ANALYSE AF UDVALGTE PRO- FORLØB MED HENBLIK PÅ MODNING
ANALYSE AF UDVALGTE PRO- FORLØB MED HENBLIK PÅ MODNING
19. maj 2017
PA Regional Office: PA Consulting Group Portland Towers, Xxxxxxxx Xxxxx 0, 0000 Xxxxxxxx Tel: x00 00 00 00 00 Fax: x00 00 00 00 00 | Version: | 1.0 |
1 HOVEDKONKLUSIONER
Ved ØA17 indgik regeringen, Danske Regioner og KL en aftale om at etablere en national rammesætning, der skal bidrage til at understøtte brugen af PRO. Som følge af aftalen er der gennemført en analyse, der skal bidrage til arbejdet i Den nationale styregruppe for patientrapporterede oplysninger. Analysen har identificeret fire udvalgte borgerforløb. De fire forløb ligger inden for to områder – kommunerne og det tværsektorielle – hvor anvendelsen af PRO i dag er sparsom. Som sådan er forløbene udvalgt med henblik på at fremme en bredere anvendelse af PRO i sundhedsvæsnet som helhed. Mere systematisk brug af PRO i de fire udvalgte forløb vil kræve igangsættelse af yderligere modningsaktiviteter. Analysens resultater og konklusioner skal bidrage til det videre arbejde i Den nationale styregruppe for patientrapporterede oplysninger, der tæller repræsentanter fra Sundheds- og Ældreministeriet, en række styrelser samt KL, Danske Regioner og Danske Patienter. Analysen er gennemført af PA Consulting Group i perioden november 2016 til maj 2017.
Ved ØA17 indgik regeringen, Danske Regioner og KL en aftale om at etablere en national rammesætning, der skal bidrage til at understøtte brugen af PRO. Som følge heraf er det besluttet at gennemføre en analyse, som skal afdække økonomiske og kvalitetsmæssige potentialer ved systematisk anvendelse af patientrapporterede oplysninger i hele sundhedsvæsenet, herunder sygehuse, kommuner, almen praksis og tværsektorielle forløb.
Analysens resultater og konklusioner skal bidrage til det videre arbejde i Den nationale styregruppe for patientrapporterede oplysninger, der tæller repræsentanter fra Sundheds- og Ældreministeriet, en række styrelser samt KL, Danske Regioner og Danske Patienter, og som er nedsat i forbindelse med ØA17. Formålet med nærværende analyse er i den sammenhæng at bidrage med konkrete forslag til, hvordan anvendelsen af PRO kan modnes på nogle af de områder i sundhedsvæsenet, hvor der endnu ikke er gjort omfattende og systematiske erfaringer med brug af PRO. I forlængelse heraf er nærværende analyse i kraft af sit opdrag afgrænset til et fokus på brug af PRO i individuelle borgerforløb.
Analysens bidrag til det videre nationale arbejde med standardisering og udbredelse tager således afsæt i fire udvalgte borgerforløb. I udvælgelsen af disse forløb har der været fokus på to områder – tværsektorielle forløb og det kommunale område – hvor der på nuværende tidspunkt kun er sparsomme erfaringer med brug af PRO, men hvor der vil være væsentlige behandlingsmæssige og/eller økonomiske potentialer ved en mere systematisk anvendelse.
Analysens hovedkonklusioner
Analysens fire hovedkonklusioner er:
• Modenheden i anvendelsen af PRO i individuelle borgerforløb er forskellig på tværs af sundhedsvæsnets sektorer.
• På det kommunale område og i tværsektorielle forløb er der behov for en målrettet indsats for at modne anvendelsen af PRO.
• Succesfuld anvendelse af PRO kræver, at borgeren oplever det som et meningsfuldt redskab til indsigt, inddragelse og fokus i behandlingssituationen.
• Succesfuld anvendelse af PRO kræver, at medarbejderne opfatter PRO som tæt knyttet til deres kerneopgaver og daglige processer.
Modenheden i anvendelsen af PRO i individuelle borgerforløb er forskellig på tværs af sundhedsvæsnets sektorer
Langt størstedelen af de identificerede borgerforløb er forankret på sygehusene (23 ud af i alt 39 identificerede borgerforløb), mens den kommunale sektor og almen praksis hver især står for henholdsvis 6 og 8 ud af de 39 identificerede borgerforløb. Der er identificeret 2 borgerforløb med tværsektoriel brug af PRO.
Fordelingen af de identificerede forløb på tværs af sektorer kan tages som et groft udtryk for, hvilke dele af sundhedsvæsnet der arbejder mest med brug af PRO. Den gennemførte screening viser, at der på tværs af de identificerede borgerforløb er væsentlige forskelle i modenheden forstået som mængden af praksiserfaringer og relateret forskning. Screeningen viser således, at de borgerforløb, der er forankret på sygehusene generelt har et højere modenhedsniveau end de borgerforløb, der er forankret i den kommunale sektor, i almen praksis eller som går på tværs af sektorer.
På det kommunale område og i tværsektorielle forløb er der behov for en målrettet indsats for at modne anvendelsen af PRO
De to udvalgte forløb med tværsektoriel brug af PRO er begge kendetegnet ved, at der allerede er gjort monosektorielle erfaringer med brug af PRO på både sygehuse og i almen praksis. For begges vedkommende med den største erfaringsbase på sygehusene og for begges vedkommende uden, at der er gjort egentlige tværsektorielle erfaringer. På det kommunale område er de to udvalgte forløb kendetegnet ved, at de begge knytter sig til betydelige områder inden for kommunal sundhed og pleje
– hjemmepleje samt træning og rehabilitering. De to forløb adskiller sig fra hinanden for så vidt angår erfaringer med indsamling og anvendelse af PRO. Det er en væsentlig iagttagelse, at modenheden i alle de fire undersøgte forløb er begrænset, og at der derfor er behov for at igangsætte en række modningsaktiviteter, der kan bidrage til en mere systematisk opbygning af erfaringer samt til at adressere problemstillinger og barrierer af mere generel karakter. Der er således udarbejdet fire drejebøger for modningsaktiviteter – én for hver af de fire analyserede borgerforløb. Drejebøgerne tager afsæt i den nuværende situation på hvert af forløbene og adresserer på den baggrund centrale problemområder. I forlængelse heraf skitserer drejebøgerne en række konkrete aktiviteter og delaktiviteter, der samlet set kan bidrage til en modning af de fire udvalgte borgerforløb og samtidig understøtte en generel udvikling af arbejdet med brug af PRO bredt i sundhedsvæsnet.
Succesfuld anvendelse af PRO kræver, at borgeren oplever det som et meningsfuldt redskab til indsigt, inddragelse og fokus i behandlingssituationen
Analysen viser, at det er af afgørende betydning for borgerens engagement, at det sundhedsfaglige personale aktivt demonstrerer, at de tager udgangspunkt i PRO-data i mødet med borgerne. Desuden er det erfaringen, at systematisk anvendelse af PRO efterfulgt af opfølgning med relevant sundhedsfagligt personale øger borgers medindflydelse på eget behandlingsforløb. Det er dog et opmærksomhedspunkt, at tydelig vejledning i udfyldelse af skema samt instruktioner i eventuelt brug af andet måleapparatur skal følge fra det sundhedsfaglige personale før, at borger er tryg ved besvarelse og eventuelle hjemmemålinger og i øvrigt er informeret tilstrækkeligt til, at besvarelserne kan anvendes sundhedsfagligt. Endeligt er det afgørende for den borgeroplevede kvalitet, at borgeren i højere grad placeres i centrum af rejsen på tværs af flere sektorer i de forløb, der har tværsektoriel karakter.
Succesfuld anvendelse af PRO kræver, at medarbejderne opfatter PRO som tæt knyttet til deres kerneopgaver og daglige processer
En succesfuld organisatorisk forankring af rutiner og processer omkring brug af PRO afhænger af, at der visiteres et tilstrækkeligt antal borgere til PRO-baserede forløb, så de relaterede opgaver samlet set har tilstrækkelig volumen til at være synlig og vedkommende i forhold til organisationens samlede opgaveportefølje. For at PRO-data opleves meningsfuld for den enkelte medarbejder, skal PRO-data opfattes som værende centralt for udførelse af kerneopgaven. Det er derfor af stor betydning for den kulturelle og organisatoriske forankring af PRO, at anvendelsen af PRO-data har direkte relevans for det forebyggende, behandlingsmæssige eller rehabiliterende arbejde, som det sundhedsfaglige personale har ansvar for. I forlængelse heraf er det et væsentligt opmærksomhedspunkt, at forskellige grupper af sundhedsfagligt personale ikke alle ser samme værdi i en systematisk og ensartet brug af PRO-data. For en stor gruppe medarbejdere vil der være tale om en ny måde at arbejde på, som i nogle tilfælde bryder med den etablerede faglige kultur. Hvis PRO-data skal føre til øget kvalitet, er det derfor vigtigt, at det sundhedsfaglige personale føler ejerskab i processen og kan se meningen med PRO-data. Det er således et opmærksomhedspunkt, at den nødvendige forandringsproces i arbejdet med implementering af PRO-initiativer ikke undervurderes.
INDHOLD
3 BRUG AF PRO I INDIVIDUELLE BORGERFORLØB – SCREENING 10
3.1 Den gennemførte screening 10
4 SYSTEMATISK BRUG AF PRO TIL SCREENING FOR BEHOV FOR AMBULANT
4.1 Anvendelse og implementering 16
4.2 Behandlingsmæssig kontekst 16
4.5 Erfaringer med anvendelse af PRO på området 20
4.6 Gevinster ved systematisk anvendelse af PRO 20
4.8 Barrierer for national udbredelse af PRO på området 21
4.9 Opmærksomhedspunkter i forhold til udbredelse og anvendelse af PRO 21
5.1 Anvendelse og implementering 23
5.2 Behandlingsmæssig kontekst 23
5.5 Erfaringer med anvendelse af PRO på området 27
5.6 Gevinster ved systematisk anvendelse af PRO 27
5.8 Barrierer for national udbredelse af PRO på området 28
5.9 Opmærksomhedspunkter i forhold til udbredelse og anvendelse af PRO 29
6.1 Anvendelse og implementering 31
6.2 Behandlingsmæssig kontekst 31
6.4 Anvendelse af systematisk registrering af observationer og PRO-data 33
6.5 Erfaringer med anvendelse af systematisk dataindsamling på området 35
6.6 Gevinster ved systematisk dataindsamling til tidlig opsporing 36
6.8 Barrierer for national udbredelse af PRO på området 37
6.9 Kommunale hverdagsbegreber 37
6.10 Opmærksomhedspunkter i forhold til udbredelse og anvendelse af systematisk
dataindsamling til tidlig opsporing 38
7 SYSTEMATISK BRUG AF PRO TIL EFFEKTMÅLING AF KOMMUNALE TRÆNINGSINDSATSER 39
7.1 Anvendelse og implementering 39
7.2 Behandlingsmæssig kontekst 40
7.5 Erfaringer med anvendelse af PRO på området 42
7.6 Gevinster ved systematisk anvendelse af PRO 44
7.8 Barrierer for national udbredelse af PRO på området 45
7.9 Kommunale hverdagsbegreber 45
7.10 Opmærksomhedspunkter i forhold til udbredelse og anvendelse af PRO 46
8.2 Behov for modningsaktiviteter 49
2 INDLEDNING
Ved ØA17 indgik regeringen, Danske Regioner og KL en aftale om at etablere en national rammesætning, der skal bidrage til at understøtte brugen af PRO. Som følge af aftalen er der gennemført en analyse, der skal bidrage til arbejdet i Den nationale arbejdsgruppe for patientrapporterede oplysninger. Analysen har identificeret fire udvalgte borgerforløb. De fire forløb ligger inden for to områder – kommunerne og det tværsektorielle – hvor anvendelsen af PRO i dag er sparsom. Som sådan er forløbene udvalgt med henblik på at fremme en bredere anvendelse af PRO i sundhedsvæsnet som helhed. Mere systematisk brug af PRO i de fire udvalgte forløb vil kræve igangsættelse af yderligere modningsaktiviteter. Analysens resultater og konklusioner skal bidrage til det videre arbejde i Den nationale styregruppe for patientrapporterede oplysninger, der tæller repræsentanter fra Sundheds- og Ældreministeriet, en række styrelser samt KL, Danske Regioner og Danske Patienter. Analysen er gennemført af PA Consulting Group i perioden november 2016 til maj 2017.
2.1 Opdrag og formål
Ved ØA17 indgik regeringen, Danske Regioner og KL en aftale om at etablere en national rammesætning, der skal bidrage til at understøtte brugen af PRO. Som følge heraf er det besluttet at gennemføre en analyse, som skal afdække økonomiske og kvalitetsmæssige potentialer ved systematisk anvendelse af patientrapporterede oplysninger i hele sundhedsvæsenet, herunder sygehuse, kommuner, almen praksis og tværsektorielle forløb.
Analysens resultater og konklusioner skal bidrage til det videre arbejde i Den nationale styregruppe for patientrapporterede oplysninger, der tæller repræsentanter fra Sundheds- og Ældreministeriet, en række styrelser samt KL, Danske Regioner og Danske Patienter, og som er nedsat i forbindelse med ØA17. Den nationale styregruppe for patientrapporterede oplysninger har til opgave at understøtte en standardiseret og bred anvendelse af PRO i alle sektorer i sundhedsvæsenet.
Formålet med nærværende analyse er i den sammenhæng at bidrage med konkrete forslag til, hvordan anvendelsen af PRO kan modnes på nogle af de områder i sundhedsvæsenet, hvor der endnu ikke er gjort omfattende og systematiske erfaringer med brug af PRO. Analysens bidrag til dette modningsarbejde tager afsæt i en række udvalgte borgerforløb.
Analysen er gennemført af PA Consulting Group i peroden november 2016 til maj 2017. Analysens resultater er løbende afrapporteret til den for analysen nedsatte styregruppe, der har bestået af Digitaliseringsstyrelsen (formand), KL, Danske Regioner samt Sundheds- og Ældreministeriet.
2.2 Scope og fremgangsmåde
De følgende afsnit beskriver scope og fremgangsmåde for den gennemførte analyse, herunder særlige fokusområder og fravalg.
2.2.1 Definition af PRO og afgrænsning af analysefokus
I regi af Program PRO er PRO-data defineret som:
PRO-data (Patient Reported Outcome Data) er data om patientens helbreds-tilstand – herunder fysiske og mentale helbred, symptomer, helbredsrelateret livskvalitet og funktionsniveau. PRO-data er rapporteret direkte af patienten.1
I forlængelse heraf er nærværende analyse i kraft af sit opdrag afgrænset til et fokus på brug af PRO i individuelle forløb, det vil sige, i relationen mellem borger og behandler(e), og hvordan denne form for anvendelse af PRO kan forventes at have kvalitative såvel som økonomiske potentialer.
Dette kan eksempelvis være i forbindelse med forebyggende indsatser, som led i behandlingsforløb eller i forbindelse med genoptræning. Dette betyder, at analysen har sit hovedfokus på typer af PRO- data, der kan understøtte en behandlingsmæssig beslutning eller aktivitet, eksempelvis egen- rapporterede oplysninger om symptomer og funktionsevne (evt. suppleret med kliniske data opsamlet ad anden vej).
Analysens eksplicitte fokus på brug af PRO i individuelle forløb betyder, at brug af PRO i forskningsmæssig sammenhæng og/eller til kvalitetsudvikling ikke har været en del af analysens scope, og disse anvendelsesformer er derfor kun i mindre omfang inddraget i analysen.
Det skal i den forbindelse bemærkes, at PRO-data indsamlet til brug for forebyggelse, behandling eller genoptræning som led i individuelle forløb som oftest vil kunne finde sekundær anvendelse i relation til forskning og/eller kvalitetsudvikling. Det skal i forlængelse heraf bemærkes, at en sådan sekundær anvendelse kan stille indholdsmæssige krav til de konkrete PRO-værktøjer, der anvendes (eks. i form af specifikke spørgsmål, der skal medtages i spørgeskemaet), som fordrer en tæt koordination mellem arbejdet med modning og udbredelse af PRO i henholdsvis individuelle forløb og til brug for forskning og/eller kvalitetsudvikling på aggregeret niveau. Det har ikke været en del af nærværende analyse at belyse, hvordan sådanne krav afstemmes med de krav til PRO-data, der følger af behovet i den konkrete behandlingssituation i det individuelle forløb. Ligeledes har det ikke været en del af nærværende analyse at anbefale konkrete PRO-værktøjer og spørgeskemaer.
2.2.2 Fremgangsmåde
Nærværende analyse er gennemført som tre på hinanden følgende faser, hvor resultater og konklusioner ved afslutningen af hver fase er blevet forelagt analysens styregruppe med henblik på beslutning om retning og særlige fokusområder i det videre analysearbejde.
I det følgende skitseres analysens tre faser:
• Fase 1: Screening af individuelle borgerforløb er gennemført med henblik på at give et overblik over brug af PRO som led i individuelle borgerforløb i sundhedsvæsenet som grundlag for udvælgelse af specifikke borgerforløb til mere dybtgående analyse. Screening og udvælgelse er gennemført med afsæt i fem kriterier defineret i analysens opdrag (patienten som hovedkilde, volumen, ressourcetræk, digitaliseringsegnethed, modenhed).
• Fase 2: Uddybende analyse af udvalgte borgerforløb. På baggrund af den indledende screening har styregruppen udvalgt fire forløb til uddybende analyse. I udvælgelsen har styregruppen prioriteret et fokus på to områder – tværsektorielle forløb og det kommunale område
– hvor den indledende screening har vist, at der kun er sparsomme erfaringer, men hvor den gennemførte screening indikerer, at der vil være væsentlige behandlingsmæssige og/eller økonomiske potentialer ved en øget brug af PRO. Samtidig har der i udvælgelsen af tværsektorielle forløb været fokus på forløb, hvor den indledende screening har givet anledning til forventninger om, at der vil kunne bygges videre på de monosektorielle erfaringer i forbindelse med udvikling af tværsektoriel brug af PRO. Det valgte analysefokus betyder samtidig, at områder med en høj grad af modenhed og større erfaringsbase i relation til brug af PRO ikke har været medtaget som selvstændigt analysefelt i det videre analysearbejde. Det gælder monosektoriel brug af PRO
1 Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet: Program PRO: Anvendelse af PRO-data i kvalitetsudviklingen af det danske sundhedsvæsen – anbefalinger og vidensgrundlag, september 2016
på sygehusene og i almen praksis. Begge sektorer indgår i analysen som centrale aktører i de to udvalgte tværsektorielle forløb.
• Fase 3: Udarbejdelse af drejebøger for modningsaktiviteter. Den uddybende analyse af de fire udvalgte borgerforløb bekræfter, at modenheden i de undersøgte forløb er begrænset, og at der derfor er behov for at igangsætte en række modningsaktiviteter, som kan bidrage til en mere systematisk opbygning af erfaringer samt til at adressere problemstillinger og barrierer af mere generel karakter. Der er således i analysens fase 3 udarbejdet fire drejebøger for modningsaktiviteter – én for hver af de fire analyserede borgerforløb.
Analysens resultater og konklusioner er afrapporteret i nærværende rapport med underliggende bilag.
2.3 Rapportens struktur
Den resterende del af denne rapport består af følgende kapitler:
• Kapitel 2: Brug af PRO i individuelle borgerforløb – screening
• Kapitel 3: Systematisk brug af PRO til screening for behov for ambulant kontrol af astmapatienter
• Kapitel 4: Systematisk brug af PRO til screening for angst og depression i forbindelse med hjertekarsygdomme
• Kapitel 5: Systematisk registrering af observationer til tidlig opsporing af begyndende sygdomstegn hos ældre borgere, der modtager hjemmepleje
• Kapitel 6: Systematisk brug af PRO til effektmåling af kommunale træningsindsatser
• Kapitel 7: Opsamling
Derudover består afrapporteringen af følgende bilag:
• Bilag A: Drejebøger for modningsaktiviteter
• Bilag B: Oversigt over screenede borgerforløb
3 BRUG AF PRO I INDIVIDUELLE BORGERFORLØB – SCREENING
Dette kapitel gennemgår fremgangsmåde og væsentligste resultater af en screening, der er gennemført som en indledende del af nærværende analyse. Screeningen er gennemført med henblik på at danne et generelt overblik over brug af PRO som led i individuelle borgerforløb bredt i sundhedsvæsenet. Screeningen giver anledning til en række konklusioner vedrørende anvendelse og udbredelse af PRO på tværs af sektorer, forløbstyper og modenhed. Ud over disse mere generelle iagttagelser tjener screeningen som grundlag for udvælgelse af specifikke borgerforløb til mere dybtgående analyse.
3.1 Den gennemførte screening
Den gennemførte screening tager udgangspunkt i en systematisk gennemgang af foreliggende projektdokumentation, forskningsresultater, publikationer og øvrige kliniske erfaringer fra Danmark. Der er først gennemført en systematisk ‘backwards search’ (gennemgang af kildemateriale) med afsæt i centrale publikationer på området, herunder rapporter og forskningslitteratur fra blandt andre Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsnet (Vibis), Sundheds- og Ældreministeriet, Danske Regioner, Ambuflex, Kræftens Bekæmpelse m.fl.
Endvidere er der foretaget en systematisk søgning med henblik på at identificere mulige PRO-forløb i relation til specifikke diagnoser/borgerforløb/indsatsområder/patientgrupper, der er ønsket fra styregruppen.
Endeligt er der gennemført en systematisk åben krydssøgning på internettet med 78 forskellige ordkombinationer.
Fremgangsmåde ved screening for PRO-forløb
Resultatet er en bruttoliste, der efterfølgende er kvalificeret og valideret således, at der i alt er arbejdet videre med 39 specifikke borgerforløb på tværs af sundhedsvæsnet.
3.2 Forløbstyper
Det har på baggrund af den gennemførte screening været muligt at opstille i alt seks arketyper, der tilsammen opsummerer de forskellige anvendelsesområder, som er kendetegnet for brugen af PRO i de 39 identificerede borgerforløb. Helt overordnet fordeler arketyperne sig på tværs af tre behandlingsfaser - forebyggelse, behandling og genoptræning.
De seks identificerede arketyper er:
1. Tidlig opsporing af sygdom: Tidlig opsporing anvendes i en række situationer, hvor borgeren har en lidelse eller tilstand, der kan opdages i tide og derved forhindre mere alvorlig behandling eller indlæggelse som ville være tilfældet hvis ikke det opdages. Formålet med brug af PRO til tidlig opsporing af sygdom er således at forhindre (gen)indlæggelser og/eller behandlingsforløb.
2. Forebyggende monitorering: PRO kan anvendes til systematisk monitorering i forbindelse med forebyggende/vedligeholdende initiativer. Formålet med brug af PRO til forebyggende monitorering er således at nedbringe behandlingsrelaterede omkostninger i form af lægebesøg, operationer og genoptræning.
3. Behov for ambulant kontrol: PRO kan anvendes til systematisk screening og kategorisering (rød, gul, grøn) af borgere i ambulante kontrol/behandlingsforløb. Screening sikrer, at kun borgere med aktuelt behov (rød) indkaldes til ambulante kontroller, mens borgere kategoriseret som uden for risiko (grøn) ikke indkaldes og møder op. Formålet med brug af PRO er således at reducere unødvendige ambulante besøg.
4. Diagnostisk/behandlingsmæssig beslutningsstøtte: PRO kan anvendes til at indsamle vigtige oplysninger om borgerens tilstand forud for planlagte behandlinger eller konsultationer for at problemfokusere konsultationen/behandlingen, eksempelvis som støtte i forbindelse med justering af medicinering eller som grundlag for en bedre inddragelse af borgeren i behandlingsmæssige beslutninger. Formålet er således at understøtte og problemfokusere diagnostiske og behandlingsmæssige beslutninger.
5. Opfølgende monitorering: PRO kan anvendes til systematisk monitorering og dokumentation af behandlingseffekt og eksempelvis bivirkninger efter behandling. Formålet er således at kvalitetssikre behandlingen gennem løbende opfølgning på borgerens tilstand.
6. Effektmåling ved træning/rehabilitering: PRO kan anvendes til systematisk monitorering og dokumentation af effekt før/under/efter træningsforløb og rehabilitering. Formålet er således at øge effekt og kvalitet i det individuelle forløb så vel som på tværs af en større gruppe borgere.
Nedenstående tabel opsummerer fordelingen af de 39 identificerede forløb på de seks arketyper.
Tabel 1: Antal borgerforløb per arketype
Xxxxxxxxx | Xxxxx |
Tidlig opsporing | 4 |
Forebyggende monitorering | 12 |
Behov for ambulant kontrol | 6 |
Diagnostisk/behandlingsmæssig beslutningsstøtte | 7 |
Opfølgende monitorering | 7 |
Effektmåling ved træning/rehabilitering | 2 |
I alt | 38* |
*Tabellen summerer ikke til 39 borgerforløb, da ét borgerforløb går på tværs af de identificerede arketyper
Som det fremgår af tabellen er ’forebyggende monitorering’ med 12 forløb den største arketype målt på antal identificerede forløb. Omvendt er der identificeret to borgerforløb i relation til brug af PRO til effektmåling i forbindelse med træning/rehabilitering. De øvrige borgerforløb fordeler sig nogenlunde jævnt ud over brug af PRO til tidlig opsporing, behov for ambulant kontrol, ambulant behandling og opfølgende monitorering.
Det høje antal borgerforløb vedrørende forebyggende monitorering hænger sammen med, at alle identificerede borgerforløb i almen praksis har brug af PRO til forebyggende monitorering til formål (se i øvrigt afsnit 3 om sektorfordeling). De to borgerforløb vedrørende effektmåling af genoptræningsindsatser er forankret i den kommunale genoptræningsindsats, hvor brug af PRO ikke har samme grad af udbredelse som på sygehuse og i almen praksis (se i øvrigt afsnit 3 om sektorfordeling og afsnit 4 om modenhed).
Konsekvenser for udvælgelse af forløb til videre analyse
Arketyperne er retningsanvisende for formålet med brug af PRO i det konkrete borgerforløb. For at sikre en vis bredde i det videre analysearbejde er det i forbindelse med udvælgelsen af borgerforløb til uddybende analyse sikret, at flere forskellige arketyper var repræsenteret blandt de udvalgte forløb.
Effektmåling ved genoptræning og tidlig opsporing er eksempelvis prioriteret i den videre udvælgelsesproces grundet det forholdsvist lave antal identificerede forløb inden for disse arketyper.
3.3 Sektorfordeling
Den gennemførte screening viser, at der er en betydelig antalsmæssig skævhed i fordelingen af borgerforløb på tværs af sygehuse, almen praksis, kommuner og tværsektorielle forløb. Der er således identificeret en markant overvægt af borgerforløb forankret på sygehusene og tilsvarende færre borgerforløb forankret i almen praksis og kommunerne. Endelig er der identificeret ganske få tværsektorielle forløb, det vil sige, borgerforløb hvor brugen af PRO går på tværs af sektorgrænser og involverer flere sundhedsaktører. De identificerede borgerforløb er derfor i overvejende grad monosektorielle med en antalsmæssigt overrepræsentation på sygehusene.
Nedenstående tabel giver et overblik over fordelingen af de identificerede borgerforløb på tværs af sektorer.
Tabel 2: Xxxxx xxxxxxxxxxxx per sundhedssektor
Xxxxxxxx | Xxxxx borgerforløb |
Region | 23 |
Almen praksis | 8 |
Kommune | 6 |
Tværsektorielle | 2 |
I alt | 39 |
Som det fremgår af figuren er 23 af de 39 identificerede borgerforløb forankret på sygehusene, mens den kommunale sektor og almen praksis hver især står for henholdsvis 6 og 8 ud af de 39 identificerede borgerforløb. Der er identificeret to borgerforløb med tværsektoriel brug af PRO. Det drejer sig om brug af PRO til forebyggelse af KOL, type-2 diabetes og hjertekarsygdomme ved hjælp af personlig sundhedsprofil, og brug af PRO til screening for depression i forbindelse med hjertekarsygdomme.
Konsekvenser for udvælgelse af forløb til videre analyse
Fordelingen af de identificerede forløb på tværs af sektorer kan tages som et groft udtryk for, hvilke dele af sundhedsvæsnet der arbejder mest med brug af PRO. For at sikre bredden i det videre analysearbejde og understøtte analysens eksplorative fokus er borgerforløb med tværsektoriel og
kommunale forankring givet prioritet i forbindelse med udvælgelsen af borgerforløb til uddybende analyse.
3.4 Modenhed
Den gennemførte screening viser, at der på tværs af de identificerede borgerforløb er væsentlige forskelle i modenheden forstået som mængden af praksiserfaringer og relateret forskning.
Screeningen viser således, at de borgerforløb, der er forankret på sygehusene generelt har et højere modenhedsniveau end de borgerforløb, der er forankret i den kommunale sektor, i almen praksis eller som går på tværs af sektorer.
Nedenstående tabel giver et samlet overblik over vurderingen af modenhed for de identificerede borgerforløb på tværs af sektorer.
Tabel 3: Antal borgerforløb per modenhedsniveau
Sundhedssektorer | Høj | Moderat | Lav |
Region | 10 | 9 | 4 |
Almen praksis | 0 | 2 | 6 |
Kommune | 1 | 2 | 3 |
Tværsektorielle | 0 | 1 | 1 |
I alt | 11 | 14 | 14 |
Som det fremgår af tabellen er 10 ud af 23 borgerforløb forankret på sygehusene vurderet til at have et højt modenhedsniveau. 9 ud af 23 borgerforløb er vurderet til at have et moderat modenhedsniveau, og 4 ud af 23 er vurderet til at have et lavt modenhedsniveau. Det sidste gælder for brug af PRO til tidlig opsporing af psykose hos unge, ambulant kontrol af gravide med gestationel diabetes, ambulant kontrol af sklerose patienter og ambulant behandling af patienter med lændesmerter.
Ingen af de borgerforløb, der er forankret i almen praksis, er vurderet til at have et højt modenhedsniveau, hvilket i al væsentlighed skyldes, at udbredelse og brug af PRO i almen praksis er relativt nyt. 2 ud af 8 borgerforløb er vurderet til at have et moderat modenhedsniveau. Det gælder for brug af PRO til forebyggende monitorering af borgere med depression og forebyggende monitorering af borgere med forhøjet blodtryk. 6 ud af 8 borgerforløb i almen praksis er vurderet til at have et lavt modenhedsniveau.
1 ud af 6 borgerforløb i kommunalt regi er vurderet til at have et højt modenhedsniveau. Det gælder for brug af PRO til forebyggelse og monitorering af patienter med eller risiko for artrose i knæ og/eller hofte2. 2 ud af 6 borgerforløb er vurderet til at have et moderat modenhedsniveau. Det gælder for de to effektmålingsforløb – effektmåling af genoptræning for borger med nyt knæ/hofte samt effektmåling af hverdagsrehabilitering for alment svækkede ældre. 3 ud af 6 borgerforløb vurderes at have et lavt modenhedsniveau.
Konsekvenser for udvælgelse af forløb til videre analyse
Vurderingen af modenhed giver et samlet billede af, i hvilket omfang der er erfaringer med et specifikt borgerforløb, herunder hvor mange afdelinger, praksislæger og/eller kommuner, der arbejder med brug af PRO på området og hvor længe der har været forsøg i gang. I forbindelse med udvælgelse af forløb til uddybende analyse, er der for det første prioriteret forløb, hvor den indledende screening har givet anledning til forventning om væsentlige behandlingsmæssige og/eller økonomiske potentialer uden at der på nuværende tidspunkt findes solide erfaringer. For det andet er der prioriteret områder
2 Dette PRO-forløb er organisatorisk forankret i Godt Liv med Xxxxxxx i Danmark (GLA:D), som igangsatte første pilotprojekt i 2011
med gode monosektorielle erfaringer, og hvor den indledende screening har givet anledning til forventninger om, at der vil kunne bygges videre på de monosektorielle erfaringer i forbindelse med udvikling af tværsektoriel brug af PRO.
3.5 Opsamling
Den gennemførte screening af brug af PRO i individuelle borgerforløb bredt i sundhedsvæsnet har fokuseret på at identificere og klassificere borgerforløb på sygehusene, i den kommunale sektor, almen praksis og tværsektorielt. I den forbindelse er der udviklet seks arketyper, som beskriver den behandlingsmæssige anvendelsesform for de enkelte borgerforløb.
Hovedkonklusionerne fra den indledende analyse vedrører således forløbstyper, sektorfordeling og modenhed, som hver især har vejet ind i den samlede udvælgelse af borgerforløb til den videre analyse. Overordnet set har analysens styregruppe i udvælgelsen af borgerforløb til videre analyse, som nævnt i indledningen, fravalgt meget modne områder til fordel for en mere eksplorativ tilgang, der har haft fokus på at afsøge områder, hvor der på baggrund af den indledende screening har været en berettiget forventning om, at en øget brug af PRO vil medføre behandlingsmæssige og/eller økonomiske potentialer uden, at der på nuværende tidspunkt er solide erfaringer på de pågældende områder.
Med det afsæt besluttede styregruppen på baggrund af den indledende screening at fokusere den videre analyse på fire borgerforløb fordelt på to områder:3
• Tværsektorielle PRO-forløb. De to udvalgte forløb - tværsektoriel brug af PRO til behandling og kontrol af astmapatienter samt tværsektoriel brug af PRO til screening for angst og depression i forbindelse med hjertekarsygdomme – er begge kendetegnet ved, at der allerede er gjort monosektorielle erfaringer med brug af PRO på både sygehuse og i almen praksis. For begges vedkommende med den største erfaringsbase på sygehusene og for begges vedkommende ingen egentlige tværsektorielle erfaringer. Begge forløb er ligeledes kendetegnet ved et tydeligt tværsektorielt element, der dog i sit forløb adskiller sig fra hinanden. Borgeren med astma kan således overgå fra kontrol i almen praksis til kontrol i ambulatorium ved forværring af sygdommen og med en tilsvarende overgang tilbage til almen praksis ved stabil og velbehandlet astma. Borgeren med hjerte-/karsygdom udskrives til almen praksis og i nogle tilfælde kommunal hjerterehabilitering efter indlæggelse på sygehus, der som oftest er akut. Selvom de to forløb i nærværende analyse er behandlet som enkeltstående forløb skal de i forhold til et eventuelt videre arbejde med igangsættelse af modningsaktiviteter i relation til tværsektoriel brug af PRO ses i sammenhæng. De udgør således to forskellige tværsektorielle brugsscenarier for PRO, der hver især vil kunne bidrage til en erfaringsdannelse om, hvordan PRO bedst understøtter tværsektorielle indsatser og forløb.
• Kommunal anvendelse af PRO: De to udvalgte forløb – brug af PRO til tidlig opsporing af begyndende sygdomstegn i hjemmeplejen og brug af PRO til effektmåling af kommunale træningsindsatser – er kendetegnet ved, at de begge knytter sig til betydelige områder inden for kommunal sundhed og pleje. De er også begge kendetegnet ved, at mulighederne for at bruge PRO til bedre styring og kvalitetsudvikling på aggregeret niveau er tæt sammenvævet med brugen af PRO i det individuelle borgerforløb, og der er i begge forløb en forventning om, at der både vil være potentialer for den enkelte borger og i kraft af de forbedrede muligheder for styring og kvalitetsudvikling på aggregeret niveau. Det to udvalgte forløb adskiller sig fra hinanden for så vidt angår erfaringer med PRO. Enkelte kommuner – heriblandt to af landets største – har således påbegyndt et arbejde med systematisk brug af PRO til effektmåling af trænings- og rehabiliteringsindsatser. Omvendt er der ikke identificeret egentlige erfaringer med brug af PRO til tidlig opsporing. Til gengæld arbejder mange kommuner med området baseret på medarbejderobservationer. Der er således i relation til tidlig opsporing en anden form for
3 Yderligere tre forløb er i den indledende del af den uddybende analyse blevet kvalificeret i forlængelse af den indledende screening. På den baggrund er det vurderet, at der ikke var grundlag for at medtage disse forløb i det videre analysearbejde.
organisatorisk modenhed og erfaringsbase at bygge videre på i et eventuelt modningsarbejde vedrørende PRO.
Der er for hver af de fire udvalgte forløb gennemført dybdegående analyser med henblik på at beskrive nødvendige modningsaktiviteter, der kan understøtte udvikling og systematisk erfaringsdannelse.
Tabel 4: Borgerforløb udvalgt til videre analyse
Område | Forløb |
Tværsektorielt | Tværsektoriel brug af PRO til behandling og kontrol af astmapatienter |
Tværsektorielt | Tværsektoriel brug af PRO til behandling og kontrol af hjertekarpatienter |
Kommune | Brug af PRO til tidlig opsporing af begyndende sygdomstegn i hjemmeplejen |
Kommune | Brug af PRO til effektmåling af kommunale træningsindsatser |
De fire forløb beskrives uddybende i de efterfølgende fire kapitler.
4 SYSTEMATISK BRUG AF PRO TIL SCREENING FOR BEHOV FOR AMBULANT KONTROL AF ASTMAPATIENTER
4.1 Anvendelse og implementering
Forløb | Systematisk brug af PRO til screening for behov for ambulant kontrol af astmapatienter |
Arketype | Behov for ambulant kontrol |
Specifikke diagnosekoder | DJ45 Xxxxx. |
Centrale aktører | Almen praksis; Ambulatorium |
Varighed | Et kontrolforløb tager ca. 2 år. |
Volumen | 43.000-52.000 ambulante kontroller pr. år (2015) i offentligt regi4. |
4.2 Behandlingsmæssig kontekst
En række patienter med astma henvises til ambulant behandling og kontrol på et sygehus. Efter udredning og diagnosticering hos egen læge, henvises en række patienter til særlige undersøgelser og videre behandling på lungemedicinsk- eller andet medicinsk ambulatorium.
Ambulatoriet foretager ligeledes den efterfølgende ambulante kontrol af astmapatientens sygdomstilstand. Denne kontrol foregår primært på lungemedicinske ambulatorier, der som oftest er tilknyttet et sygehus og derved er en del af regionernes ansvarsområde. Ambulatorierne har ansvaret for at indkalde til kontrol, udføre kontrol og sikre, at der reageres på eventuelle risici undervejs i forløbet. Efter ca. 2 år vil der blive foretaget en vurdering af patientens tilstand på ambulatoriet.
Vurderes patienten som stabil og velbehandlet, overgår ansvaret for opfølgende kontrol til egen læge.
Ifølge de internationale retningslinjer for behandling af astma, Global Initiative for Astma (GINA), bør en astmakontrol indeholde en vurdering af symptomer samt risiko for forværringer, såkaldte exacerbationer.
Hyppigheden af kontrolbesøg afhænger af hvad, som monitoreres, og hvor velbehandlet patienten er. Der foreligger ikke klare internationale anbefalinger for hvor hyppigt patienten skal ses til kontrol. I Danmark, lægger man sig op ad Dansk Lungemedicinsk Selskabs anbefalinger om kontrol efter behov eller hver 3-6 måned5.
4 Estimat baseret på data fra LPR vedr. antal ambulante besøg samt kliniske retningslinjer, behandlingsvejledninger og instrukser
5 Eksempelvis: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/00-xxxxx-xxxxxxxxxx/xxxx.xxxx
Ved første kontrolbesøg på hospitalsafdeling vil der blive lavet en journaloptagelse, spirometri6, priktest, blodprøve, peakflowmonitorering7 og måling af højde og vægt. Ved efterfølgende besøg laves symptom anamese, spirometri, gennemgang af peakflow registreringer, og træning i self-care (egenomsorg). Et forløb afsluttes med en klinisk vurdering af, hvorvidt patienten er velbehandlet og astmaen er stabil. Herefter afsluttes patienten til fortsat kontrol i almen praksis efter to år.
Der findes både behandlingsvejledninger og patientvejledninger for astma. Dog findes der kun nationale kliniske retningslinjer for astma hos børn og unge.
4.3 Organisering
Der findes i alt 47 lungemedicinske ambulatorier fordelt på de 5 regioner (se nedenfor)8:
Tabel 4: Fordeling af lungemedicinske ambulatorier i landets regioner samt antal besøgende
Region | Antal ambulatorier | Antal ambulante besøg pr år |
Region Hovedstaden | 15 | ≈ 24.000 (2015) |
Region Sjælland | 6 | ≈ 5.700 (2015) |
Region Syddanmark | 11 | ≈ 14.800 (2015) |
Region Midtjylland | 7 | ≈ 14.000 (2015) |
Region Nordjylland | 8 | ≈ 4.000 (2015) |
Der ligger flest ambulatorier i Region Hovedstaden, hvor man har knap 24.000 ambulante besøg årligt ud af cirka 62.500 i alt. Lungemedicinske ambulatorier i Region Syddanmark og Region Midtjylland varetager henholdsvis knap 15.000 og 14.000 af de samlede besøg..
I Region Hovedstaden foretages størstedelen af besøgene på Børne- og Ungeambulatorium på Herlev og Gentofte Hospital, Lungemedicinsk ambulatorium på Amager og Hvidovre Hospital, Lungemedicinsk ambulatorium på Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, og Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling samt Børne- og Ungeafdelingen på Hillerød Hospital.
I Region Sjælland er de ambulante besøg spredt på mange ambulatorier. Ikke desto mindre varetager Lungemedicinsk Ambulatorium på Næstved Sygehus, Pædiatrisk Ambulatorium på Holbæk Sygehus samt Allergologisk Ambulatorium på Sjællands Universitetshospital i Roskilde cirka halvdelen af regionens årlige ambulante besøg.
I Region Syddanmark er det Lungemedicinsk ambulatorium og Pædiatrisk ambulatorium på Sydvestjysk Sygehus, Børneafdelingen (amb.) og Lungemedicinsk ambulatorium på Odense Universitetshospital, og Pædiatrisk ambulatorium samt Lungemedicinsk ambulatorium på Kolding Sygehus, der håndterer hovedparten af ambulante besøg.
I Region Midtjylland står Medicinsk Ambulatorium på Hospitalsenheden Horsens, Børneambulatorium Herning på Hospitalsenheden Vest, Børne- og Ungeklinikken samt Lungemedicinsk ambulatorium på Hospitalsenheden Midt, og Børneambulatorium samt Lungemedicinsk ambulatorium på Aarhus Universitetshospital for hovedparten af besøg.
6 Spirometri er en hyppigt anvendt undersøgelse, hvor man vurderer lungefunktionen ved at måle, hvor meget og hvor hurtigt man kan puste luften ud af lungerne (xxxxxxx.xx)
7 Peakflowmeter er et apparat, som kan måle hastigheden, hvormed man kan puste luft ud af lungerne ved maksimal udånding
8 Det er antaget, at der er organisatorisk sammenfald mellem de behandlingsansvarlige enheder for astma og KOL; Opgjort som antallet af KOL ansvarlige ambulatorier, jf. DrKOL årsrapport 2013.
I Region Nordjylland varetager Medicinsk Ambulatorium på Sygehus Vendsyssel, Lunge- og allergiambulatoriet samt Børneafdelingen på Aalborg Universitetshospital størstedelen af ambulante besøg.
På tværs af landet udgør alderssegmentet 0-19 årige i omegnen af 40% af alle ambulante besøg, svarende til ca. 25.500 besøg (se figur nedenfor). Ikke desto mindre er voksne astmapatienter også repræsenteret på ambulatorierne landet over, da alderssegmenter i 10-års intervaller fra 20 til 70-årige hver udgør i omegnen af 10 % af de totale ambulante besøg.
Andel ambulante besøg per alderssegment for patienter med
astma i 2015
30%
25%
25%
20%
15%
15%
12%
10%
12%
10%
8%
10%
6%
5%
1%
0%
0 - 9
10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49
50 - 59 60 - 69
70 - 79
80 +
Fordeling af ambulante besøg for astmapatienter på alderssegmenter i procent.
4.4 Anvendelse af PRO
Formålet med brug af PRO i denne sammenhæng er at screene for nødvendigheden af ambulant kontrol. Uden anvendelse af PRO, vil patienten således skulle ind på hospitalet med regelmæssige mellemrum til kontrol uafhængigt af om der er behov for det eller ej.
For klinikeren betyder det, at man på afstand kan få et indblik i patientens lungefunktion og sygdomstilstand ved hjælp af et valideret værktøj og på denne baggrund tilrettelægge passende behandling og opfølgning. For astmapatienten betyder det, at man ikke per automatik skal møde op til unødvendige konsultationer på trods af velbehandlet sygdom. Derudover er der et betydeligt element af patient empowerment ved øget selv-monitorering af egen sygdom ved hjælp af en mobil applikation, der gør, at astmapatienter kan følge deres udvikling i peakflow registreringer og i højere grad tage ansvar for egen behandling.
Oversigt over typisk kontrolforløb for patienter med astma uden brug af PRO.
Der benyttes typisk det internationalt validerede spørgeskema Asthma Control Questionnaire (ACQ) til at screene for behovet for ambulant kontrol.
Systematisk brug af PRO vil kunne anvendes til at screene patienter med regelmæssige mellemrum med henblik på at vurdere, om der er behov for en fysisk kontrol. Patienten vil få tilsendt et ACQ- spørgeskema, som besvares og indsendes til klinikeren. Ligeledes benytter patienten en på forhånd udleveret peakflowmetermåler over en to-ugers periode til at monitorere udåndingshastigheden.
Spørgeskemabesvarelsen i kombination med peakflowmetermålinger bruges på ambulatoriet af det sundhedsfaglige personale til at vurdere, i hvilket omfang den enkelte patient har behov for at blive indkaldt til kontrol. Besvarelser håndteres af sygeplejersker i ambulatoriet.
Hyppigheden af spørgeskemabesvarelsen kan fastlægges individuelt for den enkelte patient på baggrund af sygdomsbillede og tilsvarende faktorer.
Illustration af potentielt fremtidigt kontrolforløb med systematisk anvendelse af PRO.
4.5 Erfaringer med anvendelse af PRO på området
Der findes i dag erfaringer med systematisk anvendelse af PRO fra AmbuFlex i regi af Vestkronik, som har været i drift siden 2015 på Lungemedicinsk Ambulatorium, Regionshospitalet Silkeborg. Siden opstart er 50-60 patienter visiteret til AmbuFlex/Astma på Regionshospitalet Silkeborg.
Endvidere er løsningen i slutningen af 2016 udbredt til sygehusene i Horsens og Skive, hvor man i opstartsfasen er i færd med at visitere patienter ind i programmet. Afdelingerne har aktivt vist interesse for at implementere PRO, og man har ligeledes aktivt søgt sparring og videnudveksling ved at besøge og lære fra Lungemedicinsk Ambulatorium på Regionshospitalet Silkeborg. Afdelingerne på Skive og Horsens benytter samme algoritme og setup som Silkeborg via AmbuFlex-løsningen.I disse projektforløb udfører astmapatienten selv peakflowmonitorering to gange om dagen i en 2-ugers periode og indrapporterer dette i en smart-phone applikation. Derudover besvarer patienten en webbaseret version af ACQ-skemaet. Dette gøres hver 3. måned. Resultaterne fra spørgeskemaet i kombination med peakflowmonitoreringen udgør grundlaget for klinikerens beslutning om en konsultation er nødvendig eller ej.
• Borgerperspektiv: Det er en forudsætning for, at de indsamlede data kan anvendes, at patienten forstår, hvordan den mobile applikation skal anvendes, hvordan der foretages korrekte peakflowmålinger, hvad den rette frekvens og tidsperiode er for peakflowmålinger samt hvordan ACQ-skemaet besvares og returneres. Dette stiller følgeligt krav til ambulatoriets vejledning og mundtlige og skriftlige kommunikation til patienter ved visitering af nye patienter ind i programmet, der i forbindelse med deres behandling og opfølgende kontrol på egen hånd skal forholde sig til og foretage en række målinger og besvarelser i hjemmet.
• Medarbejderperspektiv: Det er erfaringerne fra brug af PRO på særligt Regionshospitalet Silkeborg, at det er af væsentlig betydning for etableringen af gedigne processer og rutiner omkring varetagelsen af PRO-data på afdelingerne, at der visiteres en tilstrækkelig volumen af patienter til PRO-forløb, og at PRO opleves som havende direkte relevans for behandlingen af patienten. Det følger, at brug af PRO som screeningsværktøj til afklaring af nødvendigheden af ambulant kontrol nødvendiggør, at værktøjet får en central rolle på afdelingen og i klinikernes arbejdsgang og dagligdag.
4.6 Gevinster ved systematisk anvendelse af PRO
• Færre kontroller i ambulant regi: Det vurderes, at systematisk anvendelse af PRO kan hjælpe med at undgå unødvendige ambulante konsultationer ved hjælp af klinisk vurderinger af det reelle behov for fysisk eller telefonisk konsultation med patienten baseret på dennes symptom- og almentilstand. De økonomiske gevinster vil således kunne beregnes ud fra sparede omkostninger i kraft af færre besøg og/eller erstatning af ambulante besøg med telefoniske konsultationer
• Reducerede driftsomkostninger: Hertil kan der være driftsøkonomiske gevinster at hente ved bedre kapacitetsudnyttelse på ambulatorierne i kraft af reduktioner i antallet af udeblivelser
• Kvalitetsløft i behandlingen: Det er muligt at opnå behandlingsmæssige gevinster såsom forbedringer i behandling af den enkelte patient grundet omfattende og systematisk indsamlet information om patientens symptom-, sygdoms- og almentilstand. Dette er til gavn for klinikeren såvel som astmapatienten.
• Øget medindflydelse for patienten: Patienten opfordres til at tage ansvar for behandlingen og symptomkontrollen af sygdommen ved at spille en afgørende rolle i behandlings- og kontrolforløbet i forbindelse med monitorering af egen tilstand.
4.7 Anvendelse af kanaler
Valget af indsamlingskanal til PRO-data i det konkrete borgerforløb træffes på baggrund af en vurdering af indsamlingskanalernes egenskaber og de målgruppespecifikke karakteristika i de enkelte forløb.
Målgruppespecifikke karakteristika tager afsæt i den konkrete målgruppe, denne gruppes evner og de forløbsspecifikke forhold, der stiller krav til spørgeskemaer og indsamling af disse. Tilsvarende varierer indsamlingskanalernes egenskaber i forhold til omkostninger ved dataindsamlingen, sandsynlighed for høje svarprocenter og adgang til data i realtid for indsamleren (se bilag B for en uddybende beskrivelse af målgruppespecifikke karakteristika og indsamlingskanalernes egenskaber).
Regionerne varetager årligt i omegnen af 43.000-52.000 ambulante kontrolbesøg på offentlige ambulatorier, der er velegnede til brug af PRO. Patienterne i målgruppen er diagnosticerede med moderat til svær astma og målgruppen er karakteriseret ved, at mange børn og unge i alderen 0-19 går til kontrol på ambulatorier (40% af alle ambulante besøg er børn og unge mellem 0 og 19 år).
Særligt denne gruppe er nødvendig at overveje i PRO-sammenhæng ud fra en betragtning om patientgruppens digitale evner samt digitale adgang. Skulle det besluttes at visitere en ung astmapatienter ind i et PRO-system, må det antages, at en pårørende eller anden proxy skal indgå i besvarelsen af spørgeskemaet på vegne af patienten samt assistere med peakflowmonitorering og registrering.
På trods af, at man som astmapatient i et PRO-forløb udfylder regelmæssige spørgeskemaer hver tredje måned i kombination med registreringer af peakflowmålinger, vil det stadig være høje svarprocenter og adgang til data i realtid, der behandlingsmæssigt vægter højere end økonomiske hensyn for klinikeren.
Hensynet til høje svarprocenter gør, at papirbaserede udsendelser bør indgå i en eller anden facon. Et dynamisk mixed-mode system kan med fordel anvendes, hvor der veksles mellem udsendelses- og rykkeprocesser i digital eller fysisk form alt afhængig af patientens tidligere adfærd.
4.8 Barrierer for national udbredelse af PRO på området
Der er ikke i nærværende analyse identificeret barrierer for national udbredelse af systematisk brug af PRO til ambulant kontrol af astmapatienter.
4.9 Opmærksomhedspunkter i forhold til udbredelse og anvendelse af PRO
• Praktiserende læger har mulighed for at rekvirere peakflow-skemaer via Web-Patient: Praktiserende læger har fra januar 2017 fået mulighed for at rekvirere peakflow-skemaer til brug i hjemmet hos den enkelte astmatiker. Til og med april 2017 er der bestilt i alt 67 skemaer til brug i almen praksis og tallet er stigende. Det er ikke på baggrund af de offentliggjorte data muligt at se, hvor mange læger de bestilte skemaer er fordelt på.
• Få visiterede patienter hæmmer etablering af rutiner og processer på afdelingen: Det er nødvendigt at etablere rutiner og arbejdsgange omkring vurdering af spørgeskemabesvarelser samt håndtering af kontakt til patienten. Få indkommende besvarelser besværliggør forankring af PRO-relaterede processer og rutiner på afdelingen. Ligeledes kan det opleves som spildtid, hvis der ikke visiteres en vis mængde af patienter ind i projektet.
• Borger kan ikke stå alene som primær kilde: Fra de primære erfaringsskabende projekter i regi af AmbuFlex konkluderes, at PRO-spørgeskemaet ikke kan stå alene, men skal suppleres af målinger fra et peakflowmonitoreringsapparat for at kvalificere som fyldestgørende beslutningsstøtte til klinikeren.
• Det forudsættes at patienten kan udføre peakflowmålinger korrekt og betjene mobil applikation: Det er en klar forudsætning for systematisk anvendelse af PRO-data, at patienten kan udføre peakflow målinger samt betjene en mobil-baseret applikation. Det erfares, at der ligger en vis mængde patientinformation i opstartsfasen af forløbet for at oplære patienten i korrekt brug af peakflowmeter samt håndtering af applikation og spørgeskema.
4.10 Opsummering
Analysen har vist, at der må forventes behandlingsmæssige og økonomiske gevinster ved øget brug af PRO til screening for behovet for ambulant kontrol af astmapatienter. Endvidere har analysen vist, at der ikke eksisterer væsentlige barrierer for national udbredelse af PRO på området. Ikke desto mindre er et vigtigt opmærksomhedspunkt, at praktiserende læger fra januar 2017 har haft mulighed for at anmode om og rekvirere peakflowskemaer til hjemmemåling af lungefunktion hos astmatikere i behandling og kontrol i almen praksis. Det bemærkes derfor, at astmapatienter i kontrol på ambulatorier afsluttes til videre kontrol i almen praksis ved velbehandlet sygdom efter 2 år, og at almen praksis har mulighed for og i stigende grad benytter peakflowskemaer via WebPatient.
Ligeledes bemærkes, at PRO-data på ambulatorier ikke kan stå alene som primær kilde til beslutningsstøtte, men skal suppleres af andre målinger. Endeligt har analysen vist, at der eksisterer nogle erfaringer med brug af PRO på området om end erfaringerne er begrænset til nogle få ambulatorier, og der er ikke visiteret en “kritisk masse” af patienter til forløbene.
På den baggrund er det samlet set vurderingen, at der er et væsentligt behandlingsmæssigt og/eller økonomisk potentiale ved systematisk brug af PRO til screening for behovet for kontrol af astmapatienter. Forudsætningen for at realisere disse potentialer er at brugen af PRO i dette forløb skal modnes yderligere. Det vil kræve igangsættelse af en række modningsaktiviteter på området, med det overordnede formål at skabe erfaringer med tværsektoriel brug af PRO til behandling og kontrol af astmapatienter på ambulatorier og i almen praksis. For uddybning af behovet for modningsaktiviteter på området henvises til afsnit 8.2.
5 SYSTEMATISK BRUG AF PRO TIL SCREENING FOR ANGST OG DEPRESSION I FORBINDELSE MED HJERTEKARSYGDOMME
5.1 Anvendelse og implementering
Forløb | Screening for angst og depression i forbindelse med hjertekarsygdomme |
Arketype | Opfølgende monitorering |
Specifikke diagnoser | Patienter, som henvises til hjerterehabilitering er patienter med iskæmisk hjertesygdom; DI20-DI25, hjertesvigt; DI50, samt patienter, der har fået foretaget hjerteklapoperation |
Centrale aktører | Hospitalsafdeling; Ambulatorie; Kommune; Almen praksis; Psykolog/psykiater |
Varighed | Sygemelding i forbindelse med hjerteoperation generelt er typisk 1-6 uger. Selve screeningsforløbet kan tage 1-2 uger. |
Volumen | Ca. 47.100 udskrivninger pr. år (2015) for relevante diagnoser, inklusiv hjerteklapoperationer9 |
5.2 Behandlingsmæssig kontekst
Depression forekommer dobbelt så hyppigt hos patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt sammenlignet med patienter uden disse sygdomme. Samtidig er depression forbundet med en dårligere prognose i forhold til kardiovaskulær død10.
I 2015 offentliggjorde Sundhedsstyrelsen en national klinisk retningslinje for hjerterehabilitering, hvori det anses som god praksis at screene for angst og depression ca. 6 uger efter udskrivelse hos patienter med iskæmiske hjertesygdomme (AMI, angina pectoris, CABG og PCI), hjertesvigt samt patienter, der har gennemgået en hjerteklapoperation. Såfremt screeningen viser, at der er behov for behandling af angst eller depression, henvises enten til egen læge, der tager stilling til et potentielt behandlingsforløb hos en praksis-psykolog eller også overgår behandlingsansvaret til en psykolog tilknyttet hospitalets hjerteafdeling.
Det anbefales ligeledes i kliniske retningslinjer, at disse patientgrupper systematisk henvises til hjerterehabilitering. Et hjerterehabiliteringsforløb er skræddersyet efter patientens behov, men vil typisk forløbe i 3 faser:
1) Fase 1 på hospitalet (typisk på akut hjerteafsnit), de første dage efter operation
9 Udtræk fra Landspatientregistret
10 Nationale Kliniske Retningslinjer for hjerterehabilitering, xxxxx://xxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/0000/x/xxxxx/000000000X000XX0XXX000XX0X00000X.xxxx
2) Fase 2 på ambulatorium (typisk hjerterehabiliteringsafsnit), i kommunalt regi på sundhedscenter eller delt mellem ambulatorium og kommunalt sundhedscenter.
3) Fase 3, som enten kan være opfølgning hos egen læge eller opfølgning hos kommunalt sundhedscenter
Hidtidigt har regionerne stået for hjerterehabiliteringen efter patienten udskrives fra hospitalet, men det er i stigende grad kommunale sundhedscentre, der bærer fase 2 af hjerterehabiliteringen for denne målgruppe11. Hermed går det samlede hjerterehabiliteringsforløb på tværs af hhv. region, almen praksis og kommune (se illustration af delvist hjerterehabiliteringsforløb nedenfor).
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at forløbet har en tovholder som ofte vil være patientens egen læge. Som tovholder følger lægen patienten gennem hele forløbet og sikrer koordination med det øvrige sundhedspersonale, det kommunale sundhedsvæsen samt det specialiserede niveau på hospitalet. I praksis har patienten typisk en kontaktsygeplejerske på ambulatoriet, der forvalter denne rolle. I meget komplekse forløb anbefales det, at patienten tildeles en forløbskoordinator. Denne kan være fra hospitalet eller egen læge.
Der findes en lang række retningslinjer og forløbsbeskrivelser for hjertekarsygdomme og hjerterehabilitering.. Det anbefales ifølge den nationale kardiologiske behandlingsvejledning (NBV) at screene for angst og depression ved hjælp af Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Patient Health Questionnaire (PHQ-9) eller andet valideret skema som en del af hjerterehabiliteringen12.
Omkostninger i forhold til screeningen for angst og depression er primært drevet af personaletid.
5.3 Organisering
Der er 35 kardiologiske afdelinger i landet fordelt på de 5 regioner. Ifølge Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase screenes der for angst og depression med HADS på 25 af disse afdelinger (se nedenfor)13. Ikke desto mindre er dette ikke ensbetydende med en ensartet systematik i indsamlingen og behandlingen af PRO-data på tværs af kardiologiske afdelinger, da der er indikationer på, at HADS-skemaet bruges på forskellig vis og distribueres til forskellige målgrupper på tværs af landet.
Tabel 5: Fordeling af kardiologiske afdelinger i landet fordelt på fem regioner
Region | Antal afdelinger | Afdelinger, som screener med XXXX | Xxxxx patienter (2015) |
Region Hovedstaden | 9 | 6 | ≈ 4.050 |
Region Sjælland | 6 | 6 | ≈ 2.300 |
Region Syddanmark | 9 | 5 | ≈ 3.100 |
Region Midtjylland | 7 | 4 | ≈ 3.100 |
Region Nordjylland | 4 | 4 | ≈ 1.500 |
I alt | 35 | 25 | ≈ 14.100 |
11 Revideret forløbsprogram for hjertesygdom i forbindelse med Sundhedsaftalerne 2015-2018
13 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase, rapport over strukturelle forhold og opgørelse af patientgrundlag, 2015, xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxx/00/00000_xxxxxxxxxxxxx_0000_0000_xxxxx_xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx_xxxxx.xxx
5.4 Anvendelse af PRO
Formålet med brug af PRO i denne sammenhæng er at lave opfølgende monitorering af patienter med bestemte hjertesygdomme for at screene for om patienten er i risiko for at udvikle angst eller depression og på denne baggrund, vurdere om en eventuel behandling skal igangsættes.
I et forløb, hvor brug af PRO ikke er systematiseret, vil det være op til hospitalet eller lægen selv at fange tegn på angst eller depression. I værste fald vil angst eller depression hos patienten ikke blive opdaget, hvilket kan medføre:
• At patienten ikke tilbydes den rette behandling
• At angst eller depression forhindrer patienten i at deltage i de øvrige aktiviteter i rehabiliteringsforløbet
• At patientens livslyst og livskvalitet forringes
Illustration af delvist hjerterehabiliteringsforløb med brug af PRO som det ser ud idag.
Opgørelsen fra Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase viser, at 25 ud af 35 kardiologiske afdelinger screener for angst og depression med det af Sundhedsstyrelsen anbefalede HADS-spørgeskema. Ikke desto mindre erfares det, at organiseringen af denne screening foregår uensartet på tværs af kardiologiske afdelinger og, at HADS ikke systematisk udleveres/sendes til den samme målgruppe af patienter på tværs af regioner. Desuden har forløbsmetodikken flere ulemper:
• For det første screenes der typisk ved opstart af anden fase rehabilitering, hvorfor man risikerer at “misse” hjertepatienter, der ikke starter i denne del af rehabiliteringsforløbet.
• For det andet lægges ansvaret for opfølgning over på patienten selv når spørgeskemabesvarelsens resultater distribueres per kuvert i et svarbrev til patienten med opfordring om at henvende sig til egen læge. Dette kan netop være et problem for psykisk ustabile patienter med risiko for eller symptomer på depression.
Oversigt over, hvordan screening for angst og depression i et hjerterehabiliteringsforløb kunne se udmed systematisk brug af PRO.
Systematisk anvendelse af PRO kan bruges til screening for angst og depression hos patienter med hjertekarsygdomme. Screeningen kan foregå på én af to måder:
1. Ved brug af en automatiseret løsning, der kontinuerligt laver diagnosetræk på hjertepatienter, der forlader hospitalsafdelingen og automatisk sender et HADS-skema til disse patienter. 4-6 uger efter udskrivelse eller ved start af anden fase rehabilitering sendes spørgeskemaet, og patienten opfordres til at udfylde skemaet online. Systemet “husker”, at patienten valgte denne svarform og genbruger den til fremtidige besvarelser. Ved udfyldelse af spørgeskemaet kan patienten i så fald give sit samtykke til deling af patientinformation med egen læge og/eller kommunalt sundhedscenter. Fordelen ved denne fremgangsmåde, er at målgruppen er relativt bred, og man sikrer dermed, at patienter, der ikke starter i fase 2 rehabilitering får et PRO-skema. Derudover er det en omkostningseffektiv måde at dække en større målgruppe og være relativt sikker på en høj svarprocent. Ulempen er den manglende føling med patienten i udlevering af skema samt instruering af patienten i korrekt udfyldelse af skemaet.
2. Ved brug af en håndholdt løsning, hvor patienten får udleveret et fysisk HADS-skema til et i forvejen planlagt kontrolmøde på ambulatoriet og instrueres i udfyldelsen af skemaet. Patienten kan i så fald give sit samtykke til deling af patientinformation med egen læge og/eller kommunalt sundhedscenter. Fordelen ved denne fremgangsmåde, er at det kliniske personale har bedre en- til-en føling med patienten og bedre kan sikre, at patienten har forstået skemaet og måden det skal udfyldes. Ulempen er, at målgruppen er smallere, da det ikke er alle hjertepatienter, der starter i anden fase rehabilitering. Endvidere er det sværere at sende rykkere i tilfælde af, at man ikke modtager svar.
For begge modeller gælder det, at en lav til moderat angst- eller depressionsscore (<11 på HADS- skala) resulterer i automatisk notifikation af egen læge med opfordring til at indkalde patienten samt distribution af spørgeskemabesvarelsens resultater i et bearbejdet format til egen læge. En høj score (>11 på HADS-skala) resulterer i direkte henvisning til en sygehus-tilknyttet psykolog eller psykiater. Starter patienten i anden fase rehabilitering på et kommunalt sundhedscenter modtager det ansvarlige personale ligeledes HADS-resultater i et bearbejdet format sammen med en lægefaglig vurdering af patienten.
5.5 Erfaringer med anvendelse af PRO på området
Der findes erfaringer fra flere projekter, eksempelvis screening for depression i regi af Hospitalsenheden Vest i Region Midtjylland, der er understøttet af AmbuFlex. I dette projekt har alle patienter, der udskrives fra Hospitalsenheden Vest med diagnosen akut koronart syndrom, andre iskæmiske hjertesygdomme eller hjertesvigt siden juli 2011 fået tilsendt et spørgeskema med henblik på screening for angst og depression. Spørgeskemaet, der anvendes, er det klinisk validerede HADS- skema. Patienten besvarer skemaet og baseret på besvarelserne, bliver der automatisk beregnet en score for henholdsvis angst og depression. Baseret på denne score inddeles besvarelsen i ”ikke tegn til…”, ”mulige tegn til …” eller ”tegn til.” hhv. angst og depression. Alle patienter, som har udfyldt spørgeskemaet får tilsendt svar med brev. Såfremt, der er tegn til angst eller depression opfordres patienten til selv at henvende sig til egen læge med henblik på at vurdere om der skal igangsættes et behandlingsforløb.
Ligeledes er der erfaringer fra Roskilde sygehus, hvor de i 2013 kørte et forsøg, hvor alle patienter, som henvises til hjerterehabilitering i Roskilde blev screenet for depression. Også i dette forsøg anvendes HADS-spørgeskema. I dette forsøg er der dog indlagt et introduktionsmøde 2 uger efter operationen, hvor patienterne forberedes på, at de vil få udleveret et HADS-skema senere i forløbet. Ca. 6 uger efter udskrivelse udleveres et fysisk spørgeskema samt svarkuvert i forbindelse med en individuel konsultation med en hjertesygeplejerske. Spørgeskemaet besvares og returneres til afdelingen af patienten. For patienter, der fik udleveret HADS var svarprocenten på 85%. Den reelle svarprocent lå på 76% eftersom nogle patienter i hjerterehabilitering ikke fik udleveret et HADS- skema.
• Borgerperspektiv: Det er erfaringen med automatiseret udsendelse af svarbrev på baggrund af HADS-score med indikation på risiko for angst eller depression, at langt fra alle borgere får bestilt tid til opfølgning hos egen læge. I forlængelse heraf viser både research og gennemførte interviews, at der ikke kun i forhold til brug af PRO, men generelt er behov for klare roller i overleveringen af denne patientgruppe mellem sektorer, idet nogle patienter bliver ”tabt” i sektorovergangen mellem ambulatorium og egen læge ligesom snitfladerne til den kommunale hjerterehabilitering kan være uklar.
• Medarbejderperspektiv: Det er erfaringen fra nogle af de afdelinger, der arbejder med brug af PRO til screening for angst og depression, at fokus på den psyko-sociale indsats kan falde i baggrunden, fordi fokus i højere grad er på opfølgning af mere kardiologisk karaktér. Erfaringen fra konkrete projekter er, at oplæring af sygeplejersker samt klare roller og ansvar fra udlevering af skema til indsamling og bearbejdning af data, både på afdelingen og i overleveringen til almen praksis, er vigtig i forbindelse med indarbejdelse af PRO-relaterede processer i dagligdagen på ambulatoriet. Oplæring af særligt nye sygeplejersker og tydelige roller hjælper erfaringsmæssigt til at fremme systematikken i forhold til den kliniske vurdering af patientens psyko-sociale tilstand i opfølgende konsultationer.
5.6 Gevinster ved systematisk anvendelse af PRO
• Korrekt og tidlig henvising til behandling: systematisk screening for angst og depression samt systematisk opfølgning på spørgeskemasvar giver behandlingsmæssige gevinster idet man sikrer henvisning til en relevant fagperson (psykolog/egen læge/psykiater), så en relevant behandling kan igangsættes så hurtigt som muligt
• Fuld deltagelse i rehabiliteringsforløb: Man undgår, at angst eller depression forhindrer patienten i at deltage eller drage fordel af rehabiliteringsforløbet
• Højere livskvalitet for patienten: Tidlig behandling af angst eller depression kan hjælpe patienten til at få en højere livskvalitet.
• Øget aggregeret viden: Systematisk indsamlet data vil stille information til rådighed for videre forskning af sammenhænge mellem depression og hjertesygdomme samt effekterne af tidlig opsporing/screening, samt gøre det muligt at sammenligne kvalitet på forskellige hospitaler og give grundlag for ensretning af kvaliteten.
5.7 Anvendelse af kanaler
Valget af indsamlingskanal til PRO-data i det konkrete borgerforløb træffes på baggrund af en vurdering af indsamlingskanalernes egenskaber og de målgruppespecifikke karakteristika i de enkelte forløb.
Målgruppespecifikke karakteristika tager afsæt i den konkrete målgruppe, denne gruppes evner og de forløbsspecifikke forhold, der stiller krav til spørgeskemaer og indsamling af disse. Tilsvarende varierer indsamlingskanalernes egenskaber i forhold til omkostninger ved dataindsamlingen, sandsynlighed for høje svarprocenter og adgang til data i realtid for indsamleren (se bilag 2A for en uddybende beskrivelse af målgruppespecifikke karakteristika og indsamlingskanalernes egenskaber).
Regionerne varetager i omegnen af 47.100 udskrivninger per år for de diagnosekoder, hvor kliniske retningslinjer anser det som god praksis at screene for angst og depression. Der er ikke fundet indikationer på, at patientgruppens evner er en forhindring for besvarelse af spørgeskemaer. Dog er de forløbsspecifikke behov specielle i den forstand, at der ikke er tale om regelmæssige screeninger, men en 1-gangsbesvarelse. Dette øger vigtigheden af en korrekt udfyldt besvarelse for en høj procentdel af patientpopulationen, som forudsætning for, at en potentiel viderebehandling for angst og/eller depression kan igangsættes hurtigst muligt.
Et mixed-mode system med en førsteudsendelse i papirformat eller via digital post samt indbygget rykkerprocedure kan med fordel anvendes.
5.8 Barrierer for national udbredelse af PRO på området
I forhold til national udbredelse af screening for depression ifm. hjertekarsygdomme er der i nærværende analyse identificeret følgende barrierer:
• Usikkerhed om deling af data uden samtykke: Der er blandt nogle grupper af sundhedsfagligt personale usikkerhed om, i hvilket omfang det kræver patientens samtykke at videregive og dele helbredsmæssige oplysninger mellem sundhedsaktører i de situationer, hvor delingen af data ikke indgår direkte i et behandlingsforløb, eks. deling af historiske data, så andre klinikere som led i et senere behandlingsforløb kan orientere sig i behandlingshistorikken. Det er derfor nødvendigt at få afklaret de præcise juridiske rammer for deling af PRO-data i forskellige tværsektorielle anvendelsesscenarier, hvor delingen af data ikke nødvendigvis indgår i det direkte behandlingsforløb, og derfor måske kræver et patientsamtykke, fordi delingen ligger ud over reglerne i sundhedsloven om, at oplysninger kan deles uden patientens samtykke, når det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesser og behov. Barrieren er relevant i tværsektorielle borgerforløb, hvor overlevering af PRO-data på tværs af sektorer finder sted. Erfaringerne fra flere af de undersøgte forløb, herunder særligt i relation til screening for angst og depression i forbindelse med hjertekarsygdomme, er, at usikkerhed om reglerne for tværsektoriel deling af data opleves som en reel barriere, der bidrager til, at arbejdet med PRO-data i højere grad holdes inden for egen organisation. I forlængelse heraf indikerer erfaringerne fra flere af de undersøgte forløb, at det også organisatorisk opleves som lettere at fokusere på organisationens egen behandlerrelation til borger i stedet for at skulle adressere tværgående problemstillinger, eksempelvis i relation til ansvar for advisering og opfølgning, hvor deling af indsamlede data kunne bidrage som et understøttende element, der kan skabe sammenhæng for borger på tværs af sektorer.
• Manglende sammenhæng i it-understøttelsen: På tværs af flere af de undersøgte forløb peger det sundhedsfaglige personale på behovet for at have en sammenhængende it-understøttelse, når der arbejdes med screeningsværktøjer og indsamling af PRO-data. Der er to lag i denne problemstilling:
• For det første skal personalet internt i den enkelte organisation som minimum have let adgang til at ’springe’ på tværs af systemer og bevare overblik på tværs af journalsystem og system til håndtering af PRO-data og screening. Ideelt set skal der etableres en integration, således at dobbeltindtastning kan undgås. Erfaringerne fra de undersøgte forløb er, at der
findes konkrete tekniske løsninger på dette, og at det har væsentlig betydning for det organisatoriske optag af nye arbejdsgange i relation til brug af PRO-data som led i de daglige processer.
• For det andet skal der – i forlængelse af barrieren omkring indhentning af samtykke til deling af data med andre aktører i sundhedsvæsnet – etableres integrationer som rent teknisk muliggør en sådan deling på tværs af sygehus, kommune og almen praksis. Her viser erfaringerne fra de undersøgte forløb, at dette opleves som en reel barriere, der bidrager til, at arbejdet med PRO-data i højere grad holdes inden for egen organisation og i den enkeltstående relation til borger snarere end som et understøttende element, der kan skabe sammenhæng i tværsektorielle forløb.
5.9 Opmærksomhedspunkter i forhold til udbredelse og anvendelse af PRO
• Praktiserende læger har mulighed for rekvirering af spørgeskemaer til screening for angst og depression via Web-Patient: Praktiserende læger har i en årrække haft mulighed for at rekvirere PRO-skemaer til brug i almen praksis. Major Depression Inventory (MDI) og Angst Symptom Spørgeskema(ASS) bruges til at screene patienter for angst og depression. Til og med april 2017 er der rekvireret i omegnen af 910 ASS-skemaer og 2360 MDI-skemaer til brug i almen praksis og tallene er stigende måned-for-måned. Det er derfor nærliggende at brugen af PRO til formålet samtænkes og koordineres på tværs af den regionale-, kommunale- og almene praksis sektor.
• Roller og ansvar i forbindelse med opfølgning på patientens screeningsresultater: Det kan være en strukturel udfordring i forløbet, at screeningen for angst og depression, alt afhængig af ambulatoriets organisering og metode, foretages ved opstart af anden fase rehabilitering 4-6 uger efter udskrivelse, hvorfor patienter, der ikke starter i anden fase forbigås. I og med at rehabiliteringsforløb struktureres individuelt for den enkelte patient og typisk krydser flere sektorgrænser, bør der være klare roller og ansvar for opfølgning på patientens screeningssvar.
• Udlevering af skemaer til patienter med sprogbarriere eller særligt kognitive udfordringer: Erfaringer med brug af PRO til screening for angst og depression hos hjertepatienter viser, at man i visse tilfælde forbigår særligt to grupper af patienter i den systematiske udlevering og indsamling af HADS-data. Den første gruppe er patienter med danske sprogvanskeligheder. Den anden gruppe er patienter med omfattende kognitive udfordringer, særligt patienter med demens.
• Systematisk screening for depression kan anvendes på andre områder: Denne forløbsbeskrivelse tager udgangspunkt i screening for depression hos patienter med hjertekar- sygdomme. Ifølge sundhedsstyrelsens referenceprogram for depression hos voksne er der dog andre risikogrupper, som det også kunne være relevant at kigge på i forhold til national udbredelse af tidlig opsporing og screening for angst og depression efter udskrivning fra hospitalsafdeling. Disse risikogrupper er bl.a. apopleksi, KOL og cancer.
• Screening for depression hos gravide og nye forældre: Gravide og nybagte forældre er en anden kendt risikogruppe i forhold til udvikling af angst og depression. 5-20% af gravide kvinder får depression og der er større risiko for depression under graviditet og barselsperioden end på andre tidspunkter i livet14. Ca. 10% af mødrene og ca. 6% af fædrene får fødselsdepression (Rigshospitalet). Forløbet for gravide afviger dog fra andre post-operationelle screeningsforløb ved at screeningen som ofte foregår hos egen læge i forbindelse med graviditetsbesøg, og derfor ikke er tværsektoriel. Der findes flere eksempler på projekter, der arbejder med brug af PRO i denne screening. De spørgeskemaer, som anvendes her, er baseret på HADS samt Edinburgh Post Natal Depression Scale (EPDS) og/eller Gotland Male Depression Scale. I de projekter, som har
14 Sundhedsstyrelsens referenceprogram for depression hos voksne, 2007, xxxx://xxx.xxx.xx/x/xxxxx/0X0XX00X0XX000XXXXX000000000XXX0.xxxx
beskæftiget sig med screening af nybagte forældre, er det almen praksis eller sygeplejerske, som tilbyder screening enten ved første hjemmebesøg eller ved besøg hos egen læge.
• Brug af PRO skal ses som del af behandlingsmæssig helhed: I et typisk forløb, hvori screening for angst og depression indgår, vil der fortsat være behov for kontrolbesøg, hvor patienten skal møde fysisk op på ambulatorium eller hos almen praksis. Dette kan være til måling af hjerterytme, justering af medicinering mv. for hjertepatienter. Anvendelsen af PRO skal ses i denne kontekst, og det er væsentligt at være opmærksom på, at brug af et PRO-baseret screeningsværktøj ikke kan forventes at stå alene i relation til screening for angst og depression, idet der oftest vil være behov for en bredere lægefaglig vurdering. Det gælder derfor om - både i dialogen mellem den behandlingsansvarlige læge og patienten samt i overleveringen af patient fra eksempelvis sygehus til almen praksis - at der fokus på, hvordan indsamlede PRO-data bedst anvendes til at understøtte den samlede behandlingsindsats.
5.10 Opsummering
Analysen har vist, at der må forventes behandlingsmæssige gevinster ved øget brug af PRO til screening for angst og depression i forbindelse med hjertekarsygdomme. Endvidere har analysen vist, at to væsentlige barrierer hindrer udbredelsen af forløbet og de facto har medvirket til, at AmbuFlex har taget beslutning om at lukke understøttelsen af borgerforløbet ned. Disse vedrører indhentning af patientsamtykke med henblik på datadeling og manglende sammenhæng i it-understøttelsen. Det er et væsentligt opmærksomhedspunkt, at rehabiliteringsforløb for hjertepatienter har karaktér af at være tværsektorielt organiseret og at alment praktiserende læger har mulighed for og i praksis benytter rekvirering af PRO-skemaer til screening for angst og depression. Endeligt har analysen vist, at der eksisterer erfaringer med brug af PRO på området om end erfaringerne er begrænset til monosektoriel brug af PRO eller i bedste fald med advisering af patientens egen læge via journaludveksling.
På den baggrund er det samlet set vurderingen, at der er et væsentligt behandlingsmæssigt potentiale ved systematisk brug af PRO i forbindelse med screening for angst og depression hos hjertepatienter. Forudsætningen for at realisere disse potentialer er at brugen af PRO i dette forløb skal modnes yderligere. Det vil kræve igangsættelse af en række modningsaktiviteter på området med det overordnede formål at skabe erfaringer med den tværsektorielle brug af PRO i forbindelse med screening for angst og depression for hjertepatienter på kardiologisk ambulatorium, sundhedscenter og i almen praksis. For uddybning af behovet for modningsaktiviteter på området henvises til afsnit 8.2.
6 SYSTEMATISK REGISTRERING AF OBSERVATIONER TIL TIDLIG OPSPORING AF SYGDOMSTEGN HOS ÆLDRE BORGERE, DER MODTAGER HJEMMEPLEJE
6.1 Anvendelse og implementering
Forløb | Systematisk registrering af observationer til tidlig opsporing af sygdomstegn hos ældre borgere, der modtager hjemmepleje. |
Arketype | Tidlig opsporing af sygdom |
Specifikke diagnoser | Nedsat funktionsniveau, underernæring samt sygdomstegn på forebyggelige diagnoser: Ernæringsbetinget blodmangel (DD50- 53) knoglebrud (DS01, DS12, DS22, DS, 32, DS42, DS52, DS62, DS72, DS82, DS92), tarminfektion (DA09), blærebetændelse (DN30 – undtagen DN303-304) lungebetændelse (DJ12-15, DJ18), Forstoppelse (DK590) væskemangel (DE869), Tryksår (DL89), Endvidere forebyggelige genindlæggelser hos den ældre medicinske patient: (kroniske sygdomme) Diabetes (DE10-14), hjertekarsygdomme, kroniske lungesygdomme, knogleskørhed og leddegigt1516. |
Centrale aktører | Hjemmepleje, hjemmesygepleje, egen læge, hospital, visitator |
Varighed | Uklart, varierer afhængigt af diagnose og almen helbredstilstand |
Volumen | 150.000 ældre borgere modtager hjemmepleje eller hjemmesygepleje. |
6.2 Behandlingsmæssig kontekst
Forebyggelse af sygdom og funktionsevnetab hos ældre borgere forudsætter, at der tidligt i et forløb er opmærksomhed på symptomer på begyndende sygdom eller på et begyndende faldende funktionsniveau, en dårlig ernæringstilstand eller et uplanlagt vægttab.
Forebyggelsespotentialet er størst blandt de borgere, som kommunerne i forvejen er i kontakt med. Analyser foretaget af KL, Danske Regioner, Sundhedsministeriet m.fl. i 2013 har på baggrund af en afdækning i 10 kommuner vist, at kommunerne kender en stor del af de ældre borgere, der indlægges akut på medicinsk afdeling, som genindlægges og som indlægges med såkaldt forebyggelige
15 xxxx://xxx.xxx.xx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxxxxxx/x/xxxxx/Xxxxx%00-%00Xxxxxxxxxxxxx_x_xxx/0000/Xxxxxxxx-xxxxxxxx-
forebyggelse/Effektiv-kommunal-forebyggelse.ashx s. 24 og 25
16 xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/x/xxxxx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxx/Xxxxxxx_xxxxxxxxxxxx%00xx%00xxxx%X0%X0xxxxxxx.xxxx?xxxxx s. 7
diagnoser17. Forebyggelsespotentialet vurderes at være særligt stort blandt disse modtagere. Analyserne har endvidere vist, at intensiteten af den kommunale pleje- og sygeplejeindsats har betydning for borgernes sygehusforbrug. Det fremgår af analysen, at en af de indsatser, der vurderes at have størst potentiale for at forebygge uhensigtsmæssig sygehuskontakt er den tidlige opsporing og handling i ældreplejen.
Der foreligger nationale kliniske retningslinjer for ernærings- og træningsindsatser til ældre med geriatriske problemstillinger (ældre borger (+65) med polymorfaci, nedsat funktionsniveau og/eller risiko for underernæring). Her anbefales systematisk monitorering af ADL-træning for borgere, der er for svage til at deltage i aktiviteter uden for hjemmet. 18 Desuden har Sundhedsstyrelsen i 2013 udgivet en rapport med anbefalinger til værktøjer, der kan anvendes til tidlig opsporing af sygdomstegn, nedsat fysisk funktionsniveau og underernæring målrettet den kommunale hjemmepleje.
6.3 Organisering
Knap 120.000 borgere over 65 år modtager hjemmepleje. Nedenstående tabel viser fordelingen på tværs af landets fem regioner19.
Tabel 6: Fordeling af hjemmeplejemodtager på regioner
Region | Xxxxx xxxxxxxx | Xxxxx borgere over 65 år, der modtager hjælp til personlig pleje | Antal borgere over 65 år, der modtager praktisk hjælp | Antal borgere over 65 år, der modtager praktisk hjælp og hjælp til personlig pleje | Total antal modtagere af hjemmehjælp |
Region Hovedstaden | 29 | 3448 | 17521 | 14278 | 35246 |
Region Sjælland | 17 | 2605 | 7636 | 8590 | 18831 |
Region Syddanmark | 22 | 3901 | 10358 | 11956 | 26216 |
Region Midtjylland | 19 | 3465 | 9710 | 10775 | 23950 |
Region Nordjylland | 11 | 2004 | 7048 | 6241 | 15293 |
Total | 98 | 15424 | 52273 | 51839 | 119536 |
Endvidere modtager omkring 30.000 borgere på landsplan hjemmesygepleje.
Hvorvidt hjemmeplejen og hjemmesygeplejen arbejder integreret under samme ledelse varierer fra kommune til kommune. Uanset organiseringen vil både hjemmeplejen og hjemmesygeplejen drage nytte af systematisk data indsamling mhp. tidlig opsporing af sygdomstegn, fysisk funktionsnedsættelse og underernæring. Personalet i hjemmeplejen og i hjemmesygeplejen samt på plejecentre består primært af social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker samt eventuelt ikke-faglært personale. Disse faggrupper har forskellig grad af sundhedsfaglig uddannelse.
17 xxxx://xxx.xxx.xx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxxxxxx/x/xxxxx/Xxxxx%00-%00Xxxxxxxxxxxxx_x_xxx/0000/Xxxxxxxx-xxxxxxxx-
forebyggelse/Effektiv-kommunal-forebyggelse.ashx s. 6
18 xxxxx://xxx.xxx.xx/xx/xxxxxxx/0000/x/xxxxx/000X0X00X00X0X0XX0XX0X00X00X000X.xxxx s. 29
19 Kilde: Tabel AED06, tal fra 2015 opgjort for 89 kommuner og ekstrapoleret til landsplan, Statistikbanken (xxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xx)
Værktøjerne til tidlig opsporing anbefalet af Sundhedsstyrelsen, er kategoriseret således, at værktøjer til hverdagsobservationer er udvalgt med henblik på at en bred kreds af personalegrupper kan anvende dem uanset uddannelsesmæssig baggrund. Værktøjer til kvalificering af hverdagsbegreber er målrettet faglært personale, fortrinsvis sygeplejersker.
6.4 Anvendelse af systematisk registrering af observationer og PRO-data
I et typisk borgerforløb, hvor der ikke er fokus på tidlig opsporing, vil man ofte se, at borger visiteres til hjemmepleje med behov for personlig pleje og/eller praktisk hjælp enten ved selv at ansøge eller i forbindelse med udskrivning fra hospitalsindlæggelse. Personalet i hjemmeplejen (typisk en social- og sundhedshjælper, social- og sundhedsassistent eller sygeplejerske) vil i bedste fald være opmærksom på borgers tilstand og reagere, inden der bliver behov for en indlæggelse. I værste fald er der risiko for, at sygdomstegn, nedsat funktionsniveau, dehydrering og underernæring hos borger ikke opdages i tide, hvilket kan føre til hospitalsindlæggelse med eventuel efterfølgende intensiveret pleje eller visitation til plejehjem.
Illustration af alment borgerforløb uden fokus på systematisk registrering af observationer
I borgerforløb med fokus på tidlig opsporing vil personalet i hjemmeplejen/hjemmesygeplejen foretage løbende systematisk registrering af deres observationer hos borgeren, hver gang de er på besøg.
Dette gøres digitalt via en app-baseret løsning, der er bygget op omkring "ændringsskemaet" og "Triagemodellen". Registrering af observationer/ændringer i borgers tilstand danner grundlag for digital triagering, hvor borger kategoriseres rød/gul/grøn. Formålet er således at styrke den forebyggende indsats ved at udnytte kommunens plejeressourcer bedst muligt. Dette ved at levere en plejeindsats tilpasset den enkelte borgers behov på baggrund af hyppige observationer.
Personalet i hjemmeplejen holder en til flere ugentlige “triagemøder”, hvor de på baggrund af de gennemførte observationer gennemgår de ældre borgere og deres tilstand og behov. Hvis der er observeret og registreret en eller flere ændringer af mere alvorlig karakter, triageres borger gul eller rød afhængig af den vurderede sværhedsgrad. Betydelige ændringer (gul og rød) bekræftes/kvalificeres af sygeplejerske med værktøjer til kvalificering af hverdagsobservationer20.
20 xxxx://xxx.xxx.xx/x/xxxxx/000XXX00X00X000X000X000X0XX0XXXX.xxxx%00xxxx%0000 s. 23-33
Alvorlige ændringer medfører udarbejdelse af handleplan, som kan medfører visitation til indsats, almen praksis, fysioterapeut mv. (se erfaringer fra Allerød kommune21 og Region Midtjylland22).
Monitoreringen kræver tilstedeværelse af faglært plejepersonale i borgers eget hjem. De mest plejekrævende borgere modtager besøg en til flere gange dagligt, mens borgere, der udelukkende er visiteret til praktisk hjælp ofte kun modtager besøg to gange om måneden. Der er med andre ord væsentlig forskel på hyppigheden, hvormed plejepersonalet kan gennemføre observationer på tværs af den samlede målgruppe.
Illustration af borgerforløb med fokus på tidlig opsporing og systematisk registrering af observationer
Den ovenfor beskrevne model for tidlig opsporing baserer sig alene på observationer foretaget af plejepersonalet og omfatter som sådan ikke systematisk brug af PRO-data, idet borger som hovedregel ikke selv er inddraget aktivt i dataindsamlingen, der typisk alene baseres på plejepersonalets vurderinger under besøget i borgers hjem.
På tværs af de undersøgte projekter har flere af de sundhedsfaglige personer, der er blevet interviewet, imidlertid påpeget, at der ligger et væsentligt potentiale i at anvende PRO-data til tidlig opsporing i hjemmeplejen, der er dog ikke identificeret konkrete erfaringer med brug af dette i kommunerne.
Konkret har flere interviewpersoner peget på, at der med fordel vil kunne arbejdes med en stærkere inddragelse og ansvarliggørelse af borger og pårørende i forhold til rapportering af egen sundhedstilstand. Der er eksempelvis peget på den gruppe borgere, der udelukkende modtager praktisk hjælp, og som hjemmeplejen derfor ikke ser så hyppigt. Det kunne også være tilfældet for de mest selvhjulpne borgere, der modtager personlig pleje.
I disse situationer vil brug af PRO-data kunne aflaste plejepersonalet i forhold til at indsamle og registrere observationer. Ved at give egnede grupper af borgere ansvar for selv at rapportere ændringer i almentilstand, kan brugen af PRO potentielt åbne for en bredere og mere fintmasket opsporingsindsats uden, at plejepersonalet belastes tidsmæssigt af registreringer hos borgere, der
21 xxxxx://xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxx/xx-xx-0000-0/xxxxxx-xxxxxx-xx-xxxxxxxxx-xxxxxxx
I&url=http%3A%2F%0Xxxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.xx%2Fsiteassets%2Fvaerktojskasse%2Ftobs%2Fnotat-tidlig-opsporing-og- tobs-101115.doc&usg=AFQjCNGPtDrXI14s0oaTq22i3KR3jXjojw&sig2=6PXdGRGDyNN1BZvvCLZDXg
selv vil kunne tage ansvar for dette. Ydermere forventes det, at en øget inddragelse af borgeren vil føre til at pågældende tager større ansvar for eget helbred og altså øger empowerment.
Nedenstående figur skitserer et borgerforløb, hvor egnede borgere selv rapporterer ændringer i almentilstand og sygdomsbillede ved hjælp af PRO. Figuren viser, hvordan borgeren dagligt registrerer sin habitualtilstand. Det bør dog bero på en sundheds- og plejefaglig vurdering, hvor hyppigt borgeren bør registrere sin habitualtilstand. Det er vigtigt, at registreringen ikke opleves som en unødvendig byrde for den enkelte borger.
Illustration af borgerforløb med systematisk anvendelse af PRO-data til tidlig opsporing af sygdomstegn I hjemmeplejen
6.5 Erfaringer med anvendelse af systematisk dataindsamling på området
Sundhedsstyrelsen udgav i 2013 anbefalinger til brug af værktøjer til tidlig opsporing af sygdomstegn, nedsat funktionsniveau og underernæring.23 Systematisk indsamling af data med værktøjerne Triagemodellen og Ændringsskemaet er indført i flere kommuner med positive erfaringer.
Systematisk brug af værktøjer til tidlig opsporing foregår i kommunerne. Den kommunale hjemmepleje og hjemmesygepleje varetager den tidlige opsporing. I nogle kommuner arbejder hjemmeplejen og hjemmesygeplejen integreret under samme ledelse, mens de i andre kommuner er opdelt.
Værktøjerne er primært målrettet personalet i hjemmeplejen og i hjemmesygeplejen samt på plejecentre. Derudover bør almen praksis have kendskab til værktøjerne. Kommuner, regioner og almen praksis bør koordinere anvendelsen af værktøjerne eksempelvis i samarbejdsaftaler i regi af sundhedsaftaler og forløbsprogrammer. Personalet i hjemmeplejen og i hjemmesygeplejen samt på plejecentre består primært af social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker. Alle nævnte faggrupper kan varetage brug af værktøjerne efter kort introduktion.
Arbejdet med de af Sundhedsstyrelsen anbefalede værktøjer til tidlig opsporing er i gang mange steder. I denne rapport anvender vi erfaringer fra et projekt omkring digital understøttet arbejde med tidlig opsporing (Aalborg kommune, Gentofte kommune, Vallensbæk kommune, Slagelse kommune, Silkeborg kommune samt Greve kommune). Desuden fra projekter gennemført i Gladsaxe kommune, Helsingør kommune, Region Midtjylland (i samarbejde med Favrskov kommune, Randers kommune,
23 xxxx://xxx.xxx.xx/x/xxxxx/0X0X0X0X00000X000X00X0XXX000X00X.xxxx
Sydjurs kommune samt Nordjurs kommune)24, Region Sjælland (i samarbejde med Roskilde Kommune)25 samt Region Hovedstaden (i samarbejde med Allerød kommune, Gribskov kommune, Frederikssund kommune, Halsnæs kommune, Hillerød kommune, Frederikssund Hospital samt Hillerød Hospital)26.
Som nævnt ovenfor, er der ikke nogle af de nævnte projekter, som anvender PRO-data til brug i den kommunale triagering.
• Borgerperspektiv: Som nævnt forventes det, at en øget inddragelse af borgeren i arbejdet med tidlig opsporing af begyndende sygdomstegn vil føre til, at pågældende tager større ansvar for eget helbred og altså øger empowerment. Endvidere kan en øget forståelse for eget helbred berige dialogen mellem borger og plejepersonale og således medføre en oplevelse af at have medindflydelse på eget liv. I et scenarie, hvor der anvendes PRO til tidlig opsporing, bør det dog bemærkes, at det af nogle borgere kan opfattes negativt at blive bedt om hyppigt at skulle registrere sin habituel tilstand via en app. Det er erfaringen fra de gennemførte interviews omhandlede arbejdet med digitalt understøttet arbejde med tidlig opsporing, at nogle borgere ikke er interesserede i at blive observeret systematisk, da de føler sig overvåget. Det er således vigtigt at sikre, at den enkelte borger forstår formålet med anvendelse af PRO og selv tager ejerskab til eget helbred således, at initiativet bliver meningsfyldt for både borger og plejepersonale.
• Medarbejderperspektiv: En øget inddragelse af borgeren i arbejdet med og anvendelse af PRO- data vil kunne aflaste plejepersonalet i forhold til at indsamle og registrere observationer og således frigive tid til kontakt med borgeren. En forudsætning for anvendelse af PRO-data til triagearbejdet i den kommunale hjemmepleje er dog, at plejepersonalet er villig til at ændre konkrete arbejdsgange, og at de har tillid til de data, der kommer direkte fra borgeren og tillægger den samme værdi som egne observationer og journalnotater. Desuden kan inddragelse af PRO- data i arbejdet med tidlig opsporing medføre ændringer i roller og arbejdsopgaver på tværs af fagligheder. Eksempelvis skal der afsættes tid af til at håndtere og validere PRO-data.
6.6 Gevinster ved systematisk dataindsamling til tidlig opsporing
Der er identificeret følgende gevinster ved systematisk brug af data til tidlig opsporing:
• Reduceret antal forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser af borgere 65+ år: Det er ikke på nuværende tidspunkt entydigt dokumenteret, at systematisk indsamling af data til tidlig opsporing reducerer antal forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser af borger over 65 år. Der er i de undersøgte projekter enkeltcases på borgere, der som følge af tidlig opsporing og efterfølgende indsats har ændret adfærd og dermed brudt et tidligere sygdomsbillede med hyppige indlæggelser.
• Optimeret ressourceudnyttelse i hjemmepleje samt hjemmesygepleje: Anvendelse af Ændringsskemaet og Triagemodellen giver mulighed for, at hjemmeplejen kan fokusere sin indsats, på de borgere, der har brug for det. Triagering bliver således et ressourcestyringsværktøj, der sikrer en systematisk gennemgang af alle borgeres tilstand og en tilpasset plejeindsats.
• Øget fokus på refleksion og læring i hjemmeplejen: De anvendte værktøjer til indsamling af data kan anvendes af både faglærte og ufaglærte i hjemmeplejen. Den indsamlede data visualiseres og formidles let forståeligt i oversigter med 3 farvekoder til tværfaglige “triagemøder”. Data og de tilgængelige digitale værktøjer bidrager således til refleksion, læring samt kommunikation imellem faggrupper.
24xxxx://xxx.xxxxxx.xx/xxx?xxxx&xxxxx&xx&xxxxxx&xxxxxxxxxx&xxx0&xxxx0xxXXXxxxxXXXx0xXXxXxXxXXXx0xXxXXXxxxX
AI&url=http%3A%2F%0Xxxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.xx%2Fsiteassets%2Fvaerktojskasse%2Ftobs%2Fnotat-tidlig-opsporing-og- tobs-101115.doc&usg=AFQjCNGPtDrXI14s0oaTq22i3KR3jXjojw&sig2=6PXdGRGDyNN1BZvvCLZDXg
25 xxxx://xxxxxxxx.xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxx/xxx-xxxxxxxxxxxxxx-xxxx
26 xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/x/xxxxx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxx/Xxxxxxx_xxxxxxxxxxxx%00xx%00xxxx%X0%X0xxxxxxx.xxxx?xxxxx
• Aggregeret data til kvalitetssikring af indsats: Systematisk indsamlet data kan anvendes til kvalitetssikring af plejeindsats såvel som sammenligning af kommuner på tværs.
6.7 Anvendelse af kanaler
Digital understøttet triagering bygger på tilgængelighed af real-time data, databehandling og visualisering. En webbaseret løsning er således en forudsætning. Især hyppigheden af registreringer (dagligt) og behovet for at reagerer hurtigt på data er essentielt. De samme behov vil gøre sig gældende i en situation, hvor der anvendes PRO som grundlag for indsamling af data til tidlig opsporing.
I triageringsarbejdet indgår desuden en program til både registrering, visualisering og dannelse af overblik, der udelukkende er mulig ved en webbaseret løsning. Personalet i hjemmeplejen har i en årrække været vant til at dokumentere deres arbejde på tablets og er således vant til at håndtere web- baserede løsninger.
6.8 Barrierer for national udbredelse af PRO på området
I forhold til national udbredelse af systematisk registrering af observationer til tidlig opsporing af ældre borgere i hjemmeplejen, er der i nærværende analyse identificeret følgende barriere (samme barriere gør sig gældende for effektmåling af genoptræningsindsatser på side 31):
• Nye opgaver kræver ændret forståelse af egen rolle og fagkultur hos personalet: Systematisk registrering af observationer stiller på tværs af stort set alle de undersøgte forløb krav til det sundhedsfaglige personale om, at de skal påtage sig nye opgaver, der for nogles vedkommende i væsentlig grad udfordrer den gængse opfattelse af egen rolle i relationen til borger.
• Erfaringer med registrering af observationer i forbindelse med tidlig opsporing fra flere kommuner viser, at plejepersonalet (social- og sundhedsassistenter samt social- og sundhedshjælpere) skal vende sig til en rolle, hvor de i langt højere grad end tidligere skal tage stilling til og bidrage med vurderinger af borgers tilstand. Fra brugen af PRO på flere ambulatorier er der også eksempler på opgaveglidning mellem læger og sygeplejersker samt udfordringer med at ændre den overordnede tilrettelæggelse af vagtplaner og tidsforbrug, så der er afsat den nødvendige tid til at vurdere indkomne PRO-besvarelser.
• Fælles for ovenstående eksempler er, at sundheds- og plejepersonalet bliver udfordret på deres gængse måde at løse deres opgaver, og en succesfuld systematik i registrering af observationer kræver ændringer i daglige processer og rutiner, som for nogle medarbejderes vedkommende opleves som et dybt indgreb i deres faglige selvforståelse. Erfaringerne fra de undersøgte forløb er i forlængelse heraf, at der i væsentligt omfang skal arbejdes med den organisatoriske implementering og fastholdelse af nye processer, herunder opbygning af nødvendige kompetencer samt forståelse for, hvad systematisk registrering af observationer bidrager med.
6.9 Kommunale hverdagsbegreber
Der anvendes forskellige app baserede løsninger målrettet personalet i hjemmeplejen til registrering af hverdagsobservationer hos borgeren. Ens for alle løsninger til såkaldt digital triagering er, at de er bygget med udgangspunkt i ændringsskemaet (og tilføjet ændringer i medicinforbrug) samt triageskemaet. Begge er værktøjer, der er udviklet i hjemmeplejen. Sprogbrug i værktøjet er hverdagssprog og ikke kliniske begreber.
Registreringerne deles internt i den kommunale hjemmepleje på tværs af faggrupper (SOSU-hjælpere, SOSU-assistenter og sygeplejersker), men ikke på tværs af sektorer.
Erfaringer fra flere kommuner tyder på, at brug af triageværktøjet med tilhørende begreber bidrager til, at personalet i højere grad taler samme sprog, når de vurderer borgeres behov og tilstand, og at det fører til en større opmærksomhed omkring ændringer i tilstanden. Xxxxxxx interviewede har peget på, at dette også ‘smitter af’ på den tværfaglige dialog med eksempelvis det kommunale akutteam.
Generelt skelner de interviewede klart mellem triagearbejdet baseret på hverdagsobservationer og hverdagssprog, og så den kliniske sprogbrug, der anvendes af den kommunale sygepleje i dialogen med almen praksis og sygehus. Der er opmærksomhed omkring forskellen mellem de to sæt af sprog, og det, at de tjener to forskellige formål. En enkelt interviewet peger dog samtidig på, at hverdagsobservationer kan bidrage positivt i kommunikation med almen praksis, der hurtigere kan danne sig et helhedsbillede af borgers helbredstilstand såfremt han/hun er bekendt med fremgangsmåde og sprogbrug i triageringsarbejdet.
6.10 Opmærksomhedspunkter i forhold til udbredelse og anvendelse af systematisk dataindsamling til tidlig opsporing
• Manglende erfaring med brug af PRO på området. Idet der ikke foreligger konkrete erfaringer med systematisk anvendelse af PRO til indsamling af data i forbindelse med tidlig opsporing vil der være væsentlig usikkerhed forbundet med udarbejdelse af en eventuel potentialeberegning, der derfor vil skulle betragtes som værende af perspektiverende karakter.
• Udestående tværkommunalt standardiseringsarbejde i forhold til tidlig opsporing. Til trods for at arbejdet med digitalt understøttet tidlig opsporing er under udbredelse i mange kommuner, er der store forskelle fra kommune til kommune på såvel processer som systematik i arbejdet. Der er eksempelvis kommunale forskelle på hvor ofte der registreres habitueltilstand, databearbejdning, integration mellem triage- og EOJ system, regler for triagefarvekodningen samt afvikling og hyppighed af triagemøder. Der udestår således et væsentligt tværkommunalt standardiseringsarbejde for at kunne introducere og eventuelt udbrede en model for anvendelse af PRO i arbejdet med tidlig opsporing i den kommunale hjemmepleje.
6.11 Opsummering
Analysen har vist, at der må forventes forebyggelsesmæssige og/eller økonomiske gevinster ved at udbrede systematiske registreringer af hverdagsobservationer i hjemmeplejen til tidlig opsporing af begyndende sygdomstegn hos ældre borgere. Endvidere har analysen vist, at én væsentlig barriere hindrer udbredelsen af forløbet, nemlig at nye opgaver kræver en ændret forståelse af egen rolle såvel som en fagkulturel forandring hos det sundhedsfaglige personale. Det er et væsentligt opmærksomhedspunkt, at der ikke er nogle erfaringer med brug af PRO til tidlig opsporing af sygdomstegn hos ældre borgere i hjemmeplejen. Endeligt har analysen vist, at der eksisterer erfaringer med systematisk registrering af observationer med værktøjerne Triagemodellen og Ændringsskemaet, som er indført i flere kommuner med positive erfaringer, om end erfaringer med brug af PRO på området er fraværende.
På den baggrund er det samlet set vurderingen, at der ses et yderligere potentiale i at styrke den forebyggende indsats ved at supplere hjemmeplejens hverdagsobservationer med systematisk indsamling af PRO-data. At indføre systematisk indsamling af PRO-data og således i højere grad inddrage ældre borgere i hjemmeplejen i arbejdet med tidlig opsporing af begyndende sygdomstegn vil desuden medføre øget borger empowerment. Forudsætningen for at realisere disse potentialer er at der skabes erfaringer med brugen af PRO. Dette vil kræve igangsættelse af en række modningsaktiviteter på området såsom identifikation af en passende målgruppe, oversættelse af personaleværktøjer til borgerbrug, ensretning af arbejdsprocesser til tidlig opsporing på tværs af kommuner samt mulighed for integration af PRO-data i det kommunale triagesystem. For uddybning af behov for modningsaktiviteter henvises til afsnit 8.2.
7 SYSTEMATISK BRUG AF PRO TIL EFFEKTMÅLING AF KOMMUNALE TRÆNINGSINDSATSER
7.1 Anvendelse og implementering
Forløb | Systematisk brug af PRO til effektmåling af kommunal træning efter Sundhedsloven §119 og §140 samt Serviceloven §86.1 og §86.2 | |
Arketype | Effektmåling af kommunal træningsindsats | |
Specifikke forløb | SUL §119: Forebyggende og sundhedsfremmende træning SUL §140: Lægefagligt begrundet genoptræning efter udskrivning fra sygehus. SEL §86.1: Genoptræning efter midlertidig svækkelse eller sygdom SEL §86.2: Vedligeholdelsestræning grundet nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, herunder kroniske lidelse, eller særlige sociale problemer. | |
Centrale aktører | Visitator, Hospital, egen læge, Kommunal træningsenhed (ergo- eller fysioterapeut) | |
Varighed | Træningsforløb varierer alt efter type. SUL §119, SUL §140 samt SEL §86.1 varer typisk 6-12 uger. SEL §86.2 varer i gennemsnit 26 uger27 | |
Volumen | SUL §119 ≈ 25.000 SUL §140 ≈ 155.000 SEL §86.1 ≈ 25.000 SEL §86.2 ≈ 25.000 | Samlet estimeret antal forløb28 ≈ 230.000 |
27
Varighed af §86.2 forløb er estimeret med udgangspunkt I kommunale fokusgruppeinterview, hvor sundhedsfagligt personale har gjort opmærksom på, at
lange forløb for kronikere er ønskværdigt. 28
Antallet af SUL § 119 forløb er primært estimeret ud fra en kortlægning af den patientrettede forebyggelse lavet af KL og Center for Interventionsforskning i 2011. Antallet af genoptræningsplaner efter SUL §140 for 2016 er baseret på udtræk fra xxx.xxxxxxxx.xx. Estimatet af SEL § 86,1 og 86.2 forløb bygger dels på budgetbemærkninger fra 22 kommuner, som kan estimere antallet af SEL §86.2 forløb. Antallet af hhv. SEL §§ 86.1 og 86.2 forløbene er ikke registreret lige så systematisk som SUL §140 forløbene i kommunerne, hvorfor der ikke findes landsdækkende data for den samlede mængde forløb.
Fordeling mellem de to typer og mængde varierer også fra kommune til kommune. En gennemgang af alle kommuners budgetter for 2016 viser, at 22 kommuner angiver hvor mange forløb de har haft på de pågældende paragraffer. De undersøgte kommuner dækker tilsammen 34 pct. af den samlede danske befolkning. En vægtet ekstrapolering på baggrund af disse tal viser, at der visiteres 26.400 forløb gennem SEL §86.1 og 25.000 forløb gennem SEL
§86.2.
7.2 Behandlingsmæssig kontekst
Der kan være flere grunde til, at en borger deltager i et kommunalt træningsforløb. Ifølge Sundhedsloven (SUL) og Serviceloven (SEL) er kommunerne forpligtet til at tilbyde følgende forløb.
Rehabiliteringsforløb efter SUL §119
Ifølge Sundhedsloven § 119 er det kommunernes ansvar at skabe rammer for en sund levevis for deres borgere. Kommunerne er ansvarlige for den borgerrettede forebyggelse, der finder sted udenfor sygehuse og almen lægepraksis. Disse forløb er ofte rettet mod specifikke diagnoser eller borgergrupper, afstemt region og kommuner imellem i Sundhedsaftalerne. Dette kan eksempelvis være forskellige sundhedsfremmende tilbud til borgere med kroniske sygdomme såsom hjerte- karsygdomme, KOL, Diabetes Type 2, rygsmerter og overvægt. Forløbene varer typisk 8-12 uger og indeholder som regel både fysisk træning, undervisning i livsstilsforandringer samt vejledning i at leve med kroniske sygdom.
Genoptræning efter SUL §140
Ifølge Sundhedsloven §140 skal kommunerne tilbyde genoptræning til borgere, der udskrives fra sygehuse med en genoptræningsplan (GOP). GOP fungerer som en lægelig henvisning til genoptræning efter udskrivning fra sygehuset og sendes til visitator i kommune i forbindelse med udskrivning. Visitator kontakter borger indenfor 5 dage efter udskrivning og aftaler starttidspunkt for genoptræning. Et forløb varer typisk 6-12 uger. Borgere får eksempelvis en GOP efter hofteoperation, knæoperation, korsbåndsrekonstruktion, hånd- albue eller skulderoperation, amputation, KOL, hjerteoperation, inkontinens og rygudredning eller -operation. Hvis borgeren har behov for fortsat træning efter genoptræningsforløb, er der mulighed for at træningsindsatsen forlænges (evt. efter servicelovens §86.1 eller 86.2. Dette vurderes i samråd med terapeuten.
Genoptræning efter SEL §86.1
Kommunerne er forpligtet til at tilbyde genoptræning til borgere efter midlertidig svækkelse eller sygdom ifølge serviceloven §86.1. Målgruppen er borgere, som ikke har været i behandling på sygehuset, og som efter sygdom eller ulykke er midlertidigt svækkede. Størstedelen er fortrinsvist ældre, borgere, der er midlertidigt svækkede efter længere tids sengeleje i eget hjem eller efter et fald. Det er eksempelvis egen læge eller hjemmepleje, der kontakter visitator i kommunen. Visitator træffer afgørelse og kontakter borger indenfor 5 dage. Træning starter senest 5 hverdage efter bevilling af tilbuddet. Genoptræningsforløbet varetages af ergoterapeut og/eller fysioterapeut og foregår der, hvor det er mest hensigtsmæssigt f.eks. i borgers eget hjem eller i kommunalt træningscenter.
Genoptræningen kan være individuelt eller på hold.
Vedligeholdende træning efter SEL §86.2
Kommunerne er forpligtet til at tilbyde vedligeholdelsestræning til borgere uanset alder, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer vurderes at have behov herfor. Det er eksempelvis egen læge eller hjemmepleje, der kontakter visitator i kommunen. Visitator træffer afgørelse og kontakter borger indenfor 10 dage. Træningen starter senest 10 hverdage efter bevilling af tilbuddet. Vedligeholdelsestræningen varetages af ergoterapeut og/eller fysioterapeut og foregår der, hvor det er mest hensigtsmæssigt f.eks. i borgers eget hjem, nærmiljø eller i kommunalt træningscenter. Vedligeholdelsestræningen kan være individuelt eller på hold.
Vedligeholdelsestræning er et individuelt tilrettelagt forløb. Efter forløbet udarbejdes der en slutstatus. Denne indeholder ofte en plan eller anbefalinger til videre selvtræning eller træning på aktivitetscenter. Borgere kan kun søge om et nyt træningsforløb, såfremt der sker en væsentlig nedgang i funktionsniveau efter træningsforløbets afslutning.
7.3 Organisering
Alle kommuner er som nævnt ovenfor forpligtet til at levere flere forskellige typer af træningsydelser i medfør af både serviceloven og sundhedsloven. Den kommunale træningsindsats er organiseret forskelligt på tværs af landets kommuner, men typisk er træningen organisatorisk samlet i en enkelt eller få enheder, der varetager de forskellige typer på tværs af lovgivningsmæssigt grundlag. Nogle kommuner samarbejder om deres træningstilbud med henblik på at opnå en volume, der gør det muligt at tilbyde borgerne mere specialiseret træning med afsæt i diagnose og træningsbehov. Andre kommuner opererer med en såkaldt fritvalgsordning, hvor borgere med en genoptræningsplan (SUL§140) eller en henvisning til patientrettet forebyggelse (SUL§119) i stedet kan vælge at gå til en privat fysioterapiklinik, der er en godkendt leverandør af træning under fritvalgsordningen.
Målgruppen for kommunale træningsforløb spænder meget bredt. Den indeholder således både borgere, der er psyko-socialt belastet, borgere, der genoptræner efter en sportsskade samt ældre, alment svækkede borgere. Gruppen kan således ikke karakteriseres specifikt, men er heterogent sammensat.
7.4 Anvendelse af PRO
I et typisk træningsforløb, uden brug af PRO, vil borgeren gennemføre et individuelt tilrettelagt træningsforløb bestående af holdtræning, individuel træning eller en kombination af disse. Som nævnt har forløbene varierende varighed afhængig af forløbstype, henvisningsårsag og træningsmæssigt behov. Borgeren henvises til kommunal træning via kommunens visitator eksempelvis efter udskrivning fra sygehus med genoptræningsplan (GOP). Ved opstart af forløb vil der typisk blive foretaget en vurdering af borgerens tilstand og i den forbindelse ofte blive fastlagt individuelle mål for det konkrete træningsforløb. Det kan være i form at en konkret aktivitet, den enkelte borger ønsker at kunne (eks. øget gangdistance) eller nedbringelse af smerter. I størstedelen af forløbene afholdes der en samtale ved forløbets afslutning, hvor borger og terapeut følger op på, om det ønskede mål er nået. Om effekten er nået, beror i høj grad på borgerens oplevelse og en professional vurdering fra fysio- eller ergoterapeut. Der hersker store forskelle på kommunal praksis, hvad angår omfanget af og systematikken i den effektmåling, der knytter sig til træningsforløb.
Illustration af kommunalt træningsforløb uden systematisk anvendelse af PRO
Systematisk brug af PRO til effektmåling af træningsforløb har ikke blot til formål at afgøre om det givne træningsforløb har den ønskede effekt. Ved systematisk at indsamle data før, under og efter et træningsforløb, har fysio- eller ergoterapeuten mulighed for at tilpasse forløbet undervejs. Tag eksempelvis en borger, der har fået en genoptræningsplan på 8 uger efter en korsbåndrekonstruktion. Denne borger har god effekt af træningen, og bliver hurtigt i stand til at varetage træning selv og desuden træne på et højere niveau end den givne holdtræning. Ved at teste borgeren undervejs, er det muligt individuelt at tilpasse forløbet og i dette tilfælde afkorte det givne forløb, når det ikke længere giver mening for borgeren, baseret på validerede data (flere kommunale fysioterapeuter foretager i dag denne form for faglig vurdering af borgers progression undervejs, men ikke på baggrund af systematisk indsamlede data fra borgeren). Indsamling af PRO-data ved opstart, en til flere gange undervejs og ved afslutningen af et forløb vil give et systematisk grundlag for vurdering af borgerens progression gennem det samlede træningsforløb. Der findes en række generelle validerede PRO-skemaer til brug på tværs af diagnoser, eksempelvis angående smerteintensitet, Visuel Analog Skala (VAS) eller Numeric Rating Scale (NRS). Desuden anvendes spørgeskemaet Patient Specific Functional Scale (PSFS) til at bedømme progression i forhold til en af patienten defineret aktivitet og alternativt spørgeskemaet SF12 til at måle en mere generel oplevelse af helbredstilstand på tværs af diagnoser. Formålet med anvendelse af PRO til effektmåling er således både at få mulighed for indsigt i kvaliteten af det enkelte træningsforløb, men også at PRO-data kan fungere som beslutningsstøtte for terapeuten og ikke mindst som et udgangspunkt for en kvalificeret dialog mellem borger og terapeut.
Illustration af kommunalt træningsforløb med systematisk anvendelse af PRO
7.5 Erfaringer med anvendelse af PRO på området
Københavns Kommune har konkrete erfaringer med anvendelse af PRO til effektmåling af deres træningsforløb.
De anvender systematisk indsamlede PRO-data til effektmåling som en del af deres dokumentationspraksis. Effektmåling af deres ydelser indgår i den ledelsesinformation, der udarbejdes til Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i kommunen. Ligeledes er data tilgængelige i et online system for alle ledelseslag.
Københavns Kommune anvender de generiske spørgeskemaer Patient Specific Functional Scale (PSFS) og Numeric Rating Scale (NRS) til effektmåling af alle deres træningsforløb efter SUL og SEL, herunder de geriatriske borgere. Kommunen har netop fået PSFS-skemaet valideret til brug i geriatrien. Derudover anvender kommunen en række diagnosespecifikke validerede skemaer til effektmåling på udvalgte områder: skulderoperationer - rotatorcuff reinsertioner (DASH) samt hos borgere med inkontinens (UDI + St. Marks Score).
Københavns Kommune måler udelukkende effekten af deres træningsforløb med en start og en slutmåling, og der anvendes generiske, patientspecifikke skemaer.
Initialt ønskede kommunen at afprøve en praksis, der både omfattede start-, midtvejs- og slutmålinger og anvendte diagnosespecifikke, validerede PRO-skemaer. Eksempelvis blev Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) og Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) afprøvet til hofte- eller knæopererede patienter. Erfaringen var dog, at det var for svært at ændre praksis blandt de fagprofessionelle på træningsområdet, der gav udtryk for, at det var for tidskrævende at indsamle diagnosespecifikke data, og at det ikke var afgørende for deres behandling, og således blev opfattet som overflødigt.
Odense kommune har gennem tre år systematisk indsamlet PRO-data i form at start- og slutmålinger for alle deres forløb. De har anvendt spørgeskemaet SF12 sammen med ICF klassifikation (bio-psyko- sociale udredning) til udredning af borgeren og planlægning af indsats. Desuden har kommunen selv udviklet to spørgeskemaer, der måler på hhv. om målet, man har sat sig er opnået og på borgers oplevelse af forløbet. Odense kommune har anvendt denne data til at udvikle og definere forandringsteorier til fem overordnede borgergrupper. Arbejdet med de fem borgergrupper er en del af en større tranformationsproces som Odense kommune har igangsat for i højere grad at tænke og arbejde rehabiliterende. I efteråret 2017 søsætter de endvidere et større projekt, hvor indsamlet data, herunder PRO-data, skal visualiseres og formidles på alle niveauer i organisationen. Det er hensigten, at det skal formidles til de øverste ledelseslag på kvartalsmøder og ligge til grund for politiske beslutninger. Ligeledes kommunikeres til faglige leder “på gulvet” som en feedback på de overordnede indsatser man leverer. Det er således visionen at data skal spredes og anvendes i hele organisationen og give mening og værdi på alle niveauer.
Godt Liv med Xxxxxxx i Danmark (forkortet GLA:D) er et andet projektet med flere års erfaring med anvendelse af PRO til effektmåling af et træningsforløb. Projektet består af tre hoveddele, hvor registrering af patientdata i en national database er ét delelement. Derudover omfatter projektet uddannelse af fysioterapeuter med henblik på at varetage GLA:D kurser for patienter samt uddannelse og træning af patienter.
Et patientforløb i projektet starter med, at en patient med smerter i hofte og/eller knæ visiteres fra fysioterapeut til at deltage i et GLA:D-forløb. Ved forløbets opstart foretages en baselinemåling hos autoriseret fysioterapeut, hvor der tillige udfyldes et PRO-skema. Selve forløbet består af tre sessioner samt et træningsforløb på seks uger. Ved forløbets afslutning (3 måneder efter opstart) foretages nye målinger hos fysioterapeut samt udfyldelse af nyt PRO-skema. Endelig udfylder borger et PRO-skema efter 12 måneder.
Det spørgeskema, som anvendes, bygger på forskellige validerede skalaer såsom VAS 0-100, EQ-5D og Quality of Life subskalaen fra KOOS (KOOS QOL), Quality of Life subskalaen fra HOOS (HOOS QOL) og Pain and Other Symptoms fra Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES).
Data fra både de fysiske undersøgelser og spørgeskema opsamles i den nationale GLA:D database, der anvendes som grundlag for forskning og kvalitetsudvikling i relation til træning af artrosepatienter i Danmark, herunder optimering af den fremtidige behandling af patientgruppen. I GLA:D regi anvendes PRO ikke som led i det individuelle borgerforløb.
Overordnet må det konstateres, at erfaringerne på området er spredte. Der er således ikke et enkelt projekt der tilstrækkeligt belyser systematisk anvendelse af PRO til effektmåling af kommunale træningsindsatser. Samlet set giver de tre nævnte projekter et billede af hvordan PRO bør anvendes
til effektmåling såvel som konkrete eksempler på fordele og ulemper ved anvendelse af eksempelvis generiske spørgeskemaer i forhold til diagnosespecifikke skemaer.
• Borgerperspektiv: Systematisk anvendelse af PRO til effektmåling af træningsforløb giver mulighed for at delagtiggøre borgeren i beslutningsprocesser undervejs i et træningsforløb. En forudsætning for dette er, at terapeuten anvender og formidler PRO-data i træningsforløbet, så det bliver meningsfuldt for borgeren. Anvendelse af PRO-data kan derved berige dialogen mellem terapeuten og borger og problemfokusere træningsindsatsen med en borgerfokuseret, individuelt tilpasset træningsoplevelse til følge. Omvendt kan det opleves som spild af tid og demotiverende for borgeren, hvis terapeuten ikke tager stilling den indsamlede PRO-data. Det er altså afgørende, at den indsamlede PRO-data inddrages i behandlingen både som beslutningsstøtte og som grundlang for dialog.
• Medarbejderperspektiv: Erfaringer fra interviews i nærværende analyse peger på, at nogle grupper af fysio- og ergoterapeuter har svært ved at se den faglige relevans af at indsamle og anvende PRO-data. Mange steder foretager fysio-eller ergoterapeuten en terapeutfaglig vurdering af borgerens tilstand og tilpasser et givent træningsforløb herefter i samarbejde med borgeren. Det kan således opleves som en indgriben i og indskrænken af teraputernes faglighed og autonomi at indføre en systematisk datadrevet træningspraksis. Dog giver systematisk anvendelse af PRO-data en unik mulighed for indsigt i effekten af den enkelte terapeuts arbejde såvel som kvalitetssikring heraf.
7.6 Gevinster ved systematisk anvendelse af PRO
• Bedre styring samt øget viden: Systematisk indsamlet PRO-data muliggør en øget viden om behandlingsforløb og bliver derved et styrringsværktøj på både behandlings- og ledelsesniveau. PRO-data kan således danne grundlag for en bedre evaluering og tilpasning af behandling både i det enkelte borgerforløb og på aggregeret niveau.
• Øget kvalitet i behandling: Systematisk indsamlet PRO-data om effekten af en given behandling undervejs i forløbet, bidrager til beslutningsstøtte og muliggør en fordelagtig tilpasning af behandlingsforløb hvis borgeren oplever fremskridt eller forværring med oplevet kvalitetsløft til følge.
• Øget medindflydelse for patienten: Patienten delagtiggøres i beslutningsprocessor undervejs i træningsforløb og inddrages således i højere grad.
• Individuelt tilpassede forløb – en mulig besparelse: Systematisk indsamling af PRO-data undervejs i et træningsforløb muliggør, at fysio- eller ergoterapeut kan identificere de borgere, der er i stand til at varetage træning på egen hånd. Dette gælder endvidere de borgere som har opnået en effekt af træningen, der ikke kan forbedres yderligere af det planlagte træningsforløb og således bør afsluttes før tid.
7.7 Anvendelse af kanaler
Valget af indsamlingskanal til PRO-data i det konkrete træningsforløb træffes på baggrund af en vurdering af indsamlingskanalernes egenskaber og de målgruppespecifikke karakteristika i de enkelte forløb.
Målgruppespecifikke karakteristika tager afsæt i den konkrete målgruppe, denne gruppes evner og de forløbsspecifikke forhold, der stiller krav til spørgeskemaer og indsamling af disse. Tilsvarende varierer indsamlingskanalernes egenskaber i forhold til omkostninger ved dataindsamlingen, sandsynlighed for høje svarprocenter og adgang til data i realtid for indsamleren.
De kommunale træningsenheder varetager årligt omring 230.000 træningsforløb, hvor effektmåling ved systematisk indsamling af PRO-data potentielt set er relevant for alle.
Målgruppen er som bekendt særdeles bred på tværs af diagnose, aldersspredning og forløbslængde. Hvorvidt borgeren træner på hold, individuelt eller i hjemmet giver varierende mulighed for at udfylde et PRO-skema i forbindelse med træningen. Ens for alle forløb er dog, at der er et opstartende og et
afsluttende møde med den behandlende ergo- eller fysioterapeut. Samtidig er det et fællestræk for forløbene, at hurtig adgang til de indsamlede PRO-data er en forudsætning for at kunne anvende disse til at vurdere progressionen undervejs i forløbet. Dermed virker en rent digital indsamling af PRO-data (evt. en kombination af kiosk-løsning i træningscenter og en web-baseret løsning) som det mest velegnede.
Erfaringer fra Københavns Kommune viser en gennemsnitlig svarprocent på 60 % på tværs af deres træningsforløb og ydelser. Målsætningen er dog markant højere, hvor man optimalt ønsker at opnå en svarprocent på 85 %.
7.8 Barrierer for national udbredelse af PRO på området
I forhold til national udbredelse af systematisk brug af PRO til effektmåling af kommunale træningsindsatser, er der i nærværende analyse identificeret følgende barriere:
• Nye opgaver kræver ændret forståelse af egen rolle og fagkultur hos personalet: Systematisk brug af PRO stiller på tværs af stort set alle de undersøgte forløb krav til det sundhedsfaglige personale om, at de skal påtage sig nye opgaver, der for nogles vedkommende i væsentlig grad udfordrer den gængse opfattelse af egen rolle i relationen til borger.
• Ved brug af PRO til effektmåling i den kommunale træningsindsats, har nogle grupper af fysio- og ergoterapeuter svært ved at se den faglige relevans af de foretagne målinger, hvilket besværliggør en systematisk udbredelse. Tilsvarende viser erfaringerne med tidlig opsporing i flere kommuner, at plejepersonalet (social- og sundhedsassistenter- og hjælpere) skal vende sig til en rolle, hvor de i langt højere grad end tidligere skal tage stilling og bidrage med vurderinger af borgers tilstand. Fra brugen af PRO i flere ambulatorier er der også eksempler på opgaveglidning mellem læger og sygeplejersker samt udfordringer med at ændre den overordnede tilrettelæggelse af vagtplaner og tidsforbrug, så der er afsat den nødvendige tid til at vurdere indkomne PRO-besvarelser.
• Fælles for ovenstående eksempler er, at sundheds- og plejepersonalet bliver udfordret på deres gængse måde at løse deres opgaver, og en succesfuld brug af PRO kræver ændringer i daglige processer og rutiner, som for nogle medarbejderes vedkommende opleves som et dybt indgreb i deres faglige selvforståelse. Erfaringerne fra de undersøgte forløb er i forlængelse heraf, at der i væsentligt omfang skal arbejdes med den organisatoriske implementering og fastholdelse af nye processer, herunder opbygning af nødvendige kompetencer samt forståelse for, hvad brug af PRO bidrager med.
• Det kan være en udfordring at sikre slutmåling til effektmåling af Kommunale træningsindsatser: Det er erfaringen fra både Odense og Københavns kommune, at det er en udfordring at sikre en høj svarprocent blandt borgere, der skal besvare spørgeskemaer i forbindelse med træningsindsatsens afslutning. Mange borgere aflyser eller udebliver fra sidste besøg, eller glemmer at udfylde skema, hvis dette tilsendes eksempelvis på mail efterfølgende. Man kan derfor overveje en løsning, hvor man måler på effekten af et given forløb en uge før afslutning.
7.9 Kommunale hverdagsbegreber
Som nævnt ovenfor er der i flere kommuner erfaringer med anvendelse af de generiske skemaer PSFS) og. Fordelen ved brug af generiske skemaer, der kan anvendes til adskillige diagnoser og typer forløb, er, at det er simpelt for ergo- og fysioterapeuter at tage til sig, da instruktion og vejledning af patienter om udfyldelse af skemaet er ens for stort set alle målgrupper. Ulempen ved PSFS og NRS er, at de er henholdsvis funktions- og smerteorienterede og således ikke genererer diagnosespecifikke data, men patientspecifikke data. Sprogbrug i disse tests er hverdagsvendinger forståelige for borgeren.
Ved PSFS identificerer borgeren forud for et træningsforløb selv fem konkrete aktiviteter, vedkommende ønsker at kunne udføre efter endt træningsforløb. Eksempelvis at kunne gå ud til postkassen og tilbage igen. Borgeren vurderer herefter i hvor høj grad han/hun er i stand til at udføre
denne aktivitet på en skala fra 0-10. Hvis borgeren kan udføre aktiviteten efter forløbet, vil scoren blive højere, og der ses en effekt. Effektmålingen er således relevant for den enkelte borger og behandler i situationen, men det kan stilles spørgsmålstegn ved anvendeligheden af denne effekt, idet man eksempelvis ikke kan sammenligne effekten af en behandlingsindsats ved to ellers tilsvarende borgere. Endvidere fremgår det ikke af testen, hvad årsag til effekten er. Eksempelvis om borger var for svimmel til at gå ud til sin postkasse eller om borger havde for store smerter i knæet. Ved eventuel tilbagefald, eksempelvis ved knæskade, kan behandler således heller ikke drage nytte at tidligere indsamlede PRO-data fra borgeren, da det relaterer sig til en konkret aktivitet og situation.
PRO-data indsamlet med generiske skemaer giver mindre værdi i situationer, hvor der er behov for en højere grad af sammenlignelighed og måling på absolutte værdier, eksempelvis i forbindelse med dokumentation af sygdomshistorik. I forløb hvor indsamlingen af PRO-data tillige har disse formål, kan der være mere værdi i at anvende diagnosespecifikke skemaer. Dette giver andre muligheder for såvel feedback til borgeren i det individuelle forløb som til kvalitetssikring af behandling samt forskning. I det nævnte GLA:D projekt er der eksempelvis bred erfaring med at anvende diagnosespecifikke skemaer som KOOS QOL i forbindelse med effektmåling af træningsindsatsen.
Ved valg af skema-typer skal formålet med effektmålingen, og dermed behovet for diagnosespecifikke data til brug i behandlingen, holdes op imod de omkostninger, der følger i form af eksempelvis øget tidsforbrug grundet anvendelse af flere forskellige skemaer målrettet forskellige målgrupper. De konkrete erfaringer viser, at indsamling af data ved hjælp af målgruppespecifikke skemaer kan udbredes i den kommunale træningsindsats, men at arbejdet med de generiske skemaer umiddelbart opfattes som mere tilgængeligt af det sundhedsfaglige personale.
7.10 Opmærksomhedspunkter i forhold til udbredelse og anvendelse af PRO
• Mangel på erfaring med systematisk indsamling og anvendelse af PRO-data til faglig og styringsmæssig beslutningsstøtte: Der foreligger begrænsede erfaringer med systematisk indsamling og anvendelse af PRO-data i den kommunale træningsindsats. Erfaringer fra konkrete projekter går på, at der er udfordringer ved at indføre en sådan systematik i kommunal praksis. Det skyldes dels, at nogle fysio- og ergoterapeuter kan have svært ved at se mening med anvendelse af en fælles tilgang baseret på systematisk anvendelse af samme måleværktøjer, dels at de færreste kommuner har en it-understøttelse, der muliggør let indsamling og anvendelse af PRO- data. I stedet indtastes målinger i mange kommuner i dag i fritekstfelter i kommunens EOJ-system eller dokumenteres på papir.
• Manglende overlevering af data ved modtagelse af genoptræningsplan SUL §140: Når den kommunale genoptræningsenhed modtager en genoptræningsplan fra eksempelvis geriatrisk afdeling, får de ikke tilsendt systematisk indsamlede data fra hospitalet grundet persondataloven, til trods for, at sådanne data ofte er indsamlet. Eksempelvis indsamles der validerede data omkring geriatriske patienter, typisk i form af Bartels test, Rejse-sætte-sig og gangtest. Dette resulterer i, at den kommunale genoptræning ofte må udføre samme tests på ny og således laver dobbeltarbejde.
7.11 Opsummering
Analysen har vist, at der må forventes behandlings- og styringsmæssige gevinster ved at udvikle og udbrede brug af PRO til effektmåling af genoptræningsindsatser. Endvidere har analysen vist, at to barrierer hindrer udbredelsen af forløbet. For det første, at nye opgaver kræver en ændret forståelse af egen rolle såvel som en fagkulturel forandring hos det sundhedsfaglige personale. For det andet, at det er en gennemgående udfordring for flere kommuner at sikre høje svarprocenter for slutmålinger. Det er et væsentligt opmærksomhedspunkt, at der ikke er nogle erfaringer med brug af diagnose- specifikke, validerede spørgeskemaer til indsamling af PRO-data. Endeligt har analysen vist, at der eksisterer erfaringer med brug af generiske spørgeskemaer fra København og Odense Kommuner til effektmåling af træningsindsatser samt i regi af GLA:D på aggregeret niveau.
På den baggrund er det samlet set vurderingen, at der er et væsentligt behandlings- og styringsmæssigt potentiale ved systematisk brug af PRO til effektmåling af genoptræningsindsatser. Forudsætningen for at realisere disse potentialer er at brugen af PRO i dette forløb skal modnes yderligere. Det vil kræve igangsættelse af en række modningsaktiviteter på området såsom kortlægning af behandlings- og styringsmæssige fordele og ulemper ved indsamling af PRO-data, optimale brugsscenarier for systematisk anvendelse af henholdsvis generiske- og diagnosespecifikke spørgeskemaer, kravstillelse til IT-understøttelse af en datadrevet træningsindsats. For uddybning af behov for modningsaktiviteter henvises til afsnit 8.2.
8 OPSAMLING
Dette kapitel samler op på analysen ved at præsentere en række borger- og klinikerrelaterede pointer, der går på tværs af de enkelte borgerforløb og som vedrører brug af PRO i individuelle behandlingsforløb fra begge aktørers synsvinkel. Derefter følger en introduktion til behovet for modningsaktiviteter for de fire udvalgte borgerforløb, der kort beskriver situationen og problemområderne for de fire forløb.
8.1 Tværgående pointer
Der er som led i nærværende analyse gjort en række iagttagelser fra borgers perspektiv i forbindelse med brug af PRO i individuelle behandlingsforløb, og herunder i særlig grad, hvordan det sikres at indsamlingen, behandlingen og præsentationen af PRO-data bliver meningsfuld for borgeren i dennes behandlingssituation. Disse iagttagelser kan opsummeres i tre tværgående pointer:
• Borgers motivation for korrekt og kontinuerlig besvarelse af PRO-skemaer afhænger af, om resultaterne bruges aktivt i mødet mellem sundhedsfagligt personale og borger: Erfaringerne viser således, at det er af afgørende betydning for borgerens engagement og fortsatte opbakning, at det sundhedsfaglige personale aktivt demonstrerer, at de tager udgangspunkt i borgers data i mødet med borgerne. Det opleves som spildtid og demotiverende, hvis det sundhedsfaglige personale ikke tager udgangspunkt i PRO-besvarelsernes resultater.
• Brug af PRO øger borgers medindflydelse på eget behandlingsforløb: Det er på tværs af undersøgte forløb erfaringen, at brugen af PRO på en systematisk måde samt opfølgning med relevant sundhedsfagligt personale øger borgers medindflydelse på eget behandlingsforløb, og dermed borgers empowerment. Det er dog et opmærksomhedspunkt, at tydelig vejledning i udfyldelse af skema samt instruktioner i eventuelt brug af andet måleapparatur skal følge fra det sundhedsfaglige personale før, at borger er tryg ved besvarelse og eventuelle hjemmemålinger. Borger skal i øvrigt være informeret til en sådan grad, at besvarelserne har en kvalitet, så de kan anvendes sundhedsfagligt.
• Tydelig rolle- og ansvarsdeling mellem sundhedsaktører er nødvendig for ikke at ”tabe” borgere i forbindelse med sektorovergange: Der er behov for, at borgeren i højere grad placeres i centrum af rejsen på tværs af flere sektorer i tværsektorielt organiserede borgerforløb. Dette drejer sig i overvejende grad om at sikre effektiv deling og koordinering af PRO-data mellem ambulatorium og almen praksis og i nogle tilfælde kommunale sundhedscentre med henblik på at optimere behandlingsforløbet for den enkelte borger.
I forlængelse heraf er der som led i nærværende analyse gjort en række iagttagelser fra det sundhedsfaglige personales perspektiv i forbindelse med anvendelse af PRO-data, og herunder i særlig grad i forbindelse med, hvilke aspekter af udbredelse og ibrugtagning, der har betydning for en forankring, der kan understøtte, at PRO i praksis bliver anvendt aktivt i mødet med borgerne.
Disse iagttagelser kan opsummeres i fire tværgående pointer:
• Størrelsen på målgruppen er central for den organisatoriske forankring af brugen af PRO: Det er nødvendigt for, at der opbygges gedigne processer og rutiner omkring anvendelsen af PRO, at der visiteres et betydeligt antal patienter til programmet/forløbet. Få indkommende besvarelser besværliggør forankring af PRO-relaterede processer og rutiner i organisationen. Ligeledes kan det opleves som spildtid, hvis der ikke visiteres en vis mængde af patienter ind i projektet. En succesfuld organisatorisk forankring af rutiner og processer omkring brug af PRO afhænger derfor
blandt andet af om 1) målgruppen har en vis volumen, og 2) hvor effektivt og smidigt, at organisationen kan visitere en betydelig delmængde af målgruppen ind i PRO-forløbet.
• PRO-data skal indgå som en relevant del af kerneopgaven: Det opleves som en motiverende faktor for sundhedsfagligt personale, at indsamling og håndtering af PRO-data indgår som en central del af kerneopgaven. Det er derfor fundamentalt for at opnå kulturel og organisatorisk forankring af PRO-data, at PRO har direkte relevans for det forebyggende, behandlingsmæssige eller rehabiliterende arbejde, som det sundhedsfaglige personale foretager.
• Succesfuld implementering af PRO-initiativer kræver en fagkulturel forandringsproces: Der er en væsentlig forskel på, i hvor høj grad sundhedspersoner ser en værdi i at indsamle og anvende PRO-data. Dette har eksempelvis medført manglende engagement relateret til systematisk dataindsamling i konkrete projekter. At indsamle og anvende PRO-data systematisk, er for nogle sundhedsfaglige personer en ny måde at arbejde på og dermed ophav til en kulturændring. En fagkulturel forandring, der anerkender værdien af patienternes egne vurderinger af eget helbred såvel som en villighed til at arbejde anderledes og mere systematisk er således en nødvendighed for succesfuld implementering af PRO-initiativer. Hvis PRO-data skal føre til øget kvalitet, er det vigtigt, at sundhedspersoner føler ejerskab i processen og kan se meningen med PRO-data. Det er således et opmærksomhedspunkt, at den nødvendige forandringsproces i arbejdet med implementering af PRO-initiativer ikke undervurderes.
• Deling af indsamlet PRO-data bør fremstå i overskueligt format med tydelig kildeangivelse: Det opleves af flere sundhedspersoner på tværs af sektorer som et ufravigeligt krav, at PRO-data præsenteres i et bearbejdet og visuelt overskueligt format med fokus på de konkrete resultater af spørgeskemabesvarelsen og ikke videreformidler hele besvarelser i ubearbejdet form. Ligeledes bør kilden for informationen tydeligt fremgå, eventuelt ved hjælp af farvekodning eller anden metode, der tydeligt differentierer data indsamlet i anden sundhedssektor fra data indsamlet i egen sundhedssektor.
8.2 Behov for modningsaktiviteter
Som nævnt oven for i den uddybende analyse af hver af de fire udvalgte borgerforløb er det samlet set vurderingen, at der kan forventes behandlingsmæssige og økonomiske potentialer ved en systematisk brug af PRO på de pågældende områder. Det er imidlertid samtidig en væsentlig iagttagelse, at modenheden på de undersøgte områder er begrænset, og at der derfor er behov for at igangsætte en række modningsaktiviteter, der kan bidrage til en mere systematisk opbygning af erfaringer samt til at adressere problemstillinger og barrierer af mere generel karakter.
Der er i forlængelse heraf udarbejdet fire drejebøger for modningsaktiviteter – én for hver af de fire analyserede borgerforløb. Drejebøgerne tager afsæt i den nuværende situation på hver af de fire områder og adresserer på den baggrund centrale problemområder. I forlængelse heraf skitserer drejebøgerne en række konkrete aktiviteter og delaktiviteter, der samlet set kan bidrage til en modning af de fire udvalgte borgerforløb og samtidig understøtte en generel udvikling af arbejdet med brug af PRO bredt i sundhedsvæsnet.
De fire drejebøger er udarbejdet, så de kan anvendes uafhængigt af hinanden. Der kan således træffes beslutning om igangsættelse af modningsaktiviteter for et enkelt eller udvalgte af de fire borgerforløb. Det skal dog i den forbindelse bemærkes, at der for de tværsektorielle forløbs vedkommende kan være væsentlige synergier ved en koordineret igangsættelse af modningsaktiviteter for begge borgerforløb. Det skyldes blandt andet, at en række aktiviteter er tværgående i deres karakter, og som sådan går på tværs af de enkelte forløb.
Der er i beskrivelsen af de enkelte aktiviteter og delaktiviteter identificeret centrale aktører, som bør inddrages. Der er ikke som led i analysen taget eksplicit stilling til forankring af de beskrevne modningsaktiviteter. Tilsvarende er der ikke taget stilling til finansiering af de beskrevne aktiviteter. Disse spørgsmål skal afklares i forbindelse med en beslutning om igangsættelse af de enkelte modningsaktiviteter.
Der skal i fastlæggelsen af evalueringsdesign og konkrete målepunkter for igangsatte modningsaktiviteter sikres sammenhæng til de øvrige standardiserings- og udbredelsesaktiviteter som pågår i regi af den nationale styregruppe for PRO. Dette for at sikre en bredere anvendelighed af erfaringerne fra de konkrete modningsaktiviteter i relation til det konkrete borgerforløb
De følgende afsnit opsummerer den nuværende situation samt identificerede problemområder for hvert af de fire borgerforløb. De fire drejebøger er vedlagt analysen som bilag.
8.2.1 Tværsektoriel brug af PRO til behandling og kontrol af astmapatienter
Hospitalssektoren og almen praksis har begge erfaringer med brug af PRO i forbindelse med behandling eller kontrol af astmapatienter, om end erfaringsgrundlaget med indsamling og håndtering af PRO-data er væsentligt større på sygehusene. På trods af forskelle i modenhedsniveau og anvendelse af specifikke skemaer i de to sektorer, vurderes det af sundhedsfagligt personale, at der er betydelig behandlingsmæssig logik i øget tværsektoriel deling af PRO-data mellem ambulatorium og almen praksis.
Formålet med brug af PRO på området er dels at screene for nødvendigheden af ambulante konsultationer og dermed reducere unødige kontroller, og dels at problemfokusere konsultationen og beslutningsstøtten i behandlingen. Endvidere vil tværsektoriel deling af ACQ- og/eller peakflow-data hjælpe til at sikre ensartethed og kontinuitet i behandlingen og kontrollen af astmatikere i sundhedsvæsnet.
Særligt kræver følgende fire problemområder yderligere detaljering og vil blive adresseret via operationelle modningsaktiviteter på området:
• Konkretisering af den specifikke PRO-data, omfanget af denne data og i særdeleshed dataformatet, som giver mest behandlingsmæssig værdi for ambulatorium og almen praksis at indhente og dele
• Operationel model for indhentning af samtykke med henblik på tværsektoriel deling af PRO-data samt it-understøttelse
• Krav til og vilkår for indsamling, håndtering og aflevering af PRO-data, der kvalificerer eller diskvalificerer data til deling på tværs af ambulatorium og almen praksis
• Manglende konkrete sundhedsfaglige erfaringer med deling og præsentation af bearbejdet PRO- data på tværs af ambulatorium og almen praksis, der giver værdi i kliniske brugssituationer.
8.2.2 Tværsektoriel brug af PRO til screening for angst og depression i forbindelse med hjertekarsygdomme
Hospitalssektoren og almen praksis har begge erfaringer med brug af PRO til screening for angst og depression i forbindelse med hjertekarsygdomme. Det generelle modenhedsniveau med brug af PRO er dog større i hospitalssektoren end i almen praksis, om end der er betydelige regionale forskelle på organiseringen af indsamling og håndtering af PRO-data på ambulatorierne.
På trods af denne forskel i screeningsmetodik, vurderes det af sundhedsfagligt personale, at der er betydelig behandlingsmæssig logik i øget deling af PRO-data mellem ambulatorium, kommunalt sundhedscenter og almen praksis.
Formålet med brug af PRO på området er at lave opfølgende monitorering af patientens psykiske tilstand efter en hospitalsudskrivning og sikre, at der tages hånd om patienter i risiko for at udvikle angst eller depression. Endvidere vil det øge sandsynligheden for at patienten gennemfører sit rehabiliteringsforløb med et tilfredsstillende resultat.
Særligt kræver følgende tre problemområder yderligere detaljering og vil blive adresseret via operationelle modningsaktiviteter på området:
• Konkretisering af den specifikke PRO-data, omfanget af denne data og i særdeleshed dataformatet, der giver mest behandlingsmæssig værdi at dele for ambulatorium, sundhedscenter og almen praksis, herunder stillingtagen til forskelle for lav-, mellem- og højrisikogrupper
• Manglende model for indhentning af samtykke med henblik på tværsektoriel datadeling samt it- understøttelse
• Krav til og vilkår for indsamling, håndtering og aflevering af PRO-data, der kvalificerer eller diskvalificerer data til deling på tværs af ambulatorium, sundhedscenter og almen praksis.
8.2.3 Brug af PRO til tidlig opsporing af begyndende sygdomstegn i hjemmeplejen
Arbejdet med digitalt understøttet tidlig opsporing i hjemmeplejen er bredt udbredt i kommunerne. Aktuelt beror triagering på data i form af systematiske observationer foretaget af personalet i hjemmeplejen og ikke på PRO.
Fagfolk inden for hhv. PRO- og ældreområdet peger dog på, at der er grund til at antage, at der er et uforløst potentiale i at inddrage borgere i arbejdet med tidlig opsporing og således iværksætte systematisk brug af PRO i hjemmeplejen. Aktuelt foreligger der ikke erfaringer med anvendelse af PRO til tidlig opsporing af sygdomstegn i hjemmeplejen.
Formålet med at introducere PRO i hjemmeplejen er at styrke arbejdet med at reducere forebyggelige indlæggelser. Ved at anvende PRO kan man styrke den tidlige opsporing af sygdomstegn ved en borgergruppe, der ellers ikke ses jævnligt i hjemmeplejen. Endvidere vil det styrke den generelle forebyggende indsats i hjemmeplejen ved at inddrage den ældre borger i et aktivt samarbejde med hjemmeplejen og dermed i højere grad ansvarliggøre den ældre borger for eget helbred og således løfte borgerens kompetencer.
Der er behov for konkrete erfaringer med anvendelse af systematisk indsamlet PRO-data i hjemmeplejen til registrering af ændringer i habitueltilstand med henblik på tidlig opsporing af begyndende ændringstegn.
Særligt kræver følgende fire problemområder yderligere detaljering og vil blive adresseret via operationelle modningsaktiviteter på området:
• Målgruppeidentifikation og –analyse
• Muligheder for oversættelse og eventuel validering af personaleværktøjer til borgerbrug.
• Ensretning af arbejdsprocesser til tidlig opsporing på tværs af kommuner
• Muligheder for integration af PRO-data i det kommunale triagesystem.
8.2.4 Brug af PRO til effektmåling af kommunale træningsindsatser
Erfaringer med brug af PRO til effektmåling af kommunale træningsindsatser generelt er spredte, men der er igangsat en systematisk indsats i enkelte kommuner, herunder i to af landets største kommuner. Erfaringsgrundlaget i de to kommuner er dog forskelligt.
Det er vurderingen hos en bredere kreds af ressourcepersoner på det kommunale sundhedsområde, at der vil være et potentiale i udbredelse af en mere systematisk og struktureret tilgang til anvendelse af PRO-data i relation til effektmåling i den kommunale træningsindsats.
Der er dog behov for konkrete, systematiske erfaringer med anvendelse af PRO-data indsamlet med diagnosespecifikke og/eller generiske spørgeskemaer for at muliggøre en analyse af effekten af indførsel af PRO-data til effektmåling af kommunale træningsindsatser.
Særligt kræver følgende tre problemområder yderligere detaljering og vil blive adresseret via operationelle modningsaktiviteter på området:
• Behandlings- og styringsmæssige fordele og ulemper ved indsamling af PRO-data
• Optimale brugsscenarier for systematisk anvendelse af henholdsvis generiske- og diagnosespecifikke spørgeskemaer
• Kravstillelse til IT-systemunderstøttelse af en datadrevet kommunal træningsindsats
52