Forsikringsbetingelser for AP Sundhedsforsikring Fritid
Forsikringsbetingelser for AP Sundhedsforsikring Fritid
Sundhedsforsikring
Forsikringsbetingelser gældende fra 1. maj 2021 Nr. Fritid F-07-010521
Indhold
2. Sådan dækker forsikringen 2
5. Ved dækning fra anden side 7
6. Vilkår for aftalen om forsikring . 7
7. Tilmelding til forsikringen 8
8. Betaling for forsikringen 9
1. Om forsikringen
Forsikringen er oprettet i AP Pension livsforsik- ringsaktieselskab, CVR-nr. 18530899 – i det føl- gende benævnt AP Pension.
Sundhedsforsikringen Xxxxxx giver ret til at få hjælp til og få dækket udgifter til blandt andet forundersøgelse, behandling og genoptræning i AP Pensions netværk af specialister og privatho- spitaler i det omfang og med de undtagelser, der er beskrevet i disse forsikringsbetingelser, hvis de gældende betingelser er opfyldt.
2. Sådan dækker forsikringen
2.1 Kontakt til AP Pension og egen læge
Inden forsikrede1 søger om dækning fra forsik- ringen, skal forsikrede konsultere egen læge, som skal anbefale eller henvise til den undersø- gelse og/eller behandling, som den forsikrede søger dækning for. Konsultationen hos egen læge kan både foregå telefonisk, via mail eller ved personligt fremmøde.
Når lægen har vurderet den forsikredes tilstand og anbefalet eller henvist til en undersøgelse el- ler behandling, kan den forsikrede søge om dækning fra sundhedsforsikringen .
AP Pension kan kræve, at forsikrede har en skriftlig henvisning til den undersøgelse og/eller behandling, som den forsikrede søger om dæk- ning for. AP Pension vurderer, hvornår der er behov for en skriftlig henvisning.
Lægehenvisning er dog ikke et krav for dækning ved behandling hos kiropraktor, akupunktør, massør, zoneterapeut, fodterapeut, ergotera- peut, øjenlæge, akut psykologbehandling, eller behandling hos psykolog grundet arbejdsrelate- ret stress, skilsmisse eller utroskab.
Forsikringen dækker udelukkende udgifter til undersøgelse og/eller behandling, som AP Pen- sion på forhånd har godkendt.
2.2 Behandlingsgaranti
AP Pension garanterer, at undersøgelses- og/el- ler behandlingsprocedure går i gang inden for ti arbejdsdage, efter at en skade er anmeldt, og AP Pension har modtaget og godkendt al rele- vant information om skaden.
Undersøgelses- og behandlingsgarantien gælder ikke:
a. hvis en godkendt og planlagt undersøgelse og/eller behandling udskydes som følge af en medicinsk vurdering eller årsag
b. hvis den forsikrede helt eller delvist har af- vist et tilbud fra AP Pension om undersø- gelse og/eller behandling
c. hvis der ikke findes undersøgelse og be- handling, fordi der er tale om særegen syg- domsdiagnose, et unikt sygdomsforløb eller undersøgelse/behandling ikke tilbydes i pri- vat regi
d. hvis epidemier, pandemier eller force maje- ure har begrænset kapaciteten.
2.3 Valg af behandling og behandler
AP Pension godkender kun behandling, som fo- regår efter metoder med dokumenteret effekt, og som er godkendt af de offentlige sundheds- myndigheder i Danmark. Det er desuden en be- tingelse, at der er en overvejende sandsynlighed for, at behandlingen væsentligt og varigt kan kurere sygdommen eller tilskadekomsten – eller at den væsentligt og varigt kan forbedre den forsikredes helbredstilstand efter skaden.
AP Pension samarbejder med et netværk af kva- litetssikrede privathospitaler og speciallæger, og den forsikrede skal bruge den behandler, som AP Pension anviser i dette netværk. Ved psykolog, fysioterapi, kiropraktik, osteopati, zo- neterapi og akupunktur kan forsikrede dog selv vælge behandler.
Forsikringen omfatter undersøgelse og behand- ling i Danmark (eksklusive Grønland og Færø- erne), Norge, Sverige og Tyskland, med mindre andet er aftalt med AP Pension. Den forsikrede kan få tilbudt behandling i EU, hvis der ikke er rimelige behandlingstilbud i Danmark eller de øvrige nævnte lande, hvis AP Pension finder det rimeligt og forsvarligt. Dækningen er begrænset til udgifter, som er almindelige og rimelige for området eller landet, hvor behandlingen finder sted.
AP Pension er ikke ansvarlig for resultatet af un- dersøgelser, behandlinger eller vurderinger, heller ikke hvis en behandling ikke virker eller resulterer i fejl. I disse tilfælde må eventuelle erstatningskrav rejses over for de klinikker eller hospitaler, som har stået for behandlingen.
2.4 Oplysninger til hjælp for vurdering AP Pension kan til enhver tid bede om journal- oplysninger og attester, som selskabet finder nødvendige for at foretage en sundhedsfaglig vurdering af, om den forsikrede har ret til be- handling.
1 ’Den forsikrede’ er i disse betingelser den medarbejder i en virksom- hed, der er omfattet af forsikringsaftalen mellem AP Pension og virk- somheden.
Den forsikrede skal sørge for, at AP Pension får de nødvendige oplysninger. AP Pension kan des- uden bede den forsikrede gennemgå lægeun- dersøgelser for at vurdere retten til behandling.
Uanset pkt. 4.3. g) betaler AP Pension alle ud- gifter til indhentelse af de attester og journalop- lysninger, som AP Pension vurderer er nødven- dige til behandling af skadesanmeldelsen. Dette gælder ikke lægehenvisninger eller lægeanbefa- linger jf. punkt 2.1.
AP Pension har ret til at forespørge om den for- sikredes helbred og til at kontakte enhver, som behandler eller tidligere har behandlet den for- sikrede for fysiske eller psykiske lidelser, herun- der læger og hospitaler. AP Pension er berettiget til at få udleveret eventuelle journaler eller an- det skriftligt materiale om den forsikredes hel- bred.
2.5 Afværgelse af skade
Den forsikrede har pligt til bedst muligt at af- værge eller begrænse skaden, og AP Pension har ret til at gennemføre foranstaltninger, som er med til at sikre det.
3. Forsikringen dækker
Forsikringen omfatter sygdom og lidelser, der er opstået som følge af fritidsrelaterede belastnin- ger. AP Pension definerer sygdom som helbreds- mæssige problemer, der medfører lægeligt be- grundet behov for undersøgelse og/eller be- handling. AP Pension afgør, hvilken undersø- gelse eller behandling der er behov for.
3.1 Telefonisk rådgivning
AP Pension tilbyder professionel telefonisk råd- givning om fritidsrelaterede problemer, syg- domme eller skader, der ikke kræver egentlig behandling. Der er tale om vejledende samtaler med professionelle sygeplejersker eller fysiote- rapeuter, som kan hjælpe den forsikrede videre. Det kan for eksempel være hjælp i forbindelse med mobning, chikane, arbejdsulykker, mis- brug, stress, fyring og andre arbejdsrelaterede kriser. Eller vejledning i forbindelse med træ- ning og genoptræning.
Den telefoniske rådgivning kan være anonym, med mindre det vurderes, at der er brug for un- dersøgelse eller behandling, så der skal startes et behandlingsforløb op via sundhedsforsikrin- gen.
3.2 Speciallæge
Forsikringen dækker rimelige og nødvendige ud- gifter til undersøgelse og behandling udført af speciallæge, dog ikke konsultation og behand- ling hos speciallæge i almen medicin, herunder egen praktiserende læge.
AP Pension kræver henvisning fra en special- læge, herunder egen praktiserende læge, for at
godkende ultralydsscanning, røntgenundersø- gelse, MR-scanning eller lignende undersøgelser med henblik på at stille en diagnose.
3.3 Fysioterapeut, kiropraktor og oste- opat
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig be- handling hos autoriseret fysioterapeut, kiro- praktor og osteopat.
For at sikre optimal behandling af den konkrete problemstilling vil AP Pensions sygeplejersker og fysioterapeuter løbende vurdere, hvor mange behandlinger den forsikrede har behov for.
Behandlinger af forebyggende og vedligehol- dende karakter er ikke dækket.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes.
Forsikringen dækker dog maksimalt 500 kr. pr. behandling hos fysioterapeut og osteopat.
For kiropraktik dækkes beløbet svarende til pa- tientandelen efter tilskud fra sygesikringen i de overenskomstregulerede takster.
3.4 Zoneterapeut og akupunktør Forsikringen dækker samlet maksimalt 10 be- handlinger inden for 12 måneder fra den dato, skaden anmeldes til AP Pension. Behandleren skal være RAB-godkendt zoneterapeut eller akupunktør. De 10 behandlinger gælder som et samlet maksimum for både AP Sundhedsforsik- ring Erhverv og AP Sundhedsforsikring Fritid.
For at sikre optimal behandling af den konkrete problemstilling vil AP Pensions sygeplejersker løbende vurdere, hvor mange behandlinger den forsikrede har behov for.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Forsikringen dækker dog maksi- malt 600 kr. pr. behandling.
3.5 Psykolog
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig kon- sultation og behandling hos autoriseret psyko- log.
For at sikre optimal behandling af den konkrete problemstilling vil AP Pensions sygeplejersker løbende vurdere, hvor mange behandlinger den forsikrede har behov for.
Forsikringen inkluderer akut krisehjælp som følge af røveri, kidnapning, overfald, indbrud, brand, ulykke eller eksplosion, når dette medfø- rer et akut traume.
Forsikringen dækker lægeligt begrundet indivi- duel behandling hos psykolog. Det er en forud- sætning for dækning, at AP Pension vurderer, at forsikrede har en symptomgivende psykisk syg- dom/skade, og at der er et lægeligt dokumente- ret behov for at behandle.
AP Pension vurderer, om forsikrede skal have en skriftlig lægehenvisning eller anbefaling. Læge- henvisning er dog ikke et krav ved akut psyko- logbehandling, eller behandling hos psykolog grundet arbejdsrelateret stress, skilsmisse eller utroskab.
Behandlingen skal sikre progression/bedring af tilstanden. Psykiske lidelser, som efter vores vurdering ikke kan kureres eller varigt forbed- res, dækkes ikke.
Sundhedsteamet vil ud fra en faglig vurdering henvise til relevant behandlingsform. AP Pen- sion tilbyder forskellige behandlingsformer af f.eks. stress og angst.
Parterapi, familiesamtaler, coaching, selvudvik- ling, støttende og vedligeholdende samtaler samt psykologbehandlinger af forebyggende ka- rakter dækkes ikke.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Forsikringen dækker dog maksi- malt 1.100 kr. pr. behandling.
3.6 Psykiater
Forsikringen dækker op til 10 konsultationer hos psykiater inden for 12 måneder fra første be- handlingsdato. De 10 konsultationer gælder som et samlet maksimum for både AP Sund- hedsforsikring Erhverv og AP Sundhedsforsik- ring Fritid.
Forsikringen dækker kun anden psykiatrisk be- handling end konsultationer, hvis den forsikrede er fyldt 21 år.
I forbindelse med psykiatriske diagnoser dæk- ker forsikringen maksimalt udgifter på op til i alt
100.000 kr. for alle de perioder, den forsikrede har dækning i AP Pension. Dette maksimum gælder også, selvom den forsikrede genoptager et forsikringsforhold eller opretter en ny forsik- ring i AP Pension. De 100.000 kr. gælder som et samlet maksimum for AP Sundhedsforsikring Er- hverv og AP Sundhedsforsikring Fritid.
Ikke-psykotiske patienter, der indgår i de så- kaldte pakkeforløb i det offentlige sundhedsvæ- sen, skal bruge det offentliges tilbud. AP Pension tilbyder rådgivning og hjælp i den videre proces, og forsikringen dækker, hvis AP Pension vurde- rer, at der er opstået unødig ventetid, eller at intentionerne med pakkeforløbene ikke er op- fyldt.
3.7 Operation og behandling på privat- hospital
Forsikringen dækker lægeordinerede og opera- tionsforberedende undersøgelser, operationer udført ambulant eller under indlæggelse og be- handling på privathospital.
Ved behandling af livstruende kræft- eller hjer- tesygdomme, der indgår i de såkaldte pakkefor- løb i det offentlige sundhedsvæsen, skal den for- sikrede bruge det offentliges tilbud.
AP Pension tilbyder rådgivning i den videre pro- ces, og forsikringen dækker, hvis AP Pension vurderer, at der er opstået unødig ventetid, eller at intentionerne med pakkeforløbene ikke er op- fyldt.
3.8 Genoptræning
Forsikringen dækker speciallægeordineret am- bulant genoptræning ved autoriseret fysiotera- peut eller ergoterapeut i umiddelbar forlængelse af en behandlingskrævende indlæggelse eller operation, som forsikringen dækker – dog mak- simalt i 12 måneder. Se også punkt 9.6: An- svarstid ved ophør.
Genoptræning omfatter udgifter til rekreations- ophold i Danmark, som dækkes med maksimalt
25.000 kr. pr. diagnose og i umiddelbar forlæn- gelse af en behandlingskrævende indlæggelse eller operation, som forsikringen dækker.
I forbindelse med genoptræning kan AP Pension kræve at få udleveret en behandlingsplan.
3.9 Hjælpemidler
Forsikringen dækker rimelige udgifter til midler- tidige hjælpemidler, som en speciallæge vurde- rer, er rimelige og nødvendige, for at den forsik- rede kan komme sig efter en sygdom eller ulykke, som forsikringen dækker.
3.10 Medicin
Forsikringen dækker rimelige udgifter til læge- ordineret receptpligtig medicin i forbindelse med en behandlingskrævende indlæggelse eller am- bulant operation, som forsikringen dækker, dog maksimalt i op til seks måneder fra første be- handlingsdag.
3.11 Hjælp i hjemmet
Forsikringen dækker rimelige udgifter til op til 20 timers hjælp til rengøring, indkøb med videre i umiddelbar forlængelse af en behandlingskræ- vende indlæggelse eller operation, som forsik- ringen dækker.
3.12 Transport
Forsikringen dækker rimelige udgifter til trans- port til og fra behandlingskrævende indlæggelse eller operation, som forsikringen dækker. For- sikringen dækker kun transport, hvis den forsik- rede ikke har mulighed for at benytte private el- ler offentlige transportmidler på grund af syg- dom, og hvis transporten ikke kan dækkes fra anden side.
AP Pension betaler desuden for hjemtransport, hvis en forsikret afgår ved døden på et behand- lingssted (hospital og klinik) uden for Danmark, og AP Pension har godkendt behandlingen. AP Pension vurderer og godkender valg af trans- portform og -middel.
3.13 Social ledsager
Forsikringen dækker rimelige udgifter til rejse, transport og logi for en rejseledsager, hvis den forsikrede er indlagt på hospital uden for Dan- mark.
3.14 Medicinsk ledsager
Forsikringen dækker rimelige udgifter til rejse, transport og logi for en medicinsk uddannet rej- seledsager til et hospital uden for Danmark. Den medicinske ledsager vælges af AP Pension og skal sikre den forsikrede:
• størst mulig omsorg under rejse og op- hold
• indskrivning på hospital
• forståelse af diagnose, behandlingsfor- løb og dialog med lokale læger.
3.15 Second opinion
Forsikringen tilbyder en second opinion, som in- debærer, at en forsikret kan få en yderligere medicinsk vurdering af en specialist. En second opinion er aktuel, hvis den forsikrede
• har en livstruende eller særlig alvorlig sygdom eller skade
• står foran valget om at udsætte sig for en særlig risikofyldt behandling, der i sig selv kan være livstruende eller give va- rige mén.
3.16 Diætist
Forsikringen dækker op til fem konsultationer hos en klinisk diætist. Behandlingen forudsæt- ter, at den forsikrede har en lægehenvisning og et BMI på under 18 eller over 30.
Forsikringen omfatter ét behandlingsforløb for alle de perioder, den forsikrede har dækning i AP Pension. Dette gælder også, selvom den for- sikrede genoptager et forsikringsforhold eller opretter en ny forsikring i AP Pension.
3.17 Kronisk lidelse i bevægeapparatet Medmindre forsikrede opnår bedre dækning ved de øvrige bestemmelser i disse forsikringsbetin- gelser gælder:
3.17.1 Fysioterapi, kiropraktik og osteopati til kronisk bevægeapparatslidelse
Slidgigt konstateret af en speciallæge, dækkes der med op til 12 fysioterapi-, kiropraktik- eller osteopatbehandlinger pr. løbende 12 måneder. Behandlingerne tildeles i portioner.
Anden kronisk bevægeapparatslidelse (ikke slid- gigt), konstateret af en speciallæge, dækkes der med op til 12 fysioterapi-, kiropraktik- eller osteopatbehandlinger pr. løbende 12 måneder, hvis disse skønnes at føre til væsentlig bedring. Hver lidelse dækkes i maksimalt 3 år. Behand- lingerne tildeles i portioner.
Der kan i alt kun bevilliges én kronisk bevilling pr. 12 løbende måneder. Benyttes der akupunk- tur eller zoneterapi modregnes disse i antallet af behandlinger.
Som led i behandlingen af en kronisk lidelse i bevægeapparatet har forsikrede mulighed for at få dækket et abonnement i et fitnesscenter (op- rettes af AP Pension). Der dækkes i 3 måneder, hvorefter der kun kan dækkes yderligere, så- fremt frekvensen af træningspas (i første måned og herefter) har været minimum 8. AP Pension kan kræve dokumentation for fremmødefre- kvens.
3.17.2 Akupunktur og zoneterapi til kronisk be- vægeapparatslidelse
En kronisk lidelse i bevægeapparatet dækkes med op til 10 akupunktur- eller zoneterapibe- handlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen, såfremt disse skønnes at føre til en væsentlig bedring. Behandlinger tilde- les i portioner.
Der kan i alt kun bevilliges én kronisk bevilling pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelses- dagen. Benyttes der kiropraktik, fysioterapi eller osteopati modregnes disse i antallet af behand- linger.
3.17.3 Operation og medicinsk behandling ved kronisk lidelse i bevægeapparatet
Forsikringen dækker operation og medicinsk be- handling på grund af lidelse i bevægeapparatet, såfremt operationen og/eller den medicinske behandling skønnes at kunne kurere eller bedre tilstanden væsentligt.
3.17.4 Diagnosetidspunkt
Der ses ved dækning efter pkt. 3.17, om kronisk lidelse i bevægeapparatet, bort fra kravet om, at kroniske sygdomme, der er diagnosticeret in- den forsikringen trådte i kraft, ikke er dækket. Dog dækkes igangværende og planlagt behand- ling ikke.
Der ses ved dækning efter pkt. 3.17, om kroni- ske lidelser i bevægeapparatet, derudover bort fra kravet om, at kroniske sygdomme, der er di- agnosticeret, efter forsikringen trådte i kraft, er dækket i maksimalt 6 måneder fra diagnosetids- punktet.
3.18 Massage
Sygdom/skade/lidelse i bevægeapparatet dæk- kes med op til 4 behandlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen. Behand- lingerne tildeles i portioner.
Behandlingerne skal foretages af en RAB-regi- streret massør og dækkes med op til 395 kr.
3.19 Fodterapi
Der dækkes med op til 6 behandlinger pr. lø- bende 12 måneder regnet fra anmeldelsesda- gen. Behandlingerne skal varetages af en stats- autoriseret fodterapeut med overenskomst med den offentlige sygesikring.
3.20 Ergoterapi
Sygdom/skade/lidelse i bevægeapparatet dæk- kes med op til 10 behandlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen Behand- linger tildeles i portioner og der dækkes med op til 395 kr. pr. behandling.
4. Forsikringen dækker ikke
Følgende medicinske tilstande og diagnoser samt behandlinger og behandlingstyper er ikke dækket af forsikringen. Derudover er der en række generelle begrænsninger for, hvornår forsikringen ikke dækker.
4.1 Medicinske tilstande og diagnoser Forsikringen dækker ikke udgifter i forbindelse med følgende medicinske tilstande og diagno- ser:
a. Akut behandling og akutte situationer, her- under undersøgelse og behandling som kræver hurtig assistance og som ikke kan afvente planlagt behandling. Det gælder f.eks. trafikuheld, ulykkestilfælde, knogle- brud, blodpropper, hjerneblødning, hjerte- sygdom og øvrige diagnoseområder, som AP Pension og/eller det offentlige definerer som akutte, herunder kræftpakker, livstru- ende kræft og iskæmisk hjertesygdom. Har du brug for akut hjælp, herunder skadestue eller ambulance, skal du altid kontakte din egen læge, Lægevagten, Akuttelefonen, skadestue eller 112. Forsikringen dækker udgifter til psykologbehandling ved akut krisehjælp.
b. Behandling for barnløshed.
c. Fobier.
d. Følgesygdomme af misbrug af alkohol, me- dicin eller narkotika.
e. Kroniske sygdomme, eller følgesygdomme efter kroniske sygdomme. der er diagnosti- ceret, inden forsikringen trådte i kraft i AP Pension, medmindre andet fremgår af disse betingelser.
En kronisk sygdom eller lidelse er kende- tegnet ved, at den er vedvarende, medfø- rer blivende følger og/eller mén og/eller skyldes forandringer, der ikke kan helbre- des. Sygdommen eller lidelsen kan være uden symptomer i kortere eller længere pe- rioder, både med og uden behandling.
Kroniske sygdomme, der er diagnosticeret, efter forsikringen trådte i kraft i AP Pen- sion, er dækket i maksimalt 6 måneder fra
diagnosetidspunktet, medmindre andet fremgår af disse betingelser.
f. Kønssygdomme, HIV-infektion og syg- domme afledt af HIV, organtransplantation og -donation samt dialysebehandling.
g. Medfødte lidelser.
h. Søvnforstyrrelser, med mindre der er læge- lig mistanke om diagnosen søvn-apnø.
i. Udredning og behandling af ADHD med un- dertyper.
j. Udredning og behandling af analfistel, anal- fissur eller pilonidalcyste.
k. Udredning og behandling af demens.
4.2 Behandlinger og behandlingsfor- mer
Forsikringen dækker ikke udgifter til følgende undersøgelser, behandlinger eller behandlings- former:
a. Alle former for prævention, herunder steri- lisation eller tilsvarende præventionsmæs- sige behandlinger som for eksempel opsæt- ning og fjernelse af spiral.
b. Behandling hos tandlæge, tandbehandling og tandkirurgi, herunder kæbekirurgi, af enhver art.
c. Behandling med Botox og Xiaprex.
d. Fedmebehandling eller fedmeoperationer, herunder følgeoperationer eller følgebe- handling.
e. Forebyggende og vedligeholdende undersø- gelse og behandling.
f. Kosmetiske behandlinger og operationer, samt følger heraf. Forsikringen dækker ek- sempelvis ikke, men ikke begrænset til, an- sigtsløftninger, rekonstruktion af bryster, hårtransplantationer, fedtsugning, brystfor- størrende eller -formindskende operationer.
g. Fjernelse af godartede modermærker eller pletter, hudtransplantationer eller aktinsk keratose, behandling for vorter, lipomer, ateromer, acne, hængende øjenlåg og åre- knuder, samt følger heraf.
h. Syns- og hørekorrigerende undersøgelser og operationer samt udgifter til briller, kon- taktlinser og/eller synstest samt høreprøver og høreapparater.
i. Protonterapi eller behandling med stamcel- ler.
j. Vaccination, helbredskontrol og anden fore- byggende kontrol.
k. Parterapi, familiesamtaler, coaching, selv- udvikling, støttende og vedligeholdende samtaler samt psykologbehandlinger af fo- rebyggende karakter dækkes ikke.
4.3 Generelle begrænsninger Forsikringen dækker ikke følgende udgifter el- ler skader, hvis de er opstået eller forårsaget af følgende grunde:
a. Skade opstået i forbindelse med professio- nel sport – dvs. sport, som den forsikrede udøver mod betaling. Der er tale om pro- fessionel sport, hvis den forsikrede overve- jende lever af sin sport eller har en kon- trakt med en sportsklub eller sponsorer, som udbetaler løn til den forsikrede. Pro- fessionel sport omfatter både træning, kon- kurrencer og opvisninger uden for konkur- rence.
b. Skade som følge af borgerlige uroligheder, oprør, krig eller krigslignende tilstande og terror, herunder bakteriologiske og kemiske angreb.
c. Skade som følge af udløsning af atom- energi eller radioaktive kræfter, bestråling fra radioaktivt brændstof eller affald.
d. Skader og sygdom, som er opstået i ar- bejdstiden.
e. Udgifter til aftalte besøg med videre, hvor den forsikrede er udeblevet.
f. Udgifter til behandling som følge af epide- mier og pandemier, som det offentlige ta- ger sig af.
g. Udgifter til attester, journaloplysninger, læ- gehenvisninger og lægeanbefalinger.
h. Udgifter til psykologiske test og speciallæ- geerklæringer, med mindre de er bestilt af AP Pension.
i. Behandlinger uden for normal arbejdstid (weekend-, aften- eller lignende tillæg) samt tillægsydelser som shockwave, laser- behandling, ultralyd og lignende. Ekstraud- gifter til såler, indlæg, bandager, tape med mere.
5. Ved dækning fra anden side
5.1 Forsikringen bliver subsidiær
Hvis der er dækning fra et andet forsikringssel- skab, skal AP Pension have besked om det, når skaden anmeldes. I det tilfælde vil dækningen fra denne forsikring være subsidiær, og den an- den dækning skal derfor anvendes først.
5.2 Offentlig dækning
AP Pension er ikke forpligtet til at dække udgif- ter, som det offentlige:
• allerede fuldt eller delvist har dækket
• har tilbudt at dække, eller har mulighed for at tilbyde forsikrede en tid inden for behandlingsgarantien i pkt. 2.2., men hvor datoen ikke passer forsikrede, uan- set årsagen til dette.
5.3 Samarbejdspligt
Forsikringstageren og/eller den forsikrede er forpligtet til at samarbejde med AP Pension og til uden ugrundet ophold at underrette AP Pen- sion, hvis de kan rejse krav om erstatning fra anden side eller tage andre juridiske skridt over for tredjemand.
Forsikringstageren og/eller den forsikrede skal desuden holde AP Pension fuldt informeret og træffe de foranstaltninger, der er nødvendige for at rejse krav om erstatning fra anden side og varetage AP Pensions interesser.
5.4 Ansvarlig skadevolder
AP Pension har i alle tilfælde ret til at indtræde direkte i den forsikredes krav over for en an- svarlig skadevolder.
6. Vilkår for aftalen om forsik- ring
Aftalen om forsikring gælder mellem AP Pension og den virksomhed, forening eller organisation, der står som forsikringstager i forsikringsafta- len.
Forsikringstageren får en forsikringsaftale fra AP Pension som bevis på aftalen. Forsikringsaftalen oplyser blandt andet, hvornår forsikringen træ- der i kraft, hvor meget den koster, og om der også gælder særlige forsikringsbetingelser.
Ved aftalen om forsikring forstås det samlede aftalegrundlag, som er dokumenteret ved:
1. en underskrevet forsikringsaftale mel- lem forsikringstager og AP Pension
2. gældende forsikringsbetingelser.
6.1 Forsikringstager ejer forsikringsaf- talen
Forsikringstageren er ejer af forsikringsaftalen og den (juridiske eller fysiske) person, som AP Pension aftaler vilkår og pris med. Forsikrings- tageren har pligt til at informere sine forsikrede medarbejdere om, hvad forsikringen omfatter.
6.2 Forsikrede
’Forsikrede’ er i disse betingelser medarbejdere i en virksomhed, som er omfattet af forsikrin- gen. Forsikringen kan omfatte alle medarbej- dere eller en eller flere grupper af medarbej- dere.
Medarbejderne skal have fast folkeregister- adresse i Danmark (eksklusive Grønland og Fæ- røerne), Norge, Sverige og Tyskland og være omfattet af landets offentlige sygesikringsord- ning, medmindre andet er aftalt med AP Pen- sion.
6.3 Forsikringsbevis
De forsikrede medarbejdere modtager et vel- komstbrev og et forsikringsbevis (en police) fra
AP Pension, når forsikringen bliver oprettet. Sker der ændringer i forsikringen, får de forsik- rede besked fra forsikringstageren.
6.4 Forsikringen forudsætter korrekte oplysninger
Hvis forsikringstageren, den forsikrede eller an- dre giver AP Pension ufuldstændige eller for- kerte oplysninger, når forsikringen bliver opret- tet, gælder bestemmelserne i Forsikringsaftale- lovens § 4 til 10. Det betyder, at forsikringsdæk- ningen helt eller delvist kan bortfalde.
Hvis forsikringstageren, den forsikrede eller an- dre hverken vidste eller burde vide, at de gav AP Pension en urigtig oplysning, hæfter AP Pen- sion, som om den urigtige oplysning ikke forelå.
6.5 Ændring i risikoen
Hvis der sker ændringer i risikoforholdene, skal AP Pension straks have besked. I modsat fald kan AP Pension begrænse dækningen eller af- vise at dække en skade.
AP Pension skal blandt andet have besked:
• hvis der er forkerte oplysninger i forsik- ringsaftalen, opkrævningen eller med- sendte specifikationer
• hvis forsikringstageren opretter eller har oprettet en forsikring mod samme risiko i et andet selskab
• hvis den forsikrede virksomhed skifter ejer, ændrer CVR-nummer eller ophører.
AP Pension beslutter, om forsikringen kan fort- sætte og på hvilke betingelser.
6.6 Ændring af forsikringsbetingelser og pris
AP Pension kan ændre forsikringsbetingelser og pris med 30 dages varsel til udgangen af en må- ned. AP Pension vil i så fald orientere forsik- ringstageren skriftligt.
Forsikringstageren kan opsige forsikringen med 14 dages varsel, hvis ændringen betyder, at for- sikringsbetingelserne bliver skærpet, eller pri- sen på forsikringen stiger. Opsigelsen skal ske inden 14 dage, efter at AP Pension har orienteret forsikringstageren om ændringerne.
En indeksregulering eller afgifter og lignende, som det offentlige pålægger, betragtes ikke som en ændring af forsikringsbetingelser eller pris.
6.7 Ændring af procentvis fordeling mellem Erhverv og Fritid
Den samlede pris på AP Sundhedsforsikring Er- hverv og AP Sundhedsforsikring Fritid fordeles årligt efter en procentsats bestemt af AP Pension for at afgøre, hvor stor en del af præmien der er skattefri og hvor stor en del der er skattepligtig.
Ved hovedforfald kan AP Pension ændre pro- centsatserne uden varsel.
Endvidere kan procentsatserne ændres med 30 dages varsel til udgangen af en måned. AP Pen- sion vil i så fald orientere forsikringstageren skriftligt.
Ændring af procentsatser alene berettiger ikke forsikringstageren til at kunne opsige forsikrin- gen.
6.8 Forsikringssum
AP Pension dækker udgifter på op til 3.000.000 kr. pr. år. De 3.000.000 kr. gælder som et sam- let maksimum for både AP Sundhedsforsikring Erhverv og AP sundhedsforsikring Fritid.
Den maksimale forsikringssum på aftalen er lig med antal forsikrede i forsikringsåret multiplice- ret med 300.000 kr., dog minimum 3.000.000 kr.
Beløbene er faste og indeksreguleres ikke.
7. Tilmelding til forsikringen
7.1 Ingen oplysninger om helbred
Den forsikrede skal ikke oplyse AP Pension om sit helbred for at komme med i sundhedsforsik- ringen.
7.2 Obligatorisk firmaaftale
I en obligatorisk firmaaftale skal alle virksomhe- dens medarbejdere være omfattet af forsikrin- gen. Medarbejderne har derfor ikke mulighed for at fravælge forsikringen, medmindre der er la- vet anden særlig aftale med AP Pension.
For at indgå en obligatorisk firmaaftale skal virk- somheden mindst have to medarbejdere. Alle medarbejdere skal have en ugentlig arbejdstid på mindst otte timer.
Medarbejdere, som har fravalgt forsikringen og senere ønsker at blive tilmeldt, vil blive omfattet af den karensperiode på 12 måneder, som er beskrevet under punkt 7.3: Xxxxxxxxx firmaaftale.
7.3 Frivillig firmaaftale
I en frivillig firmaaftale kan virksomhedens medarbejdere selv vælge, om de ønsker forsik- ringen.
Forsikrede, som har en forsikring under en fri- villig firmaaftale, er omfattet af en karensperi- ode de første 12 måneder. I den periode dækker forsikringen ikke udgifter til behandling af lidel- ser eller senere følger af lidelser, der er indtruf- fet eller diagnosticeret, eller som den forsikrede var bekendt med eller burde have været be- kendt med, inden forsikringen trådte i kraft.
7.4 Overgang fra et andet forsikrings- selskab
Når AP Pension overtager en firmaaftale fra et andet forsikringsselskab, får de forsikrede med- arbejdere deres anciennitet fra dette selskab med over i AP Pension, hvis sundhedsforsikrin- gen kan overføres, uden at dækningen bliver af- brudt.
Det samme gælder fremtidige medarbejdere, der på ansættelsestidspunktet har været forsik- ret i et andet forsikringsselskab.
8. Betaling for forsikringen
8.1 Tidspunkt for betaling
AP Pension opkræver betaling på giro eller via PBS. På opkrævningen står der, hvornår sidste rettidige betalingsdag er. Første gang, forsikrin- gen forfalder til betaling, er, når forsikringen træder i kraft.
AP Pension har ret til at få dækket udgifter til porto.
8.2 Ansvar for betaling og påmindelse Forsikringstageren har ansvar for, at AP Pension modtager betalingen for forsikringen rettidigt. AP Pension sender en påmindelse om betaling, hvis fristen for betaling er overskredet. Påmin- delsen vil informere om, at forsikringens dæk- ning ophører, hvis beløbet ikke bliver betalt se- nest 21 dage efter påmindelsen.
AP Pension har ret til at opkræve gebyrer for:
• at sende påmindelser om betaling
• at sende oplysninger om regulering
• at udarbejde og levere dokumenter, in- formationer eller andre ekstraordinære ydelser.
8.3 Udeståender
Hvis AP Pension ikke har modtaget betaling, har AP Pension ret til at udligne det overskydende beløb i et andet udestående mellem den forsik- rede eller forsikringstageren og AP Pension.
8.4 Afgifter
AP Pension opkræver afgifter til staten og geby- rer sammen med betaling for forsikringen.
8.5 Aldersbestemt pris
Prisen kan for den enkelte forsikrede være lø- bende afhængig af alderen, dvs. baseret på al- der ved næste fødselsdag.
8.6 Forudsætninger for prisen
Hvis prisen på forsikringen er baseret på nogle forudsætninger, som ikke længere er til stede, kan AP Pension regulere prisen ved næste ho- vedforfald.
8.7 Puljeaftaler
For puljeaftaler bliver prisen aftalt forud hvert år for alle forsikrede i puljen. Prisen indeksregule- res, medmindre der er lavet en anden aftale. Se nærmere i de regler, der er aftalt for puljen.
8.8 Risikoregnskab
Hvis AP Pension udarbejder risikoregnskab for forsikringen, bliver prisen reguleret efter sær- lige regler.
8.9 Årlig regulering
Prisen bliver reguleret en gang om året, med- mindre AP Pension og forsikringstageren har af- talt noget andet. Samtidig beregner AP Pension, om forsikringstageren har betalt for meget eller for lidt i det år, der er gået. Beregningen er ba- seret på, hvor mange medarbejdere der er til- og afmeldt i perioden.
8.10 Indeksregulering
Prisen for forsikringen bliver indeksreguleret hvert år på hovedforfaldsdatoen.
Bliver forsikringen ændret mellem den 1. januar og en senere hovedforfaldsdato i året, bliver pri- sen indeksreguleret på ændringsdatoen.
Regulering sker på grundlag af Timelønsindek- set, der offentliggøres hvert år i november af Danmarks Statistik. Hvis Danmarks Statistik stopper udgivelsen af det anvendte indeks, har AP Pension ret til at bruge et andet af Danmarks Statistiks indekser.
8.11 Fornyelse af forsikring Forsikringer, som er oprettet for et år ad gan- gen, bliver automatisk fornyet fra hovedfor- faldsdatoen.
9. Opsigelse og ophør
9.1 Forsikringstagers ret til at opsige Forsikringstageren kan opsige forsikringen med mindst en måneds skriftligt varsel til hovedfor- faldsdato, dog tidligst når forsikringen har været i kraft uafbrudt i 12 måneder.
Hvis AP Pension har givet en særlig pris for en flerårig periode, kan forsikringstageren tidligst opsige forsikringen, når perioden slutter.
9.2 AP Pensions ret til at opsige
AP Pension kan opsige forsikringen med mindst en måneds skriftligt varsel til hovedforfaldsdato, dog tidligst når forsikringen har været i kraft uafbrudt i 12 måneder.
Desuden kan AP Pension til enhver tid opsige forsikringen:
• hvis der er tegn på svig eller forsøg på det
• hvis der udbryder krig, oprør eller bor- gerlige uroligheder i Danmark.
Hvis forsikringen er oprettet og bliver betalt sammen med en firmapensionsordning i AP Pen- sion, kan den altid opsiges sammen med pensi- onsordningen.
9.3 Forsikredes ret til at opsige
Den forsikrede kan opsige sin forsikring med 30 dages varsel til udgangen af en kalendermåned. Dette kan dog være forhindret af vilkårene i an- sættelsesforholdet.
9.4 Forsikringen ophører
Medmindre forsikringstager og AP Pension har aftalt andet, ophører dækningen uden varsel:
• den dag, forsikringsaftalen ophører
• den dag, den forsikrede fratræder
• hvis reglerne i punkt 6.2 forhindrer, at den forsikrede kan være omfattet af for- sikringen.
9.5 Fortsættelsesforsikring
Forsikrede, der ikke længere er omfattet af en firmaaftale i AP Pension, kan søge om at fort- sætte sundhedsforsikringen efter AP Pensions almindelige regler.
9.6 Ansvarstid ved ophør
Hvis forsikringen ophører, ophører retten til er- statning samtidig. AP Pension dækker følger af en tilskadekomst eller sygdom, som er opstået i forsikringsperioden, i op til tre måneder efter forsikringens ophør. Det er dog et krav, at AP Pension har godkendt skaden på forhånd.
AP Pension har ingen erstatningspligt efter op- hørsdatoen, hvis forsikringsaftalen er oprettet med kortere løbetid end et år. Det samme gæl- der en fornyet forsikringsaftale, der løber i kor- tere tid end et år.
Når forsikringen er ophørt, og der er sket en skade i forsikringstiden, skal skaden anmeldes til AP Pension uden ugrundet ophold.
10. Lovgivning og klager
10.1 Lovgivning
Forsikringen følger bestemmelserne i Lov om Fi- nansiel Virksomhed og Forsikringsaftaleloven, medmindre de er fraveget i policen.
10.2 Klager vedrørende sagsbehand- ling
Forsikringstageren eller den forsikrede har mu- lighed for at klage, hvis de er uenige i AP Pen- sion afgørelse af en sag. Klager skal sendes så hurtigt som muligt – og senest seks måneder efter, at sagen er afgjort – til:
AP Pension Xxxxxxxxxxx 000
2100 København Ø
Att.: Den klageansvarlige
Se mere om klagemuligheder på xxxxxxxxx.xx
10.3 Ankenævn
Hvis AP Pension og forsikringstageren eller den forsikrede ikke kan blive enige, er det muligt at klage til:
Ankenævnet for Forsikring Østergade 18, 2. sal
1100 København K
Telefon 00 00 00 00
Der skal betales et gebyr for at klage til Anke- nævnet. Gebyret refunderes, hvis forsikringsta- geren eller den forsikrede får medhold i klagen.
10.4 Værneting
Tvister om forsikringsaftalen skal afgøres efter dansk ret. Tvister, som ikke kan afgøres ved voldgift, skal afgøres ved de danske domstole. Værneting er København.