FORSIKRINGSBETINGELSER
FORSIKRINGSBETINGELSER
for
KOLLEKTIV GRUPPEULYKKESFORSIKRING
i
AP SKADE
Indholdsfortegnelse
§ 1 Forsikringen dækker
§ 2 Invaliditet
§ 3 Tillægserstatning ved invaliditet
§ 4 Nedsat dækning
§ 5 Dødsfald
§ 6 Forsikringen dækker ikke
§ 7 Erstatningens størrelse
§ 8 Hvis skaden sker
§ 9 Begrænsning af skaden
§ 10 Fortsættelsesforsikring
§ 11 Tvister
§ 12 Klageadgang
§ 13 Ikrafttræden
Uddrag af Arbejdsskadestyrelsens méntabel
FORSIKRINGSBETINGELSER
for
KOLLEKTIV GRUPPEULYKKESFORSIKRING
i tilslutning til lov nr. 129 af 15/4 1930 om forsikringsaftaler
Forsikringsbetingelserne kan være suppleret, herunder udvidet eller ind- skrænket, i den enkelte forsikringsaftale om kollektiv gruppeulykkesforsik- ring. Forsikringen er tegnet med heltidsdækning, medmindre det fremgår af aftalen, at forsikringen alene er tegnet med fritidsdækning.
§ 1. Forsikringen dækker
Forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde. Ved ulykkestilfælde forstås:
• en tilfældig
• af forsikredes vilje uafhængig
• pludselig
• udefra kommende indvirkning på legemet
• med en varig og påviselig skade af dette til følge.
Ved beskadigelse af forsikredes arme og ben kræves alene, at skadeårsa- gen skal være pludselig og med en påviselig beskadigelse af legemet til følge.
Som ulykkestilfælde betragtes tillige legemsbeskadigelse indtruffet i for- bindelse med handlinger, der foretages til afværgelse af skade på perso- ner eller ejendom under sådanne omstændigheder, at handlingen må an- ses som forsvarlig.
Endvidere sidestilles børnelammelse (polio myelitis anterior acuta) med ulykkestilfælde, såfremt børnelammelsen medfører invaliditet. Det er en forudsætning, at børnelammelsen er blevet symptomgivende i forsikrings- tiden, dog tidligst 30 dage efter det tidspunkt, den polioramte i øvrigt er dækket af forsikringen.
Heltidsdækning
Dækningen omfatter ulykkestilfælde, der indtræffer såvel i arbejdstiden som i fritiden.
Enhver ændring i arten eller omfanget af den forsikredes beskæftigelse skal straks anmeldes, så AP Skade kan tage stilling til, om, og på hvilke vilkår, forsikringen kan fortsætte.
Hvis den forsikrede undlader at anmelde ændringer i beskæftigelsen, hæf- ter AP Skade kun på de vilkår og i det omfang, AP Skade mod den aftalte præmie ville have fortsat forsikringen, hvis forandringen havde været an- meldt.
Ulykkesforsikringen dækker overalt i Norden og i Grønland. Endvidere dækker forsikringen i den øvrige del af verden under rejser og midlertidige ophold af indtil 12 måneders varighed.
Fritidsdækning
Dækningen omfatter ulykkestilfælde, der indtræffer i fritiden.
Ulykkesforsikringen dækker overalt i Norden og i Grønland. Endvidere dækker forsikringen i den øvrige del af verden under rejser og midlertidige ophold af indtil 12 måneders varighed.
§ 2. Invaliditet
Den tilskadekomne har ret til erstatning, hvis ulykkestilfældet har medført en invaliditetsgrad på mindst 10%. Erstatningen fastsættes, så snart ulyk- kestilfældets endelige følger kan bestemmes, dog senest 3 år efter ulyk- kens anmeldelse til AP Skade.
Invaliditetsgraden fastsættes i overensstemmelse med den méntabel, som Arbejdsskadestyrelsen benytter på skadetidspunktet, med de begrænsnin- ger, der er anført nedenfor og i punkt 6.
Hvis invaliditetsgraden ikke direkte kan fastsættes efter Arbejdsskadesty- relsens méntabel, fastsættes den tilskadekomnes medicinske invaliditets-
grad efter tilsvarende principper, som er lagt til grund for méntabellen, på baggrund af den fysiske funktionshæmning.
I alle tilfælde fastsættes invaliditetsgraden på et rent medicinsk grundlag uden hensyntagen til en eventuel nedsættelse af erhvervsevnen, tilskade- komnes specielle erhverv, eller andre individuelle forhold.
Erstatningen udgør den procent af forsikringssummen, som invaliditets- graden svarer til.
Invaliditetsgraden for tab af flere legemsdele kan sammenlagt ikke over- stige 100% for samme ulykkestilfælde.
En invaliditet, der bestod før ulykkestilfældet, giver ikke ret til erstatning. En bestående invaliditet kan ikke medføre, at erstatningen ansættes høje- re, end hvis invaliditeten ikke havde været til stede.
§ 3. Tillægserstatning ved invaliditet
Medfører ulykkestilfældet en invaliditetsgrad på 10% eller derover, udbe- taler AP en tillægserstatning efter følgende tabel:
Invaliditetsgrad (méngrad) | Tillægserstatning | Samlet erstatning i procent af forsikringssummen |
% | % | % |
10 | 10 | 20 |
15 | 15 | 30 |
20 | 20 | 40 |
25 | 25 | 50 |
30 | 30 | 60 |
35 | 35 | 70 |
40 | 40 | 80 |
45 | 45 | 90 |
50 | 50 | 100 |
55 | 55 | 110 |
60 | 60 | 120 |
65 | 65 | 130 |
70 | 70 | 140 |
75 | 75 | 150 |
80 | 80 | 160 |
85 | 85 | 170 |
90 | 90 | 180 |
95 | 95 | 190 |
100 | 100 | 200 |
§ 4. Nedsat erstatning
Kommer den forsikrede til skade som fører af motorcykel eller scooter el- ler som fører eller besætningsmedlem i luftfartøj - herunder svæveflyvning
- nedsættes erstatningen til halvdelen. Det er en forudsætning for dæk- ningen, at den forsikrede har gyldigt førerbevis/certificat til den pågælden- de kørsel/flyvning.
§ 5. Dødsfald
Når et ulykkestilfælde er direkte årsag til, at den tilskadekomne dør inden et år efter ulykkestilfældet, udbetales den fastsatte forsikringssum for dødsfald. Hvis der er udbetalt erstatning for invaliditet for samme ulykkes- tilfælde, bliver denne modregnet i dødsfaldserstatningen.
Erstatningen udbetales til forsikredes "nærmeste pårørende", medmindre andet skriftligt er meddelt AP Skade.
Er begunstigelsen ”nærmeste pårørende” indsat før den 1. januar 2008 er den prioriterede rækkefølge:
1. Ægtefælle eller registreret partner
2. Livsarvinger – børn, børnebørn mv.
3. Arvinger ifølge testamente
4. Xxxxxx xxxxxxxx.
Er begunstigelsen ”nærmeste pårørende” indsat fra den 1. januar 2008 er den prioriterede rækkefølge:
1. Ægtefælle eller registreret partner
2. Samlever*
3. Livsarvinger – børn, børnebørn mv.
4. Arvinger ifølge testamente
5. Xxxxxx xxxxxxxx.
* Ved samlever forstås en person, som lever sammen med forsikrede på fælles bopæl og som
1. xxxxxx, har eller har haft et barn sammen med forsikrede, eller
2. har levet sammen med forsikrede i et ægteskabslignende forhold på den fælles bopæl i de sidste 2 år før dødsfaldet.
AP Xxxxx skal uden ugrundet ophold have meddelelse, hvis et ulykkestil- fælde har medført døden. Ved dødsfald har AP Xxxxx ret til at kræve ob- duktion.
§ 6. Forsikringen dækker ikke:
a) Ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, medmindre sygdommen indirekte er årsag til ulykkestilfældet (f.eks. hvis et besvimelsesanfald indirekte bliver årsag til f.eks. en færdselsulykke).
Dækningen omfatter kun mén som følge af ulykkestilfældet.
b) Sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selv om sygdommen er opstået eller forværret ved ulykkestilfældet.
c) Forværring af følgerne af ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedevæ- rende eller tilfældigt tilstødende sygdom.
d) Følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et ulykkes- tilfælde, der er dækket af forsikringen.
e) Ulykkestilfælde, der er fremkaldt af den tilskadekomne ved deltagelse i slagsmål, selvforskyldt beruselse, misbrug af alkohol, narkotika og/eller giftstoffer samt kriminelle handlinger.
f) Følgevirkninger af handlinger som forsætligt eller ved grov uagtsomhed er forårsaget af den tilskadekomne, herunder selvmordsforsøg samt eventuelle følger heraf. Dette gælder uanset den tilskadekomnes sinds- tilstand ved fremkaldelsen af ulykkestilfældet.
g) Ulykkestilfælde, der er opstået under træning til eller deltagelse i farlig sport bl.a. brydning, boksning, motorløb af enhver art, herunder også knallertløb, bjergbestigning, faldskærmsudspring, drageflyvning, pro- fessionel eller halvprofessionel sport, cykel- eller hestevæddeløb, judo, karate eller lignende kampsport samt dykning med særligt dykker- el- ler frømandsudstyr.
h) Tilsvarende dækker forsikringen ikke øvrige farlige sports- eller fritids- aktiviteter, som kan sidestilles med ovennævnte.
i) Ulykkestilfælde, der skyldes jordskælv, krig, krigslignende tilstand, op- rør eller borgerlige uroligheder eller udløsning af atomenergi.
j) Ulykkestilfælde, der indtræffer under ekspeditioner og opdagelsesrej- ser.
k) Ulykkestilfælde, som er opstået under flyvning som passager med an- det end nationalitetsbetegnede luftfartøjer, og ulykkestilfælde, som er
opstået under flyvning som fører eller besætningsmedlem i luftfartøj, herunder svæveflyvning, hvis den forsikrede ikke har gyldigt certifikat til det.
§ 7. Erstatningens størrelse
Erstatningen beregnes på grundlag af forsikringsydelsernes størrelse ved ulykkestilfældets indtræden.
Erstatningen omfatter ikke skade på personlige genstande - eksempelvis briller, tøj, smykker mv.
Skader på briller vil dog kunne dækkes med 1% af hovedforsikringssum- men ved invaliditet (mén), dog maks. 5.000,00 kr. inkl. moms, såfremt der foreligger skriftlig aftale om denne dækning.
Dækningen er betinget af:
at brilleskaden er opstået i direkte forbindelse med et ulykkestil- fælde, hvor ménerstatningen kan opgøres til mindst 10%
at skadelidte kan fremvise dokumentation for de beskadigede bril- lers pris, anskaffelsestidspunkt og styrke samt dokumenterer anskaffelsespris for tilsvarende nye briller
at skaden ikke dækkes fra anden side, herunder Arbejdsskadefor- sikringen, "Danmark" sygeforsikring eller anden forsikringsord- ning.
Tandskadedækning
Tandskader, som følge af sammenbidning eller tygning, betragtes ikke som ulykkestilfælde, selv om skaden skyldes et fremmedlegeme i det tyg- gede.
Ved tandskader, som er omfattet af ulykkesforsikringen, skal behandling og pris godkendes af AP Skade, inden behandling påbegyndes. Dette gæl- der dog ikke akut nødbehandling.
Forsikringen dækker ikke udgifter til tandbehandling, der foretages mere end 5 år efter ulykkestilfældet.
I det omfang skadelidte ikke har ret til erstatning fra anden side som for eksempel fra sygesikringen, arbejdsskadeforsikringen, den offentlige bør-
netandpleje eller fra en skadevolder, dækker forsikringen følgende udgif- ter:
- rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling, som direkte følge af et omfattet ulykkestilfælde
- rimelige og nødvendige udgifter til tandproteser, der beskadiges i de naturlige tænders sted, hvis ulykkestilfældet i øvrigt har medført legemsbeskadigelse.
Hvis tandens (tændernes) tilstand inden ulykkestilfældet var forringet som følge af sygdom eller rodbehandling, kan erstatningen nedsættes eller bortfalde.
Det forhold, at en beskadiget tand er led i en bro, at nabotænder mangler, eller at en beskadiget tand i forvejen var svækket, kan ikke medføre stør- re erstatning end det beløb, der svarer til den nødvendige behandling af en sund tand.
Såfremt hovedforsikringssummen ved invaliditet (mén) udgør mindre end
500.000 kr., er AP Skades erstatningsbeløb begrænset til 1% af hovedfor- sikringssummen.
§ 8. Hvis skaden sker
Enhver skade skal straks anmeldes til AP Skade. Der skal indsendes en skadeanmeldelse, som udleveres af AP Skade, og som skal indeholde så udførlige oplysninger som muligt.
Krav på udbetaling fra AP Pension forældes efter dansk rets regler om for- ældelse af fordringer, herunder reglerne i forsikringsaftaleloven.
AP Skade betaler de lægeattester, som selskabet forlanger.
I det omfang den tilskadekomne ikke har ret til godtgørelse af udgifterne fra anden side, dækkes de udgifter den tilskadekomne har afholdt til:
- nødvendig befordring fra ulykkesstedet til nærmeste behand- lingssted
- lægebehandling og sygehusophold, der er foranlediget af ulyk- kestilfældet
- behandling hos fysioterapeut, hvis behandlingen er ordineret af en læge, eller hos kiropraktor.
Den samlede godtgørelse af nævnte udgifter er begrænset til 2% af forsik- ringssummen ved invaliditet. Maksimum beregnes af forsikringssummens størrelse på skadetidspunktet.
Behandlingsudgifter dækkes i op til tre år fra tilskadekomsten, dog længst til tilstanden efter en lægelig vurdering anses for stationær.
§ 9. Begrænsning af skader
Den tilskadekomne skal være under stadig behandling af en læge og følge dennes forskrifter. AP Xxxxx har ret til at indhente oplysninger hos enhver læge, der behandler eller har behandlet den tilskadekomne, og til at lade denne undersøge af en læge valgt af AP Skade.
§ 10. Fortsættelsesforsikring
Udtræder et gruppemedlem uden at indtræde i en anden gruppeulykkes- forsikring, er den pågældende, uden at afgive helbredsoplysninger, beret- tiget til at tegne fortsættelsesforsikring med samme dækning ved død og invaliditet, som er gældende for gruppeulykkesforsikringen på udtrædel- sestidspunktet.
Præmien for fortsættelsesforsikringen beregnes på det for individuelle for- sikringer gældende præmiegrundlag.
For forsikringen vil forsikringsbetingelserne for individuelt tegnede forsik- ringer være gældende.
Ret til fortsættelsesforsikring skal gøres gældende inden 2 måneder efter udtrædelse.
§ 11. Tvister
Enhver uenighed om afgørelser truffet af AP Skade vedrørende fastsættel- sen af méngraden, kan indbringes for Arbejdsskadestyrelsen. Ændres AP Skades afgørelse til fordel for den forsikrede, betaler AP Skade de om- kostninger, som er direkte forbundet med Arbejdsskadestyrelsens behand- ling af sagen.
§ 12. Klageadgang
Hvis der opstår øvrige uoverensstemmelser mellem forsikringstageren/for- sikrede og AP Skade om forsikringen, og fornyet henvendelse til AP Skade ikke fører til et tilfredsstillende resultat, kan forsikringstageren klage til:
Ankenævnet for Forsikring Xxxxx Xxxxxxxxx Gade 2 1572 København V.
Tlf. 00 00 00 00 mellem kl. 10 og 13.
Klager skal mod betaling af et gebyr indsendes på et særligt klageskema, der kan rekvireres hos:
1. AP Skadesforsikringsselskab A/S
2. Forbrugerrådet
3. Ankenævnet for Forsikring.
§ 13. Ikrafttræden
Disse forsikringsbetingelser træder i kraft d. 1. oktober 2013, og erstatter de tidligere gældende forsikringsbetingelser for ordningen (Gruppeulyk- ke10pct2005-01012008).
Uddrag af Arbejdsskadestyrelsens méntabel af 1. januar 2004
Tab af begge øjne eller synet på begge øjne Tab af ét øje eller tab af synet på ét øje med komplikati- oner Tab af synet på et øje Totalt høretab på begge ører Totalt høretab på et øre Tab af et ben Amputation i knæet eller på låret med god protesefunkti- on Tab af fod med god protesefunktion Tab af alle tæer på én fod Tab af 1. tå og noget af dens mellemfodsben Tab af 1. tå Tab af arm Tab af en hånd Tab af alle fingre på en hånd Tab af tommelfinger Tab af en tommelfingers yderstykke Tab af 2. finger Tab af 2. fingers yder- og midterstykke Tab af 2. fingers yderstykke Tab af 3. finger Tab af 3. fingers yder- og midterstykke Tab af 4. eller 5. finger Tab af 4. eller 5. fingers yder- og midterstykke | H % 70 60 55 25 12 10 10 5 10 8 8 5 | % 100 25 20 75 10 65 50 30 10 8 5 V % 65 55 50 20 12 10 10 5 10 8 8 5 |
Méngraden fastsættes efter den méntabel, som Arbejdsskadestyrelsen be- nytter på skadetidspunktet, og med de begrænsninger, der er anført i dis- se forsikringsbetingelser, jf. punkt 2
Er forsikrede venstrehåndet, vurderes venstre som højre og omvendt.