dage efter modtagelsen af meddelelsen om de varslede ændringer. Derefter bliver forsikringen annulleret på ændringsdagen. Opsiges aftalen ikke skriftligt, fortsætter forsikringen med de ændrede for- sikringsbetingelser og/eller den ændrede præmie.
Ændringer i forsikringsbetingelserne, som udelukkende er af præciserende karakter, og som ikke forringer forsikringsdækningen, f.eks. sproglige opdateringer og forbedringer, varsles ikke.
Præmieændringer som følge af indeksregulering og pålagte afgifter og lignende fra offentlig side betragtes ikke som ændring af forsikringsbetingelserne eller præmien og vil ikke blive varslet.
7.5 Opsigelse og ophør af forsikringen
Forsikringen, som er tegnet for et år ad gangen, bliver automatisk fornyet fra hovedforfaldsdatoen.
Forsikringstager kan opsige forsikringen skriftligt med løbende måned plus en måned. Opsigelse ved fornyelsesdato er gratis. Opsigelse herudover pålægges et administrationsgebyr.
Dansk Sundhedssikring kan opsige forsikringen skriftligt med løbende måned plus en måned. Ved tegn på svig eller ved forsøg på svig kan vi opsige forsikringen uden varsel.
Forsikringen ophører ved udgangen af en måned, hvis du ikke længere har folkeregisteradresse i Danmark.
Ved manglende betaling af forsikringspræmien følges reglerne under punkt 7.3 ”Betaling af for- sikringen”.
Dækning ved ophør af forsikringen
Når forsikringen stopper, mister du retten til dækning efter 6 måneder for allerede anmeldte og godkendte skader. Anmeldelse af ny skade skal altid ske senest 6 måneder efter forsikringens ophør. Skaden skal altid være sket i forsikringstiden. Har du en henvisning fra din egen læge, skal denne altid være dateret i forsikringstiden. Sygdom/lidelse opstået efter forsikringens ophør eller henvisninger, som er dateret efter forsikringens ophør, er ikke omfattet af forsikringen og dækkes ikke.
Dækningen forudsætter, at vi har fået alle nødvendige oplysninger, f.eks. lægehenvisning.
Refusion af regninger efter forsikringens ophør
Xxxxxxxxx for godkendte behandlinger og/eller transport skal altid være indsendt senest 6 måne- der efter sidste behandlingsdato for at være berettiget til refusion.
Du har pligt til at give/sende os de oplysninger, som vi finder nødvendige for at behandle sagen, så vi kan vurdere, i hvilket omfang forsikringen dækker. Hvis du flytter, skal vi altid have besked om dette.
Vi har ret til at spørge til dit helbred, og du er forpligtet til at give os alle relevante oplysninger, herunder tilladelse til, at vi indhenter nødvendige oplysninger hos læger, hospitaler og andre be- handlere, der har relevant kendskab til dit helbred.
Vi kan indhente de oplysninger, som vi anser for nødvendige, herunder få udleveret journaler eller andet skriftligt materiale om dit helbred.
Vi indhenter altid kun oplysninger med dit samtykke. Oplysningerne vedrører både perioden før og perioden efter forsikringens ikrafttrædelse. Medlemskab af Sygeforsikringen ”danmark” skal altid oplyses i forbindelse med oprettelse af en skade, da vi er berettiget til dette tilskud.
Dobbeltforsikring
Hvis der sker ændringer i forsikringens risikoforhold, herunder dobbeltforsikring, skal vi straks have besked herom, da vi ellers kan begrænse dækningen eller helt afvise at dække skaden. Har du anmeldt skaden til en anden forsikring, skal du altid oplyse os om dette, i forbindelse med at du anmelder skaden til os. Hvis der er dækning fra et andet forsikringsselskab, vil dækningen fra denne forsikring være subsidiær, og den anden dækning skal derfor anvendes først. Vi betaler ikke udgifter til skader, som der er modtaget fuld dækning for hos et andet selskab.
7.7 Behandling af personoplysninger
Vi behandler dine personoplysninger fortroligt og i overensstemmelse med gældende lovgivning. Når du tegner en forsikring hos os, indhenter vi en række oplysninger i forbindelse med indtegning, anmeldelse af skade og brug af vores digitale platforme, f.eks. CPR-nr., telefonnummer, e-mail- adresse, medlemskab af Sygeforsikringen ”danmark”, branche, beskæftigelse, civilstatus og even- tuelle helbredsoplysninger. Disse oplysninger anvendes til at oprette og administrere forsikringen til brug ved skadesanmeldelse og i den løbende sagsbehandling for at sikre bedst mulig service og som led i salgsstyring, produktudvikling, kvalitetssikring, rådgivning og fastlæggelse af generel brugeradfærd.
Vi opbevarer de indsamlede oplysninger, så længe det er nødvendigt, og i henhold til gældende lovgivning. Du kan altid kontakte os, hvis du ønsker at få oplyst, hvilke personoplysninger vi har registreret om dig. Xx har ret til at få ændret forkerte oplysninger.
På vores hjemmeside, xx-xxxxxxx.xx, kan du læse mere om datasikkerhed, og hvordan vi be- handler dine personoplysninger.
7.8 Behandling af helbredsoplysninger
Der er ikke krav om afgivelse af helbredsoplysninger, når du tegner en forsikring hos os. Hvis du ønsker at indtræde i ordningen efter tidligere at have givet en afkaldserklæring, kan vi dog kræve, at du afgiver nødvendige helbredsoplysninger. Ved anmeldelse af en sygdom/skade accepterer du, at vi må indhente oplysninger om helbredsforhold, hvis vi vurderer det relevant i forbindelse med den anmeldte sygdom/skade.
Helbredsoplysninger anvendes alene i forbindelse med behandling af anmeldt lidelse/skade og behandles altid i overensstemmelse med sundhedslovens krav om tavshedspligt (sundhedslovens
§ 40).
Videregivelse af helbredsoplysninger sker alene i forbindelse med undersøgelse/behandling af den anmeldte lidelse/skade i overensstemmelse med sundhedslovens § 41 om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter.
7.9 Urigtige oplysninger
Forsikringen forudsætter korrekte oplysninger. Hvis du ved forsikringens oprettelse eller på et senere tidspunkt afgiver urigtige oplysninger – eller fortier oplysninger – kan dækningen helt eller delvist bortfalde.
7.10 Forældelse
Aftalen følger de normale regler for forældelse efter den gældende forældelseslov.
7.11 Klagemuligheder
Hvis du er uenig i eller utilfreds med vores afgørelse, skal du kontakte den afdeling, der har be- handlet sagen. Hvis du efter din henvendelse til afdelingen stadig ikke er tilfreds, kan du skrive til vores klageansvarlige for at få revurderet din sag.
Klagen skal indeholde dit navn og din adresse samt en kort redegørelse for, hvorfor du er uenig i eller utilfreds med vores afgørelse. Klagen skal sendes hurtigst muligt, og senest 6 måneder efter at sagen er afgjort.
Hvis du derefter ønsker at klage over den afgørelse, som den klageansvarlige har truffet, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring. Klagen kan sendes online på xxxxxxxxxxxxxx.xx. Det koster et gebyr at klage til ankenævnet.
Lovvalg
Forsikringen følger dansk lovgivning, herunder forsikringsaftaleloven og lov om finansiel virksom- hed. Uenigheder om forsikringsaftalen afgøres efter dansk ret ved de danske domstole og efter retsplejelovens regler om værneting.
Vi er ikke ansvarlige for resultatet af undersøgelser, behandlinger og vurderinger, herunder mang- lende effekt af behandlingen, eller hvis behandlingen resulterer i fejl. Et eventuelt erstatningskrav skal rejses over for det hospital eller den klinik, som har stået for behandlingen.
I de tilfælde, hvor der er anvendt en fremmedsproget forsikringsaftale eller fremmedsprogede forsikringsbetingelser, vil eventuelle uoverensstemmelser som følge af oversættelsen medføre, at det altid er den danske tekst, der er gældende.
Hvis du vil vide mere om din forsikring, kan du kontakte Dansk Sundhedssikring på telefon 70206121 eller på e-mailadressen xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx-xxxxxxx.xx.
Du kan også finde mere information på vores hjemmeside, xx-xxxxxxx.xx, hvor du også kan an- melde din skade online.
7.13 Fortrydelsesret
For privattegnede forsikringer gælder en fortrydelsesret. Det betyder, at forsikringstager kan for- tryde en privatindgået aftale om forsikring efter reglerne i forsikringsaftalelovens § 34. Forsik- ringstager har efter reglerne i forsikringsaftaleloven krav på at få en række oplysninger, bl.a. om fortrydelsesretten og den bestilte tjenesteydelse.
Hvis du fortryder en privatindgået forsikring, har du 14 dages fortrydelsesret. Fortrydelsesretten regnes fra den dato, hvor aftalen er indgået, og hvor du er blevet informeret om forsikringsbetin- gelserne, hvor også fortrydelsesretten er beskrevet. Udløber fortrydelsesfristen på en helligdag, lørdag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, udløber fristen først den følgende hverdag.
Inden fortrydelsesfristens udløb skal du skriftligt give os besked om, at du har fortrudt aftalen. Du kan give os besked pr. brev eller e-mail. Brevet eller e-mailen skal være afsendt inden fortrydelses- datoens udløb.
Du skal sende din besked om, at du har fortrudt købet, til:
Dansk Sundhedssikring
Xxxxxx 00X 0000 Xxxxxx