Common Contracts
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Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-VorpommernDecember 2nd, 2020
Erklärung der Beschränkung des Versorgungsauftrags auf die Hälfte (Teilzulassung) 1. Allgemeine Angaben Erklärender Titel Name, Vorname Facharztbezeichnung/psychotherapeutische Berufsbezeichnung Schwerpunkt-/Zusatzbezeichnung Straße, Hausnummer, PLZ, Ort des Vertragsarztsitzes E-Mail Telefon 2. Erklärung Ab dem tt.mm.jjjj wird der Versorgungsauftrag nach § 19 a Abs. 2 Ärzte-ZV im Umfang eines viertel Versorgungsauftrages auf einen dreiviertel Versorgungsauftrag viertel Versorgungsauftrages auf einen hälftigen Versorgungsauftrag hälftigen Versorgungsauftrages auf einen hälftigen Versorgungsauftragbeschränkt.
