Bilag 8: Supplerende aftale mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland vedr. Konkretisering af Sundhedsaftalen om Indlæggelse og Udskrivning
Bilag 8: Supplerende aftale mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland vedr. Konkretisering af Sundhedsaftalen om Indlæggelse og Udskrivning
Indholdsfortegnelse
Kommunal støtte under indlæggelse 3
Samarbejde i forhold til færdigbehandlede patienter 4
Kommunale kontaktoplysninger i forbindelse med færdigmelding ......................
Almindeligt doseret medicin ved udskrivelse 5
Psykiat ien i Region Nordjylland, Klin k Syd
Dosisdispenseret medicin ved udskrivelse 5
Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner 6
Information til kommunal socialpsykiatri ved udskrivelse af patient fra psykiatrisk sengeafsnit 7
Aftalens område
Konkretiseringen af Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb vedrører Klinik Syds samarbejde med den kommunale socialpsykiatri i kommunerne i Klinik Syds optageom- råde, alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger.
Et af de væsentligste principper i samarbejdet er, at planlægning af udskrivelse begynder ved indlæggelsen. Dette skal sikre, at der som afslutning på en sygehusbehandling sker en veltilret- telagt udskrivelse, der forebygger genindlæggelser.
Før indlæggelse
- Henvisende læge sender en fyldestgørende henvisning til Klinik Syd i henhold til Psykia- triens retningslinje for henvisning af voksne patienter til Psykiatrien.
- Ved planlagte indlæggelser på det psykiatriske område kvitterer sygehuset for modta- gelse af henvisning inden for 8 dage. Kvitteringen tilgår såvel borgeren, som den prakti- serende læge og der meddeles samtidig et tidspunkt for udredning/forundersø- gelse/behandling.
Ved indlæggelse
Planlægning af udskrivelse begynder ved indlæggelsen.
Aftalens indhold om indlæggelsesadvis og indlæggelsesrapporter forudsætter implementering af MEDCOM 7 – standarderne, som endnu ikke er sket på det psykiatriske område. Derfor må denne del opfattes som hensigtserklæringer indtil systemerne er etableret.
Samtykke fra patienten til brug for udveksling af oplysninger mellem sygehus og kommune, indhentes af sygehuset hurtigst muligt efter indlæggelsen i henhold til Psykiatriens PRI- dokument.
Det professionelle netværk omkring patienten skal informeres, når patienten indlægges. Den sundhedsfaglige kontaktperson er ansvarlig for at kontakte den kommunale kontaktperson ud fra oversigten på Psykiatriens hjemmeside. Den kommunale kontaktperson er herefter ansvar- lig for videre relevant formidling i kommunalt regi.
OBS! E-mails til kommunale kontaktpersoner på listen må ikke anvendes til videregivelse af patientoplysninger. I stedet sendes en mail med en anmodning om, at den kommunale kon- taktperson ringer tilbage.
Under indlæggelse Møder
Alle møder indkaldt af Psykiatrien afholdes med henblik på planlægning af udskrivelse, og mø- derne benævnes derfor som udskrivningskonferencer.
Udskrivningskonferencer:
Udskrivningskonferencer afholdes for at sikre kontinuitet og sammenhæng i patientens støtte- og rehabiliteringsforløb efter udskrivning. Psykiatrien er ansvarlig for, at samarbejdet med rele- vante samarbejdspartnere indledes tidligst muligt i indlæggelsesforløbet, når Psykiatrien har vurderet, at en patient efter udskrivning har behov for visitation til:
- Særlig social støtte, omsorg og vejledning i dagligdagen for at kunne klare hverdagen i egen bolig.
- Midlertidigt eller længerevarende botilbud
- Personlig pleje og/eller praktisk hjælp
- Anden hjælp
Udskrivningskonferencer vedrører ligeledes patienter, som allerede inden indlæggelsen har kontakt til et professionelt netværk. I disse tilfælde drøftes eksisterende kommunale tilbud efter udskrivelsen, behov for justering af tilbud efter udskrivelse eller et eventuelt kommunalt støtte- behov under indlæggelsen.
Derudover er følgende gældende i forbindelse med udskrivningskonferencer:
- Udskrivningskonferencer afholdes sammen med patienten, og med dennes samtykke.
- Udover patienten kan der være deltagelse af pårørende, personale fra sengeafsnittet, afsnittets tilknyttede socialrådgiver, personale fra eventuelt ambulatorium, rådgi- ver/visitator/andre fra hjemkommunen.
- Praktiserende læge kan indkaldes, hvis der skal udarbejdes en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan.
- Psykiatrien indkalder til mødet så tidligt som muligt i indlæggelsesforløbet.
- Udskrivningskonferencen gennemføres senest 4 hverdage efter anmodning om afhol- delse, og så hurtigt at patientens ophold ikke forlænges unødigt.
- Psykiatrien tematiserer præcist og på skrift det konkrete indhold for den pågældende ud- skrivningskonference så præcist som muligt overfor de påtænkte deltagere, med henblik på at relevante kommunale medarbejdere er repræsenteret.
- Kommunen er mødeleder.
- På udskrivningskonferencen udarbejdes der et fælles beslutningsreferat efter en skabe- lon, hvor alle aftaler noteres. Deltagerne underskriver referatet, og de får udleveret et eksemplar, inden mødet forlades.
Sygehus og kommuner skal sikre, at deltagerne på udskrivningskonferencen har de nødvendi- ge kompetencer til at indgå aftaler om udskrivningen.
Kommunal støtte under indlæggelse
Der skelnes mellem to typer af kommunal støtte i relation til borgere med en sindslidelse, nem- lig støttekontaktpersoner og bostøtte. Støttekontaktpersonordningen er et uvisiteret og opsø- gende kommunalt tilbud til socialt udsatte voksne med sindslidelse. Bostøtte i egen bolig eller botilbud er et visiteret kommunalt støttetilbud med henblik på at hjælpe og/eller støtte borgeren til at klare en selvstændig tilværelse i egen bolig og få hverdagen til at fungere. Dette sker en- ten gennem udvikling eller vedligeholdelse af færdigheder.
Herunder følger en gennemgang af, hvad Psykiatrien kan forvente af bevilliget kommunal bostøtte fra patientens hjemkommune til patienter under indlæggelse.
Aalborg Kommune: Som udgangspunkt kan Psykiatrien forvente, at der gives en times vedligeholdende bostøtte pr. uge til patienter fra Aalborg Kommune under indlæggelse. Dette træder i kraft efter ca. 2 ugers indlæggel- se, og når Aalborg Kommune og Psykiatrien har været i dialog om indlæggelsen.
Der kan bevilliges yderlige bostøtte, hvis forholdene i det konkrete tilfælde tilsiger det. Dette vil typisk aftales på en udskrivningskonfe- rence.
Rebild Kommune: Bevilliget bostøtte ophører efter en uges indlæggelse. Ved behov for bostøtte under indlæggelse, skal det bevilliges på ny efter henven- delse til den kommunale kontaktperson, f.eks. i forlængelse af en udskrivnignskonference.
Vesthimmerland Kommune:
Bevilliget bostøtte ophører hurtigt efter indlæggelse, der er dog ikke oplyst et konkret antal dage. Bostøtten tager kontakt til patienten ca. hver 14. dag, hvis denne kontakt er hensigtsmæssig. Ved behov for støtte under indlæggelse, skal dette bevilliges, f.eks. i forlængelse af en udskrivningskonference.
Mariagerfjord Kommune: Som udgangspunkt kan indlagte patienter have en times kontakt med bostøtten inden for den ramme bostøtten er bevilliget. Hvis støttebehovet ændrer sig under indlæggelse, skal bostøtten visiteres på ny, f.eks. i forlængelse af en udskrivningskonference.
Samarbejde i forhold til færdigbehandlede patienter
Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb benytter Sundhedsstyrelsens defini- tion for, hvornår en patient er færdigbehandlet:
”Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandlingen er afsluttet eller ind- læggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opga- ver er udført i sådant et omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage pati- enten”.
Der skal have været etableret et samarbejde med patientens hjemkommune op til patienten erklæres for færdigbehandlet, så hjemkommunen har haft mulighed for at etablere et relevant tilbud.
Psykiatrien involverer patientens kommunale sagsbehandler i processen frem mod færdigbe- handlingserklæringen. Når patienten erklæres færdigbehandlet, foretager Psykiatrien en regi- strering heraf med henblik på afregning.
Psykiatriens socialrådgiver sikrer, at patientens kommunale sagsbehandler orienteres via mail. Orienteringen til kommunal sagsbehandler skal ske via sikker E-mail. For Klinik Syds almen- psykiatri er den konkrete procedure beskrevet i instruksen ”Færdigbehandlede patienter”. Klinik Syd kan modtage sikker E-mail på adressen xxxx.xxx.x@xx.xx.
Retspsykiatriens vedkommende er den konkrete procedure beskrevet i instruksen ” Færdigbe- handlede patienter, Retspsykiatrien”.
Kommunale kontaktoplysninger i forbindelse med færdigmelding Aalborg Kommune:
For ikke-pensionister under 30 år sendes orienteringen til patientens sagsbehandler med Cc til
Xxxxx Xxxxxxxxxxxxxx, leder af Uddannelseshuset Socialcenter xxxx-xx@xxxxxxx.xx og Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx, Centerchef, Fagcenter for socialpsykiatri xxxx-xxx@xxxxxxx.xx.
For ikke-pensionister over 30 år sendes orienteringen til patientens sagsbehandler med Cc til Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxx, leder af Ydelses- og Socialcentret xxx-xx@xxxxxxx.xx og Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx, Centerchef, Fagcenter for socialpsykiatri xxxx-xxx@xxxxxxx.xx.
For pensionister sendes orienteringen til patientens sagsbehandler med Cc til bevillingschef og Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx, Centerchef, Fagcenter for socialpsykiatri xxxx-xxx@xxxxxxx.xx.
OBS: Mails indeholdende personfølsomme oplysninger må ikke sendes direkte til patientens sagsbehandler eller andre på mail. Afsendelsen SKAL følge proceduren for afsendelse af sik- ker mail.
Rebild Kommune – Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, mail xxxx@xxxxxx.xx
OBS: Mails indeholdende personfølsomme oplysninger må ikke sendes direkte til patientens sagsbehandler eller andre på mail. Afsendelsen SKAL følge proceduren for afsendelse af sik- ker mail.
Mariagerfjord Kommune – Orientering sendes til patientens sagsbehandler med Cc til Xxxx Xxxxxxxx - xxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx og Xxxxx Xxxxxxx – xxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx
OBS: Mails indeholdende personfølsomme oplysninger må ikke sendes direkte til patientens
sagsbehandler eller andre på mail. Afsendelsen SKAL følge proceduren for afsendelse af sik- ker mail.
Vesthimmerland Kommune – Xxxxx Xxxxxx, mail xxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx med Cc til Xxxxx Xxxx – xxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
OBS: Mails indeholdende personfølsomme oplysninger må ikke sendes direkte til patientens sagsbehandler eller andre på mail. Afsendelsen SKAL følge proceduren for afsendelse af sik- ker mail.
Udskrivning
Den del af Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb, der omhandler udskriv- ningsadvis og udskrivningsrapport må opfattes som hensigtserklæringer, indtil MEDCOM 7 standarderne er implementeret.
Almindeligt doseret medicin ved udskrivelse
Sygehuset medgiver patienten en medicinliste over den aktuelle medicin ved udskrivelsen in- deholdende angivelse af lægemidlernes betegnelse, indikation, lægemiddelform, styrke, dosis, doseringshyppighed og eventuel administrationsmåde.
For at forebygge utilsigtede hændelser, skal sygehuset kun medgive én medicinliste, og IKKE sende kopi af medicinlisten, hvis borgeren bor i plejebolig eller botilbud.
Recept på ny medicin og eventuel recept på nuværende medicin – hvis borgeren mangler det – medsendes eller indtelefoneres til et aftalt apotek. Patienten medgives medicin, så denne kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket. Er der ikke medsendt me- dicin, så patienten kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket – kontaktes det udskrivende afsnit, der sørger for udbringning af medicin.
Egen læge skal hurtigst muligt informeres om ændringer i medicineringen under indlæggelse, således at den nødvendige opfølgende behandling kan iværksættes. Medicineringen skal fremgå af epikrisen, som sendes til egen læge ved udskrivelsen eller senest 3 hverdage efter udskrivelse.
Dosisdispenseret medicin ved udskrivelse
Hvis der er foretaget ændringer af et eller flere præparater i dosisdispenserede ordinationer:
▪ Medgives patienten recept på samtlige ordinationer (i mindste pakningsstørrelser). Pati- enten medgives medicin, så denne kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket. Er der ikke medsendt medicin, så patienten kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket – kontaktes det udskrivende afsnit, der sørger for udbringning af medicin.
▪ Vurderer sygehuset, om der er behov for hjemmesygeplejerske til ophældning af medi- cin, indtil egen læge har vurderet, hvorvidt dosisdispensering kan iværksættes. Et even- tuelt behov for hjemmesygeplejerske meldes til hjemmesygeplejen i relevant kommune:
Aalborg Kommune Rebild Kommune Mariagerfjord Kommune
▪ Tilgår epikrisen den praktiserende læge ved udskrivning eller alternativt senest tre dage efter udskrivelse med meddelelse om, at der skal ske vurdering af nuværende ordinati- on.
▪ Fornyes recept efter en – to uger hos egen læge, der vurderer eventuel tilmelding til do- sisdispensering.
Uplanlagt udskrivning
Ved uplanlagt udskrivning – hvor en patient forlader sygehuset, uden det er aftalt, eller hvor en patient forlader sygehuset mod sygehusets anbefaling – kontakter patientens sundhedsfaglige kontaktperson den kommunale kontaktperson ud fra oversigten på Psykiatriens hjemmeside, hvis det vurderes nødvendigt af hensyn til patienten eller andre, i henhold til reglerne om vide- regivelse af patientoplysninger uden samtykke.
Videregivelse af personoplysninger mellem sygehus-kommune-praksis kan uden patientens samtykke ske, når:
▪ Det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregi- velse sker under hensyntagen til patientens interesse og behov.
▪ Videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet til patientens alment praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist patienten til sygehusbehandling.
Patienten har altid mulighed for at frabede sig, at oplysninger videregives efter ovennævnte bestemmelser.
Videregivelse kan endvidere ske, når:
▪ Videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersoner eller andre eller
Såfremt videregivelse sker efter ovennævnte undtagelsesbestemmelser, skal patienten snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed.
Den kommunale kontaktperson er herefter ansvarlig for videre relevant formidling i kommunalt regi.
OBS! E-mails til kontaktpersonerne på listen må ikke anvendes til videregivelse af patientop- lysninger. I stedet sendes en mail med en anmodning om, at kontaktpersonen ringer tilbage.
Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner
I Psykiatriloven er det bestemt, at såfremt en psykiatrisk patient ikke formodes selvstændigt at kunne søge og passe den relevante efterbehandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred efter udskrivelse fra et psykiatrisk sengeafsnit, så har overlægen pligt til
at sørge for, at der indgås en frivillig såkaldt udskrivningsaftale. I denne giver patienten sin tilla- delse til at professionelle samarbejdspartnere som f.eks. den praktiserende læge, psykiatri og kommune må udveksle oplysninger omkring patientens helbredsforhold med henblik på at støt- te patienten i at passe den relevante behandling eller det relevante støttetilbud.
Såfremt der ikke kan indgås en frivillig udskrivningsaftale, skal overlægen tage initiativ til, at der indgås en koordinationsplan. En sådan giver samme mulighed for kommunikation mellem de professionelle samarbejdspartnere, men i dette tilfælde uden patientens samtykke.
Psykiatriloven giver ikke mulighed for at gennemtvinge indholdet i udskrivningsaftaler eller ko- ordinationsplaner.
For den almenpsykiatriske del af Klinik Syd anbefales det, at der udarbejdes udskrivningsafta- ler eller koordinationsplaner efter udskrivelse fra sengeafsnit på alle patienter tilknyttet Opsø- gende Psykoseteam og Ambulatorium for Misbrug.
Der skal udarbejdes udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner for alle patienter, som udskri- ves fra den retspsykiatriske del af Klinik Syd.
Den konkrete procedure for udarbejdelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i den almenpsykiatriske del af Klinik Syd, samt skabeloner hertil fremgår af PRI-dokumentet Udskriv- ningsaftaler og koordinationsplaner i Klinik Syd – beslutning, udarbejdelse og indberetning. Herfra er der ligeledes link til Psykiatriens instruks om anvendelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner.
Den konkrete procedure for den retspsykiatriske del af Klinik Syd fremgår af PRI-dokumentet ”Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner, udarbejdelse og registrering, i Retspsykiatrien”.
Information til kommunal socialpsykiatri ved udskrivelse af patient fra psykiatrisk sen- geafsnit
Med henblik på at sikre en koordineret overdragelse til hjemkommunen, Jf. Information til kommune m.v. ved udskrivelse af patient fra psykiatrisk sengeafsnit, er afsnittet ansvarlig for, at følgende oplysninger sendes til relevante kommunale samarbejdsparter senest 3 hverdage efter udskrivelsen:
▪ Sygeplejestatus
▪ Igangværende behandling
▪ Behov for efterbehandling og opfølgning af sundhedsfremmende, rehabiliterende karak- ter, herunder eventuel genoptræningsplan
▪ Behov for hjælpeforanstaltninger
Dette sker ved, at Psykiatrien sender et brev til relevante kommunale myndighed og samar- bejdsparter. Afsendelse af dette brev fordrer patientens informerede samtykke, som indhentes inden afsendelse. For Klinik Syds vedkommende sendes brevet til den relevante kommunale adresse på adresselisten, der er vedlagt som bilag til denne aftale i PRI.