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ContractHausarztzentrierte Versorgung Vertrag • July 13th, 2016
Teilnahmeerklärung HAUSARZTzum Vertrag zur Durchführung einer Hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b Abs. 4 Satz 1 SGB V mit der Techniker Krankenkasse vom 01.11.2014 (HzV-Vertrag) Bitte beachten Sie: Bei Teilnahme von mehreren Vertragsärzten in einer Berufsausübungsgemeinschaft muss jeder Vertragsarzt eine eigene Teilnahmeerklärung einreichen. Bei Teilnahme eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) muss ein hausärztlich tätiger Arzt im MVZ die Teilnahmeerklärung zusätzlich vom gesetzlichen Vertreter des MVZ unterzeichnen lassen.Die nachfolgenden Angaben zu Paragraphen und Anlagen beziehen sich, soweit nicht anders bezeichnet, auf den HzV-Vertrag. Per Fax an die HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (nachfolgend: HÄVG) als Dienstleistungsgesellschaft für den Hausärzteverband e.V.(nachfolgend: Hausärzteverband)0180 - 500 24 25 445(Max. EUR 0,14/Minute aus dem deutschen Festnetz, Mobilfunk max. EUR 0,42/Minute) Stammdaten Arzt Einzelpraxis MVZ LANR BSNR Gültig ab (TT.MM.
