Contrato de PRESTAMO Para Una Bomba de Amamantación Para El Participante
Contrato xx XXXXXXXX Para Una Bomba de Amamantación Para El Participante
Office use only Tipo de Bomba: Número Serial de la Bomba: □ mes con mes (1 mes) El regreso de la bomba symphony: _/ / _ Iniciales del participante La primera cita por teléfono será dentro de una semana sobre la bomba y el personal de WIC le llamara: Iniciales del participante | ||
Nombre | ||
Número de Teléfono Número de Celular | ||
Clínica de WIC Número de Identificación de WIC | ||
Contacto Alternativo requerido: | ||
(Alguien que no viva en la misma casa) | ||
Nombre Número de teléfono | ||
Domicilio Ciudad Código Postal | ||
Fecha de regreso: / / _ | ||
Contacto para mensaje: | Condiciones de la bomba: □ limpia □ sucia □ rota/quebrada Iniciales empleado Iniciales del Participante/Alternativo | |
Nombre: | La bomba recibida por: | |
Número de teléfono: | ||
(WIC Admin Office Use Only) | ||
Letter to PT/Alt: _ | ||
Letter to PBIS: _ | ||
• Continuar en el programa de WIC. • Notificar a WIC sobre cambios de nombre, dirección, teléfono y/o contacto alternativo. • Utilizar la bomba de acuerdo con las instrucciones recibidas sobre cómo ensamblar, usar y limpiar el equipo. • Mantener la bomba bajo mi posesión. • Notificar el programa de WIC llamando al (000) 000-0000, (000) 000-0000 o 0 (000) 000-0000 si no funciona la bomba o se rompe una pieza. • Devolver la bomba limpio y en buenas condiciones. • Pagar El Programa de WIC hasta $1500.00 si la bomba no es devuelta. (Si la bomba es robada, como prueba de robo provee una copia del reporte de policía.) | ||
Yo estoy de acuerdo con las condiciones, y entiendo que el uso continuo es a la discreción del Programa de WIC. Entiendo que un empleado de WIC puede establecer contacto conmigo por el doble propósito de proporcionar información de apoyo, y evaluar mi necesidad del uso de la bomba. He recibido instrucciones sobre el uso apropiado de la bomba y cómo almacenar mi leche de manera segura. Autorizo al Programa de WIC que puede comunicarse con mi contacto alternativo y/o cofirmante con el propósito de localizarme. Iniciales | ||
El Condado de San Xxxxxxxxxx Programa de WIC y el proveedor de bombas garantiza que reparará o reemplazará cualquier equipo que es o esta defectuoso bajo uso normal y el programa de WIC del Condado de San Xxxxxxxxxx, no se hará responsable por daños intencionales o consecuentes daños resultantes de equipo maltratado; su responsabilidad está limitada a la reparación o reemplazo del equipo. | ||
Firma del participante Imprente su nombre | Fecha | _ Firma Autorizada de WIC y Xxxxxx Xxxxx |
“WIC es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad igual para todos.” Updated 6/9/16 Breast Pump Loan Agreement for Participant-Spanish