Familieforsikring Tandlægernes Tryghedsordninger
Familieforsikring Tandlægernes Tryghedsordninger
Forsikringstager 1 | CPR-nr. | Privattelefon | ||||||
Policenr. | Gruppeaftale 711 xxx.xx 041601 | |||||||
Forsikringstager 2 | CPR-nr. | |||||||
Ændring af bestående forsikring | ||||||||
Under opførelse | Ejerskifte | |||||||
Adresse | Postnr. og by | |||||||
Anden betaler end forsikringstager | CPR-nr. | |||||||
Adresse | Postnr. og by | |||||||
Oplysning om forsikringsstedet | ||||||||
Tagtype på huset er: | ||||||||
Hårdt tag | Blødt tag | Blødt tag med brandsikring | ||||||
Forsikringsomfang Grunddækning: Indboforsikring med en forsikringssum på kr.: inkl. Ansvars- og retshjælpsforsikring samt psykologisk krisehjælp | ||||||||
Tilvalgsdækning: | Glasforsikring | Udvidet forsikring for bygningsdele | ||||||
Sanitetsforsikring | Udvidet dækning for guld, sølv med max. 20 % af sum | |||||||
Udvidet cykeldækning | Udvidet dækning for guld, sølv med max. 30 % af sum | |||||||
Fejlforsikring | Udvidet dækning for guld, sølv med max. 40 % af sum | |||||||
Uheldsforsikring | Udvidet dækning for guld, sølv med max. 50 % af sum | |||||||
Selvrisiko på kr.: | ||||||||
Særlige rabatter: Der gives rabat, hvis der er monteret godkendt tyverialarm | ||||||||
Med alarmoverførsel til vagtcentral | Uden alarmoverførsel (lokalalarm) | |||||||
Skader indenfor de seneste 2 år Har du eller andre i husstanden anmeldt skader på en familieforsikring inden for de seneste 2 år? | ||||||||
Nej | Ja – Hvis ja – angiv antal: Hvis der er anmeldt mere end 2 skader angives skaderne nedenfor | |||||||
Dato: | Skadeart | Erstatningsbeløb | Selskab | |||||
Dato: | Skadeart | Erstatningsbeløb | Selskab | |||||
Dato: | Skadeart | Erstatningsbeløb | Selskab | |||||
Andre oplysninger | ||||||||
Har forsikringstageren eller andre i husstanden fået opsagt en familieforsikring eller fået pålagt skærpede vilkår på en familieforsikring? | ||||||||
Nej | Ja - Hvis Ja angiv: | |||||||
Angiv policenummer og selskab | Hvornår opsagt | Hvorfor opsagt | ||||||
Tilmelding til Betalingsservice | ||||||||
Pengeinstituttets navn/afdeling | Xxx.xx. | Kontonr. | ||||||
Pengeinstituttets adresse | Kontohavers CPR-nr. | |||||||
Ikrafttrædelse (Forsikringen kan kun træde i kraft pr. 1. eller 15 i en måned. Dog d. 1. hvis der skal opsiges fra andet selskab) | ||||||||
Ikrafttrædelsesdato: | Termin | Hovedforfald | Præmie Kr. | |||||
1/1 årlig | 1/2 årlig | 1/4 årlig | ||||||
Tidligere forsikring | ||||||||
Selskab | Police nr. | Hvis opsigelse – angiv dato: | Xxxxxxx/ opsagt af: | |||||
Kunde | Tryg | |||||||
Jeg ønsker at gøre brug af retten til kort opsigelse: | ||||||||
Ja | Nej | |||||||
Underskrift | ||||||||
Undertegnede erklærer, at jeg ikke har kendskab til skader eller Tryg kan bruge oplysningerne til vurdering af, om, og i givet fald tvister, der kan medføre krav mod denne forsikring, samt at alle på hvilke vilkår Tryg vil overtage/ tegne forsikringen. spørgsmål er besvaret i overensstemmelse med sandheden Jeg giver Forsikringen starter på det aftalte tidspunkt, dog tidligst datoen for samtykke til, at Tryg må indhente oplysninger om skadeforløb selskabets modtagelse af begæringen. og evt. opsigelsesårsag for mine nuværende eller tidligere forsikringer i andre forsikringsselskaber. Begæringen sendes til: Tandlægernes Tryghedsordninger Forsikringen leveres af Tryg, Klausdalsbrovej 601, 2750 Ballerup Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxx. | ||||||||
Dato | Underskrift | |||||||