Ihre Teilnahme Musterklauseln
Ihre Teilnahme. Der Kreis der anspruchsberechtigten Patientinnen und Patienten umfasst alle Versicherten der BIG direkt gesund bis (einschließlich) zum 35. Lebensjahr, die eine Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs in Anspruch nehmen. Die Teilnahme an diesem Vertrag ist freiwillig. Sie können die Teilnahmeerklärung bei Ihrem Arzt ausfüllen. Sie erklären Ihre Teilnahme an dem Vertrag durch Unterzeichnen der Teilnahmeerklärung. Ihr Arzt händigt Ihnen eine Kopie der Erklärung aus. Sie können die Teilnahmeerklärung zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich oder mündlich zur Niederschrift bei der BIG DIREKT GESUND ohne Angabe von Gründen widerrufen. Ihre Teilnahmeerklärung wird von der BIG DIREKT GESUND geprüft. Wird die Teilnahme abgelehnt (z.B. ungeklärter Versichertenstatus, kein Leistungsanspruch gegenüber der BIG DIREKT GESUND) erhalten Sie eine Mitteilung durch die BIG DIREKT GESUND. Sie können Ihre Teilnahme mit einer Frist von 8 Wochen zum Ablauf des auf die vorangegangene Untersuchung folgenden Kalenderjahres kündigen. • mit dem Ende des Versicherungsverhältnisses bei der BIG DIREKT GESUND, • mit dem Ende des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V, • mit Ende des Selektivvertrages, • mit dem Widerruf Ihrer Einwilligungserklärung in die Datenverwendung • mit dem Wegfall der Teilnahmevoraussetzungen. Ihre Teilnahme endet dagegen nicht automatisch, wenn • der Arzt nicht mehr an dem Selektivvertrag teilnimmt • das Arzt-Patienten-Verhältnis nachhaltig gestört ist. In diesen besonderen Fällen können Sie aus dem Selektivvertrag entlassen werden. Hierzu wenden Sie sich bitte an die BIG DIREKT GESUND. Die gesetzlichen Regelungen sehen vor, dass alle Patientinnen und Patienten, die an einem Selektivvertrag teilnehmen, genau über die Datenverarbeitung informiert werden müssen. Deshalb lesen Sie bitte diese Patienteninformation sorgfältig durch.
Ihre Teilnahme. Um an dem oben beschriebenen Versorgungsvertrag teilzunehmen, füllen Sie bitte die Teilnah- meerklärung (Seite 8) für niedergelassene Vertragsärzte (Hausärzte und Fachärzte API) aus und senden diese im Original an folgende Anschrift: TEILNAHMEERKLÄRUN(HaGusNärIzEteDunEdRFGacEhäLrzAteSASPlE) NE VERTRAGSÄRZTE Praxisanschrift LANR BSNR Telefon Fax E-Mail Bank IBAN BIC ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇ Tel. ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇ Fax ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇▇ E-Mail: ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇@▇▇▇▇.▇▇ Deutsche Arzt AG ▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇ Tel. ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇ Fax ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇▇ E-Mail: ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇@▇▇▇▇.▇▇
Ihre Teilnahme. Teilnehmen können alle KKH-Versicherten. Die Teilnahme an der besonderen Versorgung ist freiwillig. Sie erklären Ihre Teilnahme an dem Vertrag durch Unterzeichnen der Teilnahmeerklärung und Einverständniserklärung zur Datenverarbeitung. Ihre Teilnahme beginnt mit der Unterschrift. Damit diese Versorgung ein Erfolg wird, ist es auch an Ihnen, einen Beitrag zu leisten. Das bedeutet grundsätzlich für Sie: • Sie nehmen vereinbarte Termine bei Ihrem Arzt wahr, • Sie halten ärztliche Anweisungen im Rahmen des Therapieplans ein und ändern diese nicht ohne Absprache mit Ihrem Arzt, • Sie teilen Ihm mit, wenn andere Ärzte Ihnen Arznei-, Heil- oder Hilfsmittel verordnen, • Sie nehmen die vom Arzt verordneten Arzneimittel entsprechend des Behandlungsplans ein und suchen bei Unverträglichkeiten/Komplikationen zeitnah einen Arzt auf, • Sie bringen Ihre Patientenmappe zu den Terminen und Untersuchungen mit. Ihre Teilnahme an dieser besonderen Versorgung ist freiwillig und kann von Ihnen innerhalb von zwei Wochen in Textform oder zur Niederschrift bei der KKH ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die KKH.
Ihre Teilnahme. Der Kreis der anspruchsberechtigten Patientinnen und Patienten umfasst alle Versicherten der HEK im Alter von 18 bis 34 Jahren, die eine Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs in Anspruch nehmen möchten und die für die Behandlungen nach dem Vertrag geeignet sind. Die Teilnahme an diesem Vertrag ist freiwillig. Sie erklären Ihre Teilnahme an dem Vertrag durch Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung. Ihr Arzt händigt Ihnen eine Kopie der Erklärung aus. Sie können die Teilnahmeerklärung zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich oder zur Niederschrift bei der HEK ohne Angabe von Gründen wider- rufen. Nutzen Sie dieses Widderrufsrecht nicht, sind Sie an diese ▇▇▇▇ mindestens 12 Monate gebunden. Ihre Teilnahmeerklärung sendet Ihr Arzt an die HEK weiter. Dort werden die Daten der Teilnahmeerklärung hin- sichtlich des Bestehens einer Versicherung geprüft. Wird die Teilnahme abgelehnt (z.B. ungeklärter Versicherten- status, kein Leistungsanspruch gegenüber der HEK) erhalten Sie eine Mitteilung durch die HEK.
Ihre Teilnahme. Der Kreis der anspruchsberechtigten Patientinnen und Patienten umfasst alle Versicherten der HEK im Alter von 18 bis 34 Jahren, die eine Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs in Anspruch nehmen möchten und die für die Behandlungen nach dem Vertrag geeignet sind. Die Teilnahme an diesem Vertrag ist freiwillig. Sie erklären Ihre Teilnahme an dem Vertrag durch Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung. Ihr Arzt händigt Ihnen eine Kopie der Erklärung aus. Sie können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich oder zur Niederschrift bei der HEK ohne Angabe von Gründen widerrufen. Nutzen Sie dieses Widerrufsrecht nicht, sind Sie an diese ▇▇▇▇ mindestens 24 Monate gebunden. Ihre Teilnahmeerklärung sendet Ihr Arzt an die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg zur Weiterleitung an die HEK. Dort werden die Daten der Teilnahmeerklärung hinsichtlich des Bestehens einer Versicherung bei der HEK geprüft. Wird die Teilnahme abgelehnt (z.B. ungeklärter Versichertenstatus, kein Leistungsanspruch gegenüber der HEK) erhalten Sie eine Mitteilung durch die HEK. • mit dem Ende des Versicherungsverhältnisses bei der HEK, • mit Ende dieses Selektivvertrages, • mit dem Wegfall der Teilnahmevoraussetzungen. Sie können Ihre Teilnahme mit einer Frist von 4 Wochen vor Ablauf des zweiten Teilnahmejahres schriftlich gegenüber der HEK kündigen. Weiteres regelt die Satzung der HEK Eine gesetzliche Regelung (§ 295 a SGB V) sieht vor, dass alle Patientinnen und Patienten, die an einem Selektivvertrag teilnehmen, genau über die Datenverarbeitung informiert werden. Deshalb lesen Sie bitte diese Patienteninformation sorgfältig durch.