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Membership Application • March 1st, 2021

Haupt-Apotheke Apotheken-lK Apothekenname Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort Bundesland Filial-Apotheke(n) Apotheken-lK Apothekenname Mit der Filial-Apotheke bin ich Kunde von□ NOVENTI HealthCare GmbH□ NOVENTI Health SE mit awinta-System Apotheken-lK Apothekenname Mit der Filial-Apotheke bin ich Kunde von□ NOVENTI HealthCare GmbH□ NOVENTI Health SE mit awinta-System Regierungsbezirk Wird die Apotheke als OHG geführt? □ Ja □ Nein Apotheken-lK Apothekenname Mit der Haupt-Apotheke bin ich Kunde von□ NOVENTI HealthCare GmbH□ NOVENTI Health SE mit awinta-System Mit der Filial-Apotheke bin ich Kunde von□ NOVENTI HealthCare GmbH□ NOVENTI Health SE mit awinta-System