RESUMEN
RESUMEN
El condicionado de ONCOSALUD consta de tres secciones: Condiciones generales, condiciones particulares y anexos.
1
CONDICIONES GENERALES
La primera sección contiene las veintisiete cláusulas del contrato. Entre estas cláusulas se encuentra el objeto, contenido del contrato, algunas definiciones de guía para el afiliado, los requisitos de suscripción, modificaciones a la afiliación, vigencia del contrato, inicio de otorgamiento de cobertura, consentimiento de tratamiento de datos personales y modificaciones contractuales.
2
CONDICIONES PARTICULARES
1
Relación de prestaciones cubiertas por el programa oncológico
En esta sección, se listan las prestaciones hospitalarias, ambulatorias y domiciliarias. Las dos primeras prestaciones incluyen honorarios médicos, servicios de apoyo al tratamiento, medicamentos oncológicos y no oncológicos y, procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Las prestaciones domiciliarias se dividen en dos categorías: Cuidados paliativos y terapias de dolor así como continuidad de tratamiento hospitalario en domicilio.
2
Descripción y alcance de las prestaciones cubiertas por el programa
En esta sección, se definen las prestaciones generales y complementarias del programa oncológico, como también el alcance de cada una de ellas.
3
ANEXOS
0
0
XXXXX 0: Plan de beneficios
ANEXO 2: Aportes y formas de pago
0
XXXXX 0: Exclusiones, gastos no cubiertos y limitaciones a las coberturas contratadas
0
0
XXXXX 0: Activación del programa oncológico
ANEXO 5: Red de atención
0
XXXXX 0: Flujograma de procedimiento de atención de consultas y reclamos
Contrato de prestaciones de servicios de salud
Tu tranquilidad
Aquí comienza
Condiciones Generales
Contrato de prestaciones de servicios de salud
Oncovida
Programa Oncológico Prepagado
1
Condiciones Generales
Conste por el presente documento, las CONDICIONES GENERALES del Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud, que celebran de una parte ONCOSALUD S.A.C., identificado con R.U.C. N° 20101039910 y RIAFAS Nº 20006, domiciliado en Xx. Xxxxxxxxx xx Xxxxxx Xx 0000, Xxxx 00, Xxxxxxxx xx Xxx Xxxxxx, Xxxxxxxxx y Departamento de Lima, quien se encuentra debidamente representado por su Apoderado Especial, Señor Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, identificado con DNI N° 00000000, según poderes inscritos en la partida electrónica N° 00000000 del Registro de Personas Jurídicas de Lima, a quien en adelante se le denominará la IAFAS, y de la otra parte el CONTRATANTE quien consigna sus generales xx xxx en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, que forma parte integrante de este CONTRATO, quien procede por su propio derecho y en representación de sus derechohabientes y/o dependientes quien ha optado por contratar la cobertura de prestaciones de salud con la IAFAS para quienes en adelante se denominarán como los AFILIADOS o el AFILIADO, según corresponda, en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA:
ANTECEDENTES
1
La IAFAS es una persona jurídica constituida y debidamente registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), con arreglo a las disposiciones del TUO de la Ley N° 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, y el Reglamento de la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud aprobado por el DS-008-2010-SA y demás disposiciones complementarias, cuyo objeto es brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), bajo la modalidad de prestación de servicios de salud.
2
El CONTRATANTE, es una persona natural que desea suscribir el presente CONTRATO de manera voluntaria y, por tanto, ha optado por la contratación de la cobertura de prestaciones de salud con la IAFAS, tanto para sí como para las demás personas incluidas en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, que forma parte integrante del presente CONTRATO, a quienes en conjunto se denominará como los AFILIADOS.
CLÁUSULA SEGUNDA:
OBJETO
1
En virtud del presente “Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud del Programa Oncológico Prepagado” (en adelante, el CONTRATO), la IAFAS otorga a los AFILIADOS cobertura de prestaciones de servicios de salud exclusivamente oncológicas para el diagnóstico anatomo patológico con resultado positivo para neoplasia maligna definida como segundo o siguiente cáncer primario no preexistente de manera complementaria a la cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), conforme a los límites y condiciones señalados en las CONDICIONES GENERALES y PARTICULARES del CONTRATO.
2
La cobertura de las prestaciones de servicios de salud contempladas en las CONDICIONES GENERALES y en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO son de naturaleza voluntaria y se regirán conforme a las cláusulas establecidas en el CONTRATO.
3
El programa oncológico otorga también, a favor del(los) AFILIADO(s), acceso a descuentos preferenciales sobre las tarifas vigentes al público en las IPRESS que integran la RED AUNA para sus diversas necesidades médicas no contempladas y/o no cubiertas en el plan contratado.
CLÁUSULA TERCERA:
CONTENIDO
El CONTRATO que suscribe consta de las siguientes partes integrantes:
1
2
3
4
SOLICITUD DE AFILIACIÓN
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
CONDICIONES GENERALES
CONDICIONES PARTICULARES
1
SOLICITUD DE AFILIACIÓN: Documento en el que el CONTRATANTE propone (i) la relación de
AFILIADOS, (ii) programa oncológico seleccionado; y, (iii) la modalidad de pago.
2
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD: Documento en el que el CONTRATANTE informa sobre los antecedentes médicos relevantes del titular, dependientes o personas no dependientes, propuestos para la afiliación. La DECLARACIÓN JURADA DE SALUD es otorgada al momento de suscribir la SOLICITUD DE AFILIACIÓN.
3
CONDICIONES GENERALES: Conjunto de cláusulas que establecen las condiciones mínimas que rigen la cobertura de las prestaciones de salud.
4
CONDICIONES PARTICULARES: Contiene la descripción pormenorizada del alcance, limitaciones y EXCLUSIONES del programa contratado, incluyendo la red de atención (RED AUNA e IPRESS COMPLEMENTARIAS), copagos, deducibles, aportes adicionales, obligaciones administrativas de las Partes y otras relevantes que conducen el vínculo entre el AFILIADO y la IAFAS.
CLÁUSULA C U AR TA:
DEFINICIONES
1
AFILIADO: Persona que ha suscrito, o por quien se ha suscrito un CONTRATO de Servicios de Salud Prepagados, a través del cual tiene derecho a los beneficios del plan o programa de salud contratado, previa aceptación por la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP).
2
AFILIACIÓN INDIVIDUAL: Modalidad mediante la cual el AFILIADO formaliza su relación, en el caso específico, a un programa oncológico con una IAFAS a título personal, en virtud de un CONTRATO suscrito con esta. En el caso de los dependientes, la IAFAS respectiva deberá registrarlos individualmente, señalando expresamente cualquier limitación que le resulte aplicable respecto de la cobertura del titular.
3
AFILIACIÓN COLECTIVA O CORPORATIVA: La que se realiza a través de cualquier organización, empresa o entidad empleadora, en virtud a un CONTRATO.
4
APORTE: Pago periódico, establecido en el CONTRATO a que se compromete el AFILIADO o CONTRATANTE a abonar en forma adelantada a la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP) por los beneficios del plan o programa de salud contratado.
5
BENEFICIOS: Derechos del (los) AFILIADO(s) según las condiciones establecidas en el plan o programa de salud contratado.
6
CONTRATO: Documento que contiene las condiciones que suscriben las Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados (ESSP) con el AFILIADO o CONTRATANTE, para regular los derechos y las obligaciones de las partes, con relación a los beneficios ofrecidos en el plan o programa de salud.
7
CONTRATANTE: Toda persona natural o jurídica que suscribe un CONTRATO de servicios con una Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), para su exclusivo beneficio, para beneficio de terceros o ambos.
El CONTRATANTE, salvo en los casos en los que en el CONTRATO se encuentren obligaciones expresas a cargo de los AFILIADOS, es el único responsable frente a la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas; en consecuencia, el CONTRATANTE podrá convenir con las Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados, modificaciones a las condiciones del contrato sin que se requiera para ello la aprobación del(los) AFILIADO(s).
8
CONDICIÓN DE FUMADOR: Persona que tiene o ha tenido el hábito de fumar y/o consume cualquier producto con nicotina, inclusive aún si ha dejado de fumar al momento de suscribir la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. Se considera bajo la CONDICIÓN DE FUMADOR a la siguiente clasificación:
A
Fumador activo: Persona que en la actualidad fuma y/o consume producto(s) con nicotina de forma esporádica, ocasional o frecuente.
B
Fumador vigente: Persona que ha fumado cien (100) o más cigarrillos (o su equivalente en productos con nicotina), durante el último año antes de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa oncológico.
C
Fumador Histórico Severo: Persona que ha fumado un (1) pack año o más (o su equivalente en productos con nicotina), durante toda su vida hasta un (1) año antes de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa oncológico.
D
Persona con resultado positivo al examen de detección de nicotina: Persona que da positivo al examen de detección de xxxxxxxx y/o sus metabolitos, aun habiéndose inscrito bajo CONDICIÓN NO FUMADOR al momento de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa oncológico.
La IAFAS podrá decidir el tipo de prueba a utilizar para la detección de nicotina y sus metabolitos, se considerará positivo a los resultados dentro del rango específico que el tipo de prueba establezca.
9
CONDICIÓN DE NO FUMADOR: Persona que no cumpla con la CONDICIÓN DE FUMADOR
anteriormente descrita.
10
CONTINUIDAD: Reconocimiento del tiempo de permanencia, en los contratos inmediatamente anteriores a la vigencia del nuevo CONTRATO con la misma Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), con el mismo plan o programa de salud, con el objeto de dar cobertura a una enfermedad cuyo desarrollo y tratamiento médico se hubiera iniciado durante la vigencia del contrato anterior.
11
COPAGO: Importe a pagar por el AFILIADO por los servicios médicos o beneficios solicitados, el cual puede estar expresado en un porcentaje del valor de la atención y/o en una cantidad fija, establecidos en el plan o programa de salud que forma parte integrante del CONTRATO suscrito entre el AFILIADO y la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP).
12
DESAFILIACIÓN: Acto por el cual una persona deja de tener la condición de AFILIADO respecto de una IAFAS determinada, por la culminación del supuesto de hecho que le daba la condición como tal o por extinción del CONTRATO por las causales de caducidad, no renovación, resolución, recisión o nulidad del mismo. La DESAFILIACIÓN también puede darse por solicitud expresa del AFILIADO.
13
DÍAS: Días calendario.
14
ENSAYO CLÍNICO DE FASE III: Estudio que se realiza a nivel mundial a diferentes pacientes con la finalidad de corroborar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz comparado con el tratamiento estándar o convencional, en condiciones de uso habituales. Sus resultados proporcionan la base para la aprobación del fármaco por las entidades regulatorias de salud.
15
EMERGENCIA: Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención y procedimiento quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro inminente la vida, la salud o que pueden dejar secuelas invalidantes en el AFILIADO. La determinación de la condición de EMERGENCIA es realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
16
ESTADO TERMINAL: Paciente en progresión de enfermedad importante y no tributario de tratamiento oncológico curativo o con capacidad para retrasar la evolución, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses).
17
EXCLUSIONES: Son aquellas prestaciones o gastos no cubiertos, detallados en el plan o programa de salud.
18
EXAMEN ANTÍGENO PROSTÁTICO: Examen de laboratorio que mide la concentración en sangre de una proteína producida exclusivamente por las células de la glándula prostática. Puede encontrarse valores elevados tanto en condiciones malignas como no malignas, por lo que puede ser usado para la detección y seguimiento de estas condiciones.
19
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Conjunto de recomendaciones desarrolladas en forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica.
20
IPRESS: Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), son todos aquellos establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondiente a su nivel de atención.
21
IAFAS: Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad.
22
NICOTINA: Es un alcaloide, estimulante, psicoactivo y adictivo, presente en las hojas de tabaco y en los productos que contienen nicotina.
23
NIVEL DE EVIDENCIA: Se adopta la categorización de la “National Comprehensive Cancer Network” (NCCN) sobre lo apropiado de una recomendación en base al NIVEL DE EVIDENCIA y el consenso de cada uno de sus miembros, refiriéndose de acuerdo a las siguientes categorías:
A
Categoría I-A: Aquella con alto nivel de evidencia y con consenso uniforme que la intervención es adecuada.
B
Categoría II-A: Aquella con menor nivel de evidencia pero con consenso uniforme que la intervención es adecuada.
C
Categoría II-B: Aquella con nivel inferior de evidencia sin un consenso uniforme, pero sin grandes desacuerdos.
D
Categoría III: Aquella con cualquier nivel de evidencia y con grandes desacuerdos.
24
PERÍODO DE CARENCIA: Plazo mínimo de permanencia en el plan o programa de salud para tener derecho o no, a los beneficios establecidos en este. Los periodos de carencia se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO.
25
PLAN DE BENEFICIOS: Es el documento que detalla los beneficios que otorga la Entidad de Servicios de Salud Prepagados (ESSP).
26
PREEXISTENCIA: Es cualquier condición de alteración del estado de salud con evidencia clínica, diagnosticada por un profesional de salud, consignada en una historia clínica y otro documento o registro con validez legal, no resuelta, y declarada o no, en el momento previo a llenar y suscribir la DECLARACIÓN DE SALUD, o el CONTRATO.
27
PRODUCTOS QUE CONTIENEN NICOTINA: Productos derivados del tabaco como los cigarrillos, cigarros, puros, habanos, tabaco para mascar, chupar, inhalar o tabaco consumido en pipa; además de los parches de nicotina, la goma de mascar en base a nicotina y los cigarrillos electrónicos, entre otros.
28
REGISTRO DE AFILIADOS: Registro administrativo de los AFILIADOS vigentes en cualquiera de los programas oncológicos adquiridos.
29
SALUD: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
30
SEGUNDO O SIGUIENTE CÁNCER PRIMARIO: Es la nueva manifestación de neoplasia maligna (cáncer) que cumple con la siguiente condición para efectos de este CONTRATO, que sea histológicamente distinto y que se presente en un órgano de estructura y funcionalidad distinto al o las enfermedades oncológicas preexistentes.
31
TERAPIA ADYUVANTE: Terapia adicional administrada luego del tratamiento primario (generalmente quirúrgico) para reducir el riesgo de recurrencia del tumor maligno. El tratamiento adyuvante puede incluir, pero no solo limitarse a, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, terapia blanco o terapia biológica.
32
TERAPIA NEO ADYUVANTE (o terapia de inducción): Tratamiento administrado de manera inicial con la finalidad de reducir el tamaño tumoral antes del manejo quirúrgico. Este tratamiento puede incluir, pero no necesariamente limitarse a, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia.
CLÁUSULA QUINTA :
COBERTURA Y CONDICIONES
1
La IAFAS otorga a los AFILIADOS la cobertura sobre las prestaciones de recuperación de la salud especificadas en las CONDICIONES PARTICULARES ante el padecimiento, por parte del AFILIADO, de alguna enfermedad oncológica diagnosticada y definida como segundo o siguiente cáncer dentro de la vigencia del presente CONTRATO y superado el PERÍODO DE CARENCIA.
2
Las IPRESS brindan prestaciones de despistaje oncológico y evaluación general de salud, descritas en las CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO.
CLÁUSULA SE X TA :
REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN
1
Constituye un requisito previo y parte integral del CONTRATO, la suscripción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, por parte del CONTRATANTE, en la que debe consignarse la siguiente información:
A
B
C
Datos Generales del (los) AFILIADO(s). Identificación y selección del programa optado.
Indicación de la modalidad de pago de las aportaciones por efectuar.
D
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD del (los) AFILIADO(s), de forma individual.
E
Presentación del informe del Diagnóstico Anátomo Patológico (DAP) con resultado concluyente positivo para cáncer.
F
Resultado del examen de antígeno prostático (PSA), según corresponda.
G
Declaración de CONDICIÓN DE FUMADOR incluida en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, según corresponda.
2
El CONTRATANTE deberá completar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD adjunta a la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. En caso la SOLICITUD DE AFILIACIÓN se haya efectuado por algún medio virtual o no presencial, se deberá dejar igual constancia de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD por la vía que la opción de afiliación establezca.
3
Los AFILIADOS varones de sesenta y uno (61) años o más, propuestos como tales por el CONTRATANTE, deberán someterse por cuenta propia y previa a la SOLICITUD DE AFILIACIÓN a una prueba de Antígeno Prostático Específico (PSA). Los resultados de la prueba PSA no deben tener una antigüedad mayor a treinta (30) días calendario y deberá ser adjuntada a la SOLICITUD DE AFILIACIÓN.
Los resultados de la prueba de PSA deben ser emitidos por laboratorios que cuenten con la autorización y debida certificación de los entes reguladores de Centros de Salud y/o IPRESS del país.
4
En cualquier momento, la IAFAS podrá solicitar a los AFILIADOS que hayan consignado la CONDICIÓN NO FUMADOR en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN la realización obligatoria de la prueba de nicotina y/o sus metabolitos que la IAFAS establezca sin costo alguno en cualquiera de los establecimientos asignados por la IAFAS. Los resultados no deben tener una antigüedad mayor a cuarenta y ocho (48) horas posteriores a la solicitud por parte de la IAFAS.
En caso la prueba de nicotina y/o sus metabolitos resultase positiva dentro del rango específico que el tipo de prueba establezca o el AFILIADO no realizará la prueba oportunamente, la IAFAS procederá al cobro retroactivo de los aportes a partir de la última renovación bajo la CONDICIÓN DE FUMADOR, los cuales se detallan en el Anexo 2.
5
Dentro de los primeros sesenta (60) días calendario de la recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN y cancelada la primera cuota del programa, la IAFAS, podrá excluir, limitar o condicionar el otorgamiento de determinadas coberturas y/o prestaciones contenidas en el presente CONTRATO, atribuibles o relacionadas directa o indirectamente a la información proporcionada en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD y/o producto del resultado de la prueba de PSA, condicionamientos que la IAFAS deberá poner en conocimiento del CONTRATANTE con la debida oportunidad.
6
La eventual inconformidad del CONTRATANTE, con relación a los condicionamientos particulares formulados por la IAFAS con posterioridad a la recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, determinará la anulación del CONTRATO y el derecho de devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE, en tanto este último formule su desistimiento, por la vía comunicacional que considere conveniente, dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha de notificación de las limitaciones particulares formuladas por la IAFAS.
7
Cualquier reticencia, falsedad, omisión, inexactitud u ocultamiento de información relativa al estado de salud y/o CONDICIÓN DE FUMADOR, por parte del CONTRATANTE, suscriptor de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD y/o alteración en el resultado de la prueba de PSA, constituye incumplimiento de las obligaciones del AFILIADO y, en consecuencia, la IAFAS se reserva la facultad para resolver unilateral y automáticamente el CONTRATO sin que ello genere derecho a devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE.
8
En el supuesto del numeral precedente, en caso la IAFAS haya concedido coberturas, servicios o prestaciones a favor del AFILIADO, sin que a este le corresponda ese derecho, podrá exigir el pago del valor de la totalidad de los servicios prestados de manera indebida.
9
El CONTRATANTE declara tener conocimiento y responsabilidad de la información brindada sobre el estado de salud y antecedentes médicos de los AFILIADOS.
10
El CONTRATANTE declara contar con representación suficiente del(los) menor(es) de edad y estar plenamente facultado para suscribir el presente CONTRATO.
CLÁUSULA SÉPTIMA :
MODIFICACIONES A LA AFILIACIÓN
1
En caso el CONTRATANTE desee modificar la modalidad, formas de pago y/o CONDICIÓN DE NO FUMADOR a CONDICIÓN DE FUMADOR del AFILIADO, deberá formular la solicitud escrita a la IAFAS. Asimismo, para efectos de este CONTRATO no es factible modificar la CONDICIÓN DE FUMADOR a NO FUMADOR.
CL Á USUL A OC TA V A :
DE LA DESAFILIACIÓN
1
La DESAFILIACIÓN al programa oncológico seleccionado se producirá de forma automática cuando se encuentre en alguno de los siguientes supuestos:
A
Por la culminación del supuesto de hecho que le daba la condición de AFILIADO.
B
Por la extinción del Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud por las causales de caducidad, no renovación, resolución, rescisión, o nulidad del CONTRATO.
2
Del mismo modo, el AFILIADO tiene el derecho a solicitar de forma libre y voluntaria su DESAFILIACIÓN. Para ello deberá comunicarse a la central telefónica de la IAFAS a la siguiente línea telefónica (00) 000-0000 en el horario de Lunes a Viernes de 8:00 am a 8:00 pm.
3
La DESAFILIACIÓN procederá previa cancelación de cualquier deuda pendiente por aportaciones correspondientes a la vigencia transcurrida, la cual se hará efectiva a partir del primer día del mes siguiente en tanto la solicitud sea recepcionada con un mínimo de veinte (20) días de anticipación.
CL Á USUL A NO V ENA :
VIGENCIA DEL CONTRATO
1
El presente CONTRATO se celebra por un plazo de un (1) año, comenzando a regir a partir del primer día del mes siguiente de cancelado el primer aporte del programa oncológico elegido y quedará automáticamente renovado por igual plazo bajo los términos y condiciones vigentes a la renovación, salvo que el CONTRATANTE manifieste, mediante aviso escrito cursado con treinta
(30) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo, o de modificar los términos contractuales.
2
Siempre que el CONTRATO quede renovado, el AFILIADO no estará sujeto a un nuevo PERÍODO DE CARENCIA, así como las atenciones de emergencia oncológica; no se considerarán como enfermedades preexistentes aquellas que se hayan originado durante la vigencia del CONTRATO, en tanto que la renovación se realice en los plazos y condiciones establecidas en el presente CONTRATO.
CL Á USUL A DÉ CIMA :
PERTINENCIA DE LAS PRESTACIONES ONCOLÓGICAS
La cobertura de salud que la IAFAS otorga a favor del AFILIADO en virtud del presente CONTRATO, comprende las condiciones y prestaciones oncológicas contenidas en las CONDICIONES PARTICULARES; las cuales se encuentran acorde con las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA con base al cumplimiento de los siguientes criterios:
1
Que, las prestaciones oncológicas se encuentren recomendadas y comprendidas en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA; las mismas que deberán ser acordes a su diagnóstico oncológico y sustentarse hasta en un NIVEL DE EVIDENCIA II-A.
2
Que, el tratamiento de quimioterapia y el (los) fármaco(s) oncológico(s) indicado(s), hayan concluido exitosamente el ENSAYO CLÍNICO DE FASE III y se encuentren comprendidos en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA.
3
Que, los procedimientos y tratamientos oncológicos se encuentren estrictamente relacionados al(los) diagnóstico (s) oncológico(s) admitido(s) y sea(n) autorizado(s) por la IAFAS.
4
Que, los tratamientos, exámenes y/o medios diagnósticos se encuentren disponibles y se ejecuten íntegramente en el territorio de la República del Perú.
5
Que, el paciente a quien se ha indicado un tratamiento de quimioterapia y/o terapia modificadora de respuesta biológica x xxxxxx dirigida u otra específica contra el desarrollo del cáncer, cumpla con los mismos Criterios de Inclusión y Exclusión del paciente que formó parte del estudio de investigación que avaló el ingreso y/o forma de uso de la terapia y/o molécula; a partir de lo cual se sustenta su inclusión a la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA. Los Criterios de Inclusión y Exclusión, los estudios referenciales y los demás parámetros aplicables se encuentran publicados y son actualizados periódicamente en la página web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.
6
Que, los medicamentos oncológicos y no oncológicos se encuentren incluidos según se vaya actualizando y/o modificando en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud (PNUME), que aprueba el Xxxxxxxxxx xx Xxxxx xx xx Xxxxxxxxx xxx Xxxx. Adicionalmente, a través de las presentes CONDICIONES GENERALES, tendrán cobertura los medicamentos oncológicos que (i) estén debidamente autorizados para su importación y/o comercialización en el Perú por parte de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) o de la autoridad que haga sus veces y (ii) que figuren en el “Listado de Medicamentos Oncológicos” de la IAFAS, publicado en la página web xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx. Utilizando criterios técnicos, este listado se renovará y/o actualizará como mínimo cada dos (2) años, contados desde la fecha de su última publicación en la página web antes descrita, tomando en cuenta para ello los estándares nacionales e internacionales sobre la materia.
CL Á USUL A XX XXXX P RIMERA :
PRESTACIONES DE DESPISTAJE ONCOLÓGICO Y EVALUACIÓN GENERAL DE SALUD
1
Adicionalmente a lo señalado en la cláusula precedente, la cobertura contempla también el otorgamiento de exámenes de despistaje oncológico y evaluación general de salud, en función a las disposiciones, periodicidad y amplitud descrita en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO. Cabe señalar que este es un beneficio de carácter personal y exclusivo para los AFILIADOS, no pudiendo ser transferible a terceros.
2
El AFILIADO deberá hacer uso del íntegro de ese derecho en un período no mayor de treinta (30) días calendario, contados desde el inicio del despistaje oncológico y evaluación general de salud. Vencido este plazo el AFILIADO deberá esperar el tiempo establecido en el PLAN DE BENEFICIOS para acceder nuevamente al despistaje oncológico y evaluación general de salud.
3
Las prestaciones a las que hace referencia la presenta cláusula, serán brindadas exclusivamente en la RED AUNA e IPRESS COMPLEMENTARIAS que la IAFAS establezca, de acuerdo a la disponibilidad de agenda al momento de solicitar la cita.
CL Á USUL A XX XXXX SE GUND A :
INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA
1
El inicio de las prestaciones de la recuperación de la salud, bajo cobertura, será de manera posterior a la presentación del informe del Diagnóstico Anátomo Patológico (DAP) con resultado concluyente positivo para cáncer. En tanto el descarte de la enfermedad o diagnóstico confirmatorio no se haya producido dentro del PERÍODO DE CARENCIA, para lo cual el AFILIADO demandante de atención médica deberá completar y suscribir la SOLICITUD DE ADMISIÓN (formato proporcionado por la IAFAS disponible en xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xx-xxxxx o en la RED AUNA). la cual tiene carácter de declaración jurada.
2
Cuando por razones estrictamente médicas no sea posible o recomendable que el AFILIADO cumpla con la realización previa del Diagnóstico Anátomo Patológico (DAP), en los tumores primarios de encéfalo, páncreas, ovario, riñón y testículo, en los que por la ubicación no es factible realizar la biopsia previa pero el AFILIADO brinde sustento sobre evidencia clínica, patológica, imagenológica y/o de laboratorio, que sugiera la indubitable posibilidad de neoplasia maligna, entonces se podrá eximir al AFILIADO de dicha exigencia, pudiendo condicionar la cobertura al resultado de patología post quirúrgico, solo si concluye en cáncer será cubierto por la IAFAS. A fin de hacer efectiva la entrega condicional de cobertura, la IAFAS emitirá una Carta de Garantía Condicionada sobre el presupuesto emitido por la IPRESS; el AFILIADO firmará la citada carta en conformidad del procedimiento administrativo a seguir.
3
Si una vez entregadas las prestaciones exoneradas del requisito del Diagnóstico Anátomo Patológico (DAP), se determine con posterioridad la inexistencia de una dolencia oncológica, los gastos de atención no cubiertos correrán por cuenta del AFILIADO pudiendo aplicarse descuentos sobre la tarifa privada vigente de las IPRESS, los descuentos se encuentran publicados en xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx. Es importante señalar que las diferentes IPRESS pueden requerir al AFILIADO un depósito obligatorio en garantía y previo a la atención médica ante eventuales gastos no cubiertos por la IAFAS o, en caso el desenlace final culmine en la existencia de una enfermedad no oncológica.
4
En caso se determine que el descarte de la enfermedad o diagnóstico confirmatorio se produjo dentro del PERÍODO DE CARENCIA, la IAFAS quedará exenta de obligación respecto a la entrega de las coberturas aquí contempladas, procediendo a la anulación automática del CONTRATO, lo cual dará mérito a la devolución de los aportes abonados por el AFILIADO.
CL Á USUL A XX XXXX TERCERA :
LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y DIRECTORIO MÉDICO
1
El otorgamiento de las prestaciones de recuperación de salud según cada programa así como las prestaciones de despistaje oncológico y evaluación general de salud amparadas bajo el presente CONTRATO se otorgarán exclusivamente a través de la RED AUNA e IPRESS COMPLEMENTARIAS que la IAFAS establezca; cuyos establecimientos de salud se encuentran indicados en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO; en el que consta la dirección de los establecimientos.
2
De forma excepcional, sólo por causas médicamente justificadas, se otorgarán prestaciones oncológicas a través de las IPRESS COMPLEMENTARIAS. En este caso, el AFILIADO deberá gestionar con la IAFAS una autorización expresa, en forma previa a la realización de la prestación.
3
En concordancia al numeral 2 de la presente cláusula, no se encuentra sujeta a la excepción antes señalada (prestaciones fuera de la RED AUNA) la entrega de las Prestaciones Complementarias consignadas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
4
A su vez, la RED AUNA cuenta con un directorio médico autorizado por la IAFAS con la participación de los profesionales de la salud de la especialidad oncológica y otras afines quienes conforman equiposmultidisciplinariosdeasistencia, cuyaasignación, acadapacienteadmitido, seráestablecida en función al tipo de diagnóstico, estadio, etapa evolutiva y oportunidad del tratamiento médico demandado por el AFILIADO. El médico tratante perteneciente al equipo multidisciplinario podrá variar en el tiempo en función a las necesidades de intervención especializada que se presenten en cada etapa de tratamiento del paciente pudiendo corresponder a oncólogos de especialidades quirúrgicas, clínicas o de cuidado paliativo.
5
La IAFAS informará a los AFILIADOS a través de medios físicos, digitales y/o electrónicos o analógicos, cualquier cese definitivo del servicio que brinde alguno de los establecimientos de salud mencionados en el programa y/o las modificaciones que puedan surgir sobre su directorio médico.
CL Á USUL A XX XXXX C U AR TA :
RESPONSABILIDAD DE LA IAFAS
1
La lAFAS es responsable frente al AFILIADO por los servicios que preste; sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en otras personas naturales o jurídicas, ni del derecho de repetición a que hubiera lugar.
CL Á USUL A XX XXXX QUINTA :
REFERENCIAS
1
La IAFAS se obliga a atender al AFILIADO que requiera sus servicios. Si el diagnóstico efectuado determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el PLAN DE BENEFICIOS contenido en las CONDICIONES PARTICULARES, coordinará la referencia del paciente a la IAFAS que corresponda de acuerdo con su programa de cobertura obligatoria y/o complementaria.
2
En caso que las prestaciones que demande la asistencial del AFILIADO, excedan la cobertura del programa oncológico contratado y/o cuando el AFILIADO no cuente con cobertura por otros planes o programas de protección, los gastos incurridos no cubiertos correrán por cuenta del AFILIADO.
3
Del mismo modo, se otorga también al AFILIADO acceso a descuentos preferenciales en las
IPRESS que integran la RED AUNA.
CL Á USUL A XX XXXX SE X TA :
APORTES Y FORMAS DE PAGO
1
Como contraprestación por la contratación de la cobertura respecto de las prestaciones oncológicas, el CONTRATANTE pagará a la IAFAS los aportes indicados en las CONDICIONES PARTICULARES, los mismos que incluyen los tributos xx xxx y gastos correspondientes.
2
Los aportes podrán ser abonados según las modalidades que contemple el programa contratado y de acuerdo a la forma de pago que el CONTRATANTE haya consignado en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. Se entenderá como cancelado el aporte a partir de la fecha y hora en que la IAFAS cuente con la suma dineraria correspondiente en sus cuentas bancarias.
3
La falta de pago oportuno de los aportes a la IAFAS determina la aplicación de intereses compensatorios, moratorios y/o penalidades por pagos tardíos. Para dichos efectos, la IAFAS aplicará, por cada día de atraso hasta la cancelación total del monto adeudado, la tasa promedio de interés establecida por ley o por la autoridad competente, sin necesidad de intimación para la constitución en xxxx.
4
Para cualquier modalidad de pago y/o forma de fraccionamiento de los aportes elegidos, ya sea abono directo o a través de instituciones financieras o terceros, el CONTRATANTE se obliga a cancelar dichas sumas dentro de los plazos establecidos. En tal sentido, el CONTRATANTE se responsabiliza, a título personal, ante la IAFAS por cualquier deuda generada, inclusive cuando la misma se derive de hechos imputables a la entidad financiera o tercero al que delegó el pago de sus aportes.
5
Cualquier incumplimiento, tanto del CONTRATANTE como la entidad financiera o el tercero a través del cual se valga para hacer efectivo el pago de sus aportes, facultará a la IAFAS a suspender o resolver el CONTRATO, según lo dispuesto en la cláusula siguiente. En cualquier caso, será obligación exclusiva del CONTRATANTE la oportuna comunicación a la IAFAS de cualquier variación del medio de pago y/o la información relativa al mismo.
CL Á USUL A XX XXXX SÉPTIMA :
INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTES
1
Siempre que el CONTRATANTE incumpla con el pago de los aportes por más de treinta (30) días calendario, la IAFAS suspenderá automáticamente todos los derechos a las prestaciones convenidas según el programa adquirido. La suspensión se mantendrá vigente hasta que el CONTRATANTE cumpla con cancelar el monto total correspondiente a las aportaciones vencidas.
2
En caso de que el incumplimiento en el pago de los aportes se mantenga durante sesenta (60) días calendario adicionales al período establecido en el párrafo precedente, el CONTRATANTE, previo pago del monto total de los aportes vencidos, podrá mantener el programa adquirido, cuya cobertura se reactivará a partir del día siguiente de la fecha efectiva de pago a la IAFAS.
3
Superado el transcurso de los noventa (90) días referidos en el párrafo precedente, el CONTRATO se resolverá indefectiblemente y de forma automática, sin que se requiera comunicación alguna de la IAFAS al CONTRATANTE. Sin perjuicio de ello, el CONTRATANTE podrá solicitar nuevamente la afiliación, previa cancelación de los aportes adeudados y los intereses correspondientes de acuerdo a la Cláusula Décimo Sexta.
CL Á USUL A XX XXXX OC TA V A :
COPAGOS
1
Determinadas prestaciones, materia del presente CONTRATO, están sujetas a copagos a cargo del
AFILIADO, los cuales se indican en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
CL Á USUL A XX XXXX NO V ENA :
MODIFICACIÓN DE APORTES Y/O COPAGOS
1
La estimación de aportaciones a pagar por el CONTRATANTE se establece en función a la siniestralidad esperada del programa (costos de los distintos tratamientos), los gastos proyectados de comercialización, operativos y administrativos; y al margen requerido por la IAFAS.
2
La siniestralidad esperada depende del perfil de edades de la población afiliada, siendo creciente con la edad. El monto final resultante a pagar por el CONTRATANTE para cada edad alcanzada al momento de la afiliación o renovación es modificado buscando una subvención del riesgo entre edades, de manera que los incrementos en el monto de las aportaciones sean más equilibrados, con una subvención mayor para las edades avanzadas.
3
La IAFAS podrá notificar la modificación de los aportes y copagos del CONTRATO durante la vigencia del mismo, con una anticipación mínima de treinta (30) días calendario a la fecha de renovación o vencimiento del CONTRATO. Transcurrido este período, las modificaciones entrarán en vigencia en la misma fecha de la renovación del CONTRATO y el AFILIADO tendrá hasta noventa
(90) días calendario contados a partir de la fecha de recepción de la notificación de modificación para manifestar su disconformidad, lo que dará mérito a la no renovación y terminación del CONTRATO.
CL Á USUL A V IGÉSIMA :
INFORMACIÓN
1
La IAFAS pone a disposición de los AFILIADOS el programa oncológico completo a través de su página web xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx, a fin de permitir su acceso a la información de forma oportuna, clara y precisa.
CL Á USUL A V IGÉSIMO P RIMERA :
DOMICILIO Y NOTIFICACIONES
1
Las Partes señalan como domicilio real el que se indica en la introducción del presente CONTRATO
y en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN.
2
Asimismo, las Partes establecen que se considerarán válidamente dirigidas para todo efecto legal las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este CONTRATO que se realicen a través de los medios físicos, digitales y/o electrónicos o analógicos (dirección, correo electrónico, celular, teléfono y/o cualquier otro permitido) declarados por las Partes en el CONTRATO y/o en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. En caso alguna de las Partes varíe alguno de tales medios de contacto, deberá comunicarlo al correo electrónico de la contra parte señalado con un mínimo de cinco (5) días hábiles de anticipación y con cargo de recepción.
3
La IAFAS no se hace responsable de las consecuencias derivadas de la inexactitud del domicilio real y/o de cualquiera de los medios de contacto declarados por el CONTRATANTE.
CL Á USUL A V IGÉSIMO SE GUND A :
ATENCIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS
1
Los AFILIADOS cuentan con los siguientes medios para la presentación de consultas y reclamos ante la IAFAS:
A
Carta Simple o Notarial dirigido a la IAFAS.
B
C
D
E
Libro de Reclamaciones ubicado de forma física en las oficinas o establecimientos de la IAFAS. Libro de Reclamaciones Virtual disponible en la página web institucional de la IAFAS. Dirección de correo electrónico habilitada para consultas y/o reclamos, xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
Call Center de servicio al cliente de la IAFAS el mismo que se encuentra disponible en el número telefónico (00) 000-0000.
Para un mayor detalle, el procedimiento de atención de consultas y reclamos de la IAFAS se detalla en el Anexo 6 de las CONDICIONES PARTICULARES. En caso de dudas sobre el procedimiento antes señalado, el AFILIADO puede contactarse al Call Center de servicio al cliente de la IAFAS al número telefónico
(00) 000-0000 y/o al correo electrónico de la IAFAS xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
2
Lo antes señalado no restringe ni limita el derecho del AFILIADO de recurrir a la instancia administrativa, por tanto de no encontrarse de acuerdo, o disconforme con el resultado del reclamo, o ante la negativa de atención o irregularidad en su tramitación, puede acudir en denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD); o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia Nacional de Salud.
CL Á USUL A V IGÉSIMO TERCERA :
TERMINACIÓN DEL CONTRATO
Este CONTRATO terminará en los siguientes supuestos:
1
2
Por vencimiento del plazo de vigencia del CONTRATO sin que medie renovación alguna. Por mutuo acuerdo de las Partes.
3
Por incumplimiento grave y reiterado de las obligaciones de las Partes establecidas en este CONTRATO. En este supuesto la Parte que reclame el incumplimiento deberá enviar una comunicación a la otra Parte solicitando que en el plazo no mayor de treinta (30) días subsane el incumplimiento. Vencido el plazo sin que medie cumplimiento, el CONTRATO quedará resuelto de forma automática.
4
Cuando el AFILIADO hubiese adquirido la condición de paciente admitido en forma indebida, por reticencia, omisión, inexactitud, ocultamiento de información relativa a la condición de salud posteriormente comprobada, la IAFAS se reserva la facultad de cobrar los gastos incurridos por las prestaciones otorgadas, así como las demás acciones legales que pudiesen corresponder.
5
Cuando el diagnóstico oncológico confirmatorio o fase de diagnóstico por sospecha de cáncer se produzca antes de haber superado el PERÍODO DE CARENCIA establecido.
6
Cuando el resultado de la prueba de nicotina y/o sus metabolitos resultase positiva dentro del rango específico que el tipo de prueba establezca o el AFILIADO no realizara la prueba oportunamente al momento de la activación del beneficio oncológico.
7
Por fallecimiento del CONTRATANTE (siendo AFILIADO) para ello los herederos legales deberán informar el deceso a la IAFAS. La devolución de los aportes del mismo procederá a partir de la presentación del certificado de defunción.
Por fallecimiento del CONTRATANTE (no siendo AFILIADO) para ello los herederos legales deberán informar el deceso a la IAFAS, y presentar una nueva SOLICITUD DE AFILIACIÓN en caso los AFILIADOS requieran continuar con el programa.
Cuando el AFILIADO (que no es CONTRATANTE) fallece se culminará el CONTRATO, solo se procederá con la desafiliación del mismo siendo el CONTRATANTE el responsable de informar el deceso a la IAFAS. La devolución de aportes del mismo procederá a partir de la presentación del certificado de defunción.
A partir de la eventual fecha de resolución, la IAFAS quedará liberada de cualquier obligación futura frente al CONTRATANTE y/o AFILIADOS, sin excepción alguna, en relación a los términos y condiciones contenidos en el presente CONTRATO.
CL Á USUL A V IGÉSIMO C U AR TA :
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
1
El CONTRATANTE queda informado conforme x Xxx N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales (en adelante “Ley”) y su Reglamento, que los datos personales proporcionados del CONTRATANTE y AFILIADOS, en especial los referidos a datos sensibles son los estrictamente necesarios para la gestión y ejecución de las prestaciones vinculadas al programa contratado para:
A
B
Evaluar el estado de afiliación en base a la información proporcionada. Aprobar la cobertura de los beneficios del programa.
C
Gestionar el cobro de deudas, de ser el caso.
D
Realizar la gestión administrativa, prestacional de salud y acreditación de los AFILIADOS
para su prestación médica.
E
Remitir información relativa de los beneficios a los AFILIADOS al programa contratado.
F
Cumplir con requerimientos de información de autoridades administrativas o judiciales competentes, relacionados a su afiliación.
G
Enviar información referente a la concientización de vida saludable y cuidado de la salud.
2
Los datos personales proporcionados serán transferidos a nivel nacional a empresas del grupo AUNA y/o socios comerciales y/o empresas vinculadas, los cuales están descritos en la página web xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxx-xxxxxxxxx-x-xxxxxx-xxxxxxxxxxx con la finalidad de cumplir con los fines mencionados y relacionados a los servicios brindados; y a nivel internacional, a Amazon Web Services y Google Inc, con el fin de almacenar los datos en la nube, cuyos servidores se encuentran en Estados Unidos.
3
Los datos personales serán incorporados y almacenados en los bancos de datos denominados “Clientes” y/o “Pacientes”, ambos de titularidad de la IAFAS, mientras no se solicite su cancelación por el titular del dato, en cumplimiento con la Ley y normativa aplicable al sector salud.
4
De expresar la negativa a brindar los datos personales, la IAFAS no podrá cumplir con la gestión y ejecución de las prestaciones vinculadas al programa contratado. Asimismo, el CONTRATANTE declara contar con la autorización de las personas consignadas en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN para el tratamiento de los datos personales incluidos, así como en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD.
5
El CONTRATANTE y/o AFILIADO se encuentran facultados para ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición al tratamiento de sus datos personales que la IAFAS realiza. Para tales efectos deberá cursar una comunicación escrita a la IAFAS, valiéndose de los siguientes canales de información y comunicación habilitados por la IAFAS:
A
B
C
Oficinas de la IAFAS ubicadas en Xx. Xxxxxxx Xxxxx 000 - Xxx Xxxxx. Dirección de correo electrónico xxxxxxxxxxxx@xxxx.xx.
Página web institucional xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx-xxxx.
CL Á USUL A V IGÉSIMO QUINTA :
DERECHO DE ARREPENTIMIENTO
1
El CONTRATANTE tiene el derecho de arrepentimiento para resolver el CONTRATO, sin expresión de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podrá ejercer dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de pago de la primera cuota, debiendo la IAFAS devolver el monto del aporte que haya recibido. El CONTRATANTE para tal efecto deberá comunicarse con la IAFAS, por cualquier medio de comunicación o utilizando el mismo medio, forma y lugar que se usó para la contratación.
2
Pasado el plazo descrito en el párrafo anterior, el CONTRATANTE perderá el derecho de arrepentimiento, manteniéndose las obligaciones contractuales hasta finalizar el período amparado por la última cuota pagada por parte del CONTRATANTE.
CL Á USUL A V IGÉSIMO SE X TA :
SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
1
Las Partes convienen expresamente que cualquier conflicto o controversia que no pudiera ser resuelta en trato directo entre la IAFAS y el CONTRATANTE o la IAFAS y el AFILIADO, será sometida en primera instancia a conciliación ante el Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a las normas aplicables para tal efecto.
2
Si la controversia se mantuviera sin solución, esta será sometida a arbitraje de derecho bajo la organización y administración del Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia Nacional de Salud y de acuerdo con su Reglamento, y demás normas a las que las Partes se someten voluntaria e incondicionalmente. Para tales efectos, el Tribunal Arbitral estará conformado por tres (03) colegiados en el que la IAFAS deberá designar a un árbitro y, consecuentemente, el CONTRATANTE y/o el AFILIADO designará(n) al suyo. Todo ello conforme a las normas que regulen el arbitraje por parte de dicha institución, cuyo laudo será definitivo e inapelable.
CL Á USUL A V IGÉSIMO SÉPTIMA :
MODIFICACIONES CONTRACTUALES
1
El presente CONTRATO podrá ser modificado por la IAFAS, por razones técnicas, circunstancias xxx xxxxxxx, declaración de estado de emergencia sanitaria nacional u otras razones similares o relacionadas, mediante aviso previo remitido al AFILIADO con treinta (30) días calendario de anticipación, a través de medios físicos, digitales y/o electrónicos o analógicos (dirección, correo electrónico, celular, teléfono y/o cualquier otro permitido). Las modificaciones señaladas por la IAFAS regirán a partir de la renovación del CONTRATO.
2
El AFILIADO tendrá derecho a terminar la presente relación jurídica si no está de acuerdo con las modificaciones informadas, debiendo para ello comunicar por escrito, de manera física o por correo electrónico, su decisión de resolver el CONTRATO. En caso de que el AFILIADO no comunique su decisión de resolver el CONTRATO y continúe utilizando las prestaciones de salud establecidas por el mismo, después de haber recibido las modificaciones y de haber entrado en vigencia las mismas, se entenderá que el AFILIADO ha aceptado satisfactoriamente las modificaciones contractuales informadas.
Condiciones Particulares
Contrato de prestaciones de servicios de salud
Oncovida
Programa Oncológico Prepagado
2
Condiciones particulares
A través del presente documento se describe a nivel de detalle las condiciones asegurables, prestaciones y servicios a los que, en función al programa optado por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, los AFILIADOS tienen derecho a lo siguiente:
I. Relación de prestaciones cubiertas por el programa oncológico
1.1 Prestaciones ambulatorias
H
Procedimientos qui- rúrgicos y no quirúrgi- cos de quimioterapia y radioterapia, incluyen- do salas de quimiote- rapia, operaciones y de recuperación.
F
G
Estudios de medi- cina nuclear, tales como: gammagrafía ósea, rastreo tiroi- deo, detección de ganglio centinela, tomografía por emi- sión de positrones (PET-CT).
Estudios de imágenes, ta- les como ecografías, rayos X, tomografía computariza- da y resonancia magnética.
Honorarios médicos por consulta o teleconsulta y/o procedimientos quirúrgicos ambulatorios.
A
B
P RES TA CIONES
AMBULATORIAS
E
Exámenes histopatológicos pos- tquirúrgicos, incluyendo exáme- nes de inmunohistoquímica para clasificación o tipificación.
Medicamentos oncológi- cos para quimioterapia y otros específicos contra el desarrollo del cáncer y limi- tado al “Listado de Medica- mentos Oncológicos”.
C
Medicamentos no onco- lógicos, materiales e insu- mos incluyendo: catéteres permanentes, líneas de infusión, oxígeno y anes- tésicos, relacionados con el tratamiento de la enfer- medad oncológica.
D
Exámenes de laboratorio relacionados al control y se- guimiento del tratamiento de la patología oncológica.
1.2 Prestaciones domiciliarias: Cuidados paliativos, terapias del dolor y continuidad de tratamiento hospitalario en domicilio
Personal técnico de en- fermería para brindar so- porte y confort al paciente terminal en condición de postración.
B
Médico paliativista para la evaluación y prescrip- ción del tratamiento pa- liativo y terapia del dolor, originado por el avance de la enfermedad oncológica.
A
P RES TA CIONES
C
D
DOMICILIARIAS
Medicamentos relacionados al tratamiento paliativo y terapia del dolor por la enfermedad oncológica, incluyendo materiales e insumos para su administración, tales como catéteres permanentes, líneas y bombas de infusión, oxígeno.
F
E
Cama clínica mecánica y soporte para infusiones como parte del confort al paciente terminal en condición de postración.
Enfermera para la administración del tratamiento paliativo parenteral ex- clusivamente prescrito por el médico paliativista asignado por la RED AUNA autorizado por la IAFAS, y educación del paciente y su cuidador principal.
Personal de salud para dar continuidad o com- plementar el tratamiento intrahospitalario, mé- dico o quirúrgico, en el domicilio de pacientes oncológicos admitidos al programa y que cum- plan con los criterios de derivación definidos por la RED AUNA y autorizados por la IAFAS.
1.3 Prestaciones hospitalarias
Hotelería: Aplica para habitación individual o bipersonal estándar, según disponibilidad.
Medicamentos onco- lógicos para quimiote- rapia y otros específi- cos contra el desarrollo del cáncer y limitado al “Listado de Medica- mentos Oncológicos”.
Honorarios médicos por interven- ción quirúrgica, por tratamiento o visita hospitalaria, ayudantía o ad- ministración de anestesia.
B
A
C
Procedimientos quirúr- gicos y no quirúrgicos, quimioterapia y radiote- rapia, incluyendo salas de quimioterapia, operacio- nes y de recuperación.
H
I
P RES TA CIONES
HOSPITALARIAS
Estudios de medicina nu- clear, tales como: gam- magrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela, tomo- grafía por emisión de po- sitrones (PET-scan).
D
Medicamentos no on- cológicos, materiales e insumos, incluyendo:
catéteres permanen- tes, líneas de infusión, mallas marlex, grapas, oxígeno y anestésicos, relacionados con el tratamiento de la en- fermedad oncológica.
E
Exámenes de laboratorio re- lacionados al control y segui- miento del tratamiento de la patología oncológica.
Estudios de imágenes, tales como ecografías, rayos X, tomografía com- putarizada y resonancia magnética.
F
G
Exámenes histopatológicos post- quirúrgicos, incluyendo exámenes de inmunohistoquímica para clasi- ficación o tipificación.
Es importante tener en cuenta que las IPRESS solicitarán un depósito obligatorio en garantía para los eventuales gastos no cubiertos por el programa oncológico contratado. Asimismo, las firmas de pagarés para el reconocimiento de deudas impagas. Si no se utilizó el depósito en garantía inicial o sólo parte de él, las IPRESS realizarán la devolución correspondiente.
Si una vez definida el alta hospitalaria por su médico tratante y/o Junta Médica, el paciente hospitalizado con o sin ESTADO TERMINAL, no concretara el alta o regreso a su domicilio, por motivos particulares (disponibilidad de cuidador, falta de adecuación de infraestructura u otros), los gastos de hospitalización generados desde la fecha programada de alta serán asumidos como gastos no cubiertos y deberán ser pagados por el AFILIADO a favor de las IPRESS.
II. Descripción y alcance de las prestaciones cubiertas por el programa
2.1 Prestaciones generales
Honorarios profesionales:
Remuneración o contraprestación al personal de salud relacionado a los servicios médicos brinda- dos a los pacientes del programa oncológico, sean ambulatorios y hospitalarios, clínicos o quirúrgi- cos, siempre que sean brindados exclusivamente por los profesionales asignados por la RED AUNA y autorizado por la IAFAS.
Quimioterapia:
Tratamiento farmacológico cuyo objetivo es dete- ner el crecimiento o multiplicación de las células cancerosas. Puede administrarse en forma ambu- latoria u hospitalaria de acuerdo al esquema de quimioterapia establecido por el profesional asig- nado por la RED AUNA y autorizado por la IAFAS. Se cubre los medicamentos quimioterápicos con- vencionales inclusive las vitaminas que formen parte del esquema de quimioterapia, los insumos necesarios para su administración (incluyendo ca- téteres y bombas de infusión), así como los servi- cios ambulatorios u hospitalarios.
Radioterapia:
Uso de radiación de alta ener- gía proveniente de los rayos X u otras fuentes; cuyo objetivo es destruir las células cancerosas en el área que recibe tratamien- to y de ésta forma controlar y reducir (según respuesta) el ta- maño del tumor. La cobertura incluye Radioterapia en técni- cas: 3DRT (Radioterapia Tridi- mensional), VMAT (Arcoterapia Volumétrica de Intensidad Mo- dulada), IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada, SRS (Ra- diocirugía Estereotáxica), SBRT, (Radioterapia Estereotáxica Extra Cerebral), RIO (Radioterapia In- traOperatoria)*, Braquiterapia de Alta Tasa de Dosis. Siempre que sea indicado por el mé- dico radioterapeuta asignado por la RED AUNA y autorizado por la IAFAS, cumpla con los criterios de pertinencia reco- mendados en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED
AUNA. Servicio solo disponible en Lima.
* Sólo en Patología mamaria.
Servicios de apoyo al tratamiento:
Exámenes de laboratorio, xxx- tomía patológica e inmuno- histoquímica para clasifica- ción o tipificación, estudios de imágenes (ecografías, rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética) y me- dicina nuclear, relacionados al control y seguimiento del tratamiento de la patología on- cológica.
Tomografía por emisión de positrones (PET Scan):
Estudio de imágenes no invasivo que utiliza radio-isótopos emiso- res de positrones para generar imágenes moleculares del or- ganismo. La cobertura incluye el examen y la sustancia radioactiva FDG, siempre que sea indicado por el médico tratante asignado por la RED AUNA y autorizado por la IA- FAS y cumpla con los criterios de pertinencia recomendados en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la
RED AUNA. Servicio solo disponible en Lima.
Estudios de medicina nuclear:
Estudios que usan sustan- cias radioactivas, llamadas también radiofármacos, para crear imágenes en base a la dinámica química xxx xxxx- po, tales como: gammagra- fía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centi- xxxx. Se incluye en este be- neficio, el tratamiento con iodo radioactivo para cáncer de tiroides.
Prestaciones domiciliarias:
Las prestaciones domiciliarias se refieren a dos categorías: Cuidados paliativos y terapias del dolor así como Continuidad de tratamiento hospitalario en domicilio.
1
Cuidados paliativos y terapias del dolor:
En esta categoría se incluyen los servicios de: asistencia médica y/o asistencia de enfermería y/o técnico de enfermería y/o atención remota centralizada para el suministro del tratamiento prescrito por el médico paliativista, así como para el manejo de equipos médicos que faciliten la estancia en el domicilio del paciente que se encuentra en estado terminal (que no sea tributario de tratamiento oncológico curativo) y en completa postración por la enfermedad oncológica cubierta por el programa.
El otorgamiento de los servicios mencionados se encuentra condicionado a la designación previa, por cuenta propia de la familia, de un cuidador principal. El cuidador principal colaborará con el personal técnico y tendrá a su cargo las actividades de alimentación, baño e higiene, vestido y acicalamiento, uso de servicios higiénicos del paciente, así como también deberá cooperar con mitigar su soledad y potenciar su autoestima.
La asignación de este servicio se encontrará exclusivamente a cargo delprofesionalpaliativista asignado por la IPRESS y autorizado por la IAFAS, quien pasará a ser su nuevo médico tratante. No obstante, el anterior médico tratante podrá continuar brindando prestaciones al paciente a manera de interconsultas, toda vez que las mismas sean requeridas únicamente por el nuevo médico tratante paliativista. La cobertura de dichas interconsultas deberá ser previamente validada por la IAFAS, de acuerdo a las condiciones del programa contratado.
La determinación de la cantidad de horas del personal (aplicables únicamente para turnos diurnos), así como días y frecuencias específicas (diaria, interdiaria o semanal) se encuentra sujeto a variación según la criticidad evolutiva o involutiva del paciente, conforme lo indique el médico tratante paliativista.
2
Continuidad de tratamiento hospitalario en domicilio:
Esta categoría se refiere a los servicios orientados a la atención médica especializada y/o de enfermería para la aplicación de medicamentos al paciente en el domicilio declarado, continuando el tratamiento intrahospitalario iniciado en la IPRESS designada por la IAFAS, hasta en un máximo de siete (7) días calendario, computados a partir del alta hospitalaria y pertinente medicamente.
El paciente deberá cumplir con los criterios establecidos en el programa, previa valoración del médico de la IPRESS designada por la IAFAS que brinda el servicio. La asistencia del personal de enfermería se efectuará conforme al horario en que los medicamentos prescritos han de aplicarse. Asimismo, las visitas médicas del programa, se darán con frecuencia interdiaria o conforme se considere necesario medicamente.
Estas prestaciones domiciliarias se brindarán exclusivamente en el domicilio declarado por el paciente o el cuidador principal. En tal sentido, bajo ninguna circunstancia procede el traslado del personal asignado y equipos fuera de este lugar (incluyendo entre otras: instalaciones médicas, de cuidados intermedios, casas de reposo y/o albergues). Asimismo, a fin de hacer efectiva la prestación, la familia del paciente deberá garantizar en todo momento la integridad física emocional de los recursos humanos asignados y la seguridad de la infraestructura suministrada, caso contrario se suspenderá (ya sea temporal o definitivo), quedando la IAFAS y la IPRESS, designada por esta, liberada de toda responsabilidad.
El servicio prestado por la IPRESS designada por la IAFAS se encontrará sujeto al área de cobertura en la ciudad de Lima Metropolitana, de acuerdo a los siguientes límites: NORTE: Los Olivos (Covida) desde Av. Canta Callao cruce con la Av. Xxxxxx Xxxxxxxxx que se prolonga hasta el cruce con Xxxxx Xxxxx; OESTE: hasta La Punta; ESTE: Santa Xxxxx, hasta la Xx. Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx x xx Xxx Xxxx xx Xxxxxxxxxx hasta la Av. Las Xxxxx; SUR: Chorrillos (Villa) hasta la Av. Alameda Las Garzas Reales. Asimismo quedan excluidas aquellas zonas consideradas altamente peligrosas por la Policía Nacional del Perú.
Cáncer no biopsiable:
En casos de alta sospecha de neoplasia maligna en tumores primarios de encéfalo, páncreas, ovario, riñón y testículo, en los que por la ubicación no es factible realizar la biopsia previa. El AFILIADO deberá adjuntar todos los exámenes de imágenes y de laboratorio que le hayan realizado, así como el informe médico que sustente la fuerte sospecha de neoplasia maligna de los órganos antes mencionados. La IAFAS podrá condicionar la cobertura del procedimiento (incluyendo los exámenes pre operatorios) a la confirmación del diagnóstico oncológico final. En caso el informe anátomo patológico post quirúrgico no confirme la sospecha de cáncer, el total de gastos incurridos serán asumidos por el AFILIADO.
Es importante tener en cuenta que las IPRESS solicitarán un depósito obligatorio en garantía ante la posibilidad de que se trate de un diagnóstico no oncológico, si no se utilizó el depósito en garantía inicial o sólo parte de él, las IPRESS realizarán la devolución correspondiente.
Kit de colostomía o ileostomía:
Insumo y equipamiento a pacientes con colostomía o ileostomía por causa oncoló- gica; dotación suministrada directamente al paciente hasta un máximo de treinta (30) bolsas mensuales. Incluye: pasta caralla, pinza, bolsas y pegamento. Así como edu- cación al paciente y su familia para el auto- cuidado y mantenimiento de la colostomía.
Kit de urostomía:
Insumo y equipamiento a paciente con uros- tomía por causa oncológica; dotación sumi- nistrada directamente al paciente hasta un máximo de treinta (30) bolsas mensuales. In- cluye: pasta caralla, pinza, bolsas y pegamen- to. Así como educación al paciente y su fami- lia para el autocuidado y mantenimiento de la urostomía.
Cirugía reconstructiva oncológica ante secuela mutilante:
Aplica para casos de cirugías por cáncer xx xxxx y tejidos blandos del sistema músculo es- quelético, inclusive en cara y por amputación de extremidades (no incluye genitales), en el mismo acto operatorio extractivo. Previa autorización de la IAFAS. Reconstrucción no cos- mética de la solución de continuidad de la zona afectada.
Complicaciones ocasionadas por el tratamiento Oncológico:
Cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional sobre alguna enfermedad o condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o directamente afectada por la enfermedad, tratamiento y/o procedimientos proporcionados con relación a un caso de cáncer, con excepción de las complicaciones agudas detalladas a continuación:
A
Atención por complicaciones Post-quimioterapia: Hasta por un plazo máximo de cuatro
(04) semanas con relación a la fecha de realización de la quimioterapia: Intoxicación Gastrointestinal (mucositis oral, náuseas y vómitos persistentes y diarreas); Intoxicación Hematológica (gastos de hotelería por anemia; trombocitopenia, pancitopenia, neutropenia).
B
Intoxicación cutánea (eritema acral): Infecciones por Bacterias, Hongos y Virus; Trastornos Hidroelectrolíticos; Neuropatía en tratamientos con fármacos de la familia de los platinos, taxanos y/o epotilomas.
C
Atención por complicaciones Post-Radioterapia: Hasta por un plazo máximo de ocho
(08) semanas con relación a la fecha de realización de la radioterapia: Proctitis actínica, Cistitis actínica, Mucositis oral, Esofagitis, Neumonitis y Eritema.
2.2 Otras prestaciones complementarias:
A suministrar exclusivamente a través de la RED AUNA. El otorgamiento de estas prestaciones dependerá de la debida programación, autorización previa y disposición del servicio.
Prótesis testicular post orquidectomía por cáncer de testículo o próstata:
Aplica, por única vez, solo para casos de cáncer de testículo y/o próstata orquidecto- mizados, atendidos bajo la cobertura del programa oncológico a partir de la última renovación del CONTRATO vigente y solo a cargo de los cirujanos designados por la RED AUNA y autorizado por la IAFAS para este propósito. La prótesis será la estable- cida por la IAFAS de acuerdo a las características del paciente.
Biopsia para descarte de cáncer de mama:
Se cubrirá el costo de la biopsia (procedimiento y estudio de patología) al AFILIADO con sospecha de cáncer demostrada por estudios de imágenes y bioquímicos, y con Diagnóstico Anátomo Patológico final positivo.
Medicina Integrativa:
Es la combinación de la medicina convencional y de la medicina alternativa para lograr mejores resultados en los tratamientos de manera personalizada. Dentro de las prestaciones cubiertas, se encuentran las siguientes:
A
Psicooncología: Asistencia al paciente y familiares directos (incluye tutores, curadores o responsables). Incluye cinco (5) consultas programadas por año, contadas a partir de su admisión como paciente.
B
Orientación Nutricional: Asistencia al paciente y familiares directos (incluye tutores, cuidadores o responsables). Incluye cinco (5) consultas programadas por año, contadas a partir de su admisión como paciente.
Terapia física:
Se otorgará terapia física en el hombro y brazo para el tratamiento de linfedema posterior a mastectomía radical por cáncer de mama, terapia física post cirugía mutilante de tejidos blandos en extremidades y fisioterapia respiratoria post cirugía por cáncer pulmonar. Hasta un máximo de doce (12) sesiones durante los tres (3) primeros meses posteriores a la cirugía antes descrita y previa autorización de la IAFAS.
Foniatría en cáncer primario de laringe:
Se otorgará solo a pacientes con disfonía severa o pérdida del habla, posterior a cirugía por cáncer primario de laringe y cuerdas vocales hasta un máximo de doce (12) sesiones, siempre que se programen con la regularidad de tres (3) veces por semana y de manera no interrumpida.
Segunda opinión médica nacional:
Solo en casos que el médico tratante solicite opinión (sólo consulta) a la junta médica permanente de la IAFAS, ante la falta de respuesta esperada a los estándares de manejo clínico de las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA y previo consentimiento del paciente. Asimismo el médico tra- tante contara con el soporte de los comités multidisciplinarios de alta com- plejidad pertenecientes a la RED AUNA.
Ambulancia terrestre:
Se otorgará al alta hospitalaria en caso de pacientes postrados o imposibilitados de desplazarse por la enfermedad oncológica; únicamente con destino a su domicilio. No es aplicable para urgencias y/o EMERGENCIAS médicas. La programación del servicio será previa solicitud del paciente y se efectuará según disponibilidad de unidades, rutas y hora del alta.
Disponible solo en Lima, dentro del área de cobertura indicada a continuación:
El servicio prestado por la IPRESS autorizado por la IAFAS se encontrara sujeto al área de cobertura en la ciudad de Lima Metropolitana, de acuerdo a los siguientes límites: NORTE: Los Olivos (Covida) desde Av. Canta Callao cruce con la Av. Xxxxxx Xxxxxxxxx que se prolonga hasta el cruce con Xxxxx Xxxxx; OESTE: hasta La Punta; ESTE: Santa Xxxxx, hasta la Xx. Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx x xx Xxx Xxxx xx Xxxxxxxxxx hasta la Av. Las Xxxxx; SUR: Chorrillos (Villa) hasta la Av. Alameda Las Garzas Reales. Asimismo quedan excluidas aquellas zonas consideradas altamente peligrosas por la Policía Nacional del Perú.
Tutoría médica y ejecutiva de acompañamiento al paciente:
Para orientar en forma personalizada y facilitar al paciente sobre su enfer- medad, tratamiento, servicios del programa oncológico y oportuna acce- sibilidad a sus beneficios del programa CONTRATADO.
Despistaje Oncológico y evaluación general de salud:
Conjunto de exámenes para identificar la sospecha de algunos tipos de enfermedades oncológicas que sean evidenciables en una etapa temprana, asimismo con la evaluación general de salud se busca identificar factores de riesgo cardiovascular como la Obesidad, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemia (triglicéridos y colesterol elevado) entre otros.
Este conjunto de exámenes se realizan según edad y sexo del AFILIADO y están alineados a las mejores prácticas y recomendaciones mundiales de instituciones prestigiosas. Aplica para todos los AFILIADOS a partir de la primera renovación, previa validación del cumplimiento del pago de los aportes a la fecha de la solicitud del beneficio y con una periodicidad de acuerdo al programa CONTRATADO, teniendo en cuenta su último despistaje y evaluación efectiva.
La cita deberá ser programada a través del Call Center de servicio al cliente al número telefónico (00)000-0000 o en los establecimientos de salud pertenecientes a la RED AUNA listados en las CONDICIONES PARTICULARES y otros establecimientos asignados por la IAFAS. Los exámenes de detección se encuentran publicados en la página web xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx/ despistajes-oncologicos/ y están sujetos a variaciones de acuerdo a los convenios vigentes con las clínicas y disponibilidad al momento de la atención.
Los exámenes de detección, no son transferibles, acumulables, canjeables o intercambiables con otros exámenes que no corresponden al conjunto de exámenes contratados. Asimismo, no puede ser fragmentado y deberá concluirse en la misma sede prestacional en un período no mayor de treinta (30) días calendario contados desde el inicio del despistaje oncológico y evaluación general de salud, vencido este plazo el AFILIADO deberá esperar el tiempo establecido en el PLAN DE BENEFICIOS para acceder nuevamente al próximo conjunto de exámenes.
Sin perjuicio de lo anteriormente indicado, en el caso de mujeres de 40 a 70 años, podrán fragmentar u optar por realizarse de manera independiente el conjunto de exámenes en las siguientes etapas:
1) mamografía y 2) demás exámenes del despistaje oncológico y evaluación general de salud. En ese sentido, la afiliada podrá optar por realizarse de manera independiente el paquete que elija
1) mamografía y 2) demás exámenes del despistaje oncológico y evaluación general de salud, siendo su responsabilidad la programación de lo pendiente, durante su vigencia contractual.
Si el AFILIADO incumple con la realización de los servicios ya iniciados en la IPRESS, no concluyéndolos, el total de servicios autorizados se darán por ejecutado. Siendo los siguientes otorgamientos del beneficio de acuerdo a la frecuencia establecida de su programa.
Este beneficio no incluye cobertura de sedación o prestaciones quirúrgicas por causas particulares del AFILIADO.
En caso el médico evaluador considere pertinente recomendar o indicar algún examen adicional, sea con fines de despistaje o diagnóstico, fuera del conjunto de exámenes cubiertos por su programa, este deberá ser asumido por el AFILIADO bajo tarifa preferencial.
Contrato vigente a partir de 01 de enero del 2021 Código OS.SP.P.02.03
Revisión: 06
Contrato de prestaciones de servicios de salud
Oncovida
Programa Oncológico Prepagado
0
Xxxxxx xx xxxxxx
Xxxxxx
XXXXX 0: Plan de Beneficios Xxx. 00
XXXXX 0: Aportes y formas de pago ............................................... Xxx. 00
XXXXX 0: Exclusiones, gastos no cubiertos y
limitaciones a las coberturas contratadas ................. Xxx. 00 XXXXX 0: Activación del programa oncológico ...................... Xxx. 00 XXXXX 0: Red de Atención ...................................................................... Xxx. 00
XXXXX 0: Flujograma de procedimiento de
atención de consultas y reclamos ................................ Pág. 47
ANE X O 1
Plan de beneficios
Las coberturas a las que los AFILIADOS tienen derecho a través del presente CONTRATO, corresponden de manera específica al programa optado por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, cuyos alcances, limitaciones, copagos y aportes detallamos a continuación.
Plan de beneficios 2021
Condiciones de Suscripción Oncovida 2021
Límite máximo del beneficio anual por afiliado:
Afiliado Titular
Sin límite de monto
Límite de ingreso: Afiliado Titular
Límite de permanencia: Afiliado Titular
Sin límite
Sin límite
Período de Carencia: Plazo mínimo de permanencia en el programa para tener derecho a las coberturas
establecidas en éste. Se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO, a partir de la fecha de cobrada
la primera cuota o la fecha de reactivación de la cobertura generada por incumplimiento en el pago de los aportes
al programa.
90 días hasta los 60 años 150 días a partir de los 61 años
Prestaciones cubiertas por el programa oncológico
Oncovida 2021
Prestaciones generales
Honorarios médicos por consultas o teleconsultas, intervenciones quirúrgicas o visita domiciliaria, ayudantía o administración de anestesia.
Prestaciones generales
ambulatorio y hospitalario
Cobertura | Copago | |
100% | Ninguno | |
Quimioterapia: Medicamentos antineoplásicos convencionales, materiales e insumos (incluyendo catéteres permanentes, líneas de infusión, entre otros) y servicios relacionados a su administración. Incluye la pre medicación y vitaminas que formen parte del esquema de quimioterapia. | 100% | Ninguno |
Medicamentos no oncológicos, materiales e insumos relacionados con el tratamiento oncológico. | 100% | Ninguno |
Radioterapia: Radioterapia Tridimensional, Arcoterapia Volumétrica de Intensidad Modulada, Radioterapia de Intensidad Modulada, Radiocirugía Estereotáxica, Radioterapia Estereotáxica Extra Cerebral, Radioterapia IntraOperatoria, Braquiterapia de Alta Tasa de Dosis. Servicio solo disponible en Lima. | 100% | Ninguno |
Cáncer no biopsiable: En caso de alta sospecha de neoplasia maligna primaria de encéfalo, páncreas, riñón, ovario y testículo. | 100% | Ninguno |
Servicios de apoyo al tratamiento: Exámenes de laboratorio, imágenes, anatomía patológica e inmunohistoquímica. | 100% | Ninguno |
Solo está cubierto los medicamentos: Imatinib para los casos de Leucemia mieloide crónica y GIST (tumor de estroma gastrointestinal) y BCG para cáncer de vejiga. Factor estimulante de colonia únicamente como Filgastrim.
No se cubren los medicamentos que no están citados en el “Listado de Medicamentos Oncológicos”.
Estudios de Medicina Nuclear: Gammagrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela. | Cobertura | Copago |
100% | Ninguno | |
Tomografía por emisión de positrones (PET Scan): Incluye el examen de valoración previa y la sustancia radioactiva FDG. Servicio disponible solo en Lima. | 100% | Ninguno |
Prestaciones Domiciliarias: Cuidados paliativos y terapias del dolor así como Continuidad de tratamiento hospitalario en domicilio. | 100% | Ninguno |
Kit de colostomía e ileostomía insumo y equipamiento a pacientes con colostomía o ileostomía. | 100% | Ninguno |
Kit de urostomía insumo y equipamiento a paciente con urostomía por causa oncológica. | 100% | Ninguno |
Cirugía reconstructiva oncológica ante secuela mutilante para pacientes de cáncer xx xxxx y tejidos blandos del sistema musculo esquelético, inclusive en cara y por amputación de extremidades (no incluye genitales), en el mismo acto operatorio extractivo y no cosmético. | 100% | Ninguno |
Complicaciones ocasionadas por el tratamiento oncológico únicamente las patologías que se presentan a consecuencia de la enfermedad oncológica ó luego de realizada la aplicación del respectivo tratamiento oncológico. | 100% | Ninguno |
Oncovida 2021
Prestaciones generales
Prestaciones cubiertas por el programa oncológico
Prestaciones complementarig
ambulatorio y hospitalario
Otras Prestaciones Complementarias (Solo en RED AUNA y previa autorización por la IAFAS) | Oncovida 2021 | |
Cobertura | Copago | |
Biopsia de descarte de cáncer de mama en caso de alta sospecha de neoplasia maligna. | 100% | Ninguno |
Medicina Integrativa: Dentro de las prestaciones cubiertas, se encuentran las siguientes: | 100% | Ninguno |
- Psicooncología para pacientes y familiares directos. Incluye cinco (5) sesiones programadas por año. Solo en RED AUNA. | ||
- Orientación nutricional para pacientes y familiares directos. Incluye cinco (5) sesiones programadas por año. Solo en RED AUNA. | ||
Terapia física: En el hombro y brazo para el tratamiento de linfedema posterior a mastectomía radical por cáncer de mama; post cirugía mutilante de tejidos blandos en extremidades; fisioterapia respiratoria post cirugía por cáncer pulmonar. Hasta un máximo de doce (12) sesiones durante los tres (3) meses posteriores a la cirugía antes descrita. | 100% | Ninguno |
Foniatría en cáncer de laringe, hasta doce (12) sesiones programadas. | 100% | Ninguno |
Prótesis Testicular post orquidectomia para pacientes de cáncer de testículo y próstata. | 100% | Ninguno |
Segunda Opinión Médica Nacional: Bajo revisión de la junta médica permanente de la IAFAS y con el soporte de los comités multidiciplinarios de alta complejidad de la RED AUNA. | 100% | Ninguno |
Ambulancia terrestre al alta hospitalaria, para pacientes postrados o imposibilitados de desplazarse. Servicio disponible solo en Lima y según los límites geográficos establecidos. | 100% | Ninguno |
Tutoría Médica y Ejecutiva de acompañamiento al paciente | 100% | Ninguno |
Despistaje oncológico y evaluación General de Salud: Conjunto de exámenes para identificar la sospecha de algunos tipos de enfermedades oncológicas, asimismo con la evaluación general de salud se busca identificar factores de riesgo cardiovascular. | El detalle y la periodicidad de los exámenes que incluye el despistaje oncológico y evaluación general de salud están publicados en nuestro página web xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx | |
ONCOVIDA 2021 | ||||||
Rango de edad | Pago Anual Contado (Afiliación y renovación) | Pago Mensual Recurrente (Afiliación y renovación) | ||||
Efectivo o T. Crédito | Tarjeta de Crédito | Tarjeta de Débito o Cargo en Cuenta | ||||
00 - 25 | 380 | 494 | 33 | 43 | 38 | 50 |
26 - 35 | 1,054 | 1,370 | 92 | 120 | 106 | 138 |
36 | 1,078 | 1,402 | 95 | 123 | 109 | 141 |
37 | 1,103 | 1,434 | 97 | 126 | 111 | 145 |
38 | 1,115 | 1,450 | 98 | 127 | 112 | 146 |
39 | 1,127 | 1,466 | 99 | 129 | 114 | 148 |
40 | 1,140 | 1,482 | 100 | 130 | 115 | 149 |
41 | 1,176 | 1,529 | 103 | 134 | 119 | 154 |
42 | 1,213 | 1,577 | 106 | 138 | 122 | 159 |
43 | 1,250 | 1,625 | 110 | 143 | 126 | 164 |
44 | 1,287 | 1,000 | 000 | 000 | 000 | 169 |
45 | 1,324 | 1,721 | 116 | 151 | 134 | 174 |
46 | 1,373 | 1,784 | 120 | 157 | 138 | 180 |
47 | 1,425 | 1,853 | 125 | 163 | 144 | 187 |
48 | 1,471 | 1,912 | 129 | 168 | 148 | 193 |
49 | 1,507 | 1,960 | 132 | 172 | 152 | 198 |
50 | 1,569 | 2,039 | 138 | 179 | 158 | 206 |
51 | 1,630 | 2,119 | 143 | 186 | 164 | 214 |
52 | 1,691 | 2,199 | 148 | 193 | 171 | 222 |
53 | 1,721 | 2,238 | 151 | 196 | 174 | 226 |
54 | 1,765 | 2,294 | 155 | 201 | 178 | 231 |
55 | 1,826 | 2,374 | 160 | 208 | 184 | 239 |
56 | 1,900 | 2,469 | 167 | 217 | 192 | 249 |
57 | 2,022 | 2,629 | 177 | 231 | 204 | 265 |
58 | 2,145 | 2,788 | 188 | 245 | 216 | 281 |
59 | 2,234 | 2,000 | 000 | 000 | 225 | 293 |
60 | 2,353 | 3,059 | 206 | 268 | 237 | 309 |
ANE X O 2
Aportes y formas de pago
De acuerdo a la cláu- sula décimo sexta de las CONDICIONES GE- NERALES, el CONTRA-
TANTE deberá pagar los siguientes aportes de acuerdo a la moda- lidad de pago elegida.
Los aportes están ex- presados en soles e in- cluyen IGV.
ONCOVIDA 2021 | ||||||
Rango de edad | Pago Anual Contado (Afiliación y renovación) | Pago Mensual Recurrente (Afiliación y renovación) | ||||
Efectivo o T. Crédito | Tarjeta de Crédito | Tarjeta de Débito o Cargo en Cuenta | ||||
61 | 2,485 | 3,231 | 218 | 283 | 251 | 326 |
62 | 2,635 | 3,425 | 231 | 300 | 266 | 346 |
63 | 2,782 | 3,616 | 244 | 317 | 281 | 365 |
64 | 2,918 | 3,794 | 256 | 333 | 294 | 383 |
65 | 3,089 | 4,016 | 271 | 352 | 312 | 405 |
66 | 3,260 | 4,239 | 286 | 372 | 329 | 428 |
67 | 3,409 | 4,000 | 000 | 000 | 344 | 447 |
68 | 3,534 | 4,594 | 310 | 403 | 357 | 463 |
69 | 3,671 | 4,772 | 322 | 419 | 370 | 481 |
70 | 3,799 | 4,939 | 333 | 433 | 383 | 498 |
71 | 3,909 | 5,082 | 343 | 446 | 394 | 513 |
72 | 4,020 | 5,226 | 353 | 458 | 405 | 527 |
73 | 4,118 | 5,353 | 361 | 470 | 415 | 540 |
74 | 4,195 | 5,454 | 368 | 478 | 423 | 550 |
75 | 4,265 | 5,544 | 374 | 486 | 430 | 559 |
76 | 4,332 | 5,632 | 380 | 494 | 437 | 568 |
77 | 4,400 | 5,721 | 386 | 502 | 444 | 577 |
78 | 4,469 | 5,809 | 392 | 510 | 451 | 586 |
79 | 4,534 | 5,895 | 398 | 517 | 457 | 595 |
80 | 4,608 | 5,990 | 404 | 525 | 465 | 604 |
81 | 4,681 | 6,086 | 411 | 534 | 472 | 614 |
82 | 4,755 | 6,181 | 417 | 542 | 480 | 624 |
83 | 4,816 | 6,261 | 422 | 549 | 486 | 632 |
84 | 4,902 | 6,373 | 430 | 559 | 495 | 643 |
85 | 4,963 | 6,452 | 435 | 566 | 501 | 651 |
86 - 100 | 5,049 | 6,564 | 443 | 576 | 509 | 662 |
Más de 100 | 5,110 | 6,000 | 000 | 000 | 516 | 670 |
ANE X O 3
Exclusiones, gastos no cubiertos y limitaciones a las coberturas contratadas
Se encuentran excluidas de la cobertura las siguientes condiciones y/o prestaciones, cuyo costo, de ser suministradas por las IPRESS contratadas por la IAFAS, deberá ser asumido por el AFILIADO:
1
Toda prestación médica o sanitaria derivada de lesiones auto infligidas, intento de suicidio o autoeliminación o de accidentes.
2
Las enfermedades oncológicas preexistentes a la suscripción del presente CONTRATO. Inclusive si hubiesen sido reveladas en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, la cual motivará la resolución del CONTRATO, sin devolución de aportes.
3
Las enfermedades oncológicas detectadas y/o incurridas antes de la culminación del PERÍODO DE CARENCIA. Asimismo, cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional que corresponda a fase diagnóstica oncológica, inclusive si se tratase por un siguiente nuevo cáncer primario en un paciente ya admitido al programa por otro diagnóstico.
4
Cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional sobre alguna enfermedad o condición no oncológica preexistente o adquirida durante el curso del tratamiento oncológico.
5
Cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional atendido fuera de la RED AUNA detallada en el Anexo 5, salvo los eventos programados y autorizados con antelación por la IAFAS, en tanto las IPRESS se encuentren adscritas al PLAN DE BENEFICIOS correspondiente al presente CONTRATO.
6
Reintegro y/o pagos por servicios médicos suministrados por terceros, por concepto de gastos ambulatorios, de hospitalización no quirúrgica, quirúrgica o gastos post-operatorios de cualquier índole médicos o no médicos.
7
Cualquier requerimiento o prestación médica cuyo propósito sea el chequeo, detección y/o diagnóstico, oncológico o no oncológico, salvo las prestaciones de despistaje oncológico y evaluación de salud expresamente señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
8
Todo procedimiento o terapia, consulta o teleconsulta que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria. Así como prestaciones y tratamientos profilácticos, psicológicos, psiquiátricos, psicoterapéuticos, curas de reposo, cualquier tipo de tratamiento kinésico, de rehabilitación física o mental (inclusive si son indicados post cirugía extractiva), odontológica, nutricional, salvo las prestaciones detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO. De la misma manera, las cirugías de neurotización, por ginecomastia, mastopexia, simetrización y lipotransferencias (inyección de grasa) de cualquier tipo indistintamente de la ubicación anatómica.
9
Gastos relacionados al suministro, colocación, adecuación, mantenimiento, ajuste, remoción y cambio, de implantes, expansores y/o prótesis internas o externas de cualquier tipo; también están excluidos los stent de cualquier tipo. En cualquier caso indistintamente sean de uso temporal o permanente y de su funcionalidad o indicación. Así como también material de osteosíntesis (incluyendo placas, clavos, tornillos y similares) y los cementos relacionados salvo los suministros detallados en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO. Para el caso de obturador palatino, sólo se cubrirá por neoplasia maligna de maxilar superior, únicamente durante el primer año posterior a la cirugía extractiva y máximo un recambio.
10
Equipos médicos durables tales como: termómetro, tensiómetro, equipos de oxigenoterapia, glucómetro (equipo y tiras), respiradores, pulsioximetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, dispositivos CPAP o similares, audífonos e implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos, y demás dispositivos empleados en neurocirugía y prótesis ortopédicas externas. Como tampoco las prótesis u otros (xxxxxx xx xxxxxx, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés). No se cubren audífonos. De igual manera aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis externas, equipos mecánicos o electrónicos, medias para varices o similares, audífonos e implante coclear.
11
Gastos relacionados con la adquisición de órganos o tejidos, tales como sangre y sus derivados como: paquetes de glóbulos rojos, plaquetas, albúmina (en cualquiera de sus presentaciones), plasma y factores de coagulación, así como sustitutos sanguíneos naturales o sintéticos de cualquier tipo. Cualquier gasto relacionado a la búsqueda o estudio de donantes. Asimismo anticoagulantes, heparinoides, procoagulantes y eritropoyetina, con fines preventivos o profilácticos.
12
Cualquier trasplante de órganos, tejidos y células (incluyendo médula ósea), tanto su costo, como los gastos vinculados a cualquier prestación relacionada a los mismos. No están cubiertos tampoco el trasplante, infusión o implante de células madre indistintamente de la zona anatómica, su causa u origen. Asimismo, se encuentra fuera de cobertura cualquier gasto relacionado a criopreservación, almacenamiento, conservación, mantenimiento, preparación y/o acondicionamiento, así como el traslado y/o transporte, de órganos, tejidos o células, de igual manera cualquier gasto relacionado a prestaciones realizadas a donantes.
13
Suministro de nutrición parenteral y nutrición enteral (interconsulta, procedimiento, insumos y fórmula) y/o referidos a consultas nutricionales, salvo las expresamente señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
14
Cualquier gasto relacionado a la búsqueda y análisis de compatibilidad de donantes de sangre y médula ósea, así como gastos de crio preservación o cultivo de células madre u otros tejidos. Asimismo, gastos relacionados por complicaciones médicas del proceso de extracción o colecta en el donante.
15
Todo tipo de requerimiento prestacional que no sea ordenado o prescrito por el o los profesionales médicos designados previamente por la IAFAS y/o no hayan sido autorizadas previamente por ésta, así como el tratamiento y/o manejo de las complicaciones, eventos adversos, efectos secundarios y otros que se puedan ocasionar o devenir de estos tratamientos e indicaciones médicas dadas y ejecutadas al margen de lo anteriormente establecido.
16
Todo tipo de prestaciones diagnósticas o terapéuticas, equipos, insumos, suministros o fármacos u otras nuevas tecnologías que:
A
No se comercialicen o no se encuentren disponibles en el territorio nacional.
B
No se encuentren debidamente aprobados por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), de la Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMA).
C
No se recomiendan en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la RED AUNA, en caso se cuente con GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA para la indicación solicitada y/o evaluada. De lo contrario se valorará la recomendación realizada por otras instituciones con prestigio internacional como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), American Society of Clinical Oncology (ASCO), European Society for Medical Oncology (ESMO) u otras, siempre que la recomendación realizada cuente con un respaldo de evidencia científica de nivel IIA. Otros niveles de evidencia deberán ser evaluados por el área correspondiente y podrán ser considerados como terapia médica experimental.
D
No hayan concluido exitosamente el ENSAYO CLÍNICO DE FASE III. Siempre que el estudio cuente con respaldo de resultados de eficacia y seguridad de un ensayo clínico Fase III respecto a un comparador válido para la RED AUNA y que sea autorizado por la IAFAS.
17
Fármacos como ansiolíticos, antipsicóticos, antidepresivos, vacunas, vitaminas, suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales (hierbas y sus derivados, levaduras, probióticos, uso medicinal de cannabis), homeopáticos, alternativos o productos no medicinales, estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes, neurotónicos y nootrópicos, productos dermatológicos (protectores solares, cremas hidratantes, lociones dérmicas, etc.) así como cualquier otro producto o medicamento no oncológico y/o no relacionado a la enfermedad oncológica.
18
Suministro de cualquier tipo de medio de transporte y servicio de ambulancia. Salvo las expresamente señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
19
Toda enfermedad de origen congénito y/o malformación congénita, así como enfermedades de origen laboral y profesional y/o por contaminación nuclear.
20
Cuidados de enfermería, vigilancia y/o acompañamiento del paciente a cargo de enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería, u otro personal a dedicación exclusiva durante la estancia hospitalaria y/o en domicilio, salvo los servicios expresamente señalados en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
21
Pruebas de laboratorio exámenes o estudios moleculares y/o genéticos y/o estudios de mutaciones u otras, de cualquier tipo, tales como y sin limitarse a: EGFR, PDL1, KRAS, NRAS, BRAF, ALK, VEGF, T790M, inestabilidad microsatelital en sangre, pruebas moleculares para GIST, así como biopsias líquidas y/o perfiles o secuenciamientos moleculares y/o genéticos, con excepción de las contempladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
22
Estudios de diagnóstico, tratamiento médico o quirúrgico y procedimientos relacionados con problemas de disfunciones sexuales, esterilidad, fertilidad, infertilidad, esterilización y planificación familiar, incluyendo aborto terapéutico y/o complicaciones de la gestación.
23
Todo tipo de servicios xx xxxxx y confort personal durante la hospitalización como radios, televisores, teléfonos, consumos de frio bar, artículos personales o de higiene, pañales, medias antiembólicas, toallas higiénicas, máquinas de afeitar, guantes descartables no estériles, mantas térmicas de cualquier tipo, papel higiénico, batas, ropa de cama, hisopos y colchón antiescaras.
Cualquier beneficio no contemplado en el presente CONTRATO y/o que estuviera excluido y pese a ello hubiese sido otorgado por error o excepción, no establece obligación de cobertura futura a cargo de la IAFAS.
ANE X O 4
Activación del programa oncológico
El AFILIADO deberá activar su beneficio oncológico y ser admitido al plan de tratamiento oncológico, para lograr el otorgamiento de sus beneficios, para lo cual debe cumplir con los requisitos y procedimientos siguientes:
1
1. Requisitos para activar el programa oncológico
Solicitud de Admisión al programa oncológico (Formato proporcionado por la IAFAS disponible en xxxxx://xxxxxxxxx. xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xx-xxxxx o en la RED AUNA).
2
3
Informe de anatomía patológica con diagnóstico oncológico, firmado y sellado por un patólogo colegiado en el país.
Exámenes auxiliares (laboratorio + imágenes) contribuyentes
4
al diagnóstico.
Informe médico emitido por el médico que hizo el diagnóstico, solo en caso de corresponder a órganos no biopsiables.
5
6
7
Prueba de nicotina y/o sus metabolitos. Solo si es requerida por la IAFAS.
Copia del documento de identidad legible.
Encontrarse al día en sus pagos.
La solicitud de admisión al programa oncológico tiene carácter y compromiso de declaración jurada, a través del cual el solicitante determina que ha leído, comprendido y aceptado los alcances y limitaciones del CONTRATO del programa contratado; asimismo declara con verdad y suficiencia de conocimiento sobre el estado de salud y antecedentes médicos del AFILIADO.
2. Proceso de activación del programa oncológico y admisión de paciente
Solicite su cita para la entrevista de activación del beneficio oncológico a través de:
A
Nuestro Call Center (00) 000-0000.
B
Nuestro Whatsapp 000000000.
C
Enviando un e-mail a la siguiente dirección: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
D
Acercándose directamente a Plataforma de Beneficios de la IAFAS en Xx. Xxxxxxx Xxxxx 000, Xxx Xxxxx, Xxxx.
E
A través de nuestra página web xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xx-xxxxx
Si el AFILIADO está imposibilitado de presentarse personalmente, el proceso de activación podrá hacerlo el cónyuge, un familiar hasta el cuarto grado de consanguinidad o su representante legal, debiendo entregar copia de su documento de identidad, y carta poder simple que acredite la representación según corresponda.
En caso el AFILIADO resida en provincias, podrá realizar este trámite en nuestras sedes locales de la RED AUNA (Lima, Arequipa, Piura, Chiclayo y Trujillo), listadas en la sección siguiente de este documento.
En la fecha y hora citada, deberá presentar los documentos requeridos para activar el beneficio oncológico a nuestras ejecutivas de beneficios para la validación administrativa, seguidamente pasará a la tutoría oncológica y asignación de médico tratante del directorio médico de la IAFAS.
En caso el AFILIADO que demande la atención haya consignado la CONDICIÓN DE NO FUMADOR en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, la activación del beneficio oncológico podrá ser condicionada a la realización obligatoria de la prueba de nicotina y/o sus metabolitos que la IAFAS establezca sin costo alguno en cualquiera de los establecimientos asignados por la IAFAS. Los resultados no deben tener una antigüedad mayor a cuarenta y ocho (48) horas posteriores a la solicitud por parte de la IAFAS. En caso de ser el resultado de la prueba positiva o no se ejecute oportunamente no procederá la activación del beneficio quedando el AFILIADO excluido de toda cobertura, procediéndose a la resolución del CONTRATO.
Si el informe de anatomía patológica no es concluyente, a solicitud de la IAFAS, el AFILIADO deberá presentar las láminas, tacos y otros materiales o exámenes necesarios en el plazo más breve posible, para su revisión por nuestro equipo de anatomía patológica especializado.
El AFILIADO admitido como paciente del programa oncológico recibirá una charla orientativa acerca de los beneficios, coberturas, alcances, limitaciones y exclusiones, así como absolver las dudas y consultas referentes a sus beneficios. Asimismo, se le entregará el manual del paciente, el cual le orientará en los procedimientos que le permitirán el mayor aprovechamiento de sus beneficios del programa oncológico contratado.
Una vez culminado este proceso, el AFILIADO admitido como paciente del programa oncológico, podrá hacer uso de los beneficios y coberturas de su programa contratado, detallados en las CONDICIONES GENERALES y CONDICIONES PARTICULARES, debiendo tener en cuenta que el programa no cubre eventos en forma retroactiva y/o sin la autorización previa de la IAFAS y/o fuera de las condiciones establecidas en su programa contratado.
A través de la Solicitud de Admisión al programa oncológico, el AFILIADO autoriza a la IAFAS a tener acceso a sus historias clínicas, inclusive en otras IPRESS, en caso lo considere necesario al amparo del Artículo 25 de la Ley 26842 - Ley General de Salud.
Red Auna
Infraestructura
17
PIU
2
ANE X O 5
Red de atención
XXX
XX
0
X X X X X X
Xxxxxxxx
XXX PRO XXX
X X X X X 0
LAM
1
CHI
1
11 5 1
L A M B A Y E Q U E TRU
1
TRU
3
Lima
SAN XXXXX
L A L I B E R T A D
SAN XXXXXX
HRZ
1
Oncosalud Sede San Xxxxx
Oncosalud Sede San Xxxxxx
Á N C A S H P E R Ú
BEL
(RS 00016786)
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxxx
Clínica Oncosalud (RS 00017634)
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000-000
Xxx. Xxxxxx
R y R Patólogos Asociados
(RS 00009845)
Xx. Xxxxx xx
Xx Xxxxxxxxx Xx 0000
Oncosalud Sede San Xxxxxx (RS 00027320)
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000
XXXXXXXXXX
Oncocenter Sede Xxxxxxx
XXX
11
1 LIM
C A L L A O
25
L I M A
I C A
JUN
1
J U N Í N
ICA
1
AQP
1
CUS
2
ARQ
4
C U S C O
(RS 00021726)
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxxx xxxx
XXXXXXXX XX XXXXX
Oncocenter Sede Xxxxxxxx (RS 00018686)
Xx. Xx Xxxxxxxx Xx 000
(RS 00020323)
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 - sótano 1
Oncocenter Sede Xxxxxxxxx (RS 00016297)
Xx. Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xx 0000
Clínica Delgado (RS 00019049)
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 - 000
PET CT PERÚ S.A. (RS 00009617)
Xx. Xxxxx Xxxxxxx Xx 0000
A R E Q U I P A
R y R Patólogos Asociados
(RS 00021725)
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 - sótano 1
Callao Provincias
BELLAVISTA XXXXX XXXXXXXXXX LA LIBERTAD AREQUIPA
Clínica Bellavista Auna Policlínico Servimédicos Clínica Clínica Vallesur (RS 00009250) Clínica Miraflores Clínica Miraflores (RS 00008229) Camino Real (RS 00016744) Jr. Las gaviotas (RS 00013494) (RS 00018816) Cll. Xxxxxx (RS 00016830) Xx. Xx xxxxx
Xx 000 Cll. Las Dalias A-12 Jr. Huancavelica Xxxxx Xxxxx Xx. Xxxxxxxxx Xx 000 x Xx 000 Xxx. Xxx xxxx Xxx. Xxxxxxxxxx N° 1015 N° 000 Xx 000 Cercado
IPRESS Complementarias
41
Clínicas
LIM
PRO
16
25
Lima Provincia
SAN XXXXX
Clínica Internacional (RS 00009682)
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000
Xxxxxxx Xxx Xxxxx (RS 00009886)
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxxx
Clínica de Especialidades Médicas
(RS 00012975)
Xx. Xxxxxxx Xxxxxxx Xx 000
XXXXXXXX XX XXXXX
Clínica Padre Xxxx Xxxxx (RS 00009989)
Xx. Xx Xxxx Xx 000 Xxxxxxxxxx
Clínica San Xxxxx (RS 00009988)
Xxxxx xx Xxxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xx Xxxxx xx Xxxxxxxxxx
XXXXXXXXXX
Clínica Good Hope (RS 00008746)
Mlc. Xxxxx N° 956 Res. Miraflores
Clínica Oncológica Miraflores
(RS 00013586)
Xx. Xxxxxxxxxxxxx Xx 0000
Xxxxxxx Xxx Xxxxx (RS 00011750)
Xxx. Xxxxxxxx Xx 000
Resocentro (RS 00008890)
Xx. Xxxxx Xxxxxxx Xx 0000 Xxx. Xxxxxxxxxx
XXX XXXXXX
Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx (XX 00009409)
Xx. Xxxxxx Xxxxx Xxxx Xx 0000
Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx (RS 00009123)
Xx. Xxxxxxx Xxxxxxx Xx 000
Clínica Xxxxxx Xxxxx (RS 00012633)
Xx. Xxxxxx Xxxxx Xxxx Xx 000 Xxx. Xxxxxx - Xxxx
Xxxxxxxx
(RS 00012530)
Xx. Xxxxxx Xxxxx Xxxx Xx 0000
Aliada
(RS 00008917)
Xx. Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxx
Xx 0000 - Xxx. Xxxxxx
Mediperú
(RS 00010214)
Xx. Xxxxxx Xxxxxxxxx Xx 000
Clínica El Golf (RS 00008398)
Xx. Xxxxxxx Xxxx Xxxxxxx Xx 0000
XXXXXX XXXXX
Clínica Xxxxxx Xxxxx (RS 00010743)
Xx. Xxxxx xx Xxx Xxxxx Xx 000
Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Peruano Japonesa
(RS 00008325)
Xx. Xxxxx xx Xxx Xxxxx Xx 000 - Xxx. cdra. 5 de Av. Bolívar
SAN XXXXXX
Clínica San Xxxxxxx (RS 00014501)
Xx. Xx Xxxxxx Xx 0000 Xxx Xxxxxx
XXXX
Clínica Internacional Sede Lima
(RS 00015610)
Xx. Xxxxxxxxxx Xx 0000
XX XXXXXX
Xxxxxxx Xxxxxxxxxx (RS 00009153)
Xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xx 000 - Xxx. Xxx Xxxxxx
XXX XXXX XX XXXXXXXXXX
Clínica San Xxxx Xxxxxxxx (RS 00008271)
Xx. Xxxxxxxx xx xx Xxxxxxxxxxxx Xx 0000 Xxx. Xxx Xxxxxx
XXX XXXX XX XXXXXXXXXX
Clínica Santa Xxxxx del Sur (RS 00018985)
Xx. Xxxxxxxxx Xxxxxx Xx 000
XXXXXXXXXXXXX
Xxxxxxx Xxxxx xxx Xxxxx (RS 00010182)
Xx. Xxxxxx Xxxxxxxxx Xx 000
XXX XXXXXX XX XXXXXX
CREO - Clínica Renal y Oncológica
(RS 00025573)
Xx. Xxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx Xx 000 - Xxx. Xxxxx
XX Xxxxx
XXXXXXXX
Clínica San Xxxx xx Xxxx (RS 00015730)
Xx. Xxxxxxxx Xx 0000 Xxxxx
Xxxxxxx Xxxxxxxx (XX 00000000)
Xxxxxxx Xxxxxx Xxxx con Av. Bolognesi S/N Arequipa
REMASUR S.a (RS 00016946)
Cal. Xxxx Xxxxxxx N° 108
SEDIMED S.R.L. (RS 00012003)
Xxx. Xxxx Xxxxxx Xxxxx Xx 000 - Xxx. Xxxxxxxxx
XX XXXXXXXX
- Xxxxxxxx -
Xxxxxxx Peruano Americana (RS 00013373)
Xx. Xxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxx Xxxx
XXXXX - Clínica Xxxxxxx Xxxxxx (RS 00010581)
Xxx. Xxx Xxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxxxxxxx,
Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx
Xxx Xxxxx Xxxxxxxx (XX 00018404)
Xx. Xxxxxxx xx Xxxxx Xx 000, Xxx. xxx
Xxx. Xxxxxx de Xxxxx Urb. La Merced
JUNÍN
Clínica Xxxxxxxx Xxxxxxx (RS 00008024)
El presente listado es referencial, el mismo será actualizado permanentemente,
atendiendo a la normatividad de XXXXXXX, para luego publicarse en la página web. xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx. pe/documentos-interes
Xx. Xxxxxxxxxxxx Xx 000
XXXXXX
Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxx Xxxxx
(RS 00012854)
Xx. Xx Xxxxxx Xx 000
XXXXXXXXXX
Xxxxxxx Xxx Xxxxxxxx (RS 00008750)
Av. Xxxx Xxxxxxxx Xxxxx N°420
ÁNCASH
Clínica San Xxxxx Sede Huaraz
(RS 00012671)
Xx. Xxxxxxx Xx 000
XXX
Clínica Tataje (RS 00009648)
Xx. Xxxxx xx Xxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxx
XXXXX
XXXXX - Clínica Xxxxx (RS 00018310)
Xxx. Xxx Xxxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xx Xxxxx
RESOCENTRO (RS 00016066)
Xx. Xxx Xxxxx Xx 000 - 000 Xxx. Xx Xxxxx
XXXXX
Xxxxxxx Xxxxx (XX 00011338)
Xx. Xx Xxxxxxx Xx 000
CIMA
(RS 00023564)
Xx. Xxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxxx Histórico
ANE X O 6
Flujograma de procedimiento de atención de consultas y reclamos
La tramitación del reclamo es gratuita. Le asiste el derecho de acudir a SUSALUD a presentar su queja. Igualmente puede acudir en cualquier momento al Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD.
1
PASO 1
Afiliado realiza la consulta o reclamo
A través de los siguientes medios, según corresponda.
Call center
¿Cuál es el número y horario de atención?
• Número de teléfono: (00) 000-0000
• Horario de atención: De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. y sábados de 8 a.m. a 2 p.m.
Correo electrónico
Carta
¿Dónde pedir y dónde dejar la carta?
• Físico: Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000, Xxx Xxxxx
• Horario de atención: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 2:00 p.m.
Libro de reclamaciones
¿Cómo acceder al libro de reclamaciones electrónico y físico?
• Físico: En nuestras Sedes Comerciales y Prestacionales.
2
PASO 2
Servicio al cliente recibe la consulta o reclamo.
De acuerdo al canal y al horario de atención establecido en el PASO 1.
3
PASO 3
Servicio al cliente realiza el análisis correspondiente.
4
PASO 4
Área involucrada envía descargo o absolución de consulta, según corresponda.
5
PASO 5
Servicio al cliente brindará respuesta final a la consulta o reclamo de acuerdo al tiempo establecido por la autoridad administrativa competente.
DECRETO SUPREMO N° 002-2019 SA: Reglamento para la Gestión de Reclamos y Denuncias de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Aseguramiento en Salud - IAFAS, instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - UGIPRESS, públicas, privadas o mixtas, y sus modificaciones o norma que los sustituya.
• Ley N° 29344, Xxx Xxxxx del Aseguramiento Universal en Salud.
• Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las personas usuarias de los Servicios de Salud.
• Ley N° 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor.