P rojektaftale Biomedicinsk Laboratorium Projektaftale - Project Agreement Form - PAF

P rojektaftale Biomedicinsk Laboratorium

Projektaftale - Project Agreement Form - PAF

Skemaet bruges som projektaftale med Biomedicinsk Laboratorium, for at sikre, at de nødvendige ressourcer er til rådighed og nødvendige tilladelser er på plads. Samtidig sikrer projektaftalen, at kemiske og biologiske arbejdspladsvurderinger er udført og/eller arbejdsmiljørelaterede forhold er beskrevet.

The Project Agreement Form is mandatory for conducting experimental work at the Biomedical Laboratory and contains information on animal license, license holder, contact information, request for assistance and resources and use of special compounds.

Ansvarlig forsker (=tilladelsesindehaver) Responsible scientist (=license holder)
Projekttitel Project title
Projektbeskrivelse, maks 15 linjer Project description, max 15 lines
Beskrivelse af sygdomsmodel, max 15 linjer Description of disease model, max 15 lines
Kræves tilladelse fra Dyreforsøgstilsynet? Demand for animal license?	Ja ☐ Nej ☐
Dyreforsøgstilladelsesnummer Animal licence number
Udløbsdato Expire date
Anvendes genmodificerede dyr? Use of gene modified animals?	Ja ☐ Nej ☐
G-skema tilknyttet tilladelsesnummer G tables associated with animal license	Ja ☐ Nej ☐
	Xxxxx xxxxxxx (Number of strains):
Sagsnummer ved Arbejdstilsynet Danish Working Environment Authority	Xxxxx stammer (Number of strains):
Avlstilladelse, tilladelsesnummer Breeding permit, license number	Sagsnummer (License number): Udløbsdato (Expire date):
Anvendes kemiske agens? Use of chemical agents?	Ja ☐ Nej ☐
Anvendes biologiske agens? Use of biological agents?	Ja ☐ Nej ☐
Ønsket startdato Request for start date
Forventet slutdato Expected date of ending study
Dato for indsendelse og navn Date of submission and name

^) Hvis ja, udfyldes et avlsskema som indsendes sammen med projektaftalen (If Yes, then an application for a breeding license has to be submitted along with the Project Agreement Form).

*) Hvis ja, udfyld et kemisk eller biologisk APV skema som indsendes sammen med projektaftalen (If Yes, then a biological or chemical Health and Safety Risk Assessment Form has to be filed along with the Project Agreement Form).

Link: xxxx://xxx.xxx.xx/xx_xxx/xxxxxxxxxxx_xxxxxx/xxxxxx_xxxxxxxxxxxx_xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx_xx_xxxxxxxxxxxxx

FINANSIEL HOVEDANSVARLIG (=tilladelsesindehaver), (Financial responsible person = lincense holder)
Navn: Arbejdsadresse: Afdeling: EAN nummer: Intern konto Nr.:	Arbejds tlf. nr.: Privat tlf. nr.: Mobil nr.: E-mail adresse: 
DAGLIG BRUGER (Daily user)
Navn: Arbejdes tlf. nr.: Privat tlf. nr.: Mobil nr.: E-mail adresse:	Dyreforsøgskundskabskursus: Ja ☐ Nej ☐ Dato:
ALTERNATIV BRUGER (Alternative user)
Navn: Arbejdes tlf. nr.: Privat tlf. nr.: Mobil nr.: E-mail adresse:	Dyreforsøgskundskabskursus: Ja ☐ Nej ☐ Dato:
RESSOURCER (Specify special requests for help and assistance)
Dyreart: Stamme: Køn: Xxxxx: Xxxxxxxxxx (Antal bure og type):	Personale behov: Ja ☐ Nej ☐ Opgavetype (beskriv typen f. eks. avl eller blodudtagning):
FORVENTEDE SYMPTOMER (Expected clinical symptoms): ONLY IN DANISH
Beskriv de forventelige symptomer, dyrene vil vise under forsøget / Describe all expected clinical symptoms, animals may show during the experiment.
HUMANE ENDEPUNKTER (Humane endpoints): ONLY IN DANISH
Beskriv de symptomer der skal til, før dyret skal aflives / Describe symptoms that lead to termination of animals

OPBEVARING AF NØDAFLIVEDE DYR (How should dead animals be stored)
Beskriv proceduren efter en nødaflivning / Describe the procedure following termination of animals
SÆRLIGE BETINGELSER (Special conditions concerning the study)
Angiv hvis forsøget kræver særlige betingelser / Describe Special Conditions Concerning the Study
ANVENDELSE AF SÆRLIGE STOFFER (Use of special compounds)
Radioisotoper: Ja ☐ Nej ☐ Sunhedsfarlige stoffer: Ja ☐ Nej ☐ Karcinogene stoffer: Ja ☐ Nej ☐ Smitsomme stoffer: Ja ☐ Nej ☐ Cellelinjer: Ja ☐ Nej ☐ Humant væv: Ja ☐ Nej ☐ Andet (f.eks. medicin): Ja ☐ Nej ☐	Navn på stof:

Den udfyldte formular returneres til / please return to:

Xxxxx Xxxxxx (xxxxxxx@xxxxxx.xxx.xx)

Biomedicinsk Laboratorium – J.B. Winsløws Vej 23 – 5000 Odense C

Side 2 af 4