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ContractParticipation Agreement • July 12th, 2021
Per Fax an die MEDIVERBUND AG unter: 0711 – 80 60 79 511MEDIVERBUND AG Liebknechtstraße 29, 70565 StuttgartDie Angaben zu Paragrafen und Anlagen beziehen sich auf den Vertrag in Verbindung mit Anlage 18. Bitte beachten Sie: Bei Teilnahme von mehreren Vertragsärzten in einerBerufsausübungsgemeinschaft muss jeder Vertragsarzt eine eigene Teilnahmeerklärung einreichen. Bei Teilnahme eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) muss ein Kinder- und Jugendarzt/ hausärztlich tätiger Arzt im MVZ die Teilnahmeerklärung zusätzlich vom gesetzlichen Vertreter des MVZunterzeichnen lassen. Stammdaten Arzt ANGESTELLTE Ärzte in Praxen können nicht unmittelbar am Vertrag teilnehmen! 🞏 Einzelpraxis 🞏 Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) 🞏 MVZLANR BSNR BSNR gültig ab (TT.MM.JJJJ) Nachname Vorname Name MVZ Straße & Hausnummer (Praxisanschrift) Telefon/PLZ Ort Fax/E-Mail Bankverbindung (Vertragsvergütung soll auf folgendes Konto
