Oplysningsskema.

Teknik & Miljø

Vej & Park

Oplysningsskema.

Oplysningerne skal afgives af firmaer, som ønsker at udfører anlægsar- bejder for Esbjerg Kommune.

Oplysningsskemaet anvendes ved regningsarbejde, udvælgelse af by- dende ved begrænset licitation eller ved underhåndsbud jfr. ”Bekendtgø- relse af lov om indhentning af tilbud på visse offentlige og offentligt støt- xxxx kontrakter”.

Grundlaget for indgåelse af aftale om udførelse af regningsarbejde/ be- grænset licitation/ underhåndsbud følger AB92

Grunddata:

Ansøgers personlige forhold

Ansøgers navni)

Adresse

CVR nummer

Telefonnummer

Kontaktperson, navn

e-mailadresse

i) Ved konsortier den virksomhed, der med bindende virkning for alle kan tegne ansøger

Retlig form af ansøger	Udfyldes af ansøger sæt kryds for gældende	Bilag	Noter
Ansøger er enkelt virksom-		Tro og love erklæring skal vedlægges for ansøger
hed uden navngivne under-
rådgivere
Ansøger er en enkelt virk-
somhed med navngivne underrådgiver			Xxxxx XX skal udfyldes
Ansøger er flere virksomhe-
der i forening (konsortiumii))
uden navngivne underrådgi- ver			Skema I skal udfyldes
Ansøger er flere virksomhe-
der i forening (konsortium) med navngivne underrådgi- vere			Skema I og II skal udfyl- des

ii) Der kan henvises til ”Vejledning i konsortiedannelse”, Konkurrence og forbrugerstyrelsen.

Telefon 00 00 00 00

Telefax 76 16 15 61

xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx

Skema 1 - Oplysning om konsortier og erklæringer fra deltagere i konsortier
Virksomhed, der med bindende virkning for alle kan tegne ansø- ger: [anfør navn]
Navne på samtlige deltagere i konsortiet	Tro og love erklæring vedlagt [anfør jaiii)]

iii) Ansøger skal underskrive og vedlægge en erklæring på tro og love jf. lov- bek. 336 af 13. maj 1997

Skema 2 - Oplysning om og erklæringer fra underrådgivere Ansøger har truffet aftale med anførte virksomheder om at deres tekniske kapacitet står til rå- dighed.
Navn på underrådgivere	Opgaver der udføres

Oplysninger om ansøgers økonomiske og finansielle formåen (evt. for hver konsortiepart)
	Dato:	Dato:	Dato:
Omsætning i de sene- ste 3 regnskabsår	Mio. kr.:	Mio. kr.:	Mio. kr.:
Resultat før skat i de seneste 3 regnskabsår
Soliditetsgrad i de seneste 3 regnskabsår
Egenkapital iht. sene- ste regnskab	Mio. kr.:

Oplysning om ansøgers tekniske formåen
Maksimalt 10 referencer i de seneste 5 år indenfor relevante fagentrepriser.	Henvisning til referencebeskri- velse vedlagt iiii)

iiii) Referenceoplysning for hvert projekt skal indeholde:

• Årstal

• Kunde

• Omfang

• Entreprisesum

• Sted

• Partner

Ja Nej

Har virksomheden et auditionssystem:

Anlægsopgaver som ansøger ønsker at byde ind på:

Type opgaver (sæt kryds for gældende)	0-0,25 mio.	0,25-1.0 mio.	>1.0 mio.
Vejanlæg
Byggemodning
By renovering
Regn- og spildevand
Parkanlæg
Drift- og vedligehold

Timepriser ved regningsarbejde

Oplysningerne skal indeholde firmaets bruttotimepriser ekskl. moms.

Afhænger tillæggene af materialets art og mængde, skal de specificeres på fremsendte faktura. Det skal fremgå af fremsendte faktura hvilken medarbejder kategori, jfr. skemaet nedenfor, der afregnes efter.

Timepriser er gældende fra den: dd-mm-åååå

Mandskabsydelser	<Timer	Bruttopriser Kr./time
Projektleder	74
Formand	74
Faglært	74
Ufaglært	74
Landmåler	74

Ydelserne afregnes efter medgået tid.

Maskinydelser Incl. fører af maskine, transport <50km	<Enhed	Bruttopriser Kr./time	Bruttopriser Dagsleje
Traktor med kost	50
Rendegraver	50
Minigraver	50
Læssemaskine, 2,5 m3	50
Gravmaskine, gummihjul 700 l	50
Xxxxxxxxxxx, bælter 1500 l	50
Dumper, 8 m3	50
Stålvalsetromle	50
Pladevibrator	50
Lastbil 3 aksler med kran og grab	50
Lastbil 4 aksler med lad	50
Afsætning med totalstation	50
Indmåling til ledningsregistrering	50

Ved afregning af maskiner afregnes minimum 1 dagsleje.

Materialer

Materialer, der indgå i det udførte arbejde, godtgøres med tillæg, dog max 10 % på vejledende priser.

Materialer skal indkøbes bedst muligt af entreprenøren, eventuelt i sam- råd med den byggeansvarlige.

Større materialeindkøb skal kunne dokumenteres ved kopi af indkøbsfak- tura.

Administration af rullelisten.

Se medsendte bilag.