Tillægsaftale til den regionale samarbejdsaftale for det psykiatriske område
Samarbejdsaftale om traumatiserede flygtninge og krigsveteraner
Tillægsaftale til den regionale samarbejdsaftale for det psykiatriske område
xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Godkendt af sunhedskoordinationsudvalget 22. november 2011
3 >
5 >
6 >
7 >
10 >
11 >
12 >
13 >
14 >
Oversigt
1. Aftalens baggrund - den regionale samarbejdsaftale
2. Organisering af regionale behandlingstilbud til målgruppen - personer med (PTSD)
3. Opsporing af flygtninge og krigsveteraner med PTSD
4. Udredning og behandling af PTSD
5. Kommunal koordinatiorfunktion - lave biopsykosociale ressourcer
6. Henvisning til udredning
7. Frit sygehusvalg og behandlingsret
8. Komorbiditet og herfra følgende gråzoneproblematikker
9. Børn og familie
10. Forløbsbeskrivelser
Udgivet af:
Region Syddanmark Damhaven 12
7100 Vejle
Telefon 0000 0000
1. Aftalens baggrund
– den regionale samarbejdsaftale
Den regionale samarbejdsaftale for det psykiatriske om- råde er en aftale indgået mellem Region Syddanmark og regionens 22 kommuner. Aftalen er en overordnet aftale, der dækker hele det psykiatriske område. Aftalen er ind- gået i 2009 og godkendt af Sundhedskoordinationsud- valget i Region Syddanmark.
Aftalen indeholder en beskrivelse af samarbejdsfladerne mellem borger, kommune, praktiserende læge og de regionale psykiatriske behandlingstilbud. Al samarbejde inden for Region Syddanmark på det psykiatriske om- råde håndteres inden for rammerne af den overordnede aftale.
1.1 En særskilt aftale for traumatiserede flygtninge og krigsveteraner
På baggrund af den regionale samarbejdsaftale har aftaleparterne haft ønsker til tillægsaftaler for nogle specielle målgrupper, hvor samarbejdet enten er særligt afgørende, eller hvor der er nogle særlige forhold vedr. målgruppen, der spiller ind.
Målgruppen traumatiserede flygtninge og krigsveteraner med Post Traumatisk Stress Disorder (PTSD) er en mål- gruppe af beskedent omfang, men en målgruppe, hvor samarbejdet mellem sektorerne er særdeles vigtigt. Det særlige behov grunder primært i tre årsager: a) målgrup- pen og dennes familier er ofte ressourcesvage og kan ikke medvirke til at være tovholdere i eget forløb; det sætter nogle særlige krav til overgangene og fasthol- delse, b) de enkelte kommuner og sagsbehandlere møder relativt få borgere i målgruppen, og der opnås derfor
ikke lokalt den store rutine i håndtering af sagerne og c) al forskning og viden på området peger på det intensive tværsektorielle samarbejde som forudsætning for suc- cesfulde behandlings- og rehabiliteringsforløb.
1.2 Medicinsk Teknologivurdering (MTV) 2009 Region Syddanmark iværksatte i 2008 i et samarbejde med Center for kvalitet udarbejdelse af en Medicinsk teknologivurdering (herefter omtalt som MTV-rapport) om behandling og rehabilitering af PTSD – herunder trau- matiserede flygtninge. MTV-rapporten blev offentliggjort i januar 2009 og har siden dannet grundlag for en større omlægning og harmonisering af udredning og behand- ling af traumatiserede flygtninge på de tre behandlings- centre i Region Syddanmark. Det er også den viden, der blev tilvejebragt i MTV-rapporten, der danner grundlag for den faglige evidens i nærværende aftale.
1.3 Arbejdsgruppens sammensætning
Kommunale deltagere
Xxx Xxxxxx, leder af sundhedscenter Vollsmose, Odense Kommune
Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, socialoverlæge, Odense Kommune (deltog 4. april 2011) Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxx, konsulent, Svendborg Kommune
Xxxxx Xxxx, Centerleder for Verdande, Haderslev Kommune
Xxx Xxxxx Xxxxxxx, etnisk konsulent, Varde Kommune
Repræsentant for almen praksis
Xxxxxxx Xxx Xxxxxx, praksiskonsulent
Regionale deltagere
Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, leder af CETT (Center for Traume- og torturoverlevere) og RCT Fyn (Rehabiliteringscenter for torturoverlevere og traumatiserede flygtninge) Xxxx Xxxxx Xxxx, leder af RCT-Jylland (Rehabiliterings- center for torturofre Jylland)
Xxxxxxxx Xxxxxxxx, overlæge, psykiatrisk afdeling Odense Xxxxxx Xxxxxxxx, ledende overlæge, indvandrermedi- cinsk klinik, Odense Universitetshospital
Xxxxx Xxxxxx, chefkonsulent, økonomi- og planlægnings- afdelingen, psykiatriadministrationen
Xxx Xxxxxx, sygeplejefaglig direktør, Psykiatrien i Region Syddanmark (formand for arbejdsgruppen)
Xxxxxx Xxxxxxxx, specialkonsulent, psykiatri- og socialsta- ben (sekretær for arbejdsgruppen)
1.4 Opfølgning på aftalen
Der skal sikres en dynamisk opfølgning af aftalens indhold i regi af de psykiatriske samordningsfora. Op- følgningen bør ske én gang årligt – første gang medio 2013. Opfølgningen tager udgangspunkt i en audit på 3-6 udvalgte patientforløb (repræsentativt fra de tre mål- grupper). Auditgruppen er sammensat af de psykiatriske samordningsfora, og skal repræsentere de tre samar- bejdsparter: kommuner, regionale behandlingstilbud og almen praksis. Resultater præsenteres og drøftes på de psykiatriske samordningsfora. Psykiatrien i Region Syd- danmark foranlediger og afholder det årlige auditmøde.
2. Organisering af regionale behandlingstilbud til målgruppen – personer med (PTSD)
2.1 Den regionale psykiatri
Målgruppen for den regionale psykiatri er som udgangs- punkt personer over 20 år med psykotiske eller affek- tive lidelser, personlighedsforstyrrelser samt særligt komplekse tilstande inden for nervøse, stressrelaterede og tvangsbetonede lidelser. Målgruppen under 20 år behandles som udgangspunkt i børne- og ungdomspsy- kiatrien. Flygtninge og krigsveteraner, der har behov for almindelig psykiatrisk behandling inden for det beskrev- ne behandlingstilbud har samme adgang som den øvrige målgruppe for den regionale psykiatri.
2.2 Tilbud til traumatiserede flygtninge
Region Syddanmark har to specialiserede behandlingstil- bud og driftsoverenskomst med et tredje behandlingstil- bud til traumatiserede flygtninge. Tilbuddene er geogra- fisk placeret i Odense, Vejle og Haderslev med satellitter i henholdsvis Hviding og Sønderborg. De tre centre dæk- ker tilsammen hele regionen.
2.3 Højt specialiseret tilbud til krigsveteraner Region Syddanmark har i et samarbejde mellem Center for traume- og torturoverlevere i Vejle (CETT) og Psykiatrisk Afdeling i Odense etableret et højtspeciali- seret udrednings- og behandlingstilbud til hjemvendte soldater i dansk krigstjeneste. Tilbuddet er placeret i Odense. Tilbuddet er højtspecialiseret og retter sig som sådan til de mest belastede og særligt komplicerede tilfælde, hvor andre tiltag ikke har været succesfulde. Tilbuddet til krigsveteraner med traumer er en spe-
cialfunktion i relation til Sundhedsstyrelsen speciale- planlægning og er tilrettelagt i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 2010 ”Behandling af PTSD hos veteraner – Anbefalinger for fremtidig plan- lægning i sundhedsvæsenet”.
Højtspecialiseret udrednings-
og behandlingstilbud til krigsveteraner Behandlingssteder
Satelitter
Vejle
Odense
Hviding
Haderslev
Sønderborg
3. Opsporing af flygtninge og krigsveteraner med PTSD
Det kan være svært for både kommunale og regionale frontmedarbejdere at identificere, når en borgers van- skeligheder ved fx fastholdelse af arbejde/uddannelse eller problematiske familieforhold skyldes en skjult og ubehandlet PTSD. Især i forbindelse med opsporing af krigsveteraner er der den særlige udfordring, at mange ikke er i kontakt med det kommunale system. Forsvaret sikrer langt hen ad vejen selv beskæftigelse og forsørgel- se af hjemvendte soldater. Men også flygtninge, der over længere perioder har været velfungerende kan pludselig ændre adfærd som følge af indtrufne begivenheder (fx skilsmisse, fyring, tab af nære pårørende m.m.) i deres liv.
Flygtninge og krigsveteraner kan have problemer, som kan være symptomer på PTSD. Som medarbejder i det kommunale regi, i det regionale sundhedssystem og i al- men praksis bør man være opmærksom på dette.
Tegn på PTSD kan være:
• Tilbagevendende og stærkt ubehagelige drømme (ma- reridt) om traumatiske begivenheder
• Tilbagevendende invaderende, ukontrollable erindrin- ger om traumatiske begivenheder
• Gentagelsestvang i forhold til traumatiske begivenhe- der
• Genoplevelse af begivenheder ved at føle, som om begivenhederne sker igen (gennem illusioner, hallucinationer og flashbacks)
• Voldsom uforståelig psykisk og fysisk ubehag (sveden, hjertebanken, angst) ved situationer, der kan minde om traumatiske begivenheder
• Fornemmelse eller følelse af fremmedhed eller adskil- lelse fra andre mennesker
• Tab af hukommelse
• Tab af motoriske funktioner (underspændthed, lammel- ser, passiv ubevægelighed, langsomme små bevægel- ser)
• Tab af affektive funktioner (indre tomhed, meningsløs- hed, manglende fremtidsperspektiv, hjælpeløshed og indre død)
• At være alt for afhængig, klyngende til børn, familie, ægtefælle, eller det modsatte
• At være alt for uafhængig, adskillende, isolerede og dermed manglende relationer til nærtstående
Det vil være en fordel for behandlingsperspektivet at opspore flygtninge og krigsveteraner med mulig PTSD så tidligt som muligt, da en tidlig og forebyggende indsats kan mindske de langsigtede følger af tilstanden1.
1 Forsvaret vil i regi af Regeringens Veteranpolitik og i samarbejde med Kommunernes Landsforening stille et undervisningstilbud til rådighed for kommu- nale sagsbehandlere, der kan komme i kontakt med veteraner.
4. Udredning og behandling af PTSD
4.1 Målgrupperne
4.1.1 Målgruppen for behandlingstilbuddene til flygtninge med PTSD
Målgruppen for behandlingstilbuddene til flygtninge med PTSD er personer med PTSD, kronisk PTSD og kom- pleks PTSD som hoveddiagnose og med en eller flere samtidige bidiagnoser. Hyppige samtidige diagnoser er angstlidelser, depression, misbrug, tvangstanker/tvangs- handlinger (OCD), borderline personlighedsforstyrrelse, og antisocial personlighedsforstyrrelse samt en række somatiske lidelser.
Herudover skal personen have lovligt ophold i Danmark og i et andet land være blevet traumatiseret eller på anden måde alvorligt belastet, psykisk, fysisk og/eller so- cialt som følge af krig, forfølgelse, tortur, fængselsophold eller andre former for organiseret vold og overgreb. Til målgruppen hører også patientens nærmeste familie.
4.1.2 Målgruppen for det højt specialiserede tilbud til krigsveteraner med PTSD
Målgruppen for det højt specialiserede tilbud til krigs- veteraner med PTSD er hjemvendte soldater i dansk krigstjeneste. Heraf vil nogle ikke have været i kontakt/ behandling i forsvaret, mens andre har været i behand- ling uden succes i de tilbud det danske forsvar stiller til rådighed. Der vil også være de tilfælde, hvor reaktionen/ sygdomsbilledet er så komplekst, at det taler for et specialiseret tilbud. PTSD skal være hoved- eller første bidiagnose.
4.2 Opdeling af patientgruppen forud for behandlingsindsats for PTSD
På baggrund af MTV-rapporten bliver borgere, der er henvist til et af regionens behandlingstilbud for PTSD i forbindelse med udredningen inddelt i tre målgrupper. Inddelingen tager afsæt i en detaljeret og systematisk grundig specialiseret tværfaglig udredning af borgerens biopsykosociale ressourcer og ender ud i en placering med
• Høje biopsykosociale ressourcer
• Mellem biopsykosociale ressourcer
• Lave biopsykosociale ressourcer
Inddelingen sker med baggrund i den faglige evidens, der præsenteres i MTV-rapporten og siger noget om, i hvilken grad den enkelte patient kan/skal behandles med hvilken metode. De forskellige forløb synliggøres i forløbsbeskri- velserne sidst i denne aftale. En patients biopsykosociale ressourcer siger noget om evnen til at indgå i relationer med andre mennesker og dermed evnen til at kunne for- holde sig til fx ens eget sygdomsbillede.
Når en patient gennem udredningen bliver placeret i en af de tre grupper, og på den baggrund bliver tilbudt et behandlingsforløb, er der tale om et øjebliksbillede og ikke nødvendigvis en varig tilstand. Det forventes fx, at der med den rette sociale og behandlingsmæssige ind- sats over for borgere med lave biopsykosociale ressour- cer i et tæt samarbejde mellem behandlingstilbuddet, egen læge og kommune vil ske en bedring/stabilisering
8
af tilstanden. Efter en årrække vil det være muligt at genhenvise borgeren, hvor en egentlig traumefokuseret behandling vil kunne finde sted.
Såfremt udredningens konklusion er, at borgeren har lave biopsykosociale ressourcer, vil der, jf. forløbsbeskri- velsen være tilbud om behandling ved udgående teams og tværfaglig- og tværsektoriel samarbejde mellem be- handlingstilbuddet og andre relevante samarbejdsparter. Kommunen og egen læge inddrages tidligt i forløbet med henblik på de fremadrettede tiltag i forhold til borgeren og dennes familie.
4.2.1 Stratificering under kronikerindsatsen
– egenomsorgsevne
I tilknytning til sundhedsaftalerne 2011-2014 mellem Re- gion Syddanmark, kommuner og almen praksis har sam- arbejdsparterne i grundaftalen om indsats for personer med kronisk sygdom udviklet en stratificeringsmodel, der tager udgangspunkt i patientens egenomsorgsevne kom- bineret med sygdomskompleksitet. Modellen tager ud- gangspunkt i koordinationsbehovene. Opdelingen i høje-, mellem- og lave biopsykosociale ressourcer kan
ikke direkte sammenlignes med kronikermodellen, da der er tale om et behandlingstilbud. Det er dog sådan, at pa- tienter i gruppen med lave biopsykosociale ressourcer og en andel af gruppen med mellem psykosociale ressourcer vil have samme koordineringsbehov som gruppen med høj sygdomskompleksitet og ringe egenomsorgsevne, jf. kronikerfirkanten.
Alle patienter, der stratificeres i gruppen af lave biopsy- kosociale ressourcer og en mindre andel af gruppen, der stratificeres i gruppen af mellem biopsykosociale res- sourcer vil med andre ord have fælles karakteristika med kronikere, der indplaceres i kronikerfirkantens nederste højre hjørne, hvad angår deres behov for koordination. Den foreløbige erfaring er, at cirka 40% af den samlede patientgruppe på de regionale behandlingsinstitutioner for PTSD, vil have dette behov.
4.2.2 Krigsveteraner
Krigsveteranerne vil være at finde i alle tre grupper (høje, mellem og lave biopsykosociale ressourcer), og vil som sådan følge de forløbsbeskrivelser, der er udarbej- det for de tre grupper.
Tabel 1: kronikermodellen
Patienter med - enkel sygdom - god egenomsorgsevne Patient + egen læge | Patienter med - kompleks sygdom - god egenomsorgsevne Patient + egen læge + sygehuskoordination |
Patienter med - enkel sygdom - ringe egenomsorgsevne Patient + egen læge + kommunal koordination | Patienter med - kompleks sygdom - ringe egenomsorgsevne Patient + egen læge + kommunal- og sygehuskoordination afhængig af forløbet |
5. Kommunal koordinatorfunktion
– lave biopsykosociale ressourcer
For at sikre adgang til det kommunale samarbejde om hver enkelt borger i et udrednings- og behandlingsforløb anbefales det, at hver kommune har en kommunal intern koordinatorfunktion for målgruppen med lave biopsyko- sociale ressourcer. Funktionen2 skal være den ene ind- gang til de enkelte kommuner som sikrer, at de regionale tilbud til traumatiserede (både flygtninge og krigsvete- raner) samt almen praksis har en let og tilgængelig mu- lighed for at etablere samarbejde med kommunen om de enkelte borgere med de færreste ressourcer.
Funktionen sikrer med andre ord, at der skabes de rette kontakter mellem den relevante/de relevante kommunale sagsbehandlere og det regionale behandlingstilbud og/ praktiserende læge. Funktionen behøver for så vidt ikke at have særlig kompetence på området for traumatise- rede flygtninge og krigsveteraner, da der er tale om en organisatorisk funktion.
Kontaktoplysninger (mail, telefonnummer samt træffetid) fremgår og holdes opdateret på xxx.xxxxxxxxxx.xx. Hvordan kommunerne i øvrigt tilrettelægger deres organisering af opgaverne i forhold til målgruppen er op til den enkelte kommune.
Det anbefales dog at synliggøre eventuelle relevante tilbud på xxx.xxxxxxxxxx.xx.
2 I praksis kan der være tale om et telefonnummer, en mailadresse eller en konkret person/team.
10
6. Henvisning til udredning
7. Frit sygehusvalg og behandlingsret
Henvisning til udredning i et af Region Syddanmarks til- bud til traumatiserede flygtninge sker ved anvendelse af henvisningsskabelonen (jf. bilag 1), der er fælles for alle tre tilbud. Skabelonen ligger tilgængelig på www.visin- xxxxx.xx. Henvisning skal ske ved en læge; det kan være egen læge, privatpraktiserende psykiater, kommunelæge, andre psykiatriske afdelinger eller somatiske afdelinger.
Såfremt praktiserende læger får mistanke om PTSD hos en patient, der har været udsendt for det danske forsvar, kan der henvises til de psykiatriske afdelinger i regionen. Patienten kan kun henvises til det højtspecialiserede tilbud via forsvarets psykologer eller en psykiatrisk afde- ling.
Der er for tilbuddene for traumatiserede flygtninge og krigsveteraner med PTSD frit sygehusvalg på lige fod med de øvrige psykiatriske behandlingstilbud. Ligeledes er behandlingstilbuddene til traumatiserede flygtninge og krigsveteraner med PTSD omfattet af behandlingsret- ten. Det betyder, at borgeren kan vælge et andet tilbud end det, der er henvist til, såfremt behandlingsstedet ikke kan tilbyde en tid til første samtale inden for otte uger.
11
8. Komorbiditet3 og heraf følgende gråzoneproblematikker
Gråzoneproblematikkerne vedrører samtidig PTSD/ mistanke om PTSD og misbrug samt PTSD/mistanke om PTSD og anden psykiatrisk sygdom eller omkringliggen- de udfordrende livsvilkår. I tilfælde af to samtidige diag- noser behandles patienter af de relevante instanser i et samarbejde. Det er den myndighed/det behandlingssted, der først får kontakt med patienten, der er ansvarlig for sagen, og er konktaktperson for den pågældende og for eventuel familie og netværk, indtil sagen er afleveret og modtaget af en anden myndighed. Komorbiditeten må ikke betyde, at patienten ikke bliver behandlet, fordi in- stanserne strides om, hvad der er primær diagnose. Bor-
gerne er i de tilfælde, hvor det drejer sig om et misbrug, omfattet af de allerede eksisterende aftaler om dobbelt- diagnosticerede i psykiatrien.
Når komorbiditeten kommer til udtryk ved sygdom kombineret med massive sociale og/eller økonomiske problemer (herunder fx usikkerhed om opholds- og/eller forsørgelsesgrundlag), anbefales det at sikre en tæt dia- log mellem behandlingsstedet og kommunen; idet store usikkerheder omkring borgeren og dennes familie har stor betydning for prognosen.
3 Samtidige diagnoser.
12
9. Børn og familie
I MTV-rapporten om behandling og rehabilitering af PTSD – herunder traumatiserede flygtninge - fremhæ- ves børnene i de traumatiserede familier som et særligt fokusområde. Risikoen for sekundær traumatisering4 er stor, og der bør derfor altid tænkes i en samlet indsats for hele familien, når den ene eller begge forældre lider af PTSD. Dette forhold gør sig også gældende i familier til krigsveteraner med PTSD.
I regionalt regi bliver alle patienter spurgt til, om der er børn i familien, og der tilbydes i så fald først en forældre- samtale5, hvor en familiesamtale planlægges. Dernæst afholdes en familiesamtale, hvor både forældre og børn er med. Familiesamtalen afholdes gerne af to medarbej- dere, hvoraf den ene bør have gennemgået relevant op- læring/uddannelse i forhold til at holde familiesamtaler. Familiesamtalen sætter fokus på, hvordan sygdommen udfolder sig (tilpasset børnenes alder), og hvilke kon- sekvenser det kan have for familien og børnene – her-
under hvem børnene kan tale med, når det bliver svært derhjemme, og hvilke behov der kan være for støtte til familien. Yderligere indsats over for børn og andre på- rørende påhviler i udgangspunktet kommunen. Der kan laves lokale aftaler mellem en eller flere kommuner og de regionale psykinfo’er om samarbejde omkring børn og familie. Herunder gruppeforløb for børn i familier med PTSD-ramte.
Der henvises i øvrigt til offentlige ansattes udvidede un- derretningspligt.
Xxxx, der er primært traumatiserede6 og lider af psyki- ske problemstillinger behandles primært i det kommuna- le regi (PPR, ungerådgivning m.m.). Ved sværere tilfælde af psykiatriske lidelser henvises der til udredning og be- handling i børne- og ungdomspsykiatrien, jf. samarbejds- aftalen på det børne- og ungdomspsykiatriske område.
4 Sekundær traumatisering sker, når fx en forælders traume påvirker vedkommendes relation til sit barn, og barnet dermed ikke får den nødvendige omsorg, nærvær og tryghed.
5 Regional retningslinje ”Familiesamtale til familier med pårørende under 18 år”, InfoNet, dok. nr. 2.1.3.1
6 Primær traumatisering vil sige, når barnet selv har oplevet overgreb, forfølgelse, krig m.m.
13
10. Forløbsbeskrivelser
- høje bio-psyko-sociale ressourcer
På baggrund af de tre grupper inddelt efter biopsykosociale ressourcer er der til denne aftale udarbejdet tre forløbs- beskrivelser. Forløbsbeskrivelserne synliggør de samarbejdsparter, der kommer på banen i udredning, behandling og efterforløb, ligesom det synliggøres hvilke opgaver der løses, af hvem og hvornår. Beskrivelserne er fortløbende i tid.
Målgruppe: Høje bio-psyko-sociale ressourcer
Henvisning
Behandling
Opsporing og udredning
Tilbagemelding til henviser og kommune vedr. resultat af udredning
Forsvaret (krigsveteraner)
Fortsat afklaring af arbejdmarkedstilknytning, dog også vurdering af behov for social støtte, fokus på og støtte til børn i familien, afklaring af forsørgelsesgrundlag
Primær afklaring af arbejdmarkedstilknytning, dog også vurdering af behov for social støtte, fokus på og støtte til børn i familien, afklaring af forsørgelsesgrundlag
Opsporing*
Kommunen
Opfølgning på eventuel medicine- ring og somatisk tilstand
Eventuelt medicinering, shared care model
Henvisning
Eventuel somatisk udredning
Opsporing
Almen praksis
Henvisning
Eventuel somatisk udredning
Opsporing
Epikrise
Sygehus afdelinger
Eventuel psykia- trisk opfølgning, lokalpsykiatrien
Henvisning
Eventuel psykiatrisk udredning
Opsporing
Psykiatriske afdelinger
10 ugers psykoedukativt gruppeforløb
+ individuel terapi i op til 18 mdr.
Visitation/ udredning 1 - 1 1/2 mdr.
Regionalt behandlingstilbud for traumatiserede flygtninge
* Kommunelæger kan henvise på lige fod med almen praksis.
14
Forløbsbeskrivelser
- mellem bio-psyko-sociale ressourcer
Målgruppe: Mellem bio-psyko-sociale ressourcer
Henvisning
Behandling
Opsporing og udredning
Tilbagemelding til henviser og kommune vedr. resultat af udredning samt forslag til titag
Forsvaret (krigsveteraner)
Social støtte, aktiviteter, ar- bejdsmarkedstil- knytning
Fortsat Social støtte, fokus på og støtte til børn i familien, afklaring af forsørgelsesgrundlag
Social støtte, fokus på og støtte til børn
i familien, afklaring af forsørgelsesgrundlag
Opsporing*
Kommunen
Opfølgning på eventuel medicine- ring og somatisk tilstand
Eventuelt medicinering, shared care model
Henvisning
Eventuel somatisk udredning
Opsporing
Almen praksis
Henvisning
Eventuel somatisk udredning
Opsporing
Epikrise
Sygehus afdelinger
Eventuel psykia- trisk opfølgning, lokalpsykiatrien
Henvisning
Eventuel psykiatrisk udredning
Opsporing
Psykiatriske afdelinger
Gruppesymptom- forløb 10 gange +
10 gange fysioterapi
Gruppebehandlings- forløb 10 ugers tværfagligt forløb
Visitation/ udredning 1 - 1 1/2 mdr.
3 mdr. opfølgning
6 mdr. opfølgning
Regionalt behandlingstilbud
* Kommunelæger kan henvise på lige fod med almen praksis.
15
Forløbsbeskrivelser
- lave bio-psyko-sociale ressourcer
Målgruppe: Lave bio-psyko-sociale ressourcer
Intern kommunal koordination, social støtte/støttekontakt- person, fokus på og støtte til børn
i familien, fokus på kontinuitet, afklaring af
forsørgelsesgrundlag
Henvisning
Behandling
Opsporing og udredning
Forsvaret (krigsveteraner)
Fortsat intern kommunal koordination, social støtte/støttekontaktperson, fokus på og støtte til børn i familien, fokus på kontinuitet, aktiviteter, grupper/netværk
Støtte under udredning
Opsporing*
Tilbagemelding til henviser og kommune vedr. resultat af udredning samt eventuelle forslag til kommunal indsats
Tværfaglig og tværsektoriel samarbejds-konference med fokus på samlet hand- lingsplan for borger og familie fremadrettet
Kommunen
Opfølgning på eventuel medicine- ring og somatisk tilstand
Eventuelt medicinering, shared care model
Henvisning
Eventuel somatisk udredning
Opsporing
Almen praksis
Henvisning
Eventuel somatisk udredning
Opsporing
Sygehus afdelinger
Eventuel psykia- trisk opfølgning, lokalpsykiatrien
Henvisning
Eventuel psykiatrisk udredning
Opsporing
Epikrise
Psykiatriske afdelinger
Eventuel fortsat behandling
Behandling ved udgående team, støtte, netværk, yderligere udredning, 3 hjemmebesøg
(varighed 2-4 mdr.)
Visitation/ udredning 1 - 1 1/2 mdr.
Regionalt behandlingstilbud
* Kommunelæger kan henvise på lige fod med almen praksis.
Henvisningsskema
Vejledning
• Udfyld skemaet med så mange informationer som muligt (teksten bliver mindre, når tekstkassen er udfyldt)
• Print skemaet ud og send det med almindelig post til vores postadresse (SKEMAET MÅ IKKE SENDES ELEKTRONISK IFØLGE PERSONDATALOVEN)
Skemaet sendes til
CETT – Center for Traume og Torturoverlevere Banegårdspladsen 1, 1. sal
7100 Vejle
Tlf.: 0000 0000
Oplysninger
Navn: CPR-nr.:
Adresse: Postnr./by:
Telefon: Behov for tolk?: Ja Nej
Modersmål - sprog og eventuel dialekt:
Sociale forhold
Traumebaggrund - kort beskrivelse af de traumatiske oplevelser, patienten har haft
Beskrivelse af aktuel helbredstilstand
Aktuel beskæftigelse
Væsentlige helbredsundersøgelser (herunder blodprøver) og behandlingstiltag | |
Aktuel behandling (herunder medicinsk behandling de seneste to år) | |
Evt. henvist til yderligere undersøgelse | |
Mål med henvisningen | |
Venligst medsend kopi af evt. undersøgelser hos speciallæge, sygehus, psykolog og/eller psykiater. | |
Borgeren indforstået med henvisningen | Henviser |
Region Syddanmark Damhaven 12
7100 Vejle
xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
11500 - Region Syddanmark - 01.2012