CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD

PROGRAMA PREPAGADO AUNA SALUD

CONDICIONES GENERALES

Conste por el presente documento, las CONDICIONES GENERALES del Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud, que celebran de una parte ONCOSALUD S.A.C., identificado con R.U.C. N° 20101039910 y RIAFAS Nº 20006, domiciliado en Xx. Xxxxxxxxx xx Xxxxxx Xx 0000, Xxxx 00, Xxxxxxxx xx Xxx Xxxxxx, Xxxxxxxxx y Departamento de Lima, quien se encuentra debidamente representado por su Apoderado Especial, Señor Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, identificado con DNI N° 00000000, según poderes inscritos en la partida electrónica N° 00000000 del Registro de Personas Jurídicas de Lima, a quien en adelante se le denominará la IAFAS, y de la otra parte el CONTRATANTE quien consigna sus generales xx xxx en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, que forma parte integrante de este CONTRATO, quien procede por su propio derecho y en representación de sus derechohabientes y/o dependientes quien ha optado por contratar la cobertura de prestaciones de salud con la IAFAS para quienes en adelante se denominarán como los AFILIADOS o el AFILIADO, según corresponda, en los términos y condiciones siguientes:

CLÁUSULA PRIMERA:

ANTECEDENTES

La IAFAS es una persona jurídica constituida y debidamente registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), con arreglo a las disposiciones del TUO de la Ley N° 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, y el Reglamento de la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud aprobado por el DS-008-2010-SA y demás disposiciones complementarias, cuyo objeto es brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), bajo la modalidad de prestación de servicios de salud.

El CONTRATANTE es una persona natural que desea suscribir el presente CONTRATO de manera voluntaria y, por tanto, ha optado por la contratación de la cobertura de prestaciones de servicios de salud con la IAFAS, tanto para sí como para las demás personas incluidas en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, que forma parte integrante del presente CONTRATO, a quienes en conjunto se denominará como los AFILIADOS.

CLÁUSULA SEGUNDA:

OBJETO

En virtud del presente “Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud” (en adelante, el CONTRATO), la IAFAS otorga a los AFILIADOS cobertura de prestaciones de servicios de salud de manera complementaria a la cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), conforme a los límites y condiciones señalados en las CONDICIONES GENERALES y PARTICULARES del CONTRATO.

La cobertura de las prestaciones de servicios de salud contempladas en las CONDICIONES GENERALES y en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO son de naturaleza voluntaria y se regirán conforme a las cláusulas establecidas en el CONTRATO.

El programa de salud otorga también, a favor del(los) AFILIADO(s), acceso a descuentos preferenciales sobre las tarifas vigentes al público en las IPRESS que integran la RED AUNA para sus diversas necesidades médicas no contempladas y/o no cubiertas en el plan contratado.

CLÁUSULA TERCERA:

CONTENIDO

El CONTRATO que suscribe consta de las siguientes partes integrantes:

SOLICITUD DE AFILIACIÓN

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

CONDICIONES GENERALES

CONDICIONES PARTICULARES

SOLICITUD DE AFILIACIÓN: Documento en el que el CONTRATANTE propone (i) la relación de

AFILIADOS, (ii) plan de salud seleccionado; y, (iii) la modalidad de pago.

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD: Documento en el que el CONTRATANTE informa sobre los antecedentes médicos relevantes del titular, dependientes o personas no dependientes, propuestos para la afiliación. La DECLARACIÓN JURADA DE SALUD es otorgada al momento de suscribir la SOLICITUD DE AFILIACIÓN.

CONDICIONES GENERALES: Conjuntos de cláusulas que establecen las condiciones mínimas que rigen la cobertura de las prestaciones de salud.

CONDICIONES PARTICULARES: Contiene la descripción pormenorizada del alcance, limitaciones y EXCLUSIONES del plan de salud contratado, incluyendo la red de atención (RED AUNA e IPRESS COMPLEMENTARIAS), copagos, deducibles, aportes adicionales, obligaciones administrativas de las Partes y otras relevantes que conducen el vínculo entre el AFILIADO y la IAFAS.

CLÁUSULA CUARTA:

DEFINICIONES

AFILIADO: Persona que ha suscrito, o por quien se ha suscrito un CONTRATO de Servicios de Salud Prepagados, a través del cual tiene derecho a los beneficios del plan o programa de salud contratado, previa aceptación por la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP).

AFILIACIÓN INDIVIDUAL: Modalidad mediante la cual el AFILIADO formaliza su relación de aseguramiento en salud con una IAFAS a título personal, en virtud de un CONTRATO suscrito con esta. En el caso de los dependientes, la IAFAS respectiva deberá registrarlos individualmente, señalando expresamente cualquier limitación que le resulte aplicable respecto de la cobertura del titular.

AFILIACIÓN COLECTIVA O CORPORATIVA: La que se realiza a través de cualquier organización, empresa o entidad empleadora, en virtud a un CONTRATO.

APORTE: Pago periódico, establecido en el CONTRATO a que se compromete el AFILIADO o CONTRATANTE a abonar en forma adelantada a la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP) por los beneficios del plan o programa de salud contratado.

BENEFICIOS: Derechos del (los) AFILIADO(s), según las condiciones establecidas en el plan o programa de salud contratado.

CONTRATO: Documento que contiene las condiciones que suscriben las Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados (ESSP) con el AFILIADO o CONTRATANTE, para regular los derechos y las obligaciones de las partes, con relación a los beneficios ofrecidos en el plan o programa de salud.

CONTRATANTE: Toda persona natural o jurídica que suscribe un CONTRATO de servicios con una Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), para su exclusivo beneficio, para beneficio de terceros o ambos.

El CONTRATANTE, salvo en los casos en los que en el CONTRATO se encuentren obligaciones expresas a cargo de los AFILIADOS, es el único responsable frente a la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas; en consecuencia, el CONTRATANTE podrá convenir con las Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados, modificaciones a las condiciones del contrato sin que se requiera para ello la aprobación del(los) AFILIADO(s).

CONTINUIDAD: Reconocimiento del tiempo de permanencia, en los contratos inmediatamente anteriores a la vigencia del nuevo CONTRATO con la misma Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), con el mismo plan o programa de salud, con el objeto de dar cobertura a una enfermedad cuyo desarrollo y tratamiento médico se hubiera iniciado durante la vigencia del contrato anterior.

COPAGO: Importe a pagar por el AFILIADO por los servicios médicos o beneficios solicitados, el cual puede estar expresado en un porcentaje del valor de la atención y/o en una cantidad fija, establecidos en el plan o programa de salud que forma parte integrante del CONTRATO suscrito entre el AFILIADO y la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP).

DEDUCIBLE: Importe fijo a pagar por el AFILIADO por los servicios cubiertos, ya sea en una atención ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplican deducibles se especifican en el PLAN DE BENEFICIOS de las CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO. Una misma atención puede estar afecta al pago de copago y deducible.

DÍAS: Días calendario

ENSAYO CLÍNICO DE FASE III: Estudio que se realiza a nivel mundial a diferentes pacientes con la finalidad de corroborar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz comparado con el tratamiento estándar o convencional, en condiciones de uso habituales. Sus resultados proporcionan la base para la aprobación del fármaco por las entidades regulatorias de salud.

EXCLUSIONES: Son aquellas intervenciones de salud no cubiertas por el plan de salud contratado, las mismas que son detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Conjunto de recomendaciones desarrolladas en forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica.

IPRESS: Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), son todos aquellos establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondiente a su nivel de atención.

IAFAS: Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad.

PERÍODO DE CARENCIA: Plazo mínimo de permanencia en el plan o programa de salud para tener derecho o no, a los beneficios establecidos en este. Los PERÍODOS DE CARENCIA se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO.

PERÍODO DE ESPERA: Plazo mínimo de permanencia en el plan o programa de salud para tener derecho o no, a la activación de algunos beneficios o coberturas. Los PERÍODOS DE ESPERA se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO. Culminado este período, a diferencia del PERÍODO DE CARENCIA, la IAFAS otorgará la cobertura a aquellas prestaciones.

PLAN DE BENEFICIOS: Es el documento que detalla los beneficios que otorga la Entidad de Servicios de Salud Prepagados (ESSP).

PREEXISTENCIA: Es cualquier condición de alteración del estado de salud con evidencia clínica, diagnosticada por un profesional de salud, consignada en una historia clínica y otro documento o registro con validez legal, no resuelta, y declarada o no, en el momento previo a llenar y suscribir la DECLARACIÓN DE SALUD, o el CONTRATO.

SALUD: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

CLÁUSULA QUINTA:

COBERTURA Y CONDICIONES

La IAFAS otorga a los AFILIADOS la cobertura sobre las prestaciones de recuperación de la salud para la atención de las contingencias, patologías y demás servicios comprendidos en el plan de salud y descritos en las CONDICIONES PARTICULARES, la cual es parte integrante del presente CONTRATO.

CLÁUSULA SEXTA:

REQUISITOS DE SUSCIPCIÓN

Constituye un requisito previo y parte integral del CONTRATO, la suscripción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, por parte del CONTRATANTE en la que debe consignar la siguiente información:

a b c

Datos Generales del (los) AFILIADO(s).

Identificación y selección del plan optado.

Indicación de la modalidad de pago de las aportaciones por efectuar.

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD del (los) AFILIADO(s), de forma individual.

El CONTRATANTE deberá completar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD adjunta a la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. En caso la SOLICITUD DE AFILIACIÓN se haya efectuado por algún medio virtual o no presencial, se deberá dejar igual constancia de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD por la vía que la opción de afiliación establezca.

Dentro de los primeros sesenta (60) días calendario de la recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN y cancelada la primera cuota del programa, la IAFAS, podrá excluir, limitar o condicionar el otorgamiento de determinadas coberturas y/o prestaciones contenidas en el presente CONTRATO, atribuibles o relacionadas directa o indirectamente a la información proporcionada en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, condicionamientos que la IAFAS deberá poner en conocimiento del CONTRATANTE con la debida oportunidad.

La eventual inconformidad del CONTRATANTE, con relación a los condicionamientos particulares formulados por la IAFAS con posterioridad a la recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, determinará la anulación del CONTRATO y el derecho de devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE, en tanto este último formule su desistimiento, por la vía comunicacional que considere conveniente, dentro de los noventa

(90) días siguientes a la fecha de notificación de las limitaciones particulares formuladas por la IAFAS.

Cualquier reticencia, falsedad, omisión, inexactitud u ocultamiento de información relativa al estado de salud, por parte del CONTRATANTE, suscriptor de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, constituye incumplimiento de las obligaciones del AFILIADO y, en consecuencia, la IAFAS se reserva la facultad para resolver unilateral y automáticamente el CONTRATO sin que ello genere derecho a devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE.

En el supuesto del numeral precedente, en caso la IAFAS haya concedido coberturas, servicios o prestaciones a favor del AFILIADO, sin que a este le corresponda ese derecho, podrá exigir el pago del valor de la totalidad de los servicios prestados de manera indebida.

El CONTRATANTE declara tener conocimiento y responsabilidad de la información brindada sobre el estado de salud y antecedentes médicos de los AFILIADOS.

El CONTRATANTE declara contar con representación suficiente del(los) menor(es) de edad y estar plenamente facultado para suscribir el presente CONTRATO.

CLAÚSULA SÉPTIMA:

MODIFICACIONES A LA AFILIACIÓN

El CONTRATANTE y/o AFILIADO titular del grupo familiar puede solicitar el ingreso de nuevos AFILIADOS con posterioridad al inicio de la vigencia del presente CONTRATO, para ello deberá contar con una nueva SOLICITUD DE AFILIACIÓN y DECLARACIÓN JURADA DE SALUD respectiva, aplicándose los mismos requisitos de afiliación señalados en la cláusula sexta del presente CONTRATO. Del mismo modo, se encuentran sujetos a las condiciones establecidas por su plan contratado.

Asimismo, a partir del sexto mes de vigencia, el AFILIADO podrá solicitar la migración a un plan superior o inferior en cualquier momento y no se le aplicará un nuevo PERÍODO DE CARENCIA Para ello, se deberá presentar una nueva SOLICITUD DE AFILIACIÓN y DECLARACIÓN JURADA DE SALUD respectiva.

Cabe acotar que la eventual desestimación de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN a un programa superior o inferior, por parte de la IAFAS, no invalida el derecho del AFILIADO de permanecer cubierto bajo el plan del CONTRATO originalmente suscrito y vigente.

En caso el CONTRATANTE desee modificar las formas de pago, deberá formular la solicitud escrita a la IAFAS.

CLÁUSULA OCTAVA:

DE LA DESAFILIACIÓN

La DESAFILIACIÓN al plan de salud seleccionado se producirá de forma automática cuando se encuentre en alguno de los siguientes supuestos:

Por la culminación del supuesto de hecho que le daba la condición de AFILIADO.

Por la extinción del Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud por las causales de caducidad, no renovación, resolución, rescisión, o nulidad del CONTRATO.

Del mismo modo, el AFILIADO tiene el derecho a solicitar de forma libre y voluntaria su DESAFILIACIÓN. Para ello deberá comunicarse a la central telefónica de la IAFAS a la siguiente línea telefónica (00)000-0000 en el horario de Lunes a Viernes de 8:00am a 8:00pm.

La DESAFILIACIÓN procederá previa cancelación de cualquier deuda pendiente por aportaciones correspondientes a la vigencia transcurrida, la cual se hará efectiva a partir del primer día del mes siguiente en tanto la solicitud sea recepcionada con un mínimo de veinte (20) días de anticipación.

CLÁUSULA NOVENA:

VIGENCIA DEL CONTRATO

El presente CONTRATO se celebra por un plazo de un (1) año, comenzando a regir a partir del primer día del mes siguiente de cancelado el primer aporte del plan de salud elegido y quedará automáticamente renovado por igual plazo bajo los términos y condiciones vigentes a la renovación, salvo que el CONTRATANTE manifieste, mediante aviso escrito cursado con treinta (30) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo, o de modificar los términos contractuales.

Siempre que el CONTRATO quede renovado, el AFILIADO no estará sujeto a un nuevo PERÍODO DE CARENCIA, así como las atenciones de emergencia por accidente; no se considerarán como enfermedades preexistentes aquellas que se hayan originado durante la vigencia del CONTRATO, en tanto que la renovación se realice en los plazos y condiciones establecidas en el presente CONTRATO.

CLÁUSULA DÉCIMA:

PERTINENCIA DE LAS PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD

La cobertura de salud que la IAFAS otorga a favor del AFILIADO en virtud del presente CONTRATO, comprende las condiciones y prestaciones de salud contenidas en las CONDICIONES PARTICULARES; las cuales se encuentran acorde con las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA con base al cumplimiento de los siguientes criterios:

Que, las prestaciones de salud se encuentren recomendadas y comprendidas en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA.

Que, el tratamiento y el (los) fármaco(s) indicado(s), hayan concluido exitosamente el ENSAYO CLÍNICO DE FASE III y se encuentren comprendidos en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA.

Que, los procedimientos y tratamientos se encuentren estrictamente relacionados al(los) diagnóstico(s) objeto de la cobertura del programa.

Las prestaciones de recuperación de la salud, incluyen también la prestación de maternidad que consiste en el control y cuidado de la salud de la gestante, la atención del parto y control posterior al parto, así como, el cuidado inicial de la salud del recién nacido.

De igual forma se incluyen otras prestaciones y procedimientos, así como los estudios de laboratorio, imágenes y farmacia necesarios para su atención, siempre que no se encuentren excluidos bajo las condiciones descritas en el PLAN DE BENEFICIOS que forma parte de las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.

CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA:

INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA

El inicio de la vigencia del CONTRATO será a partir del primer día del mes siguiente de cancelada la primera cuota del plan, previa recepción y suscripción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN por parte de la IAFAS.

El inicio de las prestaciones, bajo cobertura del plan, se dará una vez transcurrido el o los PERÍODOS DE ESPERA que se consignan en el Anexo 1 con excepción de los descuentos tarifarios concedidos de manera preferencial sobre las tarifas prestacionales vigentes al público en la IPRESS que integra la red de atención del plan de salud, a los cuales podrá acceder a partir del primer día del mes siguiente de haber cancelado su cuota.

CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA:

LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y DIRECTORIO MÉDICO

El otorgamiento de las prestaciones de recuperación de salud según cada plan amparadas bajo el presente CONTRATO, se otorgarán exclusivamente a través de la RED AUNA; cuyos establecimientos de salud se encuentran indicados en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO; en el que consta la dirección de los establecimientos.

La IAFAS informará a los AFILIADOS a través de medios físicos, digitales y/o electrónicos o analógicos, cualquier cese definitivo del servicio que brinde alguno de los establecimientos de salud mencionados en el programa y/o las modificaciones que puedan surgir sobre su directorio médico.

CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA:

RESPONSABILIDAD DE LA IAFAS

La lAFAS es responsable frente al AFILIADO por los servicios que preste; sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en otras personas naturales o jurídicas, ni del derecho de repetición a que hubiera lugar.

CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA:

REFERENCIAS

La IAFAS se obliga a atender al AFILIADO que requiera sus servicios. Si el diagnóstico efectuado determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el PLAN DE BENEFICIOS contenido en las CONDICIONES PARTICULARES, coordinará la referencia del paciente a la IAFAS que corresponda de acuerdo con su plan de cobertura obligatoria y/o complementaria.

En caso que las prestaciones que demande la asistencia del AFILIADO, excedan la cobertura del plan contratado y/o cuando el AFILIADO no cuente con cobertura por otros planes o programas de protección, los gastos incurridos no cubiertos correrán por cuenta del AFILIADO.

Del mismo modo, se otorga también al AFILIADO acceso a descuentos preferenciales en las IPRESS que integran la RED AUNA, los mismos que se encuentran detallados en el Anexo 7 del presente CONTRATO.

CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA:

APORTES Y FORMAS DE PAGO

Como contraprestación por la contratación de la cobertura respecto las prestaciones de salud, el CONTRATANTE pagará a la IAFAS los aportes indicados en las CONDICIONES PARTICULARES, los mismos que incluyen los tributos xx xxx y gastos correspondientes.

Los aportes podrán ser abonados según las modalidades que contemple el plan de salud y de acuerdo a la forma de pago que el CONTRATANTE haya consignado en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. Se entenderá como cancelado el aporte a partir de la fecha y hora en que la IAFAS cuente con la suma dineraria correspondiente en sus cuentas bancarias.

La falta de pago oportuno de los aportes a la IAFAS determina la aplicación de intereses compensatorios, moratorios y/o penalidades por pagos tardíos. Para dichos efectos, la IAFAS aplicará, por cada día de atraso hasta la cancelación total del monto adeudado, la tasa promedio de interés establecida por ley o por la autoridad competente, sin necesidad de intimación para la constitución en xxxx.

Para cualquier modalidad de pago y/o forma de fraccionamiento de los aportes elegidos, ya sea abono directo o a través de instituciones financieras o terceros, el CONTRATANTE se obliga a cancelar dichas sumas dentro de los plazos establecidos. En tal sentido, el CONTRATANTE se responsabiliza, a título personal, ante la IAFAS por cualquier deuda generada, inclusive cuando la misma se derive de hechos imputables a la entidad financiera o tercero al que delegó el pago de sus aportes.

Cualquier incumplimiento, tanto del CONTRATANTE como la entidad financiera o el tercero a través del cual se valga para hacer efectivo el pago de sus aportes, facultará a la IAFAS a suspender o resolver el CONTRATO, según lo dispuesto en la cláusula siguiente. En cualquier caso, será obligación exclusiva del CONTRATANTE la oportuna comunicación a la IAFAS de cualquier variación del medio de pago y/o la información relativa al mismo.

CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA:

INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTES

Siempre que el CONTRATANTE incumpla con el pago de los aportes por más de treinta (30) días calendario, la IAFAS suspenderá automáticamente todos los derechos a las prestaciones convenidas según el plan adquirido. La suspensión se mantendrá vigente hasta que el CONTRATANTE cumpla con cancelar el monto total correspondiente a las aportaciones vencidas.

En caso de que el incumplimiento en el pago de los aportes se mantenga durante sesenta (60) días calendario adicionales al período establecido en el párrafo precedente, el CONTRATANTE, previo pago del monto total de los aportes vencidos, podrá mantener el plan adquirido, cuya cobertura se reactivará a partir del día siguiente de la fecha efectiva de pago a la IAFAS.

Superado el transcurso de los noventa (90) días referidos en el párrafo precedente, el CONTRATO se resolverá indefectiblemente y de forma automática, sin que se requiera comunicación alguna de la IAFAS al CONTRATANTE. Sin perjuicio de ello, el CONTRATANTE podrá solicitar nuevamente la afiliación, previa cancelación de los aportes adeudados y los intereses correspondientes de acuerdo a la Cláusula Décimo Quinta.

CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA:

COPAGOS Y DEDUCIBLES

Determinadas prestaciones, materia del presente CONTRATO, están sujetas a COPAGOS y DEDUCIBLES a cargo del AFILIADO, los cuales se indican en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.

En caso que no exista cobertura para los diagnósticos que excedan el plan de salud contratado, los gastos de atención no cubiertos correrán por cuenta del (los) AFILIADO(s).

CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA:

MODIFICACIÓN DE APORTES Y/O COPAGOS

La estimación de aportaciones a pagar por el CONTRATANTE se establece en función a la siniestralidad esperada del plan (costos de los distintos tratamientos), los gastos proyectados de comercialización, operativos y administrativos; y al margen requerido por la IAFAS.

La siniestralidad esperada depende del perfil de edades de la población afiliada, siendo creciente con la edad. El monto final resultante a pagar por el CONTRATANTE para cada edad alcanzada al momento de la afiliación o renovación es modificado buscando una subvención del riesgo entre edades, de manera que los incrementos en el monto de las aportaciones sean más equilibrados, con una subvención mayor para las edades avanzadas.

La IAFAS podrá notificar la modificación de los aportes y copagos del CONTRATO durante la vigencia del mismo, con una anticipación mínima de treinta (30) días calendario a la fecha de renovación o vencimiento del CONTRATO. Transcurrido este período, las modificaciones entrarán en vigencia en la misma fecha de renovación del Contrato el AFILIADO tendrá hasta noventa (90) días calendario contados a partir de la fecha de recepción de la notificación de modificación para manifestar su disconformidad, lo que dará mérito a la no renovación y terminación del CONTRATO.

CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA:

RENOVACIÓN DEL VALOR MÁXIMO DE PRESTACIONES

OTORGADAS BAJO COBERTURA DEL PLAN POR AFILIADO Y POR CADA ANUALIDAD

Los gastos médicos incurridos por el (los) AFILIADO(s) durante el período de la vigencia anual, reduce automáticamente el monto del beneficio del plan de salud contratado, sin lugar a restitución hasta la celebración de una nueva anualidad del CONTRATO.

CLÁUSULA VIGÉSIMA:

INFORMACIÓN

La IAFAS pone a disposición de los AFILIADOS el plan de salud completo a través de su página web xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx, a fin de permitir su acceso a la información de forma oportuna, clara y precisa.

CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA:

DOMICILIO Y NOTIFICACIONES

Las Partes señalan como domicilio real el que se indica en la introducción del presente CONTRATO y en la

SOLICITUD DE AFILIACIÓN.

Asimismo, las Partes establecen que se considerarán válidamente dirigidas para todo efecto legal las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este CONTRATO que se realicen a través de los medios físicos, digitales y/o electrónicos o analógicos (dirección, correo electrónico, celular, teléfono y/o cualquier otro permitido) declarados por las Partes en el CONTRATO y/o en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. En caso alguna de las Partes varíe alguno de tales medios de contacto, deberá comunicarlo al correo electrónico de la contra parte señalado con un mínimo de cinco (5) días hábiles de anticipación y con cargo de recepción.

La IAFAS no se hace responsable de las consecuencias derivadas de la inexactitud del domicilio real y/o de cualquiera de los medios de contacto declarados por el CONTRATANTE.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA:

ATENCION DE CONSULTAS Y RECLAMOS

Los AFILIADOS cuentan con los siguientes medios para la presentación de consultas y reclamos ante la IAFAS:

Carta Simple o Notarial dirigido a la IAFAS.

Libro de Reclamaciones ubicado de forma físico en las oficinas o establecimientos de la IAFAS.

Libro de Reclamaciones Virtual disponible en la página web institucional de la IAFAS.

Dirección de correo electrónico habilitada para consultas y/o reclamos, xxxxxxxxx@xxxx.xx .

Call Center de servicio al cliente de la IAFAS el mismo que se encuentra disponible en el número telefónico

(00) 000-0000.

Para un mayor detalle, el procedimiento de atención de consultas y reclamos de la IAFAS se detalla en el Anexo 9 de las CONDICIONES PARTICULARES. En caso de dudas sobre el procedimiento antes señalado, el AFILIADO puede contactarse al Call Center de servicio al cliente de la IAFAS al número telefónico

(00) 000-0000 y/o al correo electrónico de la IAFAS xxxxxxxxx@xxxx.xx .

Lo antes señalado no restringe ni limita el derecho del AFILIADO de recurrir a la instancia administrativa, por tanto, de no encontrarse de acuerdo, o disconforme con el resultado del reclamo, o ante la negativa de atención o irregularidad en su tramitación, puede acudir en denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD); o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y Arbitraje CECONAR) de la Superintendencia Nacional de Salud.

CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA:

TERMINACIÓN DEL CONTRATO

Este CONTRATO terminará en los siguientes supuestos:

Por vencimiento del plazo de vigencia del CONTRATO sin que medie renovación alguna.

Por mutuo acuerdo de las Partes.

Por incumplimiento grave y reiterado de las obligaciones de las Partes establecidas en este CONTRATO. En este supuesto la Parte que reclame el incumplimiento deberá enviar una comunicación a la otra Parte solicitando que en el plazo no mayor de treinta (30) días subsane el incumplimiento. Vencido el plazo sin que medie cumplimiento, el CONTRATO quedará resuelto de forma automática.

Por fallecimiento del CONTRATANTE (siendo AFILIADO) para ello los herederos legales deberán informar el deceso a la IAFAS. La devolución de los aportes del mismo procederá a partir de la presentación del certificado de defunción.

Por fallecimiento del CONTRATANTE (no siendo AFILIADO) para ello los herederos legales deberán informar el deceso a la IAFAS, y presentar una nueva SOLICITUD DE AFILIACIÓN en caso los AFILIADOS requieran continuar con el plan de salud.

Cuando uno de los AFILIADOS (que no es CONTRATANTE) fallece no se culminará el CONTRATO, solo se procederá con la desafiliación del mismo siendo el CONTRATANTE el responsable de informar el deceso a la IAFAS. La devolución de aportes del mismo procederá a partir de la presentación del certificado de defunción.

A partir de la eventual fecha de resolución, la IAFAS quedará liberada de cualquier obligación futura frente al CONTRATANTE y/o AFILIADOS, sin excepción alguna, en relación a los términos y condiciones contenidos en el presente CONTRATO.

CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA:

CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

El CONTRATANTE queda informado conforme x Xxx N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales (en adelante “Ley”) y su Reglamento, que los datos personales proporcionados del CONTRATANTE y AFILIADOS, en especial los referidos a datos sensibles son los estrictamente necesarios para la gestión y ejecución de las prestaciones vinculadas al plan contratado para:

a b c

Evaluar el estado de afiliación en base a la información proporcionada. Aprobar la cobertura de los beneficios del programa.

Gestionar el cobro de deudas, de ser el caso.

Realizar la gestión administrativa, prestacional de salud y acreditación de los AFILIADOS para su prestación médica.

Remitir información relativa de los beneficios a los AFILIADOS al plan contratado.

Cumplir con requerimientos de información de autoridades administrativas o judiciales competentes, relacionados a su afiliación.

Enviar información referente a la concientización de vida saludable y cuidado de la salud.

Los datos personales proporcionados serán transferidos a nivel nacional a empresas del grupo AUNA y/o socios comerciales y/o empresas vinculadas, los cuales están descritos en la página web xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxx-xxxxxxxxx-x-xxxxxx-xxxxxxxxxxx con la finalidad de cumplir con los fines mencionados y relacionados a los servicios brindados; y a nivel internacional, a Amazon Web Services y Google Inc, con el fin de almacenar los datos en la nube, cuyos servidores se encuentran en Estados Unidos.

Los datos personales serán incorporados y almacenados en los bancos de datos denominados “Clientes” y/o “Pacientes”, ambos de titularidad de la IAFAS, mientras no se solicite su cancelación por el titular del dato, en cumplimiento con la Ley y normativa aplicable al sector salud.

De expresar la negativa a brindar los datos personales, la IAFAS no podrá cumplir con la gestión y ejecución de las prestaciones vinculadas al programa contratado. Asimismo, el CONTRATANTE declara contar con la autorización de las personas consignadas en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN para el tratamiento de los datos personales incluidos, así como en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD.

El CONTRATANTE y/o AFILIADO se encuentran facultados para ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición al tratamiento de sus datos personales que la IAFAS realiza. Para tales efectos deberá cursar una comunicación escrita a la IAFAS, valiéndose de los siguientes canales de información y comunicación habilitados por la IAFAS:

Oficinas de la IAFAS ubicadas en Xx. Xxxxxxx Xxxxx 000 - Xxx Xxxxx.

Dirección de correo electrónico xxxxxxxxxxxx@xxxx.xx .

Página web institucional xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx-xxxx .

CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA:

DERECHO DE ARREPENTIMIENTO

El CONTRATANTE tiene el derecho de arrepentimiento para resolver el CONTRATO, sin expresión de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podrá ejercer dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de pago de la primera cuota, debiendo la IAFAS devolver el monto del aporte que haya recibido. El CONTRATANTE para tal efecto deberá comunicarse con la IAFAS, por cualquier medio de comunicación o utilizando el mismo medio, forma y lugar que se usó para la contratación.

Pasado el plazo descrito en el párrafo anterior, el CONTRATANTE perderá el derecho de arrepentimiento, manteniéndose las obligaciones contractuales hasta finalizar el período amparado por la última cuota pagada por parte del CONTRATANTE.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA:

SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS

Las Partes convienen expresamente que cualquier conflicto o controversia que no pudiera ser resuelta en trato directo entre la IAFAS y el CONTRATANTE o la IAFAS y el AFILIADO, será sometida en primera instancia a conciliación ante el Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR), de la Superintendencia Nacional de Salud conforme a las normas aplicables para tal efecto.

Si la controversia se mantuviera sin solución, esta será sometida a arbitraje de derecho bajo la organización y administración del Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia Nacional de Salud y de acuerdo con su Reglamento, y demás normas a las que las Partes se someten voluntaria e incondicionalmente. Para tales efectos, el Tribunal Arbitral estará conformado por tres (03) colegiados en el que la IAFAS deberá designar a un árbitro y, consecuentemente, el CONTRATANTE y/o el AFILIADO designará(n) al suyo. Todo ello conforme a las normas que regulen el arbitraje por parte de dicha institución, cuyo laudo será definitivo e inapelable.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SÉPTIMA:

MODIFICACIONES CONTRACTUALES

El presente CONTRATO podrá ser modificado por la IAFAS, por razones técnicas, circunstancias xxx xxxxxxx, declaración de estado de emergencia sanitaria nacional u otras razones similares o relacionadas, mediante aviso previo remitido al AFILIADO con treinta (30) días calendario de anticipación, a través de medios físicos, digitales y/o electrónicos o analógicos (dirección, correo electrónico, celular, teléfono y/o cualquier otro permitido) Las modificaciones señaladas por la IAFAS regirán a partir de la renovación del CONTRATO.

El AFILIADO tendrá derecho a terminar la presente relación jurídica si no está de acuerdo con las modificaciones informadas, debiendo para ello comunicar por escrito, de manera física o por correo electrónico, su decisión de resolver el CONTRATO. En caso de que el AFILIADO no comunique su decisión de resolver el CONTRATO y continúe utilizando las prestaciones de salud establecidas por el mismo, después de haber recibido las modificaciones y de haber entrado en vigencia las mismas, se entenderá que el AFILIADO ha aceptado satisfactoriamente las modificaciones contractuales informadas.

CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD

PROGRAMA PREPAGADO AUNA SALUD

CONDICIONES PARTICULARES

A través del presente documento se describe a nivel de detalle las condiciones asegurables, prestaciones y servicios a los que, en función al plan optado por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, los AFILIADOS tienen derecho a lo siguiente:

1. ALCANCE Y RELACIÓN DE LAS PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PLAN DE SALUD

1.1 ATENCIÓN AMBULATORIA

La atención ambulatoria es aquella atención que se realiza en la red de atención del plan de salud y que no requiera hospitalización. Dicha atención cuenta con un PERÍODO DE ESPERA de tres (3) meses, por lo que todo gasto efectuado dentro de este período, no será cubierto por el plan de salud contratado.

Sin embargo, durante los tres (03) primeros meses de vigencia del CONTRATO, podrán aplicar tarifas especiales sobre consultas externas y de emergencias y, descuentos sobre servicios clínicos, imágenes, exámenes de laboratorio y medicamentos según Anexo 7 del presente CONTRATO.

1.2 ATENCIÓN POR TELECONSULTA

La atención por teleconsulta es aquella atención que se realiza a distancia utilizando las tecnologías de la información y de la comunicación para brindar asistencia médica. Se realiza mediante la entrevista médica con el objetivo de evaluar la salud. Dicha atención cuenta con un PERÍODO DE ESPERA de tres (3) meses, por lo que todo gasto efectuado dentro de este período, no será cubierto por el plan de salud contratado.

1.3 ATENCIÓN POR EMERGENCIA NO ACCIDENTAL

La emergencia no accidental o emergencia médica es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Dicha atención no le será aplicable PERÍODO DE ESPERA y se encuentra sujeta al pago de deducible y copago, según corresponda. La determinación de la condición de emergencia no accidental o emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención bajo responsabilidad.

Es importante señalar que las diferentes IPRESS pueden requerir al AFILIADO un depósito en garantía o sus equivalentes ante eventuales gastos no cubiertos por la IAFAS durante una atención de emergencia no limitando el alcance de la prestación.

1.4 ATENCIÓN POR EMERGENCIA ACCIDENTAL

La emergencia accidental es aquella producida por un accidente, es decir, una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y por la cual requiere atención y procedimientos quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que puede dejar secuelas invalidantes. Dicha atención no le será aplicable PERÍODO DE ESPERA.

Las atenciones deberán realizarse dentro las 24 horas de producido el evento. Los gastos de emergencias accidentales, serán cubiertos por el plan de salud sin deducible ni copago alguno. La determinación de la condición de emergencia accidental es realizada por el profesional médico encargado de la atención bajo responsabilidad.

En caso que el evento médico iniciado en emergencia accidental requiera atención ambulatoria y/o hospitalaria, serán cubiertas bajo las condiciones detalladas en el PLAN DE BENEFICIOS del presente CONTRATO.

Adicionalmente, se cubre la continuidad de la emergencia accidental bajo atención ambulatoria hasta un máximo de noventa (90) días calendario. Dicha cobertura aplica para controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenes radiológicos de control, terapia física (hasta un máximo de 12 sesiones por evento), retiro de puntos y retiro de yeso.

Importante:

Los presentes planes otorgan las siguientes prestaciones para atención ambulatoria, emergencia no accidental y emergencia accidental:

a Honorarios médicos por consulta y/o procedimientos ambulatorios.

b Medicamentos según tratamiento farmacológico de GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA vigente, materiales e insumos incluyendo catéteres, líneas de infusión, oxígeno y anestésicos.

c Exámenes de laboratorio y anatomía patológica relacionados al control y seguimiento del tratamiento de las lesiones o enfermedades cubiertas por el plan.

d Estudios de imágenes, tales como rayos X, ecografías, tomografía computarizada y otros relacionados al control y seguimiento del tratamiento de las lesiones o enfermedades cubiertas por el plan.

e Procedimientos ambulatorios quirúrgicos y no quirúrgicos, incluyendo uso de tópico, sala de operaciones y sala de recuperaciones.

1.5 ATENCIÓN DE MÉDICO A DOMICILIO

La cobertura de médico a domicilio ofrece consulta médica de la especialidad de medicina general bajo un deducible y copago especificado en el PLAN DE BENEFICIOS del presente CONTRATO. Dicha atención cuenta con un PERÍODO DE ESPERA de tres (3) meses.

Aplica exclusivamente para enfermedades ambulatorias agudas de baja complejidad. Las atenciones y tratamientos para pacientes con diagnósticos crónicos o de alta complejidad serán cubiertos de acuerdo a las condiciones de atención ambulatoria.

El servicio es brindado por el proveedor indicado en la red de atención del presente CONTRATO.

El procedimiento de atención es el siguiente:

a La solicitud de atención se debe realizar a través de la central telefónica de la IPRESS designada en la red de atención, indicando los nombres del titular y del paciente, y el lugar donde se brindará el servicio. Al momento de la atención se deberá presentar el documento de identidad (DNI o carné de extranjería).

b El médico prestará el servicio en un período de tiempo que será coordinado con el solicitante.

c Se cancelará el deducible y copago indicados en el PLAN DE BENEFICIOS del presente

CONTRATO.

d El horario de atención es de Lunes a Sábado de 8:00am a 8:00pm, de acuerdo a la disponibilidad del proveedor.

e Se encuentran exceptuadas de atención aquellas zonas identificadas como de alto riesgo en los Mapas de Delito de la Policía Nacional del Perú y atenciones fuera del territorio establecido.

Atención en Lima:

POR EL NORTE POR EL ESTE

• Hasta Xx 00 xx xx Xxxxxxxxxxxx Xxxxx • Hasta Municipalidad de Ate Vitarte

POR EL SUR POR EL OESTE

• Hasta Chorrillos, San Xxxx de Miraflores • Hasta La Punta, Callao

Esta cobertura no aplica para casos de urgencias, ni emergencias accidentales y no accidentales, tampoco aplica para asistencia de ambulancia.

1.6 CHEQUEO MÉDICO ANUAL

El chequeo médico incluye un paquete de exámenes según edad y sexo del AFILIADO

para detectar la sospecha de alguna enfermedad de mayor frecuencia.

Aplica para los AFILIADOS a partir de la primera renovación, previa validación del cumplimiento del pago de los aportes a la fecha de la solicitud del beneficio y con una periodicidad anual, teniendo en cuenta el último chequeo efectivo.

Los exámenes que conforman el paquete no son transferibles, acumulables, canjeables o intercambiables con otros exámenes que no correspondan al plan de salud contratado. Asimismo, el paquete no puede ser fragmentado y deberá concluirse en un período no mayor de treinta (30) días calendario contados desde el inicio del chequeo médico. Al finalizar este plazo, el AFILIADO deberá esperar el tiempo establecido en el PLAN DE BENEFICIOS para acceder nuevamente al próximo chequeo médico.

En caso el médico evaluador considere pertinente recomendar o indicar alguna atención adicional como resultado del chequeo médico (interconsulta con alguna especialidad, farmacia o exámenes auxiliares), esta deberá ser atendida bajo las condiciones de atención ambulatoria.

• La cita deberá ser reservada a través del Call Center o de manera presencial en las

IPRESS pertenecientes a la red de atención del presente CONTRATO.

• El detalle del chequeo médico anual se encuentra en el Anexo 3 del presente

CONTRATO.

1.7 ATENCIÓN HOSPITALARIA

La atención hospitalaria es el internamiento del AFILIADO bajo indicación médica debiendo permanecer internado por lo menos un (1) día. Dicha atención cuenta con un PERÍODO DE ESPERA de doce (12) meses, por lo que todo gasto efectuado dentro de este período, no será cubierto por el plan de salud contratado.

Los presentes planes otorgan las siguientes prestaciones para atención hospitalaria:

a Honorarios médicos por tratamiento y/o cirugías (médico principal, ayudantía, anestesista).

b Hotelería: Habitación estándar.

c Medicamentos, materiales e insumos incluyendo catéteres permanentes, líneas de infusión, oxígeno y anestésicos.

d Exámenes de laboratorio y/o anatomía patológica relacionados al control y seguimiento del tratamiento de las lesiones o enfermedades cubiertas por el plan.

e Estudios de imágenes, tales como rayos X, ecografía, tomografía computarizada y otros relacionados al control y seguimiento del tratamiento de las lesiones o enfermedades cubiertas por el plan.

f Procedimientos hospitalarios quirúrgicos y no quirúrgicos, incluyendo uso de tópico, sala de operaciones, sala de recuperación, unidad de cuidados intensivos y unidad de cuidados intermedios.

1.8 ATENCIÓN POR MATERNIDAD

La atención por maternidad está diseñada para el cuidado de la salud de la afiliada gestante y el recién nacido, mediante la atención médica, la educación pre y post natal, y el programa de psicoprofilaxis. Dicha atención cuenta con un PERÍODO DE ESPERA de doce (12) meses, por lo que todo gasto efectuado dentro de este período, no será cubierto por el plan de salud contratado.

La cobertura hospitalaria de la gestante y el recién nacido se brinda de acuerdo a la pertinencia de la hospitalización de cada uno de ellos de manera independiente.

Los presentes planes otorgan las siguientes prestaciones para atención por maternidad:

a Honorarios médicos por consulta obstétrica y/o procedimientos obstétricos ambulatorios u hospitalarios, incluyendo parto natural o cesárea, así como visita hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.

b Hotelería: Habitación individual o bipersonal estándar, según disponibilidad. Hasta dos días para parto natural y hasta tres días para cesárea.

c Medicamentos, materiales e insumos incluyendo, suturas, catéteres, líneas de infusión, oxígeno y anestésicos.

d Exámenes de laboratorio relacionados al control y seguimiento del embarazo, incluyendo los estudios previos al parto natural o cesárea. Así como, los correspondientes a la atención inicial del recién nacido.

e Estudios de ecografías obstétricas transvaginales y pélvicas relacionados al control y seguimiento del embarazo.

f Parto natural o cesárea, incluyendo uso de tópico, centro obstétrico, sala de operaciones, sala de recuperación y sala de recién nacido.

g Programa de psicoprofilaxis obstétrica aplica a partir del sexto mes de gestación, cuyo objetivo es orientar a la pareja sobre la maternidad y prepararla para que pueda afrontar de la mejor manera posible el momento del alumbramiento y los primeros días de nacido. La estructura del programa de psicoprofilaxis rige bajo las condiciones establecidas por cada IPRESS según plan de salud contratado.

h Tamizaje neonatal básico que consiste en la punción del talón del recién nacido que permite detectar enfermedades metabólicas congénitas. Aplica para aquellos nacidos bajo la cobertura del plan e inscritos antes de los treinta (30) días calendario desde su nacimiento. Las enfermedades metabólicas congénitas consideradas son: Hipotiroidismo congénito, Fenilcetonuria, Galactosemia, Hiperplasia Suprarrenal, Deficiencia de Biotinidasa, Fibrosis Quística, Hipoacusia congénita y Catarata congénita.

El detalle de atención por maternidad se encuentra en el Anexo 4 del presente CONTRATO.

1.9 CONTROL DEL NIÑO SANO

El control de niño sano consiste en la evaluación mensual con el pediatra hasta el primer año de vida del recién nacido. Aplica para niños nacidos bajo la cobertura del plan de salud e inscritos antes de los treinta (30) días calendario desde su nacimiento. En caso el pediatra prescriba exámenes auxiliares o medicamentos, se aplicará el copago indicado en el PLAN DE BENEFICIOS del presente CONTRATO.

El detalle del control del niño sano se encuentra en el Anexo 5 del presente CONTRATO.

1.10 INMUNIZACIONES

La cobertura de inmunizaciones aplica para niños nacidos bajo la cobertura del plan de salud e inscritos antes de los treinta (30) días calendario desde su nacimiento. Dicho plan aplica hasta el primer año de vida del recién nacido.

El detalle del esquema de inmunizaciones se encuentra en el Anexo 6 del presente

CONTRATO.

1.11 ATENCIÓN POR ENFERMEDADES CONGÉNITAS PARA RECIÉN NACIDOS

Las enfermedades congénitas para recién nacidos son todas aquellas que se producen en la etapa de gestación. La cobertura aplica para niños nacidos bajo la cobertura del plan de salud e inscritos antes de los treinta (30) días calendario desde su nacimiento.

Dicha cobertura aplica hasta el primer año de vida del recién nacido y hasta el límite de monto establecido.

• El procedimiento de atención es el mismo que corresponde a una atención ambulatoria y/o hospitalaria, según sea el caso.

• Límite de monto máximo anual hasta S/ 20,000 (inc. IGV).

• El alcance de la cobertura del plan está sujeto a la capacidad resolutiva de cada IPRESS. Asimismo no está cubierto cualquier tipo de gasto de traslado y atención fuera de las IPRESS designadas en la red de atención del presente CONTRATO.

1.12 ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

La cobertura odontológica brinda atenciones para la prevención, recuperación y cuidado de la salud bucal. Dicha atención cuenta con un PERÍODO DE ESPERA de tres (3) meses.

El presente programa otorga las siguientes prestaciones para atención odontológica:

a Honorarios profesionales por consulta odontológica, examen odontológico (incluye odontograma) y/o procedimientos ambulatorios.

b Medicamentos, materiales e insumos odontológicos, incluyendo anestésicos.

c Estudios de imágenes, tales como rayos X.

d Procedimientos odontológicos ambulatorios, obturaciones que incluye colocación de amalgamas, resinas, extracciones simples, endodoncias, pulpectomías y pulpotomías.

e Fluorización anual y sellantes para niños hasta 12 años.

El procedimiento de atención es el siguiente:

La solicitud de atención se debe realizar a través del call center de la IPRESS designada en la red de atención, indicando los nombres del titular y del paciente. Al momento de la atención se deberá presentar el documento de identidad (DNI o carné de extranjería).

Se cancelará el deducible y copago indicados en el PLAN DE BENEFICIOS del presente

CONTRATO.

El deducible y copago es por cada pieza tratada y terminada, según PLAN DE BENEFICIOS del presente CONTRATO.

1.13 PRÓTESIS INTERNAS QUIRÚRGICAMENTE NECESARIAS

Este beneficio otorga cobertura al AFILIADO en el que, como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, requiera colocación de prótesis internas quirúrgicamente necesarias (se excluyen prótesis dentales.)

Las prótesis cubiertas son las siguientes: cadera, codo, dedo, hombro, muñeca, rodilla y tobillo.

• No está cubierto ningún tipo de prótesis dental, prótesis ortopédicas externas, implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral, discos intervertebrales protésicos y otros implantes.

• Aplican las condiciones detalladas enel PLANDEBENEFICIOS delpresente CONTRATO.

• Límite de monto máximo anual hasta S/ 6,000 (inc. IGV).

1.14 ATENCIÓN POR PSIQUIATRÍA

La cobertura ofrece atención médica de la especialidad de psiquiatría para los diagnósticos de ansiedad, depresión, alcoholismo y esquizofrenia bajo un deducible y copago especificado en el PLAN DE BENEFICIOS del presente CONTRATO. Dicha atención cuenta con un PERÍODO DE ESPERA de tres (3) meses.

No cubre psicoterapias, medicamentos, hospitalizaciones ni tratamientos por emergencias.

1.15 PREEXISTENCIAS

La cobertura cuenta con un PERÍODO DE ESPERA de doce (12) meses, por lo que todo gasto efectuado dentro de este período, no será cubierto por el plan de salud contratado salvo que, la PREEXISTENCIA haya sido declarada por el AFILIADO de forma clara, oportuna y con información válida al momento de la suscripción.

Para esto, el AFILIADO deberá demostrar afiliación previa a algún programa PEAS y complementario con al menos noventa (90) días de vigencia. Asimismo, la adquisición del programa Auna Salud debe haber sido efectuado dentro de los sesenta (60) días de extinta la relación contractual del programa complementario precedente.

Asimismo, la PREEXISTENCIA se encontrará cubierta por el nuevo programa complementario, teniendo que transcurrir el tiempo restante para cumplir con el PERÍODO DE ESPERA por cobertura del programa Auna Salud, siempre y cuando esta se haya generado durante la vigencia del programa complementario anterior y a su vez cuente con cobertura dentro del presente programa complementario, pudiendo incluso su cobertura ser limitada de acuerdo a las condiciones del programa en el que se evidenció el diagnóstico de la PREEXISTENCIA.

• Las atenciones de preexistencias requieren carta de garantía.

• Límite de monto máximo anual hasta S/ 40,000 (inc. IGV).

1.16 REEMBOLSO POR EMERGENCIA ACCIDENTAL

La IAFAS te devuelve el dinero gastado por una atención médica particular de emergencia accidental en una sede que no pertenece a tu RED DE ATENCIÓN. Dicha cobertura no le será aplicable PERÍODO DE ESPERA y será cubierta de acuerdo al PLAN DE BENEFICIOS.

La determinación de la condición de emergencia accidental es realizada por el profesional médico encargado de la atención bajo responsabilidad.

Las atenciones deberán realizarse dentro de las 24 horas de ocurrido el evento. En caso la emergencia accidental requiera atención quirúrgica inmediata por peligro inminente a la vida, también será cubierta dentro del reembolso.

• Tendrás hasta 90 días posteriores a la atención para poder solicitar tu reembolso.

• Se debe solicitar la factura a nombre de ONCOSALUD S.A.C (RUC 20101039910).

• Para solicitar el reembolso, el CONTRATANTE debe descargar la Ficha de Solicitud de Reembolso disponible en la página web xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/ documentos-interes e indicar al médico tratante que la complete.

• Los reembolsos se efectúan en base a auditoría médica y montos definidos. Se aplica el tarifario de reembolso disponible en xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/ documentos-interes.

• Los documentos se deben enviar al correo electrónico xxxxxxxxx@xxxx.xx

• La IAFAS revisa la solicitud en un plazo máximo de 30 días. Posteriormente, tendrá hasta 30 días adicionales para proceder con el abono en la cuenta del CONTRATANTE.

• En caso los médicos auditores lo consideren necesario pueden solicitar información adicional con el fin de analizar la solicitud de reembolso.

• Válido para Xxxx Xxxxxxxxxxxxx.

0. PLAN DE BENEFICIOS

La cobertura a la que el (los) AFILIADO(s) tiene(n) derecho a través del presente CONTRATO, corresponde de manera específica al plan de salud optado por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, cuyos alcances, limitaciones, deducibles, copagos y aportes detallamos a continuación.

PROGRAMA AUNA SALUD

CONDICIONES DE SUSCRIPCIÓN

TIPO DE PLAN

LÍMITE MÁXIMO DE BENEFICIO ANUAL

EDAD DE INGRESO

RED DE ATENCIÓN

Plan Classic

S/ 400,000

Hasta 60 años

• Clínica Bellavista

• Clínica Vallesur

• Clínica Miraflores

• Clínica Guardia Civil

• Centro Médico Miraflores

• Centro Médico Servimédicos

Plan Premium

S/ 750,000

• Clínica Delgado

• Clínica Bellavista

• Clínica Vallesur

• Clínica Guardia Civil

• Clínica Miraflores

• Centro Médico Miraflores

• Centro Médico Servimédicos

ATENCIÓN AMBULATORIA

XXXXXXX

VALLESUR MIRAFLORES(1)

BELLAVISTA

GUARDIA CIVIL

C.M SERVIMÉDICOS

Deducible por consulta

S/ 80

S/ 50

S/ 40

S/ 50

S/ 40

Deducible por consulta en Medicina Interna y Pediatría

S/ 40

S/ 35

S/ 25

S/ 35

Solo Medicina Interna

S/ 25

Cobertura

80 %

Prestaciones cubiertas

Exámenes auxiliares de laboratorio, diagnóstico por imágenes, procedimientos ambulatorios y farmacia(2)

ATENCIÓN POR EMERGENCIA NO ACCIDENTAL

XXXXXXX

VALLESUR MIRAFLORES(1)

BELLAVISTA

GUARDIA CIVIL

C.M SERVIMÉDICOS

Deducible por emergencia no accidental

S/ 80

S/ 50

S/ 40

S/ 50

No aplica

Cobertura

80 %

No aplica

Prestaciones cubiertas

Exámenes auxiliares de laboratorio, diagnóstico por imágenes, procedimientos ambulatorios y farmacia(2)

ATENCIÓN POR EMERGENCIA ACCIDENTAL	XXXXXXX	VALLESUR MIRAFLORES(1)	BELLAVISTA	GUARDIA CIVIL	C.M SERVIMÉDICOS
Deducible por emergencia accidental	Sin deducible				No aplica
Cobertura	100 %				No aplica
Prestaciones cubiertas	Emergencias que inician atención en clínica dentro de las primeras 24 horas de ocurrido el accidente, hasta la estabilización del paciente. Aplica continuidad en clínica de la emergencia accidental ambulatoria hasta máximo 90 días calendario. Derivación hospitalaria por emergencia según condiciones de hospitalización.
Reembolso (solo Lima)(3)	Sin deducible al 50%
Prestaciones cubiertas	Emergencias que inician atención en clínica dentro de las primeras 24 horas de ocurrido el accidente, hasta la estabilización del paciente.

ATENCIÓN DE MÉDICO A DOMICILIO (SÓLO LIMA)	APLICA PARA LA RED DE ATENCIÓN DE MÉDICO A DOMICILIO DEL PRESENTE CONTRATO
Deducible por consulta	S/ 40
Cobertura	80 %
Prestaciones cubiertas	Consulta a domicilio en la especialidad de medicina general y para medicamentos bajo modalidad de botiquín. No incluye laboratorio ni exámenes auxiliares.

CHEQUEO MÉDICO ANUAL

XXXXXXX

VALLESUR MIRAFLORES(1)

BELLAVISTA

GUARDIA CIVIL

C.M SERVIMÉDICOS

Deducible por consulta

S/ 80

S/ 50

S/ 40

S/ 50(4)

S/ 40

Cobertura

100 %

Prestaciones cubiertas

Chequeo detallado (Ver Anexo 3)

ATENCIÓN HOSPITALARIA

XXXXXXX

VALLESUR MIRAFLORES(1)

BELLAVISTA

GUARDIA CIVIL

C.M SERVIMÉDICOS

Deducible por hospitalización

S/ 530

S/ 270

S/ 210

S/ 400

No aplica

Cobertura

80 %

No aplica

Prestaciones cubiertas

Honorarios médicos, procedimientos hospitalarios quirúrgicos y no quirúrgicos, sala de operaciones, sala de recuperación, hotelería, exámenes de laboratorio, diagnóstico por imágenes y, farmacia hospitalaria(2) y material médico.

ATENCIÓN DE MATERNIDAD	XXXXXXX	VALLESUR MIRAFLORES(1)	BELLAVISTA	GUARDIA CIVIL	C.M SERVIMÉDICOS
Maternidad hospitalaria (Ver Anexo 4)
Deducible por parto normal, cesárea y/o parto múltiple	S/ 530	S/ 270	S/ 210	No aplica	No aplica
Deducible por aborto, amenaza de aborto, complicaciones orgánicas y quirúrgicas del embarazo	S/ 530	S/ 270	S/ 210	No aplica	No aplica
Cobertura	80 %			No aplica	No aplica
Prestaciones cubiertas	Hospitalización(5), exámenes auxiliares, xxxx xx xxxxx y sala de bebé

Maternidad ambulatoria
Deducible por consulta por control pre y postnatal	S/ 80	S/ 50	S/ 40	No aplica	No aplica
Cobertura	80 %			No aplica	No aplica
Prestaciones cubiertas	Consultas por control pre y postnatal, exámenes auxiliares y medicamentos derivados de los controles del embarazo, tamizaje neonatal básico.

Deducible	Sin deducible			No aplica	No aplica
Cobertura	100 %			No aplica	No aplica
Prestaciones cubiertas	Programa de Psicoprofilaxis Obstétrica(6)

CONTROL DE XXXX XXXX	XXXXXXX	VALLESUR MIRAFLORES(1)	BELLAVISTA	GUARDIA CIVIL	C.M SERVIMÉDICOS
Evaluación médica mensual (Ver Anexo 5)		Sin deducible		No aplica	No aplica
Cobertura		80 %		No aplica	No aplica
Prestaciones cubiertas	Medicamentos y/o exámenes auxiliares derivados de la consulta de control.

INMUNIZACIONES	APLICA PARA LA RED DE ATENCIÓN DE INMUNIZACIONES DEL PRESENTE CONTRATO
Esquema de Inmunización (Ver Anexo 6)	Sin deducible
Cobertura	80 %
Prestaciones cubiertas	Incluye vacunas, según detalle del Anexo 6, así como la aplicación de las mismas.

ATENCIÓN POR ENFERMEDADES CONGÉNITAS PARA RECIÉN NACIDOS

XXXXXXX

VALLESUR MIRAFLORES(1)

BELLAVISTA

GUARDIA CIVIL

C.M SERVIMÉDICOS

Cobertura

Hasta S/ 20,000 (inc. IGV) como beneficio máximo anual.

No aplica

Hasta S/ 20,000 (inc. IGV) como beneficio máximo anual.

Prestaciones cubiertas

Según condiciones ambulatorias y/u hospitalarias, según corresponda, hasta el primer año de vida.

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA	APLICA PARA LA RED DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DEL PRESENTE CONTRATO
Deducible por consulta	S/ 40
Cobertura	100%
Prestaciones cubiertas	• Examen odontológico (incluye odontograma). • Profilaxis anual (incluye limpieza incluye limpieza manual simple sin uso de cavitrón o equivalentes, solo una vez durante la vigencia anual). • Fluorización anual (para niños hasta 12 años).

Deducible por pieza tratada y terminada	S/ 40
Cobertura	80 %
Prestaciones cubiertas	Pulpotomias, pulpectomias, endodoncias, extracciones simples y obturaciones que incluye colocación de amalgamas y resinas.

Deducible por otros servicios odontológicos	Sin deducible
Cobertura	80 %
Prestaciones cubiertas	• Radiografías por placa. • Sellantes (para niños hasta 12 años).

PRÓTESIS INTERNAS QUIRÚRGICAMENTE XXXXXXX

NECESARIAS

VALLESUR MIRAFLORES(1)

BELLAVISTA

GUARDIA C.M

CIVIL SERVIMÉDICOS

Deducible

Sin deducible

No aplica

Cobertura

80%

Hasta S/ 6,000 (inc. IGV) como beneficio máximo anual.

No aplica

Prestaciones cubiertas

Las prótesis cubiertas son las siguientes: cadera, codo, dedo, hombro, muñeca, rodilla y tobillo.

PSIQUIATRÍA

XXXXXXX

VALLESUR MIRAFLORES(1)

BELLAVISTA

GUARDIA CIVIL

C.M SERVIMÉDICOS

Deducible por consulta

S/ 80

S/ 50

S/ 40

No aplica

S/ 40

Prestaciones cubiertas

No cubre psicoterapias, medicamentos, hospitalizaciones ni tratamientos por emergencias.

PREEXISTENCIAS	XXXXXXX	VALLESUR MIRAFLORES(1)	BELLAVISTA	GUARDIA CIVIL	C.M SERVIMÉDICOS
Deducible por consulta	S/ 80	S/ 50	S/ 40	S/ 50	S/ 40
Cobertura	50% Hasta S/ 40,000 (inc. IGV) como beneficio máximo anual.
Prestaciones cubiertas	Se cubrirán los gastos médicos (atenciones ambulatorias y/o hospitalarias) bajo las condiciones del programa.

(1) Se considera tanto el Centro Médico Miraflores como la Clínica Miraflores. Para mayor detalle ver de Red de Atención.

(2) Según tratamiento farmacológico de Guía de Práctica Clínica vigente.

(3) Esta cobertura aplica para los planes Classic y Premium y, para atenciones en Lima Metropolitana.

(4) No aplica para mamografía en esta red. Puede acceder a este examen en otra clínica de la red según el plan contratado.

(5) Según las condiciones de la cobertura de atención hospitalaria detalladas en el PLAN DE BENEFICIOS.

(6) La duración del programa de psicoprofilaxis está sujeto a las condiciones de la IPRESS (clínica) elegida.

• El alcance de las coberturas de los planes Classic y Premium está sujeto a la capacidad resolutiva de la IPRESS (clínica) elegida.

• No están cubiertos los gastos de traslado ni atenciones fuera de la red designada.

3. RED DE ATENCIÓN

RED AUNA

NOMBRE COMERCIAL

DPTO.

PROVINCIA

DISTRITO

DIRECCIÓN

TELÉFONO

REG. SUSALUD

Clínica Xxxxxxx

Lima

Miraflores

Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx Xx000-000

(00) 000-0000

00019049

Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx

Xxxx

Xxx Xxxxx

Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 368

(00) 000-0000

00027320

Xxxxxxxxxx*

Xxxx

Xxx Xxxxx

Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000

(00) 000-0000

00017634

Xxxxxxx Xxxxxxxxxx

Xxxxxx

Xxxxxxxxxx

Xxxxx Xxx Xxxxxxxx 000 Xxxxxxxxxxxx Xxx Xxxx

(00) 000-0000

00009250

Xxxxxxx Xxxxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxx Xxx Xxxxxx X00 Xxxxxxxx

(073) 749-333

00013494

Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxx Xxxxxxxxxxxx Xx 0000

(073) 749-333

00018816

Clínica Xxxxxx Xxxx*

Xx Xxxxxxxx

Xxxxxxxx

Xx. Xxxxxxxxx Xx 000 T

(044) 749300

00016830

Servimédicos

Lambayeque

Xxxxxxxx

Xxxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxx Xx 000

(074) 221945

00008229

Xxxxxxx Xxxxxxxx

Xxxxxxxx

Xxxxxxx Xx Xxxxx Xx000 X Xx 000

(054) 749-333

00018130

RED DE MÉDICO A DOMICILIO

NOMBRE COMERCIAL

DPTO.

PROVINCIA

DISTRITO

DIRECCIÓN

TELÉFONO

REG. SUSALUD

Estar Vital

Lima

Miraflores

Xxxxx Xxx Xxxx Xx000 Xxxx. 000

Xxx. Xxxxxxxxx

(00) 000-0000

00016744

RED DE INMUNIZACIONES

NOMBRE COMERCIAL

DPTO.

PROVINCIA

DISTRITO

DIRECCIÓN

TELÉFONO

REG. SUSALUD

Clínica Xxxxxxx

Lima

Miraflores

Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx Xx000-000

(00) 000-0000

00019049

Xxxxxxx Xxxxxxxx

Xxxxxxxx

Xxxxxxx Xx Xxxxx Xx000 X Xx 000

(054) 749-333

00018130

RED ODONTOLÓGICA

NOMBRE COMERCIAL

DPTO.

PROVINCIA

DISTRITO

DIRECCIÓN

TELÉFONO

REG. SUSALUD

Centro Odontológico Americano

Lima

Miraflores

Xx. Xxxxxxxxx (Xx Xxxxxxxxx xx Xxxxxx) Xx 0000

(00) 000-0000

00010215

Centro Odontológico Americano

Lima

Miraflores

Av. Xxxxxxxxx Nº 5790, Piso 0

Xxx. 000

(00) 0000000

00024505

Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx

Xxxx

Xxx Xxxxxx

Xx. Xxxx xx Xxxxx Xx 402

(00) 0000000

00023156

Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx

Xxxx

Xxx Xxxxxx

Xx. Xxxxxx Xxxxx Xxxx Xx 0000 0xx Xxxx

(00) 000-0000

/ 000-0000

00014113

Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx

Xxxx

Xxxxx Xxxxx

Xxxxx Xxxxxxxxxx Xx 0000

(00) 000-0000

00013245

Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx

Xxxx

Xx Xxxxxx

Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx Nº 109

(00) 000-0000

00010036

Centro Odontológico Americano

Lima

Xxxxx Xxxxxx Xx 000 Xx. 000

(00) 000-0000

00008537

Centro Odontológico Americano

Lima

San Xxxxx

Av. Primavera Nº 643 Int. 503 Xx. X-0, Xx. 00

Xxx. Xxxxxxxxxx xxx Xxxxxxxx IV

(00) 0000000

00023924

Centro Odontológico Americano

Lima

Pueblo Libre

Xx. Xxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx Xx0000

(00) 000-0000

00012041

Centro Odontológico Americano

Lima

San Xxxxx

Xx. Xxxxxxx Xxxxxx Xx 000

Xxx. Xxx Xxxxxxxx

(00) 000-0000

00010892

Centro Odontológico Americano

Lima

San Xxxxxx

Xxxxx Xxxxxx xx Xxxxxxx Xx 000 Xxx. Xx Xxxxxxxx

(00) 000-0000

00023441

Centro Odontológico Americano

Lima

La Xxxxxxxx

Xxxxx Xxxx Xxxx Xxxxxxxx Xx000 Xxx. Xxxxx Xxxxxxxx

(00) 000-0000

00011499

Centro Odontológico Americano

Lima

Santiago De Surco

Xx. Xxxxxxx xxx Xxxx Xx 0000

Xxx. Xxx Xxxxxxxxx Et. Uno

(00) 000-0000

/ 000-0000

00026558

Centro Odontológico Americano

Lima

Surquillo

Xxxxx Xxx Xxxxxxx Xx000 Xxxx 000

(00) 000-0000

00011860

RED ODONTOLÓGICA

NOMBRE COMERCIAL

DPTO.

PROVINCIA

DISTRITO

DIRECCIÓN

TELÉFONO

REG. SUSALUD

Centro Odontológico Americano

Lima

San Xxxx De

Lurigancho

Xxxxx Las Chulpas Nº 296 Of 000-000

(00) 000-0000

/ 459-9645

00008567

Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx

Xxxx

Xxxxxxxx

Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxx Xx 000

(00) 000-0000

00014357

Centro Odontológico Americano

Lima

Comas

Xx. Xx Xxxxxxx Xxxxxxx Xx 000 Xx X, Xx 0

Xxx Xxxxxxxxxx 0xx Xxxxx

(00) 0000000

00014784

Centro Odontológico Americano

Lima

Los Olivos

Xx. Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xx 0000 Xx X, Xx 0

Xxx. Xxxxxxx xx Xxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx X Xxxxx

(00) 000-0000

00023749

Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx

Xxxx

Xxx Xxxx Xx Xxxxxxxxxx

Xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx Xx 000 Xx X, Xx 00, Xxxx X Xxx. Xxx Xxxx

(00) 000-0000

00009547

Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx

Xxxx

Xxx Xxxxxx

Xx. Xxxxx Xxxxxxx Xx 0000

(00) 0000000

00027114

Centro Odontológico Americano

Lima

San Xxxxxx

Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx

Xx 000 - Xxx. Xxxxx 0xxx Xxxxx

(00) 000-0000

00008583

Centro Odontológico Americano

Xxxxxx

Xx. Xxxxxxx Xxxxxxx Xx 0000 Xxx. Xxxxx Xxxxxx

(00) 000-0000

00012672

Centro Odontológico Xxxxxxxxx

Xxxxx

Xx. Xxxx Xx 0000 Xxxx X-0

(073) 305820

00015614

Centro Odontológico Xxxxxxxxx

Xx Xxxxxxxx

Xxxxxxxx

Xxxxx Xxxxx Xxxxxx Xx 000

Xxx. Xx Xxxxxx

(044) 286921

00013230

Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx

Xxxxxxxx

Xx. Xxxx Xxxxx Xx 000

(074) 223877 /

259527

00026708

Centro Odontológico Americano

Arequipa

Cayma

Xxxxx Xxxxxxx Xx 000 Xxx. Xxx Xxxxxx

(054) 272716

00020252

*En las IPRESS Oncocenter y Camino Real, los afiliados a este programa podrán acceder a las prestaciones ambulatorias disponibles (consultas médica, farmacia, exámenes auxiliares de laboratorio, imágenes y procedimientos ambulatorios quirúrgicos, incluyendo uso de tópico, sala de operaciones y recuperaciones) con deducible de S/ 40 bajo las condiciones del programa y en las especialidades no oncológicas especificadas en el Anexo 2. Así mismo, si el afiliado es paciente oncológico activo del programa oncológico de Oncosalud, podrá acceder en forma exclusiva, a la cobertura de prestaciones no oncológicas, de emergencia y/o hospitalaria, en forma complementaria a su plan oncológico.

ANEXOS

ÍNDICE XX XXXXXX

XXXXX 0: Período de Espera para Prestaciones Médicas Xxx. 00

XXXXX 0: Especialidades para Atención .............................................................................. Xxx. 00

XXXXX 0: Chequeo Médico Anual .......................................................................................... Xxx. 00

XXXXX 0: Cobertura de Maternidad ..................................................................................... Xxx. 00

XXXXX 0: Control del Niño Sano .......................................................................................... Xxx. 00

XXXXX 0: Esquema de Inmunizaciones .............................................................................. Xxx. 00

XXXXX 0: Prestaciones Médicas a Tarifas Preferenciales ..................................................... Xxx. 00

XXXXX 0: Exclusiones del Programa de Salud ..................................................................... Xxx. 00

XXXXX 0: Flujograma de Procedimiento de Atención de Consultas y Reclamos ..................... Xxx. 00

XXXXX 00: Aportes ............................................................................................................... Xxx. 00

XXXXX 0

XXXXXXX XX XXXXXX PARA PRESTACIONES MÉDICAS

Las siguientes prestaciones por concepto de tratamientos y/o cirugías sólo serán cubiertas, luego de transcurrido el PERÍODO DE ESPERA señalado a continuación.

El PERÍODO DE ESPERA se contabiliza desde el inicio de vigencia del plan, el mismo que empieza a partir del primer día del mes siguiente de cancelada la primera cuota del plan, previa suscripción y recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN por parte de la IAFAS.

Sólo están exceptuadas de PERÍODO DE ESPERA las emergencias accidentales, emergencias no accidentales y las enfermedades agudas siguientes: apendicitis, enfermedad cerebro vascular aguda (isquémico o hemorrágico), infarto agudo de miocardio y torsión testicular.

PERÍODO DE ESPERA PARA PRESTACIONES MÉDICAS

PRESTACIONES MÉDICAS INCLUIDAS
TIPO DE PRESTACIÓN	ESPERA
Emergencias accidentales, emergencias no accidentales y hospitalización producto de emergencia accidental	No aplica
Enfermedades agudas como apendicitis, enfermedad cerebro vascular aguda, infarto agudo de miocardio y torsión testicular	No aplica
Consulta externa, médico a domicilio y odontología	3 meses
Chequeo médico anual	12 meses
Atención hospitalaria	12 meses
Cualquier intervención quirúrgica en sala de operaciones, incluyendo exámenes pre-operatorios	12 meses
Atención por maternidad	12 meses
Preexistencias	12 meses
Prestaciones cubiertas no especificadas en el presente listado	12 meses

ANEXO 2

ESPECIALIDADES MÉDICAS

CLÍNICA XXXXXXX*
Anestesiología	Medicina física y rehabilitación
Alergia e inmunología	Medicina intensiva (pediátrica)
Cardiología	Medicina interna
Cardiología infantil	Nefrología
Cirugía de cabeza y cuello	Nefrología pediátrica
Cirugía general	Neonatología
Cirugía oral y maxilofacial	Neumología
Cirugía pediátrica	Neumología pediátrica
Cirugía torácica y cardiovascular	Neurología
Dermatología	Neurología pediátrica
Dermatología pediátrica	Nutrición
Endocrinología	Oftalmología
Endocrinología pediátrica	Oftalmología pediátrica
Enfermedades infecciosas y tropicales	Ortopedia y traumatología
Gastroenterología	Otorrinolaringología
Gastroenterología pediátrica	Pediatría
Geriatría	Psicología
Ginecología y obstetricia	Psiquiatría
Hematología clínica	Reumatología
Infectología pediátrica	Urología
CLÍNICA BELLAVISTA
Alergología	Medicina general
Anestesiología	Medicina interna
Cardiología	Neumología
Cirugía cabeza y cuello	Neurocirugía
Cirugía de tórax y cardiovascular	Neurología
Cirugía general	Xxxxxxxxx
Cirugía pediátrica	Oftalmología
Dermatología	Otorrinolaringología
Endocrinología	Pediatría
Gastroenterología	Psicología
Geriatría	Psiquiatría
Ginecología y obstetricia	Reumatología
Hematología	Traumatología y ortopedia
Infectología	Urología
Medicina física y rehabilitación

ESPECIALIDADES MÉDICAS

CLÍNICA VALLESUR
Anestesiología	Nefrología
Cardiología	Neonatología
Cirugía de cabeza y cuello	Neumología
Cirugía general y Laparoscópica	Neumología Pediatrica
Cirugía torácica y Cardiovascular	Neurocirugía
Dermatología	Neurología
Endocrinología	Nutrición
Enfermedades infecciosas y tropicales	Oftalmología
Gastroenterología	Oftalmología Pedriatrica
Geriatría	Ortopedia y Traumatología
Ginecología y Obstetricia	Otorrinolaringología
Hematología Clínica	Pediatría
Medicina física y Rehabilitacion	Psicología
Medicina Interna	Psiquiatría
Medicina Familiar	Urología
CLÍNICA MIRAFLORES Y CENTRO MÉDICO MIRAFLORES
Anestesiología	Medicina Intensiva
Cardiología	Medicina Interna
Cirugía de cabeza, cuello y Maxilofacial	Neumología
Cirugía General	Neurología
Cirugía torácica y Cardiovascular	Nutricionista
Dermatología	Oftalmologia
Endocrinología	Ortopedia y Traumatología
Gastroenterología	Otorrinolaringología
Geriatría	Pediatría
Ginecología y obstetricia	Psicología
Hematología	Psiquiatría
Medicina de enfermedades infecciosas y tropicales	Reumatología
Medicina física y Rehabilitación	Urología
Medicina General
CLÍNICA GUARDIA CIVIL
Cardiología	Medicina Interna
Cirugía General	Neumología
Cirugía Oncológica	Nutrición
Cirugía de Cabeza y Xxxxxx	Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Endocrinología	Traumatología
Ginecología no Obstétrica	Urología

ESPECIALIDADES MÉDICAS

SERVIMÉDICOS
Anestesiología	Medicina interna
Cardiología	Nutricionista
Dermatología	Oftalmología
Endocrinología	Otorrinolaringología
Gastroenterología	Pediatría
Geriatría	Psicología
Ginecología y obstetricia	Reumatología
Hematología	Traumatología y ortopedia
Medicina general	Urología
CLÍNICA CAMINO REAL
Cardiología	Nefrología
Dermatología	Neumología
Endocrinología	Neurología
Gastroenterología	Oftalmología
Ginecología y obstetricia	Otorrinolaringología
Hematología	Pediatría
Infectología	Psicología
Medicina familiar y comunitaria	Psiquiatría
Medicina física y rehabilitación	Reumatología
Medicina general	Traumatología y ortopedia
Medicina intensiva	Urología
Medicina interna
ONCOCENTER
Cardiología	Nefrología
Dermatología	Neumología
Endocrinología	Nutrición
Gastroenterología

* Las especialidades están sujetas a actualización por parte la IPRESS. Para encontrar el detalle ingresar a

xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx.

ANEXO 3

CHEQUEO MÉDICO ANUAL

EXÁMENES

MUJERES

HOMBRES

1 a 17 años

18 a 39 Años

40 años a más

1 a 17 Años

18 a 39 Años

40 años a más

Triaje (peso, talla, IMC)

Presión arterial

Examen físico completo

EXÁMENES AUXILIARES

Hemograma completo

Glucosa

Colesterol total

Antígeno prostático

Triglicéridos

Orina completa

EXÁMENES OFTALMOLÓGICOS*

Examen externo de ojo

Descarte de estrabismo

Medición de agudeza visual

Fondo de ojo sin dilatación

Descarte de glaucoma (presión ocular)

EXÁMENES GINECOLÓGICOS

Xxxxxxxxxxxx**

Mamografía

*Los exámenes de oftalmología se brindan según pertinencia médica.

**Aplica el papanicolaou en base líquida para el examen ginecológico.

ANEXO 4

COBERTURA DE MATERNIDAD

PERÍODO DE EMBARAZO

1ER TRIMESTRE

2DO TRIMESTRE

3ER TRIMESTRE

Post Parto

1er mes

2do mes

3er mes

4to mes

5to mes

6to mes

7mo mes

8vo mes

9no mes

Ginecología

2 veces (quincenal)

4 veces (semanal)

Psicoprofilaxis

Duración del programa sujeto a las condiciones de la IPRESS elegida

LABORATORIO

Hemograma completo

Xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxx

Xxxxxxxx en ayunas

Creatinina

XXXX

XXXXX VIH1 VIH2*

HB AgS

Examen xxxxxxxx xx xxxxx

Xxxxxxxxx convencional

* Previa firma de consentimiento informado.

No se cubren los suplementos nutricionales durante el período de gestación.

ANEXO 5

CONTROL DEL NIÑO SANO

EDAD

RN*

2°

mes

3°

mes

4°

mes

5°

mes

6°

mes

7°

mes

8°

mes

9°

mes

10°

mes

11°

mes

12°

mes

Evaluación clínica*

Anamnesis

Examen de aparatos y sistemas

Triaje (peso, talla, IMC)

Hemoglobina

Exámenes oftalmológicos**

Inspección ocular

Reflejo de parpadeo

Xxxxxxx xxxxxxx

Xxxxxxx rojo binocular

Seguimiento de ambos ojos

Fijación monocular

Inmunizaciones***

Inmunizaciones

Sí

* Se realiza por única vez durante el internamiento post parto.

** Los exámenes de oftalmología se brindan según pertinencia médica.

*** Según esquema de inmunizaciones, indicado en el Anexo 6, aplicable en las sedes indicadas en la red de atención.

ANEXO 6

ESQUEMA DE INMUNIZACIONES

VACUNAS

NIÑOS / NIÑAS

2°

mes

3°

mes

4°

mes

5°

mes

6°

mes

7°

mes

8°

mes

9°

mes

10°

mes

11°

mes

12°

mes

BCG

HvB

APO

HEXAVALENTE

IPV

NEUMOCOCO

ROTAVIRUS

INFLUENZA

SPR

BCG:

Vacuna contra la Tuberculosis.

HvB:

Vacuna contra la Hepatitis B.

APO:

Vacuna oral contra la Poliomielitis.

HEXAVALENTE:

Vacuna contra la Difteria, Tos Compulsiva, Tétanos, Hepatitis B, Poliomielitis y el haemophilus influenzae tipo B.

IPV:

Vacuna de Poliovirus Inactivada (Inyectable).

SPR:

Sarampión, Rubeola y Paperas.

ANEXO 7

PRESTACIONES MÉDICAS A TARIFAS PREFERENCIALES

Las siguientes tarifas preferenciales aplican para aquellas prestaciones ocurridas durante el PERÍODO DE ESPERA que señala el programa en el Anexo 1, o para aquellas que sean preexistentes o exclusiones específicas en el CONTRATO.

PRESTACIONES MÉDICAS A TARIFAS PREFERENCIALES

CONCEPTO	TARIFAS Y DESCUENTOS*
	Xxxxxxx	Vallesur Miraflores	Guardia Civil	Bellavista	C.M. Servimédicos
Consulta externa*	S/ 80	S/ 50		S/ 40
Teleconsulta*	S/ 80	S/ 50		S/ 40
Consulta de emergencia*	S/ 80	S/ 50		S/ 40
Servicios Clínicos**	20%	20%
Radiología	20%	15%
Ecografía	20%	15%
Otras imágenes	20%	15%
Laboratorio clínico y patológico	20%	15%
Medicamentos	10%

* No aplica interconsultas de emergencia u hospitalaria.

** Según Listado de Servicios Clínicos de las IPRESS publicado en la página web xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/ documentos-interes. No aplica sobre descuentos ni paquetes privados definidos por las IPRESS.

• Las tarifas y/o descuentos preferenciales aplican sobre precio público vigente, incluye IGV.

• Las tarifas y/o descuentos preferenciales se encuentran sujetas a actualizaciones por parte del prestador de servicios médicos (IPRESS).

ANEXO 8

EXCLUSIONES, GASTOS NO CUBIERTOS Y

LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS

Se encuentran excluidas de la cobertura las siguientes condiciones y/o prestaciones, cuyo costo, de ser suministradas por las IPRESS contratadas por la IAFAS, deberá ser asumido por el AFILIADO:

Todo tipo de requerimiento prestacional que no sea ordenado o prescrito por el o los profesionales médicos designados por la IAFAS para este programa y/o no hayan sido autorizadas por ésta y considerados en el listado de profesionales médicos publicado en la página web xxx.xxxxxxxxx.xx, así como el tratamiento y/o manejo de las complicaciones, eventos adversos, efectos secundarios y otros que se puedan ocasionar o devenir de estos tratamientos e indicaciones médicas dadas y ejecutadas al margen de lo anteriormente establecido.

Cualquier reintegro y/o pagos por servicios médicos suministrados por terceros no autorizados expresamente por la IAFAS, sea por concepto de gastos por emergencia, ambulatorio, hospitalización quirúrgica y no quirúrgica, gastos post-operatorios de cualquier índole, u otros inclusive sean de carácter médico o no médico.

Cualquier solicitud de reintegro de gastos médicos, inclusive honorarios de médicos y/o asistenciales pactados directamente por el AFILIADO, así como cualquier tipo de gastos efectuados fuera de la red de atención autorizada por el programa, inclusive en el extranjero. No se reconocerán honorarios y/o tarifas por encima de lo pactado con los proveedores de salud, inclusive, sobrecostos de medicamentos, insumos, material médico o procedimientos diagnósticos o terapéuticos por encima de lo establecido entre la IAFAS y las IPRESS.

Alquiler de equipos o servicios no disponibles en la IPRESS, independientemente del diagnóstico y/o pertinencia médica.

Cualquier requerimiento o prestación médica cuyo propósito sea el chequeo médico, despistaje y/o diagnóstico, oncológico o no oncológico, que no esté descrito en el presente CONTRATO.

Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su curación y/o rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica, ni cualquier estudio, tratamiento, análisis o procedimiento no relacionado directamente a un diagnóstico determinado.

Todo procedimiento, terapia o consulta que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria. Así como, prestaciones y tratamientos profilácticos, psicológicos, psiquiátricos, psicoterapéuticos, curas de reposo, cualquier tipo de tratamiento kinésico, de rehabilitación física o mental, odontológico, nutricional, salvo las prestaciones detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO. De la misma manera, las cirugías de neurotización, por ginecomastia, mastopexia y de simetrización u otras cirugías plásticas.

Tratamientos realizados en el extranjero o medicamentos e insumos no comercializados a nivel nacional.

Lesiones autoinfligidas o producidas voluntariamente o estando mentalmente insano, intento de suicidio, peleas y riñas.

Todo tratamiento médico o quirúrgico de melasma, alopecia u otros trastornos dermatológicos estéticos, así como el retiro de tatuajes, piercing o similares.

No están cubiertos los tratamientos médicos y/o quirúrgicos de sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida, raquitismo, anorexia nerviosa y los derivados de estos diagnósticos. No se cubre la liposucción, lipoescultura e inyecciones reductoras de grasa u otros métodos liporeductores.

Epidemias declaradas como tales por el Ministerio de Salud o Pandemias declaradas por la OMS.

Cualquier tipo de enfermedades y tratamientos, inclusive accidentales, resultantes del uso o adicción a las drogas, estupefacientes, tabaquismo, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogasydemássustanciasdeefectosanálogososimilares. Asícomolaslesiones por accidentes que se produzcan en situación de embriaguez o bajo influencia de drogas registrados en la historia clínica y/o con el dosaje respectivo (caso del alcohol: nivel sérico > 0.5 g/L, según la Ley N° 27753). En caso el paciente se niegue a realizarse el examen de alcoholemia o toxicológico requerido, asumirá automáticamente la integralidad del gasto prestacional generado. En caso que la muestra para el examen de alcoholemia no sea tomada inmediatamente después del accidente, para calcular el grado de alcohol en la sangre al momento del accidente, se considerará una disminución por hora de 0.15g/L. desde el momento del accidente hasta la toma de la muestra. En el caso de situación bajo influencia de drogas, fármacos, estupefacientes y narcóticos se considerará cualquier grado positivo de un examen toxicológico.

Cualquier requerimiento o prestación médica y/o quirúrgica consecuencia de la conducción de un vehículo motorizado sin contar con la licencia de conducir vigente que corresponda al tipo de vehículo según la normativa pertinente.

Cualquier tipo de lesiones, enfermedades, secuelas y/o complicaciones a consecuencia directa o indirecta surgidas de la ocupación u oficio del (los) AFILIADO(s), incluyendo accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, así como otras prestaciones cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos xx xxxxxx, revoluciones, así como los que resulten de la participación activa en motines, huelgas, conmoción civil, terrorismo o actos delictivos. Lesiones, enfermedades, secuelas y/o complicaciones, a consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos o cualquier accidente nuclear.

Ecografías 3D y 4D, con excepción de aquellas indicadas durante la gestación, para el diagnóstico de malformaciones congénitas con sospecha debidamente sustentada a través de ecografía convencional. La cobertura y límites de estas prestaciones será la establecida en el beneficio de atención por enfermedades congénitas, detallado en las condiciones particulares del programa.

Medicina tradicional de cualquier tipo, ni tratamientos homeopáticos, recetario magistral, iriología, reflexología y en general tratamientos de medicina alternativa o complementaria, incluyendo acupuntura, quiropráxia y similares, así mismo, cuidados y tratamientos de rehabilitación en gimnasios y afines. De la misma forma queda excluido cualquier tipo de tratamiento de naturaleza experimental o empírico.

Nimodipino se cubre sólo en casos de hemorragia subaracnoidea. Vacunas distintas a las ofrecidas en el PLAN DE BENEFICIOS de la IAFAS. Así como, Inmunoprofilaxis, inmunoterapia y lisados bacterianos de cualquier tipo. No se cubren medicamentos inmunoestimulantes. En caso de trastornos alérgicos, no se cubren procedimientos de desensibilización.

Se excluye el tratamiento con botox (toxina botulinica) en aquellos casos distintos a los siguientes diagnósticos: Distonía cervical, espasmo miofacial, estrabismo, blefaroespasmo y espasticidad por parálisis cerebral.

Se excluyen los tratamientos con todas aquellas moléculas no contempladas en el “Listado de medicamentos para tratamiento integral” vigente de la IAFAS y publicado en el página web xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx, el mismo será de renovación bianual o conforme la periodicidad que la IAFAS establezca.

Tratamiento relacionado con la Infección por virus de inmunodeficiencia humana - VIH, Síndrome Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y el Síndrome complejo relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y complicaciones.

Enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos considerados enfermedades preexistentes (anteriores al inicio de vigencia del Programa de Salud) y gastos derivados de causas relacionadas (de acuerdo al CIE-10, dicha clasificación es publicada en la página web de la Organización Mundial de Salud (www. xxx.xxx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxx/xx). El beneficio de enfermedades congénitas, no aplica en caso se trate de una gestación o recién nacido, concebido por inseminación artificial o cualquier tratamiento para fertilidad.

Gastos relacionados a circuncisión o postectomía. Salvo para los bebés nacidos bajo la cobertura del plan de salud, siempre que este tratamiento se realice durante los primeros noventa (90) días calendario desde el nacimiento.

Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías bucales que afecten el componente estomatogmático; periodontitis, ortodoncia, gingivitis, a excepción de los causados por accidentes cubiertos por el plan de salud y la cobertura de odontología Así mismo, cualquier tipo de prótesis, obturadores palatinos o implantes dentales.

No se cubren tratamientos odontológicos de periodoncia y ortodoncia, así como pernos, coronas, carillas, y afines, así como las consecuencias y/o complicaciones.

Cirugías odontológicas, cirugía bucal, ni alteraciones de la articulación témporo-mandibular. Prognatismo, problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome temporomandibular y craneomandibular, desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y los relacionados con ellos, aun cuando sean a consecuencia de un accidente.

Equipos médicos durables tales como: termómetro, tensiómetro, equipos de oxigenoterapia, glucómetro (equipo y tiras), respiradores, pulsoximetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, dispositivos CPAP o similares, audífonos e implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos, y demás dispositivos empleados en neurocirugía, prótesis ortopédicas externas. No están cubiertas las prótesis (xxxxxx xx xxxxxx, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés). No se cubren audífonos. De igual manera aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis externas, equipos mecánicos o electrónicos, medias para varices, audífonos e implante coclear.

Monturas ni cristales y/o resinas, lentes de contacto, implantes oculares, lente estromal o cualquier otro dispositivo para trastornos de refracción, intra o extra ocular. Así como intervenciones quirúrgicas para corrección de trastornos de refracción (tales como miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia, catarata o glaucoma), inclusive cirugía láser. Complicaciones relacionadas a vicios de refracción. Cirugías electivas que no sean ni recuperativas ni rehabilitadoras.

Hospitalizaciones para fines de curas de reposo o de sueño, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento. Así como equipos o dispositivos relacionados al estudio y/o tratamiento de transtornos del sueño, incluyendo Polisomnografía.

Estudios de diagnóstico, tratamientos y procedimientos que tengan relación con problemas de esterilidad, fertilidad e infertilidad; así como, sus complicaciones y/o consecuencias, incluidos los gastos por fertilización. Asimismo, diagnóstico, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización (tanto en infertilidad primaria como secundaria), disfunción eréctil y cambio de sexo. En los casos de fertilización asistida documentada en la historia clínica de la madre o a través de documentación médica confiable relacionada a la gestación, no se cubrirá ninguna atención de maternidad de la madre ni tampoco las atenciones médicas por prematuridad de los hijos nacidos de la gestación asistida. No se cubrirán tampoco las secuelas relacionadas a la prematuridad en estos niños. Asimismo gastos relacionados a aborto inducido.

Insuficiencia o sustitución hormonal en casos de trastorno de crecimiento.

Gastos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas y psicológicas definidas en el capítulo V del CIE-10 “Trastornos mentales y del comportamiento” de la OMS a excepción de los diagnósticos F00 al X00, X00, X00 y F41.

Trastornos del desarrollo psicomotor y del lenguaje de etiología adquirida a excepción de los causados por traumatismos o accidentes cerebrovasculares, en los que la terapia de rehabilitación se extenderá hasta un período máximo de 180 días.

Tratamiento, procedimientos y operaciones derivadas de pie plano, varo, valgo, Hallux Valgus y callos.

Todo tipo de prestaciones diagnósticas o terapéuticas, equipos, insumos, suministros o fármacos u otras nuevas tecnologías que:

No se comercialicen o no se encuentren disponibles en el territorio nacional.

No se encuentren debidamente aprobados por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), de la Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMA).

No se recomiendan en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA, en caso se cuente con GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA para la indicación solicitada y/o evaluada. Que la indicación no haya alcanzado el nivel de evidencia 2A en Medicina Basada en Evidencia de la Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ. Otros niveles de evidencia deberán ser evaluados por el área correspondiente y podrán ser considerados como terapia médica experimental.

No hayan concluido exitosamente el ENSAYO CLÍNICO DE FASE III. Siempre que el estudio cuente con respaldo de resultados de eficacia y seguridad de un ensayo clínico Fase III.

Modificadores de la respuesta biológica, terapia biológica, blanco dirigida y similares de cualquier tipo, sean de natulareza biológica, semisintética o sintética; tales como interferones, interleukinas, factor estimulante de colonias, antiangiogénicos, inmunomodulares, inmunoterapiay anticuerpos monoclonales. Así como inhibidores de enzimas, tales como tirosinkinasa, proteosomas u otros similares.

Leches maternizadas (excepto en casos de imposibilidad documentable de lactancia materna sólo durante los días de hospitalización del recién nacido y exclusivamente durante la etapa puerperal).

Alimentos o sustitutos alimenticios, aunque sea con fines terapéuticos.

Cremas, lociones faciales, sustancias exfoliativas, despigmentantes, jabones, shampúes, cremas neutras y bloqueadores solares. No se cubren lágrimas naturales (salvo casos de síndrome de ojo seco). Así como tratamiento médico o quirúrgico de várices, ni tampoco medias antiembólicas o para tratamiento de várices.

Cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional sobre alguna enfermedad o condición oncológica, inclusive si hubiese sido diagnosticada en vigencia del programa prepagado.

Gastos relacionados al suministro de implantes y prótesis internas o externas de cualquier tipo, incluyendo stent de cualquier tipo. Así como también material de osteosíntesis y los cementos relacionados, salvo los suministros detallados en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.

Gastos relacionados al trasplante de órganos, tejidos o células No están cubiertos los implantes de células madre en cualquier zona anatómica, ni la criopreservación o servicios relacionados. De igual forma, injertos cadavéricos.

Gastos relacionados con la adquisición de órganos o tejidos o células, tales como sangre y sus derivados como: paquetes de glóbulos rojos, plaquetas, albúmina (en cualquiera de sus presentaciones), plasma y factores de coagulación, así como sustitutos sanguíneos naturales o sintéticos de cualquier tipo. Cualquier gasto relacionado a la búsqueda o estudio de donantes, así como gastos relacionados por complicaciones médicas del proceso de extracción o colecta en el donante. De igual forma anticoagulantes, heparinoides, procoagulantes y eritropoyetina, con fines preventivos o profilácticos.

Suministro de nutrición parenteral y nutrición enteral (procedimiento, insumos y fórmula) y/o referidos a consultas nutricionales, salvo las expresamente señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.

Pruebas de laboratorio exámenes o estudios moleculares y/o genéticos y/o estudios de mutaciones u otras, de cualquier tipo, tales como y sin limitarse a: EGFR, PDL1, KRAS, NRAS, BRAF, ALK, VEGF, T790M, Inestabilidad microsatelital en sangre, pruebas moleculares para GIST, así como biopsias líquidas y/o perfiles moleculares.

Fármacos como ansiolíticos, antipsicóticos, antidepresivos, vitaminas, suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales (hierbas y sus derivados, levaduras, probióticos, uso medicinal de cannabis), estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes, neurotónicos y nootrópicos, productos naturales, homeopáticos, alternativos o productos no medicinales, así como cualquier otro producto o medicamento no relacionado a la enfermedad objeto de cobertura.

Suministro de cualquier tipo de medio de transporte y servicio de ambulancia. Salvo las expresamente señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.

Gastos relacionados a acompañantes, mientras el AFILIADO se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, cama, alimentación, bazar y/o confort y similares.

Cuidados de enfermería, vigilancia y/o acompañamiento del paciente a cargo de enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería, u otro personal a dedicación exclusiva durante la estancia hospitalaria y/o en domicilio, salvo los servicios expresamente señalados en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.

Todo tipo de servicios xx xxxxx y confort personal durante la hospitalización, como radios, televisores, teléfonos, consumos de frigobar, artículos personales o de higiene, pañales, medias antiembólicas, toallas higiénicas, máquinas de afeitar, guantes descartables no estériles, mantas térmicas de cualquier tipo, papel higiénico, batas, ropa de cama, hisopos y/o colchón antiescaras.

En ningún caso estarán cubiertos los gastos por alquiler de unidades de calefacción, teléfono ni artefactos eléctricos, aire acondicionado, etc.

Gastos relacionados con uso de equipos y servicios de diálisis y/x xxxxxx hiperbárica.

Gastos relacionados a sepelio, velatorio y afines.

Prestaciones económicas de cualquier índole.

Cualquier beneficio no contemplado en el presente CONTRATO y/o que estuviera excluido y pese a ello hubiese sido otorgado por error o excepción, no establece obligación de cobertura futura a cargo de la IAFAS.

ANEXO 9

FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS

La tramitación del reclamo es gratuita. Le asiste el derecho de acudir a SUSALUD a presentar su queja. Igualmente puede acudir en cualquier momento al Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD.

PASO 1

AFILIADO REALIZA LA CONSULTA O RECLAMO

A través de los siguientes medios, según corresponda.

Correo electrónico

xxxxxxxxx@xxxx.xx

Call center

¿Cuál es el número y horario de atención?

• Número de teléfono: (00) 000-0000

• Horario de atención: De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. y sábados de 8 a.m. a 2 p.m.

Carta

¿Dónde pedir y dónde dejar la carta?

• Físico:

Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000, Xxx Xxxxx

• Horario de atención:

De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 2:00 p.m.

Libro de reclamaciones

¿Cómo acceder al libro de reclamaciones electrónico y físico?

• Físico: En nuestras Sedes Comerciales y Prestacionales.

• Virtual: xxx.xxxxxxxxx.xx

PASO 2

SERVICIO AL CLIENTE RECIBE LA CONSULTA O RECLAMO

De acuerdo al canal y al horario de atención establecido en el PASO 1.

PASO 3

SERVICIO AL CLIENTE REALIZA EL ANÁLISIS CORRESPONDIENTE

PASO 4

ÁREA INVOLUCRADA ENVÍA DESCARGO

PASO 5

ATENCIÓN AL CLIENTE BRINDARÁ RESPUESTA FINAL A LA CONSULTA

(máximo 05 días hábiles) O RECLAMO (máximo 30 días hábiles)

DECRETO SUPREMO N° 002-2019 SA: Reglamento para la Gestión de Reclamos y Denuncias de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Aseguramiento en Salud - IAFAS, instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

- IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -UGIPRESS, públicas, privadas o mixtas, y sus modificaciones o norma que los sustituya.

• Ley N° 29344, Xxx Xxxxx del Aseguramiento Universal en Salud.

• Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las personas usuarias de los Servicios de Salud.

• Ley N° 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor.

ANEXO 10

APORTES MENSUALES (EN SOLES INCLUIDO IGV)

Plan Classic			Plan Premium
RANGO DE EDADES	Tarjeta de Crédito	Tarjeta de Débito	Tarjeta de Crédito	Tarjeta de Débito
Desde 00 hasta 17 años	75	83	137	151
Desde 18 hasta 25 años	90	99	163	179
Desde 26 hasta 35 años	100	110	182	200
Desde 36 hasta 40 años	112	123	203	223
Desde 41 hasta 45 años	147	162	267	294
Desde 46 hasta 50 años	173	190	314	345
Desde 51 hasta 55 años	225	248	408	449
Desde 56 hasta 60 años	304	334	552	607
A partir de 61 años*	540	594	982	1,080

* Solo aplica para renovación.

Contrato vigente a partir del 01 de enero de 2021 Código OS.SP.P.02.16

Revisión: 05

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CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD

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