Dansk Tandforsikring
Dansk Tandforsikring
Forsikringsbetingelser til Obligatoriske Tandforsikring
med undersøgelse og tandrensning
Version 05-2023 Rammeprodukt mægler med USTR
ORDFORKLARING
I de følgende forsikringsbetingelser har nedenstående ord følgende betydning:
Forsikrede
Forsikrede er et medlem af en gruppeordning, hvor forsikredes tænder er dækket af forsikringen. Den forsikrede vil fremgå af forsikringsbeviset.
Tandsæt
Ved tandsæt forstås forsikredes tænder, tandkød, støttevæv, kæbeknogler og kæbeled.
Forsikringsår
Omfatter de perioder, hvor forsikringen er i kraft. Første forsikringsår løber fra forsikringens teg- ningstidspunkt og frem til fornyelsestidspunktet et år efter. Hvis forsikringen fortsat er i kraft, star- ter herefter et nyt forsikringsår, som igen løber et år og så videre.
Forsikringstiden
Omfatter hele den periode, hvor forsikringen har været i kraft fra tegningstidspunktet, og indtil for- sikringen ophører.
Skade
Ved en skade forstås en opstået behandlingskrævende tilstand, der konstateres og diagnosticeres af den pågældendes tandlæge.
PERSONOPLYSNINGER
I forbindelse med etablering af forsikringen har forsikrede givet samtykke til, at Dansk Tandforsik- ring modtager og anvender de afgivne oplysninger til brug for administration af forsikringen, herun- der udveksling af oplysninger med andre forsikringsselskaber i tilfælde af dobbeltforsikring. Du kan altid få oplyst hvilke personoplysninger, vi har registreret om dig.
2
INDHOLDSFORTEGNELSE
2 Hvem kan tegne forsikringen? 4
4 Betingelser for, at dækningen er i kraft 4
13 Hvornår ophører forsikringen? 6
14 Ændring af præmie og forsikringsbetingelser 7
15 Dækning af udgifter fra anden side 7
3
1 AFTALEN
Denne gruppetandforsikring (herefter kaldet forsikringen) er etableret som en obligatorisk gruppetandforsikring (indeholdende minimum 5 medlemmer) tegnet i Gjensidige Forsikring, dansk Filial af Gjensidige Forsikring ASA, Norge, X.X. Xxxxxx Xxxxx 0, XX-0000 Xx- xxxxxxx SV. CVR 33 25 92 47. Binavn for selskabet er Dansk Tandforsikring (herefter kaldet DT). Dækningen omfatter følgende tandbehandlingsområder:
Behandling | Årlig begræns- ning | Omfattet |
Undersøgelse/ Tandrensning | 1 pr. forsikringsår | Ja |
Fyldninger | Ja | |
Røntgen | Ja | |
Bedøvelse | Ja | |
Rodbehandling | Ja | |
Parodontose | Ja | |
Kirurgi | Ja | |
Dækning af protetik jf. DT’s prisliste | På tegningstids- punktet eksiste- rende protetik er ikke omfattet | Ja |
Bidskinne | Én hvert 5. år | Ja |
Sidst i forsikringsbetingelserne findes en spe- cifikation over de ydelser, der er omfattet i henhold til ovenstående.
Aftalen består ud over disse forsikringsbetin- gelser af en forsikringspolice/et forsikrings- bevis medmindre andet er aftalt.
For forsikringen gælder endvidere dansk lov- givning, hvis denne ikke er fraveget i forsik- ringsbetingelserne.
1.1 Risikooplysninger
Journalmaterialet skal leve op til dansk stan- dard og opfylde kravene i ”Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patient- journaler”. I fald journalmaterialet ikke findes eller ikke modtages, er DT berettiget til at afvise refusion.
DT følger ved indhentning af sådanne informa- tioner bestemmelserne i persondataforordnin- gen (EU GDPR).
2 HVEM KAN TEGNE FORSIKRINGEN? Alle i den virksomhed, organisation eller del- gruppe, som denne gruppeforsikringsaftale vedrører, skal deltage i ordningen.
3 INFORMATIONER
Al information fra DT til den forsikrede sker via email eller e-boks. Det er derfor en betingelse for at have forsikringen, at DT får oplyst en mailadresse, hvortil informationer kan sendes. Forsikrede er forpligtet til straks at oplyse DT om eventuelle ændringer i email, adresse, te- lefonnummer og lign.
I tilfælde af manglende eller forkert email, vil al kommunikation ske via kundens e-boks.
Gebyr herfor vil være 20 kr. årligt, som mod- regnes i forbindelse med første erstatningsud- betaling i forsikringsåret. DT kan aldrig opkræ- ve mere end ét års gebyr. I fald DT får oplyst en korrekt email, vil kommunikation ske hertil, og gebyret vil bortfalde.
4 BETINGELSER FOR, AT DÆKNINGEN ER I KRAFT
Forsikringen er i kraft fra den i police eller for- sikringsbevis angivne startdato.
5 HVAD DÆKKER FORSIKRINGEN? Forsikringen dækker de ydelsesområder, der fremgår af pkt. 1 i disse forsikringsbetingelser. Den fulde liste over tandbehandlinger findes desuden bagerst i disse forsikringsbetingelser samt på vores hjemmeside under ”praktisk info”:
For protetiske behandlinger (kroner, broer, implantater og lign.) dækkes i henhold til den vedhæftede ydelsesliste. Bemærk regler ved- rørende omlavning.
I forbindelse med broarbejde dækkes dog ikke kronebehandling på klinisk sunde tænder, der indgår som bropiller i en brokonstruktion, hvis der ikke er anden indikation for behandlingen.
Det er en betingelse, at behandlingen foreta- ges af en praktiserende tandlæge i et EU/EØS- land. Hvis behandlingen foretages udenfor Danmark, kan DT stille krav om, at dokumen- tation for behandling, herunder regning, jour-
4
nal og lignende materiale, oversættes til dansk af en autoriseret oversætter og for forsikredes egen regning, før erstatning kan udbetales.
6 FORSIKRINGEN DÆKKER IKKE
6.1 Kosmetiske tandbehandlinger og tandregulering
Alle former for kosmetiske behandlinger og tandregulering af enhver art.
Som kosmetiske behandlinger betragtes be- handlinger, hvis primære formål er at give forsikredes tandsæt et bedre udseende, uden at der er tale om behandling af egentlig syg- dom i tandsættet, herunder:
• afblegning af tænder
• anden behandling af misfarvede tænder
• udskiftning af tandfyldning der ikke er de- fekt
• tandregulering
• plast- og porcelænsfacader
samt andre typer behandlinger, der kan side- stilles hermed.
6.2 Allerede diagnosticerede, igangvæ- rende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger
Hvis der ved protetiske skader (kroner, bro- er, implantater og lign.) ikke foreligger til- fredsstillende journal-/røntgendokumentation bagud i tid (min. 3 år), vil det være DT’s tandlægekonsulent, der ud fra en tandlæge- faglig betragtning vurderer, om en skade reelt allerede var eksisterende på tegnings- tidspunktet. Hermed menes at behandlings- behovet, hvis der havde foreligget en til- fredsstillende journal, antages at have været diagnosticeret, igangværende, planlagt eller anbefalet.
Rodbehandlede tænder uden krone samt tænder, hvor det fremgår af journal-/rønt- genmateriale, at der er infraktioner (revner) eller fyldninger i 3 flader eller mere, vil lige- ledes ikke være omfattet af dækning vedrø- rende protetik.
Bidhævning i form af kroner/plastopbygning, som følge af markante slid-/ætseskader, der allerede eksisterede på tegningstidspunktet, er ikke omfattet af forsikringen.
6.3 Manglende efterlevelse af tandlæ- gens anbefaling efter indtrædelse i forsikringen
Tilstande, der forværres, hvis det skyldes manglende efterlevelse af tandlægens/ tand- plejers anbefaling. Diagnosticerede tilstande skal således behandles indenfor 3-6 måneder. Dette kan eksempelvis være caries, rodspids- betændelse eller manglende protetisk behand- ling (krone, bro eller lign.), hvor behov herfor fremgår af journal og/eller røntgen.
6.4 Overbehandling
Overbehandling forstås som behandling hvor,
• der ikke er indikation for behandling vurde- ret ud fra det fremsendte røntgen- og jour- nalmateriale
• behandlingen ikke er tilstrækkeligt velbe- grundet vurderet ud fra almindelig aner- kendt tandlægefaglig standard
6.5 Oversete behandlinger efter indtræ- delse i forsikringen
Oversete behandlinger eller uhensigtsmæssige behandlinger, der ikke følger normale tandlæ- gefaglige retningslinier. Eksempelvis påsættel- se af implantat i et område med parodontose, udiagnosticeret/ubehandlet caries, rodspidsbe- tændelse og lign.
6.6 Manglende tænder
Tænder der inden tegning af forsikringen ikke eksisterer i forsikredes tandsæt (herunder om- råder med implantater) eller ikke fuldt frem- brudte tænder. Erstatning af mælketænder med implantater vil ligeledes ikke være dæk- ket.
6.7 Omlavning af protetisk arbejde Holdbarheden for protetisk arbejde (kroner, broer mm.) helt eller delvist dækket af DT, skal være minimum 5 år for at berettige til dækning af omlavning/genbehandling.
For implantatbehandlinger, dækket af DT, dækkes ikke en ny implantatbehandling.
Omlavning af behandlinger som DT har dæk- ket tidligere, dækkes ikke, hvis omlavningen skyldes mangelfuld kvalitet af det udførte ar- bejde.
6.8 Følgeskader fra smykker og lignende Alle skader på tandsættet, der er opstået som følge af forsikredes brug af smykker, som li- mes på tænderne, piercinger i og omkring
5
munden samt andre typer udsmykninger, der kan sidestilles hermed.
6.9 Garantiarbejde og fejlbehandling Behandling, som er omfattet af garantiord- ning aftalt mellem tandlægen og den forsik- rede, samt fejlbehandling, som tandlægen er forpligtet til at erstatte eller udbedre.
6.10 Xxxxxx, grov uagtsomhed og andet Skader på forsikredes tandsæt, som er for- voldt:
• med forsæt/vilje
• ved grov uagtsomhed
• under påvirkning af alkohol, narkotika, medicin eller andre rusmidler og/eller gift- stoffer og
• under slagsmål og/eller håndgemæng
6.11 Uroligheder og andre særlige situa- tioner
Alle behandlinger, som er en direkte eller indirekte følge af krig, krigslignende forhold, terroraktioner, optøjer, oprør, borgerlige uro- ligheder, epidemier, nuklear påvirkning eller andre former for force majeure.
7 FORSIKRINGSSUM Forsikringssummen fremgår af policen/ for- sikringsbeviset og kan pristalsreguleres med det af Danmarks Statistik offentliggjorte nettopristal (julipris-tallet).
Den samlede erstatning for et forsikringsår kan ikke overstige forsikringssummen, uan- set antallet af behandlinger.
8 SELVRISIKO
9 DÆKNINGSPROCENT
Hvis forsikringen har en dækningsprocent, vil denne fremgå af policen/forsikringsbeviset.
10 ANMELDELSE AF SKADE
Forsikrede skal hurtigst muligt efter udført behandling anmelde krav om erstatning til DT. I de tilfælde, hvor DT måtte finde det nødvendigt for at vurdere dækningsberetti- gelse, vil det være en betingelse, at forsikre- de indsender kopi af tandlægejournal inklusiv relevant røntgenmateriale og betalt faktura for behandling.
Journal og røntgenmateriale skal være af læs- bar og god kvalitet og leve op til retningslin- jerne i bekendtgørelse om ”Vejledning om tandlægers journalføring”. Forefindes den nød- vendige dokumentation ikke, eller er doku- mentationen ikke læsbar, er DT berettiget til at afvise en anmeldelse.
11 BEREGNING AF ERSTATNING Forsikredes udgifter til behandlinger erstattes med op til de beløb, som fremgår af den på behandlingstidspunktet gældende ydelsesliste. Oversigten findes på:
For behandlinger, hvor erstatningsbeløbet for behandlingen ikke fremgår af ydelseslisten, dækkes rimelige og nødvendige udgifter, som fastsættes af DT i det konkrete tilfælde. Den samlede erstatning for et forsikringsår bereg- nes som summen af dækningsberettigede ud- gifter for behandlinger, der er diagnostice- ret/journaliseret hos forsikredes tandlæge i det pågældende forsikringsår, fratrukket selvrisi- koen eller ud fra den gældende dækningspro- cent.
Det er ikke afgørende, hvornår kravet frem- sættes, eller behandlingen påbegyndes eller afsluttes, men alene hvornår den behandlings- krævende tilstand er diagnosticeret/ journali- seret.
12 BETALING AF PRÆMIE
Forsikringen og dens betaling sker via en kol- lektiv, obligatorisk gruppeaftale med forsikre- des arbejdsgiver eller anden administrator af gruppeordningen.
13 HVORNÅR OPHØRER FORSIKRINGEN?
13.1 Automatisk ophør af forsikringen Forsikringsdækningen ophører automatisk i følgende situationer:
• Ophør af medlemskab af den gruppe der berettiger til forsikringen
6
• Ved udgangen af det forsikringsår hvori medlemmet fylder 85 år
• Ved forsikredes død
13.2 Opsigelse af forsikringen
Opsigelse af forsikringen kan kun ske i hen- hold til den aftale om ”gruppetandforsikring”, der er indgået mellem virksomheden og DT.
14 ÆNDRING AF PRÆMIE OG FORSIK- RINGSBETINGELSER
Udover almindelig pristalsregulering, er DT berettiget til at foretage ændringer i præmie og/eller forsikringsbetingelser med mindst 1 måneds varsel til hovedforfald.
15 DÆKNING AF UDGIFTER FRA ANDEN SIDE
Dækkes behandlingsudgifterne helt eller del- vist af det offentlige eller af en anden forsik- ring som f.eks. arbejdsskadeforsikring, pati- entforsikringen, tandlægens praksisforsikring, ulykkesforsikring eller sygeforsikringen ”danmark”, dækker DT sin forholdsmæssige andel.
16 BORTFALD AF KRAV
Ophører forsikringen, skal et krav om udbe- taling af erstatning for en skade opstået eller konstateret i forsikringstiden, fremsættes skriftligt overfor DT inden 6 måneder heref- ter.
I øvrige situationer gælder den til enhver tid gældende lovgivning om forældelse.
17 KLAGEMULIGHEDER
Ved uoverensstemmelser med DT, har du altid mulighed for at klage til selskabets afde- ling for klagesager på følgende mail:
I fald dette ikke fører til et tilfredsstillende resultat, har du mulighed for at klage til An- kenævnet For Forsikring.
Klager til Ankenævnet for Forsikring sker elektronisk via deres hjemmeside.
Ved oprettelse af en klage skal der indbetales et gebyr. Om gebyret efterfølgende refunde- res afhænger af klagens udfald, og vil fremgå af Ankenævnets afgørelsen.
Kontaktinformation til Ankenævnet:
Ankenævnet for Forsikring Tlf. 00 00 00 00
Hjemmeside: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
7
18 YDELSESLISTE
Gruppe | Ydelsesnr. | Behandlinger | Refusionspris |
Undersøgelse og tandrensning | |||
1 | 501111 | Udvidet diagnostisk grundundersøgelse (UDG) | 350,68 |
1 | 501112 | Diagnostisk grundydelse fra 26 år (DG) | 169,39 |
1 | 501113 | Diagnostisk grundydelse 18-25 år (DG) | 98,81 |
1 | 501114 | Statusundersøgelse fra 26 år (SU) | 169,39 |
1 | 501115 | Statusundersøgelse 18-25 år (SU) | 98,81 |
1 | 501116 | Fokuseret undersøgelse (FU) | 138,92 |
1 | 501180 | Undersøgelse af patient henvist fra tandplejer | 131,12 |
1 | 501301 | Tandrensning a | 211,99 |
1 | 501302 | Tandrensning b | 152,42 |
1 | 501391 | Tandrensning a u. off. tilskud | 326,00 |
1 | 501392 | Tandrensning b u. off. tilskud | 228,00 |
1 | 501393 | Tandrensning uden offentligt tilskud | 326,00 |
1 | 501425 | Udvidet tandrensning i forbindelse med PA | 290,42 |
1 | 502920 | Individuel forebyggende behandling (IFB) | 168,14 |
1 | 509996 | Kontrol undersøgelse uden off. tilskud (FU uden tilskud) | 260,00 |
Bedøvelse | |||
2 | 500265 | Lokalbedøvelse/lattergas/narkose | 250,00 |
Parodontosebehandling | |||
3 | 501415 | Paradontalundersøgelse og diagnostik (PUD) | 488,52 |
3 | 501431 | Tandrodsrensning | 109,70 |
3 | 501440 | Kirurgisk parodontalbehandling | 3000,00 |
Rodbehandlinger | |||
4 | 501600 | Rodbehandling (pulpaoverkapning) | 206,14 |
4 | 501601 | Rodbehandling (koronal amputation) | 239,33 |
4 | 501605 | Rodbehandling (akut oplukning) | 239,33 |
4 | 501606 | Rodbehandling (apikal amputation og rodfyldning pr. kanal) | 1.025,00 |
4 | 509919 | Retrograd rodfyldning eller rodspidsamputation en-rodet | 1.850,00 |
4 | 509919 | Retrogradfyldning eller rodspidsamputation fler-rodet | 2.650,00 |
Fyldninger | |||
5 | 501501 | Tandfyldninger, ikke kombineret, sølvamalgam | 209,58 |
5 | 501502 | Tandfyldninger, kombineret, sølvamalgam | 286,17 |
5 | 501503 | Tandfyldninger, dobbelt kombineret, sølvamalgam | 521,90 |
5 | 501504 | Plast enkeltfladet, hvor okklusionen påvirkes af slid | 988,00 |
5 | 501505 | Tandfyldninger, plast, enkeltfladet | 434,63 |
5 | 501506 | Tandfyldninger, plast, flerfladet | 765,00 |
5 | 501507 | Tandfyldninger, glasionomer, enkeltfladet | 434,63 |
5 | 501509 | Plast flerfladet, hvor okklusionen påvirkes af slid | 1.395,00 |
5 | 501554 | Plast enkeltfladet, gradvis ekskavering | 988,00 |
5 | 501555 | Tandfyldninger, plast, enkeltfladet, gradvis ekskavering | 434,63 |
5 | 501556 | Tandfyldninger, plast, flerfladet, gradvis ekskavering | 765,00 |
5 | 501557 | Tandfyldninger, glasionomer, enkeltfladet | 434,63 |
5 | 501558 | Tandfyldninger, glasionomer, flerfladet | 492,00 |
5 | 501559 | Plast flerfladet, gradvis ekskavering | 1.395,00 |
5 | 504525 | Plastfyldning molar/præmolar | 1.395,00 |
5 | 509970 | Parapulpal stift | 600,00 |
Protetik | |||
6 | 501491 | Regenerativ behandling | 2.000,00 |
6 | 509140 | Broarbejde i guld- og keramik pr. led | 5.800,00 |
6 | 509901 | Implantat totalpris (operation, fixtur, abutment og krone) | 19.500,00 |
6 | 509901 | Implantatbaseretbro pr. led | 5.800,00 |
6 | 509901 | Implantatoperation | 5.800,00 |
8
6 | 509901 | Implantat til dæk- eller hybrid-protese pr. implantat | 12.500,00 |
6 | 509902 | Fixtur / tandimplantat | 4.600,00 |
6 | 509905 | Abutment (endeligt) / støbt opbygning i ædelmetal | 3.300,00 |
6 | 509906 | Guld- og porcelænsindlæg | 5.600,00 |
6 | 509906 | Porcelænsfacade (dækkes ikke ved kosmetisk indikation) | 5.800,00 |
6 | 509907 | Krone (Guld, Keramik, Zircon eller Porcelæn) | 5.800,00 |
6 | 509908 | Plast- og acrylkrone | 1.395,00 |
6 | 509910 | Partiel krone | 5.600,00 |
6 | 509911 | Langtidsprovisorium ved implantatbehandling | 3.000,00 |
6 | 509912 | Rodkappe med retention | 2.500,00 |
6 | 509913 | Attachment | 1.250,00 |
6 | 509914 | Broarbejde (Guld, Keramik, Zircon eller Porcelæn) | 5.800,00 |
6 | 509919 | Knogleopbygning før implantatbehandling | 4.500,00 |
6 | 509919 | Sinusløft før implantatbehandling | 3.500,00 |
6 | 509949 | Recementering | 475,00 |
6 | 509955 | Plastisk opbygning med stiftforankring | 1.250,00 |
6 | 509956 | Helprotese overkæbe/underkæbe pr. del | 10.000,00 |
6 | 509959 | Unitor (støbt stel) | 9.600,00 |
6 | 509961 | Delproteser (mucosaunderstøttet) simple bøjler/udvidelse | 3.500,00 |
6 | 509966 | Reparation af protese med kliniskfase | 800,00 |
6 | 509967 | Rebasering | 2.400,00 |
6 | 509976 | Udvidelse af protese med kliniskfase | 1.600,00 |
Røntgenoptagelse | |||
7 | 501150 | Bitewings i forbindelse med undersøgelse | 212,36 |
7 | 501300 | Røntgenoptagelse | 154,67 |
7 | 509944 | Panoramaoptagelse (OP) | 600,00 |
7 | 509944 | OP & Tomografi | 1.300,00 |
7 | 509987 | CBCT-scanning / Conebeamoptagelse | 2.200,00 |
Kirurgi | |||
9 | 501701 | Tandudtrækning pr. tand | 341,21 |
9 | 501705 | Standsning af efterblødning i forbindelse med tandudtrækning | 118,06 |
9 | 501801 | Amotio | 2.450,00 |
Diverse | |||
10 | 503020 | Konsultation uden behandling | 267,76 |
10 | 509937 | Blød bidskinne (presset) | 2.100,00 |
10 | 509937 | Xxxx xxxxxxxxx (presset eller dryppet) | 2.700,00 |
De aktuelle priser forefindes på DT’s hjemmeside under ”praktisk info”. Der tages forbehold for eventuelle fejl og ændringer.
9