Samarbejdsaftale mellem Esbjerg Kommune, (Familierådgivningen, Voksen Myndighed, Center for Misbrug & Udsatte og Sundhedsplejen) og Familieambulatoriet Plus
Version 1, december 2022
Samarbejdsaftale mellem Esbjerg Kommune, (Familierådgivningen, Voksen Myndighed, Center for Misbrug & Udsatte og Sundhedsplejen) og Familieambulatoriet Plus
Familieambulatoriet Plus er et tværfagligt team på Sydvestjysk Sygehus bestående af jordemoder, fødselslæge, børnelæge, psykolog, sundhedssocialrådgiver og sekretær.
Familieambulatoriet Plus er ligesom øvrige jordemoderkonsultationer et frivilligt tilbud. Tilbuddet i Familieambulatoriet Plus adskiller sig fra de ordinære jordemoder-/konsultationer ved følgende:
• Hyppigere jordemoderkonsultation.
• Vurdering af behov for flere scanninger.
• Fast tværfagligt team bestående af to jordemødre, to sundhedssocialrådgivere, obstetrisk overlæge, pædiatrisk overlæge og psykolog.
• Tilbud om børneopfølgning indtil skolestart, hvor der foretages lægefaglige undersøgelser og psykologiske test.
• Indkaldelse til netværksmøder og tværsektoriel koordinering.
Formål og målgruppe
I 2018 indgik kommunerne og Region Syddanmark en "Samarbejdsaftale omkring gravide og b⊙rn tilknyttet Familieambulatoriet Plus i Region Syddanmark". Samarbejdsaltalen mellem Familieambulatoriet
Plus, almen praksis og kommunerne i Region Syddanmark er udarbejdet for at sikre den bedst mulige sammenhængende, koordinerede og tværsektorielle indsats af høj kvalitet overfor målgruppen.
Målgruppen for altalen er gravide i målgruppen for Familieambulatoriet Plus, der er:
• Gravide med forbrug af afhængighedsskabende medicin, alkohol,
�S...._tk_ø,t• lull -lff'IC y,., l'lo,tQfOr<I
og/eller andre rusmidler. ,
• Børn fra fødsel til skolestart, som i fostertilværelsen har været eksponeret jævnfør inklusionskriterierne for alkohol, afhængighedsskabende medicin og/eller andre rusmidler (bilag 1).
Samarbejdet om denne målgruppe skal forebygge rusmiddelrelaterede medfødte skader og fejludvikling hos børn, samt sikre en tidlig og helhedsorienteret indsats overfor børn i Familieambulatoriet Plus' målgruppe.
Familieambulatoriet Plus i Esbjerg og Esbjerg Kommune (Familier�dgivningen,
Center for Misbrug & Udsatte, Voksen Myndighed og Sundhedsplejen) har med
afsæt I den regionale aftale aftalt, hvordan aftalen skal omsættes til en praksis for samarbejdet. Der er fire faser i samarbejdet om målgruppen for Familieambulatoriet Plus:
Fase 1
Fase 2
Fase 3 I Fase 4
1. møde og terminsmøde
[Henvtisidnliinggt /suanmdaerrbreetjdneing og [ Koordineringsmøder ( Fødseul,disnkdrliævngigneglse og lSamarbejde indtil skolestart
1
Version 1, december 2022
Fase 1. Henvisning og tidligt samarbejde
Identificerer Familierådgivningen gravide i Familieambulatoriet Plus' målgruppe, informerer Familierådgivningen den gravide om Familieambulatoriet Plus' tilbud og sikrer henvisning til Familieambulatoriet Plus.
Den gravides konkrete og individuelle samtykke til videregive/se/indhentning af oplysninger er fundamentet for det tværsektarie/le samarbejde i alle faser. Samtykket skal indeholde oplysninger om, hvilke oplysninger, der er tale om, hvem de m§ videregives til og til hvilket form§/.
Familierådgivningen, Esbjerg Kommune
Familierådgivningen informerer den gravide om Familieambulatoriet Plus' tilbud og sikrer henvisning til Familieambulatoriet Plus.
(Henvisningsskema p§ gravide til Familie- ambulatoriet eller Familieambulatoriet Plus bilag 2)
....
Familierådgivningen indhenter samtykke fra den gravide med henblik på indhentning og videregivelse af oplysninger.
QI
"0 Har den gravide ikke været ved læge eller har
Familieambulatorie Plus
QI behov for støtte til at bestille tid og tage til læge,
E
...
III III
.21
skal Familierådgivningen koordinere med Voksen Myndighed/Center for Misbrug & Udsatte om, hvem der sikrer den relevante støtte. Dette for at sikre, at der sker en udfyldelse af svangre journalen.
"0:w Familierådgivningen kan invitere sundheds-
1:11 socialrådgiver fra Familieambulatoriet Plus med til
1:11
0 den første afklarende samtale med den gravide og
C
C partner.
'III> Modtager den gravide ikke misbrugsbehandling
C
::cQI
...
kontakter Familierådgivningen Voksen Myndighed - Team Udsatte, og det videre samarbejde med den gravide aftales.
Modtager den gravide misbrugsbehandling kontakter Familierådgivningen socialrådgiver ved Voksen Myndighed - Team Udsatte eller behandler ved Center for Misbrug & Udsatte og afklarer, hvem der skal deltage i videre samarbejde med den gravide.
Til og med 22. graviditetsuge indkalder Familie-
,._ III
C QI •-
1:11III �QI !"
'i: "0 :E
ambulatoriet Plus indenfor syv dage den gravide til en afklarende samtale, om graviditeten ønskes bevaret.
III - >
- 0 III
Deltagerne ved denne samtale er den gravide,
�
=� .c'li: 1:11..
læge og sundhedssocialrådgiver.
2
Version 1, december 2022
Familierådgivningen, Esbjerg Kommune Familieambulatorie Plus
Familieambulatorie Plus kontakter den gravide senest syv dage efter modtagelse af svangre
en journalen. Første jordemoderkonsultation sker
0 med deltagelse af jordemoder,
C 41 sundhedssocialrådgiver, den gravide og evt.
....2 -a
-e
.B ·;-
:iUl ftl
partner.
Den gravide orienteres om Familieambulatoriet
._
.:.:5
E
ftlUl
Plus, og der udarbejdes en socialfaglig anamnese.
III -
-g :.;
.....
EIII�,:.:
-a >
ftl
.2, E
._.III Ul
li.&
Ul
Tidligt i forløbet tages der stilling til, hvordan den gravides fremmøde i Familieambulatoriet Plus til
Familieambulatoriet Plus indhenter, om muligt, samtykke fra den gravide ved første konsultation med henblik på videregivelse af oplysninger og samarbejde med den kommunale sundhedspleje, Familierådgivningen (myndighed) og andre relevante aktører.
Xxxxxx den gravide ikke at give samtykke, vurderes det, om der er grundlag for en skærpet underretningspligt.
Ved udeblivelse forsøger Familieambulatoriet Plus at kontakte den gravide, og ved bekymring
:i fødsel samt ved akutte tilstande sikres. Svære
ii: økonomiske eller praktiske udfordringer, som
underrettes Familierådgivningen.
0
·- .!!! III ._
-a
&�
hindrer fremmøde, skal søges løst i god tid.
I samarbejde mellem Familierådgivningen,
E :i Familieambulatoriet Plus og den gravide aftales det,
III E
E ..c hvordan fremmøde sikres.
.
·e
!!! Hvis den gravide ikke ønsker at komme i Familie
li." ftl
Cen
41
..
ambulatoriet Plus, er kommunen, såfremt der er
li.ftl modtaget en underretning, forpligtet til at følge op på sagen.
'i: samtykke fra forældrene og inviterer underretter.
�
Ved underretninger fra Familieambulatoriet Plus bør underretter inviteres ind til underretningssamtalen (deltagelse koordineres med sundhedssocialrådgiver). Familierådgivningen sikrer
Underretter kan deltage i underretningssamtalen.
Sundhedssocialrådgiver sikrer, at relevante oplysninger deles med Nyfødte og
Familierådgivningen på SVS.
Kommunen visiterer til og igangsætter eventuelle
C
-a hjælpe- og støtteforanstaltninger.
:i
41
Er der givet samtykke fra den gravide sikrer
..
...ftlen Familierådgivningen en tilbagemelding til sundheds
-a socialrådgiver ved underretninger, også når den
0 gravide ikke længere følges i Familieambulatoriet
:i
III
E Plus. Familierådgivningen motiverer til samtykke og C orienterer den gravide om, at det er vigtigt, at der C tilgår viden om, hvad fostret har været eksponeret
E
for, plan for støtte/foranstaltninger på familien både
E før fødsel, ved indlæggelse og efter fødsel.
::III::
0 Sundhedssocialrådgiver sikrer, at relevante
oplysninger deles med afdelingen for Nyfødte og familier.
3
Version 1, december 2022
Ønsker den gravide ikke at give samtykke til samarbejde med kommunen eller andre vigtige aktører, og/eller ønsker den gravide ikke et forløb i Familieambulatoriet Plus, vurderes det, om der er grundlag for en underretning.
Hvis den gravide stopper samarbejdet med Center for Misbrug & Udsatte eller Voksen Myndighed, og er der bekymring for den ufødtes trivsel, skal der ske underretning til Familierådgivningen.
Fase 2. Koordineringsmøder og aftaler om fødslen
Med det formål at sikre en koordineret indsats mellem Familieambulatoriet Plus og Esbjerg Kommune afholdes minimum to koordinerende møder under graviditeten. Deltagerne ved disse møder er relevante kommunale repræsentanter, Familieambulatoriet Plus, evt. partner og den gravide.
Sundhedssocialrådgiver og Familierådgivningen koordinerer tidspunktet og mødedeltagerne. Det tilstræbes at indkaldelsen sker med minimum syv dages varsel, og at deltagerne ved mødet forpligtiger sig til at prioritere mødet.
Deltagerne skal sikre, at den gravide ikke overvældes af informationer, herunder at eventuelle afklarende drøftelser sker enten før mødet med den gravide eller tilpasses den gravides funktionsniveau.
Forste koordineringsmode
Familieambulatoriet Plus indkalder på baggrund af faglig vurdering den gravide, dennes netværk og relevante aktører til det første tværsektorielle koordinationsmøde med syv dages varsel. Deltagerne ved mødet er:
• Den gravide og evt. partner
• Familierådgivningen
• Familieambulatoriet Plus
• Evt. deltagere fra psykiatrien
• Sundhedsplejen
• Rådgiver fra Voksen Myndighed og/eller behandlere fra misbrugstilbud
• Andre relevante kommunale medarbejdere f.eks. spædbarnsteamet og andre støttepersoner
Formålet med mødet er at tilrettelægge både en kort- og langsigtet plan for den gravide og at få aftalt rolle- og kompetencefordeling på tværs af sektorerne. Se bilag 5 Dagsorden og referat skabelon.
Familieambulatoriet Plus udarbejder referater af møderne.
Referatet indeholder en beskrivelse af den samlede problemstilling, konklusion, plan, rolle- og kompetencefordeling, hvilke initiativer der skal iværksættes, samt tidspunkt for et eventuelt opfølgende møde. Når der er indhentet samtykke, sendes referatet til alle inviterede. Samtykke indhentes ved starten af mødet og føres til referat.
Ved dette møde aftales mødetidspunkt for terminsmødet ti uger før termin, og om der er behov for samarbejde og koordinering i perioden indtil næste terminsmøde.
Andet koordinerings-/terminsmøde - Planlægning af fødsel og udskrivning
Familieambulatorie Plus indkalder til netværksmøde ti uger før termin. Målet med terminsmødet er at sikre, at der sker en koordinering og planlægning af fødsel og udskrivning, så barnet sikres den bedst mulige støtte.
Deltagerne ved terminsmødet er:
• Den gravide og evt. partner
• Familierådgivningen
• Nyfødte og familie (sygeplejerske for afdelingen)
• Familieambulatoriet Plus
• Evt. deltagere fra psykiatrien
4
Version 1, december 2022
• Sundhedsplejerske
• Rådgiver fra Voksen Myndighed - Team Udsatte og/eller behandlere fra misbrugstilbud
• Andre relevante kommunale medarbejdere f.eks. spædbarnsteamet og andre st⊙ttepersoner
Sundhedssocialrådgiver koordinerer deltagere/tidspunkt/dagsorden med Familierådgivningen. Hvis den gravide afviser samarbejde med Familieambulatoriet Plus, er Familierådgivningen ansvarlig for, at der indkaldes til m⊙det.
Under m⊙det:
1. Udfyldes skemaet "Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel p§ sygehuset"
(bilag 3), hvorefter Familierådgivningen straks sender skemaet til Familieambulatoriet Plus. Af skemaet skal det fremgå, om der skal foretages kommunale observationer under indlæggelsen. Kommunen iværksætter sidel⊙bende st⊙tte efter individuel vurdering f.eks. Spædbarnsteamet eller forældre/barn ophold. Det fremgår også af skemaet, om der skal ske kommunal betaling af prævention efter f⊙dslen.
2. Koordinering af den medicinske-/misbrugsbehandling mellem Center for Misbrug & Udsatte og Familieambulatoriet Plus/obstetrisk overlæge. Dette for at sikre festers trivsel samt evt. påtænkt abstinensbehandling af den nyf⊙dte.
3. Afklaring af, hvordan forældrene st⊙ttes efter f⊙dslen af Voksen Myndighed og/eller Familierådgivningen.
Fase 3. Tiden efter fødsel, under indlæggelse og udskrivning
Samarbejdet i tiden efter f⊙dsel, under indlæggelse og ved udskrivning er som udgangspunkt aftalt ved terminsm⊙det og beskrevet i skemaet "Anmodning om oplysninger til Familieambulatoriet Plus".
Familierådgivningen
Tiden efter f⊙dslen er planlagt ved terminsm⊙det og angivet i skemaet "Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel p§ sygehuset".
Der kan foretages kommunale observationer under indlæggelsen; Dette er aftalt forud for f⊙dslen.
C Påtænker Familierådgivningen anbringelse ved
..
uiQI udskrivningen, skal sundhedssocial-
'0 rådgiver/sygeplejerske, der passer stuen informeres om dette (såfremt der er givet samtykke, alternativt kan
�
QI moderen selv vælge at fortælle personalet om dette)
QI dette sker efter den gravide er informeret.
C
'0
QI Familierådgivningen tilstræber, at der er kommunale
j:: st⊙ttepersoner, der kan st⊙tte den gravide efter, at den gravide er informeret om påtænkt anbringelse.
Såfremt der sker akut anbringelse ved formandsbeslutning er Familierådgivningen til stede1 , indtil barnet er anbragt. Efter anbringelsen er det Familierådgivningens opgave at sikre, at kommunale st⊙tteoersoner st⊙tter forældrene indtil udskrivelse.
Familieambulatoriet Plus
Familieambulatoriet Plus/f⊙destedet orienterer kommunen om f⊙dslen jævnf⊙r "Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel p§
sygehuset".
Personalet udf⊙rer alene sygeplejefaglige opgaver og kan ikke vurdere forældrekompetencen.
Det sundhedsfaglige personale har skærpet underretningspligt.
1 Efter aftale i skemaet "Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel p§ sygehuset".
5
Version 1, december 2022
III
'ti'&
E
li)
0'l
C
C>
·;:
.:,,:
li)
'ti
::::,
Det er angivet i skemaet "Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel p� sygehuset", om der skal afholdes udskrivningsmøde.
Familierådgivningen inviterer relevante kommunale deltagere til udskrivningsmødet på sygehuset f.eks. sundhedsplejerske, misbrugsbehandler og støttepersoner.
Kan der ikke afvikles et fysisk udskrivningsmøde, vil der ske koordinering mellem Familierådgivningen og afdelinqen.
Sundhedssocialradgiver og Familierådgivningen aftaler, hvor og hvornår udskrivningsmødet skal afholdes.
Som udgangspunkt vil sundhedssocialrådgiver/ sygeplejerske fra Nyfødte og familie deltage i udskrivningsmødet.
Sundhedsplejen i Esbjerg kan tilbyde graviditetsbesøg efter behov samt ugentlige hjemmebesøg de første fire uger efter fødslen. Herefter vil sundhedsplejersken foretage en faglig vurdering af, hvad der er brug for fra Sundhedsplejen i den enkelte familie. Dette både set i forhold til besøgshyppighed, særlige indsatser såsom Xxxxx Xxx forløb, samt hvor længe barnet skal følges med hjemmebesøg fra Sundhedsplejen.
Familierådgivningen kan indhente status fra Sundhedsplejen samt aftale fælles opfølgningsmøder og/eller
-besøg med familien. Sundhedsplejen underretter Familierådgivningen ved behov.
Sundhedsplejen følger barnet indtil det går ud af 9. klasse, hvorfor Sundhedsplejen også er relevant at tænke ind i Fase 4.
Fase 4. Samarbejde indtil skolestart
Familieambulatoriet Plus' læge og psykolog følger barnet frem til skolestart jævnfør Inklusions- og opfølgningskriterier.
Tilbuddet indtil skolestart er følgende:
• Familieambulatoriet Plus' socialrådgiver deltager i opfølgningen efter behov og i det omfang det vurderes fagligt relevant og kan herudover have ekstra samtaler med barnets primære omsorgspersoner.
• I Familieambulatoriet Plus foretages en sundhedsfaglig vurdering af barnets fysiske og psykiske helbredstilstand, ligesom barnets udvikling vurderes.
• Hvis der vurderes at være behov for yderligere sundhedsmæssig udredning, sendes henvisning til
relevant afdeling, ligesom der følges op på undersøgelsesresultatet.
• Der udarbejdes efter hvert besøg såvel en lægelig som en psykologisk konklusion på undersøgelsen.
• I forlængelse af undersøgelserne i Familieambulatoriet Plus, rådgives forældre/plejeforældre i sundhedsfaglige og udviklingsmæssige spørgsmål.
Der er fortsat samarbejde mellem Esbjerg Kommune og Familieambulatoriet Plus.
6
Version 1, december 2022
I.
GI
&
en
IIII.
'tJ
GI
C
:::,
'tJ
GI
C
....
GIen
GI
'tJ
.= &E
t:GI 'tJ
C GI
:?<
Familierådgivningen
Kommunen visiterer til og igangsætter eventuelle hjælpe og støtteforanstaltninger i eget regi.
Familieambulatoriet Plus' undersøgelser skal ses som et supplement til Familierådgivningens indsats i forhold til barnet/familien.
Såfremt der er en aktiv børnesang skriver Familierådgivningen de opfølgende børneundersøgelser i Familieambulatoriet Plus ind i en handleplan, når barnet følges i Familieambulatoriet Plus.
Familierådgivningen sikrer, at sundheds- socialrådgiver indkaldes til opfølgende samtaler på handleplanen.
Familieambulatoriet Plus
Familieambulatoriet Plus' læge, sundhedssocial- rådgiver og psykolog følger barnet frem til skolestart. Se bilag 4 "Forløb i Familieambulatorie Plus", hvor tilbuddet frem til skolestart er oplistet.
Sundhedssocialrådgiver orienterer ved indkaldelse Familierådgivningen, om det er relevant med deltagelse i Familierådgivningens opfølgende samtaler på handleplanen.
Familieambulatoriet Plus inviterer til afsluttende netværksmøde med deltagelse af relevante aktører omkring barnet.
Sundhedssocialrådgiver afklarer deltagere med Familierådgivningen.
Netværksmøder
Familieambulatoriet Plus' læge og psykolog, der har foretaget undersøgelserne, tager i fællesskab stilling til, om der vurderes at være behov for at indkalde til netværksmøde.
Vurderes der at være behov for et netværksmøde, og er forældrene indforstået hermed, indkalder sundhedssocialrådgiver til netværksmødet.
Sundhedssocialrådgiver er opmærksom på, e�er individuel vurdering, at invitere rådgiver fra Voksen Myndighed og/eller misbrugsbehandler samt Sundhedsplejen med til netværksmødet.
Forældremyndighedsindehavere inviteres altid til netværksmøde medmindre Familierådgivningen vurderer andet.
Invitationen til netværksmøderne udsendes som udgangspunkt fire uger før mødedatoen.
Familieambulatoriet Plus videregiver til netværksmøderne informationer, der vurderes væsentlige for barnets udvikling med udgangspunkt i de undersøgelser, der er foretaget.
Familieambulatoriet Plus kan bidrage med anbefalinger, såfremt kommunen anmoder om disse.
Afsluttende netværksmøde
Familieambulatoriet inviterer til afsluttende netværksmøde med deltagelse af relevante aktører omkring barnet.
Sundhedssocialrådgiver afklarer deltagere med Familierådgivningen.
7
Version 1, december 2022
Samarbejdsaftalen er indgået mellem Esbjerg Kommune, (Familierådgivningen, Voksen Myndighed, Center for Misbrug & Udsatte og Sundhedsplejen) og Familieambulatoriet Plus, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg
Dato Jt - 1 l - ;J...J_ Dato 15.12.2022
Chefjordemoder Direktør Borger & Arbejdsmarked
Kvindesygdomme og fød ler Esbjerg Kommune Sydvestjysk Sygehus Esbjerg
8