Άρθρο 1. ANTIKEIMENΟ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ

Στ… …………………. σήμερα την ..............................., μεταξύ

Α. του φυσιοθεραπευτή ........................................................... του με

εργαστήριο που εδρεύει σ…………………… οδό..................................................... αριθμ. ........

Τ.Κ. ................ με αριθμό αστυνομικής ταυτότητας ......................... Α.Φ.Μ. ............................

(Δ.Ο.Υ. …………………) και αποτελεί πάροχο υπηρεσιών υγείας συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ (για οποιοδήποτε διάστημα του 2013), καλούμενος στη συνέχεια «Πάροχος» και

Β. της Ένωσης εταιρειών (εφεξής «ΙΕΕ») μεταξύ των παρακάτω δύο εταιρειών:

1) της Ανώνυμης Εταιρείας με την επωνυμία «PRICEWATERHOUSECOOPERS BUSINESS SOLUTIONS ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΩΝ & ΛΟΓΙΣΤΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ» και δ.τ. «PRICEWATERHOUSECOOPERS BUSINESS SOLUTIONS Α.Ε.», με Αρ.ΜΑΕ 37679/01ΑΤ/Β/97/358/02 και ΑΦΜ 094496049 [Δ.Ο.Υ. ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ], η οποία εδρεύει στο Χαλάνδρι Αττικής, Λ. Κηφισίας αρ. 268, Τ.Κ 152 32 και εκπροσωπείται νόμιμα στο παρόν από τον Πρόεδρο και Διευθύνοντα Σύμβουλο της Εταιρείας, κ. Xxxxxxx Xxxxxxx (εφεξής καλούμενης «Οικονομικός Ελεγκτής»)

2) της Ανώνυμης Εταιρείας με την επωνυμία με την επωνυμία «ACCURATE HEALTH AUDITING & CONSULTING A.E.» και δ.τ. «ACCURATE Health Auditing & Consulting Α.Ε.», με Αρ.ΜΑΕ 44572/01/Β/99/664 και ΑΦΜ 099554821 [Δ.Ο.Υ. ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ], η οποία εδρεύει στην Αθήνα οδός Λ. Μεσογείων αρ. 209 & Καμπούρογλου αρ. 38, Τ.Κ 11525 και εκπροσωπείται νόμιμα στο παρόν από τον Πρόεδρο και Διευθύνοντα Σύμβουλο αυτής x. Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx (εφεξής καλούμενης «Ελεγκτής Υγείας»)

συμφωνούνται, συνομολογούνται και γίνονται αμοιβαίως δεκτά τα εξής:

ΠΡΟΟΙΜΙΟ

I. Για την εξόφληση από τον ΕΟΠΥΥ των χρεουμένων κονδυλίων από τον Xxxxxx, για παροχή υπηρεσιών υγείας για το έτος 2013, απαιτείται «οικονομικός και ειδικός – κλινικός έλεγχος» των οικείων αποδείξεων/τιμολογίων παροχής υπηρεσιών και των δικαιολογητικών (έντυπων και ηλεκτρονικών) που τις συνοδεύουν προς διαπίστωση της συμφωνίας τους με τα οριζόμενα στη σύμβαση του κάθε Παρόχου με τον ΕΟΠΥΥ, στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) και τα κριτήρια που έθεσε ο ΕΟΠΥΥ για τον Έλεγχο από τις ΙΕΕ, με την υπ΄αριθμ. 634 (134/10- 9-2013) και την υπ’ αριθμ. 896/2013 Απόφαση του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ όπως αυτά προβλέπονται στο συνημμένο στην παρούσα Παράρτημα Ι ,το οποίο αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της παρούσας.

II. Η ΙΕΕ τόσο ως Ένωση Εταιρειών, όσο και κάθε μέλος αυτής πληροί τους όρους και τις προϋποθέσεις που περιγράφονται στην απόφαση 634 (134/10-9-2013) του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ, με εξειδίκευση στον οικονομικό και κλινικό έλεγχο, διαθέτουν το απαιτούμενο για το έργο αυτό προσωπικό και την αντίστοιχη υλικοτεχνική υποδομή.

ΙΙΙ. Η ΙΕΕ έχει εγκριθεί από την αρμόδια Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής του ΕΟΠΥΥ , ως πληρούσα τα κριτήρια επιλογής , όπως προκύπτει από το συνημμένο στο παρόν ως Παράρτημα ΙΙ σχετικό έγγραφο.

ΙV. Δια της παρούσας, ο Xxxxxxx αναθέτει στην ΙΕΕ το έργο του οικονομικού και ειδικού – κλινικού ελέγχου τόσο των υποβληθεισών όσο και των υποβαλλομένων μέχρι και το τέλος του 2013 από τον Πάροχο στον ΕΟΠΥΥ αποδείξεων/τιμολογίων παροχής υπηρεσιών υγείας και λοιπών απαιτούμενων δικαιολογητικών (έντυπων και ηλεκτρονικών), με τους κάτωθι όρους και προϋποθέσεις:

Άρθρο 1. ANTIKEIMENΟ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ

1.1 Ο Xxxxxxx αναθέτει στην ΙΕΕ τον οικονομικό και ειδικό κλινικό έλεγχο των αποδείξεων

/τιμολογίων υποβληθέντων και όσων υποβληθούν στο μέλλον και λοιπών απαιτούμενων δικαιολογητικών (έντυπων και ηλεκτρονικών) από τον Πάροχο προς τον ΕΟΠΥΥ για τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας για το έτος 2013 προς τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ, συμφώνως προς τα αναφερόμενα στο Παράρτημα Ι της παρούσας. Αντικείμενο του ελέγχου θα είναι η πιστοποίηση της νομιμότητας και εγκυρότητας των χρεώσεων σύμφωνα με τα οριζόμενα, στην παρ.6 του άρθρου 100 Ν.4172/2013, στον ΕΚΠΥ και γενικότερα στο ισχύον θεσμικό πλαίσιο, καθώς και με τα κριτήρια που ορίσθηκαν από τον ΕΟΠΥΥ και περιλαμβάνονται στο συνημμένο στην παρούσα ως άνω Παράρτημα Ι, λαμβανομένων υπόψη των κρατούντων κανόνων της ορθής κλινικής και ιατρικής πρακτικής.

1.2 Για τη διενέργεια του ελέγχου η ΙΕΕ θα παραλάβει:

• Τα ηλεκτρονικά αρχεία, που θα διατεθούν από τον ΕΟΠΥΥ, με τα στοιχεία υποβολής λογαριασμών ιατρικών πράξεων, διαγνωστικών εξετάσεων, φυσιοθεραπευτικών πράξεων κλπ., τα οποία έχουν υποβληθεί και κατατεθεί από τον Πάροχο μέσω του συστήματος eΔΑΠΥ.

• Τα στοιχεία υποβολής λογαριασμών διαγνωστικών εξετάσεων, ιατρικών πράξεων, φυσιοθεραπευτικών πράξεων κλπ., τα οποία έχουν υποβληθεί και κατατεθεί από τον Πάροχο στον ΕΟΠΥΥ και τα οποία δεν κατέστη δυνατόν λόγω αδυναμιών του συστήματος eΔΑΠΥ να υποβληθούν ηλεκτρονικά.

• Τα έντυπα παραστατικά – δικαιολογητικά που έχει καταθέσει ο Πάροχος στις αντίστοιχες Περιφερειακές Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ (ΠΕ.ΔΙ.) και θα διατεθούν από αυτές σε τόπο και χρόνο που θα υποδειχθεί από τον ΕΟΠΥΥ.

• Xxxxxxxx για τους οποίους θα ζητηθεί περαιτέρω διερεύνηση και θα διατεθούν από τον Xxxxxx ή/ και πληροφορίες - στοιχεία από τους ασφαλισμένους.

• Κάθε άλλο διευκρινιστικό στοιχείο που τυχόν θα ζητηθεί από την ΙΕΕ για την εκτέλεση της παρούσας.

1.3 Διαδικασία Ελέγχου. Η διαδικασία του ελέγχου θα διενεργηθεί όπως ορίζεται με τις σχετικές ως άνω αναφερόμενες αποφάσεις του Παραρτήματος Ι και σύμφωνα με τη διαδικασία εκκαθάρισης του Οικονομικού Ελεγκτή όπως ρητά προβλέπεται στο Παράρτημα ΙΙΙ, το οποίο αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της παρούσας.

Αναλυτικότερα, η διαδικασία ελέγχου περιλαμβάνει τα εξής:

• Επίπεδο 1ο: Οικονομικός-ιατρικός έλεγχος, θα διενεργηθεί από τον Ελεγκτή Υγείας (μέλος της ΙΕΕ), με χρήση στατιστικού μοντέλου. Στον οικονομικό - ιατρικό έλεγχο πραγματοποιείται (α) ηλεκτρονική επεξεργασία των δεδομένων σε ότι αφορά την ορθότητα και την ακεραιότητα των δεδομένων που έχουν υποβληθεί, με διασταύρωση στοιχείων υποβολών, έλεγχο πληρότητας- ορθότητας στοιχείων καθώς και (β) στατιστική ανάλυση για την επισήμανση «περιοχών» παρασχεθείσας υγειονομικής φροντίδας που στατιστικά έχουν χαρακτηριστικά που υποδεικνύουν ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης.

• Επίπεδο 2ο: Ειδικός έλεγχος, θα διενεργηθεί από τον Ελεγκτή Υγείας. Στον ειδικό έλεγχο εντάσσεται η ιατρική διερεύνηση συγκεκριμένων περιστατικών και η ενδεχόμενη αναθεώρηση των επακόλουθων χρεώσεων ατομικά.

• Επίπεδο 3ο: Στοχευμένος έλεγχος, θα διενεργηθεί από τον Ελεγκτή Υγείας. Ο στοχευμένος έλεγχος περιλαμβάνει εύρεση και καταγραφή των φακέλων προς περαιτέρω διερεύνηση, στις περιπτώσεις εκείνες, όπου από τον έλεγχο του 1ου και 2ου επιπέδου προκύπτει ανάγκη επαλήθευσης των ιατρικών στοιχείων ή ακόμη και η περαιτέρω ιατρική διερεύνηση περιστατικών.

• Έλεγχος εντύπων παραστατικών / δικαιολογητικών - Εκκαθάριση λογαριασμών, θα διενεργηθεί από τον Οικονομικό Ελεγκτή (μέλος της ΙΕΕ). Θα διενεργηθούν αναλυτικοί έλεγχοι έντυπων παραστατικών, δικαιολογητικών ανά περιστατικό- παραπεμπτικό, θεραπεία, για τα περιστατικά που ο Πάροχος έχει υποβάλει στον ΕΟΠΥΥ και η εκκαθάριση των αντίστοιχων λογαριασμών.

1.4 Η χορήγηση των απαιτουμένων για τον κατά τα ανωτέρω έλεγχο στοιχείων και πληροφοριών θα γίνεται σύμφωνα με τα προβλεπόμενα ανωτέρω (υπό 1.2.) στην παρούσα σύμβαση. Επιπλέον, ο Xxxxxxx υποχρεούται να συνδράμει την ΙΕΕ στην αναζήτηση τυχόν απαιτουμένων πληροφοριών, μεσολαβόν ως προς τους ασφαλισμένους, τους ιατρούς και τυχόν άλλα εμπλεκόμενα στα εξεταζόμενα περιστατικά πρόσωπα. Ουδεμία ευθύνη βαρύνει τη ΙΕΕ για ανακριβείς πληροφορίες και στοιχεία που θα της χορηγηθούν, καθώς και για ενδεχόμενη άρνηση ή αδυναμία χορήγησης αυτών. Η ΙΕΕ θα θεωρήσει τις πληροφορίες και τα στοιχεία που θα της παρασχεθούν ως ακριβή και πλήρη και δεν θα προχωρήσει σε κανενός είδους έλεγχο (νομικό, φορολογικό, λογιστικό).

1.5 Χρονοδιάγραμμα ελέγχου

Ο έλεγχος θα ολοκληρωθεί και θα γνωστοποιηθεί το πόρισμα των περατωθέντων ελέγχων από την ΙΕΕ στον ενδιαφερόμενο Πάροχο έως την καταληκτική ημερομηνία που θα οριστεί από την Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής του ΕΟΠΥΥ, υπό την προϋπόθεση ότι όλα τα απαιτούμενα στοιχεία θα παραδοθούν στην ΙΕΕ εγκαίρως και θα είναι πλήρη.

1.6 Ο έλεγχος και τα πορίσματα αυτού υπόκεινται σε προσβολή από τον Πάροχο δυνάμει εγγράφου ενστάσεως υποβληθείσας προς την Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής, γνωστοποιώντας την στον ΕΟΠΥΥ εντός 5 εργάσιμων ημερών, από την έγγραφη γνωστοποίηση των οριστικών αποτελεσμάτων των περατωθέντων ελέγχων από την ΙΕΕ (Πόρισμα Ελέγχου), πριν παραδοθεί το Πόρισμα Ελέγχου στην ως άνω Επιτροπή και παραπομπή σε Διαιτησία.

1.7. Εξωδικαστική Επίλυση διαφορών – Παραπομπή σε Διαιτησία

Σε περίπτωση μη συμφωνίας του ελεγχόμενου Παρόχου με το πόρισμα του ελέγχου της ΙΕΕ, προβλέπεται ρητά (δυνάμει της απόφασης 634 (134/10-9-2013) του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ) η εξωδικαστική επίλυση της διαφοράς και η παραπομπή της σε Επιτροπή Διαιτησίας. Ο τόπος που θα συνεδριάσει η Επιτροπή Διαιτησίας είναι κοινής αποδοχής.

Αν ο άμεσα ενδιαφερόμενος Πάροχος υποβάλλει ένσταση στην Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής, στη συνέχεια τα δύο μέρη (η ΙΕΕ και ο άμεσα ενδιαφερόμενος Πάροχος) απευθύνονται σε Επιτροπή Διαιτησίας, με εξειδίκευση σε Ιατρικά θέματα και συναφή αποδεδειγμένη εμπειρία. Η Επιτροπή Διαιτησίας που επιλαμβάνεται της διαφοράς και καλείται να λάβει απόφαση είναι τριμελής και απαρτίζεται από δύο (2) ειδικευμένους γιατρούς (ένα γιατρό τον οποίο έχει επιλέξει η κάθε πλευρά) με αποδεδειγμένη εμπειρία και έναν (1) Ορκωτό Διαιτητή (Chartered Arbitrator), εξειδικευμένο σε ιατρικά θέματα. Η απόφαση της Επιτροπής Διαιτησίας είναι αμετάκλητη και δεσμευτική για όλους.

Αμφότερες οι πλευρές- συμμετέχοντες στη διαδικασία της Διαιτησίας και το σύνολο των αρμοδίων φορέων οφείλουν να συμμορφωθούν με την απόφαση αυτή.

1.8. Ρητά αναφέρεται ότι στην περίπτωση που κατά το στάδιο, μετά την έκδοση Πρακτικού Παραλαβής Πορίσματος Ελέγχου από την Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής, ή/ και σε κάθε άλλο στάδιο προκύψει διαφορά ιδιωτικού δικαίου, η υπόθεση επιλύεται εξωδικαστικά με την παραπομπή της σε Τριμελές Διαιτητικό Δικαστήριο (Άρθρα 867-903ΚΠολΔ.), κατ’ αποκλεισμό της αρμοδιότητας των τακτικών Πολιτικών Δικαστηρίων. Το κάθε μέρος ορίζει ένα Διαιτητή της

επιλογής του και αυτοί οι δύο ορίζουν τον τρίτο (Επιδιαιτητή). Η απόφαση δεν υπόκειται σε κανένα ένδικο μέσο (αμετάκλητη) και είναι δεσμευτική για όλους.

Άρθρο 2. ΔΙΑΡΚΕΙΑ

2.1. Η παρούσα σύμβαση ισχύει με την υπογραφή της και λήγει με την ολοκλήρωση του ελέγχου, τη γνωστοποίηση του στον ενδιαφερόμενο Πάροχο, την υποβολή του πορίσματος των περατωθέντων ελέγχων από την ΙΕΕ στην Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής του ΕΟΠΥΥ και την έκδοση Πρακτικού Παραλαβής Πορίσματος Ελέγχου από την προαναφερόμενη Επιτροπή.

Άρθρο 3. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΙ ΟΡΟΙ – ΑΜΟΙΒΗ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

3.1. Η αμοιβή της ΙΕΕ για την παροχή των οριζομένων στο άρθρο 1 του παρόντος υπηρεσιών συμφωνείται ως εξής:

• Ποσοστό …..% επί των υποβληθέντων ποσών από τον Πάροχο στον ΕΟΠΥΥ για το 2013 για τις φυσιοθεραπευτικές Πράξεις που ο Πάροχος διενήργησε, όπως οι περιπτώσεις αυτές καθορίζονται από τον ΕΟΠΥΥ και τις συμβάσεις του Παρόχου με τον ΕΟΠΥΥ.

3.2. Υπόχρεος για την καταβολή της ανωτέρω αμοιβής είναι αποκλειστικά ο Πάροχος, ο οποίος βαρύνεται και με τον κατά νόμο πληρωτέο φόρο προστιθέμενης αξίας επί των ποσών αμοιβής.

3.3. Ο Xxxxxxx θα προκαταβάλει στην ΙΕΕ με την υπογραφή της παρούσας σύμβασης το 30% της συνολικής συμφωνημένης αμοιβής.

3.4. Η ΙΕΕ θα τιμολογεί την συμφωνηθείσα αμοιβή στον Πάροχο, με την ολοκλήρωση των εργασιών του ελέγχου , την γνωστοποίηση του Πορίσματος στον Xxxxxx και τον ΕΟΠΥΥ.

3.5. Το τιμολόγιο της ΙΕΕ προς τον Πάροχο θα εξοφλείται σε 5 εργάσιμες ημέρες από την

έκδοσή του.

Άρθρο 4. ΕΧΕΜΥΘΕΙΑ – ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟΤΗΤΑ

4.1. Το σύνολο των πληροφοριών που θα περιέλθουν σε γνώση ΙΕΕ και των απασχολούμενων σε αυτήν στο πλαίσιο και εξ αφορμής της υλοποιήσεως της παρούσας συμβάσεως θεωρούνται εμπιστευτικές και μη ανακοινώσιμες σε τρίτους. Της ανωτέρω απαγορεύσεως εξαιρούνται:

- πληροφορίες ούτως ή άλλως προσιτές στο κοινό,

- πληροφορίες η δημοσιοποίηση των οποίων είναι αναγκαία για την εκτέλεση της παρούσας, με προηγούμενη ενημέρωση του Παρόχου,

- πληροφορίες για τη δημοσιοποίηση / ανακοίνωση των οποίων έχει δοθεί έγγραφη συναίνεση του μέρους στο οποίο αφορούν.

4.2 Διευκρινίζεται πως το απασχολούμενο στην υλοποίηση της παρούσας προσωπικό των μερών, καθώς και ανεξάρτητοι συνεργάτες τους που επίσης εμπλέκονται με την εκτέλεση του έργου δυνάμει της παρούσας δεν εμπίπτουν στην έννοια του τρίτου, τηρουμένης πάντα της αρχής της αναλογικότητας. Το προσωπικό και οι συνεργάτες αυτοί υπέχουν τις υπό 4.1 υποχρεώσεις.

4.3. Οι εκ του παρόντος άρθρου υποχρεώσεις υφίστανται τόσο κατά τη διάρκεια ισχύος της παρούσας σύμβασης, όσο και απεριόριστα μετά την για οποιονδήποτε λόγο λύση ή λήξη αυτής.

4.4. Η ΙΕΕ δεν ευθύνεται για οποιαδήποτε τυχόν γνωστοποίηση πληροφοριών από τον ΕΟΠΥΥ σε τρίτους για οποιονδήποτε λόγο.

Άρθρο 5. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

5.1 Στο πλαίσιο εκτέλεσης της παρούσας η ΙΕΕ θα λάβει γνώση και θα επεξεργασθεί δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα των ασφαλισμένων τoυ ΕΟΠΥΥ. Η επεξεργασία αυτή θα γίνεται αποκλειστικά και μόνον στο μέτρο, την έκταση και για το χρονικό διάστημα που επιβάλλεται για την παροχή των υπηρεσιών που αποτελούν αντικείμενο της παρούσας.

5.2. Η ΙΕΕ θα επεξεργάζεται τα ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα που περιλαμβάνονται στους ιατρικούς φακέλους ασθενή στις εγκαταστάσεις που θα υποδείξει ο ΕΟΠΥΥ και θα επιστραφούν στον ΕΟΠΥΥ μετά το πέρας του ελέγχου. Κατά τα λοιπά η ΙΕΕ δεσμεύεται από τις διατάξεις της παρ. 5.7 της υπ΄αριθμ. 634 (134/10-9-2013) απόφασης του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ καθώς και:

- να διασφαλίζει το απόρρητο της επεξεργασίας, η οποία θα διεξάγεται μόνον από πρόσωπα τελούντα υπό τον έλεγχό της και ενεργούντα μόνον κατ’ εντολή της,

- να επιλέγει για τη διεξαγωγή της επεξεργασίας πρόσωπα με αντίστοιχα επαγγελματικά προσόντα που παρέχουν επαρκείς εγγυήσεις από πλευράς τεχνικών γνώσεων και προσωπικής ακεραιότητας για την τήρηση του απορρήτου,

- να λαμβάνει τα κατάλληλα οργανωτικά και τεχνικά μέτρα για την ασφάλεια των δεδομένων και την προστασία τους από τυχαία ή αθέμιτη καταστροφή, τυχαία απώλεια, αλλοίωση, απαγορευμένη διάδοση ή πρόσβαση και κάθε άλλη μορφή αθέμιτης επεξεργασίας. Αυτά τα μέτρα πρέπει να εξασφαλίζουν επίπεδο ασφάλειας ανάλογο προς τους κινδύνους που συνεπάγεται η επεξεργασία και η φύση των δεδομένων που είναι αντικείμενο της επεξεργασίας.

Άρθρο 6. ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑ

6.1 Πέραν όσων ορίζονται στο άρθρο 2, η παρούσα λύεται:

• Με έγγραφη καταγγελία οιουδήποτε των μερών ένεκα σπουδαίου λόγου, οπωσδήποτε μη οφειλομένου σε υπαιτιότητα του καταγγέλλοντος μέρους.

• Με καταγγελία οιουδήποτε των μερών σε περίπτωση υπαίτιας παράβασης από το έτερο μέρος όρου της παρούσας, όλων των όρων αυτής συμφωνουμένων ως ουσιωδών. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να προηγηθεί έγγραφη πρόσκληση του μέρους που έχει παραβεί όρο της παρούσας όπως εντός 15 ημερών από λήψεως της προσκλήσεως επανορθώσει και αποκαταστήσει κάθε τυχόν ζημία που προεκλήθη εκ της παραβιάσεως. Η μη επανόρθωση / μη αποκατάσταση της ζημίας που προεκλήθη συνεπάγεται τη λύση της συμβάσεως με το πέρας της προθεσμίας των 15 ημερών.

• Αμέσως και αυτοδικαίως σε περίπτωση που οιοδήποτε των μερών λυθεί, κηρυχθεί σε κατάσταση πτώχευσης, τεθεί σε καθεστώς ειδικής εκκαθάρισης ή εξυγίανσης ή αναγκαστικής διαχείρισης, εκτός αν η συνέχιση της παρούσας είναι δυνατή βάσει του νόμου, της καλής πίστης και των πραγματικών συνθηκών δίχως υπέρμετρη επιβάρυνση κάποιου από τα μέρη και για διάστημα οπωσδήποτε μη υπερβαίνον τους τρεις μήνες.

6.2 Η καθ’ οιονδήποτε τρόπο λήξη της παρούσας ουδεμία επίπτωση έχει στα μέχρι το χρονικό σημείο της λήξεως γεννηθέντα δικαιώματα και υποχρεώσεις των μερών και η οποιαδήποτε εργασία έχει εκτελεσθεί μέχρι τη στιγμή της λήξης της παρούσας σύμβασης με τα τυχόν έξοδα που θα επιβληθούν θα τιμολογηθεί θα εξοφληθεί σύμφωνα με τις διατάξεις του Άρθρου 3 ανωτέρω, με εξαίρεση την περίπτωση κατά την οποία η σύμβαση λύεται με καταγγελία λόγω παράβασης των όρων της παρούσας από την ΙΕΕ.

Άρθρο 7. ΑΝΩΤΕΡΑ ΒΙΑ

7.1. Κανένα από τα συμβαλλόμενα μέρη θα ευθύνεται έναντι του άλλου για οποιαδήποτε καθυστέρηση ή μη εκπλήρωση των απορρεουσών από την παρούσα σύμβαση υποχρεώσεών του, οφειλομένη σε οποιαδήποτε αιτία ή αιτίες κείμενη πέραν της ευλόγως νοουμένης σφαίρας επιρροής του ( ανωτέρα βία). Ως αιτίες κείμενες πέραν της σφαίρας επιρροής του συμβαλλομένου μέρους νοούνται μόνον περιστατικά και καταστάσεις που δεν θα μπορούσαν να προβλεφθούν και να αποτραπούν ακόμη και αν το μέρος επεδείκνυε άκρα επιμέλεια και σύνεση. Σε περίπτωση που οποιοδήποτε των μερών αντιμετωπίσει κατά τα ανωτέρω καθυστέρηση ή παρακωλυθεί στην εκπλήρωση των υποχρεώσεών του, το μέρος αυτό:

• Θα ειδοποιήσει εγγράφως εντός 2 ημερών το άλλο μέρος για την καθυστέρηση αυτή ή την παρακώλυση ως προς την εκπλήρωση, δηλώνοντας την ημερομηνία ενάρξεως της καθυστέρησης ή παρακωλύσεως, την αιτία αυτών και την εκτιμώμενη διάρκειά τους. Με την ίδια ειδοποίηση το καθυστερούμενο ή κωλυόμενο μέρος δύναται να προβεί σε δήλωση περί αναστολής ισχύος της συμβάσεως για όσο χρόνο διαρκεί η κατά τα ανωτέρω αιτία καθυστέρησης/ παρεμπόδισης.

• Θα καταβάλει κάθε δυνατή προσπάθεια για την άμβλυνση των συνεπειών της καθυστερήσεως ή της παρακωλύσεως αυτής ως προς την εκπλήρωση των υποχρεώσεών του βάσει της παρούσας συμβάσεως.

• Θα αρχίσει και πάλι να εκπληρώνει τις υποχρεώσεις του το ταχύτερο δυνατόν μετά την εξάλειψη της αιτίας καθυστέρησης ή παρακώλυσης ως προς την εκπλήρωση.

• Σε περίπτωση που η καθυστέρηση υπερβεί τις 10 ημέρες ο αντισυμβαλλόμενος έχει δικαίωμα να καταγγείλει αζημίως για τα μέρη τη σύμβαση λόγω σπουδαίου λόγου.

Άρθρο 8. ΑΠΑΓΟΡΕΥΣΗ ΕΚΧΩΡΗΣΕΩΣ - ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ

8.1. Απαγορεύεται στην ΙΕΕ η καθ’ οιονδήποτε τρόπο υποκατάσταση τρίτου φυσικού ή νομικού προσώπου εν όλω ή εν μέρει στα εκ της παρούσας συμβάσεως δικαιώματα και/ ή υποχρεώσεις της. Στην απαγόρευση αυτή δεν εμπίπτει η χρησιμοποίηση από την ΙΕΕ οποιουδήποτε προσώπου (υπεργολάβου) για την εκτέλεση μέρους των υποχρεώσεων που αναλαμβάνει με την παρούσα, το οποίο έχει τύχει της προηγούμενης έγγραφης αποδοχής του Παρόχου, εφόσον η ΙΕΕ διατηρεί τον έλεγχο και την εποπτεία της εκτελέσεως των υποχρεώσεών αυτών και είναι πλήρως υπεύθυνη έναντι του Παρόχου για τις πράξεις ή παραλείψεις των προσώπων αυτών . Τα εν λόγω πρόσωπα θα πληρούν τα κριτήρια επιλογής του ΕΟΠΥΥ καθώς και τους όρους του Παραρτήματος Ι της παρούσας και κάθε σχετικής νομοθεσίας.

Άρθρο 9: ΕΥΘΥΝΗ

9.1 Έκαστο των μερών ευθύνεται έναντι του άλλου δια παν πταίσμα του ιδίου και των προστηθέντων του, εξαιρουμένης της ευθύνης για ελαφρά αμέλεια.

9.2 Η ΙΕΕ καθώς και κάθε μέλος αυτής ευθύνεται αλληλέγγυα και εις ολόκληρο έναντι του Παρόχου για την εκτέλεση των υποχρεώσεων που αναλαμβάνει η ΙΕΕ με την παρούσα σύμβαση.

9.3 Σε περίπτωση που εξαιτίας ανικανότητας, για οποιοδήποτε λόγο, ή ανωτέρας βιας, μέλος της ένωσης δεν μπορεί να ανταποκριθεί στις υποχρεώσεις της ένωσης που αναλαμβάνονται με την παρούσα σύμβαση , τα υπόλοιπα μέλη συνεχίζουν να έχουν την ευθύνη ολόκληρης της σύμβασης και ολοκλήρωσης αυτής με την ίδια τιμή και όρους. Τα υπόλοιπα μέλη της ένωσης στην παραπάνω περίπτωση μπορούν να προτείνουν αντικαταστάτη. Η αντικατάσταση πραγματοποιείται με την προηγούμενη έγγραφη συναίνεση του Παρόχου.

9.4 Κάθε μέλος της ΙΕΕ πρέπει να πληροί όλους τους όρους ,τις προϋποθέσεις καθώς και τα κριτήρια που ορίσθηκαν από τον ΕΟΠΥΥ και περιλαμβάνονται στο συνημμένο στην παρούσα ως άνω Παράρτημα Ι, και γενικότερα το ισχύον θεσμικό πλαίσιο.

Άρθρο 10. ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ

10.1. Οποιαδήποτε τροποποίηση της παρούσας συμβάσεως δεν έχει ισχύ αν δεν συνομολογηθεί εγγράφως από όλα τα μέρη.

Άρθρο 11. ΜΕΡΙΚΗ ΠΑΡΑΙΤΗΣΗ / ΑΚΥΡΟΤΗΤΑ – ΑΔΡΑΝΕΙΑ

11.1 Ρητή παραίτηση από οποιονδήποτε όρο της παρούσας δεν εκτείνεται ούτε επηρεάζει οποιονδήποτε άλλο όρο, ως προς τον οποίο δεν έχει γίνει ρητή παραίτηση, ούτε θέτει σε κίνδυνο δικαιώματα πηγάζοντα από αυτόν.

11.2 Ακυρότητα ή ακυρωσία μέρους της παρούσας δεν συνεπιφέρει ακυρότητα του συνόλου αυτής, των άκυρων ή ακυρώσιμων όρων αναπληρουμένων από τα κατά το ελληνικό δίκαιο ισχύοντα και τα επιτασσόμενα από την αρχή της καλής πίστης και τα συναλλακτικά ήθη, εφόσον η σύμβαση μπορεί να συνεχισθεί με τους λοιπούς όρους.

11.3 Οποιαδήποτε καθυστέρηση ή παράλειψη εκ μέρους ενός εκ των μερών στην άσκηση κάποιου δικαιώματός του δεν θα λογίζεται ως παραίτησή του από αυτό, ούτε θα επιδρά αρνητικά όσον αφορά στην ύπαρξη του δικαιώματος αυτού.

Άρθρο 12. ΜΙΑ ΚΑΙ ΜΟΝΗ ΣΥΜΦΩΝΙΑ

12.1. Το παρόν, μαζί με τα Παραρτήματά του, περιλαμβάνει το σύνολο των συνομολογηθέντων μεταξύ των μερών και υπερισχύει κάθε προηγούμενης προφορικής ή εγγράφου συμφωνίας, δέσμευσης ή σύμβασης που αφορά στο αντικείμενο της παρούσας.

Άρθρο 13. ΕΦΑΡΜΟΣΤΕΟ ΔΙΚΑΙΟ – ΕΠΙΛΥΣΗ ΔΙΑΦΟΡΩΝ

13.1 Η σύμβαση αυτή διέπεται ως προς την ερμηνεία και εκτέλεσή της από το ελληνικό δίκαιο.

13.2 Κάθε διαφορά/ διαφωνία που αφορά στην εκτέλεση ή/ και στην ερμηνεία αυτής είτε κατά τη διάρκεια της είτε μετά τη λήξη της υπάγεται στην αποκλειστική αρμοδιότητα των δικαστηρίων των Αθηνών.

Το παρόν συντάχθηκε και υπογράφεται σε δύο (2) αντίτυπα, εκάστου των μερών λαμβάνοντος ένα (1) εξ αυτών.

ΤΑ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΜΕΡΗ

ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΑΡΟΧΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΕΕ

[ονοματεπώνυμο xxxxxx, υπογραφή και σφραγίδα]

[ονοματεπώνυμο, σφραγίδα και υπογραφές Εκπροσώπων Ένωσης]

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΕΟΠΥΥ

Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Δ Η Μ Ο Κ Ρ Α Τ Ι Α

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΟΡΘΗ ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ

ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

Ε.Ο.Π.Υ.Υ

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ

Συνεδρίαση Δ. Συμβουλίου ΕΟΠΥΥ 134/10-9-2013

ΘΕΜΑ: «Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρίες (Ι.Ε.Ε) της παρ. 6 του άρθρου 100 Ν. 4172/2013 (ΦΕΚ 167 Α’)».

Απόφαση Νο 634

Το Δ.Σ αφού έλαβε υπόψη

1. Την υπ΄ αρ. πρωτ. 19/10-9-2013 εισήγηση του Γραφείου του Αντιπροέδρου Β΄ του ΕΟΠΥΥ,

2. Την προφορική του Αντιπροέδρου Β΄ του ΕΟΠΥΥ και

3. Την διεξαχθείσα μεταξύ των μελών ανταλλαγή απόψεων,

αποφασίζει κατά πλειοψηφία και εγκρίνει (συμφωνούντος του Κυβ. Επιτρόπου)

-το πλαίσιο λειτουργίας των ιδιωτικών ελεγκτικών εταιριών, με βάση το υπ΄ αρ. πρωτ. Ε/133/6-9-2013 έγγραφο του Υφυπουργού Υγείας & Κοιν. Αλληλεγγύης:

1.Συστήνεται τριμελής Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής και εξουσιοδοτείται ο Πρόεδρος του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ να ορίσει τα μέλη της:

2. H Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής εποπτεύει τις Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρίες (Ι.Ε.Ε), προκειμένου να εξασφαλίζει ότι ο έλεγχος (οικονομικός και ειδικός - κλινικός) των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας από τους συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους υγείας γίνεται, όπως προβλέπεται στη διάταξη της παρ. 6 του άρθρου 100 του Ν. 4172/2013.

3.Η Επιτροπή, κατόπιν σχετικού γραπτού αιτήματος από την Ι.Ε.Ε, εγκρίνει την Ι.Ε.Ε ως πληρούσα τα κριτήρια επιλογής, πριν υπογραφεί η σύμβαση ιδιωτικού δικαίου για την ανάθεση του ελεγκτικού έργου.

Στην περίπτωση που η Ι.Ε.Ε. δεν πληρεί τα κριτήρια επιλογής της Επιτροπής δύναται να προβεί στις απαραίτητες ενέργειες, προκειμένου να πληρεί τα κριτήρια επιλογής της και να επανυποβάλει το αίτημα προς έγκρισή της.

Το περιεχόμενο της σύμβασης ιδιωτικού δικαίου για τη συμφωνία ανάθεσης του ελεγκτικού έργου καθορίζεται μεταξύ Ι.Ε.Ε και ιδιώτη παρόχου υπηρεσιών υγείας.

4. Η Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής, παραλαμβάνει τα πορίσματα του ελέγχου αποκλειστικά από τις εγκεκριμένες από αυτήν Ι.Ε.Ε. και εφόσον τα πορίσματα του ελέγχου πληρούν τις απαραίτητες προϋποθέσεις, όπως ενδεικτικά αναφέρονται στην παρ. 7 του παρόντος, συντάσσει Πρακτικό Παραλαβής Πορίσματος Ελέγχου (Π.Π.Π.Ε.) και τα παραδίδει στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ για τις περαιτέρω ενέργειες.

5. Κριτήρια επιλογής Ιδιωτικών Ελεγκτικών Εταιριών (Ι.Ε.Ε)

5.1 Εταιρίες της ημεδαπής ή αλλοδαπής κάθε μορφής, συμπράξεις ή ενώσεις εταιριών με δραστηριότητα στο ελεγκτικό έργο και αποδεδειγμένη εμπειρία στον οικονομικό και κλινικό έλεγχο στον τομέα της υγείας. Στις περιπτώσεις συμπράξεων / ενώσεων εταιριών, μία τουλάχιστον από τις συμπράττουσες πρέπει να έχει έδρα ή υποκατάστημα στην Ελλάδα.

5.2 Ίδρυση των Ι.Ε.Ε στο εξωτερικό ή την Ελλάδα τουλάχιστον προ πενταετίας και έκτοτε συνεχής λειτουργία τους.

5.3 Αποδεδειγμένη ικανότητα, τεκμηριωμένη εμπειρία και κατάλληλα πληροφοριακά συστήματα τόσο στον οικονομικό έλεγχο νοσηλειών και εξωνοσοκομειακών ιατρικών υπηρεσιών όσο και τον κλινικό – ιατρικό έλεγχο σε νοσηλευτικά Ιδρύματα ή/ και Διαγνωστικά Ιατρικά Κέντρα του Ιδιωτικού ή/ και Δημοσίου Τομέα.

5.4 Κατάλληλο και επαρκές προσωπικό ή/ και συνεργάτες, εξειδικευμένους ελεγκτές (όπως οικονομολόγους, ελεγκτές ιατρούς, κλπ) για την αποτελεσματική και έγκαιρη υλοποίηση του έργου. Ειδικότερα, οι ελεγκτές ιατροί (προσωπικό ή/ και συνεργάτες της Ι.Ε.Ε) πρέπει να καλύπτουν επαρκώς όλες τις ιατρικές ειδικότητες.

Στην περίπτωση ενώσεων, συμπράξεων ή κοινοπραξιών εταιριών, αρκεί τα ανωτέρω κριτήρια επιλογής να πληρούνται σωρευτικά από τα μέλη της ένωσης, σύμπραξης ή κοινοπραξίας.

5.5 Η Ι.Ε.Ε («ανάδοχος ελεγκτικού έργου-ελεγκτής») απαγορεύεται να συνδέεται με οιονδήποτε τρόπο, με ιδιώτη πάροχο υπηρεσιών υγείας («αναθέτων του ελεγκτικού έργου-ελεγχόμενος»).

Ενδεικτικά αναφέρονται ακολούθως «συνδεμένες επιχειρήσεις και μορφές σύνδεσης που αποκλείονται:

«Συνδεμένες» επιχειρήσεις είναι:

α) Οι επιχειρήσεις εκείνες μεταξύ των οποίων υπάρχει σχέση μητρικής επιχείρησης προς θυγατρική. Σχέση μητρικής επιχείρησης προς θυγατρική υπάρχει όταν μία επιχείρηση (μητρική):

αα. ή έχει την πλειοψηφία του κεφαλαίου ή των δικαιωμάτων ψήφου μιας άλλης (θυγατρικής) επιχείρησης, έστω και αν η πλειοψηφία αυτή σχηματίζεται ύστερα από συνυπολογισμό των τίτλων και δικαιωμάτων που κατέχονται από τρίτους για λογαριασμό της μητρικής επιχείρησης,

ββ. ή ελέγχει την πλειοψηφία των δικαιωμάτων ψήφου μιας άλλης (θυγατρικής) επιχείρησης ύστερα από συμφωνία με άλλους μετόχους ή εταίρους της επιχείρησης αυτής,

γγ. ή συμμετέχει στο κεφάλαιο μιας άλλης επιχείρησης και έχει το δικαίωμα, είτε άμεσα, είτε μέσω τρίτων, να διορίζει ή να παύει την πλειοψηφία των μελών των οργάνων διοίκησης της επιχείρησης αυτής (θυγατρικής),

δδ. ή έχει την εξουσία να ασκεί ή πράγματι ασκεί κυριαρχική επιρροή ή έλεγχο σε άλλη επιχείρηση (θυγατρική επιχείρηση),

ή, με άλλη επιχείρηση (θυγατρική επιχείρηση), υπάγονται στην ενιαία διεύθυνση της μητρικής επιχείρησης. Όπως η υποπερίπτωση. δδ΄ της περ. α΄ αντικαταστάθηκε από το άρθρο 2 παρ. 1 του Ν 3487/2006 ΦΕΚ Α΄ 190/11.9.2006. β) Οι συνδεμένες επιχειρήσεις της προηγούμενης περ. α΄, και κάθε μία από τις θυγατρικές ή θυγατρικές των θυγατρικών των συνδεμένων αυτών επιχειρήσεων.

γ) Οι θυγατρικές επιχειρήσεις των προηγούμενων περ. α΄ και β΄, άσχετα αν μεταξύ των θυγατρικών αυτών δεν υπάρχει απευθείας δεσμός συμμετοχής.

δ) Οι συνδεμένες επιχειρήσεις των προηγούμενων περ. α΄, β΄ και γ΄ και κάθε άλλη επιχείρηση που συνδέεται με αυτές με τις σχέσεις των διατάξεων της παρ. 1 του άρθρου 96. (Όπως η περ. δ΄ προστέθηκε με το άρθρο 3 παρ. 2 του ΠΔ 498/1987).

Ρητά αναφέρεται ότι η σύμβαση ιδιωτικού δικαίου, με την οποία ιδιώτης πάροχος υπηρεσιών υγείας αναθέτει ελεγκτικό έργο σε «συνδεμένη» κατά τα ανωτέρω Ι.Ε.Ε, ή/ και Ι.Ε.Ε που αναλαμβάνει ελεγκτικό έργο από «συνδεμένο» ιδιώτη πάροχο υπηρεσιών υγείας είναι αυτοδικαίως άκυρη, σε όποιο στάδιο της ελεγκτικής διαδικασίας και αν αυτό προκύψει, προς αποφυγή σύγκρουσης συμφερόντων των υποψηφίων εταιριών ή των μετόχων τους.

5.7 Οι Ι.Ε.Ε επεξεργάζονται «ευαίσθητα» προσωπικά δεδομένα, προκειμένου να προβούν στον προβλεπόμενο οικονομικό και κλινικό έλεγχο. Ως εκ τούτου, οφείλουν να τηρούν τα προβλεπόμενα στο Ν. 2472/1997 «Περί προστασίας Προσωπικών δεδομένων».

- Οι ελληνικές Ι.Ε.Ε. δεν υπέχουν υποχρέωση γνωστοποίησης και λήψης άδειας για την επεξεργασία δεδομένων, κατά την οποία η Ι.Ε.Ε θεωρείται εκτελούσα την επεξεργασία δεδομένων που αφορούν στους ασφαλισμένους στις συνεργαζόμενες με αυτήν ασφαλιστικές εταιρίες και ασφαλιστικά ταμεία.

- Οι ξένες εταιρίες που εδρεύουν σε χώρες της Ε.Ε ή σε «χώρες ασφαλούς λιμένος» (“safe harbor”) δεν υπέχουν υποχρέωση γνωστοποίησης και λήψης άδειας για την επεξεργασία δεδομένων, κατά την οποία η Ι.Ε.Ε θεωρείται εκτελούσα την επεξεργασία δεδομένων που αφορούν στους ασφαλισμένους στις συνεργαζόμενες με αυτήν ασφαλιστικές εταιρίες και ασφαλιστικά ταμεία.

- Οι ξένες εταιρίες, εκτός Ε.Ε, που τυγχάνει να μην είναι χώρες ασφαλούς λιμένος υπέχουν υποχρέωση γνωστοποίησης και λήψης άδειας για την επεξεργασία δεδομένων, κατά τα προβλεπόμενα στα άρθρα 1-8 του Ν. 2472/1997

«Περί προστασίας Προσωπικών δεδομένων». Όλες ανεξαιρέτως οι Ι.Ε.Ε υποχρεούνται:

- Να επεξεργάζονται τα ευαίσθητα πραγματικά δεδομένα (όπως ιατρικό φάκελο ασθενή) στην έδρα που δηλώνουν στην Ελλάδα.

- Να μη μεταφέρουν τα δεδομένα αυτά με οποιονδήποτε τρόπο (όπως ηλεκτρονική αλληλογραφία, τηλεομοιοτυπία, φωτογραφία, ταχυδρομείο, εξωτερικό δίσκο, USB, scanner, κτλ. εκτός της έδρας τους.

- Να διατηρούν τα μέσα ηλεκτρονικής αποθήκευσης (server, κλπ.) στα οποία εμπεριέχονται τα ευαίσθητα πραγματικά δεδομένα που επεξεργάζονται σε εγκαταστάσεις τους που βρίσκονται στην Ελλάδα.

- Να υπάρχει συγκεκριμένος και περιορισμένος αριθμός χρηστών που διαχειρίζονται και επεξεργάζονται τα δεδομένα με κωδικούς ασφαλείας, τηρουμένων όλων των προδιαγραφών και διεθνών προτύπων ασφαλείας.

- Να κατέχουν Πιστοποίηση για την ασφαλή διαχείριση των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων (όπως ISO 27001:2005) ή/ και άλλων αντίστοιχων πιστοποιητικών ασφαλούς διαχείρισης, κατά τα διεθνή και ευρωπαϊκά πρότυπα.

- Να λαμβάνουν κάθε πρόσφορο και δυνατό μέτρο, προκειμένου να μην υπάρξει ουδεμία διαρροή δεδομένων και να τηρούν σε κάθε περίπτωση την αρχή της εμπιστευτικότητας και τα προβλεπόμενα από τις διατάξεις των Άρθρων 1επ. του Ν. 2472/1997 «Περί προστασίας Προσωπικών δεδομένων», συμπεριλαμβανομένων των κυρώσεων.

- Να μην έχουν καταδικασθεί οι νόμιμοι εκπρόσωποί τους, οι ασκούντες διοίκηση και οι δεσμεύοντες την εταιρία προς τρίτους με αμετάκλητη δικαστική απόφαση για κάποιο από τα αδικήματα της υπεξαίρεσης, της απάτης, της εκβίασης, της πλαστογραφίας, της ψευδορκίας, της δωροδοκίας και της δόλιας χρεωκοπίας β) να είναι ενήμεροι ως προς τις υποχρεώσεις τους που αφορούν τις εισφορές κοινωνικής ασφάλισης (κύριας και επικουρικής) και ως προς τις φορολογικές υποχρεώσεις τους γ) να μην τελούν σε πτώχευση και, επίσης, να μην τελούν σε διαδικασία κήρυξης πτώχευσης.

- Η συνολική ετήσια αμοιβή της Ι.Ε.Ε από ένα μεμονωμένο πάροχο υπηρεσιών υγείας να μην υπερβαίνει το 15% του ετήσιου κύκλου εργασιών της, λαμβάνοντας υπόψη τα οικονομικά στοιχεία του προηγούμενου έτους, το οποίο παρακολουθείται κατά τη διάρκεια της ελεγκτικής διαδικασίας.

Στην περίπτωση ενώσεων, συμπράξεων ή κοινοπραξιών εταιριών, το ανωτέρω κριτήριο υπολογίζεται σωρευτικά, με βάση τον ετήσιο κύκλο εργασιών του προηγούμενου έτους, πριν τη σύμπραξη, ένωση ή κοινοπραξία.

6. Στάδια ελέγχου, μέσα υλοποίησης και εκκαθάρισης λογαριασμών παρόχων από τις Ι.Ε.Ε

Στους ελέγχους που θα διεξαχθούν από τις Ι.Ε.Ε, θα χρησιμοποιηθούν:

6.1 Τα ηλεκτρονικά αρχεία θα διατεθούν από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ (ακριβώς όσα χρειάζεται κάθε Ι.Ε.Ε κατ’ αντιστοιχία με τους παρόχους για τους οποίους έχει αναλάβει τον έλεγχο των λογαριασμών τους) ταυτόχρονα με τα στοιχεία υποβολής λογαριασμών νοσηλειών, διαγνωστικών εξετάσεων, φυσικοθεραπειών, που έχουν υποβληθεί και κατατεθεί από τους παρόχους μέσω του συστήματος eΔΑΠΥ του Οργανισμού.

6.2 Τα έντυπα παραστατικά – δικαιολογητικά που έχουν καταθέσει οι πάροχοι υπηρεσιών υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ στις Περιφερειακές Διευθύνσεις του Ε.Ο.Π.Υ.Υ (ΠΕ.ΔΙ.).

6.3 Φάκελοι για τους οποίους θα ζητηθεί περαιτέρω διερεύνηση και θα διατεθούν από τους παρόχους ή/ και πληροφορίες-στοιχεία από τους ασφαλισμένους.

7. Χρονοδιάγραμμα ελέγχου

7.1 Οικονομικός-ιατρικός έλεγχος με χρήση στατιστικού μοντέλου

7.1.1 Ο οικονομικός-ιατρικός έλεγχος με χρήση στατιστικού μοντέλου των λογαριασμών του Α’ εξαμήνου 2013, να έχει ολοκληρωθεί έως την 31η Οκτωβρίου 2013.

7.1.2 Ο οικονομικός-ιατρικός έλεγχος με χρήση στατιστικού	μοντέλου	των
λογαριασμών του Β’ εξαμήνου 2013, να έχει ολοκληρωθεί	έως την	28η
Φεβρουαρίου 2014.
7.2 Ειδικός έλεγχος
7.2.1 Ο ειδικός έλεγχος των λογαριασμών του Α’ εξαμήνου	2013, να	έχει
ολοκληρωθεί έως την 31η Δεκεμβρίου 2013.
7.2.2 Ο ειδικός έλεγχος των λογαριασμών του Β’ εξαμήνου	2013, να	έχει
ολοκληρωθεί έως την 28η Φεβρουαρίου 2014.

7.3 Στοχευμένος έλεγχος φακέλων προς περαιτέρω διερεύνηση

7.3.1 Ο στοχευμένος έλεγχος των φακέλων προς περαιτέρω διερεύνηση Α’ και Β’ εξαμήνου 2013, να έχει ολοκληρωθεί έως την 15η Μαρτίου 2014.

7.4 Έλεγχος εντύπων παραστατικών – δικαιολογητικών. Εκκαθάριση λογαριασμών

7.4.1 Ο έλεγχος εντύπων παραστατικών – δικαιολογητικών και η εκκαθάριση λογαριασμών Α’ και Β’ εξαμήνου 2013, να έχει ολοκληρωθεί έως την 15η Μαρτίου 2014.

7.5 Περάτωση του Ελέγχου – Γνωστοποίηση του Πορίσματος των περατωθέντων ελέγχων (υπό π.7.1, 7.2, 7.3 και 7.4) στον ενδιαφερόμενο πάροχο υπηρεσιών υγείας έως την 30η Μαρτίου 2014.

Διάστημα 5 εργάσιμων ημερών για την υποβολή ένστασης από τον άμεσα ενδιαφερόμενο πάροχο υπηρεσιών υγείας και παραπομπή της υπόθεσης σε Διαιτησία.

8. Η ενδεδειγμένη μεθοδολογία υλοποίησης των ελέγχων περιγράφεται παρακάτω, αλλά δεν είναι υποχρεωτική για τις Ι.Ε.Ε. Κάθε Ι.Ε.Ε μπορεί να επιλέξει τη διαδικασία που θεωρεί πιο αποτελεσματική για την υλοποίηση του ελεγκτικού της έργου, σύμφωνα με ισχύουσες πρακτικές (όπως χρήση έμπειρου συστήματος, συστήματος επιχειρηματικής ευφυΐας, επικοινωνία με ΦΚΑ, επικοινωνία με ασφαλισμένους, ή με συνδυασμό αυτών), με στόχο το βέλτιστο αποτέλεσμα για τον Οργανισμό.

8.1 Οικονομικός-ιατρικός έλεγχος με χρήση στατιστικού μοντέλου

Προτείνεται η αρχική ηλεκτρονική επεξεργασία των δεδομένων που αφορούν στα περιστατικά νοσηλείας και σε παραπεμπτικά διαγνωστικών εξετάσεων και φυσικοθεραπειών (Φ/Θ) με βάση κανόνες στατιστικής επεξεργασίας των διαθέσιμων στοιχείων οι οποίοι θα εστιάζουν στην παρουσίαση μεγεθών που εξ ορισμού έχουν ενδιαφέρον από πλευράς ανάλυσης δαπανών για τον ΕΟΠΥΥ και κανόνες που θα ταξινομούν τα περιστατικά νοσηλείας και εξετάσεων στις κατηγορίες αυτών που χρήζουν εξειδικευμένου ιατρικού και διοικητικού ελέγχου. Αρχικά πραγματοποιείται ηλεκτρονική επεξεργασία των δεδομένων των περιστατικών νοσηλείας και των παραπεμπτικών διαγνωστικών εξετάσεων και Φ/Θ σε ότι αφορά την ορθότητα και την ακεραιότητα των δεδομένων που έχουν υποβληθεί. Πιο συγκεκριμένα :

8.1.1 Διασταύρωση στοιχείων υποβολών

Η κάθε Ι.Ε.Ε – με τη χρήση κατάλληλου πληροφορικού συστήματος που θα διαθέσει η ίδια – συγκρίνει τα στοιχεία ταυτοποίησης και τιμολογίου των απαιτήσεων ενός εκάστου ελεγχόμενου παρόχου που έχουν καταχωρηθεί σε ηλεκτρονικό μέσο από το προσωπικό του ΕΟΠΥΥ, με τα αντίστοιχα στοιχεία που

θα έχουν υποβάλει οι ελεγχόμενοι πάροχοι μέσω του συστήματος eΔΑΠΥ του ΕΟΠΥΥ, τα στοιχεία του οποίου θα έχει διαθέσει ο ΕΟΠΥΥ σε κάθε Ι.Ε.Ε.

Για τις περιπτώσεις αναντιστοιχίας (ή έλλειψης στοιχείων) παράγονται σχετικές αναφορές με βάση τις οποίες η ομάδα έργου της ΙΕΕ προβαίνει σε διασταυρώσεις, καθοδηγούμενη από τον ΕΟΠΥΥ.

8.1.2 Έλεγχοι πληρότητας – ορθότητας στοιχείων

Κάθε ΙΕΕ – με τη χρήση κατάλληλου λογισμικού που θα οφείλει να διαθέτει – καλείται να εντοπίσει τις περιπτώσεις νοσηλειών / διαγνωστικών εξετάσεων / Φυσικοθεραπειών με ελλιπή στοιχεία, περιπτώσεις διπλών ή και πολλαπλών υποβολών ή περιπτώσεις που αφορούν πρόσωπα που δεν διέθεταν ασφαλιστική ικανότητα κατά την ημερομηνία παροχής της υπηρεσίας.

Για τις περιπτώσεις λανθασμένων στοιχείων, μη αποδεκτών στοιχείων (ή έλλειψης στοιχείων) παράγονται σχετικές αναφορές με βάση τις οποίες η ομάδα έργου της ΙΕΕ επικοινωνεί με τους παρόχους των οποίων οι υποβολές περιέχουν ανακριβή, κλπ. στοιχεία, καθοδηγούμενη από τον ΕΟΠΥΥ.

8.1.3 Στη συνέχεια εφαρμόζονται οι αντίστοιχοι κανόνες στατιστικής επεξεργασίας:

Μέσω των κατάλληλων τεχνικών λύσεων και της διαθέσιμης τεχνογνωσίας οι Ι.Ε.Ε θα πρέπει να εντοπίσουν/ υποδείξουν κατηγορίες των περιστατικών νοσηλείας ή και συγκεκριμένα περιστατικά τα οποία θα διερευνηθούν περαιτέρω ως προς την αναγκαιότητα των ιατρικών και κλινικών πρακτικών που ακολουθήθηκε.

Ο εντοπισμός αυτός που απαιτεί ηλεκτρονική επεξεργασία των πραγματικών δημογραφικών, ιατρικών, διοικητικών και οικονομικών στοιχείων που αφορούν στην παροχή υπηρεσιών υγείας σε ασφαλισμένους, σε συνδυασμό με την επεξεργασία δεδομένων που αφορούν στην τεχνική υποδομή και λειτουργία των αντίστοιχων μονάδων υγείας, εμφανίζει τις ειδικές περιπτώσεις που θα ενταχθούν στον εξειδικευμένο ιατρικό έλεγχο.

Τόσο οι αρχικοί κανόνες στατιστικής επεξεργασίας όσο και οι αλγόριθμοι κατάταξης των περιστατικών για περαιτέρω έλεγχο που θα υποβληθούν από κάθε Ι.Ε.Ε για κάθε κατηγορία ελεγχόμενων παρόχων (πάροχοι «κλειστής περίθαλψης», πάροχοι διαγνωστικών εξετάσεων, φυσικοθεραπευτές, κλπ.), θα τύχουν επεξεργασίας.

Για την ουσιαστική και επιτυχημένη λειτουργία της στατιστικής ανάλυσης που προβλέπεται στο πρώτο επίπεδο ελέγχου, είναι απαραίτητη η επεξεργασία των διαθέσιμων δεδομένων μέσω ειδικής εφαρμογής λογισμικού «επιχειρηματικής ευφυΐας», η οποία να έχει δυνατότητες συνδυαστικής επεξεργασίας και ανάλυσης διαφορετικών κατηγοριών στατιστικών στοιχείων και έκδοσης των κατάλληλων στατιστικών αναφορών. Προκειμένου να προκύψουν οι κανόνες επεξεργασίας και οι αλγόριθμοι κατάταξης των περιστατικών, θα είναι αναγκαίο αρχικά να πραγματοποιηθούν προσαρμογές και παραμετροποιήσεις των εφαρμογών λογισμικού που θα χρησιμοποιήσουν οι Ι.Ε.Ε, έτσι ώστε αυτές να ανταποκρίνονται στα δεδομένα και τις ιδιαίτερες απαιτήσεις του ΕΟΠΥΥ.

Οι κανόνες και οι παράμετροι που θα διέπουν την αρχική ηλεκτρονική επεξεργασία των δεδομένων που αφορούν στα περιστατικά νοσηλείας, θα είναι δύο κατηγοριών:

8.1.4. Οι αρχικοί κανόνες στατιστικής επεξεργασίας των διαθέσιμων στοιχείων οι οποίοι θα εστιάζουν στην παρουσίαση μεγεθών που εξ ορισμού έχουν ενδιαφέρον από πλευράς ανάλυσης δαπανών για τον ασφαλιστικό φορέα. Ως τέτοια μεγέθη μπορούν να αναφερθούν (ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΚΑΙ ΟΧΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΑ):

Μέση Διάρκεια Νοσηλείας ανά ΚΕΝ ή ανά κατηγορία περιστατικών,

Μέσο Κόστος Νοσηλείας ανά ΚΕΝ ή ανά κατηγορία περιστατικών,

Ποσοστό πολλαπλών ΚΕΝ επί του συνόλου των περιστατικών,

Ποσοστό περιστατικών με εκτός ΚΕΝ χρεώσεις,

Ποσοστό περιστατικών με ΚΕΝ με συνοδές καταστροφικές παθήσεις η επιπλοκές,

Ποσοστό περιστατικών με ΚΕΝ που αφορούν την ΠΦΥ,

Μέσα Κόστη ανά κατηγορία περιστατικών και ανά κατηγορία χρεώσεων (φάρμακα, εξετάσεις, ειδικά υλικά),

Μέσα Κόστη ανά κατηγορία εκτός ΚΕΝ περιστατικών κλπ.

Συγκριτική ανάλυση χρεώσεων ΚΕΝ ΕΚΠΥ προς αντίστοιχα ΚΕΝ που χρησιμοποιούνται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες

Έλεγχος συμβατότητας διάγνωσης ICD -10 με το (ή τα ΚΕΝ) που έχουν χρεωθεί για τη συγκεκριμένη νοσηλεία.

Έλεγχοι για διαγνωστικές εξετάσεις ή εξωνοσοκομειακή φαρμακευτική αγωγή που εκτελέστηκαν κατά τη διάρκεια νοσηλείας του ασφαλισμένου

Οι ίδιοι κανόνες στατιστικής επεξεργασίας των ως άνω μεγεθών σε συνδυασμό με την ανάλυση των λειτουργικών χαρακτηριστικών των παρόχων (δύναμη κλινών, εξειδίκευση κλινικών κλπ) θα στοχεύσουν στον εντοπισμό τόσο περιπτώσεων εμφανούς αντικειμενικής ανακολουθίας των στοιχείων που έχουν υποβληθεί από αυτούς, όσο και στην επισήμανση των «περιοχών» παρασχεθείσας υγειονομικής φροντίδας που στατιστικά έχουν χαρακτηριστικά που υποδεικνύουν ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης, όπως για παράδειγμα αυξημένα ποσοστά επανεισαγωγών με συγκεκριμένα ΚΕΝ.

8.1.5 Κανόνες που θα ταξινομούν τα περιστατικά νοσηλείας στις κατηγορίες αυτών που χρήζουν εξειδικευμένου ιατρικού και διοικητικού ελέγχου. Οι κανόνες αυτοί (αλγόριθμοι) θα εμπεριέχουν ποσοτικά κριτήρια (κόστος περιστατικών, ποσοστό απόκλισης από τον μέσο όρο της ίδιας ιατρικής κατηγορίας κλπ), βάσει των οποίων θα ταξινομούνται με ηλεκτρονικό τρόπο τα περιστατικά. Τόσο η εσωτερική δομή των κανόνων όσο και τα κριτήρια που θα χρησιμοποιηθούν, θα αποφασισθούν από τον ΕΟΠΥΥ με βάση τα ευρήματα της αρχικής στατιστικής ανάλυσης.

Οι διαδικασίες και οι κανόνες ελέγχου θα διαφοροποιηθούν ανά κατηγορία παρόχων υγείας και θα αφορούν ξεχωριστά στις Ιδιωτικές κλινικές, τα Κέντρα Αποκατάστασης και Αποθεραπείας, τις Ιδιωτικές Ψυχιατρικές Κλινικές, κλπ. (Αφορά όλες τις κατηγορίες παρόχων που ελέγχονται):

Έλεγχος Ασφαλιστικής ικανότητας ασφαλισμένου κατά την ημερομηνία παροχής της υπηρεσίας (στη βάση προεπιλεγμένων ομάδων περιστατικών, ανεξάρτητα από τη κατηγορία παρόχων).

Έλεγχοι χρέωσης συμμετοχής σε ασφαλισμένους για υπηρεσίες που δεν χρεώνεται συμμετοχή και άρα οι πάροχοι απαιτούν το σύνολο της προβλεπόμενης αποζημίωσης από τον ΕΟΠΥΥ.

Έλεγχος πλασματικών χρεώσεων π.χ. για διαγνωστικές εξετάσεις που δεν έγιναν και χρεώθηκαν

Έλεγχος του ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, που είναι εγκατεστημένος στην έδρα του Διαγνωστικού κέντρου σε συνάρτηση με τις εξετάσεις (ως προς το είδος και όγκο) που εκτέλεσε.

Στοχευμένοι έλεγχοι σε διαγνωστικά κέντρα που εκτελούν Μαγνητικές και Αξονικές Τομογραφίες που έχουν διαφορετική αποζημίωση βάσει των Tesla και τις τομές αντίστοιχα.

Έλεγχοι με βάση τα αναφερόμενα στο άρθρο 8 του ΕΚΠΥ – Παρακλινικές Εξετάσεις – όπου προβλέπεται ότι «Απαραίτητη προϋπόθεση για την αποζημίωση κάθε εξέτασης, στους συμβεβλημένους παρόχους υγείας είναι η συμβατότητα αυτής με τα διαγνωστικά πρωτόκολλα, όπως αυτά αναρτώνται στην ιστοσελίδα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.».

Εντοπισμός περιπτώσεων για τις οποίες συντρέχει η επιβολή ρήτρας ίσης προς το 15% του οφειλόμενου ποσού, σε περίπτωση πρόκλησης οικονομικής βλάβης στον Οργανισμό, λόγω μη τήρησης όρων της σύμβασης για «εκτέλεση παρακλινικών εξετάσεων».

Φυσικοθεραπείες : Υπολογισμός του μέσου όρου εκτέλεσης φ/θ πράξεων σε συνάρτηση με τη δυναμικότητα του φυσικοθεραπευτηρίου (εξοπλισμό και προσωπικό). Έλεγχος φυσικοθεραπευτηρίων με μηνιαία απαίτηση άνω του μέσου όρου της απαίτησης του κλάδου, όταν δεν συνάδει με τη δυναμικότητα του φυσικοθεραπευτηρίου

Η κάθε Ι.Ε.Ε – με τη χρήση κατάλληλου πληροφορικού συστήματος που θα διαθέσει η ίδια – παράγει πολυδιάστατες στατιστικές αναλύσεις επί των στοιχείων των αναλυτικών καταστάσεων που έχει υποβάλει κάθε πάροχος, προκειμένου να αναδειχτούν και να ποσοτικοποιηθούν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά των περιστατικών και των αντίστοιχων δαπανών που έχουν υποβληθεί από κάθε πάροχο.

Με βάση τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί στην προηγούμενη φάση και την σύγκριση των αντίστοιχων δεικτών για τις διάφορες κατηγορίες παρόχων και τις αντίστοιχες κλινικές ειδικότητες (όπου απαιτείται), κάθε Ι.Ε.Ε θα συντάξει τεκμηριωμένη έκθεση που θα αποφαίνεται σε ποιές κατηγορίες περιστατικών και δαπανών θα πρέπει να στοχεύσει ο περαιτέρω εξειδικευμένος έλεγχος ανά πάροχο της ομάδας παρόχων με την οποία η κάθε Ι.Ε.Ε έχει συμβληθεί.

8.2 Ειδικός Έλεγχος

Στο επίπεδο του ειδικού ελέγχου εντάσσεται η ιατρική διερεύνηση συγκεκριμένων περιστατικών και η ενδεχόμενη αναθεώρηση των επακόλουθων χρεώσεων ατομικά (case review). Οι έλεγχοι θα γίνουν από ειδικευμένο ιατρικό προσωπικό, κατ’ αρχήν με βάση επίσημα ιατρικά και διοικητικά παραστατικά, ενώ αν αυτά δεν επαρκούν θα υπάρξει πλήρης διερεύνηση και με αναζήτηση πλήρους φυσικού ιατρικού αρχείου και συνεννόηση με τους εμπλεκόμενους στο περιστατικό νοσηλείας ή παραπεμπτικό.

Πιο συγκεκριμένα, στο επίπεδο των ελέγχων αυτών θα ακολουθηθούν τα παρακάτω βήματα (Αφορούν μόνο παρόχους «ΚΛΕΙΣΤΗΣ» ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ):

8.2.1 Γενικός έλεγχος ιατρικών στοιχείων και πληροφοριών. Επαλήθευση των κωδικών ΚΕΝ με βάση τους κωδικούς των διαγνώσεων και έλεγχος συνάφειας πολλαπλών ΚΕΝ. (αναφορά ανά υποβολή).

8.2.2 Εξειδικευμένος ιατρικός έλεγχος. Έλεγχος εκτός ΚΕΝ χρεώσεων με κριτήριο την ιατρική αναγκαιότητα διενέργειας επί πλέον εξετάσεων και χορήγησης φαρμάκων και την παρόμοια προσέγγιση για τα περιστατικά για τα οποία ίσχυσαν οι χρεώσεις με το σύστημα της κατά πράξη αμοιβής για συγκεκριμένη χρονική περίοδο (αναφορά ανά υποβολή).

Οι παραπάνω αναφερόμενες υπό 8.2 διαδικασίες ελέγχου θα πραγματοποιηθούν με βάση τα ιατρικά στοιχεία που έχουν γνωστοποιηθεί μέσω ηλεκτρονικής υποβολής, των παραστατικών και λοιπών συνοδευτικών εγγράφων που προβλέπονται από την διαδικασία του ΕΟΠΥΥ. Η στόχευση σε ειδικές κατηγορίες περιστατικών ή/και σε συγκεκριμένα θεραπευτήρια ή κλινικές αυτών θα καθορισθεί από τα ευρήματα της στατιστικής ανάλυσης που θα έχει πραγματοποιηθεί στο πλαίσιο του Στατιστικού Ελέγχου.

Για όλα τα αποτελέσματα των ελέγχων που θα πραγματοποιηθούν σ’ αυτό το επίπεδο θα παραχθούν από κάθε Ι.Ε.Ε ειδικές στατιστικές αναφορές μέσα από τις οποίες θα αποτυπώνονται ο αριθμός και το είδος των περιστατικών που ελέγχτηκαν ανά πάροχο, το είδος και το μέγεθος των δαπανών που η Ι.Ε.Ε εισηγείται την περικοπή τους, οι λόγοι των περικοπών, και λοιπά ποσοτικά δεδομένα που αποδίδουν το εύρος και τα αποτελέσματα του ελεγκτικού έργου.

8.3 Στοχευμένος έλεγχος - Εύρεση και καταγραφή των φακέλων προς περαιτέρω διερεύνηση

Στις περιπτώσεις εκείνες, όπου από τους ελέγχους των προηγούμενων επιπέδων προκύπτει ανάγκη επαλήθευσης των ιατρικών στοιχείων ορισμένων ατομικών περιπτώσεων ή ακόμη και η περαιτέρω ιατρική διερεύνηση περιστατικών κατά περίπτωση, κάθε Ι.Ε.Ε υποχρεούται να προχωρήσει στην αναζήτηση αναγκαίων στοιχείων από το φυσικό φάκελο των συγκεκριμένων ασφαλισμένων και, εφόσον κριθεί αναγκαίο, στην αναζήτηση των απαιτουμένων πληροφοριών από τους ίδιους τους ασφαλισμένους, του θεράποντες ιατρούς τους και τα υπόλοιπα εμπλεκόμενα στη διαχείριση των περιστατικών / παραπεμπτικών πρόσωπα.

Κατά το στάδιο αυτό, ο κάθε εμπλεκόμενος πάροχος υποχρεούται να συνδράμει το προσωπικό της Ι.Ε.Ε και εφόσον τούτο είναι δυνατόν στην αναζήτηση τυχόν απαιτουμένων πληροφοριών, να μεσολαβήσει ως προς τους ασφαλισμένους, τους ιατρούς και τυχόν άλλα εμπλεκόμενα στα εξεταζόμενα περιστατικά πρόσωπα.

Επιπλέον, στο συγκεκριμένο επίπεδο ελέγχου όπου ενδέχεται να πραγματοποιηθεί αναζήτηση αναγκαίων στοιχείων από τον φυσικό φάκελο των συγκεκριμένων ασφαλισμένων ή και από τους ίδιους τους ασφαλισμένους, τους θεράποντες ιατρούς τους και τα υπόλοιπα εμπλεκόμενα στη διαχείριση των περιστατικών πρόσωπα, το προσωπικό της Ι.Ε.Ε μπορεί να ζητήσει διοικητική υποστήριξη από το προσωπικό του ΕΟΠΥΥ, ώστε να καταστούν αποτελεσματικές οι αναζητήσεις των αναγκαίων στοιχείων που θα απαιτηθούν για την ολοκλήρωση των ελέγχων.

8.4 Έλεγχος εντύπων παραστατικών – δικαιολογητικών. Εκκαθάριση λογαριασμών

Οι αναλυτικοί έλεγχοι έντυπων παραστατικών, δικαιολογητικών ανά περιστατικό- παραπεμπτικό, θεραπεία, για τα περιστατικά που έχουν υποβάλει οι πάροχοι

υπηρεσιών υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ και η εκκαθάριση των αντίστοιχων λογαριασμών, θα γίνουν από το προσωπικό των Ι.Ε.Ε στις κατά τόπους ΠΕ.ΔΙ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., όπου και φυλάσσονται τα σχετικά έντυπα –παραστατικά.

Οι εν λόγω έλεγχοι των εντύπων παραστατικών και δικαιολογητικών εστιάζουν κυρίως στον έλεγχο νομιμότητας και εγκυρότητας των εντύπων παραστατικών που έχουν υποβάλει οι ελεγχόμενοι πάροχοι για το έτος 2013 σε αντιστοιχία με όσα προβλέπονται στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ) και τις συμβάσεις κάθε κατηγορίας παρόχων με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Επίσης θα ελεγχθεί η απόλυτη αντιστοιχία των υποβληθέντων εντύπων παραστατικών με τα στοιχεία που κάθε πάροχος θα έχει υποβάλει στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. μέσω της ηλεκτρονικής πλατφόρμας του eΔΑΠΥ.

8.5 Περάτωση του Ελέγχου – Γνωστοποίηση του Πορίσματος

Αν ο άμεσα ενδιαφερόμενος πάροχος υπηρεσιών υγείας δε συμφωνεί με το Πόρισμα του Ελέγχου, έχει δικαίωμα να υποβάλλει ένσταση στην Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής, γνωστοποιώντας την στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ εντός 5 εργάσιμων ημερών, από την έγγραφη γνωστοποίηση των οριστικών αποτελεσμάτων των περατωθέντων ελέγχων από την Ι.Ε.Ε (Πόρισμα Ελέγχου), πριν παραδοθεί το πόρισμα του ελέγχου στην Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής.

9. Εξωδικαστική Επίλυση διαφορών – Παραπομπή σε Διαιτησία

Σε περίπτωση μη συμφωνίας του ελεγχόμενου ιδιώτη παρόχου υπηρεσιών υγείας με το Πόρισμα του Ελέγχου της Ι.Ε.Ε, προβλέπεται ρητά η εξωδικαστική επίλυση της διαφοράς και η παραπομπή της σε Επιτροπή Διαιτησίας. Ο τόπος που θα συνεδριάσει η Επιτροπή Διαιτησίας είναι κοινής αποδοχής.

Αν ο άμεσα ενδιαφερόμενος πάροχος υπηρεσιών υγείας υποβάλλει ένσταση στην Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής, στη συνέχεια τα δύο μέρη (η Ι.Ε.Ε και ο άμεσα ενδιαφερόμενος πάροχος υπηρεσιών υγείας) απευθύνονται σε Επιτροπή Διαιτησίας, με εξειδίκευση σε Ιατρικά θέματα και συναφή αποδεδειγμένη εμπειρία. Η Επιτροπή Διαιτησίας που επιλαμβάνεται της διαφοράς και καλείται να λάβει απόφαση είναι τριμελής και απαρτίζεται από δύο ειδικευμένους γιατρούς (ένα γιατρό τον οποίο έχει επιλέξει η κάθε πλευρά) με αποδεδειγμένη εμπειρία και έναν Ορκωτό Διαιτητή (Chartered Arbitrator), εξειδικευμένο σε ιατρικά θέματα. Η απόφαση της Επιτροπής Διαιτησίας είναι αμετάκλητη και δεσμευτική για όλους. Αμφότερες οι πλευρές- συμμετέχοντες στη διαδικασία της Διαιτησίας και το σύνολο των αρμοδίων φορέων οφείλουν να συμμορφωθούν με την απόφαση αυτή. Ρητά αναφέρεται ότι στην περίπτωση που κατά το στάδιο, μετά την έκδοση Πρακτικού Παραλαβής Πορίσματος Ελέγχου (Π.Π.Π.Ε.) από την Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής (όπως στάδιο επεξεργασίας, διεκπεραίωσης από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ των πορισμάτων του ελέγχου των Ι.Ε.Ε ή εκκαθάρισης των απαιτήσεων των ιδιωτών παρόχων υπηρεσιών υγείας) ή/ και σε κάθε άλλο στάδιο, προκύψει διαφορά ιδιωτικού δικαίου, η υπόθεση επιλύεται εξωδικαστικά με την παραπομπή της σε Τριμελές Διαιτητικό Δικαστήριο (Άρθρα 867-903ΚΠολΔ.), κατ’ αποκλεισμό της αρμοδιότητας των τακτικών Πολιτικών Δικαστηρίων. Το κάθε μέρος ορίζει ένα Διαιτητή της επιλογής του και αυτοί οι δύο ορίζουν τον τρίτο (Επιδιαιτητή). Εφαρμοστέο δίκαιο είναι το ελληνικό. Η απόφαση δεν υπόκειται σε κανένα ένδικο μέσο (αμετάκλητη) και είναι δεσμευτική για όλους.

Ως προς το διορισμό διαιτητών για λογαριασμό του Δημοσίου, στην περίπτωση που ανακύπτει διαφορά στην οποία μέρος είναι το Δημόσιο και η επίλυση της υπάγεται σε διαιτησία, καθίσταται επιβεβλημένη η τήρηση του άρθρου 49 παρ. 1 του Εισαγωγικού Νόμου του Κώδικα Πολιτικής Δικονομίας (Π.Δ. 503/1985, όπως ισχύει) και των άρθρων 2 παρ. 1 εδ. ε’ και 6 παρ. 3 του ν.3086/2002.

Κατά της απόφασης αυτής, απείχε της ψηφοφορίας κ. Xxxxxxxx Xxxxxxxx για τους λόγους που αναφέρονται στο σκεπτικό.

Η απόφαση αυτή επικυρώνεται την ίδια ημέρα και να αναρτηθεί στο πρόγραμμα

«ΔΙΑΥΓΕΙΑ».

Ακριβές απόσπασμα εκ των επισήμων πρακτικών

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Δ.Σ ΕΟΠΥΥ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ Δ.Σ ΕΟΠΥΥ ΚΟΝΤΟΣ XXXXXXXXX XXXXXX ΙΩΑΝΝΑ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ

ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ( Ε.Ο.Π.Υ.Υ. )

Απόφαση 896

Το Δ.Σ. αφού έλαβε υπόψη

Α. Την κάτωθι με αρ. πρωτ. 31/28-11-2013 έγγραφη εισήγηση του Γραφείου του Αντιπροέδρου Β΄ του ΕΟΠΥΥ,

1. «Με τη με αριθμ. 634/134/10.09.2013 απόφαση σας εγκρίθηκε το πλαίσιο λειτουργίας των Ιδιωτικών Ελεγκτικών Εταιριών για τον οικονομικό και κλινικό έλεγχο των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας από τους συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους,

2. Με τη με αριθμ. 18/19.09.2013 απόφαση του Προέδρου του ΕΟΠΥΥ συστάθηκε η Επιτροπή Βέλτιστης Πρακτικής (ΕΒΠ), προκειμένου να εξασφαλιστεί η διενέργεια του ελέγχου, όπως αυτός ορίζεται από την παρ. 6 του άρθρου 100 του Ν.4172/2013, όπως αυτή ισχύει σήμερα,

3. Με τη με αριθμ. 791/31.10.2013 απόφαση σας εντάχθηκαν στον κατάλογο Ιδιωτικών Ελεγκτικών Εταιρειών οι ενώσεις εταιρειών DELOITTE BUSINESS SOLUTION AE – DELOITTE. – TOTAL CARE NETWORK A.E και PRICEWATERHOUSE COOPERS BUSINESS SOLUTIONS AE - ACCURATE HEALTH AUDITING & CONSULTING ΑΕ και με τη με αριθμ. 150α/05.11.2013 απόφαση του Προέδρου του ΕΟΠΥΥ εντάχθηκε και η KPMG ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ Α.Ε

– MEDNET HELLAS A.E

4. Στις 22.11.2013 απεστάλησαν από το Γραφείο Αντιπροέδρου Xx στις προαναφερόμενες ΙΕΕ οι παράμετροι στατιστικής επεξεργασίας.

5. Στις 27.11.2013 απεστάλησαν από τις ΙΕΕ προς την ΕΒΠ τα τελικά προσχέδια των Διαδικασιών Εκκαθαρίσεων και των Κανόνων/παραμέτρων Ιατρικού Ελέγχου.

Στα προσχέδια αυτά, αναφέρονται τα κάτωθι (συνοπτικό σημείωμα ΙΕΕ) :

«Όσον αφορά τις Διαδικασίες Εκκαθάρισης (Word), σημειώστε ότι περιλαμβάνουν:

Διαδικασία Εκκαθάρισης Κλειστής Περίθαλψης

Διαδικασία Εκκαθάρισης Ανοιχτής Περίθαλψης (Διαγνωστικών Εξετάσεων / Ιατρικών Πράξεων)

Πληροφοριακό Σύστημα Εκκαθάρισης

Θέματα που δεν θα ελεγχθούν κατά την εκκαθάριση

Όσον αφορά τους Κανόνες Ιατρικού Στατιστικού Ελέγχου (Excel),

με την σύμφωνη γνώμη των εκπροσώπων των παρόχων υπηρεσιών υγείας, υιοθετήθηκε αρχικά από τον ΕΟΠΥΥ, σε ότι αφορά την μεθοδολογία και τις διαδικασίες διεκπεραίωσης του ιατρικού ελεγκτικού έργου, η διάρθρωση του ελέγχου σε τρία επίπεδα έτσι

ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα, με το χαμηλότερο δυνατό κόστος και η όλη διαδικασία να δύναται να ολοκληρωθεί σε εύλογο χρονικό διάστημα

προτάθηκε και έγινε δεκτό από τις πιστοποιημένες ελεγκτικές εταιρείες να υπάρξει σύμπραξη και κοινή προσέγγιση των εταιρειών αυτών κατά το πρώτο επίπεδο ιατρικού ελέγχου το οποίο απαιτεί την ανάλυση και επεξεργασία των δεδομένων που έχουν υποβληθεί από τους παρόχους υγείας στον Οργανισμό, ηλεκτρονικά μέσω της εφαρμογής eΔΑΠΥ, κατά τρόπο ώστε να εξασφαλισθεί η δυνατότητα εντοπισμού αυτών των κατηγοριών των περιστατικών κλειστής και ανοιχτής περίθαλψης, για τα οποία θα πρέπει να γίνει περαιτέρω διερεύνηση ως προς την εγκυρότητα από ιατρικής και ασφαλιστικής απόψεως, των ιατρικών υπηρεσιών που υποβλήθηκαν προς οικονομική αποζημίωση. Συμφωνήθηκε, η ανάλυση που θα πραγματοποιηθεί στο πρώτο επίπεδο ελέγχου από την ηλεκτρονική επεξεργασία των πραγματικών δημογραφικών, ιατρικών, διοικητικών και οικονομικών στοιχείων που αφορούν στην παροχή υπηρεσιών υγείας σε ασφαλισμένους, σε συνδυασμό με την επεξεργασία δεδομένων που αφορούν στην τεχνική υποδομή και λειτουργία των αντίστοιχων παρόχων υγείας, να προσδιορίσει τις ειδικές περιπτώσεις (outliers) που θα ενταχθούν στον εξειδικευμένο ιατρικό έλεγχο δευτέρου και τρίτου επιπέδου ( medical reviews)

με βάση τα παραπάνω, διαμορφώσαμε πίνακες στατιστικών παραμέτρων, υπολογισμού ποσοτικών μεγεθών, και φόρμουλες στατιστικής διερεύνησης των στοιχείων από τις βάσεις δεδομένων του ΕΟΠΥΥ, που συνιστούν ταυτόχρονα τους αρχικούς υποχρεωτικούς κανόνες στατιστικής επεξεργασίας που προβλέπει το πρώτο επίπεδο ελέγχου. Οι αρχικοί αυτοί κανόνες στατιστικής επεξεργασίας των διαθέσιμων στοιχείων εστιάζουν στην παρουσίαση και ανάλυση μεγεθών που εξ ορισμού έχουν ενδιαφέρον από πλευράς μελέτης κατηγοριών δαπανών και παραγόντων που επηρεάζουν το κόστος των παροχών υγείας για τον ασφαλιστικό φορέα

η εν λόγω στατιστική επεξεργασία θα αποτελέσει την βάση διαμόρφωσης και των κριτηρίων που θα ταξινομούν τα περιστατικά νοσηλείας στις κατηγορίες αυτών που χρήζουν περαιτέρω εξειδικευμένου ιατρικού και ασφαλιστικού ελέγχου. Νέοι κανόνες (αλγόριθμοι) οι οποίοι θα εμπεριέχουν ποσοτικά και ποιοτικά κριτήρια, βάσει των οποίων θα ταξινομηθούν με ηλεκτρονικό τρόπο τα περιστατικά, θα αποφασισθούν με βάση τα ευρήματα της αρχικής στατιστικής ανάλυσης

Με βάση τα παραπάνω, το επισυναπτόμενο Excel περιέχει τους πίνακες με τις παραμέτρους και φόρμουλες της αρχικής στατιστικής επεξεργασίας ανά κατηγορία περίθαλψης.

Τέλος, θα επιθυμούσαμε να σας γνωστοποιήσουμε τα ακόλουθα:

1. Μετά από επιτόπιο έλεγχο στον χώρο εργασίας στην Πεύκη κρίνουμε ότι το εν λόγω μέρος είναι ικανοποιητικό για την εργασία μας, καθώς επίσης η συγκέντρωση των απαιτούμενων στοιχείων σε ένα χώρο θα επιταχύνει κατά πολύ την διαδικασία των ελέγχων μειώνοντας παράλληλα το κόστος. Κατά συνέπεια η δέσμευση από την πλευρά του ΕΟΠΥΥ για την διάθεση του χώρου όπως αυτό έχει συζητηθεί στις μεταξύ μας συναντήσεις κρίνεται από την πλευρά μας απαραίτητη, όπως επίσης και η προσπάθεια μεταφοράς των παραστατικών από τις εκτός Αττικής ΠΕ.ΔΙ. Σημειώστε επίσης ότι πρέπει να επισκευαστούν κάποιες ζημιές / ατέλειες του ισογείου έτσι ώστε και αυτό να καταστεί χρησιμοποιήσιμο.

2. Θα ήταν πολύ σημαντικό επίσης να εξετασθεί η δυνατότητα εμπλοκής στελεχών του ΕΟΠΥΥ με την μορφή της αυτεπιστασίας ώστε η εμπειρία των κατάλληλων στελεχών του ΕΟΠΥΥ να αξιοποιηθεί στο έπακρο.»

Στη συνέχεια παραθέτουμε τις θέσεις μας επί των ανωτέρω, τα οποία παραλήφθηκαν από τον ΕΟΠΥΥ στις 28/11/2013:

Α. ΙΑΤΡΙΚΟΙ ΕΛΕΓΧΟΙ

Το κείμενο με τους ΚΑΝΟΝΕΣ (ΙΑΤΡΙΚΩΝ) ΕΛΕΓΧΩΝ που απέστειλαν οι ΙΕΕ στις 28/11/2013, ουδεμία σημαντική διαφοροποίηση έχει ως προς αυτό που απέστειλε προς τις ΙΕΕ ο ΕΟΠΥΥ (από το γραφείο Αντιπροέδρου Β) στις 25/11/2013.

Στο εν λόγω κείμενο που απέστειλαν οι ΙΕΕ δεν καταγράφονται οι θέσεις τους (απαντήσεις) στα παρακάτω σημεία που είχαν υποδειχτεί στο αντίστοιχο κείμενο του ΕΟΠΥΥ που τους απεστάλη στις 25/11/2013 :

ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ / ΠΡΑΞΗ (ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ) ΟΡΙΖΕΤΑΙ ΕΝΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΠΙ ΤΟΥ ΣΥΝΟΛΟΥ ΤΩΝ ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΩΝ ΠΟΥ ΣΥΝΤΑΓΟΡΑΦΕΙ ΚΑΘΕ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΠΟΥ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΙΑΤΡΙΚΑ ΑΠΟΔΕΚΤΟ ΝΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ / ΠΡΑΞΗ ΑΠΟΔΟΣΗ ΒΑΡΟΥΣ ΣΤΙΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΥΣ Wn, n=1…39. (ΜΙΚΡΟ ΒΑΡΟΣ ΟΙ "ΣΥΝΗΘΕΙΣ" ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ / ΠΡΑΞΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟ ΑΝΑΛΟΓΙΚΑ ΒΑΡΟΣ ΟΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ / ΠΡΑΞΕΙΣ)

ΟΡΙΣΜΟΣ ΟΜΑΔΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ (ΣΥΝΑΡΤΗΣΗΣ) [F01] ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΑΜΚΑ. ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ L, k

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΕ ΟΜΑΔΕΣ ΠΟΥ ΟΡΙΖΟΝΤΑΙ ΑΠΌ ΤΙΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ : [F01]<L, L< [F01]< (L+k), (L+k)<[F01] <(L+2k),

κλπ.

ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΝΑ ΟΡΙΣΤΟΥΝ ΤΑ ΚΕΝ ΠΟΥ ΔΕΝ ΕΠΡΕΠΕ ΝΑ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΣΤΗ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑ (ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ)

Σημειώνεται πάντως ότι οι απαντήσεις στα ανωτέρω ζητήματα, μπορούν να δοθούν και κατά τη διάρκεια της στατιστικής επεξεργασίας των δεδομένων που θα διαθέσει ο ΕΟΠΥΥ στις ΙΕΕ.

Επίσης, στη συνοδευτική επιστολή των ΙΕΕ στην οποία περιγράφεται η διαδικασία ιατρικών ελέγχων, αναφέρεται ότι :

«Αναμένεται η ολοκλήρωση της ιατρικής ελεγκτικής διαδικασίας εντός τεσσάρων μηνών από την διάθεση από τον ΕΟΠΥΥ των ελεγμένων για την ορθότητα τους στατιστικών δεδομένων που θα χρησιμοποιηθούν στο πρώτο αυτό επίπεδο ελέγχου.»

Προκειμένου ο ΕΟΠΥΥ να διαθέσει τα δεδομένα που θα χρησιμοποιηθούν στη στατιστική επεξεργασία, οι ΙΕΕ πρέπει να υποβάλουν στον ΕΟΠΥΥ τις ακριβείς τεχνικές προδιαγραφές του αρχείου που θα πρέπει να τους διαθέσει ο ΕΟΠΥΥ.

Σχετικά με το ζήτημα της προστασίας των προσωπικών δεδομένων τα οποία θα διαθέσει ο ΕΟΠΥΥ στις ΙΕΕ, εκπρόσωποι των Διευθύνσεων Νομικών Υποθέσεων και Πληροφορικής του Οργανισμού συνάντησαν τους αρμόδιους εισηγητές της Αρχής Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα και συζήτησαν τα θέματα που αφορούν την προστασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα κατά τη διαδικασία του ελέγχου από τις ΙΕΕ. Ήδη έχουν διαβιβασθεί όλες οι πληροφορίες που ζητήθηκαν από την Αρχή και αναμένεται σε σύντομο χρονικό διάστημα η απάντηση.

Δεδομένου ότι για τη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων του eΔΑΠΥ απαιτείται η διάθεση του συνόλου των δεδομένων αυτών σε όλες τις ΙΕΕ, εξετάζεται αν απαιτείται η σύμφωνη γνώμη των παρόχων για τη διάθεση / κοινοποίηση των εμπορικών τους δεδομένων που περιέχονται στα αρχεία eΔΑΠΥ, σε όλες τις ΙΕΕ, ανεξάρτητα με ποια ΙΕΕ θα συμβληθεί ο κάθε πάροχος. (εμπορικό απόρρητο).

Β. ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΗ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ

Στο ΠΡΟΣΧΕΔΙΟ που περιγράφονται οι διαδικασίες εκκαθάρισης κλειστής και ανοικτής περίθαλψης, δεν υπάρχει αναφορά στη προβλεπόμενη από τις ΙΕΕ, χρονική διάρκεια των διαδικασιών αυτών.

Όσον αφορά τα αναφερόμενα των ΙΕΕ για το χώρο εργασίας στην Πεύκη και τη μεταφορά των παραστατικών από τις εκτός Αττικής ΠΕ.ΔΙ : Προτείνεται η εκκαθάριση να ξεκινήσει με τα παραστατικά των ΠΕ.ΔΙ. Αττικής που θα μεταφέρονται σταδιακά στο κτίριο του ΕΟΠΥΥ στη Πεύκη και θα επιστρέφονται στην έδρα τους, μετά την ολοκλήρωση της εκκαθάρισης.

Στο πλαίσιο αυτό απαιτείται η μετακίνηση ενός τουλάχιστον υπαλλήλου από κάθε ΠΕ.ΔΙ. της Αττικής στο κτίριο του ΕΟΠΥΥ στη Πεύκη (ή εναλλασσόμενων υπαλλήλων) και η παραμονή του για όσο διάστημα παραμείνουν εκεί τα παραστατικά της κάθε ΠΕ.ΔΙ. και μέχρι την επιστροφή τους στην έδρα τους.

Οι ΙΕΕ πρέπει να δεσμευτούν ότι θα αναλάβουν το κόστος μεταφοράς και επιστροφής των προς εκκαθάριση παραστατικών, από και προς τις αντίστοιχες ΠΕ.ΔΙ. Αττικής.

Για τις εκτός Αττικής ΠΕ.ΔΙ., προτείνεται η μεταφορά των προς εκκαθάριση παραστατικών τους επίσης στο κτίριο του ΕΟΠΥΥ στη Πεύκη, η οποία θα αρχίσει αφού ολοκληρωθεί η εκκαθάριση των παραστατικών των ΠΕ.ΔΙ. Αττικής. Και στη περίπτωση αυτή, απαιτείται η μετακίνηση ενός τουλάχιστον υπαλλήλου από κάθε ΠΕ.ΔΙ. εκτός Αττικής, στο κτίριο του ΕΟΠΥΥ στη Πεύκη (ή εναλλασσόμενων υπαλλήλων) και η παραμονή του για όσο διάστημα παραμείνουν εκεί τα παραστατικά της κάθε ΠΕ.ΔΙ. και μέχρι την επιστροφή τους στην έδρα τους.

Οι ΙΕΕ πρέπει να δεσμευτούν ότι θα αναλάβουν και το κόστος μεταφοράς και επιστροφής των προς εκκαθάριση παραστατικών, από και προς τις αντίστοιχες ΠΕ.ΔΙ. εκτός Αττικής.

Εναλλακτικά και δεδομένου η παραπάνω προτεινόμενη διαδικασία εκκαθάρισης των παραστατικών των εκτός ΠΕ.ΔΙ. Αττικής, φαίνεται ότι θα δημιουργήσει καθυστέρηση στους ρυθμούς της εκκαθάρισης λόγω του περιορισμένου χώρου του κτιρίου της Πεύκης, προτείνεται να εξεταστεί παράλληλα η δυνατότητα διάθεσης και άλλων κτιρίων (κατά προτίμηση ένα στη περιοχή Θεσσαλονίκης και ένα στη Πελοπόννησο) τα οποία να είναι ΑΜΕΣΑ διαθέσιμα για να χρησιμοποιηθούν για τις ανάγκες της εκκαθάρισης. Στα κτίρια αυτά θα μπορούν να συγκεντρωθούν τα παραστατικά των ΠΕ.ΔΙ. της ευρύτερης αντίστοιχης γεωγραφικής περιφέρειας καθώς και των ΠΕ.ΔΙ. των νησιωτικών Νομών (ΠΕ.ΔΙ Κερκύρας, Κεφαλονιάς – Ιθάκης, Ζακύνθου, Λευκάδας, Δωδεκανήσου, Κυκλάδων, Λέσβου, Χίου, Σάμου, Ηρακλείου, Ρεθύμνου, Λασιθίου και Χανίων).

Σε κάθε περίπτωση, πρέπει να εξασφαλιστεί η μετακίνηση ενός τουλάχιστον υπαλλήλου (ή εναλλασσόμενων υπαλλήλων) από τις ΠΕ.ΔΙ. στη πόλη που θα λειτουργήσει το κέντρο εκκαθάρισης των παραστατικών της κάθε ΠΕ.ΔΙ., για όσο διάστημα παραμείνουν τα παραστατικά και μέχρι την επιστροφή τους στην έδρα τους.

Για την αποτελεσματική υποστήριξη του έργου της Επιτροπής Βέλτιστης Πρακτικής και της ομάδας ελεγκτών γιατρών του ΕΟΠΥΥ οι οποίοι θα ελέγξουν τα πορίσματα των ΙΕΕ, απαιτείται η δημιουργία των κατάλληλων

«πληροφορικών εργαλείων» τα οποία θα είναι διαθέσιμα στα στελέχη του ΕΟΠΥΥ προκειμένου να είναι σε θέση να ελέγξουν και να παραλάβουν τα πορίσματα που θα υποβάλλουν οι ΙΕΕ. Προς τούτο εισηγούμαστε :

Η ανάθεση στην ανάδοχο εταιρία που παρέχει υπηρεσίες συντήρησης των συστημάτων eΔΑΠΥ και η οποία έχει εγκαταστήσει επίσης και το σύστημα Πληροφόρησης της Διοίκησης (MIS) που χρησιμοποιεί ο ΕΟΠΥΥ, των παρακάτω εργασιών (οι οποίες θα γίνουν στο πλαίσιο των υφιστάμενων συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ με τον ανάδοχο):

- Τη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων του eΔΑΠΥ, σύμφωνα με το σχέδιο που κατέθεσε ο ΕΟΠΥΥ στις ΙΕΕ, ώστε να γίνουν διαθέσιμα στην ΕΒΠ τα αποτελέσματα της, προκειμένου να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο των πορισμάτων που θα υποβάλουν οι ΙΕΕ στον ΕΟΠΥΥ.

Την εκμετάλλευση των αποτελεσμάτων της στατιστικής επεξεργασίας των δεδομένων του eΔΑΠΥ – σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας ελεγκτών γιατρών του ΕΟΠΥΥ, για τη κατανομή των ιατρικών περιστατικών σε υποσύνολα που θα περιέχουν περιστατικά που θα ανταποκρίνονται σε κοινούς δείκτες ιατρικής σημασίας, σύμφωνα με τα περιγραφόμενα στο σχέδιο που κατέθεσε ο ΕΟΠΥΥ στις ΙΕΕ. Και τα παραδοτέα αυτά θα χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο των πορισμάτων που θα υποβάλουν οι ΙΕΕ στον ΕΟΠΥΥ.»

Β. Την προφορική εισήγηση του Αντιπροέδρου Β΄ του ΕΟΠΥΥ και X. Τη διεξαχθείσα μεταξύ των μελών ανταλλαγή απόψεων,

αποφασίζει ομόφωνα και εγκρίνει (συμφωνούντος του Κυβ. Επιτρόπου)

α) τη μεθοδολογία υλοποίησης των αυτοματοποιημένων ιατρικών – κλινικών ελέγχων και εκκαθάρισης λογαριασμών παρόχων από τις Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρίες και

β) την ανάθεση στην ανάδοχο εταιρία που παρέχει υπηρεσίες συντήρησης των συστημάτων eΔΑΠΥ και η οποία έχει εγκαταστήσει επίσης και το σύστημα Πληροφόρησης της Διοίκησης (MIS) που χρησιμοποιεί ο ΕΟΠΥΥ, των παρακάτω εργασιών (οι οποίες θα γίνουν στο πλαίσιο των υφιστάμενων συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ με τον ανάδοχο):

- Την εκμετάλλευση των αποτελεσμάτων της στατιστικής επεξεργασίας των δεδομένων του eΔΑΠΥ – σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας ελεγκτών γιατρών του ΕΟΠΥΥ, για τη κατανομή των ιατρικών περιστατικών σε υποσύνολα που θα περιέχουν περιστατικά που θα ανταποκρίνονται σε κοινούς δείκτες ιατρικής σημασίας, σύμφωνα με τα περιγραφόμενα στο σχέδιο που κατέθεσε ο ΕΟΠΥΥ στις ΙΕΕ. Και τα παραδοτέα αυτά θα χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο των πορισμάτων που θα υποβάλουν οι ΙΕΕ στον ΕΟΠΥΥ,

οι οποίες κρίνονται επιβεβλημένες για την αποτελεσματική υποστήριξη του έργου της Επιτροπής Βέλτιστης Πρακτικής και της ομάδας ελεγκτών γιατρών του ΕΟΠΥΥ οι οποίοι θα ελέγξουν τα πορίσματα των ΙΕΕ.

Στην παρούσα απόφαση θα επισυναφθούν οι όποιες παρατηρήσεις της Νομικής Υπηρεσίας.

Η απόφαση αυτή επικυρώνεται την ίδια ημέρα και να αναρτηθεί στη «ΔΙΑΥΓΕΙΑ»

Στο σημείο αυτό εισήλθαν στην αίθουσα οι υπηρεσιακοί παράγοντες και η δικηγόρος.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2

ΑΠΟΦΑΣΗ ΕΟΠΥΥ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΤΗΣ ΙΕΕ ΣΤΟΝ ΚΑΤΑΛΟΓΟ ΤΩΝ ΙΕΕ

Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Δ Η Μ Ο Κ Ρ Α Τ Ι Α ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ

ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

Ε.Ο.Π.Υ.Υ

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ

Συνεδρίαση Δ. Συμβουλίου ΕΟΠΥΥ 144/31-10-2013

ΘΕΜΑ: «Αποδοχή του από 29.10.13

πρακτικού

αξιολόγησης

δικαιολογητικών

συμμετοχής της Επιτροπής Βέλτιστης Πρακτικής».

Απόφαση Νο 791

Το Δ.Σ αφού έλαβε υπόψη

1. Την προφορική εισήγηση του Αντιπροέδρου Β΄ του ΕΟΠΥΥ και

2. Την διεξαχθείσα μεταξύ των μελών ανταλλαγή απόψεων,

αποφασίζει ομόφωνα και εγκρίνει (συμφωνούντος του Κυβ. Επιτρόπου)

- το από 29.10.13 πρακτικό της Επιτροπής Βέλτιστης Πρακτικής και ως εκ τούτου:

i) Την ένταξη στον Κατάλογο Ιδιωτικών Ελεγκτικών Εταιρειών των κάτωθι ενώσεων εταιρειών:

⮚ DELOITTE BUSINESS SOLUTION AE – DELOITTE. – TOTAL CARE NETWORK A.E

⮚ PRICEWATERHOUSE COOPERS BUSINESS SOLUTIONS AE - ACCURATE HEALTH AUDITING & CONSULTING ΑΕ

ii) Να αναρτηθούν στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ τα στοιχεία των ανωτέρω εταιρειών που πληρούν τα κριτήρια επιλογής τους ως ΙΕΕ.

iii) Την κατ΄ αρχήν απόρριψη από το Μητρώο Ιδιωτικών Ελεγκτικών Εταιρειών των εταιρειών:

⮚ ΕΝΩΣΗ ΕΤΑΙΡΕΙΩΝ KPMG ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ Α.Ε – MEDNET HELLAS A.E

⮚ TUV Rheinland Hellas AE

⮚ IMS ΕΛΛΑΣ ΕΠΕ

⮚ ΕΝΩΣΗ ΕΤΑΙΡΕΙΩΝ GRANT XXXXXXXX – ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑ Α.Ε

⮚ FONEMED ΕΛΛΑΣ A.E

⮚ κ. XXXXXXXX XXXXXX

⮚ ΓΟΥΤΣΙΟΣ Α.Ε

⮚ ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΛΕΓΚΤΙΚΗ ΑΕΟΕΛ

⮚ ΩΡΙΩΝ ΟΡΚΩΤΟΙ ΕΛΕΓΚΤΕΣ ΛΟΓΙΣΤΕΣ ΑΕ

εφόσον δεν έχουν προσκομίσει το σύνολο των ζητούμενων δικαιολογητικών.

iv) Να ενημερωθούν οι μη επιλεγείσες εταιρίες των οποίων τα δικαιολογητικά κρίθηκαν ελλιπή,

ότι

έχουν τη δυνατότητα να καταθέσουν συμπληρωματικά

στοιχεία

προκειμένου να

θεραπεύσουν τις ελλείψεις τους, όπως αυτές αναφέρονται στο οικείο πρακτικό της Επιτροπής Βέλτιστης Πρακτικής.

iii) Την απόρριψη

από το Μητρώο

Ιδιωτικών Ελεγκτικών Εταιρειών της εταιρείας

Expert

Opinion, λόγω εκπρόθεσμης κατάθεσης της αίτησης συμμετοχής.

Επίσης εξουσιοδοτείται ο Πρόεδρος του Οργανισμού, να εγκρίνει την ένταξη των ανωτέρω υπό

(iii) εταιριών στον οικείο κατάλογο ΙΕΕ, μετά από σχετική εισήγηση της Επιτροπής Βέλτιστης Πρακτικής

Η απόφαση αυτή επικυρώνεται την ίδια ημέρα και να αναρτηθεί στο πρόγραμμα

«ΔΙΑΥΓΕΙΑ».

Ακριβές απόσπασμα εκ των επισήμων πρακτικών

O ΠΡΟΕΔΡΟΣ Δ.Σ. ΕΟΠΥΥ Η ΑΝΑΠ/ΤΡΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ Δ.Σ. ΕΟΠΥΥ XXXXXXXXX XXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXX

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 3 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΗΣ

Διαδικασίες Εκκαθάρισης Κλειστής και Ανοιχτής Περίθαλψης

ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΣΧΕΔΙΟ

Α. Διαδικασία Εκκαθάρισης Κλειστής Περίθαλψης

Α΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΥΠΟΒΟΛΗ)

1. Διαχωρισμός φακέλων ενός μήνα Χ ενός παρόχου Α.

2. Επιλογή υποβολής (μία από τις υπο-υποβολές) του παρόχου Α για μήνα Χ.

3. Εντοπισμός στο σύστημα της αντίστοιχης (γενικής) υποβολής βάσει μοναδικού αριθμού υποβολής (που αναγράφεται στο έντυπο παραλαβής).

4. Ταυτοποίηση των στοιχείων eΔΑΠΥ «Αποδεικτικό Υποβολής» με στοιχεία πρωτοκόλλου παραλαβής. Για τις υποβολές Οκτ-Δεκ 2013 ελέγχεται η ημερομηνία παραλαβής (στο πρωτόκολλο) ότι δεν υπερβαίνει το 20ήμερο από τη λήξη του μήνα που αφορά. Σε περίπτωση χειρόγραφου, απαιτείται αναλυτική κατάσταση ανά υποβολή με υπογραφή και σφραγίδα ελεγκτή γιατρού.

5. Μόνο για το β’ εξάμηνο 2013, γίνεται ταυτοποίηση τιμολογίου και αντιπαραβολή ποσού τιμολογίου με ηλεκτρονική υποβολή. Για το α’ εξάμηνο, απλά ελέγχεται η ύπαρξη του τιμολογίου. Για το διάστημα για Οκτ-Δεκ 2013 γίνεται έλεγχος ημερομηνίας (εντός 20 ημερών του επόμενου μήνα).

6. Καταγραφή ευρημάτων στην Πλατφόρμα Πορισμάτων.

Β΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΝΟΣΗΛΕΙΑ)

7. Επιλογή τυχαίου φακέλου νοσηλείας και εντοπισμός στο σύστημα της αντίστοιχης καταχώρισης με συνδυαστική αναζήτηση ημερομηνίας και ΑΜΚΑ.

8. Έλεγχος εγκυρότητας και πληρότητας των έντυπων παραστατικών στο φάκελο, καθώς και αντιστοίχιση των πληροφοριών του eΔΑΠΥ με τα αντίστοιχα έντυπα παραστατικά. Η αντιστοίχηση βασίζεται στην υποβολή στο eΔΑΠΥ.

8.1. Γνωμάτευση:

- Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

- Ύπαρξη αιτιολόγησης Εισαγωγής

- Υπογραφή Γιατρού (ή επιστημ. Υπεύθυνου) & Σφραγίδα

8.2. Εισιτήριο:

- Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

- Ημ/νία εισαγωγής (αντιπαραβολή εντύπου-eΔΑΠΥ)

- Διάγνωση εισόδου (ICD-10)

- Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα (επί χειρόγραφου εισιτηρίου)

8.3. Εξιτήριο:

- Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

- Ημερομηνίες εισαγωγής & εξιτηρίου (αντιπαραβολή εντύπου-eΔΑΠΥ)

- Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

8.4. Πρακτικό Χειρουργείου:

- Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

- Ημερομηνία (εντός διάρκειας νοσηλείας)

8.5. Περιπτώσεις 2πλου ΚΕΝ:

- Επιπλέον γνωμάτευση ελεγκτή γιατρού για το 2ο ΚΕΝ

- Έλεγχος ημερομηνίας γνωμάτευσης (εντός διάρκειας συνολικής νοσηλείας)

Σε περίπτωση που το περιστατικό καλύπτεται πλήρως από το ΚΕΝ:

9. Καταχώριση στην Πλατφόρμα Πορισμάτων και στο Φυσικό Φάκελο της ένδειξης «Περάτωση Διοικητικού. Ελέγχου».

Σε περίπτωση που το περιστατικό δεν καλύπτεται πλήρως από το ΚΕΝ (Περιπτώσεις παράτασης νοσηλείας ή εξαιρουμένων του/των ΚΕΝ):

Γ΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΓΡΑΜΜΗ ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟΥ)

10. Έλεγχος εγκυρότητας και πληρότητας των επιπλέον έντυπων παραστατικών που απαιτείται να υπάρχουν στο φάκελο βάσει της καταχώρησης στο eΔΑΠΥ καθώς και αντιστοίχιση των πληροφοριών του eΔΑΠΥ με τα αντίστοιχα έντυπα παραστατικά. (Σημείωση: Απαιτείται πλήρης αντιστοιχία όλων των φορολογικών παραστατικών μεταξύ έντυπων και καταχωρήσεων στο eΔΑΠΥ):

10.1. Παράταση νοσηλείας & ΜΕΘ:

- Γνωμάτευση γιατρού: Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα, Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

- Ημερομηνία έγκρισης από ελεγκτή ιατρό δεν πρέπει να ξεπερνά τις 3 ημέρες πέρα της ΜΔΝ του ΚΕΝ

10.2. Φάρμακα:

- Συνταγή Φαρμάκου: Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ), Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

- Τιμολόγιο φαρμάκων μόνο για τα εξαιρούμενα (ΦΕΚ 946). Θα υπάρχει ένδειξη στην eΔΑΠΥ για τα εξαιρούμενα φάρμακα.

10.3. Υλικά:

- Γνωμάτευση ιατρού: Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ), Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

- Τιμολόγια υλικών: Έλεγχος ύπαρξης και αντιστοίχησης πληροφορίας στο eΔΑΠΥ με έντυπο παραστατικό

- Αντίγραφο σελίδας παρατηρητηρίου / Έλεγχος εντός εύρους

- Σε περίπτωση που το υλικό δεν είναι κοστολογημένο από την ΕΠΥ (απουσία αντίγραφου σελίδας παρατηρητηρίου) πρέπει να έχει λάβει ο ασθενής έγκριση του ΚΕΣΥ (Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας). Θα πρέπει η ημερομηνία της έγκρισης από το ΚΕΣΥ να είναι προγενέστερη από τη χρήση του υλικού.

- Ημερομηνία τιμολογίου (ίδια ή μεταγενέστερη της σχετικής γνωμάτευσης και εντός της συνολικής διάρκειας νοσηλείας του ασθενή) – Πρέπει να είναι εκτός της ΜΔΝ του ΚΕΝ

10.4. Επιπλέον εξετάσεις:

- Παραπεμπτικό ιατρού: Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ), Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

- Εάν η σφραγίδα είναι διαφορετική του κέντρου, ελέγχουμε το τιμολόγιο

- Τιμολόγια παροχής υπηρεσιών/υλικών: Έλεγχος ύπαρξης και αντιστοίχησης πληροφορίας στο eΔΑΠΥ με έντυπο παραστατικό

- Έλεγχος ημερομηνία εκτέλεσης (πρέπει να είναι εκτός ΜΔΝ του ΚΕΝ)

11. Σημείωση τυχόν αποκλίσεων από τη νομοθεσία και τους κανονισμούς στην προσχεδιασμένη Πλατφόρμα Πορισμάτων

12. Καταχώριση στην Πλατφόρμα Πορισμάτων και στο Φυσικό Φάκελο της ένδειξης «Περάτωση Διοικητικού. Ελέγχου» (θα αποφασισθεί η λεπτομερής διαδικασία για το φυσικό αρχείο).

13. ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΑ: Δημιουργία στην Πλατφόρμα αναφοράς με τα πορίσματα του ετήσιου ελέγχου του συγκεκριμένου παρόχου.

Σημείωση 1: Θα γίνει συμπλήρωση συγκεκριμένων απαραίτητων πεδίων (όπου αυτά απουσιάζουν από το eΔΑΠΥ) στην Πλατφόρμα Πορισμάτων του Ελεγκτή. Τα πεδία αυτά είναι: α) ΑΜΚΑ ιατρού, β) ΑΜΚΑ ασφαλισμένου, γ) όλες οι ημερομηνίες.

Σημείωση 2: Σε περίπτωση χειρόγραφων παραστατικών θα γίνεται:

- Πλήρης έλεγχος εγκυρότητας και νομιμότητας παραστατικών (π.χ. να μην είναι σβησμένα, μουτζουρωμένα, να μην έχει γίνει η χρήση διορθωτικού, να μην υπάρχουν αλλαγές στο γραφικό χαρακτήρα, κλπ)

- Αναλυτικός έλεγχος στα έντυπα και τις ημερομηνίες

Β. Διαδικασία Εκκαθάρισης Ανοιχτής Περίθαλψης (Διαγνωστικών Εξετάσεων / Ιατρικών Πράξεων)

Α΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΥΠΟΒΟΛΗ)

1. Λήψη του ηλεκτρονικού αρχείου του ΕΟΠΥΥ για τη χρήση 2013 που αφορά παρόχους (ιατρούς, φυσικοθεραπευτές και διαγνωστικά κέντρα) με τους οποίους έχουμε συμβληθεί.

2. Ταυτοποίηση των στοιχείων της eΔΑΠΥ «Αποδεικτικό Υποβολής» (επωνυμία / φυσικοθεραπευτής, περίοδος υποβολής (μήνας), αριθμός υποβολής) με τα στοιχεία του πρωτοκόλλου παραλαβής της ΠΕΔΙ. Ελέγχεται η ημερομηνία παραλαβής (στο πρωτόκολλο) ότι δεν υπερβαίνει το 20ήμερο από τη λήξη του μήνα που αφορά. Εάν υπάρχει και δυνατότητα αυτόματου ηλεκτρονικού ελέγχου, αυτός θα πραγματοποιείται και θα χρησιμοποιείται είτε αποκλειστικά είτε επικουρικά.

3. Ταυτοποίηση των στοιχείων του συγκεντρωτικού μηνιαίου τιμολογίου που υποβάλλει ο πάροχος με τα στοιχεία που αναγράφονται στην eΔΑΠΥ. Τα στοιχεία αυτά αφορούν την επωνυμία του διαγνωστικού κέντρου, την ημερομηνία έκδοσης του τιμολογίου, έκδοση τιμολογίου προς ΕΟΠΥΥ, περιγραφή τιμολογίου και ποσό.

3.1. Σημειώνεται ότι τα φυσικά πρόσωπα / ιατροί που εκτελούν διαγνωστικές πράξεις δεν υποβάλλουν τιμολόγιο.

Β΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟ)

Υποχρεωτικά πεδία: ημερομηνία έκδοσης, θεώρησης και εκτέλεσης, 2 ιατροί και πράξεις.

4. Σημείωση: όλα τα στοιχεία του παραπεμπτικού πρέπει να είναι ευκρινή.

5. Ταυτοποίηση των στοιχείων του παραπεμπτικού με τα στοιχεία της eΔΑΠΥ [αριθμός παραπεμπτικού, ημερομηνία παραπεμπτικού, έλεγχος στοιχείων παραπέμποντος ιατρού, έλεγχος στοιχείων ασθενούς (ονοματεπώνυμο, ΑΜΚΑ)]. Σε περίπτωση που λείπει το ΑΜ ΤΣΑΥ καταγράφεται.

6. Το ηλεκτρονικό παραπεμπτικό φέρει 3 υπογραφές, αυτές του παραπέμποντος ιατρού, συμβεβλημένου με τον ΕΟΠΥΥ, του ασφαλισμένου και του προμηθευτή (π.χ του διαγνωστικού κέντρου ή του ιατρού που εκτελεί το παραπεμπτικό). Οι ανωτέρω (πλην του ασφαλισμένου) θα πρέπει να έχουν θέσει τη σφραγίδα τους στο παραπεμπτικό. Εάν ο ιατρός είναι το ίδιο πρόσωπο που παραπέμπει και εκτελεί, θα πρέπει να υπογράφει και για τους 2 ρόλους. Υπογραφή και σφραγίδα ελεγκτή ιατρού ΕΟΠΥΥ απαιτείται μόνο επί χειρόγραφου παραπεμπτικού.

6.1. Ειδικά για τις φυσικοθεραπείες, το παραπεμπτικό φέρει 4 υπογραφές (παραπέμποντος ιατρού συμβλημένου με τον ΕΟΠΥΥ, ασφαλισμένου, φυσικοθεραπευτή και ελεγκτή ιατρού ΕΟΠΥΥ). Οι ανωτέρω (πλην του ασφαλισμένου) θα πρέπει να έχουν θέσει τη σφραγίδα τους στο παραπεμπτικό.

7. Σε περίπτωση χειρόγραφου παραπεμπτικού, ελέγχεται ότι ο παραπέμπων ιατρός είναι ίδιος με αυτόν που αναγράφεται στην eΔΑΠΥ.

8. Η ημερομηνία εκτέλεσης (η οποία είναι χειρόγραφη στην ειδική θέση του παραπεμπτικού) δεν πρέπει να ξεπερνά τις 30 ημέρες από την ημερομηνία έκδοσης του παραπεμπτικού (για τις φυσικοθεραπείες ισχύουν 60 ημέρες). Πρέπει να είναι ίδια στο παραπεμπτικό (χειρόγραφη) και στην eΔΑΠΥ (ηλεκτρονική). Σε περίπτωση που η ημερομηνία εκτέλεσης στην eΔΑΠΥ είναι διαφορετική από την ημερομηνία εκτέλεσης του παραπεμπτικού σημειώνεται στο σύστημα.

9. Ειδικά για τις φυσικοθεραπείες, η ημερομηνία θεώρησης (από ελεγκτή ιατρό του ΕΟΠΥΥ) δεν πρέπει να ξεπερνά τις 10 ημέρες από την ημερομηνία έκδοσης του παραπεμπτικού.

Γ΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΓΡΑΜΜΗ ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟΥ)

10. Αντιπαραβολή διαγνωστικών εξετάσεων του παραπεμπτικού με την eΔΑΠΥ.

11. Στις φυσικοθεραπείες, οι πράξεις θα πρέπει να αναγράφονται αναλυτικά στο παραπεμπτικό για όλες τις συνεδρίες. Στην eΔΑΠΥ επιτρέπεται να μην υπάρχει ανάλυση των πράξεων αλλά ο αριθμός των συνεδριών. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει ο αριθμός των συνεδριών της eΔΑΠΥ να ταυτίζεται με αυτόν του παραπεμπτικού.

Σημείωση: Θα γίνει συμπλήρωση συγκεκριμένων απαραίτητων πεδίων (όπου αυτά απουσιάζουν από το eΔΑΠΥ) στην Πλατφόρμα Πορισμάτων του Ελεγκτή. Τα πεδία αυτά είναι: α) ΑΜΚΑ ιατρού, β) ΑΜΚΑ ασφαλισμένου, γ) ημερομηνία έκδοσης παραπεμπτικού, δ) ημερομηνία εκτέλεσης παραπεμπτικού.

Γ. Διαδικασία Εκκαθάρισης ΜΧΑ – ΜΤΝ

Α΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΥΠΟΒΟΛΗ)

1. Λήψη του ηλεκτρονικού αρχείου από τον Xxxxxx για τη χρήση 2013 με τον οποίο έχουμε συμβληθεί.

2. Ελέγχεται η ύπαρξη μηνιαίας συγκεντρωτικής κατάστασης υπογεγραμμένη από ελεγκτή ιατρό, στην οποία δεν χρεώνονται άλλες εξετάσεις.

3. Ταυτοποίηση των στοιχείων του συγκεντρωτικού μηνιαίου τιμολογίου που υποβάλλει ο πάροχος με το ηλεκτρονικό πρωτόκολλο παραλαβής και τη συγκεντρωτική κατάσταση του Παρόχου.

4. Το 60% των περιπτώσεων της μηνιαίας υποβολής πρέπει να αποτελείται από την κλασσική αιμοκάθαρση και μόνο το 40% (το πολύ) από παραλλαγές. Σε περίπτωση ύπαρξης ηλεκτρονικής υποβολής το βήμα αυτό δεν εκτελείται.

Β΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΑΣΘΕΝΗΣ)

5. Ύπαρξη ιατρικής βεβαίωσης για διενέργεια των μηνιαίων αιμοκαθάρσεων και ταυτοποίηση των στοιχείων του ασθενούς (ονοματεπώνυμο, ΑΜΚΑ) με τη συγκεντρωτική κατάσταση. Στην ιατρική βεβαίωση περιλαμβάνονται τα κάτωθι:

5.1. Υπογραφή θεράποντος νεφρολόγου (να ανήκει σε δημόσιο ή ιδιωτικό θεραπευτήριο)

5.2. Η πάθηση να συνδέεται με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου

5.3. Αναγραφή της συχνότητας και του είδους των αιμοκαθάρσεων (κλασσική/παραλλαγή)

5.4. Υπογραφή και σφραγίδα ελεγκτή ιατρού ΕΟΠΥΥ

6. Ελέγχεται η ύπαρξη τιμολογίου ανά ασθενή που περιλαμβάνει φίλτρα και βελόνες.

7. Ύπαρξη φύλλου παρατηρητηρίου.

Δ. Πληροφοριακό Σύστημα Εκκαθάρισης

Οι εκκαθαρίσεις για την ανοιχτή και την κλειστή περίθαλψη θα υποστηρίζονται πλήρως από Πληροφοριακό Σύστημα (ΠΣ) που αναπτύσσεται για το σκοπό αυτό και θα επιτρέπει την συστηματική διενέργεια των ελέγχων, την γρήγορη αντιπαραβολή των δεδομένων που υπάρχουν στο eΔΑΠΥ με αυτά του φυσικού αρχείου και την κωδικοποιημένη εισαγωγή σχολίων ανά επίπεδο ελέγχου (υποβολή, παραπεμπτικό και γραμμή παραπεμπτικού) από τα οποία θα προκύπτουν και οι ενδεχόμενες περικοπές με βάση κανόνες που θα τεθούν.

Το Πληροφοριακό Σύστημα θα αντλεί τα δεδομένα από το eΔΑΠΥ, οι προδιαγραφές του οποίου ορίζονται στο αρχείο «Τεχνικές Προδιαγραφές ΔΑΠΥ Κλειστής Περίθαλψης (Πρότυπο HL7) - Έκδοση 8.0». Τα ακριβή πεδία που θα αξιοποιηθούν από το eΔΑΠΥ θα οριστικοποιηθούν το επόμενο διάστημα σύμφωνα και με την ολοκλήρωση του ΠΣ.

Πιο συγκεκριμένα, ο εκκαθαριστής θα ελέγχει βάσει συγκεκριμένων κανόνων και θα μπορεί να επιλέξει σχόλια από προεπιλεγμένη λίστα (combo ή list box). Όταν ένας εκκαθαριστής ξεκινάει τον έλεγχο μιας υποβολής (status υπό εκκαθάριση), αυτή δεν θα μπορεί να επεξεργαστεί από άλλον. Αντίστοιχα, όταν ολοκληρώνεται ο έλεγχος, η υποβολή θα περνάει σε κατάσταση ολοκλήρωση εκκαθάρισης και θα αποθηκεύονται στη βάση τα αποτελέσματα της εκκαθάρισης και τα στοιχεία του εκκαθαριστή.

Η εφαρμογή θα επιτρέπει γρήγορες αναζητήσεις, οι φόρμες της θα μοιάζουν μ’ αυτές του eΔΑΠΥ (για γρήγορη σύγκριση) και θα καλύπτει τους πιο αυστηρούς κανόνες ασφάλειας και προστασίας προσωπικών δεδομένων.

Ε. Θέματα που δεν θα ελεγχθούν κατά την εκκαθάριση

1. Έλεγχος ασφαλιστικής ικανότητας.

2. Έλεγχος του γεγονότος ότι ο ελεγκτής ιατρός ΕΟΠΥΥ είναι εγκεκριμένος από τον ΕΟΠΥΥ.

3. Επιτρέπονται 10 συνεδρίες, 2 φορές το χρόνο για κάθε ΑΜΚΑ (μέρος του στατιστικού ελέγχου).

4. Έλεγχος φορολογικής και ασφαλιστικής ενημερότητας.

Document Metadata

Table of Contents

Άρθρο 1. ANTIKEIMENΟ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ

Document Metadata