Bilag

til Regionsrådets møde den 24. september 2008

Punkt nr. 20 -

Revision af sundhedsaftaler mellem Region Midtjylland og kommunerne

Generel Sundhedsaftale

for

Region Midtjylland

Sundhedsaftale

Godkendt af sundhedskoordinationsudvalget den 30.04.2008

Indholdsfortegnelse ‌

Indholdsfortegnelse 2

Indledning 4

1. Aftale om indlæggelsesforløb 11

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre 24

3. Aftale om træningsområdet 36

4. Aftale om hjælpemiddelområdet 52

5. Aftale om sundhedsfremme og forebyggelse, herunder patientrettet forebyggelse 63

6. Aftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser 86 Voksenområdet 86 Generel supplerende aftale vedr. Børne- ungepsykiatrien 103

7. Bilag til sundhedsaftalen 112 Bilag til aftale om indlæggelse 112

1.1 Kontaktliste for borgere (generelt bilag) 112

1.2 Kommissorium for arbejdsgruppen for elektronisk kommunikation på sundhedsområdet i Region Midtjylland (generelt bilag) 114

1.3 Kommunale tiltag, der forebygger uhensigtsmæssige indlæggelser (generelt bilag) 116

1.4 Tiltag på hospitalerne, der kan forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser (generelt bilag) 117

1.5 Kommissorium for arbejdsgruppe til udarbejdelse af en pixi-udgave af sundhedsaftalen (generelt bilag) 118

1.6 Eksempel på nøgletalsoversigt (generelt bilag) 119

1.7 Afregning mellem kommunerne og regionen (generelt bilag) 120 Bilag til aftale om udskrivning 122

2.1 Lokale retningslinjer for kontaktpersoner på hospitalerne (generelt bilag) _ 122

2.2 lokale oversigtsskemaer for varsling af færdigbehandlede (generelt bilag)_ 123

2.3 Kommunale tilbud, der sikrer hurtig udskrivning (generelt bilag) 124 Bilag til træningsområdet 125

3.1: Oversigt over kommunernes varetagelse af almindelig ambulant genoptræning (generelt bilag) 125 3.2: Genoptræningsplan (generelt bilag) 131 3.3: Kontaktadresser på genoptræningsområdet i kommunerne i Region Midtjylland (generelt bilag) 135 3.4: Oversigt over hospitalernes terapiafdelinger (generelt bilag) 139 3.5: Oversigt over praksiskonsulenter (fysioterapeuter) (generelt bilag) 144 3.6: Informationsbrev vedr. almindelig ambulant genoptræning (generelt bilag)

145

3.7: Information vedr. specialiseret ambulant genoptræning (generelt bilag) _ 147 3.8: Indkaldelsesbrev til specialiseret ambulant genoptræning (generelt bilag) 148 3.9: Informationsbrev vedr. egen træning efter indlæggelse (med genoptræningsplan) (generelt bilag) 151

3.10: Informationsbrev vedr. egen træning efter indlæggelse (uden genoptræningsplan) (generelt bilag) 152

Bilag til hjælpemiddelområdet 153

4.1 Liste over kontaktoplysninger – hospitaler og kommuner (generelt bilag) _ 153 Bilag til sundhedsfremme og forebyggelse 155 5.1: Definition at fremme sundhed og forebygge sygdom (generelt bilag) 155

5.2: Definition af sygdomsspecifik patientuddannelse og tværdiagnostisk patientuddannelse (generelt bilag) 156 5.3: Sundhedsprofil: Hvordan har du det? (generelt bilag) 157

5.4 Beskrivelse af e-Dok (generelt bilag) 158

Indledning ‌

Baggrund

Fra 1. januar 2007 har kommunerne fået nye opgaver indenfor genoptrænings- og hjælpemiddelområdet samt indenfor sundhedsfremme og forebyggelse. Regioner får ansvar for hospitaler og praksissektoren.

Det fremgår af Sundhedsloven § 205, at Regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå sundhedsaftaler om varetagelsen af opgaverne på sundhedsom- rådet.

Sundhedskoordinationsudvalget har ansvaret for, at der udarbejdes generelle sund- hedsaftaler. De generelle sundhedsaftaler danner ramme for de bilaterale sundhedsaf- taler, som skal indgås mellem hver enkelt kommunalbestyrelse og Regionsrådet. Re- gionsrådet og kommunalbestyrelsen skal som minimum indgå aftaler vedrørende 6 obligatoriske områder:

▪ Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter

▪ Indlæggelsesforløb

▪ Træningsområdet

▪ Hjælpemiddelområdet

▪ Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse

▪ Indsatsen for mennesker med sindslidelser

I Region Midtjylland har kommuner og region valgt at udarbejde en frivillig aftale på økonomiområdet, der indgår i den obligatoriske del vedr. opfølgning.

I bekendtgørelsen om sundhedsaftaler er der opstillet en række konkrete krav til ind- holdet af aftalen på hvert af ovenstående obligatoriske områder. Kravene vedrører fem temaer:

▪ Beskrivelse af arbejdsdeling

▪ Koordinering af indsatsen, sikre kommunikationen mellem aktører samt til patien- ten/borgeren

▪ Planlægning og styring af kapaciteten

▪ Udvikling og opfølgning af den tværgående indsats

▪ Opfølgning på aftalerne

Det er hensigten med de generelle udkast til sundhedsaftaler i regionen, at de skal tegne de generelle linjer for, hvordan kravene til sundhedsaftalerne opfyldes.

De generelle sundhedsaftaler er ikke formelt bindende for de bilaterale aftaler – men det er intentionen, at de fungerer som en skabelon for de bilaterale aftaler, hvor der er punkter, som man kan vælge at anvende, ligesom man også kan supplere den ge- nerelle aftale.

De bilaterale aftaler indsendes senest den 1. oktober 2008 til godkendelse i Sund- hedsstyrelsen.

Udkastet til sundhedsaftalerne er udarbejdet i regi af Sundhedsstyregruppen med re- præsentanter fra alle kommuner og regionen på højt administrativt niveau. Gruppen består af social- og sundhedsdirektører/-chefer fra kommunerne, repræsentanter fra hospitalsledelserne, ledelsesrepræsentanter fra regionens stab. Det har været intenti- onen at inddrage repræsentanter fra almen praksis i styregruppens arbejde, men det har indtil videre ikke været muligt. Regionen har varetaget sekretariatsfunktionen.

I regi af Sundhedsstyregruppen har der været nedsat 6 temagrupper – en for hvert af de obligatoriske områder. Herudover er der 5 ikke-obligatoriske og frivillige tema- grupper: En kroniker–gruppe, en gruppe om svangre, børn og unge, en forskning- og udviklingsgruppe, en gruppe for IT-kommunikation, og en økonomigruppe. Det har ikke været meningen, at de 5 ikke-obligatoriske temagrupper skulle aflevere bidrag til den generelle sundhedsaftale. Økonomigruppen har som den eneste ikke-obligatoriske temagruppe bidraget til den generelle sundhedsaftale.

Værdier for samarbejdet i sundhedsaftalerne for Region Midtjylland

Sundhedsaftalerne i Region Midtjylland har som det primære formål, at borgere og patienter modtager en indsats, der bygger på et samarbejde mellem de involverede myndigheder. Indsatsen skal være sammenhængende og af høj kvalitet uanset karak- ter og antallet af kontakter.

Sundhedsaftalerne har derfor et dobbelt sigte. Dels fungerer de som konkrete ar- bejdsredskaber for det personale, der har kontakten til borgerne i kommunerne, på hospitaler og i praksis. Desuden er aftalerne et politisk dokument, hvor den enkelte kommunalbestyrelse og Regionsrådet indgår aftale om igangværende og fremtidige samarbejdsrelationer.

For at begge formål kan realiseres er det nødvendigt at gøre sundhedsaftalerne lettere tilgængelige for den enkelte medarbejder. Region og kommuner vil derfor i fællesskab udforme en forkortet udgave af sundhedsaftalen, der kan anvendes som arbejdsred- skab for det personale, der er i daglig kontakt med borgerne.

Kommuner og region har opstillet følgende værdier for samarbejdet:

Det gode samarbejde med brugerne – det brugerfokuserede sundhedsvæsen Indsatsen i sundhedsvæsenet i regionen og regionens kommuner skal være brugerfo- kuseret. Dette indebærer, at samarbejdsparterne – det vil sige hospitalerne, praktise- rende læger og de kommunale sundhedsordninger - aktivt involverer borge- ren/patienten i tilrettelæggelsen af det enkelte patientforløb og sætter borge- ren/patienten i centrum.

Det gode samarbejde mellem hospital, praktiserende læger og kommunerne

Det gode samarbejde bygger på gensidig respekt og tillid mellem parterne med hen- blik på at søge løsninger, hvor borgernes/patienternes tarv er det fælles omdrejnings- punkt. De enkelte parters kompetencer skal anvendes bedst muligt for at sikre opti- male patientforløb.

”Det gode samarbejde hviler på initiativpligten, hvilket betyder, at initiativet skal tages der, hvor borgeren fysisk opholder sig.”

Sammenfatning af den generelle sundhedsaftale

▪ Indlæggelsesforløb

Sundhedsaftalen omhandler blandt andet, hvordan uhensigtsmæssige indlæggelser undgås. Kommuner og region udarbejder lister over tilbud, der kan imødegå dette.

Opfølgningsdelen er beskrevet i detaljer ligesom den økonomiske del af opfølgnings- proceduren, der tidligere lå i den separate økonomiaftale er integreret i opfølgningsde- len af indlæggelsesaftalen. Opfølgning på de resterende aftaleområder omfattes stadig af denne del af opfølgningsproceduren.

▪ Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter

Sundhedsaftalen lægger op til at dække alle udskrivningsforløb og ikke blot for svage ældre patienter som de centrale retningslinjer foreskriver.

Der er fastlagt varslingsfrister, som gælder for alle hospitaler og kommuner i regio- nen.

Der er udarbejdet en nærmere definition af ”færdigbehandlet patient”. Definitionen tager udgangspunkt i sundhedsstyrelsens definition, men udfolder den og præciserer, hvilke faglige vurderinger, der lægger bag beslutningen om at erklære en patient fær- digbehandlet.

Aftalen fastlægger en tidsplan for forbedring af den elektroniske kommunikation mel- lem parterne – herunder den elektroniske genoptræningsplan.

▪ Træningsområdet

Genoptræningsområdet er et af de områder, hvor ansvarsfordelingen på baggrund af strukturreformen har ændret sig markant, idet kommunerne har overtaget ansvaret for den ambulante genoptræning.

Den del af den ambulante genoptræning, der defineres som specialiseret genoptræ- ning skal foregå på hospital. På baggrund heraf er det væsentligt at have fokus på, hvad der er specialiseret henholdsvis almindelig ambulant genoptræning, hvorfor der er udarbejdet et snitfladekatalog, der specificerer den konkrete arbejdsdeling mellem parterne.

Den elektroniske genoptræningsplan er indeholdt i aftalen.

I forhold til opfølgningen er der indgået aftale med DSI, der vil lave en monitorering af genoptræningsområdet.

▪ Hjælpemiddelområdet

Aftalen beskriver arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber. For at sikre sammenhæng og koordination er den såkaldte ”initiativpligt” et gennemgående princip. I denne forbindelse bliver der endvidere udarbejdet et hjælpemiddelkatalog, der afklarer en del af de gråzonepro- blematikker, der er på området.

Afgrænsningscirkulæret fra 2006 er indarbejdet i den reviderede aftale, ligesom be- slutningen om nedsættelse af et samarbejdsråd på hjælpemiddelområdet er effektue- ret.

▪ Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Forebyggelse og sundhedsfremme er et nyt område at indgå aftaler om. Før struktur- reformen har der ikke været formelle aftaler mellem sektorerne omkring forebyggen- de og sundhedsfremmende tiltag. Den reviderede aftale indeholder en konkretisering af definitionerne patient- og borgerrettet forebyggelse. Desuden nedsættes et regio- nalt råd for sundhedsfremme og forebyggelse.

▪ Indsatsen for mennesker med sindslidelser

Sundhedsaftalen på psykiatriområdet er noget mere omfattende end de andre sund- hedsaftaler, blandt andet fordi den forholder sig til de andre obligatoriske områder. Området er kendetegnet ved et veludbygget samarbejde, som har eksisteret gennem flere år, og hvor der opbygget en høj grad af krav til samarbejdet. Der udarbejdet en psykiatriplan, som den reviderede sundhedsaftale tager højde for.

Endvidere skal man være opmærksom på, at der på psykiatri- og socialområdet er etableret en styregruppe vedr. rammeaftaler. Det er aftalt, at denne styregruppe har en række fast koordineringsopgaver – bl.a. koordinationen mellem sundhedsaftalerne på psykiatri-området og rammeaftalen på det sociale område. Den overordnede koor- dination mellem kommunerne og regionen inden for både børne- og ungdomspsykia- trien og voksenpsykiatrien vil blive aftalt i den administrative styregruppe vedr. ram- meaftaler.

Den reviderede aftale indeholder en række redaktionelle og faktuelle ændringer. Des- uden giver aftalen:

▪ En uddybende beskrivelse af arbejdsdelingen mellem kommuner og region i forhold til indsatsen for mennesker med en kendt sindslidelse, som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter)

▪ En uddybende beskrivelse af, hvordan kommuner og region sikrer, at der fo- retages en vurdering af behovet for indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse

▪ En uddybende beskrivelse af, hvordan kommuner og region sikrer planlæg- ning og kapacitet i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser gen- nem de lokale samarbejdsfora, som er etableret mellem ledelserne i kommu- nerne og Region Midtjylland, og på regionsniveau gennem den administrative styregruppe vedr. rammeaftalen

▪ En uddybende beskrivelse af, hvordan kommuner og region følger op på sundhedsaftalerne gennem de lokale samarbejdsfora, som er etableret mel- lem ledelserne i kommunerne og Region Midtjylland, og på regionsniveau gennem den administrative styregruppe vedr. rammeaftalen

Plan for forhandlinger om de bilaterale sundhedsaftaler Proces for revision af aftalerne på det somatiske område

På baggrund af den generelle aftale er der i maj 2008 afholdt en række "klyngemø- der". Klyngerne er en geografisk inddeling af kommunerne omkring de enkelte hospi-

taler i regionen. I klyngerne indgår tillige repræsentanter fra de praktiserende læger i området. I klyngerne har parterne forhandlet sig frem til et fælles aftalegrundlag - ”klyngeaftalen”.

I maj og juni 2008 udarbejdede kommune, kontakthospitalet for kommunen og regio- nen på baggrund af klyngeaftalen en bilateral aftale. Aftalen er efterfølgende politisk godkendt i Kommunalbestyrelse og Regionsråd.

Nærværende aftale er indgået mellem XX kommune og Region Midtjylland på bag- grund af klyngeaftalen for XX klyngen, der består af: XX kommune, XX kommune

Processen for psykiatrien

Aftalen på psykiatriområdet vil i modsætning til aftalerne på det somatiske område ikke blive behandlet på hverken klynge- eller bilateralt niveau. Den administrative sty- regruppe vedrørende rammeaftalen har i stedet bedt administrationen udarbejde en aftale, der udelukkende indeholder de ændringer, som Sundhedsstyrelsens kommen- tarer gav anledning til. Aftalen er endvidere udformet så den efterfølgende kan tiltræ- des som bilateral aftale mellem kommuner og region med mulighed for at udarbejde lokale mere detaljerede aftaler i forbindelse med den lokale udmøntning af sundheds- aftalen.

Nye indsatsområder i samarbejdet mellem kommunerne, de praktiserende læger, Regionshospitalerne og Region Midtjylland

Samarbejdet mellem kommunerne, praksis, hospitalerne og Region Midtjylland om sundhedsaftalerne har indtil nu været præget af at opbygge samarbejdsrelationer og strukturer på de obligatoriske indsatsområder.

I forbindelse med anden generation af sundhedsaftaler er det åbenlyst, at flere af de i dag frivillige temagrupper bør overgå til at være obligatoriske. Konkret vil man kunne pege på temagrupperne vedrørende kronisk syge samt svangre, børn og unge som fremtidige obligatoriske aftaler.

Udover den generelle styrkelse af samarbejdsrelationerne mellem de forskellige aktø- rer på sundhedsområdet, vil inddragelsen af nye obligatoriske områder skabe en stør- re politisk bevågenhed på vigtigheden af samarbejde i sundhedsaftale regi. Specielt vil man kunne forvente en vis politisk interesse for indsatsen mod kronisk sygdom fra kommunal side, da kronikker indsatsen i fremtiden vil blive en stadig større opgave for det kommunale sundhedsvæsen.

Forbedret elektronisk kommunikation mellem parterne, den økonomiske opfølgning og udvikling af sundhedshuse er endvidere områder, der fremover bør være fokus på i samarbejdet mellem praksis, kommuner og region.

Aftale om indlæggelsesforløb

1. Aftale om indlæggelsesforløb ‌

Fælles målsætninger for det gode indlæggelsesforløb

▪ At der fra første patientkontakt sker medinddragelse af patient- og evt. pårørende i beslutninger i forbindelse med indlæggelsen, og patient og pårørende får den in- formation, de har ret til, og er nødvendig som beslutningsgrundlag.

▪ At enhver borger/patient, der har behov for sundhedsfaglig udredning på hospital, får dette tilbud.

▪ At der i både kommunalt og regionalt regi findes udrednings- og behandlingstilbud som alternativ til indlæggelse på hospital, hvor dette ikke sundhedsfagligt er nød- vendigt. Disse tilbud skal være kendte af det sundhedsfaglige personale i begge sektorer, og disse tilbud indgår i overvejelserne ved enhver indlæggelse.

▪ At sundhedspersonalet i primær og sekundær sektor hele tiden i et indlæggelses- forløb arbejder målbevidst med at kommunikere og koordinere med hinanden, så patient og eventuelt pårørende oplever kontinuitet i indlæggelsen.

▪ At ventetid til udredning og hospitalsbehandling til stadighed følger den aktuelle behandlingsgaranti og står i et rimeligt forhold til indlæggelsesdiagnose. Desuden skal der allerede før og ved indlæggelsen ske en hensigtsmæssig udnyttelse af sengedage på hospitalsafdelingerne.

Krav 1

Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informatio- nen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til pati- enten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Resume af aftale om indlæggelsesforløb

Sundhedsaftalen omhandler blandt andet, hvordan uhensigtsmæssige indlæggelser undgås. Kommuner og region udarbejder lister over tilbud, der kan imødegå dette.

Opfølgningsdelen er beskrevet i detaljer ligesom den økonomiske del af opfølgnings- proceduren, der tidligere lå i den separate økonomiaftale er integreret i opfølgnings- delen af indlæggelsesaftalen. Opfølgning på de resterende aftaleområder omfattes stadig af denne del af opfølgningsproceduren.

1.1 Parternes tilgængelighed

1.1.1 Kommunens tilgængelighed for indlagte patienter

Såfremt en patient har behov for kontakt til dennes hjemkommune under indlæggel- se hjælper patientens sundhedsfaglige kontaktperson med videreformidling af kon- takttelefonnummer til kommunen. Her vil man henvise til den relevante afdeling, borgeren har behov for at tale med. Herved sikres, at kommunen er tilgængelig for

dialog og spørgsmål fra patienten. [bilag 1.1]

1.1.2 Samarbejdsparternes indbyrdes tilgængelighed hele døgnet

Kontakten mellem samarbejdsparterne sikres gennem en kontaktliste vedligeholdt af Region Midtjylland, der indeholder kontaktinformation på kommunerne i regionen. Listen kan anvendes af såvel hospitaler som praktiserende læger og vagtlæger, når de skal have kontakt til kommunernes visitation eller vagthavende sygeplejerske. Li- sten skal udvikles og integreres i regionens e-Dok system, der er i drift primo 2009. [bilag 5.4] Efterfølgende vil de enkelte hospitalers kvalitetsafdelinger via e-Dok linke til en opdateret liste, vedligeholdt af regionen. Alle parter vil have adgang til syste- met døgnet rundt. Listen vil endvidere være tilgængelig i vagtlægesystemet.

Kommunerne i Region Midtjylland arbejder på en forenkling af deres kontaktinforma- tion (eks.: FAX, Henvisning til GIS-kort, e-mail og telefon) så tilgængeligheden øges for praktiserende læger, vagtlæger og hospital.

1.2 De enkelte parters opgaver ved indlæggelser:

Der skelnes mellem følgende typer af indlæggelser:

▪ Planlagte

▪ Akutte indlæggelser.

Dette omfatter både patienter, der er selvhjulpne og patienter, der modtager kom- munalt visiterede sundheds- og serviceydelser.

For overskuelighedens skyld vil der i det nedenstående blive taget udgangspunkt i det enkelte fagområdes (praktiserende læge, hjemmepleje og hospital) opgaver un- der de forskellige former for indlæggelser.

1.2.1 Praktiserende læges opgaver:

1.2.1.1 Ved planlagte og akutte indlæggelser:

Kommunikation med og information til borger:

▪ Patient/pårørende inddrages i indlæggelsesforløbet med deres viden og kompe- tencer, behov, og forventninger.

▪ Patient/pårørende er velinformerede (Indenrigs- og sundhedsministeriet: Sund- hedsloven af 24. juni 2005, kapitel 5, § 16) om indlæggelsesdiagnose, evt. sup- plerende undersøgelser på hospitalet og behandlingsmuligheder samt risiko for komplikationer og bivirkninger ved behandling versus ikke behandling.

▪ Informere patienten om, at vedkommende skal medbringe egen medicin (ordine- ret og ekstra medicin i glas/doseringsæsker) og medtage evt. personligt tilpasse- de hjælpemidler.

Andre opgaver – herunder kommunikation med andre parter samt foranstaltninger,

der kan forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser:

▪ Overveje alternative indlæggelsesmuligheder – evt. i samarbejde med kommu- nens vagthavende hjemmesygeplejerske.

▪ Udarbejder en fyldestgørende MedCom henvisning med de nødvendige oplysnin- ger.

▪ Vurderer behovet for patienttransport i forbindelse med indlæggelsen. Link til: [Pjece om patienttransport]

1.2.1.2 Ved planlagte indlæggelser skal praktiserende læge tillige:

Kommunikation med og information til borger:

▪ Oplyse og rådgive borger/patient og evt. pårørende om frit sygehusvalg, venteti- der, patientvejleder m.m.

Andre opgaver – herunder kommunikation med andre parter samt foranstaltninger, der kan forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser:

▪ Sørge for, at alle observationer og forundersøgelser, som kan foretages i primær sektor og/eller ambulant på hospital, er udført inden indlæggelsen. Ved patienter, der modtager personlig pleje og/eller praktisk hjælp fra kommunen/privat leve- randør kan hjemmesygeplejen inddrages i indlæggelsesforberedelserne.

1.2.2 Hjemmeplejens opgaver:

1.2.2.1 Ved planlagte og akutte indlæggelsesforløb (hvis hjemmeplejen medvirker ved indlæggelsen):

Kommunikation med og information til borger:

▪ Indhente borgerens samtykke til videregivelse af oplysninger til hospitalet

▪ Informere borgeren om det kommende indlæggelsesforløb og hjælper borgeren med specifikke problemstillinger i forbindelse med medbringelse af egen medicin ved indlæggelsen (Ordineret og ekstra medicin i glas/doseringsæsker) og evt. vedr. personligt tilpassede hjælpemidler.

▪ Informere om den normale kommunale procedure ved indlæggelse af borgere herunder afbestilling af kommunale ydelser etc.

Andre opgaver – herunder kommunikation med andre parter og foranstaltninger, der kan forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser:

▪ Overveje alternative kommunale muligheder for indlæggelse. Dette sker i samar- bejde med praktiserende læge.

▪ Fremsende indlæggelsesrapport og/eller samarbejdsbog elektronisk eller pr. FAX. (MedCom-rapport nr. 14) Heri indgår kontaktoplysninger til kommunen.

▪ Der arbejdes aktivt på, at kommunikation med hospitalet kan foregå elektronisk via MedCom-korrespondancemeddelelse.

▪ Sørge for information om indlæggelsestidspunkt med henblik på afbestilling af kommunale serviceydelser.

▪ Afbestilling af kommunale serviceydelser, hvis dette ikke sker automatisk i forbin- delse med modtagelse af indlæggelsesadvis fra hospitalet.

1.2.3 Hospitalets opgaver

1.2.3.1 Ved planlagte indlæggelser

Kommunikation med og information til borger:

▪ Tildele patienten en fast kontaktperson.

▪ Indhente patientens samtykke til indhentning af oplysninger fra egen læge og evt. kommunal hjemmepleje

▪ Via ”klar besked breve”, der er en standardindkaldelse fra hospitalerne, informe- res patienten bl.a. om, hvilke forberedelsestiltag vedkommende evt. kan gøre in- den operation/behandling. I brevene informeres desuden om ventetidsgarantier og andre praktiske informationer.

▪ Såfremt en patient har behov for kontakt til dennes hjemkommune under indlæg- gelse hjælper patientens sundhedsfaglige kontaktperson med videreformidling af kontakttelefonnummer til kommunen, der siden henviser til den relevante afde- ling, borgeren har behov for at tale med. Herved sikres, at kommunen er tilgæn- gelig for dialog og spørgsmål fra patienten. [bilag 1.1]

Andre opgaver – herunder kommunikation med andre parter samt foranstaltninger der kan forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser:

▪ Sikring af en hurtig og kompetent visitation af henviste patienter, så de fastsatte ventetider overholdes, jf. behandlingsgarantierne.

▪ Ved indlæggelsen foreligger der en tværfaglig udrednings- og behandlingsplan for patienten og evt. supplerende undersøgelsesresultater foreligger med kortest mu- lig ventetid.

▪ Fremsender indlæggelsesadvis elektronisk (MedCom rapport nr. 12) eller kontak- ter kommunen på anden vis.

▪ Varsler kommunen i god tid (jf. varslingsfrister), hvis patienten skønnes at få et funktionstab, som efterfølgende kræver en kommunal indsats.

▪ Ved behov for yderligere information fra praktiserende læge og/eller hjemmepleje kontaktes disse. Tidsfrist for tilbagemelding: Inden 24 timer.

1.2.3.2 Ved akutte indlæggelser.

Kommunikation med og information til borger:

▪ Tildeler patienten en fast kontaktperson.

▪ Indhente patientens samtykke til indhentning/videregivelse af oplysninger til egen læge og evt. kommune

Andre opgaver – herunder kommunikation med andre parter samt foranstaltninger der kan forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser:

▪ Hospitalerne i Region Midtjylland er i stand til at kommunikere via MedCom- korrespondancemeddelelse. Parterne venter, at denne meddelelsestype er teknisk implementeret i 2008 i begge sektorer.

▪ Hurtig udredning af patienten, evt. via medicinsk visitationsafsnit (MVA)

▪ Underrette pårørende og egen læge og kommune hurtigst muligt efter indlæggel- sen

▪ Ved indlæggelse afsender hospitalet indlæggelsesadvis til kommunen. Herved af- bestilles kommunale serviceydelser automatisk

1.3 Elektronisk kommunikation med samarbejdsparter

Parterne er enige om at anvende elektroniske standarder fra MedCom til kommunika- tion i det omfang det er muligt, hensigtsmæssigt og teknisk implementerbart.

1.3.1 Hvad er MedCom?

MedCom er en projektorganisation, som finansieres af Ministeriet for Xxxxxxx og Fo- rebyggelse, Danske Regioner, KL, Velfærdsministeriet, Sundhedsstyrelsen og Dan- marks Apotekerforening. Organisationen beskæftiger sig med udarbejdelse af stan- darder for elektronisk kommunikation mellem parterne på sundhedsområdet. Læs mere på xxx.xxxxxx.xx

MedCom har udarbejdet en række elektroniske standarder, der kan dække en stor del af kommunikationsbehovet i trekanten kommuner-hospitaler-praktiserende læger herunder:

▪ Indlæggelses- og udskrivningsadvis (hospital 🡪 kommune)

▪ Indlæggelses- og udskrivningssvar (kommune 🡪 hospital)

▪ Indlæggelsesrapport (kommune🡪 hospital)

▪ Udskrivningsrapport (hospital 🡪 kommune)

▪ Varsling af færdigbehandling (hospital 🡪 kommune)

▪ Genoptræningsplan (Hospital 🡪 kommune og praksis)

▪ Korrespondancemeddelelse (hospital 🡨🡪 kommune🡨🡪 praksis)

1.3.2 Basal kommunikation mellem parterne:

Flere steder fungerer den basale kommunikation mellem hospital og kommune elek- tronisk via MedComs-indlæggelses- og udskrivningsadviser. Oplysningerne i medde- lelserne danner grundlag for yderligere dialog mellem hospital og kommune om pati- entens tilstand. Denne form for kommunikation tilbydes til alle kommuner, der tek- nisk kan modtage den. For mere information kontakt Sundhedsinformatik i Kvalitet og Sundhedsdata, Region Midtjylland.

Kommunikation mellem hospital og kommune skal endvidere forgå via elektroniske korrespondancemeddelelser, der er fritekstmeddelelser, som både kommune og ho- spital kan modtage og sende. Den elektroniske udveksling af genoptræningsplaner vil i første fase benytte sig af dette format.

Genoptræningsplanen via korrespondanceformat samt indlæggelses- og udskrivnings- advis tilstræbes teknisk implementeret i 2008.

1.3.3 Genoptræningsplaner

Region Midtjylland forpligter sig til, at hospitalerne i Regionen kan udarbejde og af- sende genoptræningsplaner elektronisk via MedCom-standarden i oktober 2008. Kommunerne forpligter sig på samme måde til at kunne modtage planen elektronisk i deres elektroniske omsorgsjournal (EOJ). Afvigelser fra ovennævnte tidsplan aftales bilateralt.

1.3.4 Generelt

Et forpligtende samarbejde mellem region, hospitaler og kommuner er sat i værk i ”Arbejdsgruppen for elektronisk kommunikation på sundhedsområdet i Region Midt- jylland” [bilag 1.2]

1.3.5 Praktiserende læger

For praktiserende læger henvises til overenskomstens § 39a vedrørende anvendelse af IT i almen praksis og § 56a vedrørende IT-kommunikation med kommunen

1.4 Samarbejde om indlæggelse af patienter, der har åben indlæggelse

Alle klynger i regionen følger udviklingen af åbne indlæggelser. På klyngemøderne præsenterer hospitalerne oversigter over anvendelsen af åbne indlæggelser.

Der er nedsat en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra Region Midtjylland, hospitalerne og kommunerne, der har til opgave at analysere de eventuelle problem- stillinger, der er forbundet med anvendelsen af åbne indlæggelser.

I forbindelse med åbne indlæggelser træder de samme indlæggelsesprocedurer i kraft som for akutte indlæggelser.

Krav 2

Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser.

2.1 E-dok

Når regionens e-dok system er implementeret på hospitalerne primo 2009 vil hospi- talernes kvalitetsafdelinger linke til lister over konkrete tilbud i kommuner og hospita- ler, der forebygger uhensigtsmæssige indlæggelser. Listen vedligeholdes af Region Midtjylland, og lægges på Region Midtjyllands hjemmeside.

2.2 Kommunale tiltag, der kan forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæg- gelser:

Kommunerne i Region Midtjylland har en lang række tiltag, der sigter mod at fore- bygge uhensigtsmæssige indlæggelser.

[Bilag 1.3]

2.3 Tiltag på hospitalerne, der kan forebygge uhensigtsmæssige indlæggel- ser

Der er en række lokale tværsektorielle initiativer i regi af de enkelte hospitaler, der sigter mod forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Region Midtjylland er ved at lave en kortlægning af samtlige udgående funktioner på hospitalerne. Den- ne kortlægning vil blandt andet indeholde tilbud, der kan forebygge uhensigtsmæssi- ge indlæggelser. [Bilag 1.4].

2.4 Kendskab til tilbud og initiativer i regi af sundhedsaftalen

Kendskabet til aftalen sikres gennem udarbejdelse af en fælles pixi-udgave af sund- hedsaftalen til personale i kommuner, på hospitaler og praksis, hvor sundhedsafta- lens konkrete arbejdsrettede krav indgår (varslingsfrister, arbejdsprocedurer etc.). Pixi-udgaven fremmer implementeringen af retningslinjerne under krav 1, hvorved uhensigtsmæssige akutte indlæggelser kan reduceres. Håndbogen revideres i takt med, at sundhedsaftalerne ændres.

Der er nedsat en arbejdsgruppe med deltagelse af repræsentanter fra kommune, ho- spitaler og region, der varetager udarbejdelsen af pixi-udgaven [Bilag 1.5].

3.1 Opfølgning og implementering af aftalen fra regionalt niveau:

Der er udarbejdet en pixi-udgave af sundhedsaftalen til personale i kommuner, på hospitaler og praksis, hvor sundhedsaftalens konkrete arbejdsrettede krav indgår (varslingsfrister, arbejdsprocedurer etc.). Pixi-udgaven revideres i takt med, at sundhedsaftalerne ændres.

Krav 3

Hvordan parterne følger op på aftalen

Intentionen er, at aftalen med pixi-udgaven af sundhedsaftalen implementeres bredt, og at uhensigtsmæssigheder i lokale arbejdsgange eller uhensigtsmæssigheder i afta- letekstens procedurekrav nemmere kan revideres. I den løbende revision af håndbo- gen vil eventuelle problematikker af redaktionel art eller i forhold til lokale arbejds- gange blive taget op.

Der er nedsat en arbejdsgruppe med deltagelse af repræsentanter fra kommune, ho- spitaler og region, der varetager udarbejdelsen af pixi-udgaven [Bilag 1.5].

3.2 Opfølgning fra lokalt niveau (klynger)

Omkring hvert hospital i regionen er der dannet klynger, hvor de nærliggende kom- muner, hospitalet og praksis mødes. Der er nedsat en styregruppe for sundhedsafta- len for hver klynge. Hospitalerne, praksis og kommunerne aftaler på klyngeniveau, hvorledes implementeringen af aftalens konkrete procedurer skal foregå. Det kunne for eksempel være gennem videndeling/kompetenceudvikling mellem sektorerne.

På de halvårlige klyngemøder vil der som fast dagsordenspunkt være fremlæggelse og drøftelse af centrale nøgletal for hospitalernes indsats. Nøgletallene er udvalgt af en undergruppe til temagruppen for økonomi (se nedenfor). På længere sigt skal pla- nen udvides med tal for kommunerne samt data fra den danske kvalitetsmodel (ak- kreditering). [Bilag 1.6]

Herunder følger en skematisk oversigt over klyngestrukturen:

Sundhedskoordinationsudvalget

Sundhedsstyregruppen

Århus Uni. Hospital, Skejby

Århus Uni. Hospital, Århus Sygehus Almen praksis

Reg. Hospitalet Horsens, Reg. Hospitalet Brædstrup Reg. Hospitalet Odder

Almen praksis

Reg. Hospitalet Randers Reg. Hospitalet Grenaa

Almen praksis

Reg. Hospitalet Silkeborg

Almen praksis

Reg. Hospitalet Viborg

Almen praksis

Reg. Hospitalet Holstebro Reg. Hospitalet Herning Reg. Hospitalet Lemvig Reg. Hospitalet Ringkøbing Reg. Hospitalet Tarm

Almen praksis

Kontaktudvalget

Århus Kommune

Samsø Kommune

Odder Kommune Hedensted Kommune Horsens Kommune

Ikast-Brande Kommune

Norddjurs Kommune Syddjurs Kommune Randers Kommune

Favrskov Kommune

Favrskov Kommune Silkeborg Kommune

Skanderborg Kommune

Skive Kommune

Viborg Kommune

Herning Kommune Holstebro Kommune Lemvig Kommune Struer Kommune

Ikast-Brande Kommune

Ringkøbing-Skjern Kommune

3.2.1 Den enkelte klynges underliggende struktur:

Beskrives i de enkelte aftaler

3.3 Evaluering af aftalens enkeltdele

Hvert år sættes særligt fokus på et eller flere fælles regionale/kommunale evalue- ringsområder, hvor alle involverede (hospitaler/kommuner og evt. repræsentanter fra praksis) leverer data til en samlet evaluering. Indsatsområderne udpeges af den fæl- les kommunale/regionale Sundhedsstyregruppe og godkendes af Sundhedskoordina- tionsudvalget. Relevante aktører kan inddrages i arbejdet, hvis det skønnes at være nødvendigt.

De enkelte klynger forestår egne evalueringer på lokalt iværksatte projekter og sam- arbejdsrelationer.

3.4 Samarbejdsstruktur på økonomiområdet

Der er med strukturreformen lagt op til en omfattende afregning mellem kommuner- ne og regionen. Det er vigtigt at have fokus på det tættere samarbejde mellem kommunerne og regionerne, som også er en forudsætning i strukturreformen. Der er enighed om, at dette samarbejde skal være baseret på åbenhed med gensidig ud- veksling af forbrugsprognoser og budgetforudsætninger, samt gensidig orientering om nye tiltag.

Kommunerne henholdsvis regionen er ansvarlig for egne budgetter og dermed for egne forventninger og forudsætninger. Der er derfor ikke nødvendigvis overens- stemmelse mellem Regionens indtægtsforventninger og kommunernes udgiftsfor- ventninger til den kommunale medfinansiering.

Til at varetage samarbejdet på økonomiområdet mellem kommune og region, er der nedsat en økonomigruppe med deltagelse af kommunale repræsentanter fra hver af de seks klynger, udpeget af KKR, repræsentanter fra hospitalerne samt repræsentan- ter fra Region Midtjylland. Under denne gruppe er der en arbejdsgruppe, som har deltagelse af repræsentanter fra alle 19 kommuner samt repræsentanter fra Region Midtjylland.

3.4.1 Temagruppen for økonomi

Temagruppen for økonomi skal have fokus på den økonomiske del af sundhedsafta- lerne specielt med hensyn til opfølgning på økonomien og udviklingsperspektiver på økonomiområdet. Det betyder, at økonomigruppen kan vurdere de økonomiske aspekter af tiltag på de områder, der er dækket af sundhedsaftalerne.

Opgaven for temagruppen bliver at gennemgå nuværende aftaler, herunder bekendt- gørelse og vejledning vedr. kommunal medfinansiering på sundhedsområdet. Derud- over kan temagruppen for økonomi også ”sagsbehandle” emner til Sundhedsstyre- gruppen, ligesom Sundhedsstyregruppen har mulighed for at placere drøftelser i te- magruppen.

Temagruppen for økonomi skal herudover beskrive følgende:

▪ De økonomiske dele af sundhedsaftalerne

▪ Hvordan kommunikation og information mellem kommuner og region skal foregå (Eks. nøgletal, Den Danske Kvalitetsmodel)

▪ Aspekter i forhold til afregningen af den kommunale medfinansiering

▪ Konsekvenser af økonomiaftaler og budgetlægning.

▪ Hvordan parterne sikres dialog omkring økonomien i forbindelse med den kom- munale medfinansiering, udviklingstiltag og samarbejdsprojekter på sundhedsom- rådet

Af mere konkrete områder kan nævnes: Konsekvenser af ændringer i takstsystem, orientering om ændringer i region og kommuner, konsekvenser af økonomiaftale og budget, kronikerområdet og genoptræningsområdet.

Der er delt formandskab mellem kommuner og region.

Temagruppen for økonomi er sammensat af en kommunal ledelsesrepræsentant fra hver af de seks klynger, 2 ledelsesrepræsentanter fra hospitalerne samt tre repræ- sentanter fra Region Midtjylland

Sekretariatsbetjeningen varetages af afdelingen for sundhedsøkonomi i Region Midt- jylland. Der aftales som udgangspunkt 4 årlige møder.

3.4.2 Arbejdsgruppen for økonomi

Der er nedsat en ”Arbejdsgruppe for økonomi”, hvori alle kommuner deltager sam- men med Region Midtjylland. Arbejdsgruppen for økonomi har dels fokus på kommu- nernes proces i forbindelse med budgetlægningsarbejdet for den del af sundhedsom- rådet, der har snitflader til regionerne. Dels vil arbejdsgruppen i højere grad kunne foretage deltaljerede diskussioner på økonomiområdet. Da ”Arbejdsgruppen for øko- nomi” har repræsentation fra alle kommuner (fuldmægtig-/konsulentniveau) er det også et forum for udbredelse af en fælles forståelse for samspillet mellem den kom- munale og regionale økonomi på sundhedsområdet.

Sekretariatsbetjeningen varetages af afdelingen for sundhedsøkonomi i Region Midt- jylland. Der afholdes som udgangspunkt 4 møder i 2008 i Arbejdsgruppen for øko- nomi. Møderne er lagt, så der bl.a. er mulighed for at diskutere de foreløbige og en- delige budgetforslag samt den endelige aftale mellem kommunerne, regionerne og regeringen. Møderne er lagt i relation til møderne i Økonomigruppen.

3.4.3 Styrkelse af dialog, åbenhed og samarbejde mellem kommuner og Re- gion

Registrering og statistik

Regionen er forpligtet til at færdigregistrere patienter på hospitalerne så hurtigt det er muligt og senest sådan, at færdigregistreringerne for regnskabsåret kan være med i den endelige afregning, som foretages i marts i det efterfølgende år, jævnfør cirku- læret.

Region Midtjylland vil i udarbejde kvartalsvise prognoser, som udsendes til kommu- nerne. I sidste kvartal af 2008 vil disse være månedlige.

Disse udsendes til kommunerne hurtigst muligt efter, at der forligger datasæt efter et endt kvartal/måned. Det aftales i arbejdsgruppen, hvilke data der skal medtages i prognoserne.

Regionen vil ved henvendelse til de centrale myndigheder arbejde for, at der bliver mulighed for individbaserede oplysninger/statistikker, som det ønskes af kommuner- ne.

Der arbejdes på at udvikle statistikmateriale på området.

3.4.4 Gensidig orientering om nye tiltag

Kommunerne og Region Midtjylland forpligter sig til gensidigt at orientere om kom- mende tiltag, hvor der vil være afledte konsekvenser i forbindelse med den kommu- nale medfinansiering.

Orientering om væsentlige nye tiltag for 2009 skal så vidt muligt senest ske på mø- det i juni 2008 af hensyn til den gensidige budgetlægning. Orientering om kommende tiltag afgives på møder i Økonomigruppen, men også på møderne mellem regionen og de enkelte kommuner. Det er meget vigtigt, at der udover selve orienteringen sker en gensidig opfølgning på ændringerne.

Følgende eksempler kan nævnes: Udviklingen på psykiatriområdet og praksisområ-

det, regionens takstfinansieringsmodel, nye og ændrede behandlinger på hospitaler- ne, ændret hospitalsstruktur og etablering/ændring af kommunale sundhedstilbud.

3.4.5 Fælles fokusområder

Fokusområde		Tidsramme	Beskrivelse	Opfølgning	Ansvarlig
Kronikerområdet		Aftaleperioden	Der er i Region Midtjyl- land fokus på kroni- kergrupperne, KOL, Hjerte og diabetes. Der er i regionen nedsat arbejdsgrupper som undersøger området.	I Økonomigrupper- ne vil der blive fulgt op på det som kommer fra kroni- ker- arbejdsgrupperne, hvis det kan have betydning for øko- nomien.	Region land	Midtjyl-
Genoptræning		Aftaleperioden	Området følges løbende gennem 2008. DSI er med fælles finansiering mellem kommuner og region, i gang med at foretage en monitore- ring af området.	Regionen vil i løbet af året udsende opgørelser for gen- optræningsområ- det til kommuner- ne.	Region Midtjyl- land og kommu- nerne
Genindlæggelser		2008	Region Midtjylland vil, til møderne i juni 2008, komme med en opgø- relse på af antallet af genindlæggelse på ud- valgte områder.	På baggrund af opgørelsen, vil økonomigruppen tage stilling til, om der er behov for flere analyser på området.	Region land	Midtjyl-
Sammedagsindlæggelser		2008	Region Midtjylland vil, til møderne i juni 2008, komme med en opgø- relse over antallet af sammedagsindlæggelser på udvalgte områder.	På baggrund af opgørelsen, vil økonomigruppen tage stilling til, om der er behov for flere analyser på området.	Region land	Midtjyl-
Overførsler mellem spitalerne	ho-	2008 – 2009	Region Midtjylland vil, til møderne i juni 2008, komme med en opgø- relse over omfanget af overførsler mellem ho- spitalerne.	På baggrund af opgørelsen, vil økonomigruppen tage stilling til, om der er behov for flere analyser på området.	Region land	Midtjyl-
Færdigregistrering patienter	af	Aftaleperioden	Det er et mål, at hospi- talerne er færdige med at registrerer patienter- ne i slutningen af janu- ar/start februar.	Region Midtjylland udsender fejllister ultimo året.	Region land	Midtjyl-

Afregning mellem kommunerne og region, se [Bilag 1.7]

Aftale om udskrivningsforløb

– herunder svage ældre

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder sva- ge ældre ‌‌

Nærværende del af sundhedsaftalen er udvidet til også at omfatte den generelle ud- skrivning af patienter. Det vil sige både børn og unge, voksne og ældre, der har været indlagt på et somatisk hospital i regionen.

Fælles målsætninger for det gode udskrivningsforløb

▪ Region Midtjylland og kommunerne er enige om at udvide aftalen, så den kommer til at dække alle udskrivninger, og ikke blot de svage ældre patienter

▪ Patient og evt. pårørende er fra starten medinddraget i planlægningen af udskri- velse og i beslutninger i forbindelse hermed. (Sundhedsloven § 16)

▪ Patient og pårørende har fået den information, som de ifølge sundhedslovens § 16 har ret til, og er nødvendig som beslutningsgrundlag i forbindelse med ovenståen- de

▪ At der i både kommunalt og regionalt regi findes forskellige behandlings- og reha- biliteringstilbud samt støtte- og omsorgstilbud, så patienter indlagt på hospital kan udskrives til fortsat behandling, rehabilitering og omsorgspleje i kommunalt og/eller regionalt regi lige så snart de er færdigbehandlet på hospitalet

▪ At kommunalt og regionalt sundhedspersonale allerede ved indlæggelsen målbe- vidst kommunikerer og koordinerer med hinanden om udskrivelsen, så patient og eventuelt pårørende oplever kontinuitet i forløbet.

Resume af aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre

Sundhedsaftalen lægger op til at dække alle udskrivningsforløb og ikke blot for svage ældre patienter som de centrale retningslinjer foreskriver.

Der er fastlagt varslingsfrister, som gælder for alle hospitaler og kommuner i regio- nen.

Aftalen fastlægger en tidsplan for forbedring af den elektroniske kommunikation mel- lem parterne – herunder den elektroniske genoptræningsplan.

Krav 1

Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskriv- ning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbe- tingede ydelser.

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre

Der vil være forskellige behov for samarbejde mellem hospital, kommune og praktise- rende læge alt efter hvilke behov, den enkelte patient har, herunder den svage, ældre patient. Det betyder, at det er nødvendigt at operere med forskellige typer af udskriv- ningsforløb og –former.

Ved udskrivningsforløb og -former drejer det sig om:

▪ Udskrivningsforløb for patienter med uændret funktionsevne – dvs. patienter med samme funktionsevne som ved indlæggelsen. Dette vil ske telefonisk, via FAX eller elektronisk advis

▪ Udskrivningsforløb for patienter med nedsat funktionsevne – dvs. patienter, der som følge af den sygdom, de er blevet indlagt for, har fået nedsat deres funktions- evne i forhold til deres funktionsevne forud for indlæggelsen. Dette kan både fore- gå via telefonisk dialog eller udskrivningskonference. Dette aftales i det konkrete tilfælde.

1.1 Ansvars- og opgavefordeling i forbindelse med et udskrivningsforløb

I det følgende beskrives ansvars- og opgavefordelingen ved et udskrivningsforløb for- delt på udskrivningstype. Først defineres, hvad der forstås ved en færdigbehandlet patient i Region Midtjylland. Dernæst beskrives generelle retningslinjer, der gælder for begge typer af udskrivningsforløb. Det er hospitalet, der har initiativpligten ved ud- skrivning.

Den færdigbehandlede patient

I det regionale sundhedssamarbejde i Region Midtjylland anvendes Sundhedsstyrel- sens administrative definition ved registrering af en færdigbehandlet patient:

”En patient er færdigbehandlet i stationært regi, når patienten ud fra en lægelig vur- dering kan udskrives, dvs. når behandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling”1.

Følgende sundhedsfaglig beskrivelse af en færdigbehandlet patient uddyber de faglige overvejelser og opgaver, som ligger bag ved Sundhedsstyrelsens definition og beskri- ver, hvordan den praktiseres:

1. Ud fra en lægelig helhedsvurdering er den somatiske patient færdigbehandlet, når

1 Sundhedsstyrelsen. Registreringsvejledning. Registrering af færdigbehandlet patienter. Januar 2006.

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre

patientens behov for undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødsels- hjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje og forebyggelse og sundhedsfremme2 er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Det vil sige,

• at der ikke mere er behov for en specialiseret indsats, som kræver specialkund- skab og/eller specialudstyr, som kun findes på et hospital og/eller den fortsatte almene og specialiserede behandling2 bedst foregår i et samspil med patientens daglige handlinger og sociale liv3”.

2. Ved udskrivelsen forventes, at der foreligger sygeplejerapport, genoptræningsplan, hvis der er behov herfor og rehabiliteringsplan4 fra de behandlingsafsnit, hvor den ud- arbejdes. Epikrise udarbejdes jf. hospitalernes servicemål.

3. Desuden forventes, at patientinformation, som vurderes aktuel for den enkelte pa- tient, er givet om helbredstilstand og behandlingsmuligheder5. Der informeres også om andre lægeligt forsvarlige behandlingsmuligheder og konsekvenser af ingen be- handling, risikoen for komplikationer og bivirkninger, relevante forebyggelses-, be- handlings- og plejemuligheder5 samt mulig hjælp efter den sociale lovgivning6.

4. Udskrivelsestidspunkt er aftalt med kommunen, hvor disse skal inddrages jf. sund- hedsaftale og

varslingsfrister7 (dvs. forberedelsestid), så patienten så vidt muligt er klar til udskriv- ning på registreringsdatoen for færdigbehandlet. Det betyder,

• at registreringstidspunktet for færdigbehandlet ikke kan rykke i forhold til vars- lingsfrist, og patienter ikke kan blive på hospitalet, hvis de kan modtages tidligere i den kommunale hjemmepleje end varslingsfristen foreskriver.

2 Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24. juni 2005. Jf. § 5. er behandling lig med un- dersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje og sundheds- fremme og forebyggelse.

3 Sundhedsstyrelsen. ICF - International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbreds- tilstand. Verdensorganisationen WHO. Munksgaard Danmark. 2003.

4 Nogle neurorehabiliteringsafsnit i regionen udarbejder en rehabiliteringsplan.

5 Sundhedslovens § 16 om patienters retsstilling.

6 Lov nr. 573 af 24. juni 2005 om social service.

7 Den generelle sundhedsaftale om udskrivelse i Region Midtjylland. Revideret udgave fra 2008.

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre

• at sundhedspersonalet på hospitalerne i deres planlægningsarbejde af udskrivning af den enkelte patient i størst muligt omfang søger at sikre sammenfald mellem den faktiske udskrivningsdato og den dato, hvor patienten registreres færdigbe- handlet.

På xxx.xxxxxxx.xx og Region Midtjyllands hjemmeside og e-Dok kan interesserede medarbejdere få oplysninger om baggrund, faglige overvejelser og begrundelser for den sundhedsfaglige beskrivelse af en færdigbehandlet patient. Notatet kan findes her: xxxx://xxx.xx.xx/xxxxx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxxxxxxx/Xxxxxxxxx%00Xxxxxxxxxxxxxxxxxx

/Sundhedsaftaler/generelle%20aftale/beskrivelse%20af%20færdigbehandlet%20patie nt%20slutudgaven%20af%2025.08.2008.PDF

1.1.1 Generelle retningslinjer ved alle typer udskrivningsforløb

Udskrivende afdeling:

▪ Inddrager patient og evt. pårørende i udskrivningsforløbet med deres viden og kompetencer, behov og forventninger

▪ Sikrer tværfaglig og tværsektoriel planlægning af udskrivelse så tidligt som muligt under indlæggelsen

▪ Inddrager visitator i kommunerne så tidligt som muligt i planlægningen af ud- skrivelsen. Gennem hele indlæggelsen kan kommune og hospital kommunike- re fra hospitalets Elektroniske patientjournal (EPJ) til kommunens Elektroni- ske omsorgsjournal (EOJ) via MedCom-korrespondancemeddelelse

▪ Sender udskrivningsadvis elektronisk, pr. brev eller via FAX

▪ Indhenter samtykke fra patienten til videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med udskrivning, hvis den kommunale hjemmesygepleje og/eller terapeut skal inddrages i behandlingen og/eller rehabiliteringen

▪ Oplyser patient og evt. pårørende om, hvordan og hvornår kontaktpersonen på hospitalet kan kontaktes [bilag 2.1]

▪ Sikrer, at praktiserende læge modtager relevante og fyldestgørende oplysnin- ger om patienten ved udskrivelsen (epikrise), jf. tidsgrænser i kvalitetsmål.

1.1.2 Retningslinjer for udskrivningsforløb for patienter med uændret funkti- onsevne.

Udskrivende afdeling:

▪ Sikrer, at patient og evt. pårørende er velinformerede om diagnose, indsats

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre

for behandling og rehabilitering, risiko for komplikationer og bivirkninger ved behandling versus ikke behandling, forebyggelsesmuligheder og muligheder for egen indsats

▪ Udarbejder i samarbejde med patienten og evt. pårørende og visita- tor/hjemmesygeplejen en plan for behandling og rehabilitering for efterforlø- bet. Udskrivningstidspunkt aftales

▪ Sikrer at praktiserende læge og visitator / hjemmesygeplejen modtager rele- vante og fyldestgørende oplysninger om indsatsen for patientens behandling og rehabilitering ved udskrivelsen, hvis de skal inddrages i denne.

1.1.3 Retningslinjer for udskrivningsforløb for patienter med nedsat funkti- onsevne

Udskrivende afdeling:

▪ Sikrer, at patient og pårørende er velinformerede om diagnose, behandlings- og rehabiliteringsindsats, risiko for komplikationer og bivirkninger ved be- handling versus ikke behandling, støtte-, omsorgs- og forebyggelsesmulighe- der samt muligheder for egen indsats (Sundhedsloven § 16)

▪ Sikrer, at praktiserende læge og visitator/hjemmeplejen inddrages så tidligt som muligt i planlægningen af udskrivelsen ved enten telefonisk dia- log/konference eller udskrivningskonference, afhængig af kompleksiteten

▪ Udarbejder i samarbejde med patienten og evt. pårørende, praktiserende læ- ge og hjemmepleje en plan for behandling og rehabilitering for efterforløbet. Udskrivningstidspunkt aftales. For nogle behandlingsafsnit udarbejdes en re- habiliteringsplan. Dette sker f.eks. på Hammel Neurocenter, hvor rehabilite- ringsplanen indeholder en samlet og tværfaglig beskrivelse af patientens sta- tus og behov for videre rehabilitering på udskrivelsestidspunktet

▪ Fremsender relevante og fyldestgørende oplysninger om patienten til prakti- serende læge og hjemmepleje ved udskrivelsen enten elektronisk eller sendt pr. fax

▪ Inddrager visitator i ansøgning til kommunale tilbud med behov for funktions- vurdering, med henblik på midlertidigt eller varigt ophold på plejebolig, kort- tidsplads eller lignende.

1.2 Varslingsfrister i forbindelse med behov for personlig pleje, praktisk hjælp og sygepleje efter udskrivning:

Varsling foregår så vidt muligt elektronisk via MedCom-rapport fra hospitalets Elektro- nisk Patientjournal. Hvor dette ikke er muligt, kan anvendes enten telefonisk besked, sikker e-mail eller FAX.

Hver klynge har udarbejdet oversigtsskemaer, der indeholder beskrivelse af varslings- fristerne. [bilag 2.2]

1.2.1 Ved udskrivning af patient med uændret funktionsevne

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre

▪ Enkle sygeplejehandlinger, fx sårskift, poseskift, øjendrypning, når det drejer sig om plejehjælpemidler og sygeplejeartikler. Varsling senest mellem kl. 12.00 –

13.00 samme dag, som sygeplejeydelsen skal udføres.

1.2.2 Ved udskrivning af patient med uændret funktionsevne (hvor borger er ”kendt” af kommunen)

▪ Eksempelvis:

- Praktisk hjælp (rengøring, tøjvask, indkøb)

- Personlig pleje, f.eks. hjælp til af- og påklædning, ugentligt bad udført af hjemmehjælpere

▪ Varsling senest (hver-) dagen før udskrivning.

1.2.3 Ved udskrivning af patient med nedsat funktionsevne

▪ Pleje/omsorg udført af hjemmehjælpere og/eller omfattende sygeplejehandlinger, hvor der er brug for plejehjælpemidler og sygeplejeartikler. Varsling senest 3 hverdage før udskrivning.

1.2.4 Ved udskrivning af patient med nedsat funktionsevne og behov for sær- lige hjælpemidler, der kræver forberedelsestid

▪ Varsling senest 5 hverdage før udskrivning.

1.2.5 Ved udskrivning af patienter med nedsat funktionsevne og behov for omfattende boligændringer

▪ Vaxxxxxx xenest 14 dage før udskrivning.

OBS: Ved pludselige ændringer i patientens/familiens situation gives altid besked til kontaktpersonen på hospitalsafdelingen eller døgnhjemmeplejen. Hexxxxxx xører også dødsfald.

Generelt bør varslingen i forbindelse med udskrivning ske i tæt dialog mellem hospi- talsafdeling og kommune.

1.3 Elektronisk kommunikation med samarbejdsparter

Parterne er enige om at anvende elektroniske standarder fra MedCom til kommunika- tion i det omfang, det er muligt, hensigtsmæssigt og teknisk implementerbart.

1.3.1 Hvad er MedCom?

MedCom er en projektorganisation, som finansieres af Ministeriet for Suxxxxx xg Fo- rebyggelse, Danske Regioner, KL, Velfærdsministeriet, Sundhedsstyrelsen og Dan- marks Apotekerforening. Organisationen beskæftiger sig med udarbejdelse af stan-

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre

darder for elektronisk kommunikation mellem parterne på sundhedsområdet. Læs me- re på xxx.xxxxxx.xx.

MedCom har udarbejdet en række elektroniske standarder, der kan dække en stor del af kommunikationsbehovet i trekanten kommuner-hospitaler-praktiserende læger herunder:

▪ Indlæggelses- og udskrivningsadvis (hospital 🡪 kommune)

▪ Indlæggelses- og udskrivningssvar (kommune 🡪 hospital)

▪ Indlæggelsesrapport (kommune🡪 hospital)

▪ Udskrivningsrapport (hospital 🡪 kommune)

▪ Varsling af færdigbehandling (hospital 🡪 kommune)

▪ Genoptræningsplan (Hospital 🡪 kommune og praksis)

▪ Korrespondancemeddelelse (hospital 🡨🡪 kommune🡨🡪 praktiserende læge)

1.3.2 Basal kommunikation mellem parterne:

Flere steder fungerer den basale kommunikation mellem hospital og kommune elek- tronisk via MedComs indlæggelses- og udskrivningsadviser. Oplysningerne i meddelel- serne danner grundlag for yderligere dialog mellem hospital og kommune om patien- tens tilstand. Denne form for kommunikation tilbydes til alle kommuner, der teknisk kan modtage den. For mere information kontakt Sundhedsinformatik i Region Midtjyl- land.

Kommunikation mellem hospital og kommune skal endvidere foregå via elektroniske korrespondancemeddelelser, der er fritekstmeddelelser, som både kommune og ho- spital kan modtage og sende. Den elektroniske udveksling af genoptræningsplaner vil i første fase benytte sig af dette format.

Genoptræningsplanen via korrespondanceformat samt indlæggelses- og udskrivnings- advis tilstræbes teknisk implementeret i 2008.

1.3.3 Genoptræningsplaner

Region Midtjylland forpligter sig til, at hospitalerne i Regionen kan udarbejde og af- sende genoptræningsplaner elektronisk via MedCom standarden senest i oktober 2008. Kommunerne forpligter sig på samme måde til at kunne modtage planen elek- tronisk i deres elektroniske omsorgsjournal (EOJ). Afvigelser fra ovennævnte tidsplan aftales bilateralt.

1.3.4 Generelt

Et forpligtende samarbejde mellem region, hospitaler og kommuner er sat i værk i ”Arbejdsgruppen for elektronisk kommunikation på sundhedsområdet i Region Midtjyl- land” [bilag 1.2].

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre

1.3.5 Praktiserende læger

For praktiserende læger henvises til overenskomstens § 39a vedrørende anvendelse af IT i almen praksis og § 56a vedrørende IT-kommunikation med kommunen.

1.4 Retningslinjer for særlige ydelser ved udskrivning

1.4.1 Medicin og udskrivning

Generelt: Patienter, der udskrives med ændret medicin, udskrives med recept og den mængde medicin, der rækker til, at medicinen kan fås på apoteket (f.eks. aftale med apotek om udbringning eller patient selv eller pårørende kan hente på apotek). Hospi- talsafdelingen skal huske at give hjemmesygeplejen besked, hvis denne skal medvirke ved medicinadministration.

Hvis der under indlæggelsen sker ændring i medicinen til patienter, der er tilmeldt do- sisdispensering, skal dosisdispenseringen afmeldes, da patientens medicinforløb går fra et stabilt til et ustabilt forløb. Patienten overgår dermed til de generelle retnings- linjer om medicin i forbindelse med udskrivning.

1.4.2 Lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivningen

Se aftale om genoptræning.

1.4.3 Hjælpemidler og udskrivning

Se aftale om hjælpemidler.

2.1 Parternes tilgængelighed

2.1.1 Kommunens tilgængelighed for indlagte patienter

Såfremt en patient har behov for kontakt til dennes hjemkommune under indlæggel- se, hjælper patientens sundhedsfaglige kontaktperson med videreformidling af kon- takttelefonnummer til kommunen. Her vil man henvise til den relevante afdeling, borgeren har behov for at tale med. Herved sikres, at kommunen er tilgængelig for dialog og spørgsmål fra patienten.

2.1.2 Samarbejdsparternes indbyrdes tilgængelighed hele døgnet

Krav 2

Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten.

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre

sten skal udvikles og integreres i regionens e-Dok system, der er i drift primo 2009. [bilag 5.4] Efterfølgende vil de enkelte hospitalers kvalitetsafdelinger via e-Dok linke til en opdateret liste, vedligeholdt af regionen. Alle parter vil have adgang til syste- met døgnet rundt. Listen vil endvidere være tilgængelig i vagtlægesystemet.

For yderligere information og formidling af relevante sundhedsfaglige oplysninger mellem parterne samt tilgængelighed for patienten henvises til punkterne under krav 1 om elektronisk kommunikation og varslingsfrister.

Krav 3

Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskri- ves fra sygehuset hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede.

3.1 Daglig kapacitetstilpasning

Personale i kommuner og på hospital kommunikerer tæt sammen om den enkelte borger med et kompliceret forløb, med funktionsnedsættelse og behov for ændret ple- je i hjemmet.

Endvidere afholdes udskrivningskonferencer mellem hospital og kommune ligesom ho- spitalet varsler i god tid inden færdigbehandling. Se også: ”generelle retningslinjer ved udskrivning” under krav 1.

Disse tiltag sikrer koordination af kapacitet på kort sigt, så patienter kan udskrives hurtigst muligt efter færdigbehandling.

Parterne har generelt en gensidig forpligtelse til løbende at holde hinanden orienteret om væsentlige ændringer, der påvirker de andre parters daglige arbejde.

Nedenfor er oplistet en række tiltag, der skal sikre, at parterne koordinerer deres ka- pacitet, så planlæggere på hospitaler og i kommuner kan justere kapaciteten for peri- odiske variationer.

3.2 Tiltag i kommunerne, der kan sikre hurtig udskrivning

Se [bilag 2.3].

3.3 Tiltag på hospitalerne, der kan sikre hurtig udskrivning

Region Midtjylland har udarbejdet en kortlægning af alle udgående funktioner på ho- spitalerne. Kortlægningen beskriver tiltag, der sikrer hurtig udskrivning. Link til kort- lægningen: xxxx://xxx.xx.xx/xxxxx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxxxxxxx/Xxxxxxxxx%00Xxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre

/Sundhedsaftaler/generelle%20aftale/Bilag%201-4.PDF

3.4 Koordination og kommunikation mellem parterne

På de halvårlige klyngemøder, hvor Regionshospitalet indkalder kommunerne i klyn- gen, regionen samt repræsentanter fra de praktiserende læger, er der som fast dags- ordenspunkt:

▪ Orientering om og diskussion af lokale tidsbegrænsede ændringer i kapaciteten, der har indflydelse på de andre parters daglige arbejde. Det aftales hvorledes par- terne kan tilpasse sig den aktuelle situation.

Lokalt er der etableret faglige arbejdsgrupper/følgegrupper, hvor fagpersonale i kom- mune og på hospital er i hyppigere kontakt om sundhedsaftalerne (se lokal struktur i opfølgningsdelen).

Større permanente ændringer i den regionale eller kommunale struktur tages op i Sundhedsstyregruppen, der udarbejder overordnede planer for ændringerne. Klynger- ne varetager den lokale implementering og udarbejdelse af plan herfor.

3.5 Særlige samarbejdsaftaler om udvalgte patientgrupper

Der findes lokale samarbejdsaftaler fra de tidligere amter om udvalgte patientgrupper (døende, demente etc.). Disse aftaler fastholdes, indtil aftaler på regionalt niveau er udarbejdet.

3.6 Samarbejde om støtte til patienter i hjemme-posedialyse

Region Midtjylland vil støtte op om hjælp til borgere, der ønsker og har mulighed for at være i hjemme posedialyse.

Nogle patienter klarer selv opgaven. Andre patienter har behov for hjælp til til- og fra- kobling af dialyseapparatet m.m. I de situationer træder personale fra kommunens hjemmepleje til. Region Midtjylland betaler kommunen for disse ydelser. Der afregnes en gang årligt.

Hver kommune får på årsbasis udbetalt et nærmere aftalt beløb pr. borger i posedia- lyse. Der modregnes betaling for de eventuelle dage, borgeren ikke modtager hjælp til posedialyse fra kommunen – herunder indlæggelse på hospitalet. Taksten reguleres løbende med prisudvikling og efter nærmere aftale mellem parterne.

Den gældende takst for 2007 er 120.000 kroner.

Krav 4

Hvordan parterne følger op på aftalen.

2. Aftale om udskrivningsforløb herunder svage ældre

Se krav 3 under ”indlæggelse”

Aftale om træningsområdet

3. Aftale om træningsområdet ‌

Krav 1

Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til leve- ring af genoptræning til borgere efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af ar- bejdsdeling aftalt med tredje part.

Resume af aftale om træningsområdet

Genoptræningsområdet er et af de områder, hvor ansvarsfordelingen på baggrund af strukturreformen har ændret sig markant, idet kommunerne har overtaget ansvaret for den ambulante genoptræning.

Den elektroniske genoptræningsplan er indeholdt i aftalen.

I forhold til opfølgningen er der indgået aftale med DSI, der vil lave en monitorering af genoptræningsområdet.

1.1 Fælles målsætninger for genoptræningsområdet

Regionen og kommunerne i regionen er enige om, at det er vigtigt at følge genop- træningsområdet tæt – både lokalt i de bilaterale sundhedsaftaler, regionalt og natio- nalt.

Kommunerne har myndigheds- og finansieringsansvaret for den ambulante genop- træning efter udskrivning, og det er hospitalslægerne, som lægefagligt vurderer bor- gernes behov for genoptræning efter hospitalsbehandling ved at udarbejde en genop- træningsplan. Kommunernes styringsmuligheder er reelt begrænsede. Regionen og kommunerne er opmærksomme på denne problemstilling.

Regionen og kommunerne vil i de bilaterale sundhedsaftaler sikre, at der løbende er dialog omkring og registrering/dokumentation af:

▪ Hvor mange borgere der modtager genoptræningsplan

▪ Hvilke diagnoser har de borgere, som tilbydes genoptræning, henholdsvis som specialiseret ambulant genoptræning og almindelig ambulant genoptræning

Samtidig vil regionen og kommunerne sikre, at

▪ Regionen varsler kommunerne i tilfælde af en aktivitetsstigning/øget antal opera- tioner

▪ Regionen varsler kommunerne, hvis der sker ændringer i behandlingsformer, som har afledte virkninger på genoptræningsområdet

▪ Kommunerne varsler regionen om hjemtrækning af genoptræningsopgaver.

Dialogen og til stadighed korrekt registrering og dokumentation af genoptræningsak- tiviteten skal sikre, at der med strukturreformen ikke sker en utilsigtet serviceudvi- delse.

Ifølge sundhedsloven har kommunerne myndigheds- og finansieringsansvaret for den ambulante genoptræning efter udskrivning.

Den ambulante genoptræning kan være henholdsvis specialiseret (udføres på et ho- spital) og almindelig (udføres i kommunalt regi) ambulant genoptræning. Det er en lægefaglig vurdering, om den ambulante genoptræning efter udskrivning er speciali- seret eller almindelig. Vurderingen fremgår af genoptræningsplanen. Det er kom- munen, der har ansvaret for serviceniveauet for den almindelige ambulante genop- træning - indenfor genoptræningsplanens rammer.

1.2 Specialiseret ambulant genoptræning

Som det fremgår af bekendtgørelsens § 2, stk. 4, skal genoptræning ydes på et ho- spital i en af følgende situationer:

▪ Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordi- nering af genoptræning, udredning og behandling.

▪ Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i hospitalsregi, eksempelvis den første periode af et hjerterehabili- teringsforløb.

Det, der er afgørende for, om en ambulant genoptræningsopgave skal placeres på et hospital, er tilstandens kompleksitet/borgerens funktionsevne. Sygdommen eller syg- dommens sværhedsgrad vil sjældent alene kunne afgrænse opgaveplaceringen.

1.3 Almindelig ambulant genoptræning

Den almindelige ambulante genoptræning kan foregå uden supervision af speciallæge eller uden brug af hospitalsudstyr.

Kommunen kan vælge at løse opgaven ved egne institutioner eller ved at købe gen- optræningsydelsen ved hospitalerne, hos privat praktiserende fysioterapeuter eller andre udbydere.

X Kommune varetager den almindelige ambulante genoptræningsopgave på følgende

måde (Det skal fremgå hvilke genoptræningsopgaver, der tilbydes ved kommunens egne genoptræningscentre, privatpraktiserende fysioterapeuter og/eller hospitaler):

…………..

Vedlagte [bilag 3.1] viser oversigt over kommunernes overtagelse af opgaver på genoptræningsområdet pr. 1. april 2008.

1.4 Opgavefordeling

Den konkrete arbejdsdeling mellem den enkelte kommune og regionen aftales ud fra lokale vilkår og hidtidige gældende praksis.

Kommunerne og regionen har i fællesskab udarbejdet et vejledende snitfladekatalog for opgavefordelingen mellem specialiseret ambulant genoptræning (som varetages på hospitalerne) og almindelig ambulant genoptræning (som varetages i kommunalt regi).

Det fremgår af de bilaterale sundhedsaftaler, hvis kommunerne har konkrete planer om overtagelse af yderligere almindelige ambulante genoptræningsopgaver.

Snitfladekataloget kan findes på Region Midtjyllands hjemmeside under genoptræning [link til snitfladekatalog].

Hvis der opstår uenighed mellem kommunerne og hospitalerne om opgavefordelin- gen, afgøres problemerne bilateralt.

1.5 Hjerneskadeområdet

Det regionale hjerneskadesamråd er oprettet i begyndelsen af 2008. Det er sammen- sat af kommunale og regionale fagfolk med en bred erfaring og viden om indsats og tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade.

Hjerneskadesamrådet har følgende opgaver:

▪ At bidrage til koordination og sammenhæng i rehabiliteringsindsatsen for borgere med erhvervet hjerneskade i Region Midtjylland på et generelt og overordnet or- ganisatorisk plan

▪ At komme med anbefalinger til, hvordan der kan sikres gode og sammenhængen- de patientforløb for borgere med hjerneskade

▪ At medvirke til at skabe rammer for, at der kan udvikles specialiserede tilbud til personer med erhvervet hjerneskade – og bidrage til at udbrede kendskabet til de eksisterende tilbud til målgruppen

▪ At sikre kompetenceudvikling for det personale, som arbejder med borgere med erhvervet hjerneskade

▪ At afholde ERFA-møder for personale i kommuner og region, som arbejder med borgere med erhvervet hjerneskade

▪ At have indsatsen i forhold til pårørende til borgere med erhvervet hjerneskade

som et selvstændigt indsatsområde.

Kommunerne udpeger hver en medarbejder, som er koordinator på hjerneskadeom- rådet. Denne medarbejder forventes at have kompetence/adgang til at koordinere de ofte langvarige og komplekse forløb, hjerneskadede og deres familier skal igennem.

Regionalt Sundhedssamarbejde fungerer som tovholder i det kommunale netværk af koordinatorer og sørger herigennem for stadig opdatering af den faglige udvikling.

Krav 2

Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af borgere med et genop- træningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning.

2.1 Genoptræningsplan

Det fremgår af ”Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus”, at Regionsrådet skal tilbyde en individuel genoptræningsplan til borgere, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra hospital. Hospitalet udarbejder genoptrænings- planen.

Borgeren skal være med til at fastlægge indholdet af genoptræningsplanen. Genop- træningsplanen skal formuleres i et sprog, som borgeren kan forstå, dvs. at fagud- tryk skal forklares. Borgeren skal senest ved udskrivning have udleveret genoptræ- ningsplanen.

I Region Midtjylland anvender hospitalerne MedComs skabelon for en genoptrænings- plan [bilag 3.2].

Kopi af operationsbeskrivelsen og anden relevant information om borgeren, eksem- pelvis testresultater, kan vedlægges genoptræningsplanen jf. § 41 i Sundhedsloven. Endvidere sender hospitalet efter aftale med borgeren genoptræningsplanen til bo- pælskommunen senest ved borgerens udskrivning.

Hospitalet sender efter aftale med borgeren genoptræningsplanen til borgerens egen læge.

Hvis borgeren har behov for specialiseret ambulant genoptræning, sendes genoptræ- ningsplanen derudover efter aftale med borgeren til det valgte hospital, som skal ud- føre genoptræningen.

Hvis borgeren kun har behov for egentræning efter udskrivning fra hospital, har det regionshospital, som udskriver borgeren med behov for egentræning, også ansvaret for at yde borgeren den nødvendige instruktion om egentræning. Modtager borgeren

varige ydelser fra bopælskommunen (personlig pleje og vederlagsfri fysioterapi), eller har borgeren i forbindelse med udskrivningen behov for midlertidig hjælp fra bopæls- kommunen, skal det udskrivende hospital udarbejde en genoptræningsplan med op- lysning om egentræningsbehovet og instruktion. Genoptræningsplanen fungerer i dette tilfælde ikke som en lægelig henvisning af den enkelte borger til genoptræning i kommunalt regi, men har alene til formål at understøtte borgerens egentræning samt informere borgerens egen læge og kommunen.

Når et genoptræningsforløb indeholder både et specialiseret og et almindeligt ambu- lant forløb, skal det hospital, som varetager den specialiserede ambulante genoptræ- ning, udfærdige en afsluttende status over det specialiserede forløb. Dette gøres in- den/samtidigt med, at borgeren overgår til almindelig ambulant genoptræning. Den afsluttende status sendes til kommunen.

2.1.1 Genoptræningsplan efter udskrivning fra andet offentligt hospital end hjemhospitalet (lands- landsdelsbehandling eller frit valg)

Hjemhospitalet er det hospital tættest på borgeren, som kan varetage genoptræ- ningsopgaven.

Det hospital, som har behandlet borgeren, udarbejder en genoptræningsplan.

Ved specialiseret ambulant genoptræning sender det udskrivende hospital genoptræ- ningsplanen efter aftale med borgeren til det hospital, som skal varetage genoptræ- ningen. Kopi af genoptræningsplan sendes efter aftale med borgeren til bopælskom- munen.

Ved almindelig ambulant genoptræning sender det udskrivende hospital genoptræ- ningsplanen efter aftale med borgeren til bopælskommunen, som varetager genop- træningen.

Hospitalet sender efter aftale med borgeren genoptræningsplanen til borgerens egen læge.

2.1.2 Genoptræningsplan efter udskrivning fra privathospital (udvidede frie sygehusvalg)

I situationer, hvor en borger bliver udskrevet fra et privathospital efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vurderer privathospitalet behovet for en genoptræ- ningsplan og udarbejder på det grundlag eventuelt en genoptræningsplan. Tilsvaren- de gælder, hvor en borger bliver udskrevet fra et af de i sundhedslovens § 79 omtal- te private specialsygehuse m.v.

Hvis privathospitalet udarbejder en genoptræningsplan til specialiseret ambulant genoptræning, sender privathospitalet genoptræningsplanen efter aftale med borge- ren til hjemhospitalet. Kopi af genoptræningsplan sendes efter aftale med borgeren til

bopælskommunen og egen læge.

Hvis privathospitalet udarbejder en genoptræningsplan til almindelig ambulant gen- optræning sender privathospitalet genoptræningsplanen efter aftale med borgeren til bopælskommunen, som varetager genoptræningen, samt til egen læge.

2.1.3 Genoptræningsplan efter udskrivning fra privathospital (egenbetaling)

I situationer, hvor en borger bliver udskrevet fra et privathospital, efter at borgeren har modtaget behandling for egen regning, kan privathospitalet henvise borgeren til bopælsregionens hospitalsvæsen med henblik på vurdering af et eventuelt behov for en genoptræningsplan og efterfølgende gratis, ambulant genoptræning.

2.1.4 Tidsfrist for første kontakt til borgeren efter udskrivning

For at sikre kontinuitet og sammenhæng i patientforløbet skal bopælskommunen (ved almindelig ambulant genoptræning) eller hospitalet (ved specialiseret ambulant genoptræning) kontakte borgeren med henblik på tilrettelæggelse af det videre gen- optræningsforløb. Borgeren skal kontaktes senest 3 hverdage efter, at borgeren og kommunen/hospitalet har modtaget genoptræningsplanen. Når genoptræningspla- nerne kan sendes elektronisk fra hospitalerne til kommunerne, vil borgerne og kom- munerne modtage genoptræningsplanerne på stort set samme tid.

Kommunen (ved almindelig ambulant genoptræning) eller hospitalet (ved specialise- ret ambulant genoptræning) har et beredskab, som varetager den videre genoptræ- ning på et fagligt forsvarligt niveau, hvis borgerens tilstand kræver, at genoptræ- ningsforløbet fortsætter umiddelbart efter udskrivelsen.

2.1.5 Varsling af bopælskommune og hospital

Bopælskommunen og hospitalets relevante terapiafdeling skal have mulighed for at planlægge genoptræningsforløbet for den enkelte borger efter udskrivningen.

Ved planlagte kontakter, hvor der forventes et genoptræningsforløb efter udskrivnin- gen, informeres bopælskommunen og hospitalets terapiafdeling om følgende:

▪ Xxx.xx.

▪ Diagnose

▪ Eventuelt operationstype

▪ Dato for eventuel operation

▪ Forventet dato for udskrivning

Informationerne sendes til bopælskommunen og hospitalets terapiafdeling samtidig med, at indkaldelsesbrevet sendes til borgeren.

Ved akutte hospitalskontakter, hvor der forventes et genoptræningsforløb efter ud- skrivningen, informeres bopælskommunen og hospitalets terapiafdeling hurtigst mu-

ligt efter kontakten om følgende:

▪ Xxx.xx.

▪ Diagnose

▪ Eventuel operationstype

▪ Dato for eventuel operation

▪ Forventet dato for udskrivning

2.1.6 Gensidig information mellem bopælskommune og hospital

Kommune og region kan nærmere aftale behov for udveksling af slutstatus ved af- slutning af borgeres genoptræningsforløb.

2.1.7 Information til de praktiserende læger

En kopi af genoptræningsplanen skal senest ved borgerens udskrivning sendes til borgerens egen læge efter aftale med borgeren.

Det aftales bilateralt, om slutstatus fremsendes til borgerens egen læge, når den fo- religger.

2.2 Kontaktpersonordning

Hospitalet og kommunen skal hver udpege en kontaktperson med ansvar for koordi- nering af genoptræningsforløbet i forbindelse med udskrivning af patienter med et genoptræningsbehov.

Kontaktpersonordningen skal sikre, at borgeren gennem hele forløbet let kan få in- formation om genoptræningen og ved, hvem han/hun skal kontakte for at få den øn- skede information om sit genoptræningsforløb. Herudover skal ordningen sikre, at de kommunale terapeuter og herunder eventuelle private leverandører, hospitalets tera- peuter og læger ved, hvem de skal kontakte, med henblik på at sikre koordination af genoptræningsforløbet efter udskrivning.

Der er tre elementer i kontaktpersonordningen:

1) Den terapeut/læge, som udarbejder genoptræningsplanen

2) Den kommunale visitation/koordinator

3) Den trænende terapeut i det ambulante forløb

1: Den terapeut/læge, som udarbejder genoptræningsplanen. Denne person er bor- gerens regionale kontaktperson i forhold til den almindelige og specialiserede ambu- lante genoptræning. Patienten informeres mundtligt herom, når genoptræningsplanen udarbejdes. Terapeutens/lægens navn, titel, afdeling, hospital, telefonnummer og evt. e-mailadresse fremgår af genoptræningsplanen.

2: Den kommunale visitator/koordinator, som modtager genoptræningsplanen. Visi- tationen/koordinatoren er borgerens kommunale kontaktperson i forhold til den al- mindelige og specialiserede ambulante genoptræning. Patienten informeres mundtligt

hexxx, når genoptræningsplanen udarbejdes. Adresse, telefonnummer og eventuelt e-mailadresse på den kommunale visitation/koordinator fremgår af genoptrænings- planen.

3: Den trænende terapeut i kommunen, på hospitalet eller i praksissektoren. Når genoptræningsforløbet tilrettelægges, informeres borgeren om hvilken terapeut, som udfører genoptræningen. I den forbindelse udleveres navn, titel, adresse, telefon- nummer og evt. e-mailadresse på den trænende terapeut skriftligt til patienten.

Al kontaktinformation skal formidles skriftligt og/eller mundtligt til borgeren.

Af hensyn til at sikre koordinationen mellem samarbejdsparterne er der udarbejdet nedenstående tre oversigter. Parterne forpligter sig til at melde ændringer til Regio- nalt Sundhedssamarbejde, som opdaterer oversigterne og offentliggør dem på Regionalt Sundhedssamarbejdes hjemmeside

Vedlagte [bilag 3.3] indeholder en oversigt over kontaktinformationer på de kommu- nale visitationer/koordinatorer.

Vedlagte [bilag 3.4] indeholder en oversigt over kontaktinformationer på hospitaler- nes terapiafdelinger.

Vedlagte [bilag 3.5] indeholder en oversigt over praksiskonsulenterne for de privat- praktiserende fysioterapeuter.

2.3 Elektronisk kommunikation

Kommunikation mellem hospital og kommune skal foregå via elektroniske korrespon- dancemeddelelser, der er fritekstmeddelelser, som både kommuner og hospitaler kan modtage og sende. Den elektroniske udveksling af genoptræningsplaner vil i første fase benytte sig af dette format.

Genoptræningsplanen via korrespondanceformat samt indlæggelses- og udskrivnings- advis tilstræbes teknisk implementeret i 2008.

Hospitalerne er forpligtede til at udarbejde og afsende genoptræningsplaner elektro- nisk via MedCom standarden senest i oktober 2008. Det er endnu ikke afklaret, hvor- når alle kommunerne kan modtage planen elektronisk i deres EOJ.

I de bilaterale aftaler præciseres det, hvornår de enkelte kommuner er klar til at modtage elektroniske genoptræningsplaner.

Parterne forpligter sig endvidere til at benytte MedCom standarder til al kommunika- tion i det omfang dette er muligt og implementerbart.

For praktiserende læger henvises til § 39a og § 56a i Landsoverenskomst om almen lægegerning.

Et forpligtende samarbejde mellem region, hospitaler og kommuner er sat i værk i ”Arbejdsgruppen for elektronisk kommunikation på sundhedsområdet i Region Midt- jylland” [bilag 1.2].

2.4 Løbende dialog i forhold til tvivlsspørgsmål og uenigheder i genoptræ- ningsforløbet

Hospitalerne og kommunerne aftaler lokalt, hvordan dialogen omkring afklaring af tvivlsspørgsmål og uenigheder løbende skal være i genoptræningsforløbet.

Krav 3

Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted.

Borgere, der efter udskrivning fra et hospital har et lægefagligt begrundet behov for specialiseret genoptræning, kan vælge mellem enhver regions hospitaler. En hospi- talsafdeling kan dog af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgsborge- re, der har bopæl i en anden region.

Borgere, der efter udskrivning fra et hospital har et lægefagligt begrundet behov for almindelig ambulant genoptræning, kan vælge mellem de genoptræningstilbud, bo- pælskommunen har etableret ved egne institutioner eller har indgået aftaler om med andre myndigheder eller private. Borgerne kan også vælge genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner. En kommune kan af kapacitetsmæssige årsager afvi- se at modtage fritvalgsborgere, der har bopæl i en anden kommune.

Ifølge vejledning om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler fra 2006 skal bopælskommunen informere borgeren om det frie valg. Dette sikres ved, at hospita- let udleverer et informationsbrev om det frie valg til borgeren (specialiseret genop- træning og almindelig ambulant genoptræning). Informationsbrevet udleveres sam- men med genoptræningsplanen. Hospitalet og bopælskommunen er forpligtet til at efterkomme borgerens valg af genoptræningsinstans indenfor lovgivningens rammer. Vedlagt er informationsbreve om det frie valg vedrørende henholdsvis almindelig og specialiseret ambulant genoptræning (bilag 3.6 og bilag 3.7), indkaldelsesbrev til specialiseret ambulant genoptræning (bilag 3.8), samt informationsbrev vedrørende egentræning (bilag 3.9 og 3.10).

3.1 Almindelig ambulant genoptræning

Senest 3 hverdage efter modtagelsen af genoptræningsplanen, kontakter bopæls- kommunen borgeren med henblik på tilrettelæggelse af genoptræningsforløbet. Bo- pælskommunen informerer i den forbindelse borgeren skriftligt om sine genoptræ- ningstilbud. Informationen vedr. genoptræningsforløbet indeholder følgende oplys-

ninger:

▪ Information om, at målet for genoptræningen fastlægges sammen med borgeren

▪ Geografisk placering af genoptræningssted

▪ Varighed af genoptræningsforløbet (overordnet standard)

▪ Hvilke(n) faggruppe(r) som forestår genoptræningen

▪ Offentlig eller privat leverandør

▪ Ventetid

Kommunerne kan vælge at offentliggøre en oversigt over kommunens generelle gen- optræningstilbud, herunder oplysninger om genoptræningstilbudenes målgrupper, indhold, visitation og ventetid på kommunens hjemmeside.

Det skal fremgå i informationsbrevet, at borgeren få dage efter modtagelsen af in- formationsbrevet skal kontakte bopælskommunen, hvis borgeren ikke ønsker at an- vende bopælskommunens genoptræningstilbud. Det skal endvidere fremgå af infor- mationsbrevet, at hvis bopælskommunen ikke kontaktes af borgeren indenfor tidsfri- sten, indkalder bopælskommunen borgeren til en forundersøgelse hos en terapeut, idet det forudsættes, at borgeren har accepteret bopælskommunens genoptrænings- tilbud.

Ønsker borgeren information om genoptræning i en anden kommune, må borgeren selv søge informationer om genoptræningstilbudene i en anden kommune.

Ønsker borgeren at gøre brug af det frie valg og modtage genoptræning i en anden kommune end bopælskommunen, fremsender bopælskommunen kopi af genoptræ- ningsplanen til genoptræningsstedet efter aftale med borgeren.

3.2 Specialiseret genoptræning

Når bopælshospitalet, eller det hospital, borgeren behandles på, udleverer genoptræ- ningsplanen til borgeren, informerer hospitalet skriftligt borgeren om genoptrænings- tilbudet i hospitalsregi. Informationen om genoptræningsforløbet indeholder følgende oplysninger:

▪ Information om, at målet for genoptræningen fastlægges sammen med borgeren

▪ Geografisk placering af genoptræningssted

▪ Varighed af genoptræningsforløbet

▪ Hvilke(n) faggruppe(r) som forestår genoptræningen

▪ Holdtræning, individuel træning eller selvtræning

▪ Ventetid

Hospitalerne kan offentliggøre en oversigt over deres generelle genoptræningstilbud, herunder oplysninger om genoptræningstilbudenes målgrupper, indhold, visitation og ventetid på xxx.xxxxxxx.xx.

Det skal fremgå af informationsbrevet, at borgeren få dage efter modtagelsen af in- formationsbrevet skal kontakte hjemhospitalet, hvis borgeren ikke ønsker at anvende hjemhospitalets genoptræningstilbud. Det skal endvidere fremgå af informationsbre- vet, at hvis hjemhospitalet ikke kontaktes af borgeren indenfor tidsfristen, indkalder hjemhospitalet eventuelt borgeren til en forundersøgelse hos en terapeut, idet det forudsættes, at borgeren har accepteret hjemhospitalets genoptræningstilbud.

Ønsker borgeren information om genoptræningstilbud på et andet hospital, må bor- geren selv søge informationer om genoptræningstilbudene på et andet hospital, eventuelt via regionens patientvejlederkontor.

Ønsker borgeren at gøre brug af det frie sygehusvalg og modtage genoptræning på et andet hospital, fremsender hjemhospitalet kopi af genoptræningsplanen til det valgte hospital efter aftale med borgeren.

3.3 Ventetid

Som udgangspunkt defineres ventetid af kommunerne og regionen som den tid, der går, fra borgeren udskrives fra hospital til genoptræningsforløbet starter. Hvis borge- ren eksempelvis af hensyn til helingsprocessen skal vente f.eks. 5 uger, førend gen- optræningen må påbegyndes, er de 5 uger ikke en del af ventetiden.

Ventetid kan oplyses på kommunernes og hospitalernes hjemmesider.

4.1 Løbende sikring af kapaciteten

Hvis regionen (hospitalet) planlægger afvigelser fra det forventede, f.eks. ved øgning af specifikke operationer, der kræver almindelig ambulant genoptræning, har regio- nen (hospitalet) ansvar for at sikre sig, at kommunerne har mulighed for at planlæg- ge tilvejebringelse af den nødvendige genoptræningskapacitet. Tilsvarende har kom- munerne ansvar for at sikre, at hospitalerne varsles om hjemtagelsesprojekter.

Varslingsfristen er som udgangspunkt 6 måneder. Andre varslingsfrister aftales bila- teralt.

Den løbende sikring af kapaciteten forudsætter som minimum, at

▪ hospitalerne registrerer den specialiserede genoptræning mht.:

▪ CPR-nr.

▪ Bopælskommune

Krav 4

Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af gen- optræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyn- des hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset.

▪ Patientgruppe

▪ Leverede ydelser

▪ kommunerne registrerer den almindelige genoptræning mht.:

▪ CPR-nr.

▪ Hospital/afdeling, der har udfærdiget genoptræningsplanen

▪ Patientgruppe

▪ Leverede ydelser

▪ Hvem der leverer ydelsen (praktiserende fysioterapeut, hospital, kommune, privat etc.)

På basis heraf kan der udarbejdes kommune- og hospitalsspecifikke opgørelser, og den bilaterale aftale kan udfærdiges jf. krav 1.

4.1.1 Koordination på klyngemøder

På de halvårlige klyngemøder, hvor Regionshospitalet indkalder kommunerne i klyn- gen, regionen samt repræsentanter fra de praktiserende læger, er der som fast dagsordenspunkt:

”Orientering om og diskussion af lokale ændringer i kapaciteten, som har indflydelse på de andre parters daglige arbejde”.

Større ændringer i den regionale struktur, specialeplanlægning etc. viderekommuni- keres/sendes i høring på regionalt plan.

4.1.2 Kommunikation med andre regioner:

For at sikre, at kapacitetsændringer på hospitaler og kommuner koordineres med ho- spitalerne i Region Nordjylland og Region Syddanmark tages der initiativ til at lave årlige koordinationsmøder med repræsentanter fra Region Nordjylland og Region Syddanmarks kontorer for kommunesamarbejde. Her vil forandringer i kapaci- tet/specialeplanlægning på hospitaler i områder, der støder op til andre regioner, blandt andet kunne diskuteres. Møderne vil desuden blive anvendt til erfaringsud- veksling og koordination af indholdet i sundhedsaftalerne mellem regionerne.

5.1 Det løbende samarbejde

Det løbende samarbejde mellem kommuner, region og praktiserende læger er orga- niseret som følger:

Krav 5

Hvordan parterne følger op på aftalen.

Sundhedskoordinationsudvalget

Sundhedsstyregruppen

Århus Uni. hospital, Skejby

Århus Uni. hospital, Århus Sygehus Almen praksis

Reg. hosspitalet Horsens, Reg. Hospitalet Brædstrup Reg. Hospitalet Odder

Almen praksis

Reg. hospitalet Randers Reg. Hospitalet Grenaa

Almen praksis

Reg. Hospitalet Silkeborg

Almen praksis

Reg. Hospitalet Viborg

Almen praksis

Reg. Hospitalet Holstebro Reg. Hospitalet Herning Reg. Hospitalet Lemvig Reg. Hospitalet Ringkøbing Reg. Hospitalet Tarm

Almen praksis

Kontaktudvalget

Århus Kommune

Samsø Kommune

Odder Kommune Hedensted Kommune Horsens Kommune

Ikast-Brande Kommune

Norddjurs Kommune Syddjurs Kommune Randers Kommune

Favrskov Kommune

Favrskov Kommune Silkeborg Kommune

Skanderborg Kommune

Skive Kommune

Viborg Kommune

Herning Kommune Holstebro Kommune Lemvig Kommune Struer Kommune

Ikast-Brande Kommune

Ringkøbing-Skjern Kommune

Sundhedskoordinationsudvalget følger og drøfter efter behov sundhedsaftalernes praktiske gennemførelse og stiller sine vurderinger heraf til rådighed for aftaleparter- ne. Det betyder, at udvalget har til opgave at følge, hvordan de indgåede aftaler fun- gerer i praksis, herunder følge om aftalerne er implementeret samt om sundhedsafta- lerne bidrager til at skabe sammenhængende forløb for borgerne på tværs af myn- digheds- og sektorgrænser.

Sundhedsstyregruppen består af repræsentanter på ledelsesniveau fra regionens kommuner og hospitaler samt repræsentanter fra Region Midtjylland. Formålet med styregruppen er at være sagsforberedende til Sundhedskoordinationsudvalget. Her- udover bliver det løbende samarbejde og de overordnede problematikker i sundheds- aftalerne mellem kommuner, hospitaler og praktiserende læger drøftet med henblik på at sikre koordination mellem sektorerne.

Kontaktudvalget fungerer som forretningsudvalg for Sundhedsstyregruppen.

Ovenstående diagram viser, hvorledes det løbende samarbejde mellem hospitaler og kommuner er organiseret i klynger omkring hospitalsenhederne. Der afholdes såkald- te klyngemøder, hvor der ud over kommunerne og hospitalerne er deltagelse af al- men praksis og regionalt sundhedssamarbejde og Center for Folkesundhed.

5.2 Etablering af lokale styregrupper

Der er etableret en lokal styregruppe i hver klynge, som kan varetage en række mo- nitorerings- og evalueringsopgaver. Strukturen og indholdet for de lokale samarbej- der besluttes lokalt. De lokale styregrupper er ansvarlige for opfølgning på aftalen.

(Beskrivelse af organiseringen på klyngeniveau)

(Bilag med oversigt over alle klyngegrupper vedlægges)

5.3 Lokal implementering sundhedsaftalen

Hospitalerne og kommunerne aftaler på klyngeniveau, hvorledes implementeringen af aftalens konkrete procedurer skal foregå. Det kunne eksempelvis være som fælles skolebænk eller andre forslag.

5.4 Nøgletalsoversigt

På de halvårlige møder i de lokale styregrupper vil der som fast dagsordenspunkt væ- re diskussion af nøgletalsoversigten. I oversigten indgår centrale nøgletal for hospita- lernes indsats. Nøgletallene er udvalgt af en undergruppe til temagruppen for øko- nomi. På længere sigt skal planen udvides med tal for kommunerne samt data fra den danske kvalitetsmodel (akkreditering).

Sundhedsstyrelsens SKS koder for terapiydelser skal bruges af hospitalerne og kom- munerne til dokumentation af genoptræningsydelser efter sundhedsloven. Registre- ringerne indberettes til Landspatientregistret – typisk af det udførende sundhedsfag- lige personale.

5.5 Evaluering

Hvert år sættes særligt fokus på et eller flere fælles regionale evalueringsområder, hvor alle involverede (hospitaler/kommuner) leverer data til en samlet evaluering. Indsatsområderne udpeges af den fælles kommunale/regionale sundhedsstyregruppe og godkendes af sundhedskoordinationsudvalget.

Konkrete fokusområder:

I 2008 laver DSI i samarbejde med kommunerne og regionen et projekt om genop- træningsområdet i Region Midtjylland. Der vil i projektet særligt blive sat fokus på registreringen af genoptræningsaktiviteten.

I 2008 sættes fokus på den faglige kvalitet ved at afholde audits på kvaliteten i gen- optræningsplanerne. Dette arbejde blev påbegyndt i klyngerne i 2007. Endvidere sættes fokus på genoptræningen af særligt udvalgte patientgrupper (eksempelvis hoftepatienter).

Det er endvidere aftalt, at der sættes fokus på ventetider til genoptræning fra borge-

ren udskrives fra hospital, til borgeren påbegynder sin genoptræning. Det afklares i den regionale følgegruppe på genoptræningsområdet, hvorledes dette arbejde kan iværksættes.

Derudover sættes der i 2009 fokus på borgernes oplevelse af kvalitet.

5.6 Regional implementering af sundhedsaftalen

Der udarbejdes en fælles pixi-udgave af sundhedsaftalen til personale i kommuner, på hospitaler og relevante ydere i praksis, hvor sundhedsaftalens konkrete arbejds- rettede krav indgår (varslingsfrister, arbejdsprocedurer etc.). Pixi-udgaven revideres i takt med, at sundhedsaftalerne ændres.

Intentionen er, at aftalen med pixi-udgaven implementeres bredt og, at uhensigts- mæssigheder i lokale arbejdsgange eller uhensigtsmæssigheder i aftaletekstens pro- cedurekrav nemmere kan revideres. I den løbende revision af håndbogen vil eventu- elle problematikker af redaktionel art eller i forhold til lokale arbejdsgange blive taget op.

Der er nedsat en arbejdsgruppe med deltagelse af repræsentanter fra kommune, ho- spitaler og region, der varetager udarbejdelsen af pixiudgaven [Bilag 1.5].

5.7 Vidensdeling sektorerne imellem

For at sikre sammenhæng i det samlede sundhedsvæsens indsats og en høj kvalitet i sundhedsydelserne er det nødvendigt, at sundhedspersonalets faglige kompetencer til stadighed forbedres. Det er nødvendigt, at det sker på tværs af sektorer og på visse områder også tværfagligt.

Dette sikres bl.a. ved

▪ Temadage for ansatte ved hospitaler, kommuner og eksterne samarbejdspartnere

▪ Etablering af faglige netværk

▪ Fælles skolebænk om relevante emner.

Aftale om hjælpemiddelområdet

4. Aftale om hjælpemiddelområdet ‌

Krav 1

Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug

Resume af aftalen om hjælpemiddelområdet

Afgrænsningscirkulæret fra 2006 er indarbejdet i den reviderede aftale, ligesom be- slutningen om nedsættelse af et samarbejdsråd på hjælpemiddelområdet er effektue- ret.

Kommuner og region vil:

▪ Koordinere udlån / bevilling af hjælpemidler og / eller behandlingsredskaber

▪ Afdække forhindringer for gode patientforløb og søge løsninger herpå, herunder specielt med henblik på afklaring og eventuel afhjælpning af uklar ansvarsforde- ling

▪ Understøtte en hensigtsmæssig og mere optimal ressourceudnyttelse.

Arbejdsdelingen mellem kommuner og region på hjælpemiddelområdet er reguleret ved Cirkulære nr. 2 af 21. december 2006 om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af hospitalet i henhold til Sundhedsloven, Serviceloven, Hjemmesygeplejerskeordningen og arbejdsmiljølovgivningen.

Praksis reguleres af Den sociale Ankestyrelse og Patientklagenævnet.

1.1 Hospitalernes ansvarsområder:

I nedenstående situationer, er hospitalet den ansvarlige myndighed:

▪ Hjælpemidler og apparatur, som indopereres som led i behandlingen på hospital

▪ Hjælpemidler og apparatur, som ordineres som led i behandling på hospital eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling, og hvor patientens anvendelse af hjælpemidlet/apparaturet typisk er under kontrol af hospitalet indtil tilstanden er stationær

▪ Apparatur, som ordineres som led i behandling på hospital eller som en fortsæt- telse af den iværksatte behandling for at forbedre det opnåede resultat eller for- hindre en forringelse, og som anskaffes til midlertidigt eller permanent brug i hjemmet, og hvor:

▪ A) patienten har fået undervisning i brug af apparaturet på hospital

▪ B) hvor patientens anvendelse af apparaturet er under en vis kontrol af ho-

spital

▪ Hjælpemidler og apparatur, som patienten efter hospitalets vurdering har behov for, imens patienten venter på hospitalsbehandling

▪ Behandlingsredskaber og hjælpemidler i forbindelse med træning af en patient under indlæggelse på hospital

▪ Hjælpemidler, der ordineres patienten som led i genoptræningen efter udskrivning fra hospital og som har et lægefagligt begrundet behov for specialiseret, ambulant genoptræning, der forudsætter et hospitals ekspertise og tilbydes på et hospital. Hospitalerne har leveringsforpligtelsen vedr. hjælpemidler, mens kommunerne har finansieringsforpligtigelsen.

Behandles patienten på andre regioners hospitaler, sker udlånene fra borgerens loka- le hospital. Behandles patienten på private hospitaler m.v., er praksis reguleret i Danske Regioners aftaleindgåelse med disse hospitaler. Genanvendelige behandlings- redskaber og hjælpemidler udlånes af det private hospital. Hvis der er behov for stør- re og mere specialiserede hjælpemidler udlånes disse også af privathospitalet med mindre, der er indgået en speciel aftale med patientens regionshospital herom. Selv- betalende borgere behandlet på privathospital og patienter, der får behandling på privathospital under en sundhedsforsikring, følger reglerne om udvidet frit sygehus- valg.

Hospitalet udlåner som udgangspunkt ikke hjælpemidler til borgere, der ikke er kendt i hospitalsregi. Praktiserende lægers, skadestuers og lægevagtens eventuelle mulig- heder for at udlåne behandlingsredskaber eller hjælpermidler aftales lokalt.

1.2 Kommunernes ansvarsområder

I nedenstående situationer er kommunen den ansvarlige myndighed:

▪ I de tilfælde, hvor en person efter udskrivning fra hospital har et lægefagligt be- grundet behov for genoptræning, som ikke kræver hospitalsekspertise, skal kom- munen afholde udgifterne hertil og herunder udgifterne til de hjælpemidler, der ordineres patienten som led i genoptræningen. Det er ligeledes kommunens opga- ve at tilvejebringe hjælpemidlerne

▪ Hjælpemidler, som i væsentlig grad kan afhjælpe følger af en varig nedsat funkti- onsevne og som i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet

▪ Plejehjælpemidler og sygeplejeartikler, der er nødvendige til opstart og gennemfø- relse af hjemmesygepleje

▪ Hjælpemidler, som er nødvendige for at sikre et godt arbejdsmiljø for kommunens personale (APV-hjælpemidler)

▪ Hjælpemidler, som er nødvendige som led i almen ambulant genoptræning efter udskrivning fra hospitalet (Sundhedsloven).

1.3 Tilpasning, vedligeholdelse og reparation

Ansvaret for tilpasning, vedligeholdelse og reparation påhviler den instans, der har myndighedsansvaret. Ved udlånet orienteres borgere om hvilke pligter og rettighe- der, der er forbundet med udlånet samt, hvor de kan henvende sig med eventuelle

spørgsmål.

Ved udlån fra hospitalet medfølger en låneseddel, hvoraf det fremgår, hvad der er udlånt og under hvilke vilkår, det er udlånt. Ligeså er oplyst navn på kontaktper- son/kontaktmulighed ved eventuelle spørgsmål.

Ved udlån fra kommunen medfølger et tilsvarende materiale kun ved større hjælpe- midler. Ved behov vedlægges også en skriftlig vejledning om hjælpemidlets anven- delse.

1.4 Terminalpatienter

Borgere, der er uhelbredeligt syge og døende, kræver ofte en hurtig pleje- og om- sorgsindsats, hvorfor hjælpemidler og behandlingsredskaber hurtigt skal tilvejebrin- ges. Parterne er enige om, at der i sådanne situationer kan afviges fra normalproce- duren, når der er behov for denne form for hurtig indsats. Dette aftales ift. den en- kelte patient.

Et hospice forudsættes at have de redskaber, hjælpemidler, m.v., til rådighed, som normalt anvendes i forbindelse med ophold, pasning og pleje af døende i plejehjem, plejebolig og tilsvarende. I tilfælde hvor et hospice ikke har redskaberne, bevilger kommunen hjælpemidler, mens regionen udlåner behandlingsredskaber.

1.5 Særligt for høreapparater

Det nedsatte samarbejdsorgan på høreområdet (bestående af repræsentanter fra kommunerne, Region Midtjylland og de audiologiske afdelinger) har udarbejdet en håndbog for samarbejdet mellem personalet på de audiologiske afdelinger samt de kommunale visitatorer. Håndbogen findes på Region Midtjyllands hjemmeside [Link til håndbogen].

Planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddelde- poter sikres på følgende måde:

2.1 Det overordnede ansvar

Overordnet er det hver enkelt myndighed, der er ansvarlig for at sikre kapaciteten i sit eget hjælpemiddeldepot.

2.2 Daglig kapacitet

Personale på hospitaler og i kommuner kommunikerer tæt sammen om den enkelte patient for bl.a. at sikre en dialog om hjælpemiddeltype, forventet behov, tilbageleve- ring, leveringstider mv.[bilag 4.1].

Krav 2

Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter.

2.3 Ændringer i kapacitetsbehov

Parterne har en gensidig forpligtigelse til løbende at holde hinanden orienteret om væsentlige ændringer, der påvirker den andens kapacitet.

I nogle situationer kan hospitalet f.eks. øge aktiviteten, hvorfor der udskrives flere patienter end normalt, som har behov for hjælpemidler. I disse tilfælde er det derfor vigtigt at sikre, at parterne koordinerer deres kapacitet. Der er således en løbende dialog mellem personale på hospital og kommunalt ledende terapeut for at sikre plan- lægning og styring af kapaciteten i disse særlige behovstilfælde.

2.4 Regionalt Samarbejdsråd på hjælpemiddelområdet

Der er nedsat et centralt tværsektorielt samarbejdsråd mellem regionens 19 kommu- ner, hospitalsenhederne og Regionalt Sundhedssamarbejde på hjælpemiddelområdet. Det Regionale Samarbejdsråds medlemmer består af 1 kommunal repræsentant fra hver af de 6 klynger, 4 repræsentanter fra hospitalsenhederne, 3 repræsentanter fra Region Midtjylland (Regionalt Sundhedssamarbejde) som varetager sekretariatsfunk- tion. Formandskabet er delt mellem kommune og region.

Det Regionale Samarbejdsråd på hjælpemiddelområdet mødes minimum fire gange årligt og har som fast punkt på dagsordnen at foretage en overordnet regional drøf- telse af den lokale planlægning og styring af kapacitet i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter – jf. krav 5.

2.5 Opfølgning på kvaliteten af leveringstider og hjælpemidlernes funktion

2.5.1 Opfølgning på regionalt niveau

Den overordnede opfølgning sikres af Det Regionale Samarbejdsråd på hjælpemid- delområdet, jf. ovennævnte.

2.5.2 Opfølgning fra lokalt niveau i klyngerne

Omkring hvert hospital i regionen er der dannet klynger mellem de nærliggende kommuner og hospitalet. Der er nedsat en styregruppe for sundhedsaftalen for hver klynge. Hospitalerne og kommunerne aftaler på klyngeniveau, hvorledes opfølgningen sker, herunder kvaliteten af leveringstider og hjælpemidlernes funktion.

På de halvårlige klyngemøder vil der som fast dagsordenspunkt være denne opfølg- ning. Herunder de opfølgningsparametre, som er fastlagt af Det Regionale Samar- bejdsråd på hjælpemiddelområdet, jf. krav 5.

Krav 3

Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjæl- pemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredska- ber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra syge- hus.

Dialogen mellem borger, hospital og kommune vedrørende udlån af hjælpemidler og behandlingsredskaber påbegyndes hurtigst mulig, og når borgerens (forventede) funktionsevne er kendt.

Den enkelte myndighedsansvarlige sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra hospital.

3.1 Varsling

Denne del af aftalen knytter an til aftalen om udskrivelse. Formålet er at sikre rettidig dialog og afklaring vedrørende den enkelte borgers behov. I aftalen om indlæggelse og udskrivelse er der angivet frister for hospitalets varsling af kommunen ved ud- skrivning af borgere. Hospitalet skal bidrage med en konkret vurdering af borgerens funktionsevne og behov for hjælpemidler, behandlingsredskaber, træningsredskaber m.m.

Hurtig varsling har til formål at søge de nødvendige foranstaltninger tilvejebragt, før

eller umiddelbart efter borgerens udskrivelse.

Jf. sundhedsaftalen om udskrivelse er der følgende varslingsfrister, når det drejer sig om hjælpemidler:

3.1.1 Ved udskrivning af patient med uændret funktionsevne

▪ Enkle sygeplejehandlinger, fx sårskift, poseskift, øjendrypning, når det drejer sig om plejehjælpemidler og sygeplejeartikler. Varsling senest mellem kl. 12.00 –

13.00 samme dag, som sygeplejeydelsen skal udføres.

3.1.2 Ved udskrivning af patient med uændret funktionsevne (hvor borger er ”kendt” af kommunen)

▪ Eksempelvis:

- Praktisk hjælp (rengøring, tøjvask, indkøb)

- Personlig pleje, f.eks. hjælp til af- og påklædning, ugentligt bad udført af hjemmehjælpere

▪ Varsling senest (hver-) dagen før udskrivning.

3.1.3 Ved udskrivning af patient med nedsat funktionsevne

▪ Pleje/omsorg udført af hjemmehjælpere og/eller omfattende sygeplejehandlinger, hvor der er brug for plejehjælpemidler og sygeplejeartikler. Varsling senest 3

hverdage før udskrivning.

3.1.4 Ved udskrivning af patient med nedsat funktionsevne og behov for særlige hjælpemidler, der kræver forberedelsestid

▪ Varsling senest 5 hverdage før udskrivning.

3.1.5 Ved udskrivning af patienter med nedsat funktionsevne og behov for omfattende boligændringer

▪ Xxxxxxxx senest 14 dage før udskrivning.

3.2 Hjemmebesøg inden udskrivelse

I nogle sager vil der være behov for et hjemmebesøg inden udskrivelse. Hospitalet kontakter kommunen så snart behovet er kendt og så vidt muligt inden en eventuel udskrivningskonference.

3.3 Akut indlæggelse

I forbindelse med akut indlæggelse udlåner hospitalet standardhjælpemidler, som er nødvendige under indlæggelsen. Har borgeren nogle mere personlige tilpassede hjælpemidler søges disse tilvejebragt ved nærmeste pårørende.

3.4 Planlagt indlæggelse

Borgeren medbringer vedkommendes personligt tilpassede hjælpemidler. Hospitalet udlåner standardhjælpemidler under indlæggelse.

3.5 Tvivl om myndighedsforpligtelsen mellem kommune og hospital ved le- vering af behandlingsredskaber og hjælpemidler

I tvivlstilfælde om, hvem der har myndighedsforpligtigelsen ved levering af behand- lingsredskaber og hjælpemidler hos borgere, der efter en faglig vurdering har et be- rettiget behov, er det den myndighed, der har tættest kontakt med borgeren, som i givet fald umiddelbart skal levere det nødvendige behandlingsredskab eller hjælpe- middel til borgeren. Betalingsspørgsmål afklares efterfølgende mellem de involverede myndigheder.

Tvivlstilfælde afklares i første omgang lokalt. Hvis dette ikke er muligt drøftes det i Det Regionale Samarbejdsråd på hjælpemiddelområdet. Hvis tvivlstilfældet fortsat er uafklaret forelægges det:

1) Det Sociale Nævn,

2) Patientklagenævnet,

3) Ministeriet for sundhed og forebyggelse og/eller Velfærdsministeriet.

Såfremt en borger ud fra en faglig vurdering ikke har et berettiget behov for et be- handlingsredskab eller hjælpemiddel jf. lovgivningen, må dette betales af borgeren selv.

3.6 Transport af hjælpemidler

Det er den part, der har myndighedsansvaret for at udlåne et hjælpemiddel eller be- handlingsredskab, der har ansvaret for at levere og afhente det. Den ansvarlige part vurderer, i hvilket omfang borgeren selv har mulighed for at afhente og returnere det udlånte hjælpemiddel eller behandlingsredskab.

3.7 Telefonliste til fagpersoner

Det aftales, at der med henblik på at lette kontakten og etablere relevante netværk, opbygges en telefonliste til de kommunale og regionale hjælpemiddelafdelinger [bilag 4.1].

4.2 Afprøvning og opfølgning

Ansvaret for afprøvning og opfølgning påhviler den instans, der har myndighedsan- svaret. Ved behov for opfølgning aftales dette i hvert enkelt tilfælde.

Opstår der tvivlsspørgsmål eller ændres behovet kontaktes den instans, der har myndighedsansvaret.

Hospital og kommuner kan indgå aftaler om at hjælpe med opfyldelse af hinandens forpligtelser, hvor det er hensigtsmæssigt.

4.1 Rådgivning og instruktion

Ansvaret for instruktion og generel rådgivning påhviler den instans, der har myndig- hedsansvaret jf. krav 2.

Krav 4

Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom.

5.1 Organiseringen af den generelle opfølgning af sundhedsaftalen vedr. hjælpemiddelområdet:

5.1.1 Det Regionale Samarbejdsråd på hjælpemiddelområdet

Der er nedsat et centralt tværsektorielt samarbejdsråd mellem regionens 19 kommu- ner, hospitalsenhederne og Regionalt Sundhedssamarbejde på hjælpemiddelområdet.

Det Regionale Samarbejdsråds medlemmer består af:

▪ 1 kommunal repræsentant fra hver af de 6 klynger

Krav 5

Hvordan parterne følger op på aftalen.

▪ 4 repræsentanter fra hospitalsenhederne

▪ 3 repræsentanter fra Region Midtjylland (Regionalt Sundhedssamarbejde) som va- retager sekretariatsfunktion

Formandskabet er delt mellem kommune og region.

Det Regionale Samarbejdsråd på hjælpemiddelområdet refererer til Sundhedsstyre- gruppen.

Det Regionale Samarbejdsråds kommissorium/opgaver:

1) Opgavevaretagelse på det operationelle niveau:

▪ drøftelse af lokale/regionale tvister vedr. tolkning af afgrænsningscirkulæret jf. krav 3 om tvivl om myndighedsforpligtigelsen

▪ udarbejdelse af håndbog – formål: et dynamisk afklaringsværktøj til brug i tvivlstilfælde. Herunder skal bl.a. udarbejdes en begrebsafklaring af kerne- begreber.

2) Opgavevaretagelse på det strategiske niveau:

▪ overordnet regional drøftelse af den lokale planlægning og styring af kapaci- tet i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter

▪ fortsat uddybning/præcisering, opstilling af konkrete handleplaner og udvik- ling af sundhedsaftaler vedr. hjælpemiddelområdet (fast punkt på dagsord- nen). Herunder udarbejdelse af en beskrivelse af opfølgning på kvaliteten af leveringstider

▪ inspirationsforum for udvikling af kompetencer hos involveret personale i primær og sekundær sektor (fælles skolebænk)

▪ følger den decentrale implementering af sundhedsaftalen ved medlemmernes tilbagemelding fra de lokale klynger

▪ udvælgelse af de(t) årlige emne/fokusområde for evaluering af aftalen

▪ udarbejdelse af monitoreringsplan, herunder udpegning af monitoreringspa- rametre/nøgletal for aftalen.

Møde minimum 4 gange årligt og ad hoc ved presserende uenigheder af tolkning af afgrænsningscirkulæret.

Medlemmerne er forpligtigede til at informere de lokale styregrupper for at sikre sammenhæng mellem de 3 niveauer i mødestrukturen.

5.1.2 Opfølgning i de lokale styregrupper

De lokale styregrupper, som er nedsat i de 6 klynger i regionen har det overordnede ansvar for opfølgning og koordinering af sundhedsaftalerne i den lokale klynge, her- under også aftalen vedr. hjælpemiddelområdet.

Sundhedskoordinationsudvalget

Sundhedsstyregruppen

Århus Uni. hospital, Skejby

Århus Uni. hospital, Århus Sygehus Almen praksis

Reg. hosspitalet Horsens, Reg. Hospitalet Brædstrup Reg. Hospitalet Odder

Almen praksis

Reg. hospitalet Randers Reg. Hospitalet Grenaa

Almen praksis

Reg. Hospitalet Silkeborg

Almen praksis

Reg. Hospitalet Viborg

Almen praksis

Reg. Hospitalet Holstebro Reg. Hospitalet Herning Reg. Hospitalet Lemvig Reg. Hospitalet Ringkøbing Reg. Hospitalet Tarm

Almen praksis

Kontaktudvalget

Århus Kommune

Samsø Kommune

Odder Kommune Hedensted Kommune Horsens Kommune

Ikast-Brande Kommune

Norddjurs Kommune Syddjurs Kommune Randers Kommune

Favrskov Kommune

Favrskov Kommune Silkeborg Kommune

Skanderborg Kommune

Skive Kommune

Viborg Kommune

Herning Kommune Holstebro Kommune Lemvig Kommune Struer Kommune

Ikast-Brande Kommune

Ringkøbing-Skjern Kommune

Figur 1:Oversigt over de seks klynger

Den lokale styregruppes medlemmer består af:

▪ Hospitalsledelsen eller repræsentanter fra denne

▪ Administrativ ledelsesrepræsentant for klyngens kommuner

▪ Repræsentanter fra almen praksis ved praksiskonsulenter

▪ Repræsentanter fra Region Midtjylland afdelingen for Regionalt Sundhedssamar- bejde.

Disse møder afholdes minimum 2 gange årligt.

5.1.3 Lokale faglige følgegrupper

Under de lokale styregrupper er i nogle klynger nedsat faglige følgegrupper, enten samlet for alle sundhedsaftalerne eller for hver af sundhedsaftalerne. Denne mulig- hed er præciseret i de bilaterale aftaler.

Hvor der findes faglige følgegrupper er disse ansvarlige for at sikre gennemførelsen af beslutningerne i den lokale styregruppe.

Medlemmerne er faglige ledelsesrepræsentanter med ansvar for hjælpemiddelområ-

det. I dette tilfælde ledende terapeuter i primær og sekundær sektor. Den faglige følgegruppe mødes fra 2-4 gange årligt.

5.2 Implementering af sundhedsaftalen vedr. hjælpemiddelområdet

Overordnet følger Det Regionale Samarbejdsråd på hjælpemiddelområdet den decen- trale implementering.

Den lokale styregruppe er ansvarlig for implementeringen af aftalen, men har i nogle tilfælde uddelegeret den konkrete planlægning og udførelse af implementeringen til den lokale faglige følgegruppe.

5.3 Monitorering af sundhedsaftalen vedr. hjælpemiddelområdet

Det Regionale Samarbejdsråd på hjælpemiddelområdet udpeger de centrale monito- reringsparametre/nøgletal, mens der i de lokale styregrupper evt. udpeges lokalt ud- valgte monitoreringsparametre. Eventuelle standarder og indikatorer fra Den Danske Kvalitetsmodel skal indgå i planen.

Udmeldingen skal ske senest den 1. oktober året før, registreringen skal foretages.

Både i Det Regionale Samarbejdsråd på hjælpemiddelområdet og på de halvårlige lo- kale styregruppemøder vil der som fast dagsordenspunkt være diskussion af monito- reringsplanen.

5.4 Evaluering af sundhedsaftalen vedr. hjælpemiddelområdet

En gang i aftaleperioden laves en slutevaluering. Som led i slutevalueringen gennem- gås en audit. Efter to år udarbejdes en midtvejsstatus.

Endvidere sættes der hvert år særligt fokus på et eller flere fælles regionale evalue- ringsområder, hvor hospitaler og kommuner leverer data til en samlet evaluering. Evalueringsområdet skal være et relevant tværgående tema, som giver mening til sammenhængen i sundhedsaftalerne, og temaet kan godt strække sig over flere år.

Indsatsområderne udvælges af Det Regionale Samarbejdsråd på hjælpemiddelområ- det og indstilles af Sundhedsstyregruppen til Sundhedskoordinationsudvalgets god- kendelse.

Aftale om sundhedsfremme og forebyggelse, herunder patientrettet forebyggelse

5. Aftale om sundhedsfremme og forebyggelse, herunder patientrettet forebyggelse

Krav 1

Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunen i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats.

Resume af aftale om sundhedsfremme og forebyggelse, herunder patientret-

tet forebyggelse

Forebyggelse og sundhedsfremme er et nyt område at indgå aftaler om. Før struktur- reformen har der ikke været formelle aftaler mellem sektorerne omkring forebyggen- de og sundhedsfremmende tiltag. Den reviderede aftale indeholder en konkretisering af definitionerne patient- og borgerrettet forebyggelse. Desuden nedsættes et regio- nalt råd for sundhedsfremme og forebyggelse.

1.1 Ansvarsfordelingen

Med sundhedsloven er ansvarsfordelingen på forebyggelses- og sundhedsfremmeom- rådet ændret8.

Jvf. sundhedslovens § 119 varetager Region Midtjylland den patientrettede forebyg- gelse, der finder sted i almen praksis og på hospitaler og har herudover en forpligtel- se til at tilbyde rådgivning til kommunerne på forebyggelses- og sundhedsfremmeom- rådet.

Det er kommunernes ansvar at skabe rammer for en sund levevis for deres borgere. Kommunerne etablerer sundhedsfremmende og forebyggende tilbud til deres borgere og er ansvarlige for den patientrettede forebyggelse, der finder sted uden for hospita- ler og almen praksis.

I bemærkningerne til sundhedsloven beskrives borgerrettet og patientrettet forebyg- gelse således:

▪ Borgerrettet forebyggelse har til formål at forebygge sygdom og ulykker hos raske borgere og er derfor et rent kommunalt ansvar

▪ Patientrettet forebyggelse har til formål at forebygge, at en sygdom udvikler sig yderligere og at begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer. Dette forudsætter, at den enkelte patient i videst mulig omfang bibringes kompetencer, viden og færdigheder til at tage vare på eget helbred og udøve god egenomsorg f.eks. gennem rehabilitering, patientuddannelse og genoptræning. Ansvarsforde-

8 Se bilag 5.1 for definition af sundhedsfremme og forebyggelse.

lingen mellem Region Midtjylland og kommunerne fastlægges i afsnit 1.2.

Der er mellem Region Midtjylland og kommunerne enighed om, at man på sundheds- fremme og forebyggelsesområdet tager udgangspunkt i at skabe sammenhængende forløb for den enkelte patient med fokus på patientens ressourcer, behov og vilkår. Der er enighed om, at sundhedsfremmeaspektet skal inddrages i alle borgernes kon- takter med hospital, kommune eller egen læge. Der er derfor fokus på at skabe rammer, der bidrager til at mobilisere den enkelte borger/patients ressourcer og handlekompetence, inddrage patientens/borgerens netværk samt tage højde for pati- enten/borgerens socioøkonomiske vilkår.

1.2 Arbejdsdeling

Fordelingen af arbejdsopgaver mellem Region Midtjylland og kommunerne i regionen i forhold til den patientrettede forebyggelse sker på baggrund af en stratificering i forhold til patientens sygdomsgrad og behov samt med fokus på at sikre sammen- hæng i patientforløbene.

Region Midtjylland er ansvarlig for den specialiserede sygdomsspecifikke forebyggel- sesindsats, der er karakteriseret ved at kræve medvirken på speciallægeniveau, af specialiseret tværfaglighed og/eller som af patientsikkerhedsmæssige hensyn kræver tilstedeværelse af hospitalsudstyr og/eller kliniske støttefunktioner.

Kommunerne er ansvarlige for den borgerrettede forebyggelse samt for at tilbyde fortsat og opfølgende patientrettet forebyggelse af sygdomsspecifik eller tværdiagno- stisk karakter. Kommunerne har hovedansvaret for den psykosociale del af den pa- tientrettede forebyggelse, det vil sige at mobilisere patientens ressourcer og øge dennes handlekompetencer. Kommunerne kan tillige gennem deres indsats sikre en sammenhæng mellem kommunernes forvaltningsområder. Kommunerne er endvidere ansvarlige for den tværdiagnostiske patientuddannelse med fokus på KRAM- faktorerne samt mestring af livet med kronisk sygdom.

Almen praksis er ansvarlig for at sikre sammenhæng for den enkelte patient i be- handling og forebyggelse af såvel sygdomsspecifik som tværgående karakter. For ressourcesvage patienter har de praktiserende læger en særlig opgave i at koordinere indsatsen i tæt samarbejde med hospital og kommune.

9 Se bilag 5.3 for beskrivelse af sundhedsprofil: Hvordan har du det?

10 Kronisk sygdom – vision og strategi for en bedre indsats, Region Midtjylland, november 2007

11 ”Tanker om kommunernes rolle ved en forbedret indsats i forhold til kronisk sygdom, Region Midtjylland, oktober 2007

12 Temagruppen forventes dog ikke at afslutte sit arbejde til 1. oktober 2008, hvor de obligatoriske aftaler indsendes til godkendelse.

1.2.1 Region Midtjyllands ansvar og opgaver

Region Midtjylland har ansvaret for etablering og drift af patientrettede forebyggel- ses- og sundhedsfremmende tilbud på hospitaler og i almen praksis og har herudover en forpligtelse til at tilbyde rådgivning til kommunerne på forebyggelses- og sund- hedsfremmeområdet.

Region Midtjylland varetager sin rådgivningsforpligtigelse gennem forskellige overbliksskabende initiativer samt ved specialiseret rådgivning, undervisning i sund- hedsfremme og forebyggelse samt ved at understøtte samarbejdet med og mellem kommunerne i regionen generelt.

I det nedenstående er beskrevet, hvorledes Region Midtjylland varetager sin rådgiv- ningsforpligtigelse.

1.2.1.1 Viden som grundlag for indsatsen

Der er brug for viden om befolkningens sundhedstilstand, når sundhedsarbejdet i re- gionen og kommunerne skal tilrettelægges.

Region Midtjylland har derfor gennemført en undersøgelse af trivsel, sundhed og syg- dom blandt voksne i Region Midtjylland. Undersøgelsen ”Hvordan har du det? – sundhedsprofil for region og kommuner”9 omfatter borgere fra 25-79 år og er første skridt i retning af en systematisk monitorering og beskrivelse af sundhedstilstanden i Region Midtjylland.

Der er nedsat en følgegruppe, der består af medarbejdere fra Center for Folkesund- hed og Afdelingen for Regionalt Sundhedssamarbejde (begge Region Midtjylland) samt en repræsentant udpeget af kommunekontaktrådet. Følgegruppen drøfter pla- ner for og ønsker til kommende analyser. Drøftelserne baserer sig på nationale fo- kusområder samt områder, hvorom der samler sig interesse.

Følgegruppen orienteres om arbejdet med Hvordan har du det?, det vil sige:

▪ Konkrete analyseaktiviteter

▪ Strategi for formidling af undersøgelsesresultater

▪ Planer for fremtidige undersøgelser

▪ Undersøgelsens økonomi

Følgegruppen afholder 6 årlige møder. Center for Folkesundhed varetager sekretari- atsfunktionen.

1.2.1.2 Kortlægning af patientuddannelse i regionen

Region Midtjylland har i 2007 gennemført en kortlægning af patientuddannelsestilbud på regionens hospitaler. Der vil fremover kontinuerligt blive gennemført kortlægnin- ger af hospitalernes patientuddannelsestilbud, som kan være med til at danne over- blik over og grundlag for den fortsatte dialog med kommunerne omkring fordelingen

af og samarbejdet om den patientrettede forebyggelse.

1.2.1.3 Evalueringsværktøj til patientuddannelsesforløb

Region Midtjylland har udviklet et generisk værktøj til monitorering og evaluering af forskellige patientuddannelser i kommuner, på hospitaler og til patienter i almen praksis. Værktøjet er udviklet på en sådan måde, at resultaterne kan sammenlignes med data fra Hvordan har du det?, der fungerer som reference. Foruden den generi- ske del omfatter værktøjet to specifikke moduler, som kan benyttes i forbindelse med Lær at leve med kronisk sygdom (Stanford) og lærings- og mestringskurser. Der kan efter behov udvikles andre specifikke moduler. Evalueringsværktøjet pilottestes på to hospitaler, i to kommuner og blandt udvalgte patienter henvist fra almen praksis til diætist. Pilottesten finder sted i løbet af foråret 2008 og forventes at blive tilgængelig for alle interesserede i efteråret 2008.

De enkelte uddannelsessteder er ansvarlig for indtastning af data, og de kan selv monitorere deres forløb og udskrive rapporter. Der kan efterfølgende ske en opfølg- ning og evaluering på tværs af kommuner, hospitaler og almen praksis og på tværs af patientuddannelsesforløb i regionen.

1.2.1.4 Uddannelse og rådgivning i sundhedsfremme og forebyggelse

Region Midtjylland udbyder i regi af Regionalt Sundhedssamarbejde og Center for Folkesundhed rådgivning og uddannelse i sundhedsfremme og forebyggelse til kom- munerne.

Center for Folkesundhed udbyder mod betaling uddannelse i sundhedsfremme og fo- rebyggelse, sundhedspædagogiske metoder, viden om dokumentation og evaluering af folkesundhedsarbejde m.v. Formålet med uddannelsen er, at ledere og medarbej- dere i kommunerne tilegner sig yderligere viden om og kendskab til, hvordan sund- hedsfremmende og forebyggende indsatser planlægges, gennemføres, dokumenteres og evalueres, så vidt muligt på et evidensbaseret grundlag.

Regionalt Sundhedssamarbejde, Region Midtjylland arrangerer og afholder i samar- bejde med Kræftens bekæmpelse uddannelse af rygestoprådgivere. Kurserne hen- vender sig til almen praksis, kommuner, hospitaler og sundhedspersonale fra andre områder eksempelvis rådgivningscentre. Kurserne afholdes lokalt i Region Midtjyl- land. Der er indtil nu uddannet 65 nye instruktører og 12 har fået supplerende rådgi- veruddannelse.

I forlængelse heraf faciliterer Regionalt Sundhedssamarbejde at der oprettes faglige netværk for rygestoprådgivere i regionen. Der er således etableret et netværk for ry- gestoprådgivere i jordemodervæsenet. I efteråret 2008 etableres netværk for ryge- stoprådgivere i almen praksis. Det er ambitionen at der opbygges faglige netværk for hospitaler, almen praksis og jordemodercentre for at sikre erfaringsudveksling. Der udover arrangeres der en årlig efteruddannelsesdag for rygestopsrådgivere.

1.2.1.5 Mi(d)t Liv

Region Midtjylland udgiver 3 gange årligt Mi(d)t Liv, et blad om sundhedsfremme, fo- rebyggelse og rehabilitering. Formålet er at sætte fokus på aktuelle temaer med rele- vans for kommuner, almen praksis og hospitaler. Der er nedsat et redaktionspanel med deltagelse fra almen praksis, hospitaler, Regionalt Sundhedssamarbejde, Center for Folkesundhed og en kommunal repræsentant udpeget af Kommunekontaktrådet. Redaktionen er i Center for Folkesundhed. Der er foreløbigt udgivet to numre: ”At le- ve med Kronisk sygdom” og ”Social ulighed i sundhed”. Det næste nummer har sundhedscentre som tema.

1.2.2. Regionshospital xxx patientrettede forebyggelsestilbud

[Beskrivelse af regionshospital xx patientrettede forebyggelsestilbud. Beskrivelserne udarbejdes af hospitalerne.

Hvis almen praksis indgår i samarbejdet mellem regionshospitalet og kommunerne skal deres rolle heri beskrives]

1.2.3 Kommunernes ansvar og opgaver

Kommunerne er ansvarlige for den borgerrettede forebyggelse samt for at tilbyde fortsat og opfølgende patientrettet forebyggelse af sygdomsspecifik eller tværgående karakter. Kommunerne har hovedansvaret for den psykosociale del af den patientret- tede forebyggelse gennem at mobilisere og øge dennes handlekompetencer. Kommu- nerne har ligeledes hovedansvaret for den tværgående patientuddannelse med fokus på KRAM-faktorerne og mestring af livet med kronisk sygdom.

1.2.3.1 xx Kommunes patientrettede forebyggelsestilbud

[Beskrivelse af xx kommunes patientrettede forebyggelsestilbud. Beskrivelserne ud- arbejdes af xx kommune.

Hvis almen praksis indgår i samarbejdet mellem regionshospitalet og kommunerne skal deres rolle heri beskrives]

1.3 Indsatsområder, målgrupper og samarbejdsaftaler

Nedenfor oplistes indsatsområder som Region Midtjylland og kommunerne er enige om er fokusområder.

1.3.1 Indsatsområde: Risikofaktorer og folkesundhed

Sundhedsaftalerne kan indeholde aftaler om den konkrete arbejdsdeling vedr. indsat- serne i forhold til KRAM-faktorerne. Aftalerne indgås med henblik på at tilbyde en sammenhængende indsats.

Det er aftalt, at en sammenhængende rygeindsats har højeste prioritet i den første

sundhedsaftale.

[Bilateral beskrivelse af aftaler om rygeafvænningstilbud] [Beskrivelserne udarbejdes af regionshospitalerne og kommunerne for egne tilbud]

1.3.2 Indsatsområde: Borgere med kroniske lidelser

Det er mellem Region Midtjylland og kommunerne et fælles indsatsområde at forbed- re sundheden og livskvaliteten for borgere med kroniske lidelser ved at styrke den samlede indsats for disse borgere gennem en forbedret forebyggelses-, behandlings-, rehabiliteringsindsats og sundhedsfremmeindsats. Samtidig er det et mål i videst mu- ligt omfang at forebygge kroniske sygdomme.

Region Midtjylland har udarbejdet en vision og strategi for en forbedret indsats i for- hold til kronisk sygdom10 samt et notat omhandlende kommunernes rolle ved en for- bedret indsats.11 Begge dele har været behandlet på Sundhedskoordinationsud- valgsmøde. Udvalget anbefalede, at vision og strategi-papiret samt notatet udgør grundlaget for en fortsat udvikling af samarbejdet mellem kommunerne, almen prak- sis og Region Midtjylland med henblik på at opnå bedre sammenhæng i ydelser og forløb i forhold til kroniske patienter i hele regionen.

1.3.2.1 Målgrupper og aftaler for borgere med kroniske lidelser

Sundhedsaftalerne skal sikre, at den patientrettede forebyggelse på tværs af sektorer er sammenhængende, koordineret og systematisk. Det er aftalt, at der - udover den obligatoriske sundhedsaftale på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet - også nedsættes en temagruppe, der skal udarbejde en sundhedsaftale, der omhandler borgere med en kronisk sygdom.12 Temagruppen er nedsat og har indledt sit arbejde.

I vision og strategi for en bedre indsats for borgere med kroniske lidelser er et af må- lene at udvikle og implementere forløbsprogrammer for patienter med specifikke kro- niske lidelser (kronikerprogrammer) med det formål at opnå kvalitet i indsatsen i hele patientforløbet.

I udviklingen af kronikerprogrammer tages udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens gene- riske model for forløbsprogrammer og der fokuseres særligt på en kontinuerlig ind- sats på tværs af hospital, kommune og almen praksis.

Der er nedsat tværsektorielle og tværfaglige programgrupper for diabetes-, KOL- og hjerteområdet. For hver af disse programgrupper er der nedsat et tre-delt formand- skab med repræsentation af hospital, kommune og almen praksis. Programgrupperne arbejder med at definere opgavefordelingen og beskrive, hvorledes der kan skabes sammenhængende patientforløb mellem sektorerne i forhold til førnævnte patient- grupper. Kronikerprogrammerne implementeres herefter gradvist i regionen. Målsæt- ningen er, at 2 programmer skal være færdigbeskrevet med udgangen af 2008.

Et andet mål er, at regionen og kommunerne skal kunne tilbyde alle patienter med kroniske lidelser patientuddannelse, der gør dem i stand til at udøve så velkvalificeret egenomsorg som muligt. Dette gøres gennem udbydelse af patientuddannelsestilbud af høj kvalitet med mulighed for differentiering i forhold til den enkeltes behov, res- sourcer og vilkår den enkelte har.

Patientuddannelse - med det formål at øge patienternes evne til selv at håndtere og leve med en sygdom - er en del af den patientrettede forebyggende indsats og har til hensigt at forebygge progression i en sygdom samt begrænse eller udskyde eventuel- le komplikationer som følge af en sygdom. For at skabe de bedste læringssituationer for borgere med kroniske lidelser, må patientuddannelsestilbud planlægges ud fra borgernes aktuelle behov, der er forskellige afhængige af, hvor i sygdomsforløbet den enkelte befinder sig og hvilke behov, ressourcer og vilkår.

Patientuddannelse kan groft deles op i to kategorier: Sygdomsspecifik patientuddan- nelse og tværdiagnostisk patientuddannelse (Se definition i bilag 5.2).

I henhold til den indledende definition af arbejdsdelingen (se afsnit 1.2) mellem regi- on og kommune vil det primært være regionen, der har ansvaret for at udbyde den sygdomsspecifikke patientuddannelse og kommunen, der har ansvaret for at udbyde den tværdiagnostiske patientuddannelse – dog således, at regionen henholdsvis kommunen kan lade egne opgaver varetage af andre. Vælger regionen eller kommu- nen at lade andre varetage opgaven skal snitfladerne hertil beskrives på klyngeni- veau. Der kan, hvor der er patientgrundlag til det og undervisningen ikke kræver medvirken på speciallægeniveau, af specialiseret tværfaglighed eller som af patient- sikkerhedsmæssige hensyn kræver tilstedeværelse af hospitalsudstyr eller kliniske støttefunktioner, udbydes sygdomsspecifik patientuddannelse i kommunerne.

Ud over de to nævnte indsatsområder peges der i Kronisk sygdom – vision og strate- gi for en bedre indsats på en række yderligere indsatsområder:

▪ Fælles forståelse og mål med indsatsen

▪ Forløbskoordinering

▪ Løbende identificering af indsatsområder

▪ Forebyggende helbredsundersøgelser og -samtaler

▪ Selvmonitoreret og selvstyret behandling

▪ Web-baserede patientnetværk

▪ Opfølgende hjemmebesøg

▪ Økonomiske incitamenter

▪ Kliniske farmaceuter i almen praksis

▪ Smertebehandling

Disse indsatsområder arbejdes der med på forskellig vis og i forskellige tempi i for- skellige dele af regionen.

[Bilateral beskrivelse af aftaler vedr. samarbejdet om tilbud til borgere med kroniske lidelser]

[Bilateral beskrivelse af patientuddannelsestilbud][Beskrivelserne udarbejdes af hen- holdsvis Regionshospitalet xx og xx Kommune].

1.3.3 Indsatsområde: Svangre, børn og unge

I sundhedsaftalerne om indlæggelse, udskrivning, træning, hjælpemidler og sund- hedsfremme og forebyggelse indgår svangre, børn og unge. Der har imidlertid vist sig et behov for at beskrive særlige hensyn og indsatser til netop disse grupper, som ikke tilgodeses indenfor rammerne af de nuværende aftaler. Det er derfor besluttet, at der nedsættes en temagruppe med henblik på udarbejdelse af en frivillig sundhedsaftale på svangre, børn og unge-området.

Temagruppen svangre, børn og unge får i opdrag at udarbejde en nærmere beskri- velse af ansvars- og opgavefordelingen i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse, genoptræning og rehabiliteringsindsatsen for syge børn, herunder også børn med kronisk sygdom samt gravide. Endelig skal temagruppen undersøge om der er brug for ændringer i de eksisterende tilbud eller samarbejdsaftaler.

Målet er at forbedre livskvalitet og sundhed under graviditet, fødsel, xxxxxx og fami- liedannelse for børn og unge og deres familier.

Sundhedsaftalen på svangre, børn og ungeområdet vil søge at indgå aftaler mellem hospitaler, almen praksis og kommuner med henblik på blandt andet at skabe en sammenhængende forebyggende og sundhedsfremmende indsats.

Temagruppen på svangre, børn og unge er nedsat og har indledt sit arbejde.

1.3.3.1 Målgrupper og aftaler på svangre, børn og unge-området

▪ Kommunerne og Region Midtjylland har igangsat et arbejde med monitorering af børns sundhed på baggrund af data fra den kommunale sundhedstjeneste, fra al- men praksis og på sigt fra hospitalerne. Målet er at indsamle data, der kan anven- des til at beskrive forekomsten og udviklingen i børns sundhed. Herved gives der grundlag for at tilrettelægge indsatser, der fremmer børns sundhed og forebygge forekomsten af sygdom.

▪ Der er jf. sundhedsstyrelsens retningslinier for svangreomsorg nedsat et føde- planudvalg med henblik på at udbygge samarbejdet omkring svangreomsorg i re- gionen.

▪ Det er etableret en fælles telefonrådgivning: Sundhedsplejens telefonvagt i Region Midtjylland. Telefonvagten er etableret i et samarbejde mellem kommunerne og Region Midtjylland, ligeledes udgifterne til driften heraf deles mellem parterne. Det er dog endnu fuldt ud afklaret, hvor den daglige driftsopgave placeres. I for-

længelse heraf er kommunerne og regionen gået sammen om etableringen af et uddannelsestilbud til de kommunale sundhedsplejersker. Udgiften hertil deles mel- lem kommunerne og Region Midtjylland.

[Bilateral beskrivelse af aftaler om tilbud til svangre, børn og unge]

1.3.4 Indsatsområde: Social ulighed i sundhed

Social ulighed i sundhed starter allerede fra fødslen og fortsætter i voksenalder. Det er derfor aftalt, at hospitaler, almen praksis og kommunerne kan indgå aftaler om specifikke indsatser rettet mod socialt udsatte og sårbare grupper. Der kan endvidere samarbejdes om at udvikle og gennemføre socialt differentierede tilbud, der tager højde for menneskers forskellige muligheder for deltagelse.

Med henblik på at sætte politisk fokus på de sociale forskelle og mulighederne for at reducere forskelle indenfor rammerne af sundhedsvæsenet, nedsættes der under Re- gionsrådet i Region Midtjylland et politisk udvalg, der skal have fokus på sociale for- skelle i sundhed. Arbejdet handler ikke om de generelle aspekter af social ulighed, men derimod om at sætte fokus på sundhedsvæsenets kompenserende indsats. Ud- valget fungerer i perioden 1. juli 2008 - 31. marts 2009.

Udvalget skal:

▪ drøfte og beskrive på, hvilke områder, der gør sig sociale forskelle gældende i sundhed

▪ Belyse konsekvenserne af sociale forskelle gældende i sundhed.

▪ Udpege fokusområder

▪ Kortlægning af, hvilke tiltag der kan iværksættes i forhold til påvirkning af sociale forskelle i sundhed.

▪ Udarbejde redegørelse over sine overvejelser og eventuelle anbefalinger, der kan indgå i Regionsrådet og Sundhedskoordinationsudvalgets drøftelser af sociale for- skelle i sundhed og mulighederne for at påvirke sådanne forskelle

1.3.4.1 Målgrupper og aftaler om social ulighed i sundhed

▪ Borgere med kroniske lidelser.

Det er i forhold til borgere med kroniske lidelser vigtigt, at tilbuddene i såvel kommunalt som regionalt regi tager højde for og tilpasses menneskers forskellige muligheder for drage nytte af tilbuddene. Det er derfor aftalt, at der kan samar- bejdes om at udvikle og gennemføre socialt differentierede tilbud til borgere med kroniske lidelser.

▪ Psykiatriske patienter

Sundhedsprofilen Hvordan har du det? er analyseret med henblik på at se sociale forskelle. Det er her afdækket, at der er en særlig problemstilling i forhold til psy- kiatriske patienter.

Mennesker med sindslidelser har generelt et højere forbrug af sundhedsydelser, en højere selvmordsdødelighed og en statistisk overdødelighed set i forhold til be- folkningen som helhed. Ud over følgevirkningerne af den psykiske sygdom er mennesker med sindslidelser på en række områder generelt karakteriseret ved en mere usund livsstil og sundhedsadfærd end befolkningen som helhed.

Kommunerne og Region Midtjylland er enige om, at det er vigtigt at sikre en lø- bende dialog om tilrettelæggelsen af parternes forebyggelses- og sundhedsfrem- meindsats i forhold til sindslidende. Indsatsen baseres på fagligt anerkendte me- toder og løbende kvalitetssikring. I nødvendigt omfang koordineres og udvikles indsatsen i det løbende samarbejde både lokalt og på regionsplan.

[Bilateral beskrivelse af aftaler om tilbud til psykiatriske patienter]

▪ Differentierede tilbud i forbindelse med graviditet, fødsel, barsel og familiedannel- se

Udvikling af et socialt differentieret tilbud i forbindelse med graviditet, fødsel, bar- sel og familiedannelse med henblik på at fremme sundheden for den gravide, ny- fødte og familiedannelsen.

▪ Indsatsen før fødslen er Region Midtjyllands ansvar ved jordemoder og almen praksis, hvor jordemoderen danner sig et overblik over den gra- vides fysiske, psykiske og sociale situation.

▪ Efter fødslen, hvor der er etableret kontakt til sundhedsplejen, er det kommunernes ansvar, at sundhedsplejersken m.fl. følger indsatsen op.

For at sikre løbende dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvali- tetssikring følges området i det regionale fødeplanudvalg samt samarbejdsfora ved de lokale fødesteder. Der skal sikres en fagligt sammenhængende og velfun- gerende indsats med henblik på tidlig konstatering af behov, der kan fremme en god udvikling for barn, mor og familie.

[Bilateral beskrivelse af aftaler om differentierede tilbud i forbindelse med gravidi- tet, fødsel, barsel og familiedannelse ]

▪ Begrænsning i sygefravær og arbejdsfastholdelse

Ikke mindst fra kommunal side er der fokus på sygefravær og arbejdsfastholdelse.

Det er derfor aftalt, at der kan indgås aftale med det formål at optimere samar- bejdet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis. Målet er en hurtig og ko- ordineret indsats med henblik på afkortning af sygefravær og sikre tilknytning til arbejdsmarkedet.

De specifikke sygdomsgrupper, der skal omfattes af en særlig hurtig og koordine- ret udrednings-, behandlings- og sagsbehandlingsindsats, aftales nærmere i de konkrete forhandlinger mellem kommunerne og regionen.

Derudover er det aftalt, at kommunerne mod betaling kan henvise sygemeldte borgere med uklare helbredsproblemer og som oplever funktionstab f.eks. som følge af smerter og psykiske problemer til et specialistteam ved afdeling for klinisk social medicin, Center for Folkesundhed. Teamet, som tilbyder en afklarings- og udredningsproces, er tværfagligt med deltagelse af socialmedicinske speciallæger, psykologer, reumatologer, psykiatere og socialrådgivere.

For at sikre en løbende dialog mellem sektorerne er det endvidere aftalt, at Det rådgivende udvalg for de Arbejdsmedicinske Klinikker i Region Midtjylland, der har deltagelse af bl.a. hospitaler, kommuner, almen praksis, arbejdsmarkedsparter løbende drøfter samarbejdet mellem de arbejdsmedicinske klinikker og kommu- nernes social – og beskæftigelsesforvaltninger.

Regionalt Sundhedssamarbejde varetager sekretariatsfunktionen for Det rådgi- vende udvalg for de arbejdsmedicinske klinikker i Region Midtjylland.

[Bilateral beskrivelse af aftaler om begrænsning af sygefravær og arbejdsfasthol- delse]

2.1 Det løbende samarbejde

Det løbende samarbejde mellem kommunerne og regionen er organiseret som følger

Krav 2

Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyg- gelses- og sundhedsfremmetilbud.

Sundhedskoordinationsudvalget

Sundhedsstyregruppen

Århus Uni. hospital, Skejby

Århus Uni. hospital, Århus Sygehus Almen praksis

Reg. hospitalet Horsens, Reg. Hospitalet Brædstrup Reg. Hospitalet Odder

Almen praksis

Reg. hospitalet Randers Reg. Hospitalet Grenaa

Almen praksis

Reg. Hospitalet Silkeborg

Almen praksis

Reg. Hospitalet Viborg

Almen praksis

Reg. Hospitalet Holstebro Reg. Hospitalet Herning Reg. Hospitalet Lemvig Reg. Hospitalet Ringkøbing Reg. Hospitalet Tarm

Almen praksis

Kontaktudvalget

Århus Kommune

Samsø Kommune

Odder Kommune Hedensted Kommune Horsens Kommune

Ikast-Brande Kommune

Norddjurs Kommune Syddjurs Kommune Randers Kommune

Favrskov Kommune

Favrskov Kommune Silkeborg Kommune

Skanderborg Kommune

Skive Kommune

Viborg Kommune

Herning Kommune Holstebro Kommune Lemvig Kommune Struer Kommune

Ikast-Brande Kommune

Ringkøbing-Skjern Kommune

Kontaktudvalget fungerer som forretningsudvalg for Sundhedsstyregruppen.

Ovenstående diagram viser endvidere, hvorledes det løbende samarbejde mellem ho- spitaler og kommuner er organiseret i klynger omkring hospitalsenhederne. Der af- holdes såkaldte klyngemøder, hvor der ud over kommunerne og hospitalerne er del- tagelse af almen praksis og regionalt sundhedssamarbejde og Center for Folkesund-

hed.

For bl.a. at sikre sammenhængende forebyggelses- og sundhedsfremmende tilbud til borgerne afholdes der 2 årlige møder i hver klynge, hvor bl.a. overgange og sam- menhænge mellem regionale og kommunale tilbud koordineres og drøftes.

Drøftelserne på sundhedsfremme og forebyggelsesområdet omfatter spørgsmål om

▪ Sammenhæng mellem det sundhedsfaglige indhold mellem det regionale og kom- munale tilbud

▪ Tilpasning og koordinering af kapacitet i såvel regionalt som kommunalt regi, her- under orientering om tiltag, der kan have indflydelse på efterspørgslen på tværs af sektorer.

▪ Afdækning af behov for tværkommunale eller tværsektorielle indsatser

▪ Indgåelse af nye aftaler om samarbejde

▪ vedligehold, udvikling og opfølgning på fælles oversigt over borgerrettede og pa- tientrettede forebyggelsestilbud. Se senere beskrivelse

▪ Hvorledes indsatsen kan kvalitetssikres og metodeudvikles og evalueres

▪ Behovet for kompetenceudvikling og efteruddannelse, således at Region Midtjyl- land udbyder tilbud, der matcher kommunernes, hospitalernes og almen praksis´ behov

▪ Opfølgning på allerede indgåede aftaler

Regionshospitalerne varetager sekretariatsfunktionen for egne klyngemøder.

[Beskrivelse af arbejdsgrupper mv. nedsat under hver klynge]

Ud over den formaliserede klyngestruktur er der regionalt under Regionalt Sundheds- samarbejde nedsat en række tværsektorielt sammensatte netværk, fora og råd, der varetager faglig videndeling, sparring og koordinering af det tværsektorielle samar- bejde på tværs af klyngerne indenfor en række specifikke områder, hvor forebyggelse og sundhedsfremme er en væsentlig del af indholdet. Det drejer sig om:

▪ Chefjordemoderrådet

▪ Forum for samarbejde om sundhedspleje

▪ Netværk for rygestopinstruktører

▪ Hjerneskadesamrådet

▪ Temagruppe vedr. sundhedscentre

Regionalt Sundhedssamarbejde varetager opgaven med at koordinere denne type samarbejde, hvor der opstår behov for det.

2.2 Tilgængelighed af information

Sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundheds-

fremmetilbud forudsætter gensidigt kendskab til og overblik over de indsatser, der foregår i henholdsvis kommuner, praksissektor og på hospitalerne. Ved at gøre viften af regionale og kommunale patient- og borgerrettede tilbud tilgængelige sikres

▪ Sammenhæng og tilgængelighed i information om regionale og kommunale pati- ent- og borgerrettede tilbud til borgerne

▪ Et grundlag for sammenhæng mellem de forskellige forebyggelsestilbud i kommu- nerne, regionen og almen praksis

▪ Xxxxxx adgang til opdateret viden for det sundhedsfaglige personale

▪ Videndeling mellem samarbejdsparterne

▪ At der ikke etableres parallelle tilbud i kommunerne og Region Midtjylland.

Der er enighed mellem Region Midtjylland og kommunerne om, at det fremadrettet er mest hensigtsmæssigt, hvis der kan etableres én fælles regional løsning. Spørgsmålet er dog ikke afklaret på regionalt niveau og derfor vil der i første omgang skulle indgås aftaler herom på klyngeniveau.

[Det aftales i den enkelte klynge, hvilket elektronisk værktøj, der benyttes i kommu- nikationen mellem det enkelte hospital og de tilknyttede kommuner.]

Hospitalerne vil dog som udgangspunkt beskrive og gøre forebyggelses- og sund- hedsfremmetilbud i egen klynge tilgængelig i e-Dok [bilag 5.4]

Kommunerne og hospitalerne forpligter sig til at fremsende informationer om egne tilbud til Regionalt Sundhedssamarbejde, som vil forestå opdateringen af listen. Kvali- tetsafdelingen på hospitalet linker hertil fra e-Dok.

[Xx (funktion) i xx Kommune fremsender beskrivelser af sundhedsfremme og fore- byggelsestilbud til Regionalt Sundhedssamarbejde (xx-xxxxxxxxxx@xx.xx)]

[Xx (funktion) på Regionshospital xx fremsender beskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelsestilbud til Regionalt Sundhedssamarbejde (xx-xxxxxxxxxx@xx.xx)].

På kronikerområdet vil der for at sikre gennemskueligheden for borgerne i forhold til patientuddannelsestilbud, der findes i regionen, blive etableret en hjemmeside med de tilbud, der findes i regionen. Tilbuddene formidles også i skriftlig form via foldere.

På tilsvarende vis vil kommunerne informere om de relevante kommunale sundheds- tilbud til borgere med kronisk sygdom på de kommunale hjemmesider og i skriftlig form via foldere, der gøres tilgængelige hos praktiserende læger, hospitaler, sund- hedscentre, biblioteker, hjemmesygeplejen, visitationen og borgerserviceafdelinger.

Krav 3

Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvali- tetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats.

3.1 Indledning

Som angivet ovenfor drøftes og koordineres det løbende samarbejde mellem sekto- rerne i Sundhedsstyregruppen og på de løbende klyngemøder. Det er imidlertid vur- deringen, at der på sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet er behov for et sam- lende regionalt råd, hvis primære opgave er at medvirke til

▪ En hensigtsmæssig tilrettelæggelse af tilbuddene på tværs af sektorer

▪ At afdække og beskrive udviklingsbehov på tværs af sektorer

▪ At bidrage til kvalitetssikring af de tværsektorielle tilbud.

Kontaktforum for kommuner og region

kvalitets- og efteruddannelses- udvalget for primær sundhed

Regionalt forum for sundheds- fremme, forebyggelse og reha- bilitering på hospitalerne

Det aftales derfor, at der nedsættes et særligt råd på sundhedsfremme og forebyg- gelsesområdet, som skal fungere som en samlende overbygning på de faglige udvik- lingssøjler, der findes indenfor hver enkelt sektor (se afsnit 3.1.2) samt for de tvær- sektorielle råd, fora, netværk, der indenfor forskellige områder allerede er nedsat (se afsnit 3.1.3). Rådet refererer til Sundhedsstyregruppen.

Det regionale råd for sundhedsfremme og forebyggelse

3.1.1 Det regionale råd for Sundhedsfremme og Forebyggelse

Det regionale råd for Sundhedsfremme og Forebyggelse har deltagelse af hospitaler, kommuner, almen praksis, Regionalt Sundhedssamarbejde og Center for Folkesund- hed. Sidstnævnte repræsenteret ved formændene for Kontaktforum for Kommuner og Region, Regionalt Forum for Sundhedsfremme og Forebyggelse og Rehabilitering på Hospitalerne og Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for primær sundhed. Hvor- ledes de tværsektorielle råd, fora og netværk skal repræsenteres er endnu uafklaret.

Rådets opgaver er at

▪ Medvirke til at dagsordenssætte sundhedsfremme og forebyggelse

▪ Yde rådgivning til og kvalificere beslutningsoplæg til Sundhedskoordinationsudval- get og Sundhedsstyregruppen

▪ Medvirke til faglig dialog på tværs af klyngerne. Emnerne kan være i forhold til til- rettelæggelse, udvikling, kvalitetssikring og evaluering af sundhedsfremme og fo- rebyggelsesindsatsen indenfor rammerne af den generelle samarbejdsmodel for sundhedsarbejdet.

▪ Sikre fokus og opfølgning på samarbejdet om implementering af sundhedsfremme og forebyggelsesindsatser i relation til Den Danske Kvalitetsmodel og gode regio- nale og kommunale modeller for sundhedsfremme og forebyggelse som til eksem- pel Netværket for forebyggende sygehuse og Sund by netværket.

▪ Udarbejde forslag til statusopgørelse til godkendelse i Sundhedsstyregruppen.

▪ Sikre koordinering af de faglige netværk.

▪ Bidrage til revision, udvikling og opfølgning på sundhedsaftalerne.

▪ Sikre planlægning og gennemførelse af den årlige konference på sundhedsfremme og forebyggelsesområdet.

▪ Udarbejde overordnede retningslinier for arbejdsdelingen mellem region og kom- muner. I de overordnede retningslinier for arbejdsdelingen skal der være rum for lokal forskellighed og mere specifikke aftaler, der indgås lokalt i klyngerne.

Rådet har alene en rådgivende funktion i forhold til kommunerne og regionen og kan således ikke træffe bindende beslutninger for kommuner og region.

Regionalt Sundhedssamarbejde varetager sekretariatsbetjeningen af rådet. Der af- holdes tre årlige møder.

Rådets første opgave bliver imidlertid at drøfte, hvorledes rådets arbejde kan organi- seres, så indsatsområderne (se afsnit 1.3) bevarer den bevågenhed, der er behov for fremadrettet.

3.1.2 Faglige udviklingssøjler fordelt på sektorer

Med henblik på at sikre og fremme den løbende sundhedsfaglige udvikling samt at sikre forankring af indsats, erfarings- og informationsudveksling samt videndeling, er der nedsat to fora: Et for hospitalerne benævnt: Regionalt forum for sundhedsfrem- me, forebyggelse og rehabilitering på hospitalerne og et for kommunerne benævnt:

Kontaktforum for kommuner og region.

Almen praksis har valgt ikke at nedsætte et særskilt forum, men har placeret opga- ven i Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for primær sundhed. Udvalget er nedsat i regi af afdelingen for Primær Sundhed, Region Midtjylland.

Foraene mødes 3 gange årligt og der afholdes efter behov en årlig fælles konference med deltagelse af hospitaler, almen praksis og kommuner. Sekretariatsfunktionen varetages af Center for Folkesundhed.

3.1.3 Faglige råd, fora netværk

Ud over den formaliserede klyngestruktur er der under Regionalt Sundhedssamarbej- de nedsat en række tværsektorielt sammensatte netværk, fora og råd, der varetager faglig videndeling, sparring og koordinering på tværs af klyngerne indenfor en række specifikke områder, hvor forebyggelse og sundhedsfremme er en væsentlig del af indholdet. Det drejer sig om:

▪ Chefjordemoderrådet

▪ Forum for samarbejde om sundhedspleje

▪ Netværk for rygestopinstruktører

▪ Hjerneskadesamrådet

▪ Temagruppe vedr. sundhedscentre

Regionalt Sundhedssamarbejde varetager opgaven med at koordinere denne type samarbejde, hvor der opstår behov for det.

4.1 Screening af patienter og borgere

Den systematiske afklaring af patientens behov for patientrettet forebyggelse skal udredes af den behandlende lægefaglige ekspertise i almen praksis eller på regionens hospitaler.

I forbindelse med implementering af Den Danske Kvalitetsmodel på hospitalerne vil der blive indført en standardiseret screening af patienter i relation til deres behov og motivation for forebyggelsestilbud.

Hospitalerne forpligter sig til aktivt i mødet med borgeren og patienten at forholde sig til dennes behov for patientrettede forebyggelsestilbud. Kommunerne forpligter sig i mødet med borgerne til at understøtte hospitalernes afdækning af behovet for pa- tientrettet forebyggelse og til at stille kommunens eksisterende tilbud til rådighed. Både regionens og kommunernes personale betjener sig af den fælles oversigt og er dermed i stand til at give borgerne og patienter en specifik information om, hvor de

Krav 4

Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for pa- tientrettet forebyggelse koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom.

kan henvende sig om råd og vejledning.

4.2 Koordination og informationsudveksling

Regionen og kommunen forpligter sig til, at indsatsen for patienter med et konstate- ret behov for patientrettet forebyggelse er koordineret i overensstemmelse med den faglige viden og evidens. Viden herom sikres gennem anvendelse af de udarbejdede forløbsbeskrivelser og så vidt muligt evidensbaserede retningslinier. Forløbsbeskrivel- serne og retningslinierne udarbejdes i forlængelse af implementeringen af Den Dan- ske Kvalitetsmodel og gode regionale og kommunale modeller.

Der er i samarbejde mellem Region Midtjylland og kommunerne opbygget en ramme omkring den patientrettede og borgerrettede forebyggelse gennem dannelse af tvær- sektorielle netværk og afholdelse af fælles tværsektorielle temadage. Disse skal fun- gere som platform for en fælles dialog om kvalitetsudvikling, kvalitetssikring og tilret- telæggelse af den patientrettede og borgerrrettede forebyggelse. Temadage og erfa- ringsudveksling skal tage udgangspunkt i den nyeste viden om risikofaktorer- ne/kroniske sygdomme. Temadagene vil bl.a. kunne omfatte oplæg ved fagpersoner fra hospitalerne, således at der sker en systematisk specialiseret rådgivning fra ho- spitalerne til samtlige kommuner. Formålet er, at parterne har en fælles forståelse af implementeringen af de fælles faglige standarder for forebyggelsestilbuddene i relati- on til risikofaktorer og kroniske patientgrupper, særlige målgrupper og effektive me- toder på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

4.3 Fokus på uddannelse, kvalifikationer og kompetenceudvikling

For at sikre, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet fo- rebyggelse koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden, vil kommunerne og regionen sætte fokus på uddannelse, kvalifikationer og kompetence- udvikling. Kommunerne og regionen vil ligeledes bidrage til udvikling og forskning in- denfor området.

Kommunerne og regionen vil holde sig ajour med de landsdækkende resultater og anbefalinger, der udarbejdes af Sundhedsstyrelsen.

4.4 Videndeling mellem sektorerne

Det sikres bl.a. ved

▪ Temadage for ansatte ved hospitaler og kommuner

▪ Etablering af faglige netværk

▪ Fælles skolebænk om relevante emner

Ved nye initiativer aftales det i Sundhedsstyregruppen, hvem der er ansvarlig for ud- førelsen af initiativer under ovennævnte overskrifter og hvordan disse finansieres samt hvem der varetager sekretariatsfunktionen.

[Beskrivelse af videndelingsinitiativer mellem regionshospitalet xx og xx Kommune]

4.5 Metodeudvikling

Der er behov for at udveksle viden om, erfaringer med og resultater af forskellige sundhedspædagogiske metoder til ændring af livsstil, herunder deltagerstyrede eller deltagercentrerede arbejdsmetoder. Dette kan ske gennem fælles fora med undervis- ning og fortsat metodeudvikling.

Herudover kan der indgås aftaler om fælles metode- og kompetenceudvikling og samdrift af forebyggelsestilbud.

[Beskrivelse af fælles metode- og kompetenceudviklingsaftaler mellem regionshospi- talet xx og xx Kommune].

4.6 Forskning og udvikling

Der er i relation til sundhedsaftalerne etableret en temagruppe om forskning og ud- vikling med det formål at fremsætte forslag til organisering af forskningssamarbejdet indenfor rammerne af den generelle sundhedsaftale, herunder sundhedsfremme og forebyggelse. Temagruppen er nedsat og har indledt sit arbejde.

Region Midtjylland og Århus Universitet har indgået en aftale om miljø for Folkesund- hed, som er et ligeværdigt formaliseret samarbejde mellem Center for Folkesundhed og Institut for Folkesundhed om forskning og udvikling på folkesundhedsområdet.

5.1 Kontakt mellem kronisk syge og relevante aktører i region og kommune

Den behandlende enhed, der diagnosticerer kronisk sygdom eller en kronisk tilstand hos en borger, skal afdække behovet for tilbud om patientrettet forebyggelse og sør- ge for, at der sker en videreformidling af tilbud til borgeren.

Der arbejdes med at udarbejde forløbsprogrammer (kronikerprogrammer) for 3 syg- domsområder: 1) KOL, 2) diabetes 2 og 3) hjertekar-sygdomme. Vejledningen på disse områder vil tage udgangspunkt i programmerne, når de er udarbejdet og den lokale udmøntning heraf er aftalt. (Se afsnit 1.3.2.1)

Krav 5

Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfrem- metilbud.

Det er hospitalerne, kommunerne og de alment praktiserende læger, der har ansva- ret for at sikre, at der sker en koordinering mellem sektorerne.

5.2 Tilbuddenes tilgængelighed

Regionen og kommunerne forpligter sig til at skabe viden i egne organisationer om relevante tilbud i både kommunalt og regionalt regi med henblik på at sikre, at bor- gere med kronisk sygdom får de relevante tilbud på rette tidspunkt jf. krav 5.4.

Det er forskelligt, hvordan de enkelte kommuner har valgt at organisere arbejdet med at vejlede borgere og sundhedsprofessionelle om kommunens tilbud. I samar- bejde med Dansk Sundhedsinstitut er der igangsat en række projekter, hvor forskel- lige modeller bliver evalueret.

Mange kommuner har ansat kommunale praksiskonsulenter, der kan hjælpe med formidlingen af de kommunale tilbud til de praktiserende læger i området. De prakti- serende lægers hjemmeside xxx.xxxxxxx.xx, som er en del af xxxxxxx.xx, er et væ- sentligt omdrejningspunkt for formidlingen af information til almen praksis, herunder formidling af viden om de kommunale og regionale tilbud om patientrettet forebyg- gelse og sundhedsfremme. Disse oplysninger på xxxxxxx.xx er tilgængelige for alle, både sundhedsprofessionelle og borgere.

Når kronikerprogrammerne er udarbejdet, vil disse blive gjort tilgængelige på flere forskellige måder. De vil blive offentliggjort de steder, hvor det er relevant for de sundhedsprofessionelle. Samtidig er planen, at programmerne skal formidles til bor- gere både gennem hjemmesider og gennem trykte foldere.

For at sikre gennemskueligheden for borgerne i forhold til de patientuddannelsestil- bud, der findes i regionen, vil der blive etableret en hjemmeside med de tilbud, der findes i regionen. Tilbuddene formidles også i skriftlig form via foldere. Da regionen blev dannet, blev der lavet en kortlægning af de patientuddannelsestilbud, der eksi- sterede i hospitalsregi. Der er nu igangsat en ajourføring af denne kortlægning, som også vil omfatte kommunale tilbud til kroniske patienter. Denne reviderede kortlæg- ning af tilbuddene er første skridt i arbejdet med hjemmesiden og folderne.

På tilsvarende vis forpligter kommunerne sig til at informere om de relevante kom- munale sundhedstilbud til borgere med kronisk sygdom på de kommunale hjemmesi- der og i skriftlig form via foldere, der gøres tilgængelig hos praktiserende læger, ho- spitaler, sundhedscentre, biblioteker, borgerserviceafdelinger, hjemmesygeplejen og visitationen.

[Beskrivelse af eventuelle særlige kommunale indsatser i forhold til at sikre tilgænge- lig information]

Krav 6

Hvordan parterne følger op på aftalen.

6.1 Opfølgning på sundhedsaftalerne

Sundhedskoordinationsudvalget følger og drøfter efter behov sundhedsaftalernes praktiske gennemførelse og stiller sine vurderinger heraf til rådighed for aftaleparter- ne. Det betyder, at udvalget følger, hvordan de indgåede aftaler fungerer i praksis, herunder aftalernes implementering samt om aftalerne bidrager til at skabe sam- menhængende forløb for borgerne på tværs af myndigheds- og sektorgrænser.

Sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet følges og drøftes endvidere løbende på Sundhedsstyregruppen samt på klyngemøder.

Sundhedsstyregruppe følger op på

▪ Det løbende samarbejde mellem sektorerne

▪ Opgavefordelingen mellem sektorerne

▪ Samarbejdet om implementeringen af sundhedsfremme og forebyggelsesindsatser i relation til den danske kvalitetsmodel

▪ Udviklingen i aktivitet og økonomi

▪ Region Midtjylland udarbejder 2 gange årligt (1. april og 1. oktober) aktivitets- og økonomioversigter på klynge- og kommuneniveau. Aktivitets- og økonomi spørgsmål behandles løbende i den stående Økonomigruppe. Oversigterne drøftes som et fast punkt på de halvårlige klyngemøder.

Det regionale råd for Sundhedsfremme og forebyggelse udarbejder med udgangen af denne aftaleperiode en statusopgørelse. Statusopgørelsen kan indeholde nedenstå- ende elementer. Det bliver et af Det regionale Råds første opgaver at udarbejde for- slag til indhold til statusopgørelse til godkendelse i Sundhedsstyregruppen.

▪ Vurdering af om de indgåede aftaler er overholdt

▪ Vurdering af kvalitetsniveauet i de tilbudte forebyggende og sundhedsfremmende ydelser

▪ Vurdering af aftalernes hensigtsmæssighed med henblik på nødvendig justering

▪ Vurdering af behovet for yderligere tiltag, der kan skabe forbedringer i det samle- de sundhedstilbud

▪ Audit af et antal patientforløb

Resultaterne fra statusopgørelsen indgår som input i udviklingen af 2. generations- sundhedsaftalerne og bidrager til at anvise fremadrettede samarbejdsområder

Det regionale råd for Sundhedsfremme og forebyggelse følger og drøfter ligeledes det løbende samarbejde mellem sektorerne.

[Hvorledes opfølgningen i forhold til de bilaterale aftaler er organiseret og planlagt - herunder hvem der har ansvaret for opfølgningen, på hvilke måde og efter hvilke me- toder samt hvornår der skal følges op – skal beskrives bilateralt]

Aftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser

6. Aftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser

Voksenområdet

Krav 1

Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for menne- sker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter). Resume af aftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser

Endvidere skal man være opmærksom på, at der på psykiatri- og socialområdet er etableret en styregruppe vedr. rammeaftaler. Det er aftalt, at denne styregruppe har en række fast koordineringsopgaver – bl.a. koordinationen mellem sundhedsaftalerne på psykiatri-området og rammeaftalen på det sociale område. Den overordnede ko- ordination mellem kommunerne og regionen inden for både børne- og ungdomspsy- kiatrien og voksenpsykiatrien vil blive aftalt i den administrative styregruppe vedr. rammeaftaler.

1.1 Generel arbejdsdeling

Kommunerne og Region Midtjylland varetager i fællesskab med de praktiserende læ- ger og speciallæger behandling i forhold til mennesker med sindslidelser samt men- nesker med demens.

Målgruppen for den regionale behandlingspsykiatri er mennesker med de mest alvor- lige sindslidelser: f.eks. skizofreni og andre psykoser, alvorlige affektive lidelser, per- sonlighedsforstyrrelser og komplicerede demenslidelser. Behandlingen af alvorlige psykiske lidelser kan også foregå i praksissektoren. De alment praktiserende læger og privatpraktiserende speciallæger i psykiatri varetager den helt overvejende del af behandlingen af lettere psykiske lidelser.

Mennesker med sindslidelser har forskellige behov for behandling og social indsats. På denne baggrund er det almindeligt at skelne mellem:

▪ en almenpsykiatrisk/gerontopsykiatrisk målgruppe, som alene har behov for psy- kiatrisk behandling i det regionale psykiatriske sundhedsvæsen og i praksissekto- ren, og

▪ en fælles målgruppe, der udover psykiatrisk behandling har behov for forskellige former for kommunale sociale ydelser.

Supplerende til de almindelige kommunale sociale ydelser, har kommunerne en ræk- ke specialiserede socialpsykiatriske tilbud, der er målrettet den fælles målgruppe.

For den fælles målgruppe, er det afgørende, at tilbudene koordineres, således at den enkelte oplever, at der en sammenhæng mellem de tilbud, som tilbydes af kommu- nen og regionen.

Der er enighed om, at det er afgørende, at regionen og kommunen sikrer en koordi- nation af hvem, der varetager opgaven i forhold til det enkelte menneske med en sindslidelse.

De nationale fælles værdier i indsatsen for mennesker med en sindslidelse: Respekt, faglighed og ansvar er et godt afsæt for at bygge bro mellem kommunerne og regio- nen og bør indgå i dagligdagens sprog, kommunikationsmåder, tænkemåder og handlinger (”Fælles værdier i indsatsen for mennesker med en sindslidelse”, Inden- rigs- og Sundhedsministeriet og Socialministeriet, 2005).

Region Midtjylland varetager følgende opgaver i forhold til mennesker med sindslidel- ser (i henhold til sundhedsloven og psykiatriloven):

▪ Behandling og den dertil knyttede observation, udredning, og pleje

▪ Modtagelse af patienter jvf. Psykiatrilovens bestemmelser

▪ Modtagelse af patienter, som i henhold til retsplejeloven er dømt til mentalobser- vation, til behandling under anbringelse og anbringelse i varetægtssurrogat

▪ Ambulant behandling og/eller psykiatrisk tilsyn til patienter dømt til behandling i henhold til retsplejeloven

▪ Sundhedsfremme og forebyggelse

▪ Konsulentbistand til kommunerne og regionale institutioner

▪ Information til patienter og pårørende

▪ Vidensformidling i forhold til nærmeste samarbejdspartnere med henblik på fælles udvikling og kvalitetssikring af indsatsen i overensstemmelse med faglig udvikling og evidens

Behandlingspsykiatrien i Region Midtjylland er organiseret således, at hovedparten af behandlingen af mennesker med en sindslidelse foregår i de almenpsykiatriske afde- linger, distriktspsykiatriske enheder og gerontopsykiatriske ordninger. Denne organi- sering er valgt for at sikre en sammenhæng mellem behandling og social indsats lo- kalt. For mindre grupper af mennesker med en sindslidelse med særlige behov vare- tager Region Midtjylland mere specialiserede opgaver fra specialklinikker og speciali- serede sengeafsnit.

Der er pr. 1. januar 2007 gennemført en mindre tilpasning af de psykiatriske afdelin- gers optageområder samt etableret 3 voksenpsykiatridistrikter i Region Midtjylland. Det tilsigtes, at der gennem fortsat omstilling bliver entydige samarbejdsrelationer mellem kommunerne og distrikt.

På demensområdet fastholdes organiseringen af området med demensudredningsen-

xxxxx både i psykiatrisk og somatisk regi.

Der vil i de kommende år blive gennemført omlægninger med henblik på at sikre ens serviceniveau, bæredygtighed og kvalitet i behandlingstilbudene. Kommunerne vil blive inddraget i dette arbejde, Som gennemføres over en årrække i sammenhæng med Region Midtjyllands Psykiatriplan.

Kommunerne varetager den socialfaglige og dele af sundhedsfaglige indsats i forhold til mennesker med en sindslidelse (I henhold til sundhedsloven, serviceloven, aktivlo- ven, beskæftigelsesindsatsloven, pensionsloven m.v.):

▪ Specialiserede socialpsykiatriske tilbud, der både kan have et forebyggende sigte tilgodese behov, for mennesker med en sindslidelse, i form af støtte- og kontakt- personordning, bostøtte, botilbud, beskyttet beskæftigelse, aktivitets-, fritids- og værestedtilbud

▪ Visitation til de sociale tilbud

▪ Sundhedsfremme og forebyggelse

▪ Hjemmesygepleje

▪ Specialtandpleje

▪ Hjælpemidler

▪ Anmodning om værgebeskikkelse

▪ Aflastningstilbud og orlovsmuligheder for pårørende

▪ Behandling for alkoholmisbrug

▪ Lægelig behandling for stofmisbrug

▪ Rådgivning og støtte til at forebygge sociale problemer

▪ Sikre forsørgelsesgrundlag

▪ Trænings- og arbejdstilbud

▪ Personlig pleje og praktisk bistand

▪ Undervisningstilbud herunder kompenserende specialundervisning

▪ Information til brugere og pårørende

Kommunernes opgaver varetages af områdecentre, lokalcentre, hjemmeplejen, de- mensafsnit, demenskoordinatorer/-konsulenter, socialforvaltningen, bostøtte-teams, væresteder, forsorgshjem, støtte- og kontaktordninger, botilbud, døgntilbud, aktivi- tetstilbud, specielundervisningstilbud og jobcentre.

Kommunerne og Region Midtjylland er enige om, at det lokalt skal være tydeligt, hvil- ke tilbud, der findes. Det aftales lokalt mellem kommunerne og psykiatridistriktet, hvordan sociale tilbud, der ikke fremgår af tilbudsportalen, synliggøres.

1.2 Særligt om arbejdsdelingen vedr. demensområdet og dobbeltdiagnose- patienter

Kommunerne og Region Midtjylland er enige om, at samarbejdet på demensområdet mellem kommunerne, praksissektoren og de gerontopsykiatriske ordninger tager ud- gangspunkt i de eksisterende samarbejdsaftaler på området. Der er endvidere enig- hed om, at der bør udarbejdes en fælles samarbejdsmodel på demensområdet, som er dækkende for hele regionen.

Kommunerne har på demensområdet en særlig forpligtigelse i forhold til tidlig opspo- ring. Alment praktiserende læger har ansvaret for opstart og gennemførelse af ud- redning. Vurderer den praktiserende læge, at der er behov for yderligere udredning henvises til demens-udredningsenheder eller gerontopsykiatriske ordninger. Kommu- ne og praktiserende læger har herefter et fælles ansvar for opfølgning.

Det er en generel erfaring, at kvaliteten af samarbejdet mellem de regionale geron- topsykiatriske ordninger og kommunerne styrkes, når kommunerne har ansat de- menskoordinatorer/-konsulenter, ligesom den tidlige opsporing, demensudredning og samarbejdet med praksissektoren styrkes. Der har været gode erfaringer med fælles undervisning/uddannelse, fælles temadage, videreudvikling af plejefaglige og pæda- gogiske metoder og fælles mødefora for personalet på demensområdet, hvilket gerne ses videreført.

For mennesker, som både har en behandlingskrævende sindslidelse af en vis svær- hedsgrad og et behandlingskrævende misbrugsproblem (dobbeltdiagnosepatienter) gælder, at der er et delt behandlingsansvar. Behandlingspsykiatrien i Region Midtjyl- land har ansvaret for den psykiatriske behandlingsindsats, mens kommunerne har ansvaret for behandling af alkoholmisbrug og den lægelige behandling for stofmis- brug. Der er enighed om, at der tilvejebringes en samlet beskrivelse af de behand- lingsmæssige og sociale tilbud, der henvender sig til unge og voksne med sindslidel- ser, der også har et misbrug i hvert af de tre distrikter samt i børne- og ungdoms- psykiatrien.

Kommunerne og Region Midtjylland er enige om, at de lokale samarbejdsfora, som er etableret mellem ledelserne i kommunerne og Region Midtjylland, skal sikre, at der er et hensigtsmæssigt samarbejde om dobbeltdiagnosepatienter, og at samarbejdet ud- vikles i 3 faser:

Fase 1: Etablering af lokale fællesteams vedrørende dobbeltdiagnosepatienter

Der etableres mindst et fællesteam for hvert af behandlingspsykiatriens almenpsykia- triske enheder. I Distrikt Øst baseres fællesteamet på det eksisterende samarbejde etableret omkring Team for Misbrugspsykiatri. Alle dobbeltdiagnosepatienter visiteres til det lokale fællesteam.

Fællesteamets opgave er koordinerende. Teamet har kompetence til at lægge en fæl- les koordinerende handleplan for henviste dobbeltdiagnosepatienter. Handleplanen omfatter behandling for både den psykiske lidelse og misbruget og tager hånd om patientens sociale situation i øvrigt. Den videre udredning og behandling samt social- indsats varetages af de respektive lokale behandlingsenheder og sociale tilbud.

Fællesteamet består af mindst 3 medlemmer, - én fra behandlingspsykiatrien, én fra hver kommunes misbrugsbehandling og én fra hver kommunes myndighedsfunktion

på socialområdet. Teamet udvides ad hoc med repræsentanter fra Børne- og Ung- domspsykiatrisk Center, Retspsykiatrien, Kriminalforsorgen og Regionpsykiatrien. Teamet skal have adgang til lægefagligbistand i et omfang, der aftales nærmere.

Der udarbejdes uddybende lokale procedurer for fællesteamets sammensætning og funktion samt henvisning.

Fase 2: Etablering af lokal koordinatorfunktion og regionsdækkende videnscenter- funktion

Der forankres en koordinerende funktion i tilknytning til dobbeltdiagnoseenheden el- ler etableres en særlig koordinatorfunktion i de lokale fællesteam, som skal under- støtte samarbejdet om fælles handleplaner og opfølgningen herpå samt varetage og sikre fælles undervisning.

Team for Misbrugspsykiatri, Århus Universitetshospital, Risskov får status som Region Midtjyllands Videnscenter for behandling af misbrug og psykiatriske lidelser. Team for Misbrugspsykiatri samler koordinatorerne og de øvrige medlemmer af de lokale fæl- lesteams til kurser og efteruddannelse. Team for Misbrugspsykiatri tilrettelægger et særligt uddannelsesprogram for de lokale koordinatorer.

Finansieringen af koordinatorfunktionen og uddannelsesindsatsen fastlægges efter en model, som aftales mellem kommunerne og Region Midtjylland i Den Administrative Styregruppe vedrørende Rammeaftalen..

Fase 3: Specialiserede tilbud til dobbeltdiagnosepatienter i socialpsykiatrien.

I forbindelse med rammeaftalen på det sociale område tages løbende stilling til beho- vet for at specialisere de socialpsykiatriske bosteder i forhold til mennesker med sindslidelser, der også har et misbrug..

1.3 Overgangen fra ung til voksen

Kommunerne og Region Midtjylland er enig om, at der er behov for en særlig op- mærksomhed fra både kommunerne og regionen på at sikre en god overgang for bå- de børn og pårørende i overgangen fra ung til voksen. Overgangen fra ung til voksen betyder, at den unge og familie på grund af lovgivningen og den forskellige organise- ring i kommunen og regionen får flere skift i tilbud, behandlere og kontaktpersoner.

Vedrørende børne- og ungeområdet henvises til vedlagte supplerende udkast til ge- nerel sundhedsaftale for børne- og ungdomspsykiatrien.

Krav 2

Hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den so- cialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at tage et initiativ.

2.1 Koordinering mellem den sundhedsfaglige og den socialt faglige indsats

og koordinering i forbindelse med indlæggelse og udskrivning

Kravene til samarbejde og koordinering i forhold til den fælles målgruppe er forskelli- ge afhængige af karakteren og konsekvenserne af den psykiatriske sygdom, den en- keltes aktuelle tilstand, alder, funktionsevne, sociale forhold og netværk. Særlige for- hold som f.eks., at der er børn i familien, misbrugsproblemer eller at den enkelte er underlagt retslige foranstaltninger kan indebære, at der er et stort antal aktører, der løbende skal involveres og holdes orienteret for at sikre en sammenhængende ind- sats.

Det konkrete behov for kontakter, aftaler og information i forhold til mennesker med sindslidelser og mellem de involverede behandlere og støttepersoner afhænger bl.a. af, om personen med en sindslidelse i forvejen er kendt eller er ukendt i det psykia- triske hospitalsvæsen og i kommunen. Tilsvarende vil der være særlige krav til sam- arbejde og koordinering når behandlerne og støttepersonerne er vidende om, at en person med sindslidelse har manglende sygdomsindsigt, samt ved gentagende tilba- gefald efter behandlingsophør og gennemført tvangsbehandling. Under særlige om- stændigheder skal der udarbejdes en udskrivningsaftale eller koordineringsplan efter psykiatriloven.

2.1.1 Principper

Kommunerne og Region Midtjylland er enige om, at arbejde for at sikre sammen- hæng og kvalitet i indsatsen for mennesker med sindslidelser, der både har behov for psykiatrisk behandling og social indsats. Samarbejdet tager udgangspunkt i en gensi- dig respekt for regionens og kommunernes forskellige myndighedsområde og visitati- onskompetence. Grundlaget for samarbejdet er følgende principper:

▪ Det er grundlæggende vigtigt, at parterne koordinerer indsatsen i respekt for det enkelte menneskes integritet og selvbestemmelse – herunder, at eventuelle pårø- rende inddrages i overensstemmelse med den enkeltes ønsker.

▪ Det er en forudsætning, at mennesker med sindslidelse giver sit samtykke til den ønskede udveksling af oplysninger. For mennesker, der ikke er i stand til selv at give et habilt samtykke, skal samtykket gives af en stedfortræder (pårørende eller værge).

▪ Det er i alle sammenhænge i mødet med mennesker med sindslidelser et mål, at motivere og støtte vedkommende til at tage størst mulig ansvar for beslutninger, egenomsorg og behandling. Jo større ansvar, den enkelte kan tage, jo mindre er behovet for involvering og koordinering fra behandlernes og støttepersonernes side.

▪ Forløbet skal tilrettelægges på en sådan måde, at patienten/brugeren medinddra- ges og har mulighed for aktivt at deltage i planlægningen af forløbet og i alle be- slutninger der vedrører behandlingen og den sociale indsats. Herunder muligheden

for at være med til at fastlægge indholdet i behandlingsplanen, en evt. udskriv- ningsaftale og den sociale handleplan. Hvis patienten/brugeren ikke selv habilt kan tage stilling til behandlingsforslag eller forslag om sociale ydelser skal pårø- rende, alternativt værge inddrages.

▪ Den overordnede tilgang i indsatsen for ældre med demens er, at det altid er uhensigtsmæssigt at ældre med demens bliver udsat for flytninger – derfor bør indlæggelser af mennesker med demens forsøges forebygget.

Kommunerne og Region Midtjylland har som fælles målsætning, at indsatsen overfor menneske med sindslidelser på ethvert tidspunkt er koordineret i tilstrækkeligt om- fang, og at der for alle parter inkl. personen selv, er klarhed over, hvem der har an- svaret for opgavevaretagelsen og for evt. koordination.

Der er endvidere enighed om, at det er vigtigt, at alle involverede i samarbejdet og koordineringen kan handle hurtigt og fleksibelt. Ligesom det er vigtigt at sikre en gensidig tilgængelighed.

Tilsvarende er der enighed om, at koordinering og fælles planlægning skal indledes så tidligt som muligt i et forløb, uanset om et behandlingsforløb starter med en ind- læggelse eller med en ambulant indsats. En tidlig koordinering skal sikre, at de nød- vendige beslutninger træffes, så der ikke bliver unødig ventetid i forhold til de even- tuelle tilbud, som skal iværksættes. Kravet om tidlig koordinering og fælles planlæg- ning er særlig vigtig i forbindelse med indlæggelse for at undgå unødigt forlængede hospitalsophold.

2.1.2 Procedurer

Kommunerne og Region Midtjylland forpligter sig til i deres procedurer at sikre føl- gende:

Kontaktpersoner i kommunen under indlæggelse og i distriktspsykiatrien:

Mennesker med sindslidelser kan have en eller flere kontaktpersoner i kommunen. Det kan være en sagsbehandler, en bostøtte-medarbejder, demenskoordinator, hjemmesygeplejerske eller andre personer, som særligt følger brugeren.

Hvis brugeren har en fast kommunal kontaktperson eller skifter kontaktpersoner, er det kommunens ansvar at sikre, at pågældendes kontaktperson i distriktspsykiatrien, demensudredningsenheden eller relevant psykiatrisk afdeling informeres herom. Bru- geren inddrages i videst muligt omfang i dette. Hvis der ikke er udpeget en fast kommunal kontaktperson kan distriktspsykiatrien/den psykiatriske afdeling altid rette kontakt til patientens sagsbehandler i den kommunale forvaltning. Drejer det sig om mennesker med demens eller anden gerontopsykiatrisk lidelse kontaktes kommunens demenskoordinator/-konsulent eller anden med ansvar for området.

Patienten har under indlæggelse og ved evt. ambulant, distriktspsykiatrisk eller ge- rontopsykiatrisk behandling en eller flere faste kontaktpersoner, som patienten, eventuelle pårørende og kommunale kontaktpersoner kan henvende sig til. I forbin- delse med indlæggelse eller ved overgang fra en behandlingsenhed til en anden ori- enterer den pågældende afdeling/behandlingsenhed den kommunale kontaktper-

son(er) om, hvem der er afdelingens/behandlingsenhedens faste kontaktpersoner.

Indlæggelse:

Straks efter en indlæggelse (senest den førstkommende hverdag) aftaler hospitals- personalet med patienten, at kommunale kontaktpersoner/kommunen orienteres om indlæggelsen. Patienten inddrages i videst muligt omfang i dette. Den praktiserende læge orienteres tilsvarende om indlæggelsen. Det aftales tidligt med patienten om pårørende skal orienteres og inddrages.

For at forebygge videnstab sikrer kommunen, at de oplysninger, der kan have betyd- ning for indlæggelsen og planlægningen af det efterfølgende forløb, formidles til den psykiatriske afdeling.

En god indlæggelse for mennesker med demens fordrer, at patienten ved indlæggelse følges af en person (fagperson eller pårørende), der kender patienten.

Tidlig kontakt:

Den psykiatriske afdeling tager kontakt til kommunens kontaktperson(er) for at aftale et samarbejdsmøde tidligt i indlæggelsesforløbet. På mødet indledes planlægningen af udskrivningen. Hvis patienten er velkendt og forløbet omkring patienten vurderes at være uproblematisk og uden behov for, at der træffes nye beslutninger om ydel- ser, kan en telefonisk kontakt være tilstrækkelig.

Behandlingsplan:

Den psykiatriske afdeling udarbejder en behandlingsplan senest en uge efter patien- tens indlæggelse jf. psykiatriloven. Ved henvisning til distriktspsykiatrien udarbejdes tilsvarende en behandlingsplan på baggrund af de første kontakter.

Behandlingsplanen udleveres til patienten med mindre denne udtrykkeligt modsætter sig dette.

Udskrivning:

Med afsæt i patientens behov og problemstillinger forberedes udskrivning fra psykia- trisk afdeling løbende sammen med patienten og de involverede kommunale kontakt- personer. Tidspunktet for udskrivning aftales så tidligt som muligt. Den psykiatriske afdeling sørger for, at patient, pårørende, kommunale kontaktpersoner og andre re- levante parter er bekendt med udskrivningstidspunktet og informeres såfremt dette ændres.

Patientens praktiserende læge orienteres skriftligt om udskrivning fra hospital eller afslutning af et behandlingsforløb i distriktspsykiatrien ved udsendelse af brev, om muligt med edifact senest efter 7 dage.

Udskrivningsmøde:

Hvis patienten, den psykiatriske afdeling, den praktiserende læge eller kommunen

ønsker det, afholdes et udskrivningsmøde mellem de implicerede parter for endeligt at koordinere udskrivningen, herunder udskrivningstidspunktet og kontakten med pa- tienten efter udskrivning.

Uplanlagt udskrivning:

Hvis patienten forlader den psykiatriske afdeling, uden at dette er aftalt, orienterer afdelingen de pårørende og de kommunale kontaktpersoner. Efter konkret vurdering kan udeblivelse fra behandling i distriktspsykiatrien ligeledes give anledning til kon- takt til kommunen.

Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner:

Ifølge psykiatriloven har overlægen en særlig forpligtelse overfor de patienter, der vurderes ikke selv at ville søge tilbud om behandling eller de sociale tilbud efter ud- skrivning. I disse tilfælde skal overlægen udarbejde en udskrivningsaftale med pati- enten; Aftalen koordineres med egen læge, den kommunale forvaltning og andre ef- ter behov. Aftalen skal dreje sig om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til pati- enten efter udskrivning.

Hvis patienten ikke ønsker at medvirke til en sådan aftale, har overlægen ansvaret for i samarbejde med relevante parter at udarbejde en koordinationsplan for den be- handlingsmæssige og den sociale indsats over for pågældende.

Udarbejdelse af en koordinationsplan kan også komme på tale, hvis en patient forla- der en psykiatrisk afdeling uden at dette er aftalt, og omstændighederne i øvrigt tilsi- ger dette.

Kommunal handleplan:

Kommunen udarbejder en skriftlig plan for den sociale indsats sammen med bruge- ren, jf. bestemmelserne i serviceloven. Kommunen skal minimum én gang årligt følge op på planen.

Tilsvarende udarbejder de kommunale og regionale socialpsykiatriske støttetilbud delplaner for indsatsen i de pågældende tilbud med tilsvarende opfølgning.

Brugen af dagbehandling, ambulant behandling, socialpsykiatriske tilbud og beskæf- tigelsestilbud mv. indarbejdes i de relevante handleplaner og koordineres mellem kontaktpersonerne.

Vedrørende børne- og ungeområdet henvises til vedlagte supplerende udkast til ge- nerel sundhedsaftale for børne- og ungdomspsykiatrien.

Krav 3

Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sy- gehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og ud- skrivning fra sygehus, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten.

3.1 Procedurer

Et velkoordineret forløb forudsætter, at en borger med en sindslidelse, såvel som be- handlere og støttepersoner har de informationer, der er relevante for at kunne handle efter samme mål og foretage en hensigtsmæssig planlægning.

Kommunerne og Region Midtjylland forpligter sig i deres procedurer til at sikre, at borgere med en sindslidelse oplyses om navnene på sine kontaktpersoner på den psykiatriske afdeling/distriktspsykiatrien og har kendskab til, hvor vedkommende kan henvende sig for at få nærmere oplysning og rådgivning vedr. sygdommen og be- handlingen heraf samt om relevante sociale ydelser. Hvis borger med en sindslidelse ønsker, at en pårørende medinddrages, har den pårørende adgang til samme infor- mation.

Parternes gensidige forpligtelser om information i forbindelse med indlæggelse og ud- skrivning mv. er angivet mere detaljeret ovenfor.

De psykiatriske behandlingstilbud i Region Midtjylland og oplysninger herom vil frem- gå af regionens hjemmeside: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx og xxx.xxxxxxx.xx

De socialpsykiatriske tilbud i regionen vil fremgå af Socialministeriets xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx samt på regionens og de enkelte kommuners hjemmeside.

Tilbud til mennesker med demens vil fremgå af Demensdøren: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx

Materialet vil yderligere kunne rekvireres ved at henvende sig hos regionen eller de enkelte kommuner.

3.2 Særligt vedr. Demensdøren

Kommunerne og Region Midtjylland forpligtiger sig til i forhold til indsatsen til menne- sker med demens at ajourføre informationerne i Demensdøren, herunder hvilke tilbud der findes, samt hvordan kontakten etableres både til de kommunale og regionale tilbud. Alle kommunerne og de enkelte distrikter i regionen forpligtiger sig på at have en kontaktperson i forhold til Demensdøren.

3.3 Generelt vedr. udveksling af information

Der er enighed om, at arbejde for en rationalisering af arbejdsgangene med udveks- ling af skriftlig information mellem det regionale hospitalsvæsen, kommunerne og praksissektoren.

Det konstateres, at der er nedsat en arbejdsgruppe mellem kommunerne i regionen og Region Midtjylland, der drøfter tiltag til forbedringer af den elektroniske udveksling af oplysninger mellem det regionale hospitalsvæsen, kommunerne og praksissekto-

ren. I den sammenhæng anbefales det, at der udvikles standarder/kliniske retnings- linjer for, hvilke oplysninger der skal følge med patienten ved indlæggelse og ud- skrivning.

Se krav 3

Krav 4

Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbe- tingede ydelser.

Krav 5

Hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse, samt at ansvaret for varetagelse af disse behov fastlægges.

5.1 Indledning

Det er vigtigt, blandt andet ud fra et forebyggelsesperspektiv at børn, der vokser op i en familie, hvor der er et menneske med en sindslidelse, får en barndom med om- sorg, social kontakt og udviklingsmuligheder.

Tilsvarende er det vigtigt ud fra et behandlingsperspektiv, at den psykiatriske be- handling og støtte tager udgangspunkt i borgerens samlede situation og i relevant omfang medinddrager forholdene omkring eventuelle børn med henblik på at under- støtte forældrerollen og sikre hjælp og støtte til barnet, hvis der er behov herfor. Det drejer sig om biologiske børn eller andre børn, som den voksne med en sindslidelse har en nær relation til – f.eks. en samlevers barn eller mindreårige søskende til men- nesket med en sindslidelse. Indsatsen rettes mod alle berørte børn i familien – dvs. børn i den ”udvidede” familie: biologiske, samboende, tidligere samboende mv. børn/søskende, hvis det vurderes, at der er behov for indsats for disse. Det er vigtigt, at både kommunernes og regionens psykoeduktative initiativer, som rettes mod de pårørende, også målrettes børn under 18 år.

Kommunerne og Region Midtjylland er enige om, at det er af afgørende betydning, at alle involverede parter, på ethvert tidspunkt i forbindelse med indsatsen i forhold til mennesker med sindslidelse, vurderer, om der brug for en særlig indsats overfor eventuelle børn og, at der tages handling og foretages den nødvendige formidling af oplysninger, når hjælp vurderes at være nødvendig.

Professionelle behandlere og støttepersonale har pligt til at handle, hvis de bliver be- kendt med, at et barn har behov for hjælp.

5.2 Procedurer i Regionen

Region Midtjylland forpligter sig til:

▪ under graviditet at afklare den gravides og det ufødte barns eventuelle behov for hjælp og støtte

▪ at forholdene omkring eventuelle børn altid udredes og væsentlige oplysninger re-

gistreres i forbindelse med indlæggelse eller kontakt i distriktspsykiatrien

▪ at børnenes forhold og aktuelle situation efter behov tages op med patienten ved behandlingsmøderne

▪ at patienten tilbydes hjælp til at kontakte den kommunale socialforvaltning, hvis der vurderes at være behov for særlig støtte og hjælp til barnet – om nødvendigt skal behandlingspsykiatriens medarbejdere kontakte socialforvaltningen gennem en underretning. (Den skærpede underretningspligt står altid over de almindelige regler om tavshedspligt for sundhedspersoner)

▪ at forældrene – i de situationer, hvor der ikke vurderes at være behov for støtte efter Servicelovens bestemmelser - tilbydes hjælp til at kontakte og informere de professionelle, som er i børnenes daglige liv f.eks.: sundhedsplejerske, daginstitu- tion, skolelærer eller PPR.

▪ at informere forældre med sindslidelse og deres børn om eventuelle muligheder for yderligere hjælp

▪ at børn er velkomne til at komme på besøg på psykiatrisk afdeling. Personalet skal medvirke til, at der i den forbindelse tages de fornødne hensyn til børnene – her- under følge op på begivenheder, som vurderes at kunne give anledning til bekym- ring og angst hos barnet

▪ at der er tilgængelig, opdateret information om pårørendepolitikker og evt. særli- ge støttetilbud på de relevante afdelingers/hospitalers hjemmeside eller i form af skriftligt oplysningsmateriale.

5.3 Kommunens procedurer

Kommunerne skal efter lovgivningen foranstalte undersøgelser, yde rådgivning og iværksætte støtte, hvis et barn vurderes at have behov herfor eller med forebyggen- de sigte. Det er også kommunens ansvar at iværksætte akut hjælp, hvis forholdene tilsiger dette.

Kommunerne forpligter sig til at:

▪ sikre interne procedurer, som indebærer, at de kommunale ansatte i forvaltnin- ger, sundhedsplejen og på institutioner, skoler, fritidstilbud mv. samt i hjemme- plejen og i kommunens særlige socialpsykiatriske tilbud for mennesker med sinds- lidelser mv. har fokus på udsatte børn, og at der i organisationen er en klar be- skrivelse af, hvor ansvaret for at varetage forskellige former for indsats i forhold til børn er placeret – herunder pligten til at behandle underretninger og iværksæt- te akutindsats

▪ sikre at væsentlige oplysninger om børn, som vurderes at have behov for hjælp eller hvor der er bekymring for, at børnene senere vil kunne få behov for hjælp, registreres

▪ at iværksætte en undersøgelse af barnets konkrete behov for støtte og på den baggrund iværksætte den nødvendige støtte eller andre tiltag, der skønnes nød- vendige både på kort og på lang sigt.

▪ yde rådgivning til forældre med sindslidelse og deres børn, som henvender sig om hjælp og evt. tilbyde denne rådgivning ved opsøgende arbejde

▪ ved kendskab til graviditet vurdere, om der kan være behov for særlig rådgivning til den gravide og dennes nærmeste familie med henblik på at afklare om det ufødte barn og den gravide og har behov for hjælp og støtte

▪ sikre, at børnenes forhold og aktuelle situation efter behov tages op i forbindelse med en eventuel social handlingsplan

▪ sikre tilgængelig, opdateret information om hjælpemuligheder til forældre med en sindslidelse og deres børn.

Regionen og kommunerne er enige om at sikre, at ovenstående forpligtigelser er ud- møntet i klare sagsgange, og at disse procedurer samstemmes samt at eventuelle ændringer i sagsgange igen afstemmes.

De lokale samarbejdsaftaler skal indeholde præcise beskrivelser af det konkrete sam- arbejde i forhold til børn i familie med et menneske med en sindslidelse. Der er enig- hed om, at det er vigtigt, at det af de lokale samarbejdsaftaler tydeligt fremgår: hvem, gør hvad, hvornår og hvor præcist henvender man sig.

Der er i psykiatrien og kommunerne gode erfaringer med samarbejde om særlige støttetilbud til både familier med børn samt med etablering af særlige gruppetilbud til børn (evt. etableret i samarbejde med frivillige organisationer). Der har endvidere været gode erfaringer med fælles uddannelse af nøglepersoner, som har særlige op- gaver i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med sindslidelse og foræl- dre med sindslidelse.

Kommunerne og Region Midtjylland er enige om, at der skal være et fortsat fokus på indsatsen til børn i familier med et menneske med en sindslidelse og at indsatsen og samarbejdet herom skal følges i de nye lokale samarbejdsorganer, som er etableret mellem ledelserne i kommunerne og psykiatrien i Region Midtjylland i forbindelse med overgangen til ny struktur pr. 1.1. 2007.

Kommunerne og Region Midtjylland er enige om at holde hinanden informerede om ændringer i målgrupper, ydelser og kapacitet, som kan have konsekvenser for efter- spørgslen efter den anden parts ydelser. Den gensidige forpligtelse til information håndteres afhængigt af ændringernes karakter i de lokale samarbejdsmøder, den administrative styregruppe vedr. rammeaftalen eller gennem skriftlig information. Der er enighed om at større planforslag sendes i høring hos den anden part.

Kommunerne i regionen og Region Midtjylland er tilsvarende enige om løbende at drøfte samarbejdet og eventuelle kapacitetsmæssige problemstillinger indenfor både det kommunale og regionale ansvarsområde i de lokale samarbejdsfora, som er etab- leret mellem ledelserne i kommunerne og Region Midtjylland. Endvidere drøftes sam- arbejdet og kapacitetsmæssige problemstillinger på regionsniveau i den stående ad- ministrative styregruppe vedr. rammeaftalen, som er nedsat mellem kommunerne og Region Midtjylland.

For at fastholde, at der mindst en gang om året gennemføres en fælles drøftelse af parternes planlægning, er der enighed om, at de lokale samarbejdsfora på årets sid-

Krav 6

Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser.

Document Metadata

Table of Contents

Bilag

Document Metadata