FOR FOR DEN PALLIATIVE INDSATS I REGION SJÆLLAND OG DE 17 KOMMUNER 2016
FOR FOR DEN PALLIATIVE INDSATS I REGION SJÆLLAND OG DE 17 KOMMUNER 2016
Aftale for det tværsektorielle samarbejde i den
palliative
indsats
i Region Sjælland og
de 17 kommuner
21. juni 2016
AFTALE
UDGIVET AF Region Sjælland og KKR.
2
FOR FOR DEN PALLIATIVE INDSATS I REGION SJÆLLAND OG DE 17 KOMMUNER 2016
FORORD
Aftalen danner rammen om det tværsektorielle samarbejde om borgere og patien- ter (herefter borgere/patienter) med livstruende sygdom i Region Sjælland. Region Sjælland er sammen med kommuner og almen praksis i Sundhedsaftalen for 2015- 18 blevet enige om en styrket og harmoniseret indsats af det palliative område med henblik på at øge kvaliteten af indsatsen (pleje og behandling) til gavn for borgere/ patienter med livstruende sygdom. Det sker igennem en række initiativer, der har
fokus på at løfte det basale niveau gennem en stærkere tværsektoriel forankring af det samlede tilbud.
Aftalen er udarbejdet af en nedsat arbejdsgruppe under Den tværsektorielle pallia- tionsgruppe bestående af repræsentanter fra kommuner, sygehuse og almen praksis samt hospice fra det specialiserede og basale niveau.
Gruppens medlemmer er:
• Xxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, ledende overlæge PO, Palliativ Team, Anæstesi, Næstved Sygehus.
• Xxxxx Xxxxxxxxxx, klinisk oversygeplejerske, Palliativ Enhed, Roskilde Sygehus.
• Xxxxxxxx Xxxxxxx, koordinerende sygeplejerske, Palliativ Team, Næstved Sygehus.
• Xxxxx Xxxxxxx, palliativ udviklingskonsulent, Kalundborg Kommune.
• Xxx-Xxxxx Xxxxxxxx, palliativ ressourceperson, Vordingborg Kommune.
• Xxxxxxx Xxxxxxx, hospicechef Hospicegården Filadelfia.
• Xxxx Xxxxxxxx, praktiserende læge og praksiskonsulent, næstformand i Den tvær- sektorielle palliationsgruppe.
Den tværsektorielle palliationsgruppe har forud for aftalen gennemført en spørge- skemaundersøgelse i efteråret 2015. Undersøgelsen har til formål at afdække den palliative indsats ved at kortlægge palliative tilbud på basal og specialiseret niveau i Region Sjælland. Kortlægningen er foretaget med en bred repræsentation blandt fag- professionelle i almen praksis, sygehuse, hospice og kommuner. Kortlægningen viser, at de fagprofessionelle har begrænset viden om både interne og eksterne tilbud, at der mangler et fælles sprog om palliation og at der er uens tilbud på tværs af kommuner og sygehuse på det basale og specialiserede område. I undersøgelsen deltog en bred repræsentation fra alle sektorer og relevante faggrupper fra både medarbejder- og le- delsesniveau. På baggrund af undersøgelsens resultater, er der udarbejdet en aftale for den palliative indsats i Region Sjælland for både det basale og specialiserede niveau.
Aftalen henvender sig til ansatte på medarbejder- og ledelsesniveau på det basale og specialiserede niveau. Formålet med aftalen er, at forbedre organiseringen af den palliative indsats samlet set og er første skridt imod en harmonisering af indsatsen i regionen. Aftalen gælder for alle voksne borgere og patienter der er ramt af livstruende sygdom, lungesygdom, hjertesvigt, kræft, kronisk nyresygdom og neurologisk sygdom. Aftalen er en del af Sundhedsaftalens værktøjskasse og forankres via sundhedsaftalens samarbejdsorganisation.
Vi håber, at vi med aftalen kan bane vejen imod en mere styrket og harmoniseret indsats af det palliative område i Region Sjælland gennem en stærkere tværsektoriel forankring af det samlede tilbud.
Med venlig hilsen
Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx, Vicedirektør, Sjællands Universitetshospital
Formand for Den tværsektorielle palliationsgruppe
Xxxx Xxxxxxxx, Praktiserende læge og praksiskonsulent,
Næstformand for Den tværsektorielle palliationsgruppe
3
INDHOLD
FORMÅL 5
MÅLSÆTNINGER 5
INDSATSOMRÅDER 6
Tværsektoriel kompetenceudvikling og uddannelse af ressourcepersoner på det basale niveau 6
Kompetenceudvikling på det specialiserede niveau 7
Formel organisering af netværksdannelse via netværksgrupper 7
Strukturering af den basale palliative indsats
på sygehus 7
Strukturering af den basale palliative indsats i kommunerne 7
Palliativ socialrådgivning i kommunerne på det basale niveau 8
Udekørende funktion for palliativ team i hele regionen 8
Døgndækning af palliativ telefonvagtordning i hele regionen 8
Shared Care mellem sektorerne 9
Aftale med almen praksis om behovsvurdering, opfølgning, netværksdannelse samt mulighed for teambaseret besøg med hjemmeplejen og
-sygeplejen (efter behov også palliativ team) 9
Ensrettet vejledninger og retningslinjer 11
Inddragelse af danske patientforeninger 11
Patientinformation til borgere med palliative behov 11
DEFINITIONSLISTE 12
REFERENCER 13
4
FORMÅL
Aftalens indsatsområder skal bidrage til, at borgere/patienter med livs- truende sygdom fra diagnosetidspunktet tilbydes lige adgang til udred- ning af palliative behov samt individualiseret behandling.
Udgangspunktet er god faglig standard i hele borgeres/patienters forløb på basalt og specialiseret niveau med henblik på størst mulig livskvalitet for borgere/patienter og deres pårørende.
MÅLSÆTNINGER
• Alle sygehusafdelinger, kommuner og hospices i regionen beskriver egen indsats, det tværsektorielle samarbejde samt organiseringen af palliation. Skabelon til organisering af egen palliativ indsats udarbej- des i 2016 og skal anvendes til besvarelsen.
• Ensartet og løbende kompetenceudvikling og -sikring på basalt og specialiseret niveau på tværs af sektorer og faggrupper.
• Sikre systematisk behovsvurdering.
• Sikre fokus på specielt sårbare patienter herunder borgere med komplekse forløb, der har behov for styrket koordinering og styring af forløb i palliative forløb.
• Udbrede kendskab til palliative tilbud på tværs af faggrupper, afdelin- ger, plejecentre og sektorer.
• Sikre inddragelse af patienter og pårørende i et individuelt tilrettelagt forløb.
• Undgå uhensigtsmæssige og uønskede indlæggelser.
• Sikre koordineret palliativ behandling uanset hvor patienten befinder
sig.
Målsætningerne udmøntes i forskellige indsatsområder, som beskrives nærmere i det følgende afsnit. Indsatsområderne går på tværs af sekto- rer og fagområder på det basale og specialiserede område.
5
1) Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ Indsats
INDSATSOMRÅDER
Nedenstående indsatsområder er initiativer, der skal styrke og harmonisere indsatsen af det palliative område ved at løfte det basale niveau. Det sker ved at etablere en stærkere tværsektoriel forankring, hvor der er fokus på at løfte det basale og specialiserede niveau af de samlede tilbud, i regionen, til borgere/ patienter med livstruende sygdom og deres pårørende.
Tværsektoriel kompetenceudvikling og uddannelse af ressourcepersoner på det basale niveau
Succesen for den palliative indsats beror i høj grad på et velfungerende tværfagligt samarbejde.
For at sikre høj faglig kvalitet i den palliative indsats, skal de respektive lokale ledelser sikre, at de nødvendige kompetencer er til stede
– både på afdelingsniveau og hos den en- kelte medarbejder. Relevante uddannelser og kompetencer, herunder kompetence i koordi-
nering, er af betydning for, at fagprofessionelle kan levere professionelle palliative indsatser.
• Der prioriteres arrangementer, der bygger på principper om fælles forståelse og læring (fælles skolebænk). Det kan eksempelvis ske i form af fælles temadage med udveksling
af erfaringer og viden i samspil med faglige oplæg.
• Hvor kompetenceprogrammer fra DMCGPAL1 er udarbejdet, tages der udgangspunkt i disse i forbindelse med uddannelse/kompetencer hos respektive faggrupper. Der arbejdes målrettet mod kompetenceniveau B1 og B2 i henhold til DMCG-PAL’s kompetenceprogrammer. For faggrupper, hvor der endnu ikke forefin- des struktureret kompetencebeskrivelser, udarbejdes der lokale kompetenceprogram- mer, hvor der kan tages udgangspunkt i DMCG-PAL.
• Området palliation indgår i den systemati- ske efteruddannelse for praktiserende læger.
• Tilbud om Palliativ ressourcepersonsuddan- nelse udvides til en tværsektoriel uddannel- se, der omfatter både primær og sekundær sektor.
• Kompetenceudvikling på klinisk patientre- lateret niveau kan understøttes af bedside supervision fra palliative ressourcepersoner fra eget sengeafsnit og for primær sektor fra distriktets eller kommunens palliative ressourceperson.
• På sygehusene bør aftaler om deltagelse, fra det specialiserede palliative niveau, i pal- liative gennemgange/stuegange og palliative konferencer på relevante sengeafsnit/ambu- latorier, tilbydes og beskrives.
• Supervision fra det specialiserede niveau tilbydes løbende til primær og sekundær sektor i specifikke patientforløb.
• Det specialiserede niveau tilbyder behovs- baseret undervisning i palliativ indsats til basale niveau.
• Det specialiserede niveau tilbyder 1-2 gange årligt formaliserede temadage/undervisning i palliativ indsats for primær og sekundær sektor, fx via lokale netværk for palliation.
• Det anbefales at materiale fra Xxxxxxxxxxxxxxxx.xx anvendes til kompe- tenceudvikling i både sekundær og primær sektor.
Kompetenceudvikling på det specialiserede niveau
Relevante uddannelser og kompetencer sikres på det specialiserede niveau.
• Det tilstræbes at læger på det speciali- serede niveau enten har eller får Nordic Specialist Course in Palliative Medicine eller tilsvarende.
• Sygeplejersker og terapeuter arbejder målrettet med kompetenceudvikling med udgangspunkt i DMCG-PAL’s kompeten- ceprogrammer (på niveau C på udvalgte områder).
Formel organisering af netværksdannelse via netværksgrupper
Udveksling af viden og erfaringer bliver muligt ved etablering og udbygning af tværsektorielle og tværfaglige lokale netværk bestående af palliative ressourcepersoner. Netværkene er forankret centralt i forhold til de lokale syge- huse og de omkringliggende kommuner, og det
6
koordineres af det palliative team. De palliative ressourcepersoner har til opgave at videre- formidle viden til kolleger og sikre kvaliteten
af den palliative indsats i egen organisation. Netværkenes formål og målsætninger beskrives ud fra Sundhedsaftale Region Sjælland (2015- 2018) forskrift om styrket kompetenceudvik- ling efter principper om fælles forståelse og læring (fælles skolebænk).
• Netværkenes sammensætning består af repræsentanter fra kommunerne herunder sygeplejen, terapeuter/rehabiliteringen, konsultationssygeplejen og eventuelt visita- tionen. Det forventes også, at der er repræ- sentanter fra almen praksis (kommunale praksiskonsulenter), terapeuter, hospices, sygehusenes relevante sendeafdelinger og ambulatorier og ved relevans også fra det præhospitale område.
• Til at sikre kontinuitet og repræsentation i netværket fra de respektive organisationer, er ledelsesmæssig opbakning på direktions- niveau i kommuner og sygehuse nødvendigt og skal tilstræbes.
Strukturering af den basale palliative indsats på sygehus
Et godt palliativt forløb for patienter og pårø- rende afhænger af om de palliative behov iden- tificeres så tidligt som muligt i sygdomsforlø- bet. Ændringen i definitionen (fra uhelbredelig til livstruende sygdom) fra Sundhedsstyrelsen betyder, at de fagprofessionelle allerede ved diagnosetidspunktet bør være opmærksomme på, om patienten har palliative behov, således at en relevant indsats kan iværksættes.
• I relevante ambulatorier anvendes Region Sjællands Behovsvurderingsskema systema- tisk ved diagnosetidspunkt, ved forværring af sygdommen, ved sektorovergange og ved andre væsentlige begivenheder.
• På sengeafdelinger behovsvurderes patien- terne ligeledes systematisk.
For symptomkontrol anvendes relevante validerede skemaer til vurdering af symp- tombyrde og intensitet, fx ESAS, VAS eller EORTC-PAL-15. ESAS og VAS score er gode
redskaber til vurdering af symptombyrde og kompleksitet.
• Xxxxxxxxxxxxxxx beskriver hvordan åbne indlæggelser tildeles palliative patienter. Der udarbejdes en handleplan for Shared Care når åben indlæggelse overvejes samt evt. telefonisk kontakt til almen praksis såfremt der er behov for akut opfølgning.
• For alle patienter hvor behandlingen afsluttes skal det forinden sikres, at patien- ten får adgang til åben indlæggelse på en stamafdeling.
• Hvis der er behov for specialiseret palliativ indsats hvilket vil sige, at der er komplekse palliative symptomer, henvises patien-
ten til en relevant specialiseret enhed. Henvisningen bør omfatte en kortfattet syge- historie og objektive fund samt beskrivelse af palliative behov og hvilke tiltag, der har haft effekt.
• Alle relevante sengeafsnit og ambulatorier har en speciallæge og en sygeplejerske med ansvar for den palliative indsats.
Strukturering af den basale palliative indsats i kommunen
Et godt forløb for patienter og pårørende ind- befatter, at der udføres strukturerede samtaler i kommunens hjemmepleje eller -sygepleje ved første besøg af en sygeplejerske eller en
sundhedsperson med tilsvarende uddannelses- niveau. Samtalen bør indeholde behovsvurde- ring, forventningsafstemning og koordinering med inddragelse af borger og pårørende.
Kommunen har ansvaret for hovedparten af rehabiliteringsindsatsen.
• For at sikre den fornødne hjælp og støtte herunder behov for hjælpemidler og bolig- ændringer efter udskrivelse fra sygehus, koordinering og forebyggelse af uønskede indlæggelser, anbefales det, at en sygeplejer- ske afgiver borgere/patienter besøg samme dag eller senest om formiddagen dagen efter udskrivelse fra sygehus2.
• Kommunen bør have et tilbud om palliativt besøg til borgere/patienter og pårørende i både tidlig, senpalliativ og terminal fase. For
2) Inspiration kan hentes fra Vordingborg Kommune
»Tage imod besøg«.
7
3) En sygeplejerske eller sundhedsperson på bache- lorniveau med udvidede kompetencer inden for palliation.
4) Eksempelvis en koordine- rende ressourceperson.
at skabe en tidlig kontakt bør sygehusafdelin- gen og ambulatoriet tilbyde borgere/patienter henvisning til palliativ indsats i kommunen både i tidlig, senpalliativ og terminal fase – også ved borgere/patienter uden behov for fysisk pleje.
• Døgnbemanding af sygeplejersker og den en- kelte sygeplejerske skal kunne visitere akutte sundheds- og servicelovsydelser til at sikre den optimale hjælp samt forebygge uønskede indlæggelser.
• Sygeplejerske eller en sundhedsperson med tilsvarende uddannelsesniveau skal løbende udføre behovsvurdering og justering af den nødvendige hjælp.
• Prioritering af systematisk behovsvurdering på ældre- og plejecentre, i psykiatriske bofæl- lesskaber og i socialpsykiatrien af en sygeple- jerske eller på tilsvarende niveau.
• Der er et målrettet tilbud om rehabilitering og palliation i både tidlig, senpalliativ og termi- nal fase. Hvis borgere er tilknyttet hjemmesy- geplejen, vil der især være behov for målrettet indsats via sundhedscentre og jobcentre. Der skal derfor tilknyttes sygeplejerske, fysiotera- peut eller tilsvarende sundhedsperson, som kan udføre systematisk behovsvurdering.
• I en koordineret palliativ behandling skal de sundhedsprofessionelle i kommunen indgå i tæt dialog og samarbejde med borgeres/pa- tienters egen læge samt øvrige tværfaglige og tværsektorielle samarbejdspartnere herunder de specialiserede palliative tilbud (fysiotera- peut, ergoterapeut, diætist, præst, psykolog m.fl.).
• Deltagelse af en sygeplejerske fra hjemmeple- jen og -sygeplejen og fra plejecenter i tvær- faglige og tværsektorielle møder om borgere/ patienter med tilknytning til hjemmeplejen,
-sygeplejen eller plejecenter.
• Hver kommune har som minimum én koordi- nerende ressourceperson3.
• Beskrivelse af tilbud om lindring i den sidste tid og støtte til efterladte.
• Kontaktoplysninger til hjemmeplejen, -syge- plejen, plejecentre, sundhedscenter, jobcentre uden for kommunens normale åbningstid samt tilbud til palliative borgere/patienter
er let tilgængelige for samarbejdspartnere på kommunens hjemmeside.
Palliativ socialrådgivning i kommunerne på det basale niveau
Tværfaglighed er en grundlæggende del af den palliative indsats, og den sker i koordi- nation og samspil mellem fagpersoner på flere niveauer og fra forskellige sektorer. Det særlige ved denne indsats er, at den går på tværs af al lovgivning, der har relevans for borgere/patienter med livstruende sygdom og de pårørende.
• Det anbefales, at kommunerne opretter en koordinerende og rådgivende funktion
(gerne med socialfaglige kompetencer4), der koordinerer og rådgiver om komplekse for- løb fra sygehus og almen praksis og videre til kommunens afdelinger.
• Der oprettes ét fagligt netværk for social- rådgivere fra det basale niveau (regio- nale og kommunale socialrådgivere) i hele regionen, der forankres hos det specialise- rede niveau, som således er tovholdere af netværket.
Udekørende funktion for palliativt team i hele regionen
Et palliativt team på en palliativ enhed tilby- der udekørende specialiseret palliativ behand- ling og pleje til patienter med livstruende sygdom i eget hjem i tæt samarbejde med relevante specialer og hjemmesygeplejen.
• Der tilbydes udekørende tværfaglig speciali- seret palliativ behandling til alle patienter i hele regionen, hvor der er behov for specia- liseret hjælp.
Døgndækning af palliativ telefonvagtordning i hele regionen
Der etableres en telefonvagtordning, hvor det specialiserede niveau yder telefonisk rådgiv- ning ved borgere/patienter med specialiserede forløb. For borgere/patienter, som ikke har
et forløb i et palliativt team, kan egen læge og lægevagten kontakte telefonvagtordning for rådgivning.
• Telefonvagtordningen udvides til en regi- onsdækkende funktion med døgndækning alle ugens syv dage.
8
Shared Care mellem sektorerne
Shared Care5 er en af mulighederne for at sikre et individuelt tilrettelagt behandlingsforløb, der hvor sektorerne er afhængige af hinanden. Sektorerne er i denne sammenhæng almen praksis, hjemmesygeplejersker, det specialise- rede niveau samt sygehusafdelinger og ambula- torier. Det vil sige, at der på tværs af sektorer kan indgås en individuel aftale vedrørende bor- gere/patienter i forhold til opgaver og ansvar.
• Indlagte borgere/patienter med basale pal- liative behov symptombehandles på det af- snit borgere/patienter er indlagt. Ved behov for opfølgning efter udskrivelse kontaktes borgerens/ patientens egen læge direkte, og der etableres aftale om hvordan fremtidigt samarbejde og ansvarsfordeling skal foregå i forhold til den basale palliative behandling. Der skal foretages tilsvarende for samar- bejdet med hjemmeplejen, -sygeplejen, plejecentre og sundhedscentre.
• Efter første konsultation af henviste bor- gere/patienter på det specialiserede niveau, etableres kontakt til borgeres/patienters egen læge med henblik på etablering af et samarbejde og ansvarsfordeling omkring borgere/patienter. Der skal foretages tilsva- rende for samarbejdet med hjemmeplejen,
-sygeplejen, plejecentre og sundhedscentre.
• I Shared Care indgår også kontinuerlig behovsorienteret elektronisk kontakt mellem sektorerne.
Al kommunikation forudsætter inddragelse af og samtykke fra borgere/patienter.
Aftale med almen praksis om behovsvurdering, opfølgning, netværksdannelse samt mulighed for teambaseret besøg med hjemmeplejen og -sygeplejen (efter behov også palliativ team)
Almen praksis har tovholderfunktion i palliationsindsatsen i den primære sektor. Generelt er egen læge en nøgleperson grun- det et ofte langvarigt kendskab til borgere/ patienter. Egen læge har oftest også kend- skab til patientens øvrige sygdomsbillede (eventuel komorbiditet) og de pårørende.
For at tovholderrollen kan fastholdes og lykkes, kræves en vedvarende kommuni- kation til de øvrige implicerede i borgeres/ patienters behandling, rehabilitering6 og pleje, hvad enten det foregår på sygehus eller i kommune. Herudover er det nødvendigt med en fast kontakt til borgere/patienter under sygdomsforløbet parallelt med den ambulante behandling, der foregår på sygehuset. Det er hensigtsmæssigt, at denne kontakt etableres så vidt muligt tidligt i for- løbet, hvor borgere/patienter har pådraget sig en livstruende sygdom, og hvor der skal være opmærksomhed på inddragelse af de pårørende i forløbet.
5) Se definitionsliste bagerst.
6) Rehabilitering defineres ud fra Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft (2012) samt andre for- løbsprogrammer for andre diagnose.
9
• Ved komplekse forløb er elektronisk kom- munikation alene ikke hensigtsmæssig ved opgaveoverdragelse i sektorovergange. Det anbefales, at elektronisk kommunikation føl- ges op med direkte kommunikation eksem- pelvis ved video- eller telefonopkald.
• Der tilbydes koordinerende hjemmebesøg i samarbejde med specialiseret palliativ enhed og/eller med hjemmesygeplejen, således at der kan etableres de nødvendige aftaler om tryghed for borgere/patienter.
• Fælles besøgsguideskabelon er udarbejdet og kan anvendes til formålet jf. bilag 1.
• De aftaler, som indgås ved de koordinerende hjemmebesøg, sendes efterfølgende i elek- tronisk notatform til hjemmesygeplejen.
• Der etableres aftaler mellem regionen og al- men praksis om mulighed for koordinerende hjemmebesøg hos borgere/patienter med palliative behov.
Brug af Region Sjællands behovsvurderings- skema, Støtte i hverdagen med kræft (sund- hedsaftalens værktøjskasse) giver mulighed for problemløsende samtaler og opfølgning
af disse for borgere/patienter og pårørende. Behovsvurderingsskemaet anvendes syste- matisk ved diagnosetidspunkt, forværring af sygdommen, ved sektorovergange og ved andre væsentlige begivenheder (Sundhedsstyrelsen, 2011). Behovsvurderingsskemaet er en sam- taleguide og ikke tænkt som et dokumenta- tionsværktøj.
• Det anbefales at skemaet tilrettes til alle bor- gere/patienter med livstruende sygdom og titlen ændres til samtaleguide i forbindelse med behovsvurdering.
Behovsvurdering er ikke en del af aftalen med almen praksis, men borgere/patienter og pårø- rende kan bruge skemaet til at forberede sig til samtaler hos egen læge.
• Der etableres aftaler mellem regionen og al- men praksis om anvendelse af behovsvurde- ringsskemaet i almen praksis med mulighed for opfølgende/problemløsende samtaler.
10
Ensrettet vejledninger og retningslinjer Borgere/patienter i palliative forløb har forskellige behov, og det fordrer, at alle kom- muner og sygehusafdelinger beskriver deres palliative indsats. Skabelon til organisering af egen palliativ indsats udvikles i aftaleperiode og vil være tilgængelig under Sundhedsaftalens værktøjskasse.
• Den palliative indsats beskrives med ud- gangspunkt i »Sundhedsstyrelsens anbe- falinger for den palliative indsats« (2011) og »Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft« (2012).
• På det basale niveau anbefales det, at der anvendes retningslinjer, eksempelvis vejled- ninger fra Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) for palliation.
• På det specialiserede niveau behandles konkrete symptomer ud fra de kliniske retningslinjer, der er tilgængelige på Sundhedsplatformen suppleret af de kliniske retningslinjer, der er udgivet af DMCG-PAL.
Inddragelse af danske patientforeninger Patientforeninger inddrages i høringer i kom- muner og region, hvor patientforeningerne kan indgive høringssvar skriftligt samt ved eventuel afholdelse af møde med patientforeninger forud for vedtagelse af strategier, programmer eller aftaler.
• Patientforeninger inddrages i udvikling af det palliative område, hvor det findes relevant.
Patientinformation til borgere med palliative behov
Patientvejledere i den regionale Patientvejledning tilbyder borgere/patien- ter og pårørende information, rådgivning og vejledning om rettigheder som patient i sundhedsvæsenet.
• Xxxxxxxxxxxxxxxx.xx anvendes systematisk i patientuddannelser og kommunale livs- stilstilbud i primær og sekundær sektor. Borgere/patienter og pårørende kan finde oplysninger vedrørende hverdagslivet med livstruende sygdom på Xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
• Xxxxxxx.xx/Xxxx samler alle kommunale og regionale sundhedstilbud. Borgere/patien- ter, pårørende og sundhedsprofessionelle kan hente informationer om sundhedstilbud i egen region og kommune. Kommuners og sygehuses palliative tilbud er opdateret på xxxxxxx.xx/Xxxx.
11
AFTALE
DEFINITIONSLISTE
Basal niveau: Den basale indsats er de indsatser, hvor palliation ikke indgår som hovedop- gave eller -speciale. Indsatsen varetages på sygehuse, i praksissektor og kommuner.
Palliativ indsats: Omhandler den professionelle indsats, der skal forebygge og lindre lidelse for mennesker ramt af livstruende sygdom (lungesygdom, hjertesvigt, kræft, kronisk nyresygdom, neurologisk sygdom mv.). Formålet med den palliative indsats lægger sig op ad verdenssundhedsorganisationens (WHO’s) definition (2002):
»… at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art«. (Sundhedsstyrelsen 2011).
Det betyder, at der tages afsæt i et helhedsperspektiv for udfordringer og behov hos patienter og pårørende.
Palliativ patient: Patienter der er ramt af livstruende sygdom (livstruende lungesygdom, hjertesvigt, kræft, kronisk nyresygdom, neurologisk sygdom mv.), hvor der er behov for lindrende behandling.
Palliativ team: Et tværfagligt specialistteam hvor behandlingen består af individuel ba- seret udredning og behandling af symptomer fra en livstruende sygdom. Et palliativt team arbejder som en ambulant funktion bestående af hjemmebesøg, ambulatorium og ambulante tilsyn.
Shared Care: Shared Care defineres er et samarbejde mellem almen praksis og specialise- ret palliativt niveau om en klar opgave og ansvarsfordeling i forbindelse med behandling af patienter henvist til specialiseret ambulant palliativ behandling (Sundhedsstyrelsen, 2006).
Specialiseret niveau: Specialiseret palliativ indsats varetages steder, hvor palliativ indsats er hovedopgaven, det vil sige enten af palliative teams, palliative afdelinger på sygehuse eller hospices.
Specialiseret tilbud/indsats: Specialiseret palliation udføres, når man på det basale ni- veau vurderer, at den indsats, der kræves for, at patienten kan opnå størst mulig livskvalitet, er kompleks og ikke kan varetages på det basale niveau alene.
Tidlig opsporing: Ændringen i definitionen fra uhelbredelig til livstruende fra Sundhedsstyrelsen betyder, at de fagprofessionelle allerede ved diagnosetidspunktet bør være opmærksomme på, om patienten har palliative behov, således at en relevant indsats kan iværksættes.
Tværsektoriel kompetenceudvikling: Et systematisk arbejde med tværsektoriel kompetenceudvikling involverer almen praksis, kommuner og sygehus samt i nogle til- fælde hospice. En forudsætning for at dette kan lade sig gøre, er en fælles tilgang blandt palliative kontaktpersoner og ressourcepersoner kan sikres igennem fælles skolebænk. I Sundhedsaftalen (2015-2018) står der beskrevet på side 18. at: »Fælles skolebænk giver mulighed for udveksling af erfaringer og viden. Når vi »får sat ansigt på hinanden« både i form af formaliserede fora og i mere uformelle sammenhænge på tværs af sektorerne, etableres rammer for uformel dialog og sparring.« (Sundhedsaftale 2015-2018 Region Sjælland).
12
FOR FOR DEN PALLIATIVE INDSATS I REGION SJÆLLAND OG DE 17 KOMMUNER 2016
REFERENCER
Dansk Selskab for Almen Medicin, 2014. Klinisk Vejledning for Almen Medicin. Palliation
xxxx://xxx.xxxx.xx/xxxxx/000/xxxxxxxxxx_xxxxxxx_0_.xxx (url set februar 2016)
DMCG-PAL - Kompetenceprogrammer xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxxx/000/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (url set marts 2016)
DSAM vejledninger for palliation xxxx://xxxxxxxxxxxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx/ (url set marts 2016)
Fælles om bedre sundhed – Sundhedsaftale 2015-2018 Region Sjælland xxxx://xxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XxxxxxxxxxXxxxxxxxx/Xxxxxxxxxxxxxx000000/ (url set maj 2016)
Palliativ ressourcepersonsuddannelse – CUK Region Sjælland xxxx://xxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XXX-xxxxxxxxxxxxx0/xxxxx/000/xxx/xxxxxxx/ mid/1630/b/0/be/1136/arkiv/N/Default.aspx (url set maj 2016)
Xxxxxxxxxxxxxxx.xx - Rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/Xxxxxxx/xxxxxxx-x-xxxxxx-xxxxxxxxx/Xxxxxxxxxxxxxxx/ Genoptraening_og_rehabilitering/Sider/0.0.0.-Rehabilitering-og-palliation-ifm-kræft.aspx (url set maj 2016)
Sundhedsstyrelsen, 2011. Anbefalinger for den palliative indsats xxxx://xxx.xxx.xx/x/xxxxx/0X00XX0X00000X00X00X0000000X0X00.xxxx (url set maj 2016)
Sundhedsstyrelsen, 2005. Hospice uden Mure. Medicinsk teknologivurdering af et palliativt netværk i samspil mellem sektorer. xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/x/xxxxx/00000X00000X00000X00000000X00000.xxxx (url set maj 2016)
Sundhedsstyrelsen, 2006. Tværsektorielt samarbejde mellem almenpraksis og hospital-sha- red care ved antikoagulationsbehandling som eksempel. xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/x/xxxxx/0X0XX0X00X000XX00000XX0XX0000000.xxxx (url set maj 2016)
Vordingborg Kommune, Kvalitetsstandard 2014-2015, »Tage imod besøg« xxxx://xxxxxx. xxxxxxxxxxx.xx/xxxx/Xxxxxxxxxxxxxx%00(%X0%00xxx)/0000/00-00-0000/Xxxxxxx%00 (%C3%85ben)/BYR-04-11-2014%20-%20Bilag%2004.09%20Kvalitetsstandard%20 2014%20-%2015%20Tag%E2%80%A6.pdf (url set maj 2016)
13
AFTALE
Bilag 1:
Tjekliste ved opfølgende og koordinerende hjemmebesøg for patienter med palliativt behov
Generelt
Ydelseskode
Den ydelseskode som lægerne skal anvende ved 1. kontakt opfølgende hjemmebesøg er: 4230.
Kontakt til Palliativt Team
• Telefonnr. 46 32 32 00, hvor man beder om palliativ vagthavende
• Tidspunkt
• Mandag til torsdag Fra kl. 15.30
• Fredag Fra kl. 13
• Lørdag, søndag, helligdage Vagten er åben hele døgnet.
• Palliativ Team kan altid kontaktes telefonisk med henblik på yderligere rådgivning
DSAM s Palliations APP: ”palliation i praksis”, anbefales til vejledning i symptomlindring. HUSK ved senpalliativ/ terminal fase
• Terminaltilskud /terminalerklæring til kommunens visitation
• Tryghedskasse I hjemmet
Besøgsguide
1. Ansvarlig kontakt person / telefonnr.
• Almen praksis
• Hjemmesygeplejen
• Palliativ team (hvis aktuelt)
2. Diagnose/amnese/aktuel sygdomsstatus- performancestatus
3. Behovsvurdering/ EORTC PAL 15
4. Socialt netværk
5. Afklaring af patients / pårørendes ønsker og tanker om fremtiden og den sidste tid.
6. Xxxxxxxxxx og plan for forventet pleje
7. Stillingtagen til genoplivning / HLR
8. Medicin opdatering /FMK afstemning
9. Opfølgningsplan /næste kontakt og ansvarsfordeling
Journal notat kan sendes til hjemmesygeplejen og evt. palliativ team, hvis de er tilkoblet forløbet.
14
FOR FOR DEN PALLIATIVE INDSATS I REGION SJÆLLAND OG DE 17 KOMMUNER 2016
15
AFTALE
Kommunikation 01822