Contract
1 de enero - 31 de diciembre del 2021.
Evidencia de cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la Cobertura de medicamentos que requieren receta como miembro de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO)
Este folleto le brinda detalles sobre su atención médica de Medicare y cobertura de medicamentos recetados del 1 de enero al 31 de diciembre de 2021. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.
Este plan, BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO), es ofrecido por Xxxxx and Xxxxx Health Plan. (Cuando en esta Evidencia de cobertura se indica “nosotros”, “nos”, “nuestro”, “nuestra”, “nuestros” o “nuestras”, se refiere x Xxxxx and Xxxxx Health Plan. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO).)
Este documento está disponible de forma gratuita en español.
Comuníquese con nuestro número de Servicio al cliente al 0-000-000-0000 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 7 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana (sin incluir días festivos importantes).
Esta información está disponible en formatos alternativos (por ejemplo, letra grande).
Los servicios médicos, primas, deducibles o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero del 2022.
La lista de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.
H2032_002-21EOCSP_C OMB Aprobación 0938-1051 (Vence: December 31, 2021)
Evidencia de cobertura 2021 Índice
Esta lista de capítulos y números de página es su punto xx xxxxxxx. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1. Su inicio como miembro 5
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Le informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, su tarjeta de membresía y cómo mantener actualizado su registro de membresía.
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes 26
Le informa cómo comunicarse con nuestro plan (BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO)) y con otras organizaciones, entre ellas, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguros Médicos (SHIP, en inglés), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario.
Capítulo 3. Usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 45
Explica conceptos importantes que debe saber sobre cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores en la red del plan y cómo obtener atención en caso de una emergencia.
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga
usted) 61
Incluye información detallada sobre qué tipos de atención médica tienen o no tienen cobertura para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta.
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D 129
Explica las reglas que debe seguir al obtener sus medicamentos recetados de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber qué medicamentos están cubiertos. Le informa qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos.
Explica dónde surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y el manejo de medicamentos.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la
Parte D 156
Informa sobre las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha de cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por concepto de
servicios médicos o medicamentos cubiertos 176
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 185
Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le informa qué puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 197
Le informa paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.
• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos recetados, así como solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto.
• Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los plazos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Cancelación de su membresía al plan 261
Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresía.
Capítulo 11. Avisos legales 271
Incluye avisos sobre la ley aplicable y sobre la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 274
Explica los términos clave utilizados en este manual.
Su inicio como miembro
Capítulo 1. Su inicio como miembro
SECCIÓN 1 Introducción 7
Sección 1.1 Usted está inscrito en BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO), que es
una PPO de Medicare 7
Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual de Evidencia de cobertura? 7
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura 8
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? 8
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad 8
Sección 2.2 ¿De qué se trata la Parte A y la Parte B de Medicare? 8
Sección 2.3 Área de servicio del plan de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) 9
Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o residencia legal. 9
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? 10
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos que requieren receta médica cubiertos 10
Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores de la red
del plan 11
Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía sobre las farmacias en nuestra red. 11
Sección 3.4 La Lista de los medicamentos cubiertos del plan. 12
Sección 3.5 La explicación de beneficios de la Parte D (la “EDB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos
recetados de la Parte D 12
SECCIÓN 4 Su prima mensual para BSW SeniorCare Advantage Basic
(PPO) 13
Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan? 13
SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la
Parte D? 14
Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? 14
Sección 5.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D? 15
Sección 5.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la
multa. 15
Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía
de la Parte D? 16
SECCIÓN 6 ¿Se tiene que pagar un monto adicional de la Parte D en
función de los ingresos? 17
Sección 6.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D en función de los ingresos? 17
Sección 6.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D? 17
Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de
la Parte D? 17
Sección 6.4 ¿Qué sucede si no se paga el monto adicional de la Parte D? 18
SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual. 18
Sección 7.1 Existen varias formas en las que puede pagar la prima del plan 19
Sección 7.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? 21
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan. 21
Sección 8.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos la información exacta sobre
usted. 21
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información médica
personal. 22
Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida. 22
SECCIÓN 10 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan. 23
Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? 23
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1
Usted está inscrito en BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO), que es una PPO de Medicare.
Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su atención médica de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO).
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) es un plan de PPO (Organización de proveedores preferidos) de Medicare Advantage. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, esta PPO de Medicare está aprobada por Medicare y es administrada por una empresa privada.
La cobertura de este Plan califica como Cobertura médica calificada (QHC, por sus siglas en inglés y satisface el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en: xxx.xxx.xxx/Xxxxxxxxxx-Xxxx-Xxx/Xxxxxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx para más información.
Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual de Evidencia de cobertura?
Este folleto de Evidencia de cobertura le informa cómo obtener su atención médica de Medicare y sus medicamentos recetados cubiertos a través de nuestro plan. Este manual explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted debe pagar como miembro del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y los servicios médicos y los medicamentos recetados que están disponibles para usted como miembro de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO).
Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que dedique un poco de tiempo para revisar este folleto de Evidencia de cobertura.
Si está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura.
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted y le explica cómo BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos y cualquier aviso que reciba de parte de nosotros sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos a veces se denominan “cláusula” o “enmiendas”.
El contrato tiene vigencia durante los meses en los que está inscrito en BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2021.
Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) después del 31 de diciembre de 2020. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre del 2021.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar a BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) cada año. Puede continuar obteniendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad.
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que:
• Cuente con la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)
• -- y -- resida en nuestra área de servicio geográfica (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio).
• -- y -- Ser ciudadano o residente legal de los Estados Unidos
Sección 2.2 ¿De qué se trata la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
• Por lo general, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por los hospitales (para servicios de pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio).
• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios médicos, terapia de infusión en el hogar y otros servicios para pacientes externos) y ciertos artículos (como equipo médico duradero (DME) y suministros).
Sección 2.3
Área de servicio del plan de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO)
Aunque Medicare es un programa federal, BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) está disponible solo para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados en Texas: Bell, Blanco, Bosque, Brazos, Burleson, Burnet, Xxxxxxx, Falls, Fayette, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxx, Xxxxxxxx, Xxx, Limestone, Xxxxx, XxXxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxx, San Saba, Xxxxxxxxx, Washington y Xxxxxxxxxx.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva localidad.
También es importante que llame a la Administración del Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o residencia legal.
Un miembro de un plan de salud de Medicare debe tener ciudadanía de los Estados Unidos o tener residencia legal en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) si usted no es elegible para seguir siendo miembro según estos criterios. BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) debe cancelar su membresía si no cumple con estos requisitos.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos que requieren receta médica cubiertos.
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía para nuestro plan siempre que reciba servicios cubiertos por este plan y para medicamentos con receta médica que obtenga en farmacias de la red. También debe mostrarle al prestador de servicios médicos su tarjeta de Medicaid, si corresponde. A continuación, le presentamos un ejemplo de una tarjeta de membresía para mostrarle cómo se verá la suya:
NO use su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare para servicios médicos cubiertos mientras sea miembro de este plan. Si usa su tarjeta de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO), es posible que deba pagar el costo total de los servicios médicos usted mismo. Mantenga su tarjeta de Medicare en un lugar seguro. Es posible que se le solicite mostrarla si necesita servicios hospitalarios, servicios de hospicio o si participa en estudios de investigación de rutina.
Es muy importante por los siguientes motivos: si recibe servicios cubiertos con su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de membresía de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) mientras es miembro del plan, es posible que deba pagar los costos totales usted mismo.
Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o se la roban, llame a Servicio al cliente de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono del Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este folleto).
Sección 3.2
El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores de la red del plan.
El Directorio de proveedores incluye nuestros proveedores de red y proveedores de equipos médicos duraderos.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
¿Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red?
Como miembro de nuestro plan, puede elegir recibir atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubre servicios de proveedores dentro o fuera de la red, siempre que los servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por sus servicios cubiertos puede ser mayor. Revise el Capítulo 3 (Usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica.
Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una al Servicio al cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Puede solicitar al Servicio al cliente más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones.
También puede consultar el Directorio de proveedores en xxxxxxxxx.xxxx.xxx o descargarlo de este sitio web. Tanto el Servicio al cliente como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los t cambios en nuestros proveedores de la red.
Sección 3.3
El Directorio de farmacias: su guía sobre las farmacias en nuestra red.
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desee usar. Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Un Directorio de farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio web en xxxxxxxxx.xxxx.xxx. También puede llamar a Servicio al cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos
que le enviemos un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de 2021 para ver qué farmacias están en nuestra red.
Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia del Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en xxxxxxxxx.xxxx.xxx.
Sección 3.4 La Lista de los medicamentos cubiertos del plan.
El plan tiene una Lista de medicamentos (Formulario). Se denomina “Lista de medicamentos” en su forma abreviada. Indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por el beneficio de la Parte D incluidos en BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO). El plan, selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO).
La Lista de medicamentos también le informa si existen reglas que restrinjan la cobertura de sus medicamentos.
Le proporcionaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (xxxxxxxxx.xxxx.xxx) o llame a Servicio al cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).
Sección 3.5
La explicación de beneficios de la Parte D (la “EDB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D.
Cuando usted use sus beneficios de medicamentos que requieren receta médica de la parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y realizar un seguimiento de los pagos de sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D (o la “EDB de la Parte D”).
La Explicación de los beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. La Parte D de EOB proporciona más información sobre los medicamentos que toma, como los aumentos en el precio y otros medicamentos con costos compartidos más bajos que pueden estar disponibles. Debe consultar con su médico sobre estas opciones de menor costo. Capítulo 6
(Lo que paga por sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D) proporciona más información sobre la Explicación de los beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarlo a realizar un seguimiento de su cobertura de medicamentos.
Si lo solicita, también puede recibir un resumen de la Explicación de los beneficios de la Parte
D. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO)
Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan?
Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. En 2021, la prima mensual para BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) es de $37. Adicionalmente, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menos
Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. Estos incluyen “Ayuda adicional” y otros Programas estatales de asistencia para medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7, brinda más información sobre estos programas. Si califica, el inscribirse en el programa podría reducir la prima mensual de su plan.
Si usted ya está inscrito y está obteniendo ayuda de uno de estos programas, la información sobre las primas en esta Evidencia de cobertura puede que no aplique para usted. Le enviamos un inserto por separado, llamado “Evidencia de la cláusula de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados” (también conocido como “Cláusula adicional del subsidio por bajos ingresos o “Cláusula adicional de LIS”), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame al Servicio al cliente y solicite la “cláusula LIS”. (Los números de teléfono del Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que la cantidad mencionada anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.
• Si se inscribió para recibir beneficios adicionales, también llamados “beneficios complementarios opcionales”, entonces usted paga una prima adicional cada mes por estos beneficios adicionales. Si tiene alguna pregunta sobre las primas de su plan, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). La prima por el beneficio dental complementario opcional es de $20 por mes.
• Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D debido a que no se inscribieron a un plan de medicamentos de Medicare cuando eran elegibles la primera vez o debido a que tuvieron un período continuo de 63 días o más donde no tuvieron una cobertura “acreditable” para los medicamentos que requieren receta médica.
(“Acreditable” significa que la cobertura de medicamentos está, al menos, al mismo nivel que la cobertura para medicamentos estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima del plan mensual, más el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D.
o Si debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, el costo de la multa por inscripción tardía depende de cuánto tiempo estuvo sin la Parte D u otra cobertura válida de medicamentos recetados. El Capítulo 1, Sección 5 explica la multa por inscripción tardía de la Parte D.
o Si tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D y no la paga, se podría cancelar la inscripción de su plan.
• Es posible que algunos miembros deban pagar un cargo adicional, conocido como Monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos de la Parte D, también conocido como IRMAA, porque, hace 2 años, tenían un ingreso bruto ajustado modificado, por encima de una cierta cantidad, en su impuesto del IRS regreso. Los miembros sujetos a IRMAA deberán pagar el monto de la prima estándar y este cargo adicional, que se agregará a su prima. El Capítulo 1, Sección 6 explica el IRMAA en mayor detalle.
SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía.
La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a la prima de la Parte D. Puede deber una multa por inscripción tardía de la Parte D en cualquier momento después de que finalice su período de inscripción inicial, si hay un período de 63 días o más consecutivos cuando no tuvo la Parte D u otra cobertura acreditable para los medicamentos recetados. (La “cobertura acreditable para medicamentos recetados” es una cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, al menos el mismo monto que la cobertura estándar para los medicamentos recetados de Medicare). El costo de la multa por inscripción tardía depende de cuánto tiempo estuvo sin la Parte D u otra cobertura válida de medicamentos recetados. Deberá pagar esta multa mientras tenga cobertura de la Parte D.
La multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO), le informamos el monto de la multa.
Su multa por inscripción tardía de la Parte D se considera parte de la prima de su plan. Si no paga su multa por inscripción tardía de la Parte D, usted podría perder sus beneficios para los medicamentos recetados por no pagar la prima de su plan.
Sección 5.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. A continuación, le explicamos cómo funciona:
• Primero cuente la cantidad de meses en total que demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare tras ser elegible para hacerlo. O cuente la cantidad de meses en total en los que no tuvo cobertura acreditable para los medicamentos recetados si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que no tuvo cobertura válida. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.
• Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país desde el año anterior. Para 2021, esta cantidad promedio de prima es de $33.06.
• Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y, luego, redondee la multa a los 10 centavos más cercanos. En el ejemplo aquí sería 14% por $33.06, que es igual $4.62. Esto se redondea a $4.60. Este monto se agregaría a la prima mensual de alguien con una multa por inscripción tardía de la Parte D.
Hay tres cosas importantes que debe tener en cuenta sobre esta multa mensual por inscripción tardía de la Parte D:
• Primero, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio a nivel nacional (según lo determinado por Medicare) aumenta, su multa aumentará.
• Segundo, usted continuará pagando una multa todos los meses durante el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare, incluso si cambia de planes.
• Tercero, si tiene menos de 65 años y, actualmente, recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía de la Parte D se restablecerá cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía de la Parte D se basará solo en los meses en que no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial de envejecimiento en Medicare.
Sección 5.3
En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa.
Incluso si ha pospuesto inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare tras llegar a ser elegible por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D.
No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en alguna de estas situaciones:
• Si ya tiene cobertura para medicamentos recetados que pagará, en promedio, al menos el mismo monto que la cobertura estándar para medicamentos recetados de Medicare promotion lo denomina “cobertura acreditable de medicamentos”. Por favor, tenga en cuenta que:
o La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de un antiguo empleador o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía de seguros o su departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es acreditable. Esta información le puede ser enviada en una carta o ser incluida en un boletín del plan. Conserve esta información, ya que puede necesitarla si se inscribe en una cobertura para medicamentos de Medicare más adelante.
▪ Tenga en cuenta: si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando su cobertura de salud finaliza, no significa necesariamente que su cobertura de medicamentos que requieren receta médica era válida. El aviso debe indicar que usted contaba con una cobertura “válida” para medicamentos recetados que pagaría el mismo nivel que una cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.
o Los siguientes no son parte de una cobertura válida para medicamentos recetados: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de descuentos en medicamentos.
o Para obtener información adicional sobre la cobertura válida, consulte su Manual Medicare y usted 2021 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (0-000-000 4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• Si no tuvo cobertura válida, pero estuvo sin ella por menos de 63 días consecutivos.
• Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.
Sección 5.4
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. En general, debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días a partir de la fecha de la primera carta que reciba que indique que debe pagar una multa por inscripción tardía. Si estaba pagando una multa antes de inscribirse a nuestro plan, es posible que no tenga otra oportunidad de solicitar una revisión de esa multa por inscripción tardía. Llame al Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este manual).
Nota importante: no deje de pagar su multa por inscripción tardía de la Parte D mientras espera una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, su inscripción podría ser cancelada por no pagar las primas de su plan.
SECCIÓN 6 ¿Se tiene que pagar un monto adicional de la Parte D en función de los ingresos?
Sección 6.1
¿Quién paga un monto adicional de la Parte D en función de los ingresos?
Si su ingreso bruto ajustado modificado, tal y como se informa en su declaración de impuestos del IRS de hace dos años, es superior a cierto monto, usted pagará el monto de la prima estándar y un monto de ajuste mensual con respecto a los ingresos, también conocido como IRMAA, por sus siglas en inglés. El IRMAA es un cargo adicional que se agregará a su prima.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta que le informará cuál será tal monto adicional y cómo puede pagarlo. El monto adicional se deducirá de su cheque de beneficios de la Administración del Seguro Social, la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios o la Oficina de Administración de Personal, sin importar cómo pague por lo general la prima de su plan, a menos que el beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con la prima mensual de su plan.
Sección 6.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?
Si usted no informa que su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, en inglés) en su declaración de impuestos del IRS es superior a cierto monto, pagará un monto adicional además de su prima mensual del plan. Para obtener más información sobre el monto adicional que puede tener que pagar en función de sus ingresos, visite xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxx d/costs/premiums/drug-plan-premiums.html .
Sección 6.3
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D?
Si su no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedirle a su Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con el Seguro Social al 0-000-000-0000 (TTY 0-000-000-0000).
Sección 6.4 ¿Qué sucede si no se paga el monto adicional de la Parte D?
El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por la cobertura de la Parte D de Medicare. Si la ley le exige que debe pagar el monto adicional y usted no lo paga, será dado de baja del plan y perderá la cobertura para medicamentos recetados.
SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual.
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, usted debe contar con la Parte A y la Parte B de Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin prima) deben pagar una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare. Debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.
Si su ingreso bruto ajustado modificado, tal y como se informa en su declaración de impuestos del IRS de hace dos años, es superior a cierto monto, usted pagará el monto de la prima estándar y un monto de ajuste mensual con respecto a los ingresos, también conocido como IRMAA, por sus siglas en inglés. El IRMAA es un cargo adicional que se agregará a su prima.
• Si debe pagar el monto adicional y no lo hace, usted será dado de baja del plan y perder la cobertura para medicamentos recetados.
• Si tiene que pagar un monto adicional, la Administración del Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta que le informará cuál será tal monto adicional.
• Para obtener más información sobre las primas de la Parte D en función de los ingresos, consulte al Capítulo 1, Sección 6 del presente folleto. También puede visitar xxx.xxxxxxxx.xxx en la Web o llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. O puede llamar al Seguro Social al 0-000-000-0000. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Su copia de Medicare y usted 2021brinda información sobre las primas de Medicare en la sección denominada “Costos de Medicare 2021”. Esto explica cómo las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare difieren para las personas con diferentes ingresos. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en otoño. Aquellas personas que son nuevas en Medicare lo reciben en un plazo de un mes después de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2021 del sitio web de Medicare (xxx.xxxxxxxx.xxx). O puede solicitar una copia impresa por teléfono al 0-000-XXXXXXXX (1 800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1 000-000-0000.
Sección 7.1 Existen varias formas en las que puede pagar la prima del plan
Existen cinco formas en las que puede pagar la prima de su plan. Llame al Servicio al Cliente al número de teléfono que figura en la contraportada de este folleto para discutir las opciones de pago y el procedimiento para cambiar esa opción.
Si decide cambiar la forma en la que paga su prima, puede tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigor. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo.
Opción 1: puede pagar con cheque
Puede enviar su pago por correo a:
Xxxxx and Xxxxx Health Plan PO Box 846035
Dallas, TX 75284-6035
Pague la prima de su plan por correo con un cheque personal, cheque xx xxxxxx o giro postal.
• Haga el cheque/giro postal a nombre de Scott and Xxxxx Health Plan.
• Incluya su identificación de miembro en su pago.
• Incluya el cupón de pago que se adjuntó a su factura.
• Envíe su pago al menos cinco días hábiles antes de la fecha de vencimiento para garantizar que se contabilice a tiempo.
• Envíe su pago a la dirección que figura en su factura.
Los pagos de la prima del plan vencen el primer día de cada mes. Los cheques deben hacerse a nombre de Scott and Xxxxx Health Plan y no a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) ni al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés).
Opción 2: Deducciones automáticos de cuentas bancarias
En lugar de pagar con cheque, puede hacer que el pago mensual de su plan se haga por retiro automático de su cuenta bancaria. Las deducciones de cuentas bancarias se hacen entre el 4 y el 9 de cada mes. Puede visitar nuestro sitio web en xxxxxxxxx.xxxx.xxx para efectuar o configurar pagos mensuales.
Opción 3: puede pagar en línea
Los pagos en línea o pagos electrónicos pueden efectuarse a través de nuestro portal para miembros en xxxxxxxxx.xxxx.xxx. Tendrá que crear una cuenta individual para iniciar sesión. Una vez creada, haga clic en “Make a Payment” (Efectuar un pago) y siga los pasos. El pago puede efectuarse con tarjeta de crédito o cuenta bancaria. También se dispone de una opción para programar pagos recurrentes.
Opción 4: puede pagar por teléfono
Puede efectuar un pago con cuenta bancaria o tarjeta de crédito por teléfono llamando al
(000) 000-0000. Tenga a mano su número de cuenta bancaria/número xx xxxx o la información de su tarjeta de crédito porque se le pedirá que la ingrese.
Opción 5: puede pedir que se quite la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social
Puede solicitar que se deduzca el pago de la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Póngase en contacto con el Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo pagar la prima de su plan de esta manera. Será un placer ayudarlo a programar este tipo de pagos. (Los números de teléfono del Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este folleto).
Qué hacer si tiene problemas para pagar la prima de su plan
La prima de su plan debe pagarse en nuestra oficina antes del 1er día del mes. Si no hemos recibido el pago de su prima para el día 10 del mes, le enviaremos un aviso informándole que su membresía en el plan finalizará si no recibimos su prima del plan dentro de los cuatro meses calendario. Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, debe pagar la multa para mantener su cobertura para medicamentos recetados.
Si tiene problemas para pagar la prima a tiempo, comuníquese con Servicio al cliente para determinar si podemos derivarlo a programas que le ayuden con la prima de su plan. (Los números de teléfono del Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).
Si cancelamos su membresía por no pagar la prima de su plan, tendrá cobertura de salud bajo el amparo de Medicare Original.
Si cancelamos su membresía en el plan por no pagar la prima, y actualmente no tiene cobertura para medicamentos recetados, es posible que no pueda recibir la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período anual de inscripción abierta de Medicare, puede inscribirse en un plan para medicamentos recetados independiente o en un plan de salud que también brinde cobertura para medicamentos. (Si no tiene cobertura “acreditable” para medicamentos durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por Inscripción tardía de la Parte D por el tiempo que tenga cobertura de la Parte D).
En el momento en que cancelemos su membresía, es posible que aún nos deba primas que no ha pagado. Tenemos derecho cobrarle las primas que debe. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto que debe antes de poder inscribirse.
Si cree que hemos cancelado su membresía por error, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión al presentar una queja. En el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto, se le informa cómo puede presentar una queja. Si tuvo una circunstancia de emergencia que
estaba fuera de su control y le hizo no poder pagar la prima del plan dentro de nuestro período xx xxxxxx, puede solicitarnos que reconsideremos esta decisión llamando al 0-000-000-0000 Entre las 7:00 a.m. – 8 pm, los siete días de la semana, (sin incluir días festivos importantes). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Debe realizar su solicitud a más tardar 60 días después de la fecha de cancelación de su membresía.
Sección 7.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1 de enero del nuevo año.
Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted es elegible para el programa de “Ayuda Adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa de “Ayuda Adicional” durante el año. Si un miembro califica para recibir “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos recetados, el programa de “Ayuda Adicional” pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Un miembro que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual completa. Puede obtener más información sobre el programa de “Ayuda adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan.
Sección 8.1
Cómo ayudar a garantizar que tengamos la información exacta sobre usted.
Su registro de membresía tiene información proveniente de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan su expediente de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de los costos compartidos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
Háganos saber acerca de estos cambios:
• Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono.
• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, el seguro de compensación de trabajadores, o Medicaid).
• Si tiene algún reclamo de responsabilidad, como reclamos de un accidente automovilístico.
• Si ha sido admitido en un centro para personas mayores.
• Si recibe atención en un hospital x xxxx de emergencias fuera del área o fuera de la red.
• Si cambia su representante designado (como un cuidador).
• Si participa en un estudio de investigación clínica.
Si alguna de esta información cambia, infórmenos llamando al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto)
También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga.
Medicare requiere que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Una vez al año, le enviaremos una carta que describe cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la cual tengas información. Xxx esta información detenidamente. Si es exacta, no necesita hacer nada. Si la información es inexacta o si tiene otra cobertura que no figura en la lista, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono estan impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información médica personal.
Sección 9.1
Nos aseguramos de que su información médica esté protegida.
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información médica personal. Protegemos su información médica personal según lo exigen estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.3 de este folleto.
SECCIÓN 10 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan.
Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?
Cuando tiene otro seguro (como cobertura de salud grupal por parte del empleador), existen reglas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado “pagador secundario”, solo paga si la cobertura primaria deja costos sin cubrir. Puede que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.
Estas reglas se aplican a la cobertura del plan grupal de salud del empleador o sindicato:
• Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.
• Si la cobertura de su plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, la cantidad de personas empleadas por su empleador y si usted tiene Medicare en función de la edad, discapacidad o una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):
o Si tiene menos de 65 años y está discapacitado y usted o un miembro de su familia todavía trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tenga más de 100 empleados.
o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tenga más de 20 empleados.
• Si tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para Medicare.
Estos tipos de cobertura, por lo general, pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:
• Seguro sin culpa (incluido el seguro de automóvil)
• Responsabilidad civil (incluido seguro de automóvil)
• Beneficios por la enfermedad de pulmones negros
• Compensación de trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud grupales del empleador y / o Medigap hayan pagado.
Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Es posible
que deba proporcionar su número de identificación de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.
Números telefónicos y recursos
importantes
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO)
(cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse
con Servicio al Cliente del plan) 27
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) 33
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud
(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas
sobre Medicare) 34
SECCIÓN 4 Organización de mejora de calidad (lo paga Medicare para
verificar la calidad de la atención de las personas con Medicare) 35
SECCIÓN 5 Administración del Seguro Social. 36
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y
recursos limitados) 37
SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a
pagar sus medicamentos recetados 38
SECCIÓN 8 Cómo contactar a la Junta de jubilación de empleados ferroviarios. 42
SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador? 43
SECCIÓN 1 Contactos de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO)
(cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al Cliente del plan)
Cómo contactar al Servicio al cliente de nuestro plan
Para asistencia con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o envíe correspondencia a Servicio al Cliente de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO). Será un placer ayudarle.
Método | Servicio al cliente: Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. de las 7 a.m. – 8 p. m., siete días a la semana (sin incluir días festivos importantes). El Servicio al cliente también pone a disposición servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. de las 7 a.m. – 8 p.m., siete días a la semana (sin incluir días festivos importantes). |
ESCRIBA X | Xxxxx and Xxxxx Health Plan 0000 Xxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.
Decisiones de cobertura para la atención médica: información de contacto | |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. de las 7 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana (sin incluir días festivos importantes). |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. de las 7 a.m. – 8 p.m., siete días a la semana (sin incluir días festivos importantes). |
ESCRIBA X | Xxxxx and Xxxxx Health Plan 0000 Xxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre su atención médica
Una apelación es una forma formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Apelaciones de atención médica: información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. de las 7 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana (sin incluir días festivos importantes). |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. de las 7 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana (sin incluir días festivos importantes). |
ESCRIBA X | Xxxxx and Xxxxx Health Plan 0000 Xxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre su atención médica
Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de los proveedores de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamación no incluye controversias de cobertura o pago. (Si tiene un problema con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Quejas sobre la atención médica: información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. de las 7 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana (sin incluir días festivos importantes). |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. de las 7 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana (sin incluir días festivos importantes). |
ESCRIBA X | Xxxxx and Xxxxx Health Plan 0000 Xxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx 00000 |
SITIO WEB DE MEDICARE | Puede presentar una queja sobre BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) directamente ante Medicare. Para enviar una reclamación en línea a Medicare, vaya a xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. |
Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura para sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos bajo el beneficio de la Parte D que está incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura para sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Decisiones de cobertura para medicamentos que requieren receta médica de la Parte D: información de contacto | |
LLAME AL | 0-000-000-0000 (OptumRx) Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, siete días a la semana. |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, siete días a la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 (OptumRx) |
ESCRIBA A | OptumRx Atención: Prior Auth Exceptions XX Xxx 00000 Xxxxx Xxx, Xxxxxxxxxx 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación para sus medicamentos recetados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Apelaciones por medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 (OptumRx) Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, siete días a la semana. * Las solicitudes de redeterminación (apelación) estándar de la Parte D de Medicare deben enviarse por escrito y no pueden iniciarse por teléfono. Si esperar 7 días para una decisión de redeterminación estándar de la Parte D de Medicare podría perjudicar seriamente su vida, salud o capacidad para recuperar sus funciones máxima, puede solicitar una decisión expedita. Las solicitudes de redeterminación expeditas de la Parte D de Medicare se pueden iniciar por teléfono. |
Método Apelaciones por medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto | |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, siete días a la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 (OptumRx) |
ESCRIBA A | OptumRx Prior Authorization Department c/o Coordinador de apelaciones XX Xxx 00000 Xxxxx Xxx, Xxxxxxxxxx 00000 |
SITIO WEB | |
¿Cómo comunicarse con nosotros al presentar una reclamación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D?
Puede presentar una queja sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamación no incluye controversias de cobertura o pago. (Si su problema es sobre la cobertura del plan o el pago, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D –Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. de las 7 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana (sin incluir días festivos importantes). |
TTY | 711 Las llamadas a este número son gratuitas. de las 7 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana (sin incluir días festivos importantes). |
Método Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D –Información de contacto | |
ESCRIBA X | Xxxxx and Xxxxx Health Plan 0000 Xxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx 00000 |
SITIO WEB DE MEDICARE | Puede presentar una queja sobre BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) directamente ante Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare, visite xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. |
Dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o un medicamento que recibió
Para obtener más información sobre situaciones en las que puede necesitar solicitarnos un reembolso o pagar una factura que recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos)
Por favor, tenga en cuenta que: si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para más información.
Método | Solicitud de pago: información de contacto |
ESCRIBA A | Requerimientos médicos Xxxxx and Xxxxx Health Plan 0000 Xxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx 00000 Solicitudes de farmacia OptumRx X.X. Xxx 000000 Xxxxxx, Xxxxx 00000-0000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)
Medicare es el programa de seguros de salud federal para personas de 65 años de edad o más, para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominados “CMS”, por sus siglas en inglés). Esta agencia tiene contratos con organizaciones de Medicare Advantage, incluida la nuestra.
Método | Medicare: información de contacto |
LLAME AL | 0-000-XXXXXXXX o 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o lingüísticas. Las llamadas a este número son gratuitas. |
SITIO WEB | Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare y los problemas actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, centros para personas mayores, médicos, agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también brinda información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción a través de las siguientes herramientas: • Herramienta de elegibilidad de Medicare: brinda información sobre el estado de elegibilidad de Medicare. • Buscador de planes de Medicare: brinda información personalizada sobre los planes disponibles para medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas brindan una aproximación de cuánto podrían ser los costos de gastos de bolsillo en los diferentes planes de Medicare. |
Medicare: información de contacto
Método
(continuación)
También puede usar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO):
• Informe a Medicare sobre su queja: Usted puede presentar su queja sobre BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, vaya a xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. Medicare toma en serio sus reclamaciónes y utiliza esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro para personas mayores puede ayudarle a visitar este sitio web en su computadora. O puede llamar a Medicare y decirles qué tipo de información desea. Encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud
(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
Programa Estatal de Asistencia de Seguros Médicos (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En Texas, el SHIP se llama Programa de Asesoramiento, Defensa e Información sobre la Salud de Texas (HICAP, por sus siglas en inglés).
El Programa de Asesoramiento, Defensa e Información sobre la Salud de Texas (HICAP) es una entidad independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito a nivel local sobre seguros de salud a personas con Medicare.
Los asesores del Programa de Asesoramiento y Defensa de Información de Salud de Texas (HICAP) pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médico y a resolver problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del Programa de Asesoramiento y Defensa de Información de Salud de Texas (HICAP) también pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre cómo cambiar de plan.
Programa de Asesoramiento, Defensa e Información sobre la Salud de Texas (HICAP, por sus siglas en inglés): información de contacto | |
LLAME AL | 0-000-000-0000 |
TTY | 711 |
ESCRIBA A | Texas Department of Insurance XX Xxx 000000 Xxxxxx, Xxxxx 00000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 4 Organización de mejora de calidad
(lo paga Medicare para verificar la calidad de la atención de las personas con Medicare)
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad designada para atender a los beneficiarios de Medicare en cada estado. Para Texas, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama KEPRO.
KEPRO tiene un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas con Medicare. KEPRO es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.
Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de las siguientes situaciones:
• Tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió.
• Cree que la cobertura de su hospitalización está finalizando demasiado pronto.
• Cree que la cobertura de su atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada o servicios del centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) finaliza demasiado pronto.
Método | KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Texas): información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Días de semana: de 9 a.m. a 5 p.m. Fines de semana y días festivos: de 11 a.m. a 3 p.m. |
Método KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Texas): información de contacto | |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o lingüísticas. |
ESCRIBA A | KEPRO 0000 X. Xxxxxxx Xxxx., Xxxxx 000 Xxxxx, Xxxxxxx 00000 |
SITIO WEB | |
SECCIÓN 5 Administración del Seguro Social.
La Administración del Seguro Social tiene la responsabilidad de determinar la elegibilidad y administrar la inscripción para Medicare. Los ciudadanos y residentes legales de los Estados Unidos de 65 años o más, que tienen una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local de esta.
El Seguro Social también tiene la responsabilidad de determinar quién tiene que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D en función de ingresos superiores. Si recibió una carta de la Administración del Seguro Social que le informa que debe pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto o si sus ingresos disminuyeron debido a un evento que le cambió la vida, puede llamar a la administración para solicitar una reconsideración.
Si se muda o cambia su dirección de correo, es importante que se comunique con la Administración del Seguro Social para informarle.
Método | Seguro Social: información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del día. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o lingüísticas. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. |
SITIO WEB | |
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa gubernamental conjunto a nivel federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid.
Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos “Programas de ahorros de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
• Beneficiario calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con un QMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
• Beneficiarios especificados para personas de bajos ingresos de Medicare (SLMB, en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
• Persona calificada (QI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B.
• Personas discapacitadas y personas que trabajan (QDWI, por sus siglas en inglés):
ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Texas.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Texas: información de contacto | |
LLAME AL | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. |
TTY | 711 |
ESCRIBA A | Departamento de Salud y Servicios Humanos de Texas Edificio de calor marrón XX Xxx 00000 Xxxxxx, Xxxxx 00000-0000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados.
Programa de “Ayuda adicional” de Medicare
Medicare ofrece un programa de “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos recetados a las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su hogar o automóvil. Si reúne los requisitos, obtendrá ayuda para pagar la prima mensual del plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta. Estos “Ayuda adicional” también cuentan para los gastos de bolsillo.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la “Ayuda adicional”. Algunas personas califican automáticamente para la “Ayuda adicional” y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta por correo a las personas que califican automáticamente para el “Ayuda adicional”.
Es posible que pueda obtener “Ayuda adicional” para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para ver si califica para recibir “Ayuda adicional”, llame al:
• 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000 2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
• a la Oficina de la Administración del Seguro Social al 0-000-000-0000, entre las 7:00 a.
m. y las 7:00 p. m., de lunes a viernes. los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000 0778 (solicitudes); o
• La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener información de contacto).
• Si obtiene sus medicamentos y considera que su nivel de copago es más alto de lo que proporciona su estado de elegibilidad, proporcione a su farmacia una copia de cualquier documentación que pueda tener que indique su estado su copago más bajo. Su farmacia puede llamar al servicio de asistencia de farmacia de Scott and Xxxxx Health Plan al 1 000-000-0000. Se le pedirá a su farmacia que envíe por fax pruebas que demuestren su elegibilidad para un estado de costo compartido/copago más bajo x Xxxxx and Xxxxx Health Plan al 0-000-000-0000.
• Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próxima receta en la farmacia. Si paga en exceso su copago, le reembolsaremos el dinero. Le enviaremos un cheque por el monto de su sobrepago o restableceremos los copagos futuros. Si la farmacia no ha cobrado un copago suyo y su copago se considera una deuda que usted aún debe, nosotros podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos hacer el pago directamente al estado. Comuníquese con el Servicio al cliente si tiene preguntas (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).
Programa de descuento de brecha de cobertura de Medicare
El Programa de descuento de brecha de cobertura de Medicare ofrece descuentos de fabricantes en medicamentos de marca a los miembros de la Parte D que han alcanzado la brecha de cobertura y no reciben “Ayuda adicional”. Para los medicamentos de marca, el 70% de descuento que ofrecen los fabricantes excluye cualquier tarifa por expendio por los costos en la brecha. Los miembros pagan el 25% del precio negociado y una parte de la tarifa por despacho de medicamentos de marca.
Si alcanza la brecha de cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando su farmacia le facture su receta y su Explicación de beneficios de la Parte D (EDB de la Parte D) mostrará cualquier descuento que se la haya brindado. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante cuentan para los costos de desembolso como si los hubiera pagado y lo llevan a través de la brecha de cobertura. El monto pagado por el plan (5%) no cuenta para sus gastos de bolsillo.
También recibe cierta cobertura para medicamentos genéricos. Si alcanza brecha de cobertura, el plan paga el 75% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 25% restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (75%) no cuenta para los gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga se tomará en cuenta y lo ayudará a pasar por la brecha de cobertura. Además, la tarifa por despacho se incluye como parte de los costos de los medicamentos.
BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) ofrece cobertura adicional durante la brecha de cobertura para determinadas insulinas seleccionas. Durante la Etapa de brecha de cobertura, sus costos de gastos de bolsillo para determinadas insulinas será un copago de $35 por mes. Consulte el Capítulo 6, Sección 2.1 para obtener más información sobre su cobertura durante la Etapa de Brecha de Cobertura. Nota: Este costo compartido solo se aplica a los beneficiarios que no califican para un programa que ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda adicional”). Para averiguar qué medicamentos son insulinas seleccionadas, revise la Lista de medicamentos más reciente que le proporcionamos electrónicamente. Si tiene preguntas sobre la Lista de medicamentos, también puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).
Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de descuento de brecha de cobertura de Medicare en general, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).
¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa estatal de asistencia para medicamentos (SPAP, en inglés)?
Si está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia para medicamentos (SPAP, en inglés) o en cualquier otro programa que brinde cobertura para medicamentos de la Parte D (que no sea “Ayuda adicional”), aún obtiene el 70% de descuento en medicamentos de marca cubiertos.
Además, la cobertura paga el 5% de los costos de los medicamentos de marca en la brecha de cobertura. El 70% de descuento y el 5% pagado por la cobertura se aplican a los precios de los medicamentos antes de cualquier SPAP u otra cobertura.
¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés)?
¿Qué es el Programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP) ayuda a las personas elegibles para ADAP que viven con VIH/SIDA a tener acceso a medicamentos contra el VIH que salvan vidas. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de costos compartidos de recetas El Programa de Medicamentos contra el VIH de Texas (THMP, por sus siglas en inglés). Nota: Para ser elegible para el ADAP que opera en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios, que incluyen prueba de residencia estatal y estado de VIH, bajos ingresos según lo definido por el estado y su situación de falta de seguro / seguro insuficiente.
¿Qué sucede si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos que requieren receta médica? ¿Puede obtener los descuentos?
No. Si recibe “Ayuda adicional”, ya obtiene cobertura para los costos de sus medicamentos que requieren receta médica durante la brecha de cobertura.
¿Qué sucede si no obtiene un descuento y cree que debería tenerlo?
Si considera que ha alcanzado la brecha entre cobertura y no obtuvo un descuento al pagar su medicamento de marca, debe leer su próximo aviso de la Explicación de beneficios de la Parte D (EDB de la parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas sean correctos y estén actualizados. Si no aceptamos que se le debe un descuento, puede apelar la decisión. Puede obtener ayuda para presentar una apelación de su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este Capítulo) o llamando al 0-000-XXXXXXXX (1-800- 633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica
Muchos estados tienen programas estatales de asistencia para medicamentos que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos recetados en función de sus necesidades financieras, edad, condición médica o discapacidad. Cada estado tiene diferentes reglas al brindar cobertura de medicamentos a sus miembros.
En Texas, los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica son el Programa de Atención de Salud Renal (SPAP, por sus siglas en inglés) y el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP, por sus siglas en inglés) para el VIH de Texas.
Método | Programa de Asistencia Farmacéutica Estatal (SPAP, por sus siglas en inglés) para VIH de Texas: información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 De lunes a viernes desde las 8:00 a.m. - 5 p.m. |
TTY | 711 |
ESCRIBA A | Programa Estatal de Asistencia de Farmacéutica contra el VIH de Texas PO Box 149347 MC 1873 Xxxxxx, Xxxxx 00000 |
SITIO WEB |
Programa de atención médica renal de Texas (KHC) - Información de contacto | |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Lunes a Viernes, 8:00 a.m. - 5 p.m. |
TTY | 711 |
ESCRIBA A | Programa de Cuidados de la Salud del Riñón de Texas (KHC) Departamento de Servicios de Salud del Estado PO Box 149347 MC 1938 Xxxxxx, Xxxxx 00000-0000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 8 Cómo contactar a la Junta de jubilación de empleados ferroviarios.
La Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios por parte de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios, comuníquese con la agencia.
Si recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios, es importante que les informe si se muda o cambia su dirección postal.
Método | Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios: Información de contacto |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Si presiona “0”, puede hablar con un representante de RRB (Junta de Retiro Ferroviario) de 9:00a.m. a 3:30 p.m., lunes, martes, jueves y viernes; y los miércoles de 9 a. m. a 12 p. m. Si presiona “1”, puede acceder a la línea de ayuda automatizada de RRB y a la información grabada las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y días festivos. |
Método Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios: Información de contacto | |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o lingüísticas. Las llamadas a este número no son gratuitas. |
SITIO WEB | |
SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) obtienen beneficios de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilados como parte de esta cobertura, puede llamar al administrador de beneficios del empleador o sindicato o al Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su empleador (o el de su cónyuge) o para jubilados. (Los números de teléfono del Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000; TTY: 0-000-000-0000) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare bajo esta cobertura. Si tiene otra cobertura para medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de los beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.
Usar la cobertura del plan para sus
servicios médicos.
Capítulo 3. Usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre la cobertura de su atención
médica como miembro de nuestro plan. 47
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? 47
Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan. 47
SECCIÓN 2 Usar proveedores de la red y fuera de la red para recibir
atención médica. 48
Sección 2.1 Puede elegir un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en
inglés) para que le brinde y supervise su atención médica. 48
Sección 2.2 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red. 49
Sección 2.3 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red. 50
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención o durante
un desastre 51
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica. 51
Sección 3.2 Recibir atención cuando necesita urgentemente los servicios. 52
Sección 3.3 Cómo recibir atención durante un desastre 53
SECCIÓN 4 ¿Qué ocurre si le facturan directamente por los costos
totales de sus servicios cubiertos? 53
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los
servicios cubiertos 53
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el
costo total 54
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando se
encuentra en un “estudio de investigación clínica”? 54
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? 54
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién se encarga de pagar los distintos costos? 55
SECCIÓN 6 Reglas para recibir atención cubierta en una “institución de atención médica religiosa no médica” 57
Sección 6.1 ¿Qué es una institución de atención de salud religiosa no médica? 57
Sección 6.2 Recibir atención de una institución religiosa no médica dedicada al
cuidado de la salud 57
SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de los equipos médicos
duraderos 58
Sección 7.1 ¿Será usted el dueño del equipo médico duradero después de realizar
cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan? 58
SECCIÓN 8 Reglas para equipos, suministros y mantenimiento de oxígeno 59
Sección 8.1 ¿A qué beneficios de oxígeno tiene derecho? 59
Sección 8.2 ¿Cuál es su costo compartido? ¿Cambiará después de 36 meses? 59
Sección 8.3 ¿Qué sucede si abandona su cobertura y regresa a Original Medicare? 59
SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre la cobertura de su atención médica como miembro de nuestro plan.
Este capítulo explica lo que necesita saber sobre el uso del plan para obtener la cobertura de su atención médica. Ofrece definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para obtener los tratamientos, servicios y otra atención médica que cubre el plan.
Para obtener detalles sobre qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto paga cuando recibe esta atención, use el cuadro de beneficios en el próximo capítulo, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, qué está cubierto y qué paga).
Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
A continuación, definimos ciertos términos para que entienda cómo puede recibir la atención y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro Plan:
• “Proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud con licencia estatal para ofrecer servicios y atención médica. El término “proveedores” también incluye a los hospitales y otros centros de atención médica.
• “Proveedores de red” son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestros pagos y cualquier costo compartido del Plan como pago total. En función de nuestro contrato, estos proveedores brindan servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos envían la factura directamente a nosotros por la atención que le brindan. Cuando visite a un proveedor de la red, pagará solo la parte que le corresponde por el costo de sus servicios.
• “Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios, suministros y equipos de atención de la salud cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para atención médica se encuentran en el cuadro de beneficios en el Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan.
Como plan de salud de Medicare, BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) debe cubrir todos los que Original Medicare cubre y debe seguir las reglas de cobertura de Original Medicare.
BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) por lo general cubrirá su atención médica, siempre y cuando:
• La atención que recibe está incluida en el Cuadro de beneficios médicos del plan (el cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
• La atención que recibe se considera médicamente necesaria. “Médicamente necesaria” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de práctica médica.
• Recibe su atención de un proveedor que es elegible para proporcionar servicios bajo Medicare Original. Como miembro de nuestro plan, puede recibir su atención desde un proveedor de la red o desde un proveedor fuera de la red (para obtener más información al respecto, consulte la Sección 2 de este capítulo).
o Los proveedores de nuestra red se enumeran en el Directorio de proveedores.
o Si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por sus servicios cubiertos puede ser mayor.
o Tenga en cuenta: Si bien puede obtener su atención por un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. Excepto por la atención de emergencia, no podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si acude a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, usted será responsable de los costos totales de los servicios que reciba. Consulte con su proveedor antes de recibir los servicios para confirmar que sea elegible para participar en Medicare.
SECCIÓN 2 Usar proveedores de la red y fuera de la red para recibir atención médica.
Sección 2.1
Puede elegir un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para que le brinde y supervise su atención médica.
¿Qué es un “PCP” y qué hace por usted?
Se alienta a que los miembros de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) a que seleccionen un PCP, pero no están obligados a obtener referencias para especialistas. Un PCP es un médico que cumple requisitos fijados por el Estado y está capacitado para brindarle atención médica básica. Los PCP brindan atención básica o de rutina y coordinan el resto de los servicios cubiertos que obtiene como miembro del plan, incluyendo radiografías, pruebas de laboratorio, terapias, atención de médicos especialistas, ingresos hospitalarios y seguimiento médico.
“Coordinar” sus servicios incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan sobre su atención y su progreso. Si necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, su PCP puede ayudarlo a coordinar estos servicios con Xxxxx and Xxxxx Health Plan. En algunos casos, su PCP deberá obtener nuestra autorización previa (aprobación previa). Debido a que los PCP brindan y coordinan su atención médica, a menudo es útil que usted, como miembro, se asegure de que su PCP tenga todos sus expedientes médicos anteriores.
¿Cómo elegir su PCP?
Seleccione un PCP de nuestro directorio de proveedores en línea o del directorio impreso y llame a Servicio al Cliente de Scott and Xxxxx Health Plan al número de teléfono que figura en la contraportada de este folleto para indicarles su elección. Servicio al Cliente de Scott and Xxxxx Health Plan también puede ayudarlo a elegir un PCP si es necesario. Esta información se agregará a su expediente de membresía.
¿Cómo cambiar su PCP?
Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, es posible que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y usted deberá encontrar un nuevo PCP en nuestro plan; de lo contrario, pagará más por los servicios cubiertos. Llame al Servicio al Cliente de Scott and Xxxxx Health Plan al número que figura en la contraportada de este folleto para solicitar información sobre cómo cambiar su PCP. Su solicitud de cambio de PCP entrará en vigor a más tardar 72 horas después de su solicitud.
Sección 2.2
Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red.
Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación, le presentamos algunos ejemplos:
• Oncólogos, que atienden pacientes con cáncer
• Cardiólogos, que atienden pacientes con condiciones cardíacas.
• Ortopedistas, que atienden pacientes con ciertas afecciones óseas, articulares o musculares.
Es posible que usted, su PCP o su representante designado necesiten obtener la aprobación previa de nuestro plan para ciertos servicios (esto se denomina obtener una “autorización previa”). Si se requiere una autorización previa y usted o su médico no obtienen dicha autorización, BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) no pagará los servicios. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1 para obtener información sobre autorizaciones previas o referencias. Los especialistas y las instalaciones deben estar en la red de proveedores contratados para que los servicios se procesen bajo su BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO).
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retiran de nuestro plan?
Durante el año, podemos cambiar los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Existen varias razones por las cuales su proveedor podría abandonar su plan,
• Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare nos exige que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
• Haremos un esfuerzo de buena fe para notificarle con al menos 30 días de anticipación que su prestador de servicios médicos dejará nuestro plan para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo prestador de servicios médicos.
• Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar administrando sus necesidades de atención médica.
• Si está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a solicitarlo, y trabajaremos con usted para garantizar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo.
• Si considera que no le hemos asignado un proveedor calificado para reemplazar a su antiguo proveedor o que su servicio de atención no está siendo administrado correctamente, tiene derecho de apelar nuestra decisión.
• Si descubre que su médico o especialista abandonará su plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor para que lleve su atención.
Para obtener más ayuda, llame al 0-000-000-0000 (TTY: 711), 7 a. m. – 8 pm, siete días a la semana (excluyendo feriados importantes).
Sección 2.3 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red.
Como miembro de nuestro plan, puede elegir recibir atención de proveedores fuera de la red. Sin embargo, tenga en cuenta que los proveedores que no tienen contrato con nosotros no tienen la obligación de tratarlo, excepto en situaciones de emergencia. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores de la red o fuera de la red, siempre que los servicios sean beneficios cubiertos y sean médicamente necesarios. Sin embargo, si usa un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por sus servicios cubiertos puede ser mayor. Aquí hay otras cosas importantes que debe saber sobre el uso de proveedores fuera de la red:
• Puede recibir atención de un proveedor fuera de la red; sin embargo, en la mayoría de los casos, ese proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. Excepto por la atención de emergencia, no podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si recibe atención de un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios que recibe. Consulte con su proveedor antes de recibir los servicios para confirmar que sea elegible para participar en Medicare.
• No necesita obtener una derivación o autorización previa cuando recibe atención de proveedores fuera de la red. Sin embargo, antes de obtener estos servicios de proveedores que no pertenecen al plan, usted puede confirmar con nosotros que los servicios que está
recibiendo están cubiertos por nosotros y son médicamente necesarios. (Consulte el Capítulo 9, Sección 4 para obtener información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura) Esto es importante porque:
o Sin una decisión de cobertura previa a la visita, si luego determinamos que los servicios no están cubiertos o que no eran médicamente necesarios, podemos denegar la cobertura y usted será responsable de los costos totales. Si decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja) para aprender a hacer una apelación.
• Es mejor pedirle a un proveedor fuera de la red que primero facture al plan. Pero, si ya ha pagado por los servicios cubiertos, le reembolsaremos nuestra parte de los costos por los servicios cubiertos. O si el proveedor fuera de la red le envía una factura que cree que deberíamos pagar, puede enviárnosla para que la paguemos. Ver el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué hacer si recibe una factura o si necesita solicitar un reembolso.
• Si está utilizando un proveedor fuera de la red para atención de emergencia, servicios que se necesitan con urgencia o diálisis fuera del área, es posible que no tenga que pagar ningún monto de los costos compartidos más altos. Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre estas situaciones.
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención o durante un desastre.
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica.
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?
Una “Emergencia médica” se produce cuando usted u otra persona prudente, no experta en medicina, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar el fallecimiento o la pérdida de una extremidad o de una función de esta. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
• Obtenga ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. En estos casos no necesita obtener la aprobación ni una derivación previa de su PCP.
• Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan tenga conocimiento de su emergencia. Necesitamos realizar hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamarnos para informarnos sobre su atención de
emergencia, por lo general, en un plazo de 48 horas. (El número para llamar se encuentra en el reverso de la tarjeta de membresía del plan).
¿Qué abarca la cobertura en caso de una emergencia médica?
Usted puede recibir atención médica de emergencia cubierta siempre que la necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro Plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que el traslado a la sala de emergencias en otro medio de transporte podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este folleto.
Si tiene una emergencia, consultaremos con los médicos que le brindan atención de emergencia para ayudarle a administrar y hacer seguimiento a la atención. Los médicos que le brinden la atención de emergencia decidirán en qué momento su afección es estable y la emergencia médica ha terminado.
Luego de finalizada la emergencia, usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurarse de que su afección continúa estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si recibe atención de seguimiento de proveedores fuera de la red, usted pagará el costo compartido más alto fuera de la red.
¿Qué pasa si no fue una emergencia médica?
A veces, puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ingresar para recibir atención de emergencia con la sensación de que su salud corre peligro grave, pero el médico puede afirmar que no se trataba de una emergencia médica, después de todo. Si resulta que no se trataba de una emergencia médica, siempre y cuando usted haya pensado razonablemente que su salud corría peligro grave, cubriremos su atención.
Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia, el monto del costo compartido que pagará dependerá de si recibe la atención de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. Si recibe atención de proveedores de la red, su parte de los costos generalmente será menor que si recibe atención de proveedores fuera de la red.
Sección 3.2 Recibir atención cuando necesita urgentemente los servicios.
¿Qué son los “servicios que se necesitan con urgencia”?
Los “servicios que se necesitan con urgencia” son una enfermedad, lesión o condición médica inesperada que no constituye una emergencia, pero que requiere de atención médica inmediata. Los servicios que se necesitan con urgencia pueden ser suministrados por proveedores de la red o fuera de la red, si los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no puede acceder a ellos. La condición inesperada podría ser, por ejemplo, el recrudecimiento inesperado de una afección existente.
¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicios del Plan cuando necesita atención médica de urgencia?
En la mayoría de las situaciones, si se encuentra en el área de servicio del plan y utiliza un proveedor fuera de la red, pagará una parte mayor de los costos de su atención.
Los proveedores de atención urgente contratados se pueden encontrar en nuestro sitio web, xxxxxxxxx.xxxx.xxx, en el directorio en línea de proveedores, o puede comunicarse con Servicio al Cliente al número que figura en la contraportada de este folleto para obtener ayuda para localizar proveedores de atención urgente contratados.
¿Qué pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?
Cuando se encuentra fuera del área de servicio y no puede recibir atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios que se necesitan con urgencia que reciba de cualquier proveedor al menor costo compartido dentro de la red.
Nuestro plan no cubre servicios de emergencia, servicios que se necesitan con urgencia o ningún otro servicio si recibe atención fuera de los Estados Unidos.
Sección 3.3 Cómo recibir atención durante un desastre.
Si el gobernador de su estado, el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado en su área geográfica como zona de desastre o emergencia, aún tiene derecho a recibir atención por parte de su plan.
Por favor visite el siguiente sitio web: xxxxxxxxx.xxxx.xxx para obtener información sobre cómo obtener la atención necesaria durante un desastre.
Por lo general, si no puede usar un proveedor de la red durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red a un costo compartido dentro de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante un desastre, puede surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.3 para obtener más información.
SECCIÓN 4 ¿Qué ocurre si le facturan directamente por los costos totales de sus servicios cubiertos?
Sección 4.1
Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos.
Si ha pagado más que lo que corresponde de su parte por los servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo
solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué hacer.
Sección 4.2
Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo total.
BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que se enumeran en el Cuadro de beneficios médicos del plan (el cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtienen de acuerdo con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque no se siguieron las reglas del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos por algún servicio o atención médica que esté considerando, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. También tiene derecho a solicitarlo por escrito. Si decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene más información sobre qué hacer si desea que tomemos una decisión respecto a una cobertura o si desea apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).
Para los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de los servicios que recibe después de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Si un servicio no está cubierto, el gasto que desembolsa no contará para el límite máximo desembolsado. Puede llamar al Servicio al Cliente cuando desee saber cuánto de su límite de beneficios ya ha utilizado.
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando se encuentra en un “estudio de investigación clínica”?
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es un proceso que utilizan los médicos y los científicos para probar nuevos tipos de atención médica, como por ejemplo, observar qué tan bien funciona un nuevo medicamento para el cáncer. Prueban nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos solicitando la participación de voluntarios para ayudar en el estudio Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación, que ayuda a los médicos y a los científicos a analizar si los nuevos enfoques son efectivos y seguros.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos para los miembros de nuestro plan. En primer lugar, Medicare debe aprobarlos. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos por su participación en el estudio.
Una vez que Medicare haya aprobado el estudio, una de las personas que trabajan en él se comunicará con usted para brindarle más información al respecto y verificar que reúne los requisitos establecidos por los científicos que realizan el estudio. Puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos para el estudio. y usted comprenda y acepte completamente lo que implica participar en el estudio.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayor parte de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte de dicho estudio. Cuando participa en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro Plan y seguir recibiendo el resto de su atención (la atención no relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación. Los proveedores que le brindan atención como parte del estudio de investigación clínica no necesitan ser parte de la red de proveedores de nuestro plan.
Aunque no necesita obtener el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, debe informarnos antes de comenzar a participar en un estudio de investigación clínica.
Si tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) para informarles que participará en un ensayo clínico y para obtener detalles más específicos sobre el monto que el plan le pagará.
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién se encarga de pagar los distintos costos?
Una vez que se inscribe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tendrá cobertura para artículos y servicios de rutina que recibirá como parte del estudio, entre ellos:
• Alojamiento y comida por una estadía en el hospital que Medicare pagaría incluso si usted no estuviera en un estudio.
• Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.
• Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.
Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Después de que Medicare ha pagado su parte por el costo de estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Medicare original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted
A continuación, le presentamos un ejemplo de cómo funcionan los costos compartidos: Digamos que se somete a un análisis de laboratorio $100 como parte del estudio de investigación. Digamos además que sus costos compartidos por este análisis son de $20 según Medicare Original, pero sería de solo $10 con los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por el análisis y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo monto que pagaría según los beneficios de nuestro plan.
Para que podamos pagar nuestros costos compartidos, necesitará enviarnos una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos de resumen de Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo enviar solicitudes de pago.
Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán ninguno de los siguientes cargos:
• En general, Medicare no pagará por el nuevo artículo o servicio que el estudio está probando a menos que Medicare cubra el artículo o servicio incluso si usted no estuviera participando en un estudio.
• Los artículos y servicios que el estudio le brinda a usted o a cualquier participante de forma gratuita.
• Los artículos o servicios proporcionados solo para recopilar datos y que no son utilizados en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su afección médica normalmente requeriría solo una tomografía computarizada.
¿Desea obtener más información?
Puede obtener más información sobre cómo unirse a un estudio de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare y estudios de investigación clínica” en el sitio web de Medicare (xxx.xxxxxxxx.xxx). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 6 Reglas para recibir atención cubierta en una “institución de atención médica religiosa no médica”
Sección 6.1
¿Qué es una institución de atención de salud religiosa no médica?
Una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud es un centro que brinda atención para una afección que normalmente se trataría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un miembro, en su lugar, brindaremos cobertura para la atención en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud. Puede elegir buscar atención médica en cualquier momento por cualquier motivo. Este beneficio se proporciona solo para servicios de pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios no médicos dedicados al cuidado de la salud). Medicare solo pagará los servicios no médicos dedicados al cuidado de la salud brindados por instituciones religiosas no médicas dedicadas al cuidado de la salud.
Sección 6.2
Recibir atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud.
Para recibir atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud, debe firmar un documento legal que diga que se opone concienzudamente a recibir un tratamiento médico “no objetado”.
• La atención o tratamiento médico “no objetado” es cualquier atención o tratamiento médico que sea voluntario y no requerido por alguna ley federal, estatal o local alguna.
• El tratamiento médico “objetado” es la atención médica o tratamiento que usted recibe y que es no voluntario o es requerido según las leyes federales, estatales o locales.
Para recibir cobertura de nuestro Plan, la atención que recibe en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud debe cumplir las siguientes condiciones:
• La instalación que brinda la atención debe estar certificada por Medicare.
• La cobertura de los servicios que recibe de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos de la atención.
• Si recibe servicios de esta institución que se le proporcionan en un centro, se aplican las siguientes condiciones:
o Debe tener una afección médica que le permita recibir servicios cubiertos para atención pacientes hospitalizados o atención en un centro de enfermería especializada.
o – y – debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de ser admitido al centro; de lo contrario, su estancia no estará cubierta.
Se aplican los límites de cobertura para pacientes hospitalizados de Medicare. Consulte el Capítulo 4 para más detalles.
SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de los equipos médicos duraderos.
Sección 7.1
¿Será usted el dueño del equipo médico duradero después de realizar cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan?
El equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) incluye artículos como equipos y suministros de oxígeno, xxxxxx xx xxxxxx, andadores, colchones de sistema eléctrico, muletas, suministros para diabéticos, dispositivos generadores de voz, bombas de infusión IV, nebulizadores y camas de hospital ordenadas por un proveedor para uso en el hogar. El miembro siempre es el dueño de ciertos artículos, como las prótesis. En esta sección, describimos otros tipos de DME que usted debe alquilar.
En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de DME se convierten en dueños de dichos equipos después de abonar copagos durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO), por lo general, no adquirirá la propiedad de los artículos de DME alquilados, sin importar cuántos copagos realice por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan. Bajo ciertas circunstancias limitadas, le transferiremos la propiedad de un artículo de DME. Llame al Servicio al cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) para conocer los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe presentar.
¿Qué sucede con los pagos realizados por los equipos médicos duraderos si se cambia a Medicare Original?
Si no adquirió la propiedad del artículo de DME mientras estaba en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos después de cambiarse a Medicare Original para convertirse en propietario el artículo. Los pagos que realizó mientras estaba en nuestro plan no se tomarán en cuenta para estos nuevos 13 pagos consecutivos.
Si realizó menos de 13 pagos por el artículo del DME en Medicare Original antes de que se uniera a nuestro plan, sus pagos anteriores tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de regresar a Medicare Original para adquirir el artículo. No existe ninguna excepción para este caso cuando regresa a Medicare Original.
SECCIÓN 8 Reglas para equipos, suministros y mantenimiento de oxígeno.
Sección 8.1 ¿A qué beneficios de oxígeno tiene derecho?
Si califica para la cobertura de equipos de oxígeno de Medicare, mientras esté inscrito, BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) los cubrirá:
• Alquiler de equipos de oxigeno
• Suministro de oxígeno y contenido de oxígeno
• Tubos y accesorios de oxígeno relacionados para el suministro de oxígeno y contenido de oxígeno
• Mantenimiento y reparación de equipos de oxígeno
Si abandona BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) o ya no necesita un equipo de oxígeno por motivos médicos, el equipo de oxígeno debe devolverse al propietario.
Sección 8.2
¿Cuál es su costo compartido? ¿Cambiará después de 36 meses?
Su costo compartido para el equipo de oxígeno cubierto por Medicare es un coseguro del 20%, cada mes.
Su costo compartido no cambiará después de estar inscrito durante 36 meses en BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO).
Si antes de inscribirse en BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) había realizado 36 meses de pago de alquiler por la cobertura del equipo de oxígeno, su costo compartido en BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) es el 20% de la tarifa contratada.
Sección 8.3
¿Qué sucede si abandona su cobertura y regresa a Original Medicare?
Si regresa a Original Medicare, entonces comienza un nuevo ciclo de 36 meses que se renueva cada cinco años. Por ejemplo, si pagó el alquiler de equipos de oxígeno durante 36 meses antes de unirse a BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO), se une a BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) durante 12 meses y luego regresa a Original Medicare, pagará el costo compartido total por la cobertura del equipo de oxígeno.
Del mismo modo, si realizó pagos durante 36 meses mientras estaba inscrito en BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) y luego regresa a Original Medicare, pagará el costo compartido total por la cobertura del equipo de oxígeno.
Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debe pagar)
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)
SECCIÓN 1 Explicación de sus costos de gastos de bolsillo por
servicios cubiertos. 62
Sección 1.1 Tipos de costos de gastos de bolsillo que posiblemente pague por sus
servicios cubiertos 62
Sección 1.2 ¿Cuál es el deducible de su plan? 63
Sección 1.3 ¿Cuál es el monto que pagará por los servicios médicos de la Parte A y la Parte B de Medicare? 63
Sección 1.4 Nuestro plan también limita los costos que desembolsa por ciertos tipos de servicios. 64
Sección 1.5 Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen el saldo” 64
SECCIÓN 2 Consulte el Cuadro de beneficios médicos para conocer
qué está cubierto para usted y cuánto deberá pagar 65
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan. 65
Sección 2.2 Beneficios “complementarios opcionales” adicionales que puede comprar. 115
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? 123
Sección 3.1 Servicios que hacemos y no cubrimos (exclusiones) 123
Xxxxx and Xxxxx Health Plan cumple con los requisitos de declaración de desastres y emergencias de salud pública. Si el Plan realiza cambios en los beneficios, autorizaciones y servicios resultantes de la pandemia de COVID-19, los cambios se anunciarán en el sitio web(xxxxxxxxx.xxxx.xxx) Los beneficios dependen de la duración de la emergencia de salud pública, que puede durar o no durante el año completo del contrato. Puede comunicarse con Servicio al cliente al 0-000-000-0000
(TTY: 711), 7 a. m. – 8 p. m., siete días a la semana (excepto los feriados principales) para obtener información adicional.
SECCIÓN 1 Explicación de sus costos de gastos de bolsillo por servicios cubiertos.
Este capítulo se enfoca en sus servicios cubiertos y lo que paga por sus beneficios médicos. Incluye un Cuadro de beneficios médicos que le brinda una lista de sus servicios cubiertos y le informa cuánto pagará por cada servicio cubierto como miembro de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO). Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites de ciertos servicios.
Sección 1.1
Tipos de costos de gastos de bolsillo que posiblemente pague por sus servicios cubiertos.
Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, debe conocer los tipos de gastos de bolsillo por sus servicios cubiertos.
• El “deducible” es el monto fijo que debe pagar por los servicios médicos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte. (La Sección 1.2 le brinda más información sobre el deducible de su plan).
• Un “Copago” es el monto fijo que paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago al momento de recibir el servicio médico. (El Cuadro de beneficios médicos en la Sección 2 le brinda más información en detalle sobre sus copagos).
• El “Coseguro” es el porcentaje que usted paga del gasto total de determinados servicios médicos. Usted debe pagar un coseguro al momento de recibir el servicio médico. (The Medical Benefits Chart in Section 2 tells you more about your coinsurance.)
La mayoría de las personas que califican para Medicaid o para el programa de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) nunca deben pagar deducibles, copagos ni coseguros. Asegúrese de mostrar su constancia de elegibilidad de Medicaid o QMB a su proveedor, si corresponde. Si considera que no corresponde que se le pida que pague, póngase en contacto con Servicio al cliente.
Sección 1.2 ¿Cuál es el deducible de su plan?
Su deducible es de $750. Este es el monto que debe desembolsar antes de que paguemos nuestra parte por sus servicios médicos cubiertos. Hasta que haya pagado el monto deducible, debe pagar el costo total de la mayoría de sus servicios cubiertos. (El deducible no se aplica a los servicios que se enumeran a continuación). Una vez que haya pagado su deducible, comenzaremos a pagar nuestra parte de los costos de los servicios médicos cubiertos y usted pagará su parte (el monto de su copago o coseguro) por el resto del año calendario.
El deducible no se aplica a algunos servicios, incluidos ciertos servicios preventivos dentro de la red. Esto significa que pagaremos nuestra parte de los costos de estos servicios, incluso si aún no ha pagado su deducible. El deducible no se aplica a los siguientes servicios:
• Cualquier servicio cubierto o no cubierto recibido de un proveedor de la red.
• Cualquier servicio no cubierto por Medicare recibido de un proveedor fuera de la red.
• Cualquier servicio preventivo Zero Dollar cubierto por Medicare recibido de un proveedor fuera de la red.
Sección 1.3
¿Cuál es el monto que pagará por los servicios médicos de la Parte A y la Parte B de Medicare?
Según nuestro plan, existen dos límites diferentes sobre lo que debe desembolsar por los servicios médicos cubiertos:
• Tu monto máximo de gastos de bolsillo de la red es de $7,000. Esto es lo máximo que paga durante el año calendario por cobertura de servicios de Medicare Parte A y Parte B recibidos de proveedores de la red. Los montos que paga por deducibles, copagos y coseguros por servicios cubiertos de proveedores de la red cuentan para este monto máximo de desembolso dentro de la red. (Los montos que paga por las primas del plan, los medicamentos recetados de la Parte D y los servicios de proveedores fuera de la red no cuentan para el monto máximo de desembolso dentro de la red. Además, los montos que paga por algunos servicios no cuentan para el monto máximo de desembolso dentro de la red. Estos servicios están marcados con un asterisco en el Cuadro de beneficios médicos). Si ha pagado $7,000 por servicios cubiertos de la Parte A y B de proveedores dentro de la red, usted no tendrá que desembolsar ningún costo por el resto del año cuando visite nuestros proveedores de la red. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B).
• El monto máximo combinado de desembolso es de $10,000. Esto es lo máximo que paga durante el año calendario por cobertura de los servicios de la Parte A y Parte B de Medicare que reciba de proveedores dentro y fuera de la red. Los montos que paga por los deducibles, los copagos y el coseguro por servicios cubiertos se toman en cuenta para este monto máximo combinado de desembolso. (Los montos que paga por las primas de su plan y por sus medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para su monto
máximo combinado de desembolso. Además, los montos que paga por algunos servicios no se toman en cuentan para su monto máximo combinado de desembolso. Estos servicios están marcados con un asterisco en el Cuadro de beneficios médicos). Si ha pagado $10,000 por servicios cubiertos, tendrá una cobertura del 100% y no tendrá que desembolsar ningún costo durante el resto del año por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B).
Sección 1.4
Nuestro plan también limita los costos que desembolsa por ciertos tipos de servicios.
Además del monto máximo de desembolso dentro de la red y el monto máximo combinado de desembolso por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B (consulte la Sección 1.3 anterior), también tenemos un monto máximo de desembolso por separado que se aplica sólo a ciertos tipos de servicios.
El plan tiene un monto de gasto de bolsillo máximo de $1,950 por los servicios hospitalarios cubiertos para pacientes hospitalizados. Una vez que haya pagado $1,950 de gastos de bolsillo para los pacientes hospitalizados agudos, el plan cubrirá estos servicios sin costo para usted por el resto del año calendario. Tanto el monto máximo de desembolso por los servicios médicos de la Parte A y Parte B como el monto máximo de desembolso por los servicios hospitalarios cubiertos para pacientes internados se aplican a los servicios hospitalarios cubiertos para pacientes internados. Esto significa que una vez que haya pagado, ya sea $7,000 por servicios médicos de la Parte A y la Parte B, o $1,950 por su hospital para pacientes hospitalizados, el plan cubrirá los servicios hospitalarios cubiertos como paciente hospitalizado sin costo para usted por el resto del año.
Sección 1.5
Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen el saldo”
Como miembro de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO), usted cuenta con una protección importante que le permite, después de cumplir con cualquier deducible, pagar solo el monto de los costos compartidos del plan cuando recibe servicios cubiertos. No permitimos que los proveedores añadan cargos adicionales por separado, lo que llamamos “facturación del saldo”. Esta protección (que consiste en que nunca deberá pagar más de su monto de los costos compartidos del plan) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio, e incluso si existe una disputa y no le pagamos ciertos cargos al proveedor.
A continuación, explicamos de qué manera funciona esta protección.
• Si su costo compartido es un copago (un monto fijo de dólares, por ejemplo, $15.00), entonces solo pagará ese monto por cualquier servicio cubierto de un proveedor de la red. En general, tendrá copagos más altos cuando obtenga atención de proveedores fuera de la red.
• Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor al que recurra:
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según se determina en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si obtiene servicios cubiertos proporcionados por un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes.
o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, entonces paga el monto del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes.
• Si cree que un proveedor le ha “facturado el saldo”, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 2 Consulte el Cuadro de beneficios médicos para conocer qué está cubierto para usted y cuánto deberá pagar.
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan.
El Cuadro de beneficios médicos en las siguientes páginas enumera los servicios que cubre BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) y lo que usted paga de gastos de bolsillo por cada servicio. Los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
• Sus servicios cubiertos por Medicare deben proporcionarse de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare.
• Sus servicios (incluidos la atención médica, los servicios, suministros y equipos) deben necesarios según criterio médico. “Médicamente necesarios” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de práctica médica.
• Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios médicos están cubiertos como servicios proporcionados dentro de la red solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene la aprobación previa (a veces llamada “autorización previa”) de BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO).
o Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado para estar cubiertos como servicios dentro de la red están marcados con un asterisco en el Cuadro de beneficios médicos.
o Nunca necesita aprobación por adelantado para servicios fuera de la red proporcionados por proveedores fuera de la red.
• Si bien no necesita aprobación por adelantado para los servicios proporcionados fuera de la red, usted o su médico pueden solicitarnos que tomemos una decisión sobre la cobertura por adelantado.
Otras cosas importantes que debe saber sobre nuestra cobertura:
• Para los beneficios en los que su costo compartido es un porcentaje de coseguro, el monto que paga depende del tipo de proveedor del que recibe los servicios de:
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según lo determinado en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes.
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes.
• Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. Usted paga más en nuestro plan de lo que lo haría en Medicare Original por algunos de estos beneficios. En otros casos, usted paga menos. (Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare original, consulte su Manual Medicare y usted 2021. Véalo en línea en xxx.xxxxxxxx.xxx o, solicite una copia llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
• Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo por Medicare Original, también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si también recibe tratamiento o control por una afección médica existente durante la visita cuando recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida por la afección médica existente.
• A veces, Medicare agrega cobertura bajo Medicare Original para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2021, Medicare o nuestro plan cubrirán esos servicios.
Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en el Cuadro de beneficios.
Cuadro de beneficios médicos
Servicios cubiertos para usted | Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios |
Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Un examen de detección con ultrasonido una única vez para pacientes con riesgo. El Plan cubre solamente este examen de detección si usted tiene determinados factores de riesgo y obtiene una referencia para este de su médico, asistente médico, enfermero especializado o especialista en enfermería clínica. | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para los miembros elegibles para este examen preventivo. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo cubierto por Medicare. |
Acupuntura para el dolor lumbar crónico Los servicios cubiertos incluyen: Se cubren hasta 12 visitas en 90 días para beneficiarios de Medicare en las siguientes circunstancias: Para el propósito de este beneficio, el dolor lumbar crónico se define como: • Con una duración de 12 semanas o más; • inespecífica, que no tiene una causa sistémica identificable (es decir, no está asociada con enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.); • no asociado con cirugía; y • no asociado con el embarazo. Se cubrirán ocho sesiones adicionales para aquellos pacientes que demuestren una mejora. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura anualmente. El tratamiento debe suspenderse si el paciente no mejora o retrocede. | De la red Copago de $45 por cada consulta cubierta por Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% por cada consulta cubierta por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Servicios de ambulancia • Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios en avión, en helicóptero y por tierra al centro adecuado más cercano que pueda brindar la atención, solo si se proporcionan a un afiliado cuya afección médica es tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona, o si los servicios están autorizados por el plan • El transporte en ambulancia que no es de emergencia se considera apropiado se demuestra que la afección del miembro es tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario. | De la red Copago de $325 por cada servicio de ambulancia terrestre de un trayecto cubierto por Medicare. Copago de $325 por cada servicio de ambulancia aérea de un trayecto con cobertura de Medicare. Los servicios de ambulancia que no sean de emergencia requieren autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% por cada servicio de ambulancia de un trayecto con cobertura de Medicare. 35% de coseguro por cada servicio de viaje de un trayecto en ambulancia aérea cubierto por Medicare. |
Visita anual de bienestar Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede obtener una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado con base en su salud y sus factores de riesgo actuales. Esto se cubre una vez cada 12 meses. Nota: su primera visita de bienestar anual no puede realizarse antes de transcurridos 12 meses de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haber tenido una visita de “Bienvenido a Medicare” para tener cobertura para las visitas de bienestar anuales si ha tenido la Parte B durante 12 meses. | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para la visita de bienestar anual. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo con cobertura de Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Medición de masa ósea Para las personas calificadas (generalmente, esto significa personas en riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con mayor frecuencia si son médicamente necesarios: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar la pérdida de masa ósea o determinar calidad ósea, incluida la interpretación de los resultados por parte de un médico. | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para la medición de la masa ósea cubierta por Medicare. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo con cobertura de Medicare |
Detección de cáncer de seno (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: • Una mamografía inicial entre los 35 y los 39 años de edad • Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años o más • Exámenes clínicos de los senos una vez cada 24 meses | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para mamografías de detección cubiertas. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo cubierto por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Servicios de rehabilitación cardíaca Se cubren los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento para los miembros que cumplen ciertas condiciones con la orden de un médico. El plan también cubre programas intensivos de rehabilitación cardíaca que generalmente son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. | De la red Copago de $30 por cada servicio de rehabilitación cardíaca con cobertura de Medicare. Se requiere autorización previa. Copago de $30 por cada servicio intensivo de rehabilitación cardíaca cubierto por Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% por cada servicio de rehabilitación cardíaca con cobertura de Medicare. Coseguro del 35% por cada servicio de rehabilitación cardíaca con cobertura de Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular) Cubrimos una consulta por año con su médico de atención primaria para ayudarle a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Durante esta visita, su médico podría recomendarle el uso de aspirina (de ser apropiado), revisar su presión sanguínea y darle algunos consejos sobre alimentación saludable. | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo de enfermedades cardiovasculares de terapia conductual intensiva. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo cubierto por Medicare. |
Pruebas de detección de enfermedad cardiovascular. Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anomalías asociadas con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses). | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para las pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares que se cubren una vez cada 5 años. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo cubierto por Medicare. |
Detección de cáncer de cuello uterino y cáncer vaginal. Los servicios cubiertos incluyen: • Para todas las mujeres: se cubren los exámenes xx Xxxxxxxxxxxx y los exámenes pélvicos una vez cada 24 meses. • Si usted tiene un alto riesgo de cáncer de cuello uterino o cáncer vaginal o está en edad fértil y ha tenido una prueba xx Xxxxxxxxxxxx anormal en los últimos 3 años: una prueba xx Xxxxxxxxxxxx cada 12 meses | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para los exámenes pélvicos y xx Xxxxxxxxxxxx preventivos cubiertos por Medicare. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo cubierto por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: • Cubrimos solo la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones | De la red Copago de $20 por cada consulta de quiropráctica con cobertura de Medicare. Fuera de la red Coseguro del 35% por cada consulta quiropráctica con cobertura de Medicare. |
Detección de cáncer colorrectal Para personas mayores de 50 años, se cubren los siguientes servicios: • Sigmoidoscopía flexible (o como alternativa, examen de detección con enema de bario) cada 48 meses Uno de las siguientes cada 12 meses: • Prueba de sangre oculta en materia fecal basada en guayacol (gFOBT) • Prueba inmunoquímica fecal (FIT) Examen de detección de cáncer colorrectal basado en el ADN cada 3 años Para las personas que presentan un alto riesgo de contraer cáncer colorrectal, cubrimos lo siguiente: • Colonoscopia de detección (o como alternativa, examen de detección con enema de bario) cada 24 meses Para las personas que no presentan un alto riesgo de contraer cáncer colorrectal, cubrimos lo siguiente: • Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses), pero en los 48 meses posteriores a una sigmoidoscopia de detección | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para un examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por Medicare. Copago de $0 por cada enema de bario cubierto por Medicare. Fuera de la red Coseguro del 35% por cada examen de detección de cáncer colorrectal con cobertura de Medicare. Coseguro del 35% por cada enema de bario cubierto por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Detección de depresión Cubrimos un examen de detección de depresión por año. La evaluación debe realizarse en un entorno de atención primaria que pueda proporcionar tratamiento de seguimiento y/o derivaciones. | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para una visita anual de detección de depresión. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo cubierto por Medicare. |
Detección de diabetes Cubrimos este examen de detención (incluye pruebas de glicemia en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o antecedentes de niveles altos de azúcar en la sangre (glucosa). Las pruebas también pueden estar cubiertas si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes. En base a los resultados de estos exámenes, puede ser elegible para un máximo de dos exámenes de detección de diabetes cada 12 meses. | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para las pruebas de detección de diabetes cubiertas por Medicare. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo cubierto por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para diabéticos. Para todos los pacientes diabéticos (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: • Los suministros para controlar los niveles de glucosa en la sangre: monitor de glucosa en la sangre, tiras reactivas de glucosa en la sangre, dispositivos de lancetas y lancetas, y soluciones para el control de la glucosa para verificar la precisión de las tiras reactivas y los monitores. • Para las personas con diabetes que padecen enfermedad diabética severa de los pies: Un par de zapatos terapéuticos a medida por año calendario (incluidas las plantillas proporcionadas junto a esos zapatos) y dos pares adicionales xx xxxxxxxxxx, o un par de zapatos profundos y tres pares xx xxxxxxxxxx (no incluye las plantillas extraíbles estándar que acompañan a esos zapatos). La cobertura incluye los ajustes. • La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones. | De la red Copago de $0 por los suministros para monitoreo de la diabetes con cobertura de Medicare. Copago de $0 por cada capacitación de autocontrol cubierta por Medicare. Fuera de la red Coseguro del 35% por suministros para el control de la diabetes con cobertura de Medicare. Coseguro del 35% por cada capacitación de autocontrol cubierta por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios
Equipos médicos duraderos (DME) y suministros relacionados (La definición de “equipo médico duradero” se incluye en el Capítulo 12 de este folleto). Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, xxxxxx xx xxxxxx, muletas, sistemas de colchones accionados, suministros para diabéticos, camas de hospital solicitadas por un proveedor para uso domiciliario, bombas de infusión IV, dispositivos generadores de voz, equipo para oxígeno, nebulizadores y caminadores. En general, BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) cubre cualquier DME cubierto por Original Medicare de las marcas y fabricantes de esta lista. No cubriremos otras marcas y fabricantes a menos que su médico u otros proveedores nos confirmen que la marca es apropiada para sus necesidades médicas. Sin embargo, si es nuevo en BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) y está usando una marca de DME que no está en nuestra lista, continuaremos cubriéndola por hasta 90 días. Durante este tiempo, debe hablar con su médico para decidir qué marca es médicamente apropiada para usted después de este período de 90 días. (Si no está de acuerdo con su médico, puede pedirle que lo remita para obtener una segunda opinión). Si usted (o su proveedor) no está de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, usted o su proveedor pueden presentar una apelación. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión de su proveedor sobre qué producto o marca es apropiada para su afección médica. (Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). | De la red Coseguro del 20% para equipo médico duradero con cobertura de Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% para equipo médico duradero con cobertura de Medicare. |
La atención de emergencia se refiere a los servicios que son: • prestados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia, y • necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. Emergencia médica: se produce cuando usted u otra persona prudente, no experta en medicina, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente. El costo compartido por los servicios de emergencia necesarios que son brindados fuera de la red es el mismo que el de los servicios brindados dentro de la red. Este beneficio solo está disponible dentro de los Estados Unidos. | De la red y fuera de la red Copago de $90 por cada visita a la sala de emergencia con cobertura de Medicare. El copago no se aplica si ingresa en un hospital dentro de las 24 horas siguientes por la misma afección. Si recibe atención médica de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención como paciente hospitalizado después de que su condición de emergencia se estabiliza, debe mudarse a un hospital de la red para pagar el monto del costo compartido dentro de la red que corresponde a la parte de su estadía después de haberse estabilizado. Si permanece en el hospital fuera de la red, su estadía estará cubierta pero deberá pagar el monto de costo compartido fuera de la red para la parte de su estadía una vez que haya sido estabilizado. |
Servicios cubiertos para usted
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Servicios cubiertos para usted
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Las evaluaciones diagnósticas de audición y equilibrio realizadas por el proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención ambulatoria cuando son provistas por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. • Exámenes de audición de rutina Limitado a 1 visita(s) cada año • Evaluación(es) de ajuste para audífonos Limitado a 1 visita(s) cada año • Aparatos auditivos Un crédito de hasta $1,000 para ambos oídos cada tres años para audífonos. | De la red Copago de $40 por cada examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio con cobertura de Medicare. Copago de $0 por un examen de audición de rutina cada año. Copago de $0 por la colocación y la evaluación de los audífonos. Fuera de la red Coseguro del 35% por cada examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio con cobertura de Medicare. Coseguro del 35% por un examen de audición de rutina cada año. Coseguro del 35% por la colocación y la evaluación de los audífonos. |
Servicios cubiertos para usted
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Examen de detección del VIH Para las personas que solicitan una prueba de detección del VIH o que presentan un mayor riesgo de infección por el VIH, cubrimos lo siguiente: • Un examen de detección cada 12 meses Para mujeres embarazadas, cubrimos: • Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo. | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para los miembros elegibles para la prueba de detección preventiva del VIH cubierta por Medicare. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo con cobertura de Medicare. |
Atención de una agencia de salud en el hogar Antes de recibir servicios de cuidado a domicilio, un médico debe certificar que usted necesita servicios de cuidado a domicilio y ordenar que sean realizados por una agencia de atención médica a domicilio. Usted debe permanecer en casa, lo que significa que salir de ella requiere un gran esfuerzo. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Servicios de enfermería especializada y de ayuda para el cuidado de la salud en el hogar, de tiempo parcial o intermitentes (Para estar cubiertos por el beneficio de atención médica domiciliaria, los servicios combinados de asistencia de enfermería especializada y asistente para el cuidado de la salud en el hogar deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana) • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios médicos y sociales • Equipos y suministros médicos | De la red Copago de $0 por los servicios de salud en el hogar con cobertura de Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% para servicios de salud en el hogar con cobertura de Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Terapia de infusión en el hogar La terapia de infusión en el hogar implica la administración intravenosa o subcutánea de medicamentos o productos biológicos a un individuo en el hogar. Los componentes necesarios para realizar la infusión en el hogar incluyen el medicamento (por ejemplo, antivirales, inmunoglobulina), equipo (por ejemplo, una bomba) y suministros (por ejemplo, tubos y catéteres). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Servicios profesionales, incluidos servicios de enfermería, proporcionados de acuerdo con el plan de atención. • Capacitación y educación del paciente que de otro modo no están cubiertas por el beneficio de equipo médico duradero • Monitoreo remoto • Servicios de monitoreo para la provisión de terapia de infusión en el hogar y medicamentos de infusión en el hogar proporcionados por un proveedor calificado de terapia de infusión en el hogar | De la red Coseguro del 20% por servicios de terapia de infusión en el hogar con cobertura de Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% por servicios de terapia de infusión en el hogar con cobertura de Medicare. |
Atención en un centro de cuidados paliativos Puede recibir cuidados de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted califica para el beneficio de cuidados paliativos cuando su médico y el director médico del centro de cuidados paliativos le han dado un pronóstico de enfermedad terminal que certifica que usted tiene una enfermedad terminal y tiene 6 meses o menos de vida si su enfermedad sigue el curso normal. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos para el control de los síntomas y alivio del dolor. • Cuidado de relevo a corto plazo • Atención en el hogar | Cuando se inscribe en un programa de centro paliativo certificado por Medicare, sus servicios de centro paliativo y aquellos de la Parte a Parte B relacionados con su pronóstico terminal son pagados por Medicare Original, no por BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO). |
Servicios cubiertos para usted
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Atención en un centro de cuidados paliativos (continuación)
Para servicios de cuidados paliativos y otros servicios que están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que están relacionados con su pronóstico de enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionados con su pronóstico terminal. Mientras esté en el programa de hospicio, su proveedor del hospicio facturará a Medicare Original por los servicios que Medicare Original pague.
Para servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que no se relacionan con su pronóstico de enfermedad terminal: si necesita servicios sin carácter de emergencia o que no se necesitan con urgencia que son cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico de enfermedad terminal, los costos por estos servicios dependen de si utilizó un proveedor de la red de nuestro plan:
• Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, solo paga el monto del costo compartido del plan por los servicios dentro de la red
• Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido del plan por los servicios fuera de la red
Para los servicios que están cubiertos por BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) pero que no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare, BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) continuará cubriendo los servicios que no están cubiertos por la Parte A o B, estén o no relacionados con su pronóstico terminal. Usted paga el monto de costo compartido de su plan por estos servicios.
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios | |
Atención en un centro de cuidados paliativos (continuación) Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro paliativo y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (¿Qué pasa si está en un hospicio certificado por Medicare?) Nota: si necesita atención que no sea de cuidados paliativos (atención que no está relacionada con su pronóstico de enfermedad terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. | |
Inmunizaciones Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen: • Vacuna contra la neumonía • Vacunas contra la gripe, una por cada temporada de gripe en el otoño e invierno, con vacunas adicionales contra la gripe si son médicamente necesarias. • Vacuna contra la hepatitis B si presenta un riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B • Otras vacunas si se encuentra bajo riesgo y cumple con las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos que requieren receta médica de la Parte D. | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para las vacunas contra la neumonía, la influenza y la hepatitis B. |
Fuera de la red Coseguro del 35% por cada vacuna preventiva con cobertura de Medicare. | |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios
Atención como paciente hospitalizado Incluye hospitalización aguda, rehabilitación hospitalaria, atención hospitalaria a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. Los servicios hospitalarios para pacientes internados comienzan el día en que usted ingresa formalmente al hospital con una orden médica. El día anterior a su alta médica es su último día como paciente hospitalizado. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesaria) • Comidas, incluidas las dietas especiales • Servicios regulares de enfermería • Costos de las unidades de cuidados especiales (como las unidades de cuidados intensivos o unidades de atención coronaria) • Fármacos y medicamentos • Pruebas de laboratorio • Radiografías y otros servicios de radiología • Suministros quirúrgicos y médicos necesarios • Uso de dispositivos, como xxxxxx xx xxxxxx • Costos de quirófano y sala de recuperación • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios como paciente hospitalizado por abuso de sustancias • En ciertas condiciones, se cubrirán los siguientes tipos de trasplantes: de córnea, de riñón, de riñón/páncreas, cardíaco, hepático, pulmonar, cardiaco/pulmonar, de médula ósea, de células madre e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, nosotros coordinaremos la revisión de su caso en un centro de trasplantes aprobado por Medicare que decidirá si se le considera como candidato. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de | De la red Para las estancias hospitalarias cubiertas por Medicare: Días 1 - 6, copago de $325 por día. Días 7 - 90, copago de $0 por cada día. Costo de día de reserva de por vida: Días 1 - 6, copago de $325 por estancia hospitalaria con cobertura de Medicare. Días 7 - 60, copago de $325 por cada estancia hospitalaria cubierta por Medicare. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. Se requiere autorización previa. Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será ingresado en el hospital. Fuera de la red Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare: Días 1 - 5: coseguro del 35%. Días 6 - 90: coseguro del 35%. Costo por día de reserva de por vida: días 1-5, coseguro del 35%. Días 6 - 60: coseguro del 35%. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. |
Lo que debe pagar cuando
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios
Atención como paciente hospitalizado (continuación)
trasplante de la red se encuentran fuera de los patrones de atención de la comunidad, usted puede optar por recibir los servicios en forma local, siempre y cuando los proveedores de trasplante locales estén dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original. Si BSW SeniorCare Advantage Basic (PPO) brinda servicios de trasplante en un lugar fuera del patrón de atención para los trasplantes en su comunidad y usted elige realizarse los trasplantes en este lugar distante, coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y transporte correspondientes para usted y su acompañante.
• Sangre, incluido el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre completa y glóbulos rojos empaquetados comienza solo a partir de la cuarta pinta de sangre que usted necesite: usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que recibe en un año calendario o que usted o alguien más done la sangre. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos comenzando con la primera pinta utilizada.
• Servicios médicos
Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor debe escribir una orden para admitirlo formalmente como paciente hospitalizado en el hospital. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podrá seguir siendo considerado como “paciente ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente hospitalizado o ambulatorio, consulte con el personal del hospital.
También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio?) Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en la Web en xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/0000-00/00000-Xxx You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf o llamando al 1-800 MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY llaman al 1 877 486 2048. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Si consigue atención hospitalaria autorizada en un hospital fuera de la red después de que se estabilice su condición de emergencia, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.
Servicios de sangre De la red
Coseguro del 20% después de la tercera pinta de sangre.
Fuera de la red Coseguro del 35% para servicios de sangre.
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios
Atención de salud mental para pacientes hospitalizados • Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de salud mental que requieren hospitalización. • Hay un límite de por vida de 190 días para los servicios de hospitalización en un hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a los servicios de salud mental prestados en una unidad psiquiátrica de un hospital general. • Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será ingresado en el hospital. | De la red Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare: Días 1 a 5: copago de $318 por día. Días 6 a 90: copago de $0 por día Costo por día de reserva de por vida: días 1-5, copago de $318 por cada día. Días 6-60, copago de $318 cada día El plan cubre 60 días de reserva de por vida. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Estadías en el hospital cubiertas por Medicare: Días 1 - 5: coseguro del 35%. Días 6 - 90: coseguro del 35%. Costo por día de reserva de por vida: días 1-5, coseguro del 35%. Días 6 - 60: coseguro del 35%. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios
Estadía como paciente hospitalizado: servicios cubiertos recibidos en un hospital o en un SNF durante una estadía no cubierta como paciente hospitalizado Si ha agotado sus beneficios de paciente hospitalizado o si la estadía del paciente no es razonable o necesaria, no cubriremos esa estadía del paciente. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que reciba mientras esté en el hospital o en el centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Servicios médicos • Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio) • Radiografías, terapia con radio e isótopos, incluidos los materiales y servicios técnicos. • Vendajes quirúrgicos • Férulas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones • Dispositivos protésicos y ortopédicos (aparte de los dentales) que reemplacen parcial o totalmente un órgano interno del cuerpo (inclusive tejido contiguo) o la función total o parcial de un órgano interno del cuerpo permanentemente inoperativo o disfuncional, inclusive el reemplazo o la reparación de dichos dispositivos • Dispositivos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello; bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales, incluidos los ajustes, las reparaciones y los reemplazos que se requieren por roturas, desgaste, extravío o cambios en la condición física del paciente. • Fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional. | Servicios médicos De la red Copago de $0 por cada consulta de médico de atención primaria cubierta por Medicare. Copago de $40 por cada visita a un especialista cubierto por Medicare. Fuera de la red Coseguro del 35% por cada consulta de médico de atención primaria cubierta por Medicare. Coseguro del 35% por cada visita a la oficina de un especialista cubierto por Medicare. Procedimientos diagnósticos, pruebas y servicios de laboratorio De la red Copago de $0 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. |
Lo que debe pagar cuando
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios
Hospitalización: servicios cubiertos recibidos en un hospital o SNF durante una hospitalización no cubierta (continuación)
Servicios de radiología diagnóstica y terapéutica De la red
Copago de $0 por servicios xx xxxxx x cubiertos por Medicare.
Se requiere autorización previa.
Copago de $75 - $300 dependiendo de los servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir las radiografías) para tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, mielografía, tomografías por emisión de positrones, angiografías por resonancia magnética, tomografías de emisión por fotón único, angiografías por tomografía computarizada, cardiología nuclear y pruebas de esfuerzo.
Se requiere autorización previa.
Fuera de la red
Coseguro del 35% por rayos x cubiertos por Medicare.
Lo que debe pagar cuando
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios
Hospitalización: servicios cubiertos recibidos en un
hospital o SNF durante una hospitalización no cubierta Coseguro del 35%
(continuación) dependiendo de los servicios
de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir las radiografías) para tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, mielografía, tomografías por emisión de positrones, angiografías por resonancia magnética, tomografías de emisión por fotón único, angiografías por tomografía computarizada, cardiología nuclear y pruebas de esfuerzo.
Prótesis, aparatos ortopédicos y suministros médicos/terapéuticos
De la red
Coseguro del 20% por dispositivos de prótesis cubiertos por Medicare.
Se requiere autorización previa.
Fuera de la red Coseguro del 35% por dispositivos de prótesis cubiertos por Medicare.
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Hospitalización: servicios cubiertos recibidos en un Servicios de terapia del hospital o SNF durante una hospitalización no cubierta habla, el lenguaje y (continuación) ocupacional De la red Copago de $25 para consultas de fisioterapia y/o patología del habla/del lenguaje y/o de terapia ocupacional cubiertas por Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% para consultas de fisioterapia terapia y/o de patologías del habla/lenguaje y/u ocupacional cubiertas por Medicare. | |
Terapia médica de nutrición Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (riñón) (pero sin diálisis) o que se han sometido a un trasplante de riñón que ha sido ordenado por su médico. Cubrimos 3 horas de servicios de orientación personalizada durante el primer año que reciba servicios de terapia de nutrición médica conforme a Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro Plan de Medicare Advantage o de Medicare Original) y 2 horas cada año después de esto. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que pueda recibir más horas de tratamiento con la orden de un médico. Un médico debe recomendar estos servicios y renovar su orden anualmente si su tratamiento es necesario durante el siguiente año calendario. | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para los miembros elegibles para los servicios de terapia de nutrición médica cubiertos por Medicare. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo cubierto por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare (MDPP, por sus siglas en inglés) Los servicios del MDPP se cubrirán a los beneficiarios de Medicare que califiquen en virtud de planes de salud de Medicare El MDPP es una intervención estructurada de cambio del comportamiento de salud que provee capacitación práctica en el cambio de la dieta a largo plazo, mayor actividad física y estrategias de resolución de problemas para superar los desafíos de la pérdida de pesos sostenida y un estilo de vida saludable. | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para el beneficio de MDPP. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo cubierto por Medicare. |
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos conforme a la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: • Medicamentos que, por lo general, no son autoadministrados por el paciente y que se inyectan o infunden mientras recibe servicios de un médico, servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios o un centro de cirugía ambulatoria • Medicamentos que toma por medio de un equipo médico duradero (como nebulizadores) que hayan sido autorizados por el plan • Factores de coagulación que se administra usted mismo por inyección si tiene hemofilia • Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el momento del trasplante del órgano • Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está confinado en su hogar, tiene una fractura ósea que un médico certifica que estaba relacionada con la osteoporosis posmenopáusica y no puede auto administrarse el medicamento | De la red coseguro del 20% para medicamentos de quimioterapia para paciente ambulatorio. Se requiere autorización previa. Coseguro del 20% por los medicamentos y otros servicios ambulatorios de la Parte B cubiertos por Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% para medicamentos de quimioterapia para el paciente ambulatorio. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare (continuación) • Antígenos • Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra las náuseas • Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, que incluyen la heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen®, Procrit®, Epoetina Alfa, Aranesp® o Darbepoetin Alfa) • Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria También cubrimos vacunas en virtud de los beneficios de cobertura para medicamentos con receta de la Parte B y la Parte D. El Capítulo 5 explica el beneficio para medicamentos con receta de la Parte D e indica las normas que deben seguirse a fin de recibir cobertura para los medicamentos con receta. Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D a través de nuestro plan se incluye en el Capítulo 6. | Coseguro del 35% para medicamentos de la Parte B y otros servicios de paciente ambulatorio cubiertos por Medicare. |
Examen de detección de obesidad y terapia para promover la pérdida de peso sostenida Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos los servicios de asesoramiento intensivo para ayudarle a perder peso. Este asesoramiento está cubierto si lo recibe en un entorno de atención primaria, donde puede coordinarse con su plan integral de prevención. Hable con su médico de atención primaria o profesional de la salud para obtener más información. | De la red No hay coseguro, copago ni deducible para la detección y la terapia preventiva de la obesidad. Fuera de la red Coseguro del 35% para este servicio preventivo cubierto por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Servicios del programa de tratamiento por uso de opiáceos. Los servicios de tratamiento para el trastorno por uso de opiáceos están cubiertos por la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos servicios a través de nuestro plan. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos para el tratamiento agonistas y antagonistas de los opiáceos aprobados por la FDA y la dispensación y administración de dichos medicamentos, si corresponde • Asesoramiento sobre uso de sustancias • Terapia individual y grupal • Pruebas toxicológicas | De la red Copago de $45 por cada servicio de tratamiento con opioides cubierto por Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% por cada servicio de tratamiento con opioides cubierto por Medicare. |
Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Radiografías • Radioterapia (terapia con radio e isótopos) que incluye materiales y suministros técnicos • Insumos quirúrgicos, como apósitos • Férulas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones • Pruebas de laboratorio • Sangre, incluido el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre total y de glóbulos rojos concentrados comienza con la cuarta pinta de sangre que necesite: debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que obtiene en un año calendario o que usted o alguien más done la sangre. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos comenzando con la primera pinta utilizada. • Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios | Rayos X para el paciente ambulatorio De la red Copago de $0 para rayos X cubiertos por Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% por rayos x cubiertos por Medicare. Servicios de radiología terapéutica De la red Coseguro del 20% por los servicios radiológicos terapéuticos cubiertos por Medicare. Se requiere autorización previa. |
Lo que debe pagar cuando
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios
Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros
terapéuticos para pacientes externos (continuación) Fuera de la red
coseguro del 35% por los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.
Suministros médicos De la red
Coseguro del 20% para suministros de la red cubiertos por Medicare.
Se requiere autorización previa.
Fuera de la red
Coseguro del 35% por suministros por fuera de la red cubiertos por Medicare.
Servicios de laboratorio De la red
Copago de $0 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.
Se requiere autorización previa.
De la red
Coseguro del 35% por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.
Servicios de sangre De la red
Coseguro del 20% después de la tercera pinta de sangre.
Fuera de la red
Coseguro del 35%.
Lo que debe pagar cuando
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios
Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros
terapéuticos para pacientes externos (continuación) Pruebas y procedimientos
diagnósticos De la red
Copago de $0 para pruebas y procedimientos diagnósticos cubiertos por Medicare.
Se requiere autorización previa.
Fuera de la red
Coseguro del 35% por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare.
Servicios de radiología diagnóstica
De la red
Copago de $75 - $300 dependiendo de los servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir las radiografías) para tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, mielografía, tomografías por emisión de positrones, angiografías por resonancia magnética, tomografías de emisión por fotón único, angiografías por tomografía computarizada, cardiología nuclear y pruebas de esfuerzo.
Se requiere autorización previa.
Fuera de la red
Coseguro del 35% dependiendo de los servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir las radiografías) para tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, mielografía, tomografías por emisión de positrones, angiografías por resonancia magnética, tomografías de emisión por fotón único, angiografías por tomografía computarizada, cardiología nuclear y pruebas de esfuerzo.
Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes externos (continuación)
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Servicios cubiertos para usted
Servicios de observación hospitalaria para pacientes ambulatorios Los servicios de observación son servicios ambulatorios hospitalarios que se brindan para determinar si necesita ser admitido como paciente internado o puede ser dado de alta. Para que los servicios hospitalarios de observación para pacientes externos tengan cobertura, deben cumplir con los criterios de Medicare y considerarse razonables y necesarios. Los servicios de observación están cubiertos solo cuando los brinda un médico u otra persona autorizada por la ley estatal de licencias y los estatutos del personal del hospital para admitir pacientes en el hospital u ordenar exámenes ambulatorios. Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costos compartidos por los servicios hospitalarios ambulatorios. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, es posible que se lo considere un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio?) Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en la Web en xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/0000-00/00000-Xxx You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf o llamando al 1-800 MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. | De la red Coseguro del 20% por servicios de observación en un hospital del paciente ambulatorio cubiertos por Medicare. Fuera de la red Coseguro del 35% por servicios de observación en un hospital del paciente ambulatorio cubiertos por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos los servicios médicamente necesarios que recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Servicios en un departamento de emergencias o clínica ambulatoria, como los servicios de observación o cirugía ambulatoria • Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el hospital • Atención de salud mental, incluida la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que se requeriría tratamiento hospitalario sin él. • Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital • Suministros médicos como férulas y yesos • Ciertas drogas y productos biológicos que no puede administrarse a sí mismo Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costos compartidos por los servicios hospitalarios ambulatorios. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, es posible que se lo considere un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio?) Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en la Web en xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/0000-00/00000-Xxx You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf o llamando al 1-800 MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY llaman al 1 - 877 - 486 - 2048. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. | Centro de cirugía ambulatoria De la red Copago de $275 por cada visita a un centro de cirugía ambulatoria cubierto por Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% por cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierto por Medicare. Hospital de pacientes ambulatorios De la red Copago de $350 por cada estancia del paciente ambulatorio cubierta por Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% por estancia hospitalaria del paciente ambulatorio cubierta por Medicare. |
Servicios cubiertos para usted recibe estos servicios | |
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Medicamentos con receta (continuación) de la Parte B De la red Coseguro del 20% por quimioterapia ambulatoria, medicamentos de la Parte B y otros servicios para el paciente ambulatorio. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% por quimioterapia ambulatoria, medicamentos de la Parte B y otros servicios para el paciente ambulatorio. | |
Atención de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de salud mental proporcionados por un psiquiatra o médico con licencia estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero practicante, asistente médico u otro profesional de la salud mental calificado por Medicare según lo permitido por las leyes estatales aplicables. | De la red Copago de $40 por consulta de terapia individual, con o sin, un psiquiatra y copago de $40 por cada consulta de terapia grupal con o sin un psiquiatra, cubiertas por Medicare. Se requiere autorización previa. Fuera de la red Coseguro del 35% por consulta de terapia individual, con o sin, un psiquiatra y coseguro de 35% por cada consulta de terapia grupal con o sin un psiquiatra, cubiertas por Medicare. |