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HanseMerkur Allgemeine Versicherung AGNovember 1st, 2022
Wird von der HanseMerkur ausgefülltVE Personen-Nr. (Vers.-Nr.) Abschlussverm. AD-Nr. Bestandsbetr. AD-Nr. MS 013 11.22 BIPRO003416-081-000773 AD -Versand ja Identifikationsnr./Kooperations-/Gruppenversicherungspartner Mitarbeiter bei Kooperations-/Gruppenversicherungspartner ja, bei nein Antragsteller Versicherungs- nehmer (mindestens18 Jahre)Herr Frau WICHTIG: Der Antragsteller/Versicherungsnehmer muss seinen Erstwohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Name VornameGeburts-Zustellergänzung datum Straße Haus-Nr.Postleitzahl, Staats-Wohnort angehörigkeitTelefon* Telefon*(privat) (geschäftlich) E-Mail* Bank- verbindung Mandat für SEPA- abweichender Beitragszahler (Beitragszahler nicht Antragsteller). Wenn der Antragsteller nicht der Beitragszahler ist, muss das FormularBasislastschriften RW 010 (Mandatserteilung für abweichende Beitragszahler) ausgefüllt werden.für wiederkehrende Ihre IBAN finden Sie auf Ihr
