CONTENIDO

..........................................................................................................................................................................126

3. Normas aplicables a los cotizantes que tienen la calidad de trabajadores independientes o cotizantes voluntarios 128

4. Cotizantes en situación de cesantía 128

5. Eliminado 129

6. Prohibición del cobro al afiliado, y al empleador en el caso de trabajadores dependientes, de las cotizaciones de salud adeudadas en períodos de incapacidad laboral por permiso Xxx XXXXX 129

Título V: Regularización de cotizaciones mal enteradas 130

I. Definiciones 130

II. Origen de las cotizaciones mal enteradas 130

III. Proceso de regularización masiva de CME 130

IV. Proceso de regularización de CME por solicitud directa 133

V. Disposiciones varias 134

VI. Información de las devoluciones masivas y directas 136

Anexo N° 1 137

Anexo N° 2 138

Anexo N° 3 139

Anexo N° 4 143

Anexo N° 5 144

Anexo N° 6 145

Anexo N° 7 146

Anexo N° 8 147

Anexo N° 9 148

Título VI: Eliminado 149

Título VII: Procedimientos especiales de notificación del FUN al IPS, a Mutualidades de Empleadores, a las Compañías de Seguros, a las AFP y a Empleadores del Sector Público 149

1. Notificación al ex INP, actual Instituto de Previsión Social, y a las Mutualidades de Empleadores de la Ley Nº 16.744. 149

2. Notificación a las Compañías de Seguros 150

3. Notificación a las AFP 151

4. Notificación a los Empleadores Públicos 152

Título VIII: Excesos de cotización 154

I. Definiciones 154

II. Registro contable 155

III. Devolución directa de excesos de cotización a los afiliados o ex afiliados 156

IV. Registro Individual de Excesos 157

V. Procedimiento para la devolución masiva de los excesos pendientes 158

VI. Devoluciones masivas extraordinarias 160

VII. Información al afiliado ante el término del contrato 160

VIII. Excesos en Xxxxxx 000

XXXXX 0 163

ANEXO 3 169

ANEXO 4 170

ANEXO 5 172

Título IX: Excedentes de cotización 173

1. Definiciones 173

2. Formación de la cuenta corriente individual de excedentes 174

3. Irrenunciabilidad de los excedentes 175

4. Cierre de la cuenta corriente individual de excedentes 176

5. Destino de los excedentes 176

5 bis. De los sistemas en línea para uso de excedentes de manera remota o fuera de la isapre 177

5 bis.1. Del sistema en línea para uso de excedentes por parte de los beneficiarios 177

5 bis.2 Del sistema de pago en línea para prestadores 177

6. Procedimiento de cálculo del saldo de la cuenta corriente individual de excedentes 179

7. Comisión 180

7 bis. Devolución anual de excedentes de cotización a las personas afiliadas 180

8. Traspaso de los excedentes 183

9. Situaciones especiales 184

10. Revocación de la renuncia a los excedentes suscrita con anterioridad al 1 xx xxxxx de 2009 184

Anexo Nº 1 RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACIÓN 186

Anexo Nº 2 REVOCACIÓN DE LA RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACIÓN 187

Anexo N° 3 ARCHIVO DE TRASPASO DE EXCEDENTES AL FONASA 189

Título X: Determinación de la tabla de reajustes e intereses aplicable a las cotizaciones de salud pagadas fuera del plazo legal 190

Título XI: Obligación de las isapres de recibir las actas de fiscalización de la Dirección del Trabajo, respecto al cumplimiento de la obligación de los empleadores de enterar las cotizaciones de salud que descuentan a sus trabajadores 191

Título XII: Acreditación del pago de las cotizaciones de salud 192

1. Certificado de cotizaciones de salud pagadas 192

2. Excepción a la obligación de emitir el certificado 192

3. Formulario de solicitud de certificado de cotizaciones pagadas 000

Xxxxx 000

Título XIII: Obligación de las isapres de recibir el pago de cotizaciones atrasadas 194

Título XIV: Cotizaciones durante los periodos de incapacidad laboral 195

1. Plazo para el pago 195

2. Base de cálculo 195

3. Convenio de pago 195

4. Planilla de recaudación 195

Título XV: IVA y cotizaciones previsionales 196

Título XVI: Cotizaciones de trabajadores dependientes con más de un empleador 197

Título XVII: Improcedencia de compensación que indica 197

Título XVIII: Pago de cotizaciones de afiliados al Fondo Nacional de Salud 197

Capítulo IV Licencias Médicas 199

Título I. Facultades de la Superintendencia de Salud en materia de licencias médicas 199

Título II. Disposiciones comunes para el otorgamiento y tramitación de las licencias médicas 199

1. Autorización de la licencia médica 199

2. Recepción y derivación de la licencia al médico designado para su revisión 199

3. Pronunciamiento de la isapre 200

4. Procedimiento de visación de una licencia con aprobación pura y simple 200

5. Cómputo de plazo de recepción de la licencia médica 201

6. Tipos de licencia médica 201

7. Formulario de licencia médica 201

8. Menciones que debe consignar el profesional en la licencia médica 201

9. Revisión de la licencia médica por la isapre 202

10. Menciones que debe consignar el empleador o trabajador independiente en la licencia médica 202

11. Menciones que debe consignar en la licencia médica la Compin, la Unidad de Licencias Médicas o la isapre 203

12. Rechazo de la licencia 204

13. Formalidad del pronunciamiento de la Compin, de la Unidad de Licencias Médicas o de la isapre 205

14. Rechazo, reducción o ampliación de la licencia médica 205

16. Visita domiciliaria 206

17. Notificación de la resolución que se pronuncia sobre la licencia 206

18. Atraso en la presentación de licencias médicas emitidas por servicios dependientes de los Servicios de Salud y municipalizados 207

19. Autorización de licencias médicas por enfermedades irrecuperables de afiliados a isapre 000

Xxxxx 000

Título III. Reclamaciones en relación a los pronunciamientos sobre licencias médicas 209

1. Resoluciones de la Compin en apelaciones contra pronunciamientos de una isapre 209

2. Revisión de las licencias médicas por la Superintendencia de Seguridad Social 209

3. Calificación del carácter profesional o común de las patologías que han dado lugar a licencia médica 210

Título IV. Situaciones especiales en relación a las licencias médicas 211

1. Licencias médicas a trabajadores que se desempeñan en el extranjero 211

2. Descanso postnatal 211

Título V. Tramitación de licencias médicas en formularios que tengan soporte en papel 212

1. Descripción del formulario de licencia médica 212

2. Intervención del profesional que extiende la licencia 212

Título VI. Otorgamiento y tramitación de licencias médicas electrónicas 213

A. Disposiciones generales 213

B. Procedimiento de otorgamiento y tramitación de la licencia médica electrónica 217

C. Normas sobre responsabilidad 220

Anexo Nº 1 222

Anexo Nº 2. 272

Capítulo V Solución de Conflictos 277

Título I. Tramitación de reclamos ante el Fonasa e isapres 277

1. Definiciones 277

2. Obligaciones frente a un reclamo. 277

3. El procedimiento de reclamo. 277

4. El expediente del reclamo y su contenido 278

5. Respuesta al reclamo 278

6. Notificación y plazos 279

7. Revisión de lo resuelto por el reclamado 279

8. Archivo del expediente de reclamo 280

Título II: Reclamos de los cotizantes y beneficiarios contra las isapres, el Fonasa o los Prestadores de Salud, deducidos ante la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 281

I. Aspectos generales 281

1. Definiciones 281

2. Reglas generales 281

3. Notificaciones 282

4. Plazos 283

5. Acumulación de reclamos administrativos 283

6. Principio de no formalización del procedimiento de reclamo administrativo 283

7. Revisión de los actos administrativos de mero trámite 283

8. Reglas de funcionamiento del “Reloj buzón” para la recepción de escritos y documentación 283

II. El procedimiento de reclamo administrativo 284

1. Formación del expediente administrativo 284

1bis. Admisibilidad institucional 284

2. Instrucción del procedimiento de reclamo administrativo 285

3. Diligencias probatorias 285

4. Término del procedimiento 286

5. Revisión del acto administrativo de término 286

6. Cumplimiento 000

Xxxxx 000

Título III. Procedimiento para solicitud de afiliación en caso de reclamos por alza de precio 291

Derogado 291

Título IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitación y resolución de controversias 292

1. Procedimiento de arbitraje 292

2. Recepción del reclamo o solicitud de arbitraje 294

3. Formación del expediente 295

4. Contestación de la demanda 297

5. Prueba 297

6. Término de la controversia 299

7. Recursos 300

8. Cumplimiento de las sentencias 301

9. Disposiciones generales 302

10. Disposición final 000

XXXXX 000

Título V. Mediación para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios 306

1. Definiciones 306

2. Registro de Mediadores 306

3. Reglas generales de la mediación 307

4. Procedimiento de mediación 308

5. Inhabilidad del mediador y nuevo nombramiento 309

6. Plazo de la mediación 310

7. Término de la mediación 310

8. Constancia del término de la mediación 310

9. Custodia de los documentos 311

10. Control de los mediadores 000

Xxxxxx 000

Título VI. Expediente Electrónico Reservado y notificación electrónica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos 318

1. Definiciones 318

2. El Expediente Electrónico Reservado 318

3. La notificación electrónica 322

4. Caso fortuito o fuerza mayor 323

Anexo N° 1 Eliminado por Circular IF/N°210, de 05.02.2014 000

XXXXX 000

Anexo N° 3 Eliminado por Circular IF/N°210, de 05.02.2014 327

Capítulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres 328

Título I. Garantía que las isapres deben constituir y mantener 328

1. Instrumentos financieros 328

2. Límites de inversión 334

3. Actualización de xx xxxxxxxx 000

4. Reglas respecto a xx xxxxxxxx 000

5. Procedimiento para pago de obligaciones con fondos de la garantía 338

6. Contrato de depósito, custodia y administración 338

7. Monto de la garantía e indicador de liquidez 339

Anexo Nº 1 341

Anexo Nº 2 345

Título II. Acerca de las prohibiciones de los artículos 173 y 176 del DFL N° 1, y de la obligación de informar a la Superintendencia de Salud 347

Título III. Información médica de los beneficiarios de isapre 348

1. Procedimiento de registro y el Registro de Médicos Revisores de Fichas Clínicas 348

2. Médico revisor de fichas clínicas 350

3. Procedimiento que deberán adoptar las isapres frente a requerimientos de datos sensibles de sus cotizantes y beneficiarios 352

Anexo N°1 355

Anexo N°2 357

Título IV. Agentes de ventas de las isapres 358

I. Registro de agentes de ventas 358

II. Control de la fuerza de ventas 361

III. Procedimiento Sancionatorio 362

Anexo N°1 365

Anexo N°2 365

Título V. Comunicaciones mediante transmisión electrónica de datos 367

1. Aspectos generales 367

2. Requisitos del sistema de comunicaciones 368

3. Procedimientos de operación 369

4. Obligación de mantener la prestación de servicios en la forma tradicional 369

5. Informe de auditoría 369

Título VI: Procedimiento de notificación electrónica del Formulario Único de Notificación a las entidades encargadas del pago de la cotización 371

I.- Definiciones 371

II.- Procedimiento de notificación electrónica del FUN 371

III. Convenios 373

IV. Adhesión y revocación al procedimiento de notificación electrónica del FUN 376

Anexo N° 1 377

Anexo Nº 2 377

Título VII. Funcionamiento de sucursales, agencias u oficinas de atención de público 379

I. Sobre las agencias, sucursales u oficinas de atención de público 379

II. Sobre los funcionarios de las isapres en las oficinas 383

III. Sobre el registro de la atención de público 383

Título VIII. Normas para envío de correo certificado 384

Título IX. Procedimiento de devolución de Subsidios por Incapacidad Laboral a empleadores 385

Capítulo VII Vinculación entre la Superintendencia y los sujetos fiscalizados, beneficiarios, ex beneficiarios y público en general 393

Título I. Formalidades de las presentaciones escritas ante la Superintendencia 393

1. Presentaciones escritas 393

2. Notificación de las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia 393

3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia 394

Título II. Designación de un representante de la isapre ante la Superintendencia de Salud 396

Título III. Comunicación sobre los mecanismos para el otorgamiento de los beneficios mínimos legales 396

Capítulo VIII Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 397

1. Principios generales del procedimiento de sanciones 397

2. Sujetos fiscalizados 397

3. Procedimiento de sanciones 398

4. Reglas Generales 400

5. Comité Asesor en materia de infracciones 402

6. Impugnación 404

7. Control del cumplimiento de la sanción 404

Anexo Nº 1 406

Anexo Nº 2 407

Anexo Nº 3 409

Anexo Nº 4 411

Capítulo IX Procesos de Fiscalización de la Superintendencia de Salud a las isapres, el Fonasa y los prestadores de salud 412

1. Instrucciones relativas a los procesos de fiscalización a las isapres 412

I. Acerca de la fiscalización 412

II. Plazos para el cumplimiento de los requerimientos formulados en los procesos de fiscalización. 415

III. Obligación de informar a los beneficiarios 415

IV. Trato adecuado a los fiscalizadores 415

V. Impedimento o entorpecimiento de la fiscalización 415

VI.- Derecho de impugnación 416

VII.- Fiscalizadores en ejercicio 416

2. Procedimiento de fiscalización al Fonasa 416

I. Acerca de la fiscalización 416

II. Plazos para el cumplimiento de los requerimientos formulados en los procesos de fiscalización 417

III. Trato adecuado a los fiscalizadores 417

IV. Impedimento o entorpecimiento de la fiscalización 417

V. Derecho de impugnación 417

3. Notificación electrónica de los oficios de término de los procesos de fiscalización realizados por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 418

I.- Aspectos generales 418

II.- De la notificación 418

III.- Habilitación del usuario autorizado 418

IV.- Acceso a la documentación emitida 419

V.- Caso fortuito o fuerza mayor 419

Anexo N°1 420

Anexo N°2 421

4. Normas sobre procedimiento de fiscalización a prestadores de salud 424

I. Acerca de la fiscalización 424

II. Fiscalización a prestadores institucionales de salud 424

III. Fiscalización a prestadores individuales de salud para efectos de verificar la notificación a los pacientes sobre su derecho a acceder a las GES 426

IV. Impedimento o entorpecimiento de la fiscalización 427

IV. Derecho de impugnación 427

Capítulo X Procedimiento de Regulación de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Y Notificación de las Instrucciones 428

I. Procedimiento de Regulación 428

1. Principios y directrices de la función reguladora 428

2. Instrumentos de regulación 429

3. Requerimiento de observaciones a los organismos fiscalizados 430

II. Notificación electrónica de normativa emitida por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 431

1. Aspectos generales 431

2. Notificación electrónica de la normativa 431

3. Habilitación del usuario autorizado 431

4. Almacenamiento 432

5. Caso fortuito o fuerza mayor 000

Xxxxx 000

Capítulo XI Procedimientos Relativos a las Garantías Explícitas en Salud 434

Título I. Excepción de Cumplimiento de una Garantía de Oportunidad 434

1. Situaciones de Excepción 434

2. Causales de Excepción. 434

3. Gestión de Casos con Garantía Exceptuada 435

4. Obligación de Informar 436

Título II. Designación de nuevo prestador 436

1. Requisitos para acceder a la garantía de oportunidad 436

2. Designación del segundo prestador por el Fonasa o la Isapre 437

3. Información en página web para designación de nuevo prestador 437

4. Plazos 438

5. Procedimiento de designación del nuevo prestador por parte de la Superintendencia 438

6. Situaciones de improcedencia de la designación de nuevo prestador por parte de la Superintendencia 440

7. Designación de funcionario del asegurador y habilitación de dirección electrónica o número de fax 000

Xxxxx 000

Título III. Fondo de Compensación Solidario 443

1. Objetivo del Fondo 443

2. Isapres participantes del Fondo de Compensación Solidario 443

3. Información necesaria para la operación del Fondo 443

4. Prima comunitaria, modelo de compensación de riesgos y primas ajustadas por riesgo 445

5. Notificación de las primas y del modelo de compensación de riesgos a las isapres 447

6. Formulación de observaciones 447

7. Notificación de las primas y del modelo de compensación de riesgos definitivos 448

8. La Comisión del Reglamento del Fondo de Compensación 448

9. Determinación de las compensaciones efectivas 450

10. Traspasos de recursos 452

11. Plazo para el traspaso de recursos al Fondo de Compensación 452

12. Prohibición 452

13. Incumplimientos 452

Título IV. Recepción y tramitación de las Presentaciones relativas a las Impugnaciones sobre la calificación de urgencia vital o con secuela funcional grave GES (Inciso séptimo del artículo 9 de la Ley N°19.966.) 454

Capítulo XII Procedimientos relativos al Régimen de Prestaciones de Salud y a Fonasa 455

Título. De la afiliación e incorporación de cargas en Fonasa 455

Capítulo XIII Procedimientos Especiales de las isapres 456

Título. Transferencia de contratos de salud y cartera de afiliados y beneficiarios 456

1. Definiciones 456

2. Etapas de la Transferencia 456

3. Contrato de Transferencia 459

4. Obligaciones de las isapres respecto de los beneficiarios 459

5. Distribución de la Cartera a dos o más isapres 461

Capítulo XIV Procedimiento para el Registro de las Instituciones de Salud Previsional 462

1. Disposiciones preliminares 462

2. La solicitud de registro 462

3. Tramitación de la solicitud de registro 463

4. Constitución de la garantía y apertura del registro 464

5. Rechazo de la solicitud de registro 464

Anexo N°1 465

Capítulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud

Título I: Instrucciones sobre procedimientos de suscripción de contratos de salud previsional1

Las Isapres, al momento de la suscripción del contrato de salud con un futuro cotizante, sólo pueden evaluar el riesgo individual de salud de esa persona y sus beneficiarios, utilizando para ello la declaración de salud, en la forma indicada en el N°2 de este título, y sólo podrá negar la afiliación, basada en dicha evaluación, si así lo decide. Por lo anterior, las instituciones de salud previsional no podrán excluir de la posibilidad de solicitar la afiliación, a priori, a ningún grupo de personas, basadas en consideraciones tales como el sexo, identidad de género2, edad, condición de salud, condición laboral, etnia, preferencia sexual u otras de los futuros cotizantes y/o sus beneficiarios.

Asimismo, en cuanto a los antecedentes financieros de los afiliados, las isapres sólo pueden evaluar a su respecto, su capacidad de pago de la cotización de salud en relación al plan de salud al que desean adscribirse, por lo que no se encuentran autorizadas para excluir, a priori, a grupos de personas que trabajen en rubros, industrias o servicios determinados, o empresas públicas o privadas, o servicios de la Administración del Estado, así como tampoco respecto a personas naturales por el solo hecho de detentar la condición de cotizante dependiente, independiente o voluntario.

Las isapres, para efectos de los dispuesto en los dos párrafos anteriores, no podrán exigir a los futuros cotizantes otros requisitos, antecedentes, documentos, formas de pago, o garantías financieras que los que expresamente autorizan las normas vigentes o el contrato de salud que se pretende suscribir, los que, en todo caso, deberán ser los mismos para todo tipo de beneficiarios, salvo las diferencias esenciales que se presenten entre éstos.

Lo señalado precedentemente, no se extiende a los beneficios adicionales que oferten las isapres a trabajadores de una determinada empresa o grupos de dos o más trabajadores, ni a las instituciones de salud previsional cuyo objeto exclusivo sea otorgar beneficios a trabajadores de una empresa determinada, regulados en el artículo 200 del D.F.L. N° 1 de 2005, de Salud, ya que por la naturaleza de los beneficios adicionales y de las instituciones involucradas, no se formula una oferta indiscriminada al público en general. Sin perjuicio de lo anterior, en estos casos, las isapres tampoco podrán, a priori, efectuar discriminaciones arbitrarias y/o ilegales dentro del universo de personas a las que se dirigen sus ofertas de afiliación.

En cuanto a la oferta de planes de salud, las isapres no podrán, al ofrecer o disponer planes de salud para su suscripción, discriminar por sexo, identidad de género3, edad, número de cargas, patologías o condición de salud, condición laboral, etnia, preferencia sexual u otras discriminaciones arbitrarias. Lo anterior, sin perjuicio de los planes grupales descritos en el artículo 200 del DFL N°1, de 2005, de Salud, que pueden considerar como condición el hecho de pertenecer el cotizante a una determinada empresa o grupo de trabajadores con miras a otorgar beneficios distintos de los que podría obtenerse con la sola cotización individual de no mediar dicha circunstancia.4

Así, las isapres no pueden dirigir la oferta de sus planes de salud de manera selectiva y excluyente a personas determinadas, ya sea a través de la denominación de aquéllos, mediante publicidad o a través de sus agentes de ventas, entre otras, de manera tal que les restrinja su libertad de elección del plan de salud que desean suscribir. Sin perjuicio de aquello, las isapres siempre son responsables de proporcionar la

1 Resolución Exenta SS/N° 39 de 10.01.2012 modificó la Circular IF/N°160, de 3.11.11.

2 Incorporado por Circular IF/N° 336 de 2019.

3 Incorporado por Circular IF/N° 336 de 2019.

4 Párrafo incorporado por Circular IF/N°276, de 22.11.2016 y modificado posteriormente por la Resolución Exenta IF/N°457 de 28.12.2016

información suficiente y la orientación adecuada a las personas acerca de los planes que más se ajusten a sus requerimientos y necesidades. 5

Conforme lo anterior, evaluados positivamente los antecedentes que proporcionen las personas para suscribir el contrato de salud, de acuerdo a lo establecido en los párrafos primero y segundo de este Título, aquéllas son libres para elegir cualquier plan de salud que forme parte de la cartera de planes en comercialización o que estén disponibles para su suscripción, debiendo la isapre posibilitar al potencial cotizante esta elección, no obstante que debe considerarse el límite respecto del monto de los excedentes, establecido en el inciso sexto, del artículo 188 del D.F.L. N°1, de 2005, de Salud, al celebrar el contrato de salud.6

Asimismo, las isapres no pueden impedir la elección de planes grupales a los potenciales cotizantes cuando concurran los requisitos objetivos establecidos en aquéllos para su suscripción, tales como pertenencia a una determinada empresa o grupo de dos o más trabajadores.7

1. Antecedentes de afiliación

Antes de formalizar la afiliación, la Institución deberá exigir a sus futuros afiliados y afiliadas, la presentación de los antecedentes que se enumeran a continuación:

• Para verificar la identidad y contrastar la firma del o la potencial cotizante, una fotocopia de su Cédula de Identidad o de su Licencia de Conducir; y en el caso de personas extranjeras, el Pasaporte, o Cédula de Identidad para Extranjeros y Residentes Temporales. Para certificar la identidad y el R.U.N. de sus beneficiarios o beneficiarias, podrá utilizarse la Cédula de Identidad, Licencia de Conducir, una fotocopia de la Libreta de Familia o un Certificado de Nacimiento.

• Para verificar la calidad de familiar beneficiario, además de un certificado que pruebe la relación de parentesco respectiva, un certificado de la entidad que otorgue la asignación familiar, u otro documento que acredite que aquél cumple con las mismas calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar de un trabajador dependiente. En este último caso y, asimismo, respecto de los convivientes civiles, a quienes la ley no establece como causantes de asignación familiar ni aun de un trabajador dependiente, bastará con el certificado que acredite la relación de parentesco respectiva y una declaración jurada simple del futuro afiliado, en la que consigne que dicho familiar vive a sus expensas y no disfruta de una renta -exceptuando las pensiones de orfandad- igual o superior al 50% del ingreso mínimo mensual a que se refiere el inciso 1° del artículo 4° de la Ley N° 18.806, siempre que no provenga de labores remuneradas realizadas por un período no superior a tres meses en cada año calendario8.

Si se trata de una futura afiliada, la isapre deberá informarle que, en virtud de la Ley Nº 21.337, debe declarar como familiar beneficiario o carga legal a su cónyuge, cuando éste cumpla con los mismos requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar respecto de la titular del contrato de salud, los que deberá explicarle claramente. Asimismo, que, en el caso de que durante la vigencia del contrato su cónyuge adquiriera esos requisitos, deberá declararlo como carga legal. En todo caso, deberá informarle, además, la incidencia de la incorporación del beneficiario en el precio final del contrato de salud9.

• Para verificar la renta o remuneración imponible de la persona trabajadora dependiente, pensionada o beneficiaria cotizante, en su caso, la isapre deberá solicitar la documentación que sirva para acreditar dicha condición, tal como una fotocopia de la última liquidación de remuneraciones o pensiones, una fotocopia del contrato de trabajo, una fotocopia de la última planilla de pago de cotizaciones a la AFP o

5 Párrafo incorporado por Circular IF/N°276, de 22.11.2016 y modificado posteriormente por la Resolución Exenta IF/N°457 de 28.12.2016.

6 Párrafo incorporado por Circular IF/N°276, de 22.11.2016 7 Párrafo incorporado por Circular IF/N°276, de 22.11.2016 8 Viñeta insertada por Circular IF N° 250, de 03/09/2015

9 Párrafo incorporado por Circular IF/N° 383, de 24.06.2021

IPS, un certificado xx xxxxx emitido por su empleador/a, o algún certificado legal que acredite la renta, etc.

Cuando exista algún indicio de que el futuro cotizante forma parte de una sociedad, no obstante la eventual escrituración de un contrato de trabajo, se requerirá la presentación de antecedentes que permitan confirmar o descartar su carácter de socio mayoritario con uso de la razón social, ya que en tal caso su calificación corresponderá a la de “trabajador o trabajadora independiente”, y así se consignará en el FUN que dé cuenta de la suscripción del contrato de salud.

• Por último, para verificar la Institución de Salud de origen y la desafiliación de ésta, tratándose de personas afiliadas a isapre, una copia de la carta de desafiliación debidamente cursada o una fotocopia del Formulario Único de Notificación (FUN) tipo 2. Si se invoca la calidad de cotizante del Fondo Nacional de Salud, dicha calidad deberá constar fehacientemente, al menos, en el certificado de afiliación o alguno de los documentos enumerados en el párrafo anteprecedente.

La información contenida en los antecedentes presentados por el o la cotizante, deberá ser traspasada al FUN tipo 1 que se emitirá al efecto. La institución podrá eximirse de la obligación de mantener dichos documentos en la carpeta del afiliado o afiliada, a excepción de la fotocopia del documento de identidad que corresponda y de la carta de desafiliación cursada ante la Isapre de anterior afiliación10, haciéndose responsable del correcto traspaso de la información al FUN.

En conformidad a la normativa vigente, la isapre deberá adoptar todas las medidas tendientes a evitar la doble afiliación, sea entre los regímenes regulados en los Libros II y III del DFL N° 1, o bien, entre dos o más isapres; garantizar la fidelidad de los datos que se consignen en el contrato de salud, en base a la documentación requerida a las personas afiliadas; y, desplegar una efectiva supervisión sobre el desempeño de sus Agentes de Ventas en el proceso de suscripción de contratos.

2. Etapas de la suscripción de documentos contractuales

La isapre utilizará la Declaración de Salud para registrar las enfermedades, patologías o condiciones de salud físicas11 preexistentes, en los términos señalados en el inciso segundo del N° 6 del artículo 190 del DFL N° 1 de sus potenciales cotizantes y personas beneficiarias. Para estos efectos, el o la cotizante deberá llenar la antedicha declaración, de acuerdo a la normativa vigente, y firmarla en señal de conformidad con el contenido de lo declarado en materia de enfermedades o condiciones de salud preexistentes.12

De acuerdo con el derecho establecido en la ley 21.331 a no ser discriminado por padecer o haber padecido una enfermedad mental o discapacidad psíquica o intelectual, las isapres no pueden consultar ni exigir a los potenciales afiliados la declaracion de enfermedades mentales o discapacidades psíquicas o intelectuales propias o de sus beneficiarios, como tampoco pedir antecedentes clínicos o realizar entrevistas que revelen esos diagnósticos.13

En virtud de los fines del contrato de salud, tampoco se consideran14 preexistentes, y, por tanto, no declarables, las enfermedades o condiciones de salud congénitas (de cualquier tipo), las cuales le hayan sido diagnosticadas al beneficiario hasta el término de su período neonatal. En estos casos, la isapre no puede restringir cobertura ni rechazar la afiliación.15

Asimismo,16 atendido que la identidad de género no es una enfermedad, una patología ni una condición de salud, no debe declararse en el formulario de Declaración de Salud, ni tampoco la isapre puede exigirla. Por lo tanto, la isapre se encuentra impedida de rechazar la afiliación, restringir la cobertura o dar término al contrato de salud basándose en dicho antecedente. Conforme a ello, las personas transgénero no deben

10 Párrafo modificado por la Circular IF N°228, del 23/09/2014

11 Palabra incorporada por la Circular IF/Nº396, de 8 de noviembre de 2021.

12 Capítulo I del Compendio de Instrumentos Contractuales

13 Párrafo incorporado por la Circular IF/Nº396, de 8 de noviembre de 2021.

14 La expresión “tampoco se consideran” fue incorporada por la Circular IF/Nº396, de 8 de noviembre de 2021.

15 Párrafo agregado según Circular IF/N° 354 de 2020, modificada por Resolución Ex. IF/N° 46, de 3.2.21.

16 Enunciado agregado según Circular IF/N° 354 de 2020, modificada por Resolución Ex. IF/N° 46, de 3.2.21.

declarar su identidad de género, como tampoco las expresiones: disforia de género, incongruencia de género, transexualidad o cualquiera otra similar que aluda a dicha identidad.17

La isapre deberá entregar al potencial cotizante un comprobante que indique la fecha del llenado de la Declaración de Salud, la identificación del postulante y la fecha en que se va a pronunciar respecto a la aceptación o el rechazo de la incorporación.18

En caso de rechazo de la afiliación en la fecha estipulada, la isapre deberá justificar fundadamente el motivo de aquél en la Sección F “Resultado de la evaluación por parte de la isapre". Al momento de comunicar tal situación al postulante, deberá devolverle el ejemplar de la Declaración de Salud destinado a él, con todos los antecedentes aportados por éste.19

Sólo en caso que lo considere apropiado, la institución consignará, en la Sección E. “Evaluación Contraloría Médica y Restricciones temporales de Cobertura”, de la Declaración de Salud, la propuesta de restricción de cobertura correspondiente a las enfermedades preexistentes declaradas, las que deberán ajustarse a lo previsto en la normativa vigente.

Teniendo presente que no es posible fijar una cobertura por debajo del mínimo legal señalado en el inciso primero del artículo 190, del D.F.L. Nº1, de 2005, de Salud, y a que es deber de las isapres proporcionar información oportuna respecto a los contratos de salud, las instituciones no podrán proponer las restricciones que alude la letra g), del artículo 189 del mencionado D.F.L. Nº1, a prestaciones de salud pactadas -en el plan de salud seleccionado por el potencial beneficiario- en un valor equivalente a la cobertura financiera que asegura el Fonasa o al 25% de la cobertura que ese mismo plan de salud confiere a la prestación genérica. Lo anterior deberá ser consignado por la isapre en el cuadro “observaciones”, contenido en la Sección E. que alude el párrafo que antecede.

Cualquier restricción realizada en estos casos se tendrá por no escrita, sin perjuicio de las potenciales sanciones que correspondan a la institución por ello20.

Una vez firmada la declaración de salud por quien la isapre designe, ésta será puesta en conocimiento del afiliado o afiliada, quien, sólo en esta oportunidad y si está de acuerdo, la firmará nuevamente en la sección pertinente, conjuntamente con los restantes documentos contractuales. En caso de no haber patologías o condiciones de salud que declarar no será necesario que el afiliado o afiliada vuelva a firmar la declaración de salud21.

Una vez aceptada la declaración de salud por las partes, se completarán los restantes documentos contractuales y se firmarán el plan de salud, la selección de prestaciones valorizadas, las condiciones generales del contrato, el FUN tipo 1, y la renuncia a los excedentes, cuando proceda. El FUN podrá ser emitido computacionalmente por la institución, caso en el cual dicho formulario deberá ceñirse a las especificaciones que para tal efecto están contenidas en las instrucciones vigentes. Una vez suscritos los referidos documentos, la isapre estará obligada a entregar a la persona afiliada, en ese mismo acto, una copia de ellos, debidamente firmados por las partes.

La isapre deberá estar siempre en condiciones de acreditar la entrega efectiva de los documentos mencionados en el párrafo precedente, además de las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), el Procedimiento de Acceso a las Garantías Explícitas en Salud y los Mecanismos para el Otorgamiento de los Beneficios Mínimos, a través de una constancia firmada por la persona afiliada al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la institución. El formato de dicha constancia se contiene en el anexo N° 6 del Capítulo III del Compendio de Contratos.

Aquellas isapres que hayan adherido a las Condiciones Tipo de acuerdo a lo señalado en la letra d) del N° 2, del Título I, del Capítulo III del Compendio de Instrumentos Contractuales, deberán acreditar la entrega de los documentos contractuales al afiliado o afiliada, mediante la constancia firmada al reverso alternativo del FUN regulado en la citada normativa.

17 Párrafo incorporado por Circular IF/N° 336 de 2019.

18 Párrafo incorporado a través de Circular IF/N° 234 de 2014

19 Párrafo incorporado a través de Circular IF/N° 234 de 2014 y modificado mediante la Resolución Exenta IF/N° 432 de 2015

20 Párrafos 5º, 6º y 7º fueron incorporados por la Circular IF/Nº363, de 23 de julio de 2020, la que fue modificada por la Resolución Exenta IF/Nº 830, de 16 de noviembre de 2020.

21 Párrafo modificado por la Circular IF/Nº 363, de 23 de julio de 2020.

Si el contrato contempla la incorporación de un beneficiario o beneficiaria cotizante, entendiendo por tal a aquella persona que se incorpora a la isapre en calidad de carga -médica o legal- y que percibe una remuneración o pensión afecta a la cotización legal, esta persona también deberá suscribir un FUN tipo 1, para dar cuenta de ello a la entidad encargada del pago de la cotización, indicándose en el formulario su condición de tal.

Ninguna de las partes podrá unilateralmente agregar estipulaciones adicionales o enmendar en cualquier forma los documentos contractuales.

La isapre, para el caso de las trabajadoras o trabajadores dependientes o pensionados, deberá notificar personalmente, ya sea por medio de un funcionario o funcionaria de la isapre o en quien ella delegue esta función o por vía electrónica de acuerdo a la normativa vigente, la suscripción del contrato al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensión, según corresponda, antes del décimo día del mes siguiente a la fecha de la firma, entregando el ejemplar del FUN respectivo. A la vez, deberá requerir su firma en el ejemplar correspondiente a la isapre, en señal de recepción.

De manera alternativa, la isapre podrá realizar la notificación de la suscripción del contrato de salud al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión, utilizando para ello, copia impresa del ejemplar correspondiente del FUN original, por ambas caras, debidamente digitalizada en forma previa. La mencionada copia deberá ser entregada en los plazos establecidos, por medio de una persona funcionaria de la isapre o bien por la empresa notificadora en quien esta última haya delegado la función. 22

Una de las copias firmadas del FUN original, quedará en poder del empleador y la otra en poder de la isapre, en señal de recepción. Esta última pasará a formar parte integrante de los documentos contractuales de la persona cotizante y de su archivo. No obstante lo anterior, si algún empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión solicitare el acceso a la documentación original, la isapre no podrá negárselo. 23

La notificación que se efectúe utilizando una copia impresa del ejemplar del FUN, no dará lugar a ninguna alteración en las características generales del Formulario Único de Notificación, contempladas en la normativa vigente.24

Cuando la notificación al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensión, no pueda efectuarse ya sea porque éstos no son habidos o bien porque se niegan a recibirla, se dejará constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, según formato contenido en el anexo N° 6 del Capítulo III del Compendio de Instrumentos Contractuales, de las causales que impidieron su notificación, de la fecha en que dicha situación se verificó y del nombre, RUT y la firma de la persona encargada de practicar la notificación. La isapre podrá entregar una copia del mencionado F.U.N a la Inspección del Trabajo del domicilio del empleador/a y/o a la entidad fiscalizadora que corresponda, para el caso de los trabajadores y trabajadoras dependientes y para personas pensionadas.

En el caso de las personas que trabajan en forma independiente o se afilian en forma voluntaria (Artículo 193, del DFL N° 1), la copia del FUN que corresponde al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensión deberá inutilizarse.

Cuando la cotización de una persona afiliada provenga de más de una entidad, deberán llenarse, suscribirse y notificarse tantos FUN como instituciones obligadas a la retención y pago existan.

En todo caso, la fecha de cierre de afiliación mensual siempre será el último día del mes calendario que corresponda.

3. Vigencia anticipada de beneficios

La isapre podrá anticipar la vigencia de los beneficios del plan de salud, siempre que el interesado o interesada cumpla la condición de no tener, simultáneamente, beneficios vigentes en otra Isapre o en el Fonasa. La Institución que utilice esta modalidad, para personas que ingresan a la fuerza laboral por

22 Párrafo insertado por la Circular IF N°274, de 29.08.2016

23 Párrafo insertado por la Circular IF N°274, de 29.08.2016

24 Párrafo insertado por la Circular IF N°274, de 29.08.2016

primera vez o después de un período de cesantía, podrá cobrar las cotizaciones que financian los respectivos beneficios.

En estos casos, deberá consignarse en el FUN tipo 1, el mes efectivo de suscripción, anualidad, vigencia de beneficios contractuales y el mes a contar del cual la entidad encargada del pago deberá descontar la cotización de salud.

4. Documento identificatorio de beneficiarios y beneficiarias

La isapre deberá otorgar, antes de la entrada en vigencia de los beneficios, un documento identificatorio por contrato, o bien, uno independiente para cada beneficiario o beneficiaria. Las características físicas de dicho documento serán determinadas por la Institución, debiendo contemplar, a lo menos, la siguiente información:

• Nombre de la isapre,

• Nombre completo y RUN del o la cotizante titular y beneficiario(s) o beneficiaria(s), según corresponda.

Los documentos emitidos para personas beneficiarias, deberán contener su individualización y la del o la cotizante de que se trate.

No obstante lo anterior, la isapre que acepte que el carnet de identidad de una persona beneficiaria es suficiente antecedente para acreditar su identidad y para acceder a todos los beneficios del contrato, queda liberada de generar un documento identificatorio especial para ese efecto.

Título II. Suscripción electrónica en los contratos de salud previsional.25

Las isapres deberán contar con un sistema electrónico que se encuentre de manera permanente a disposición del público, que permita la suscripción de un contrato de salud y, respecto de sus afiliados, poder acceder a la desafiliación. El sistema deberá estar disponible a través de internet en horario desde las 07:00 AM hasta las 11:59 PM, que, para estos efectos, será considerado hábil. Los respaldos y mantención que sean necesarios, deberán realizarse en un horario no hábil, entre las 00:00 AM y 06:59 AM.

Dicho sistema deberá contar con herramientas robustas que permitan un funcionamiento que satisfaga las necesidades de sus usuarios y, especialmente, una correcta autenticación de la identidad de la persona que interactúa con la isapre.

Los sistemas disponibles son los que se señalan a continuación, sin perjuicio de que las isapres podrán implementar cualquier otro, siempre y cuando permita garantizar un adecuado servicio y resguardo de la información en los mismos términos establecidos en el numeral 4 de la letra A) y numeral 3 de la letra B) del presente Título. Asimismo, el sistema que implemente la isapre deberá dar cumplimiento a lo dispuesto en los numerales 3 y 5 de la letra A) y numeral 5 de la letra B).26

A) “Suscripción de Contratos de Salud a través de dispositivos electrónicos mediante el uso de huella digital”27

1. Disposiciones Generales

Este mecanismo de suscripción de contratos de salud -alternativo al proceso de suscripción en papel- consiste en la utilización de documentos electrónicos y huella digital como verificador de identidad y firma electrónica simple, siéndole aplicables a esta contratación los requisitos y condiciones reguladas en el Título I precedente.

Este proceso se deberá realizar en presencia del cotizante y de un agente de ventas de la isapre, utilizando un computador con acceso a internet y un lector de huella digital.

En cualquier etapa del proceso de suscripción, y mientras éste no haya concluido, se deberá dar al afiliado la posibilidad de suscribir el contrato de salud en formato papel, debiendo, en tal caso, anularse los documentos electrónicos y llevarlo a cabo en forma íntegra manualmente.

Las isapres deberán tomar todas las medidas y resguardos que permitan el seguimiento y verificación de los actos de firma que se realizan.

La utilización de la huella digital como firma electrónica simple para suscribir documentos contractuales deberá permitir al receptor del documento electrónico identificar al menos formalmente a su autor, en los términos que indica el artículo 2, letra f), de la Ley N° 19.799.

2. Aspectos de la suscripción de los documentos contractuales

El agente de ventas que gestione la suscripción de contratos a través de esta modalidad, deberá solicitar al potencial afiliado una dirección de correo electrónico, debiendo ésta quedar registrada en la isapre. El agente de ventas no podrá crear una cuenta de correo electrónico para la persona que está contratando.

Para dar inicio al proceso de suscripción del contrato de salud, la isapre deberá enviar un correo electrónico al potencial afiliado a la dirección informada por éste, con la finalidad de que apruebe explícitamente el

25 Título modificado por Circular IF/N° 347 de 2020.

26 Texto introductorio incoporado mediante Circular IF/N° 347 y modificado por RE IF/N° 345, ambos de 2020.

27 Circular IF/N° 279 del 30 de diciembre de 2016 actualizada mediante la Resolución Exenta IF/N° 22 del 31 de enero de 2017.

comienzo de este proceso. En el referido correo electrónico la institución deberá informar a la persona, de manera clara y sencilla, lo siguiente:

i. Que se le solicitará firmar con su huella digital cada uno los documentos del contrato de salud, enunciándose todos ellos;

ii. Que deberá efectuar una Declaración de Salud, con todas sus enfermedades, patologías y condiciones de salud preexistentes y la de sus beneficiarios; informándole que se adjunta una copia del documento a llenar, para su conocimiento y preparación mediante la recopilación de los antecedentes clínicos de sus beneficiarios.

iii. Que en caso de un mal llenado de la Declaración de Salud la isapre puede negar la cobertura o dar término a su contrato de salud.

iv. La advertencia al potencial afiliado acerca de la importancia de revisar personalmente toda la información que el agente de ventas ingresará a los documentos contractuales.

Conforme al punto ii anterior, mediante dicho correo electrónico la institución deberá remitir el formato de la Declaración de Salud, para conocimiento del potencial afiliado.

La isapre será responsable de que el potencial afiliado estampe su huella (firma electrónica simple) cada vez que firme un documento contractual. La impresión de la huella deberá quedar en cada una de las secciones dispuestas para la firma electrónica simple en el respectivo documento, no pudiendo quedar dichos espacios en blanco so pretexto de incluirse en un documento anexo.

a) Suscripción de la Declaración de Salud

El potencial afiliado deberá completar la Declaración de Salud con la orientación del agente de ventas.

Una vez completado el cuestionario, la isapre deberá enviar copia de la Declaración de Salud llenada por el potencial afiliado al correo electrónico informado por éste.

La isapre no podrá proponer las restricciones que alude la la letra g), del artículo 189 del D.F.L. Nº1 de 2005 de Salud, a prestaciones de salud pactadas -en el plan de salud seleccionado por el potencial beneficiario- en un valor equivalente a la cobertura financiera que asegura el Fonasa o al 25% de la cobertura que ese mismo plan de salud confiera a la prestación genérica. Lo anterior deberá ser consignado por la isapre en el cuadro observaciones de la Sección E. “Evaluación Contraloría Médica y Restricciones temporales de Cobertura”, de la Declaración de Salud.

Cualquier restricción realizada en estos casos se tendrá por no escrita, sin perjuicio de las potenciales sanciones que correspondan a la institución por ello28.

b) Suscripción del contrato de salud

El sistema de suscripción electrónica habilitará esta actividad sólo en caso que la Declaración de Salud haya sido aceptada y suscrita por la isapre.

Una vez suscritos todos los documentos contractuales, la isapre deberá enviar una copia de ellos, debidamente firmados por las partes, al correo electrónico informado por el afiliado al inicio del proceso.

3. Archivo

La isapre deberá contar con un archivo de los documentos contractuales electrónicos en formato pdf, que incluya los mensajes enviados mediante correo electrónico al afiliado, así como los recibidos de parte de

28 Párrafos 3º y 4º incorporados por la Circular IF/Nº363, de 23 de julio de 2020, modificada por Resolución Exenta IF/Nº 830, de 16 de noviembre de 2020.

éste, además de la comunicación29 de desafiliación aceptada por la isapre de anterior afiliación, en caso que corresponda.

4. Medidas de seguridad

El procedimiento de suscripción electrónica que implemente la isapre conforme a las instrucciones precedentes, deberá contemplar la adopción de todas las medidas que garanticen la debida protección y confidencialidad de los datos personales y sensibles de los beneficiarios, asegurando que no se utilizarán para fines distintos a los que corresponda en el marco de la ejecución del contrato de salud previsional.

5. Bitácora

En el sistema de suscripción electrónica con huella digital deberán quedar registradas todas las transacciones realizadas en cada una de las etapas del proceso, con indicación de la hora, fecha, descripción de la acción ejecutada y firmas, incluidos los correos electrónicos enviados al futuro afiliado."

B) “Modelo de la Suscripción Electrónica de Contratos de Salud Previsional (SECSP)”30 31

1. Disposiciones generales

a) Las presentes instrucciones regulan los aspectos necesarios para el adecuado funcionamiento del SECSP, el que se caracteriza por el uso de comunicaciones electrónicas, produciendo los mismos efectos que la suscripción por escrito establecida en el Título I anterior.

En consecuencia, el uso del medio electrónico no altera, de modo alguno, los derechos y obligaciones de las aseguradoras y personas afiliadas en la suscripción del contrato de salud, como tampoco las facultades fiscalizadoras de la Superintendencia de Salud, salvo en lo que expresamente se indique en estas instrucciones.32

b) El Modelo de SECSP es estandarizado y sus especificaciones están contenidas en el Anexo denominado “Manual de Operaciones de la Suscripción Electrónica de Contratos de Salud Previsional”, a través del cual se describe la funcionalidad de cada una de las etapas del Sistema y su procedimiento, se ilustran las diferentes interfaces gráficas de usuario correspondientes a cada etapa y se especifican los requerimientos de software para el desarrollo e implementación del Sistema de suscripción electrónica.

No obstante, las isapres podrán utilizar otro sistema electrónico, que se encuentre de manera permanente y continua a disposición del público y que permita garantizar un adecuado servicio y resguardo de la información.33

c) Para efectos de la aplicación de este SECSP, las isapres deben usar el Buscador de Planes regulado por esta Intendencia.

No obstante lo anterior, las isapres que adhirieron al Modelo de Información de Planes instruido a través de la Circular IF/N° 99 de 2009, podrán continuar utilizándolo, para efectos de la implementación de la SECSP.

2. Obligaciones para las isapres

29 Término modificado por Circular IF/N° 347 de 2020.

30 Circular IF/N° 147, del 31 xx xxxxx de 2011

31 Título modificado por Circular IF/N° 279/2017

32 Última expresión incorporada por Circular IF/N° 347 de 2020.

33 Párrafo incorporado por Circular IF/N° 347 de 2020.

El Sistema se basa en la participación de todas las isapres, por lo tanto, para efectos del funcionamiento de la SECSP, todas ellas, independiente que se adhieran o no a éste, estarán obligadas a dar cumplimiento a las siguientes instrucciones:

a) Otorgar una clave a cada una y uno de sus cotizantes, con la finalidad que la Isapre Nueva autentique a la persona usuaria a través del método de verificación de identidad de su Isapre Actual.

b) La Isapre Actual deberá verificar y responder a la Isapre Nueva que efectivamente el RUN, el tipo de beneficiario y la antigüedad, informados por la persona interesada, corresponden a la situación actual de la misma.

c) La Isapre Actual deberá dar un servicio de respuesta instantáneo y en línea ante la consulta de un RUN determinado, entregando los siguientes datos: 34

- Nombre

- Apellido Paterno

- Apellido Materno

- Identificación de cargas legales y médicas

d) Cuando el RUN consultado corresponda a un titular de la Isapre Actual, las Instituciones de Salud deberán, además, entregar la información financiera detallada a continuación35:

- RUT de la(s) entidad(es) encargada(s) del pago de la cotización registrada(s) en el contrato de salud.

- RUT de la(s) entidad(es) que han declarado y/o pagado la cotización los últimos 6 meses.

- Número de entidades que han declarado y/o pagado la cotización los últimos 6 meses.

- Razón social de la(s) entidad(es) encargada(s) del pago de la cotización registrada(s) en el contrato de salud.

- Razón social de la(s) entidad(es) que han declarado y/o pagado la cotización los últimos 6 meses.

- Renta imponible registrada en el contrato de salud respecto de cada entidad encargada del pago de la cotización.

- Renta imponible correspondiente a las cotizaciones declaradas y/o pagadas los últimos 6 meses.

- Monto de la cotización pactada vigente.

- Monto de las cotizaciones declaradas y/o pagadas los últimos 6 meses.

Si la entidad que ha declarado y/o pagado la cotización fuera más de una, deberá ir desagregado el monto de la cotización declarada y/o pagada y la renta imponible asociada a cada entidad.

e) La Isapre actual que reciba una comunicación36 de desafiliación, deberá aceptarla o rechazarla instantáneamente, indicando mes y año al que corresponderá la última remuneración o pensión que estará afecta a descuento y si la persona cotizante mantiene excesos de cotización y cuenta de excedentes, señalando el monto acumulado por los excedentes37, cuando coresponda.

34 Letra c) modificada por Circular IF/N° 158, del 06.10.2011 35 Letra d) modificada por Circular IF/N° 158, del 06.10.2011 36 Término modificado por Circular IF/N° 347 de 2020.

37 Párrafo modificado por Circular IF/N°262 de 2016 y Resolución Exenta IF/N°136, de 15 xx xxxxx de 2016.

f) Mantener un registro de todas las desafiliaciones cursadas, por el plazo de 1 año.

g) En el caso de las isapres que adhieran a la SECSP, durante el plazo de 1 año deberán mantener un registro de todas las suscripciones electrónicas realizadas.

h) La Isapre Nueva debe asignar una clave de suscripción a la persona usuaria, que le permitirá proseguir el proceso de suscripción del contrato de salud38.”

La entrega de la información establecida en las letras b), c) y d) precedentes, deberá ser autorizada por la persona cotizante.

3. Medidas de seguridad

El tratamiento de datos personales que se desarrolle en el contexto de la SECSP, deberá cumplir con lo dispuesto en la Ley 19.628, sobre protección de la vida privada, de manera tal que se resguarde la confidencialidad y se de garantía que los datos no van a ser utilizados para fines distintos a la suscripción del contrato de salud.

La isapre que contrate los servicios de un ente externo que asegure el correcto funcionamiento del Sistema y/o monitoreo del mismo, deberá suscribir convenios de prestación de servicios informáticos en los cuales se estipulen cláusulas que resguarden los datos personales y sensibles de las personas usuarias.

Asimismo, de acuerdo a la ley N° 19.628 corresponde reiterar la prohibición del tratamiento de datos sensibles salvo por las expresas excepciones que establece la referida ley, de manera que las isapres deben velar porque los datos sensibles obtenidos a través de la SECSP sean utilizados sólo para dicho fin.

4. Adhesión y revocación al modelo de SECSP39

La adhesión al modelo de SECSP es voluntaria. No obstante, las isapres que opten por no adherirse a este modelo, deberán implementar otro sistema electrónico, el que deberá estar habilitado de manera permanente y continua, y permitir la afiliación y desafiliación. Dicho sistema deberá ser informado a la Superintendencia con una anticipación mínima de 30 días a su entrada en operación.

Las obligaciones señaladas en el párrafo precedente no afectarán a las Isapres a que se refiere el inciso cuarto del artículo 200 del DFL N° 1, de 2005, de Salud, salvo en lo que respecta al deber de disponer de un mecanismo electrónico para que sus afiliados puedan desahuciar el contrato de salud previsional.

Se entenderá por adhesión al modelo, la adopción e implementación del Sistema de SECSP por parte de las isapres, establecido en el “Manual de Operaciones de la Suscripción Electrónica de Contratos de Salud Previsional.

La adhesión a la SECSP no podrá ser inferior a seis meses contado desde la fecha de su implementación, renovable por igual período.

Las Instituciones de Salud Previsional podrán adherir o revocar su adhesión al modelo de SECSP, debiendo informar por escrito de ello a esta Intendencia. La adhesión y revocación deberá comunicarse a través de sus páginas web y a esta Intendencia con a lo menos 90 días de anticipación al vencimiento del período que esté en curso.

38 Letra h) y último párrafo incorporado en Circular IF/N° 158, del 06.10.2011

39 Modificado por Circular IF/N° 347 de 2020.

5. Rol de fiscalización

La isapre debe permitir el acceso de esta Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales al Sistema de SECSP para fines de fiscalización.

Anexo “Manual de Operaciones de la Suscripción Electrónica de Contratos de Salud Previsional” (VER MANUAL ADJUNTO)

Título III. Instrucciones sobre procedimientos de adecuación de contratos de salud

El procedimiento de adecuación anual del contrato de salud a que se refiere el inciso tercero del artículo 197 del DFL N°1, comprende la comunicación de la adecuación propuesta por la isapre, el pronunciamiento de la persona cotizante y la formalización del acuerdo.40

Dicho procedimiento se aplicará solo a los planes de salud que tengan a lo menos un año de vigencia41 al 1 xx xxxxx del año en que se aplique la respectiva adecuación.42

Asimismo, no se someterán a este procedimiento los planes expresados en la cotización legal obligatoria y los planes grupales.

1. Comunicación de la Adecuación propuesta por la Isapre 43

Durante los primeros diez días corridos del mes xx xxxxx de cada año, el Superintendente de Salud dictará una resolución que contendrá el índice de variación porcentual que se aplicará como máximo a los precios base de los planes de salud. Dicha resolución será publicada en el Diario oficial y en la página web de esta Superintendencia.

En cuanto a los datos aportados por las isapres para la confección del mencionado índice de variación porcentual, la Superintendencia considerará sólo los datos comunicados por las isapres, incluyendo sus correcciones, hasta el último día de plazo ordinario que tienen éstas para informar el mes de diciembre del año anterior al mes en que se emite el Índice.

Lo anterior, sin perjuicio de las potestades de esta Superintendencia para requerir datos personales a otras instituciones, en conformidad al artículo 198 del D.F.L. N°1, de 2005, de Salud.44

El índice de variación porcentual así fijado se entenderá justificado para todos los efectos legales.

Dentro del plazo de quince días corridos, contado desde la publicación en el Diario Oficial del indicador antes mencionado, la isapre deberá informar a esta Superintendencia, mediante correo electrónico, a la dirección xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx.xx su decisión de aumentar o no el precio base de sus planes de salud, y en caso de hacerlo, deberá comunicar el porcentaje que aplicará a todos sus planes de salud, el que en ningún caso podrá ser superior al indicador calculado por la Superintendencia de Salud.

Párrafo eliminado45

La isapre que opte en el mes xx xxxxx del año respectivo por ejercer la facultad de adecuación que le confiere la ley y luego de que haya informado de esta decisión a la Superintendencia, deberá comunicarlo, en el mismo mes xx xxxxx, a sus cotizantes que correspondan, mediante un correo electrónico a la última dirección registrada por la persona afiliada, y si no la tiene, deberá hacerlo por carta certificada46.

En el evento de que se haga uso del correo electrónico, toda la información respecto a la adecuación, incluyendo la comunicación de la misma, deberá siempre acompañarse a través de

40 Párrafo reemplazado por Circular IF/N° 401, del 30.12.2021

41 De acuerdo a Resolución Exenta IF/N°58 de 26.01.2022 se elimina de dicho párrafo la expresión “de comercialización”.

42 Este párrafo y el siguiente fueron incorporados por Circular IF/N° 401, del 30.12.2021

43 Reemplazado por Circular IF/N° 401, del 30.12.2021

44 Los párrafos segundo y tercero fueron incorporados por la Circular IF/N°405, de 16 xx xxxxx de 2022.

45 Por Resolución Exenta IF/N°58 de 26.01.2022 se elimina el párrafo: “Además, en la misma oportunidad señalada precedentemente, las isapres deberán enviar a esta Superintendencia, la información que justifique el precio base que aplicarán a sus planes de salud, lo que no significa que con dicho envío la Superintendencia valide la referida información”.

46 Párrafo modificado por la Circular IF/Nº402, de 11 xx xxxxx de 2022.

un archivo PDF único adjunto, el que deberá ser liviano (minimizando al máximo el riesgo de rebote de correo), sin clave de acceso, respetando las instrucciones relativas a las notificaciones a través de correo electrónico, que se encuentran en el numeral 4 del Título VII, el Capítulo I de este mismo Compendio de Procedimientos47.

Tanto el archivo PDF como la carta certificada deberán ajustarse al contenido señalado en los Anexos Nº1 y Nº3 de este Título, incluyendo su epígrafe “Comunicación de Adecuación”. En dicha comunicación la isapre no deberá adjuntar información y/o documentos adicionales que no tengan relación con la adecuación propuesta48.

Asimismo, las isapres que adecuen sus precios, deberán efectuar, en el mes xx xxxxx de cada año, una publicación del porcentaje de alza que aplicarán al precio base de sus planes de salud, en el Diario Oficial y/o Diario de circulación nacional, junto con un aviso destacado en todas sus sucursales, puntos de atención y en sus respectivas páginas web. En el mismo plazo, deberán enviar copia de ésta a la Superintendencia.

En la misma comunicación señalada en el párrafo cuarto49, la isapre deberá informar a las personas afiliadas, el (los) plan(es) alternativo(s) que deberá ofrecerles, de entre los que comercializa, cuyo precio base sea equivalente al que tenía el plan vigente antes de la adecuación, a menos que se trate del precio del plan mínimo que ella ofrezca, caso en el cual deberá ofrecer el plan con el precio base que más se acerque al precio del plan antes de la adecuación.

En caso de que la persona afiliada opte por un plan alternativo ofrecido, las isapres no podrán aplicar un factor a todo el grupo familiar que sea superior al de la tabla de factores que le correspondería conforme al plan de salud que se está adecuando.

Si la persona afiliada estimare que los planes ofrecidos no reúnen las condiciones de equivalencia indicadas en el inciso tercero del art. 197 del DFL N°1, podrá recurrir ante la Superintendencia, la que resolverá en los términos señalados en el artículo 117 del DFL N°1, de Salud, de 2005.

Se deberán ofrecer idénticas alternativas de planes a las personas que tengan contratado el mismo plan, salvo para aquellas cuyo precio base sea distinto del resto de las personas afiliadas al plan al momento de la adecuación, producto de situaciones excepcionales, tales como una sentencia judicial, resolución de esta Superintendencia u otra razón justificada, a quienes deberá ofrecerles un plan alternativo equivalente a su precio base diferenciado, es decir, el que esté realmente siendo cobrado.

Las instituciones de salud deberán estar siempre en condiciones de acreditar la remisión de la comunicación a sus cotizantes, sea que ésta haya sido enviada por correo electrónico o por carta certificada, según sea el caso.

La comunicación por carta certificada se entenderá practicada al quinto día, contado desde el día siguiente a su envío.

Cuando la persona afiliada no esté de acuerdo con la adecuación propuesta, recurrirá a la isapre, la que deberá ofrecerle otros planes en comercialización que se ajusten a su cotización pactada o a la cotización legal.

En el caso de las isapres cerradas, las instrucciones anteriores que hacen referencia a planes alternativos regirán en aquello que les sea aplicable según corresponda, lo que podrá ser evaluado por esta Superintendencia.

47 Párrafo agregado por la Circular IF/Nº402, de 11 xx xxxxx de 2022. 48 Párrafo agregado por la Circular IF/Nº402, de 11 xx xxxxx de 2022. 49 Palabra modificada por la Circular IF/Nº402, de 11 xx xxxxx de 2022.

Las personas afiliadas que reciban la comunicación del alza de precio base, dispondrán hasta el último día del mes xx xxxx del mismo año para pronunciarse, ya sea aceptando el alza, alguno de los planes alternativos ofrecidos o desahuciando el contrato de salud. En el evento que nada digan, se entenderá que aceptan la adecuación propuesta.

Si la persona cotizante acepta el nuevo precio del plan de salud, la isapre deberá informar al empleador o a la entidad encargada del pago de la pensión, dentro de los primeros 10 días del mes xx xxxxx, a fin de que se descuente de la remuneración del referido mes, el nuevo precio del plan de salud a enterar en la isapre en el mes de julio, cumpliendo de esa manera, con lo indicado en la Ley N°21350, en cuanto a que los precios entran en vigencia a partir del mes xx xxxxx de cada año, esto independientemente de la época en que la Institución de Salud perciba efectivamente la cotización de salud.

A fin de dar cumplimiento a las reglas sobre notificación antes señaladas, las isapres deberán instar a sus afiliados al registro xx xxxxxxxx de correo electrónico a través de cualquier medio en que se deje constancia de su voluntad sobre el uso de esta forma de notificación. Al respecto, la isapre deberá estar siempre en condiciones de acreditar las medidas adoptadas para tal efecto.

2. Situaciones especiales de adecuación

a) Adecuación por ajuste de excedentes superiores al 10% de la cotización legal. 50

Cuando corresponda, la isapre deberá remitir una comunicación de adecuación diferente, que reemplace a la anterior, con el título “Comunicación de Adecuación por ajuste de Excedentes”, cuyo contenido se ajuste a lo señalado en el Anexo N° 2 de este Título, en la cual se comunique al afiliado o afiliada la circunstancia de que los fondos que se destinan a su cuenta corriente individual de excedentes superan el 10% de su cotización legal, aún en la eventualidad que se aplicare la adecuación general del precio base del plan que rige para todos los cotizantes.

En este caso, la isapre estará obligada a ofrecer un plan alternativo cuyo precio más se aproxime al plan actualmente convenido y que permita absorber la diferencia señalada en el párrafo anterior.

En ningún caso el afiliado estará obligado a suscribir el plan propuesto por la isapre.

La comunicación mencionada en este numeral deberá indicar los efectos del silencio del afiliado o afiliada, esto es, que ante la falta de pronunciamiento sobre la adecuación propuesta, permanecerá en el plan vigente, con el ajuste de precio base, en caso que corresponda.

b) Modificación o término del convenio con prestador cerrado o preferente51 52

De acuerdo a la legislación vigente, el proceso general de revisión de contratos debe estar circunscrito a la modificación del precio base, y ajustarse a lo regulado en los artículos 197, 198 y 198 bis del DFL N°1 de 2005 del Ministerio de Salud. No obstante, la legislación admite, de manera excepcional, la modificación de los beneficios de un plan cerrado o preferente, en caso de término o modificación de un convenio entre la Institución de Salud Previsional y el prestador institucional.53

Este proceso de modificación especial es aplicable también en caso de término de la existencia legal del prestador preferente; pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura; paralización permanente de sus

50 Modificado por la Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

51 Incorporado por Circular IFN°173, del 26/7/12.

52 Modificado por la Circular IF/N°322, del 29/01/19 y la Resolución Exenta IF/N°239, del 23/04/2019

53 Párrafo reemplazado por Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

actividades o sustitución de la especialidad médica principal a que estaba orientado el convenio al momento de celebrarse el plan de salud.

Condiciones para que proceda la adecuación especial

De acuerdo con la interpretación armónica de las disposiciones vigentes, la adecuación de beneficios regulada en esta letra sólo procede en casos excepcionales, en los que se cumplan las siguientes condiciones:

• Que las modificaciones al convenio con el prestador, o su término sólo resulten necesarias e inevitables por circunstancias que no dependan de la mera voluntad de la isapre, lo que implica haberse acreditado por parte de ésta la realización de todas las acciones y gestiones pertinentes con el prestador para el mantenimiento de las condiciones pactadas, debiendo utilizar, cuando corresponda, los mecanismos de resolución de conflictos que el propio convenio establezca.

• Que tampoco sea posible mantener los beneficios del plan en el prestador convenido mediante la sola modificación del precio base del plan.

• Que las modificaciones afecten de modo sustancial la ejecución del contrato en el prestador convenido.

En consecuencia, basada en las circunstancias de que trata esta letra, no se podrá modificar la modalidad del plan vigente, las coberturas de beneficios que no se relacionan con el prestador afectado, el arancel de referencia, ni la tabla de factores.

Alcance de la Adecuación Especial

Mediante este proceso de Adecuación Especial la ley permite a la isapre introducir modificaciones al plan vigente, el que pasa a denominarse "Plan Adecuado". No obstante, dichas modificaciones deben circunscribirse a ajustar los beneficios que se vean directamente afectados por el término o modificación de las condiciones pactadas con el prestador determinado, cuyo convenio se modificó o terminó.

Las modificaciones propuestas al plan vigente pueden considerar que las prestaciones que se vean afectadas por la modificación o término del convenio sean otorgadas en un prestador distinto del o los identificados en el plan vigente antes de la adecuación.

Oportunidad de la modificación

La isapre que se vea enfrentada a la modificación o término del convenio con un prestador cerrado o preferente de sus planes de salud, podrá realizar los ajustes derivados de tal eventualidad simultáneamente con el proceso de adecuación de precios en curso, en caso que se esté efectuando, o bien hacerlo en el próximo proceso de adecuación.

Información al afiliado 54

La isapre deberá informar en la comunicación de adecuación señalada en el punto 1 precedente “Comunicación de la Adecuación propuesta por la Isapre”, la modificación de los beneficios pactados con el prestador cuyo convenio ha sido modificado o terminado.

En dicha comunicación la isapre deberá adjuntar el plan vigente, con las modificaciones incorporadas -plan adecuado-, así como el o los planes alternativos en condiciones equivalentes.

Si la adecuación propuesta altera los beneficios en el prestador cuyo convenio se ha terminado o modificado, la isapre deberá ofrecer al cotizante un plan alternativo adicional al mencionado en el punto 1 precedente (“Comunicación de la Adecuación propuesta por la Isapre”), con beneficios equivalentes al plan vigente.

Información a la Superintendencia

En caso de producirse la modificación o el término del convenio con prestadores cerrados o preferentes, la isapre deberá informarlo por escrito a esta Superintendencia, dentro de los diez días hábiles siguientes de ocurrido el hecho que la originó, o una vez que las negociaciones con el prestador se encuentren concluidas, de ser el caso, de acuerdo a la normativa que regula la información de Hechos Relevantes obligatorios de informar.

La comunicación a la Superintendencia deberá informar las causales de la modificación o término del convenio con el prestador, según se trate, y deberá aportar todos los antecedentes que acrediten y expliquen dicha circunstancia, con la finalidad de que esta Intendencia pueda tomar conocimiento y, verificar cuando lo estime pertinente, si tales modificaciones repercuten en la configuración del plan de forma sustancial, y justifican su adecuación.

Para dar cumplimiento a lo anterior, la isapre deberá acompañar, a lo menos, los siguientes antecedentes:

Sobre el convenio

• Deberá adjuntar el o los convenios vigentes que se ven afectados por la modificación o término, así como los convenios que mantiene vigentes con el mismo prestador, distintos al que se modifica.

• La Isapre deberá aportar todos los antecedentes documentales que acrediten y expliquen las causales que justifican la modificación o el término del convenio con el prestador.

• Se debe remitir una detallada relación de los hechos que demuestren las negociaciones entre la isapre y el prestador, y los antecedentes que acrediten haber efectuado todas las gestiones pertinentes, incluida la utilización de los mecanismos de resolución de conflictos, cuando corresponda.

• En el caso de modificación o término del convenio, la Institución de Salud deberá explicar en qué consisten los cambios de beneficios que se proponen y cómo éstos se incorporan al plan vigente.

• En caso de reemplazo del prestador preferente se deberá proporcionar el o los convenios suscritos con el o los nuevos prestadores. Además, deberá señalar, en forma

54 Modificado por la Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

resumida y ordenada por cada convenio, las diferencias concretas y verificables entre el convenio que ha finalizado y el nuevo convenio que se propone.

Sobre los afiliados y planes afectados

• Se deberá informar el número de afiliados a planes preferentes afectados.

• Se deberán proporcionar todos los planes preferentes afectados por la modificación o el término de los convenios; todos los formatos de los planes vigentes adecuados, es decir, con las modificaciones incorporadas; y todos los planes alternativos en condiciones equivalentes al plan vigente que se ofrecerán, en formato digital. Tanto los planes adecuados como los alternativos ofrecidos deberán ajustarse a la normativa vigente en lo que se refiere a los formatos.

• Deberá remitirse una planilla que contenga el nombre y código del plan de salud afectado, el plan adecuado correspondiente, el plan alternativo asociado a él y los respectivos precios base de cada uno. En cuanto al código asignado al plan adecuado, deberá definirse de modo tal que permita asociarlo al plan original, manteniendo, por ejemplo, el mismo código raíz con alguna variación menor.

• Asimismo, la isapre deberá acompañar una explicación detallada de las modificaciones que se aplicarán a cada uno de los planes afectados.

• En el evento que la isapre tenga vigentes otros planes que contemplen como preferente al prestador en cuestión, deberá proporcionarlos en formato digital, indicando el precio base que ellos tienen asignado.

Con todo, el proceso de adecuación especial regulado en esta letra sólo podrá comenzar a ejecutarse al mes subsiguiente de la fecha en que la isapre comunique el término o modificación del respectivo convenio, y aporte los antecedentes que se regulan en esta letra, a conformidad de esta Superintendencia.

3. Pronunciamiento de la persona afiliada 55

Una vez que la persona afiliada reciba la comunicación de la adecuación propuesta por la isapre, podrá pronunciarse sobre su contenido, hasta el último día del mes xx xxxx de cada año.

En conformidad a la ley, la aceptación del o la cotizante podrá ser expresa o tácita.

Será expresa cuando el o la cotizante manifieste formalmente su intención de aceptar el plan adecuado, alguno de los planes alternativos en condiciones equivalentes que se le ofrezcan u otro plan de los que comercialice la isapre, suscribiendo todos los instrumentos contractuales que correspondan, hasta el último día del mes xx xxxx de cada año.

Será tácita, cuando transcurrido el plazo previsto en este numeral, la persona cotizante no se manifieste respecto de la oferta formulada por la Institución, ya que en este caso se entenderá que acepta el plan adecuado, efecto que deberá ser informado en la respectiva carta de adecuación.

Si el o la cotizante no acepta la adecuación propuesta ni los planes alternativos ofrecidos por la Institución u otro plan de los que comercialice la isapre, podrá poner término al contrato, suscribiendo para ello una carta de desafiliación.

4. Formalización de la adecuación

Una vez que se haya formalizado el consentimiento entre las partes según las reglas precedentes, la adecuación deberá perfeccionarse suscribiéndose o emitiéndose, según sea el caso, los documentos contractuales que correspondan.

Excepcionalmente, las partes podrán suscribir los documentos que den cuenta de la adecuación del contrato antes del mes xx xxxx de cada año, siempre y cuando no se modifique el mes a partir del cual rige el descuento de la nueva cotización de salud pactada (junio), la que financia los beneficios del mes de julio. En todo caso, dichos documentos deberán dar cuenta de la fecha efectiva en que fueron suscritos. 56

Si la aceptación es expresa, las partes deberán suscribir el plan convenido y un FUN tipo 8, quedando en poder del o la cotizante una copia de cada documento.

55 Modificado por la Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

56 Párrafo reemplazado por la Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

Si la aceptación es tácita, la isapre deberá emitir un FUN tipo 8 y remitirlo por correo electrónico a la última dirección registrada por dicha persona, y si no la tiene, deberá hacerlo por carta certificada a la persona afiliada, antes de la entrada en vigencia del plan adecuado.57

En caso que se trate de la situación especial, contemplada en la letra b) del punto N° 2 precedente, se deberá reflejar el cambio en los beneficios a través de la notificación tipo 9.

Cualquiera sea el caso, tratándose de la modificación del precio del contrato de trabajadoras o trabajadores dependientes y/o pensionados, la copia del FUN correspondiente deberá ser notificada, personalmente, ya sea por funcionario o funcionaria de la isapre o en quien ella delegue la función o por vía electrónica de acuerdo a la normativa vigente, al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensión, antes del día diez del mes xx xxxxx de cada año, requiriendo su firma en el ejemplar de la isapre, en señal de recepción. 58

De manera alternativa, la isapre podrá realizar la notificación de la adecuación del precio del plan de salud al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión, utilizando para ello, copia impresa del ejemplar correspondiente del FUN original, por ambas caras, debidamente digitalizada en forma previa. La mencionada copia deberá ser entregada en los plazos establecidos, por medio de una persona funcionaria de la isapre o bien por la empresa notificadora en quien esta última haya delegado la función. 59

Cuando la notificación al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensión, no pueda efectuarse ya sea porque éstos no son habidos o bien porque se niegan a recibirla, se dejará constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, según formato contenido en el anexo N°6 del Capítulo III del Compendio de Contratos, de las causales que impidieron su notificación, de la fecha en que dicha situación se verificó y del nombre, RUT y la firma de la persona encargada de practicar la notificación. La isapre podrá entregar una copia del mencionado F.U.N a la Inspección del Trabajo del domicilio del empleador/a y/o a la entidad fiscalizadora que corresponda, para el caso de los trabajadores y trabajadoras dependientes y para personas pensionadas.

En ningún caso, la formalización de la adecuación podrá contemplar la exigencia de una nueva declaración de salud respecto de los beneficiarios o beneficiarias vigentes del contrato.

57 Incorporado por Circular IF N° 178, del 25.10.12 y modificado por la Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

58 Modificado por la Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

59 Párrafo insertado por la Circular IF N°274, de 29.08.2016 60 Párrafo insertado por la Circular IF N°274, de 29.08.2016 61 Párrafo insertado por la Circular IF N°274, de 29.08.2016

5. Definiciones relativas a la adecuación de los precios base de los contratos de salud 62

6. Cálculo de la banda de precios

7. Situación de planes creados entre febrero y junio de cada año

8. Opción de no adecuar los precios base

9. Otras instrucciones en relación a la adecuación de los precios base

9.1. Remisión de la Selección de Prestaciones Valorizadas en los procesos de adecuación de precio base63

En los procesos de adecuación del precio, se deberá enviar a los afiliados, conjuntamente con la comunicación respectiva, la cartilla del plan vigente.64

En las adecuaciones excepcionales, en que se proponga la modificación de los beneficios, las isapres deberán remitir a los afiliados las cartillas correspondientes al plan vigente y al plan propuesto.

9.2. Prohibición de ofrecer rebajas de precio

A contar de 1 de julio de 2005, las isapres no podrán ofrecer rebajas o disminuciones respecto de los precios de los planes, sea a los afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de esos planes.

62 Puntos 5, 6, 7 y 8 eliminados por la Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

63 Instrucciones relativas a la Selección de Prestaciones Valorizadas se encuentran, según su naturaleza, incorporadas al Compendio de Beneficios y a este Compendio de Procedimientos. En este último, además de esta mención, las instrucciones se encuentran en el Capítulo II.

64 Párrafo modificado por la Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

Anexos

ANEXO N° 1

CONTENIDO DE LA COMUNICACIÓN DE ADECUACIÓN65

La comunicación de adecuación que se remita a los y las cotizantes deberá contener, a lo menos, la siguiente información, la que deberá ser clara y comprensible para la persona interesada.

Las materias mínimas son:

1.- Lugar y fecha de emisión de la comunicación 2.- Identificación del afiliado o afiliada

3.- Identificación del plan actual e indicación del precio vigente antes de la adecuación 4.- Porcentaje de variación del precio base por adecuación

5.- Precio final a pagar, indicando todas las variables que lo afectan. Por ejemplo, adecuación, variación del tramo de edad, precio Ges, etc.

6.- Oferta de planes alternativos de acuerdo a la normativa vigente, incluyendo su precio base y precio final a pagar

7.- En caso de modificación de los beneficios, producto del término o modificación del convenio con prestadores cerrados o preferentes, se deberá informar respecto de los cambios en los beneficios y/o del prestador cerrado o preferente del plan, y se deberá adjuntar el plan adecuado, con las modificaciones introducidas66

8.- Plazo para pronunciarse sobre la adecuación propuesta y efectos del silencio 9.- Opción de desafiliarse

10.- Identificación de quien representa a la isapre.

11.- La Isapre podrá agregar información sobre otros planes disponibles en la isapre 12.- La Isapre podrá agregar información sobre el fundamento del alza del precio base.

65 Modificado por la Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

66 El N°7 de este anexo fue modificado por la Circular IF/N°150, del 27 xx xxxx de 2011.

ANEXO N° 2

CONTENIDO DE LA COMUNICACIÓN DE ADECUACIÓN POR AJUSTE DE EXCEDENTES67

En aquellos casos en que, una vez aplicada la adecuación del precio, existan personas afiliadas que estén generando excedentes que superen el 10% de su cotización legal para salud, la isapre deberá remitir una comunicación de adecuación que contenga, a lo menos, la siguiente información:

1.- Lugar y fecha de emisión de la comunicación 2.- Identificación del afiliado o afiliada

3.- Identificación del plan actual e indicación del precio vigente antes de la adecuación 4.- Porcentaje de variación del precio base por adecuación

5.- Precio final a pagar, indicando todas las variables que lo afectan. Por ejemplo, adecuación, variación del tramo de edad, precio GES, etc.

6.- Oferta de planes alternativos de acuerdo a la normativa vigente, incluyendo su precio base y precio final a pagar

7.- Explicación breve de la situación que afecta a su contrato respecto de la generación de excedentes que superan el 10% de su cotización mínima

8.- Oferta de plan propuesto, incluyendo el precio base y precio final

9.- Plazo para pronunciarse sobre la adecuación propuesta y efectos del silencio del o la cotizante

10.- Opción de desafiliarse

11.- Identificación de quien representa a la isapre.

12.- La Isapre podrá agregar información sobre otros planes disponibles en la isapre

ANEXO N° 368

Especificaciones técnicas de la comunicación de adecuación

El formato de la comunicación de adecuación se aplicará tanto a la comunicación que se remita para comunicar el proceso de adecuación general, como para la que se envié para informar acerca de las situaciones especiales de adecuación (por ajuste de excedentes y por modificación o término del convenio con prestador cerrado o preferente), según corresponda. La comunicación deberá señalar en el título el proceso a que se refiere y, además, deberá ajustarse a las siguientes especificaciones:

1. La fuente del texto del título de la comunicación de adecuación será Arial y su tamaño mínimo deberá ser de 10 puntos. El título deberá mantener al menos un punto de diferencia respecto del resto del contenido independiente del tamaño de la fuente (siempre superior a lo señalado).

La fuente del resto de la comunicación también será Arial y su tamaño mínimo deberá ser de 9 puntos.

67 Modificado por la Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

68 Anexo incorporado por Circular IF N° 379, del 26.02.2021 y modificado por la Circular IF/N°401, del 30.12.2021.

2. El lugar y fecha deberá disponerse en la esquina superior izquierda de la página, siempre por debajo de la línea o renglón del titulo. Tanto el día como el año deberán expresarse en números. En la frase, se colocará en primer lugar la ciudad y luego de una coma, la fecha, debiendo existir sólo un espacio entre cada palabra y/o guarismo.

3. En caso de que la isapre agregue un código xx xxxxxx a la comunicación de adecuación, éste deberá fijarse por debajo de la fecha.

4. El nombre completo de la persona afiliada deberá colocarse bajo la fecha y el código, de incluirse este último. Su domicilio se ubicará debajo del nombre. Ambos datos deberán registrarse con letras mayúsculas.

5. En la esquina superior derecha de la página, deberá fijarse el logotipo de la isapre.

6. Bajo el logotipo de la isapre se registrará la fecha del proceso de adecuación correspondiente. El formato deberá incluir la frase “Proceso de Adecuación”, seguida de un espacio, y el período correspondiente, el cuál deberá individualizarse con el año de inicio y término, de acuerdo con el siguiente esquema: “Proceso de Adecuación” + un espacio + año de inicio de la adecuación + un guión + año de termino de la adecuación.

7. Debajo de la frase “Proceso de Adecuación” se registrará el RUN de la persona afiliada con puntos, guión y dígito verificador.

a) Descripción gráfica del formato de las comunicaciones de adecuación: a1) Comunicación de Adecuación:

a2) Comunicación de Adecuación por Ajuste de Excedentes:

a3) Comunicación de Adecuación de Beneficios del Plan de Salud (Adecuación por término del convenio con prestador cerrado o preferente):

b) Ejemplo del formato de comunicación de adecuación:

Título III bis: Plan Preventivo de Isapres y Examen de Medicina Preventiva69

I. Plan Preventivo de Isapres

El Plan Preventivo de Isapres (PPI) es una evaluación periódica de salud que incorpora las prestaciones incluidas en las metas del Examen de Medicina Preventiva, contenidas en el DS Nº22, de 2019, o el que lo reemplace, y otras prestaciones que las isapres han incorporado voluntariamente para entregar a sus beneficiarios y beneficiarias.

Las instituciones están obligadas a difundir, fomentar y promover entre sus beneficiarios/as, el Plan Preventivo de Isapres en los términos que señala el Anexo N°8 del Capítulo III del Compendio de Instrumentos Contractuales.

II. Examen de Medicina Preventiva

El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital con el propósito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, asociada a aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias del Estado.

Las instituciones están obligadas a difundir, fomentar y promover entre sus beneficiarios/as el Examen de Medicina Preventiva en los términos que señala el Título II “De los Instrumentos Contractuales Uniformes”, del Capítulo I “El Contrato de Salud”, del Compendio de Instrumentos Contractuales.

Las isapres deberán informar a sus cotizantes de las prestaciones y pruebas de sospecha diagnóstica comprendidas en este examen, de su frecuencia, periodicidad y de las condiciones de acceso, según disponga el DS Nº22 o el que lo reemplace.

Cumplimiento de metas de cobertura anual para el Examen de Medicina Preventiva

Para efectos de la medición de su cumplimiento, se considerarán las prestaciones, acciones de salud y pruebas de sospecha diagnóstica definidas por la Superintendencia de Salud para ese fin.

Para medir las metas de cobertura del EMP, la Superintendencia de Salud contabiliza aquellas personas que pertenecen a los grupos de población objetivo definidos en el EMP y que a través de su isapre acceden a la prestación trazadora gratuita, de acuerdo a lo establecido en el artículo 145 del DFL N°1/ de 2005 xxx Xxxxxx.

En este sentido, para medir el cumplimiento de dichas metas, sólo se considerarán las prestaciones de salud respecto de las cuales las personas beneficiarias no tuvieron que efectuar un copago, habiendo sido, por tanto, bonificadas en un 100% por la isapre, ya sea que ellas hayan sido otorgadas a través de los procedimientos y mecanismos definidos por la isapre especialmente para ese fin, como también las otorgadas a través del plan de salud complementario.

1. Definiciones relativas al cumplimiento de las metas de cobertura anual para el Examen de Medicina Preventiva

• Examen de Medicina Preventiva: El EMP incluye un conjunto de exámenes y/o evaluaciones mediante cuestionarios específicos que son usados como pruebas de sospecha diagnóstica (prevención secundaria) en poblaciones beneficiarias por grupos etarios y ciclo vital (embarazadas, recién nacidos(as), lactantes, niños(as), adultos(as) y adultos(as) mayores), para contribuir a la detección precoz de enfermedades, condiciones prevenibles o controlables. Se encuentra diseñado según población objetivo, definido por sexo y/o edad. Los resultados deben ser manejados como datos sensibles y las personas examinadas no podrán ser objeto de discriminación a consecuencia de ellos.

• Prueba de sospecha diagnóstica: Es aquella prestación cuyo objeto es la detección precoz de cada problema de salud identificado en una población objetivo determinada.

• Prestación trazadora: Es aquella que identifica el registro que indica que se realizó la prueba de sospecha diagnóstica para un problema de salud, lo que permite operacionalizar el cálculo del cumplimiento de las metas de cobertura para el EMP por las isapres.

Por ejemplo, la consulta ginecológica es la prestación trazadora de la medición del peso y la talla, con código 0101308 del arancel FONASA Modalidad de Libre Elección (MLE), que se

69 Título III bis incorporado por Circular IF/N°406 de 29.06.2022, y modificado por Resolución Exenta IF/N°662 de 26.09.2022.

realiza para diagnosticar sobrepeso y obesidad, que es el problema de salud identificado para la población objetivo mujeres embarazadas en el EMP.

La prestación trazadora es bonificada en un 100% por la isapre, dando cumplimiento al artículo 145 del DFL Nº1, de 2005, xxx Xxxxxx.

Las prestaciones trazadoras incluyen las consultas médicas, los procedimientos y exámenes que cuentan con información codificada en el Arancel FONASA MLE y que, además, permiten inferir la realización del examen con los mismos parámetros solicitados en el EMP y, en consecuencia, cumplen el mismo objetivo trazador.

• Meta de cobertura: Con el objeto de promover la prevención y control del daño y mortalidad de problemas de salud priorizados, se establecen en el Título II del Decreto Supremo que aprueba las Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud correspondiente, las metas de cobertura del EMP, tal como lo exige el artículo 33 de la Ley N° 19.966. El mismo decreto indica que las metas establecidas por población objetivo deberán cumplirse anualmente por el FONASA y por las isapres.

• Población objetivo: Corresponde a un determinado grupo de personas a las que les está indicado realizarse pruebas específicas de sospecha diagnóstica del EMP. El DS GES N°22 de 2019 contempla nueve poblaciones objetivo, las que podrían variar en los decretos que lo reemplacen.

• Casos observables: Personas que cumplen los requisitos establecidos para pertenecer a la población objetivo y que son aquellas a las que les corresponde beneficiarse del EMP. El número de personas observables es considerado como la base de cálculo para el cumplimiento de las metas de cobertura del EMP.

• Casos observados: Corresponden a las personas que se realizaron el EMP y que forman parte de las personas observables.

Si una persona se realizó más de una vez la misma prestación trazadora, se contabiliza como un solo caso observado.

• Porcentaje de realización de prestaciones trazadoras asociadas a un problema de salud: Se calcula como el porcentaje de los casos observados en relación a las personas observables.

Si una persona se realizó varias prestaciones trazadoras para un mismo problema de salud del EMP, solo una de ellas contribuye al conteo de observaciones.

• Nivel de cumplimiento de las metas de cobertura del EMP para una determinada población objetivo en la isapre: Para una isapre determinada, se calcula como la media de los porcentajes de los casos observados en relación a los casos observables que se realizaron prestaciones trazadoras asociadas a los problemas de salud priorizados en esa población objetivo. Este resultado se compara con la meta de cobertura del EMP establecida en el Decreto Supremo GES, o el que le reemplace, para determinar su nivel de cumplimiento.

• Cumplimiento de las metas de cobertura del EMP por isapre: Se determina sobre la base de los niveles de cumplimiento de las metas de cobertura del EMP para cada población objetivo de la isapre.

2. Cálculo del indicador de cumplimiento de las metas del EMP

La información que será utilizada en el cálculo para determinar el nivel de cumplimiento de las metas de cobertura del EMP, es la siguiente:

2.1 Información necesaria para el cálculo del indicador de cumplimiento

a) Isapres afectas al cálculo del indicador

Los indicadores del nivel de cumplimiento de las metas de cobertura del EMP serán calculados para cada institución de salud previsional vigente, abierta o cerrada, sobre la base del registro de prestaciones trazadoras bonificadas en un 100% para el conjunto de su cartera, sin distinción del tipo de plan (individuales y grupales).

b) Fuente de datos para el cálculo del indicador de cumplimiento

Para determinar el conjunto de observables, se utilizará el Archivo Maestro (AM) de Cotizantes y Cargas de Isapres, identificando todas las personas que durante el año de análisis (t) cumplen con los requisitos señalados en el Título II del Decreto Supremo N° 22, de 2019, que aprueba Garantías Explícitas en Salud (GES), o el que lo reemplace. Para confirmar el cumplimiento de las metas, se utiliza el AM de Prestaciones Bonificadas.

c) Conjunto de observables

En una determinada población objetivo, en la definición del conjunto de personas observables, se considerarán sólo personas con, a lo menos, un año de permanencia en la isapre a diciembre del año de medición. En el caso de pruebas de sospecha diagnóstica del EMP cuya meta se encuentra definida para un período de tres años, se considerarán sólo personas con un mínimo de 3 años de vigencia de beneficios en la isapre a diciembre del año de medición.

En consideración a que no existe información registrada por la isapre que indique la condición de embarazo de quienes hicieron uso de prestaciones a través del plan complementario, se identificará dentro del Archivo Maestro de Prestaciones Bonificadas a las personas que registraron atención de parto durante el año t, para luego monitorear si se realizaron los EMP indicados en mujeres embarazadas durante todo el periodo de embarazo previo al parto.

El conjunto de observables correspondiente a recién nacidos es identificado a través del registro de la fecha de nacimiento de personas beneficiarias consignado en el Archivo Maestro de Cotizantes y Cargas de Isapres.

d) Número de observaciones

En una determinada población objetivo, el número de observaciones por meta corresponde al número de personas que, siendo parte del conjunto de personas observables, se realizó a lo menos una vez la prestación trazadora solicitada en el periodo de análisis (t). Durante el período de análisis una persona es considerada por única vez en el número de observaciones (casos observados), aun cuando en el periodo se haya realizado más de una vez la misma prestación trazadora.

Por ejemplo, si una mujer se realizó dos pruebas de glucosa en sangre durante el embarazo, contará como una única observación para la meta correspondiente a mujeres embarazadas. Lo relevante aquí es que se cuentan personas que se realizaron la prestación trazadora y no el número de prestaciones realizadas.

Para el cómputo de observaciones se utilizarán los datos de los Archivos Maestros de la Superintendencia de Salud conformados a partir de los registros que le remiten mensualmente las isapres, validados por ella.

e) Prestaciones trazadoras consideradas en la medición del cumplimiento de las metas de cobertura para el EMP

Si bien el EMP debe ajustarse a las pruebas de sospecha diagnóstica contempladas en el decreto GES vigente, se incorporan a la medición del cumplimiento de las metas de cobertura para el EMP aquellos exámenes, procedimientos y consultas médicas, que se encuentren codificados en el Arancel Fonasa MLE, que midan los mismos parámetros solicitados por el EMP y en consecuencia cumplen el mismo objetivo trazador.

Las prestaciones trazadoras incluidas para la medición del cumplimiento del EMP son aquellas respecto de las cuales es posible acreditar y fiscalizar su cumplimiento o deducir su realización:

Tabla 1: Prestaciones trazadoras (consultas médicas, exámenes o procedimientos) aceptadas en el monitoreo del cumplimiento de las metas de cobertura del EMP

Población Objetivo (PO)	Meta ANUAL en Decreto Supremo 22 GES 85 2019	Problemas de Salud EMP (PS)		Prestaciones trazadoras
				Código		Glosa
				ID	Fuente
PO1: Embarazadas	100%	PS1.1	Diabetes en el embarazo	302347	EMP	Glicemia en ayunas
				302047	MLE	Glucosa en sangre
				302075	MLE	Perfil Bioquímico
				302048	MLE	Glucosa, prueba de tolerancia a la glucosa oral
		PS1.2	Infección por Virus xx Xxxxxxxxxxxxxxx ia Humana	306369	EMP	Examen diagnóstico de Infección por VIH en sangre, previa información sobre infección, de acuerdo con la normativa vigente.
				306169	MLE	Anticuerpos virales, determ. de H.I.V.
				306112	MLE	VIH, anticuerpos y antígenos virales,

Población Objetivo (PO)	Meta ANUAL en Decreto Supremo 22 GES 85 2019	Problemas de Salud EMP (PS)		Prestaciones trazadoras
				Código		Glosa
				ID	Fuente	Glosa
						determ. de H.I.V.
		PS1.3	Sífilis	306342	EMP	VDRL o RPR en sangre
				306042	MLE	V.D.R.L.
				306038	MLE	R.P.R.
		PS1.4	Infección Urinaria	306311	EMP	Urocultivo
		PS1.4	Infección Urinaria	306011	MLE	Urocultivo, recuento de colonias y antibiograma (cualquier técnica) (incluye toma de orina aséptica y frasco recolector) (no incluye recolector pediátrico ni sonda)
		PS1.5	Sobrepeso y Obesidad	108124	EMP	Medición de peso y talla
		PS1.5	Sobrepeso y Obesidad	101308	MLE	Consulta ginecológica
		PS1.6	Hipertensión Arterial	108112	EMP	Medición estandarizada de presión arterial
		PS1.6	Hipertensión Arterial	101308	MLE	Consulta ginecológica
PO2: Recién Nacidos(as)	100%	PS2.1	Fenilcetonuria	302336	EMP	Fenilalanina en sangre
				302036	MLE	Fenilalanina
				302082	MLE	Fenilalanina cuantitativa en gotas de sangre seca
		PS2.2	Hipotiroidismo Congénito	303324	EMP	Determinación de TSH en sangre
		PS2.2	Hipotiroidismo Congénito	303024	MLE	Tiroestimulante (TSH), hormona (Adulto, niño o R.N.)
		PS2.3	Displasia del desarrollo de caderas	108106	EMP	Maniobra xx Xxxxxxxx x Xxxxxx
				101328	MLE	Consulta neonatología
				101309	MLE	Consulta pediatría
				101007	MLE	Atención medica del recién nacido en xxxx xx xxxxx o pabellón quirúrgico c/s reanimación cardiorrespiratoria
PO3: Lactantes (3 meses de edad)	60%	PS3.1	Displasia del desarrollo de caderas	401351	EMP	Radiografía de pelvis
				401151	MLE	Radiografía de pelvis, cadera o coxofemoral de RN, lactante o niño menor de 6 años.
				401051	MLE	Radiografía de pelvis, cadera o coxofemoral
				401052	MLE	Radiografía de pelvis, cadera o coxofemoral, proyecciones especiales (rotación interna, abducción, lateral, Lawenstein y otras)
PO4: Niños y niñas a los 4 años de edad	60%	PS4.1	Sobrepeso y Obesidad	108114	EMP	Medición de peso y talla
		PS4.1	Sobrepeso y Obesidad	101309	MLE	Consulta pediatría
		PS4.2	Ambliopía, Estrabismo y defectos en la agudeza visual	108107	EMP	Aplicación de cartilla LEA
				101309	MLE	Consulta pediatría
				101204	MLE	Consulta oftalmología
PO5: Personas de 15 y más años de edad	25%	PS5.1	Sobrepeso y Obesidad	108104	EMP	Medición de peso, talla y circunferencia de cintura
				260200 1	MLE	Atención integral de nutricionista
				101001	MLE	Consulta de medicina general
				101305	MLE	Consulta médica de especialidad en Medicina Familiar
		PS5.2	Diabetes Mellitus	302447	EMP	Glicemia en ayunas
				302047	MLE	Glucosa en sangre
				302075	MLE	Perfil Bioquímico
				302048	MLE	Glucosa, prueba de tolerancia a la glucosa oral
		PS5.3	Hipertensión Arterial	108102	EMP	Medición estandarizada de presión arterial
				101001	MLE	Consulta de medicina general
				101305	MLE	Consulta médica de especialidad en Medicina Familiar
PO6: Mujeres de 25 a 64 años	80%	PS6.1	Cáncer Cervicouterino	308309	EMP	PAP o citología exfoliativa cervical.
PO6: Mujeres de 25 a 64 años	80%	PS6.1	Cáncer Cervicouterino	801001	MLE	Citodiagnóstico corriente, exfoliativa (Papanicolaou) (por cada placa)
PO7: Personas de 40 y más años de edad	15%	PS7.1	Dislipidemia	302367	EMP	Medición de colesterol total
				302067	MLE	Colesterol total (proc. aut.)
				302075	MLE	Perfil Bioquímico
				302034	MLE	Perfil Lipídico
PO8: Mujeres de 50 a 59 años	25 %	PS8.1	Cáncer de Mama	401310	EMP	Mamografía
				401010	MLE	Mamografía bilateral
				401110	MLE	Mamografía unilateral

2.2 . Algoritmo de cálculo del nivel de cumplimiento de las metas

El nivel de cumplimiento de las metas del EMP será calculado anualmente respecto de cada isapre y estará a cargo de la Superintendencia de Salud.

Para determinar el nivel de cumplimiento anual de cada una de las metas de cobertura del EMP por isapre, la Superintendencia utilizará cualquier fuente de información que estime conveniente, especialmente el Archivo Maestro de Prestaciones Bonificadas que las isapres deben remitirle mensualmente.

a) Porcentaje de realización de prestaciones trazadoras asociadas a un problema de salud

Para un determinado problema de salud y población específica, se aceptará la realización de prestaciones trazadoras (consultas médicas, exámenes o procedimientos) que permitan medir los mismos parámetros solicitados por el EMP y, en consecuencia, cumplan el mismo objetivo trazador (Ver Tabla 1).

El porcentaje de cobertura de un problema de salud en el año t se define por:

% de cobertura de un problema de salud

=

Donde, el número casos observados (u observaciones) corresponde al número de personas que se realizaron al menos una de las prestaciones trazadoras del problema de salud i en el año t.

b) Determinación del nivel de cumplimiento anual de una meta en la población objetivo correspondiente

El cumplimiento de la meta para la población objetivo en el año t (, se calcula como la suma de los porcentajes de cobertura alcanzados en el año t para los problemas de salud priorizados para la población objetivo : .

Las metas de cada problema de salud , dentro de una población objetivo j, es la misma que la meta definida para la población objetivo. Si un problema de salud presenta un cumplimiento por sobre esta meta común, este “sobre cumplimiento” no contribuye al cálculo del indicador de cumplimiento de la meta de la población objetivo correspondiente.

Por ejemplo, en el caso de las personas Recién Nacidas (PO2) en el año t, se espera el mismo cumplimiento de la meta en cada uno de los tres problemas de salud: Fenilcetonuria (), Hipotiroidismo congénito (), Displasia del desarrollo de caderas (). El indicador de cumplimiento asociado a la PO2, será calculado como la suma de las contribuciones (absolutas):

Considerando un porcentaje de cumplimiento de 40% para el PS1, 40% para el PS2 y de 45% para el PS3, el indicador de cumplimiento para la PO2 en el año t sería de 41,7%.

Ejemplo 1: Calculo indicador de cumplimiento población objetivo de personas Recién Nacidas (PO2).

Problema de salud	Meta anual 100%	Porcentaje de cumplimiento	Porcentaje de cumplimiento (ajustado a la meta)	Contribución al indicador de Cumplimiento de la meta de la PO2 (en puntos porcentuales, pp.)
PS 1	100	40	40	13,3
PS 2	100	40	40	13,3
PS 3	100	45	45	15,0
CUMPLIMIENTO	300	125	125	41,7%

En este ejemplo se observa que los tres PS presentan porcentajes de cumplimiento inferiores o igual a la meta anual (no se observa sobrecumplimiento), y por tanto son estos porcentajes que entran directamente al cálculo del cumplimiento de la meta de la PO2:

La contribución en puntos porcentuales (pp.) al cumplimiento de la meta de la PO2 por el PS1=(40/300) *100

=13,3 pp.

La contribución en pp. al cumplimiento de la meta de la PO2 por el PS2=(40/300) *100 =13.3 pp. La contribución en pp. al cumplimiento de la meta de la PO2 por el PS3=(45/300) *100 =15.0 pp. El indicador de cumplimiento de la meta de la PO2=(125/300)=13,3+13,3+15,0==41,7%.

Ejemplo 2: Calculo indicador de cumplimiento población objetivo de lactantes (PO3), en caso de sobrecumplimiento

Problema de salud	Meta anual 60%	Porcentaje de cumplimiento	Porcentaje de cumplimiento (ajustado a la meta)	Contribución al indicador de Cumplimiento de la meta de la PO3 (en puntos porcentuales, pp.)
PS 1	60	100	60	33,3
PS 2	60	70	60	33,3
PS 3	60	10	10	5,6
CUMPLIMIENTO	180	180	130	72,2

En este ejemplo se observa que los tres PS presentan porcentajes de cumplimiento superiores a la meta anual (se observa sobrecumplimiento), y por tanto son estos porcentajes de cumplimiento, ajustados a sus metas que participan del cálculo del cumplimiento de la meta de la PO3:

La contribución en puntos porcentuales (pp.) al cumplimiento de la meta de la PO3 por el PS1=(60/180) *100

=33,3 pp.

La contribución en pp. al cumplimiento de la meta de la PO3 por el PS2=(60/180) *100 =33,3 pp. La contribución en pp. al cumplimiento de la meta de la PO3 por el PS3=(10/180) *100 =5,6 pp. El indicador de cumplimiento de la meta de la PO3=(130/180)=33,3+33.3+5.6=72,2%.

c) Casos en los que el nivel de cumplimiento logrado excede la meta por cumplir.

Las metas establecidas en el citado Decreto Supremo N° 22 del año 2019 o el que lo reemplace, refieren a las poblaciones objetivo indicadas; por tanto, su cumplimiento será monitoreado individualmente y no de manera

agregada por xxxxxx. Es decir, los indicadores de cumplimiento calculados de acuerdo a estas instrucciones no permitirán la contabilización de cumplimiento por sobre la meta establecida en el Decreto Supremo N° 22 o el que lo reemplace. Por ejemplo, si en el caso de Lactantes (3 meses de edad), cuya meta es de 60%, una isapre cumple con 70%, se considerará que este cumple con la meta establecida.

A nivel de problema de salud, tampoco se permite la compensación entre problemas de una población objetivo. Los problemas de salud tienen la misma meta de cumplimiento que aquella que se define para el problema de salud en el cual se establecen. El nivel de cumplimiento de un problema de salud observado por sobre la meta establecida no contribuye al cálculo del indicador de cumplimiento de la población correspondiente (ver ejemplo 2).

d) Datos considerados en la medición del cumplimiento de las metas del EMP por xxxxxx

Para fines de medición del cumplimiento de las metas de cobertura para el EMP, la Superintendencia de Salud considerará los Archivos Maestros validados y recibidos al 20 de enero del año siguiente al de medición. Los archivos reprocesados por las isapres, que la Superintendencia de Salud reciba posterior a esta fecha no serán considerados para la medición del cumplimiento.

e) Población objetivo Mujeres Embarazadas (eliminada)70

f) Población objetivo mujeres de 25 a 64 años de edad (eliminada)

g) Población objetivo mujeres de 50 a 59 años de edad (eliminada)

3. Informe sobre cumplimiento de metas

La Superintendencia de Salud informará a las isapres el estado de avance del cumplimiento parcial de las metas de cobertura para el EMP, una vez cumplido el primer semestre de cada año.

4. Comunicación final del cumplimiento de las metas del EMP

La Superintendencia de Salud comunicará a las isapres, dentro de los primeros 10 días del mes de febrero de cada año, si se considera cumplido el requisito establecido en el artículo 198 bis del DFL N°1 de 2005, de Salud, para que puedan efectuar una variación en el precio de los planes de salud.

Título IV. Instrucciones sobre procedimientos de modificación de contratos de salud

En conformidad a lo dispuesto en el artículo 197, inciso primero, del DFL N°1, durante la vigencia del contrato de salud la Institución deberá, a requerimiento de la persona afiliada, ofrecerle un nuevo plan de salud, en el evento que se encuentre en situación de cesantía, experimente una variación permanente en el monto de la cotización legal o en la composición de su grupo familiar.

1. Situación de cesantía

Para estos efectos, deberá entenderse que el cotizante tiene la calidad de cesante desde que se pone término a su relación laboral, cualquiera sea la causal que haya originado esta situación.

Para que el o la cotizante acredite su condición de cesante, bastará la presentación de cualquier instrumento auténtico que pruebe dicho carácter, como por ejemplo, un finiquito laboral, una carta de despido o renuncia que conste por escrito y notificada al empleador/a, una planilla de cotizaciones informada por el empleador con código de movimiento 2, u otro documento similar, por ejemplo, sentencia judicial. En caso de controversia

70 Letras e), f) y g) eliminadas mediante Resolución Exenta IF/N°662 de 26.09.2022.

acerca del mérito de los antecedentes presentados, deberá estarse a lo que resuelvan los Juzgados de Letras del Trabajo o Tribunales Laborales, según corresponda.

En este evento, la isapre deberá ofrecer a la persona cotizante, al menos, el plan de menor precio de entre aquéllos que comercialice. Sin perjuicio de que las partes mantengan el plan pactado u otro, en las condiciones de precio que correspondan, si así lo acordaren.

En la misma oportunidad la isapre deberá informar al afiliado o afiliada el saldo disponible en su cuenta de excedentes de cotización, en caso que corresponda, señalando el derecho que le asiste de destinar tales excedentes para cubrir cotizaciones en caso de cesantía.

2. Variación permanente de la cotización

Por variación permanente de la cotización, se entenderá aquella modificación de la cotización previsional legal de salud, derivada de un aumento o disminución de la remuneración imponible, renta declarada o de la pensión de las trabajadoras y trabajadores dependientes, independientes o pensionados, según sea el caso, con pretensiones de permanecer en el tiempo y que, en tal caso, no corresponde a una situación excepcional o transitoria.

Para acreditar esta circunstancia, bastará con que el afiliado o afiliada dependiente presente a la isapre el contrato de trabajo donde conste su nueva remuneración imponible, su última liquidación de remuneración o un certificado de su empleador/a. Tratándose de trabajadoras o trabajadores dependientes sujetos a régimen de remuneración variable, tal variación podrá acreditarse con la presentación de las tres últimas liquidaciones de remuneración.

En el caso de trabajadoras o trabajadores independientes, podrá probarse dicha modificación con la presentación de las tres últimas planillas de declaración y pago de cotizaciones previsionales ante la administradora correspondiente. Finalmente, los pensionados y pensionadas podrán presentar su última liquidación de pensión. Sin perjuicio de lo anterior, la isapre podrá aceptar otros antecedentes que den cuenta de la aludida variación, en reemplazo de los anteriormente mencionados.

En este evento, la isapre deberá ofrecer a la persona cotizante, al menos, un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio más se ajuste a la nueva cotización legal acreditada.

3. Variación en la composición del grupo familiar

La isapre deberá ofrecer un nuevo plan de salud, cada vez que el afiliado o afiliada lo solicite y se fundamente en la variación de la composición del grupo familiar; sin perjuicio que las partes mantengan el plan pactado u otro, en las condiciones de precio que correspondan, si así lo acordaren.

a) Incorporación de beneficiarios

Para efectos de formalizar la incorporación de los familiares beneficiarios, la isapre podrá exigir a la persona cotizante la documentación que los acredite como tales, de acuerdo a lo instruido en el numeral 1, del Título I del Capítulo I. Si se trata de la incorporación del cónyuge de la afiliada, deberá proporcionar a ésta la misma orientación que se le instruye entregar a las futuras afiliadas, señalada en el párrafo segundo de la segunda viñeta del numeral 1 del Título I de este Capítulo I.71

Tratándose de un conviviente civil, bastará con el certificado que acredite tal calidad y una declaración jurada simple del afiliado, en la que consigne que dicho familiar vive a sus expensas y no disfruta de una renta - exceptuando las pensiones de orfandad- igual o superior al 50% del ingreso mínimo mensual a que se refiere el inciso 1° del artículo 4° de la Ley N° 18.806, siempre que no provenga de labores remuneradas realizadas por un período no superior a tres meses en cada año calendario.72

71 Párrafo modificado por Circular IF N° 250, de 2015 y por Circular IF N° 383, de 24.06.2021.

72 Párrafo incorporado por Circular IF N° 250, de 2015.

Cuando se trate de la incorporación de una persona recién nacida o un nonato73, los beneficios se otorgarán desde el momento de su nacimiento, siempre que se inscriba en la isapre antes de cumplir un mes de vida o en una fecha posterior, si así lo acordaren las partes. La cotización que financia estos beneficios corresponderá, como máximo, a aquélla que se descuenta de la remuneración devengada en el mes anterior al nacimiento.

Respecto xxx xxxxxx o recién nacido que se incorpora hasta el primer mes de vida74, no podrá exigirse una declaración de salud.

Tratándose de la incorporación de un nonato, la isapre deberá actualizar los datos de este beneficiario dentro de un plazo de 60 días, contado desde su nacimiento, en base a la información que dentro del mismo plazo deberá aportar la persona cotizante.

Si la inscripción del familiar beneficiario se realiza después de cumplido un mes de vida y antes de los noventa días posteriores a su nacimiento, y siempre que éste no se encuentre bajo el amparo de algún sistema previsional de salud, los beneficios se otorgarán desde el mes de su incorporación en la isapre y se financiarán con la cotización descontada de la remuneración devengada en el mes anterior a aquél en que se produzca la referida inscripción.

En los demás casos y tratándose de otros familiares beneficiarios y/o cargas médicas, los beneficios del contrato se harán exigibles a contar del primer día del mes subsiguiente al de su inscripción en la isapre. La cotización que financia dichos beneficios se descontará de la remuneración devengada en el mes anterior al de inicio de los mismos.

Ante cualquiera de las situaciones descritas anteriormente, la isapre deberá ofrecer a la persona cotizante un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio más se ajuste al que pagaba antes de la incorporación de la nueva carga. No obstante ello, la persona cotizante podrá mantener su actual plan, en la medida que asuma la variación que experimente el precio del mismo por la incorporación de la nueva carga.

a.1) Incorporación de familiares beneficiarios recién nacidos y nonatos por medios no presenciales75

La isapre deberá disponer de a lo menos una de76 las siguientes vías no presenciales para la incorporación de familiares beneficiarios recién nacidos o nacidas antes del mes de vida y los nonatos.

El servicio de atención continua telefónica de la isapre deberá informar a los cotizantes la existencia de estas vías cuando consulten por la incorporación de los referidos familiares beneficiarios.

Para todos los efectos, se considerará la fecha de la solicitud vía aplicación informática o correo electrónico como la de la incorporación.

La isapre deberá informar al cotizante la variación de cotización que se produce con la incorporación y, a su vez, el derecho que le asiste a aquel para cambiar libre y voluntariamente su plan de salud por uno que comercialice la isapre y que se ajuste a la cotización que pagaba antes de la incorporación de la nueva carga.

En caso de que el alza de cotización afecte al cotizante que se encuentre en un período de incapacidad laboral, la institución deberá además comunicarle que las diferencias de cotizaciones que se generen deberán ser pagadas por la isapre, con cargo a la entidad pagadora del subsidio, atendiendo al tipo de licencia de que se trate, de acuerdo con el numeral 7 “Alza de precio del contrato durante períodos de incapacidad laboral”, Título IV “Instrucciones sobre procedimientos de modificación de contratos de salud”, del presente Capítulo de este Compendio.

La isapre deberá remitir copia del FUN al correo electrónico del cotizante. En este, deberá quedar constancia en la sección de “Firma del Cotizante” que es una incorporación de familiar beneficiario no presencial. Las isapres

73 La expresión “o no nato” fue incorporada por la Circular IF/Nº386, de 3.08.2021.

74 Modificado por la Circular IF/Nº386, de 3.08.2021.

75 Letra a.1) incorporada por la Circular IF/Nº386, de 3.08.2021.

76 Modificado por la Resolución Exenta IF/N°583 de fecha 14 de octubre de 2021.

que tengan implementada o implementen una sección del FUN para observaciones o fines similares, podrán registrar en ella la constancia aludida precedentemente77.

a.1.1. Incorporación vía aplicación informática78

La isapre deberá disponer de una aplicación informática para la incorporación de los beneficiarios que señala la letra a.1). Esto podrá cumplirse a través de la página web principal de la isapre y/o las aplicaciones móviles que la isapre ponga a disposición de sus beneficiarios.

La incorporación de beneficiarios deberá realizarse en el entorno privado de la aplicación, al cuál sólo se podrá acceder vía contraseña. Asimismo, se deberá habilitar la posibilidad de adjuntar documentos para la incorporación de los beneficiarios.

Cualquier discontinuidad o falta de funcionamiento temporal de la aplicación informática obligará a la isa pre a utilizar el correo electrónico señalado en la letra a.1.2 que sigue como medio de incorporación no presencial de los beneficiarios recién nacidos y nonatos79.

a.1.2. Incorporación vía correo electrónico80

La isapre deberá disponer de una casilla de correo electrónico donde se podrá requerir la incorporación de los familiares beneficiarios señalados en la letra a.1), la cual deberá ser además informada en la página web de la isapre81.

A través del correo electrónico, la isapre requerirá al cotizante una imagen de su cédula de identidad por ambos lados. Respecto a los antecedentes requeridos para la incorporación, se deberá tener presente lo señalado en la letra a) que precede y el numeral 1, del Título I, del Compendio de Procedimientos.

No será necesaria la implementación de esta vía de incorporación de beneficiarios recién nacidos y nonatos en caso de que se haya optado por la aplicación informática. No obstante, en caso de discontinuidad o falta de funcionamiento de esta última, se estará a lo que señala la presente letra a.1.282.

b) Retiro de beneficiarios y beneficiarias83

Para que el cotizante pueda retirar a un familiar beneficiario, deberá acreditar fehacientemente la pérdida de la calidad de carga legal de éste

Lo anterior no obstará a que las partes acuerden la permanencia del beneficiario o beneficiaria como carga médica una vez extinguida su condición de familiar beneficiario.84

85En el evento de que la Institución tome conocimiento de la pérdida de la condición de carga legal del beneficiario, sin mediar una comunicación expresa de la persona cotizante en tal sentido, podrá darse inicio al procedimiento de retiro del beneficiario, desde ese momento y hasta el vencimiento de la próxima anualidad del contrato, ya que de lo contrario se entenderá que ha optado por mantener al beneficiario o beneficiaria como carga médica, enterando esta última, cuando proceda, sus cotizaciones de salud en la isapre. Una vez que se adquiere la calidad de carga médica, ésta se mantendrá mientras la isapre y el afiliado no acuerden expresamente su retiro o el propio beneficiario manifieste su voluntad de retirarse.

77 Incorporado por la Resolución Exenta IF/N°583 de fecha 14 de octubre de 2021.

78 Letra a.1.1. fue incorporada por la Circular IF/Nº386, de 3.08.2021.

79 Incorporado por la Resolución Exenta IF/N°583 de fecha 14 de octubre de 2021.

80 Letra a.1.2. fue incorporada por la Circular IF/Nº386, de 3.08.2021.

81 Modificado por la Resolución Exenta IF/N°583 de fecha 14 de octubre de 2021. 82 Incorporado por la Resolución Exenta IF/N°583 de fecha 14 de octubre de 2021. 83 Letra modificada por la Circular IF N° 182, 21.12.2012.

84 Párrafo modificado por Circular IF N° 327 de 2019.

85 Los cuatro párrafos siguientes reemplazaron los párrafos tres y cuatro por Circular IF/N° 327, de 2019.

En caso de retiro, la isapre deberá informar la situación al afiliado a través de una carta certificada, emitiendo el FUN correspondiente, la que podrá remitirse complementariamente a través de correo electrónico.

Ahora bien, si la pérdida de la calidad de carga legal ocurre por haberse adquirido la de cotizante, la isapre además deberá informar en la respectiva carta, el derecho que tiene el beneficiario de permanecer en la institución suscribiendo un contrato, indicándole que de no hacerlo la isapre estará facultada para retirarlo. En esta última situación, el retiro sólo podrá hacerse efectivo una vez trascurrido el último día del mes subsiguiente a aquél en que el titular del contrato haya recibido la carta certificada de aviso o a aquél en que el afiliado le haya acreditado que su beneficiario adquirió dicha calidad. Lo anterior, salvo que, antes del vencimiento de ese plazo, el beneficiario haya ejercido su opción de permanecer en la isapre celebrando el correspondiente contrato o le haya informado su decisión de retirarse de ésta.

Se entenderá que no adquieren la calidad de cotizantes, aquellas cargas legales cuyos ingresos afectos a cotización legal sean inferiores al 50% del ingreso mínimo mensual o, independientemente de su monto, provengan de una pensión de orfandad o de labores remuneradas desempeñadas por un período no superior a tres meses en cada año calendario. En tales casos, estas personas permanecerán como beneficiarios en el mismo contrato, enterando las cotizaciones que corresponda en la isapre.

Por regla general, el contrato dejará de producir efectos, respecto de las personas beneficiarias, al mes subsiguiente de formalizado el retiro. En consecuencia, la última cotización a enterar será la correspondiente a la remuneración devengada en el mes anterior al de término de beneficios.

Tratándose del fallecimiento de un beneficiario, en cambio, el contrato dejará de producir efectos de inmediato, por lo que corresponde que la isapre cobre el precio de la cotización pactada referente a dicho beneficiario, sólo hasta el mes que precede al del fallecimiento, la que financia los beneficios de ese período.86

Por lo tanto, la institución de salud, al momento de ser informada del fallecimiento de un beneficiario, junto con formalizar el retiro de éste del contrato de salud, deberá efectuar, en el caso que corresponda, las devoluciones de dinero por las cotizaciones devengadas desde el mes de la ocurrencia de la defunción.87

Sin perjuicio que la persona cotizante podrá mantener su plan de salud, rebajando de la cotización pactada la parte correspondiente al beneficiario o beneficiaria que se retira, la isapre deberá ofrecerle un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio más se ajuste al que pagaba antes del retiro de la carga, de tal forma que el afiliado o afiliada pueda aumentar los beneficios de su plan de salud, sin que esté obligado a aceptar la modificación propuesta.

Párrafo eliminado88

c) “Derecho de las cargas legales que adquieren la calidad de cotizante”8990

Los beneficiarios que han perdido la calidad de carga legal y adquieren la de cotizante y opten por permanecer en la isapre, deberán suscribir un contrato, quedando ésta obligada a contratar y a ofrecerles los planes en actual comercialización que se ajusten a su cotización legal; aquéllos cuyos beneficios sean similares a los que tenían acceso como beneficiarios y los que, superando la cotización legal, respondan a los requerimientos que le efectúe el nuevo cotizante, no pudiendo imponerles otras restricciones que las que ya se encuentren vigentes ni exigirles una nueva declaración de salud.91

Los derechos y obligaciones referidos en el párrafo precedente, no serán aplicables cuando se trate de beneficiarios de contratos de salud celebrados con isapres cuyo objeto sea otorgar prestaciones únicamente a trabajadores de una determinada empresa o institución, salvo que el nuevo cotizante tenga esa condición.

86 Párrafo incorporado por la Circualr IF N° 273, 22.07.2016 87 Párrafo incorporado por la Circular IF N°273, 22.07.2016 88 Párrafo eliminado por Circular IF/N° 327 de 2019.

89 Letra introducida por la Circular IF N° 182, 21.12.2012.

90 Título modificado por Circular IF/N° 327, de 2019.

91 Párrafo modificado por Circular IF/N° 327, de 2019.

Eliminados párrafos tercero, cuarto, quinto y sexto de la letra c).92

Si el beneficiario que adquiere la calidad jurídica de cotizante opta por permanecer en la isapre suscribiendo un contrato de salud, se entenderá que a su respecto existe continuidad en los beneficios, hasta que entre en vigencia el plan suscrito. En este contexto, las cotizaciones que se generen en el período previo a dicha vigencia deben ser enteradas en la isapre, o recuperadas por ésta, en caso de que hayan sido pagadas en Fonasa.

4. Modificación del mes de la anualidad

Las partes podrán modificar el mes de la anualidad de sus contratos de salud previsional, utilizando al efecto el Formulario Único de Notificación tipo 5, en el caso de planes grupales y compensados, con el objeto de hacer coincidir la anualidad de todos los que pertenecen al grupo. Lo anterior, será procedente también respecto de los planes individuales, siempre que dicha notificación vaya asociada a un cambio de plan de salud.

En todo caso, el cambio del mes de la anualidad no alterará el cómputo de los meses de vigencia de los beneficios del contrato, resguardando así el tratamiento legal de las preexistencias declaradas, no declaradas, el embarazo, la desafiliación y, en general, todos los plazos y períodos de espera que dependen de éstos.

5. Modificación de precio por cambio en el tramo de edad

La isapre estará obligada a aplicar, desde el mes en que se cumpla la anualidad y, de conformidad con la respectiva tabla de factores del plan de salud, la reducción de factor que corresponda a un beneficiario o beneficiaria en razón de su edad. La señalada modificación se deberá informar al cotizante respectivo, conjuntamente con el alza aplicada en el proceso de adecuación, siguiendo el procedimiento a que se refiere el punto “1. Remisión de la carta de adecuación” del Título III de este Capítulo. En dicha comunicación se explicará que la causa del cambio de precio se debe a la adecuación aplicada y al cambio de tramo de edad93.

En caso que el plan del o la cotizante no se vea afectado por el proceso de adecuación, la isapre deberá igualmente efectuar la comunicación en los términos señalados en el punto “1. Remisión de la carta de adecuación” del Título III de este Capítulo, indicando que la variación del precio del plan se debe al cambio del tramo de edad. En estos casos la isapre no estará obligada a ofrecer un plan de salud alternativo en la referida comunicación.

Al vencimiento del plazo con que cuenta el afiliado o afiliada para pronunciarse, se remitirá el FUN de adecuación en los términos instruidos en el punto “4. Formalización de la adecuación” del Título III de este Capítulo, el que deberá dar cuenta de la notificación Tipo 6.

Además, antes del día 10 del mes siguiente a la anualidad y sólo para el caso de personas que sean cotizantes dependientes o pensionadas, la isapre deberá notificar el FUN que refleja el cambio en el precio, al empleador/a o entidad encargada del pago de la pensión, según corresponda, de acuerdo a las instrucciones del presente título94

Cuando la notificación al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensión, no pueda efectuarse ya sea porque éstos no son habidos o bien porque se niegan a recibirla, se dejará constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, según formato contenido en el anexo N°6 del Capítulo III del Compendio de Contratos, de las causales que impidieron su notificación, de la fecha en que dicha situación se verificó y del nombre, RUT y la firma de la persona encargada de practicar la notificación. La isapre podrá entregar una copia del mencionado F.U.N a la Inspección del Trabajo del domicilio del empleador/a y/o a la entidad fiscalizadora que corresponda, para el caso de los trabajadores y trabajadoras dependientes y para personas pensionadas

92 Párrafos eliminados por Circular IF/N° 327, de 2019.

93 Modificado por Cirular IF N° 317, de 18.10.18. La Resolución Exenta SS/N° 282, de 5.4.19 estableció que “a contar del 19 de octubre de 2019 las isapres deberán aplicar, cada vez que corresponda, según la anualidad del contrato, la rebaja de precio respecto de todos los beneficiarios que cumplan 2 años de edad” y que “a contar del 19 xx xxxxx de 2020 las isapres deberán aplicar, cada vez que corresponda, según la anualidad del contrato, la rebaja de precio respecto de todos los demás beneficiarios que cambien a un tramo etario al que le corresponda un factor más bajo”.

94 Párrafo insertado por la Circular IF N°274, de 29.08.2016

6. Casos especiales de modificación de contratos

6.1. Planes cerrados y con prestadores preferentes

En conformidad a lo dispuesto en el punto 7 del Título III, del Capítulo II del Compendio de Instrumentos Contractuales, la isapre deberá ofrecer un nuevo plan de salud, siempre que el afiliado o afiliada así lo solicite y se fundamente en algunas de las siguientes causales:

a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.

b) Si la institución incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:

• Falta de atención continua y oportuna por parte del médico de cabecera o negativa de la isapre a reemplazar al profesional asignado por ésta o elegido por el cotizante.

• Falta de derivación en caso de insuficiencia del prestador, derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.

• En general, la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el plan, sin perjuicio de la obligación de la isapre prevista en el artículo 189 letra b) número 2 del DFL N° 1.

La facultad regulada en este numeral no priva al cotizante de la opción de solicitar el término del contrato de salud por el incumplimiento de las obligaciones por parte de la isapre, en conformidad a las reglas generales95.

6.2. Planes de salud compensados

Tratándose de planes de salud compensados, cualquiera de los cotizantes podrá solicitar a la Institución el término de la referida compensación, con un mes de antelación.

En tal caso, y no existiendo la concurrencia simultánea de ambos contratantes, la Institución comunicará por escrito al otro contratante el término de la compensación, así como las opciones que le asisten de mantener el plan al cual estaba adscrito, pagando la cotización que corresponda, de suscribir un Plan de Salud Complementario que se encuentre comercializando la isapre y que tenga el precio que más se ajuste al monto de su cotización legal al momento de terminarse la compensación, o bien, de desafiliarse, si ha transcurrido más de un año de vigencia del contrato.

La persona que recibe la compensación deberá optar por alguna de las alternativas que le propone la isapre, dentro del plazo que ésta le informe en la comunicación, y que no podrá extenderse más allá del último día hábil del mes siguiente al de la expedición de la comunicación, si se remite por correo, o de su entrega si es personal.

Ante el silencio del afiliado o afiliada que recibe la compensación, se entenderá que acepta el plan ofrecido por la isapre que más se ajusta a su cotización legal, en cuyo caso la Isapre emitirá el FUN respectivo, firmado sólo por ésta, y lo remitirá por carta certificada a la persona cotizante antes de la entrada en vigencia de los beneficios del nuevo plan. La señalada comunicación podrá remitirse en forma complementaria por correo electrónico. El plan de salud compensado se mantendrá vigente hasta el último día del mes siguiente a aquél en que expire el plazo concedido al o la cotizante para pronunciarse sobre el Plan de salud propuesto por la isapre96.

Si la aceptación es expresa, las partes suscribirán el plan convenido y el respectivo FUN, quedando en poder del o la cotizante una copia de cada documento.

95 Viñeta modificada por Circular IF/294, de 5.10.2017

96 Modificado por Circular IF N° 178, del 25.10.12.

En el caso del afiliado o afiliada que efectúa la compensación, podrá mantener su actual plan de salud o suscribir un plan, de entre aquellos que la isapre comercializa, cuyo precio más se ajuste al monto de la cotización legal al momento de terminarse la compensación.

7. Alza del precio del contrato durante períodos de incapacidad laboral

Si durante los períodos de incapacidad laboral, se produce un aumento del precio del plan de salud pactado, ya sea a consecuencia de la incorporación de nuevos beneficiarios al contrato o de la aplicación del procedimiento de revisión contractual previsto en el inciso 3° del artículo 197 del DFL Nº 1, las diferencias de cotizaciones que se generen deberán ser pagadas por las isapres, con cargo a la entidad pagadora del subsidio, atendiendo al tipo de licencia de que se trate.

En consecuencia, en el caso de los subsidios maternales que se financian por el Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios de Cesantía, los referidos aumentos de las cotizaciones deben ser pagados por las instituciones con cargo al mismo Fondo, en tanto que, si se trata de subsidios que no son financiados por éste - como en el caso de las licencias curativas o maternales suplementarias o de plazo ampliado- la diferencia de las cotizaciones debe ser de cargo de la propia isapre.

8. Formalización de las modificaciones

Todas las modificaciones de contrato descritas en este punto, se formalizarán mediante la suscripción de un Formulario Único de Notificación y del Plan de Salud, en los casos que procedan. El FUN deberá contemplar todos los tipos de notificación que correspondan, según sean las modificaciones contractuales que se suscriban.

Para el caso de las trabajadoras y trabajadores dependientes o pensionados, la copia del FUN correspondiente deberá ser notificada personalmente, ya sea por funcionario o funcionaria de la isapre o en quien ella delegue la función o por vía electrónica de acuerdo a la normativa vigente, al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensión, antes del día diez del mes siguiente a la fecha en que se pactaron las modificaciones, requiriendo su firma en el ejemplar de la isapre en señal de recepción o, 97en su caso, proceder de acuerdo a lo establecido en el punto “2. Etapas de la suscripción”, del Título I de este Capítulo . Excepcionalmente, si la modificación no afecta el monto de la cotización a enterar, la isapre podrá omitir la notificación antedicha.

De manera alternativa, la isapre podrá realizar la notificación de la modificación de que se trate al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión, utilizando para ello, copia impresa del ejemplar correspondiente del FUN original, por ambas caras, debidamente digitalizada en forma previa. La mencionada copia deberá ser entregada en los plazos establecidos, por medio de una persona funcionaria de la isapre o bien, por la empresa notificadora en quien esta última haya delegado la función. Una de las copias firmadas del FUN original, quedará en poder del empleador y la otra en poder de la isapre, en señal de recepción. Esta última pasará a formar parte integrante de los documentos contractuales de la persona cotizante y de su archivo. 98

No obstante lo anterior, si algún empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión solicitare el acceso a la documentación original, la isapre no podrá negárselo. 99

Para la incorporación de un beneficiario o beneficiaria cotizante, esta persona deberá suscribir un FUN tipo 1, a fin de dar cuenta de ello a la entidad encargada del pago de la cotización, indicando en el formulario su condición de tal. Asimismo, cuando se elimine a un beneficiario o beneficiaria cotizante, la isapre deberá emitir un FUN tipo

97Oración modificada por la Circular IF N°274, de 29.08.2016 98 Párrafo insertado por la Circular IF N°274, de 29.08.2016 99 Párrafo insertado por la Circular IF N°274, de 29.08.2016 100 Párrafo insertado por la Circular IF N°274, de 29.08.2016

2, con el objeto de informar a la entidad encargada del pago de la cotización. En ambos casos, el o la cotizante titular deberá suscribir el FUN tipo 7 que corresponda.

En ningún caso, la formalización de una modificación del contrato podrá contemplar la exigencia de una nueva declaración de salud respecto de sus beneficiarios o beneficiarias vigentes, ni podrá importar el establecimiento de restricciones de ninguna especie.

9. Ajuste de contratos de salud previsional

9.1. Tipo de notificación (Tipo de FUN)

Para proceder a ajustar los contratos de salud a las modificaciones de la Ley, se deberán utilizar los siguientes tipos de notificación en el respectivo FUN, según corresponda:

a) Notificación tipo 3. Se utilizará en todos los casos para indicar el ajuste a la ley.

b) Notificación tipo 5. Se agregará al N° 3 anterior, cuando el ajuste se suscriba en forma anticipada al cumplimiento de la anualidad.

c) Notificación tipo 8. Se agregará al N° 3 y/o al N° 5, cuando en la misma oportunidad, se modifique el precio del plan pactado.

El contenido mínimo del FUN de ajuste se indica en el Anexo de este Título.

9.2. Vigencia de beneficios de los contratos ajustados

Los beneficios que correspondan comenzarán su vigencia a partir del primer día del mes subsiguiente del ajuste del contrato.

9.3. Declaración de salud

Al momento del ajuste del contrato, la isapre no podrán exigir al cotizante ni a su grupo familiar, como requisito para ello, que éste efectúe una nueva declaración de salud, salvo en los casos de incorporación de nuevos beneficiarios cuya edad supere el mes de vida.

10. Otras instrucciones en relación a la modificación de contratos de salud

10.1. Conversión de precios de planes cuyo precio está pactado en un porcentaje equivalente a la cotización legal

Los planes individuales cuyo precio se encuentre expresado en un porcentaje equivalente a la cotización legal, y que no se encuentren bajo alguna de las circunstancias señaladas en el inciso 3° del artículo 189 del DFL Nº 1, se mantendrán vigentes y sólo podrán ser convertidos a unidades de fomento o a la moneda de curso legal vigente en el país si las partes así lo acuerdan expresamente o cuando se produzca un cambio de plan de salud, sea por mutuo acuerdo o a petición del afiliado cuando se funde en la cesantía, en una variación permanente de la cotización legal o de la composición del grupo familiar del cotizante o por cualquier otra causa.

10.2. Planes cuyo precio está pactado en Unidades de Fomento o en un porcentaje equivalente a la cotización legal

Todos los contratos suscritos a partir del 0 xx xxxxx xx 0000, xxxx precio del plan esté pactado en unidades de fomento o en un porcentaje equivalente a la cotización legal de salud, su equivalencia en moneda de curso legal deberá expresarse en la sección D del FUN tipo 1, a la fecha de suscripción del contrato, sin que ello signifique alterar la unidad en que se haya pactado el plan.101

101 Véase el Compendio de Instrumentos Contractuales.

10.3 Emisión de FUN de regularización Tipo 4102

10.3.1) Por cambio de entidad pagadora de la cotización de salud

Cuando la isapre detecte o constate que el cotizante omitió la notificación de cambio de empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión y cuente con antecedentes suficientes acerca de quién pagará sus cotizaciones, confeccionará el FUN tipo 4 correspondiente, sin necesidad de la firma del cotizante, enviando copia de éste al afiliado por correo certificado, o en forma alternativa por correo electrónico103.

Para acreditar esta situación, la isapre deberá contar con las planillas de pago de cotizaciones en que conste que el pago ha sido realizado, a lo menos, en dos oportunidades consecutivas, por el nuevo empleador o entidad encargada del pago de la pensión. Por otra parte, en los casos en que exista sólo cambio de nombre y RUT de un empleador, manteniendo la continuidad de sus trabajadores, será suficiente contar con una carta de dicho empleador en el que comunique estos cambios.

En cualquier caso, deberá mantener ese antecedente en el Sistema de respaldo, para eventuales fiscalizaciones.

10.3.2) Por cambio de condición laboral

Cuando la isapre detecte y verifique que el cotizante omitió la notificación de cambio de su condición laboral de trabajador dependiente a trabajador independiente o voluntario, y viceversa, podrá regularizar dicha situación con la emisión de un FUN tipo 4 sin firma del afiliado, siempre que esté en condiciones de acreditar que ha efectuado dos citaciones al afiliado, existiendo un lapso de tiempo de 15 días entre la notificación de la primera y segunda citación y que, habiendo transcurrido el plazo otorgado para ello -que no podrá ser inferior a 30 días en total- éste no concurrió a realizar el trámite requerido.

La Isapre, adicionalmente al envío por correo certificado de la copia del FUN 4 al afiliado, podrá remitirlo en forma complementaria por correo electrónico104.

Las citaciones antes mencionadas podrán realizarse mediante carta certificada a través de correo y/o por e-mail, en los casos que el correo electrónico del cotizante se encuentre registrado en la Isapre. En caso que la citación sea vía e-mail, la Isapre deberá estar en condiciones de acreditar el acuse de recibo por parte del afiliado. En esta citación se deberá solicitar al afiliado, cuando corresponda, lo siguiente: a) que actualice y acredite su condición laboral; b) que actualice su situación contractual en términos del financiamiento de la cotización pactada; c) otros105.

Junto con probar que efectuó las citaciones, la isapre deberá acreditar en los casos que a continuación se indican, lo siguiente:

10.3.2.1) Cambio de condición laboral de trabajador dependiente a trabajador independiente o voluntario.

Requisitos copulativos:

102 Título II, punto 2 de la Circular IF/N°143, de fecha 25 de enero 2011 Nº 9, 9.8.2005

103 Circular IF N° 178, del 25.10.12.

104 Circular IF 178, del 25.10.12

105 Resolución Exenta N°331, de fecha 18 xx xxxxx de 2011.

a) Contar con alguno de los siguientes documentos: Planilla de pago de Cotizaciones del empleador en la que se encuentre registrado el código 2 correspondiente a “término de la relación laboral” del cotizante; certificado entregado por el empleador anterior, donde se indique el término de la relación laboral; finiquito del contrato de trabajo del cotizante o; cualquier instrumento auténtico que pruebe la situación de cesantía.

b) Contar con, al menos, 2 planillas de pago de cotizaciones donde conste que el entero de la cotización ha sido efectuado por el propio cotizante.

En los casos en que el cotizante ha cambiado su condición laboral de trabajador dependiente a independiente, deberá acreditarlo mediante el respectivo certificado de pago de cotizaciones106.

En el evento que no se acredite esta nueva condición laboral dentro del plazo otorgado por la aseguradora en las citaciones a que se refiere el segundo párrafo del punto 10.3.2) de la presente Circular, se considerará al cotizante como “Voluntario”.

10.3.2.2) Cambio de condición laboral de trabajador independiente o voluntario a trabajador dependiente:

Contar con la planilla de pago de cotizaciones donde conste que el pago de cotizaciones legales de salud del afiliado, ha sido efectuado por un mismo empleador, por un período mínimo de 2 meses consecutivos.

10.3.3) Para regularizar el financiamiento de la cotización pactada del pensionado

Cuando la isapre detecte que la pensión de un afiliado es insuficiente para cubrir la cotización pactada de su plan de salud, podrá emitir un FUN tipo 4 sin firma del afiliado para reflejar aquella diferencia de cotizaciones no cubierta por la pensión y que debe ser pagada directamente por el pensionado, siempre que pueda probar que efectuó las dos citaciones a que hace referencia el punto 10.3.2 de la presente Circular y se cumplan los siguientes requisitos:

Requisitos copulativos:

a) Que haya notificado el monto de la cotización pactada del pensionado a la respectiva entidad pagadora de la pensión;

b) Que cuente con, al menos, 2 planillas de pago de cotizaciones de la entidad pagadora de la pensión en la que conste que el monto total de la pensión se destinó al pago de la cotización.

La emisión de este FUN tipo 4 tiene por objeto notificar al pensionado de la existencia de una diferencia de cotización que no está siendo cubierta por su pensión y que, por lo tanto, debe ser financiada directamente por él.

Lo anterior, sin embargo, no faculta a la isapre para modificar la condición de pensionado a independiente o voluntario, toda vez que la calidad legal de pensionado no se ve modificada por el hecho que el cotizante deba pagar directamente eventuales diferencias de precio.

106 Modificado por Circular IF/N° 283, de 25.4.17

Por otra parte, la isapre estará facultada para cobrar directamente al cotizante pensionado el diferencial de cotización, sin embargo no podrá disponer el término de contrato por deuda de cotizaciones.

La Isapre, adicionalmente al envío por correo certificado de la copia del FUN 4 al afiliado, podrá remitirlo en forma complementaria por correo electrónico107.

10.3.4.- Para regularizar la situación del trabajador dependiente que cotiza a través de dos empleadores y uno de ellos deja de pagar.

La isapre podrá emitir un FUN tipo 4 sin firma del afiliado y notificarlo al empleador que continúa cotizando, para informarle el monto de la cotización total pactada a descontar, siempre que haya efectuado las dos citaciones a que hace referencia el punto 10.3.2 de la presente Circular y se cumplan los siguientes requisitos:

Requisitos copulativos para la eliminación del empleador que no paga:

a) Que cuente con alguno de los siguientes documentos: Planilla de pago de Cotizaciones de uno de los empleadores en la que se encuentre registrado el código 2, correspondiente a “término de la relación laboral” del cotizante; certificado entregado por el referido empleador donde se indique el término de la relación laboral o finiquito de contrato de trabajo del cotizante.

b) Que entre los documentos que reciba respecto del pago de las cotizaciones del afiliado no exista una planilla a nombre de un nuevo empleador o del propio cotizante que dé cuenta del pago del monto de la cotización que ya no es enterada por el empleador que puso término a la relación laboral.”

11. Emisión Computacional del FUN

A objeto de flexibilizar los procesos operacionales, la isapre podrá confeccionar computacionalmente todos los FUN que emita y suscriba, debiendo adoptar todos los resguardos tendientes a que los datos consignados en los respectivos ejemplares computacionales sean el fiel y fidedigno reflejo de lo expresado en el documento original. La confección de estos formularios deberá ceñirse a lo instruido en el Título III del Capítulo III del Compendio de Instrumentos Contractuales.

12. Disposición Transitoria: Planes con renuncia al desahucio vigente

La renuncia a desahuciar el contrato de salud que haya pactado el afiliado y la isapre por un tiempo determinado, cuyo término sea posterior al 1 de julio de 2005, se mantendrá hasta el vencimiento del plazo respectivo.

Al vencimiento del referido plazo, el precio base que se utilice para la determinación del precio final del respectivo contrato será el que se pactó con el afiliado al suscribir dicha renuncia.

107 Modificado por Circular IF 178, del 25.10.12.

Anexo

ANEXO

CONTENIDO MÍNIMO FUN DE AJUSTE

Toda vez que se suscriba el FUN de ajuste, se deberá consignar al menos lo siguiente:

Sección A: Antecedentes de la Notificación

•

Tipo(s) de notificación: consignar el o los tipos de notificación que correspondan, señalando,

en primer término, el Nº 3.

Sección B: Antecedentes del Cotizante

•

Tipo de Cotizante: consignar el número 1, correspondiente a cotizante titular. En los casos en que se modifique la cotización pactada de un beneficiario cotizante, se deberá llenar otro FUN en el cual se consignará el número 2, correspondiente a este tipo de beneficiario.

•

Se deberá registrar la identificación del cotizante, con su cédula de identidad, domicilio particular, teléfono, tipo de trabajador, número de entidades encargadas del pago de cotizaciones, y nombre de AFP o Institución de Previsión.

Sección C: Antecedentes del Empleador o Entidad encargada del pago de la pensión

•

Se deberá registrar la identificación del empleador o entidad encargada del pago de la pensión,

incluyendo la dirección completa.

Sección D: Antecedentes del Contrato

•

Señalar el inicio de vigencia de beneficios del contrato ajustado, correspondiente al mes subsiguiente a aquél en que las partes suscriben el referido ajuste o en que se cumpla la anualidad sin haberse suscrito los respectivos documentos.

•

Indicar mes y año de la primera cotización a descontar de la remuneración o pensión, la que corresponderá al mes siguiente a aquél en que se realice el ajuste, aunque su monto no varíe.

•

Registrar el mes en que se cumple el período anual del contrato. En el caso de ajustes

anticipados, se debe anotar el mes en que efectivamente se realizó el respectivo ajuste, el que regirá para todos los efectos como nuevo mes de cumplimiento de la anualidad.

•

Señalar el número total de beneficiarios y sólo en caso que se incorporen y/o retiren algunos de ellos, se debe llenar el recuadro correspondiente, indicando el código de movimiento, la identificación de las cargas y los demás datos requeridos en la "Nómina de Beneficiarios".

•

Los demás campos de esta sección deben llenarse según las condiciones contractuales que se

pacten en el ajuste.

Título V. Cumplimiento del contrato de salud

Las isapres deberán disponer de mecanismos alternativos que garanticen la continuidad del otorgamiento de los beneficios relacionados con la ejecución del contrato de salud, al momento en que éstos sean requeridos por los beneficiarios, ante contingencias de cualquier tipo que pudieran interrumpir los servicios dispuestos para ello108.

Las fallas o eventos que produzcan interrupciones del servicio no podrán redundar en perjuicio de los beneficiarios, debiendo la isapre asegurar que la bonificación otorgada corresponda a la modalidad de pago de las atenciones médicas por la que ha optado el beneficiario.

En caso que la institución haya encargado la ejecución de los procesos relacionados con el otorgamiento de los beneficios a terceros, deberá velar porque los contratos establezcan cláusulas de continuidad del servicio y seguridad de la información de sus afiliados. No obstante, la institución es siempre responsable de las obligaciones que el contrato de salud le impone directamente.

Todo nuevo mecanismo implementado con la finalidad de otorgar los beneficios no puede ser excluyente en relación a las modalidades de pago de las atenciones médicas pactadas en el contrato de salud, por lo que la isapre deberá garantizar la libertad de los beneficiarios para optar por cualquiera de ellos, en especial los que le signifiquen un mejor uso de las condiciones pactadas en su contrato de salud.

No obstante la libertad de las isapres de implementar nuevos mecanismos y procedimientos para el otorgamiento de los beneficios, siempre deberán considerar entre ellos el pago de las solicitudes de reembolso en dinero efectivo, en las sucursales o puntos de atención, con la finalidad de garantizar el acceso expedito a los beneficios por parte de los afiliados y beneficiarios. Respecto de lo anterior, la isapre podrá establecer montos máximos en atención a medidas de seguridad, lo que deberá ser informado a los beneficiarios, tanto al momento en que concurra a realizar un reembolso, como en forma permanente a través de los medios de difusión con que cuente la isapre.109

Eliminado. 110

En conformidad a la normativa vigente, la isapre deberá informar a sus beneficiarios -a través de los medios que de que disponga- toda modificación respecto de los mecanismos utilizados para otorgar los beneficios.

1. Otorgamiento de Beneficios

Para el efecto de solicitar reembolso de prestaciones o requerir órdenes de atención, la isapre sólo podrá exigir la presentación del documento identificatorio señalado en el punto N° 4 del Título I de este Capítulo, la cédula de identidad y los documentos que acrediten el otorgamiento de la prestación (tales como el original de boleta o factura y la orden médica, u otro documento auténtico, en caso de exámenes o procedimientos), cuando éstos sean requeridos por el o la titular o un beneficiario o beneficiaria.

Lo anterior, es sin perjuicio de la facultad de la institución para requerir de los prestadores, sean éstos públicos o privados, la entrega de la sola certificación médica que sea necesaria para decidir respecto de la procedencia del beneficio. Si la isapre considera que la información proporcionada por el prestador es incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a la verdad, podrá designar un médico cirujano independiente de las partes para que revise personalmente la ficha clinica, conforme al procedimiento establecido en el Numeral 2, del Titulo III, del Capitulo VI, de este Compendio. Esta facultad no habilita a las instituciones para requerir de los prestadores otros antecedentes médicos distintos a la certificación antes mencionada.111

Si el reembolso o compra de órdenes de atención es realizado por una persona mandataria del o la titular no beneficiaria del contrato, la isapre sólo podrá exigir, además de los requisitos enunciados en el párrafo anterior,

108 Modificado por Circular IF Nº 213, 27.03.2014.

109 Incorporado por la Circular IFN°221, 30.07.2014.

110 El párrafo sobre reembolso en efectivo, que incorporaba la Circular IF N°329, de 19.08.2019, fue eliminado por dejarse sin efecto dicha Circular, según lo resuelto en Resolución Exenta SS N°158, de 13.02.2020.

111 Párrafo reemplazado por la Circular IF/N°410, de 14 de septiembre de 2022,

una copia de la cédula de identidad del o la titular, un poder simple del o la titular autorizando al portador o portadora, y la cédula de identidad de esta última persona.

En el caso que la atención de salud sea entregada a menores de edad que están bajo el cuidado de una tercera persona que no sea titular del contrato de salud, la isapre deberá implementar los procedimientos que sean necesarios para facilitar el acceso a los beneficios del contrato a estos beneficiarios y beneficiarias.

2. Reliquidación de bonificación de prestaciones 112

Los saldos a favor de los afiliados que resulten de las reliquidaciones correspondientes a diferencias de bonificación determinadas por la isapre, instruidas por esta Superintendencia, -con motivo de revisiones de cobertura de prestaciones- originadas por diferencias menores que se produzcan, debido a las modificaciones efectuadas al Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud del Libro II del DFL N° 1 de 2005 y procesos de fiscalización, entre otros, son de propiedad de éstos sin importar su monto, y, por ende, se debe efectuar su devolución.

Al respecto, la Institución de Salud, en ausencia de un justo título o justificación de la procedencia de estas sumas, no podrá incorporarlas como parte de sus ingresos, debiendo poner a disposición de los beneficiarios en forma eficiente y oportuna -empleando los medios que tenga disponibles al efecto- la diferencia adeudada.

Respecto al cobro de dichos montos, la isapre deberá estarse al plazo general de prescripción definido en los artículos 2.514 y 2.515 del Código Civil.

Restitución de Diferencias Menores

Para restituir a los beneficiarios diferencias menores (inferiores 0.08 U.F.), producto de reliquidaciones de bonificación de prestaciones, la isapre deberá aprovechar la instancia en que este último concurra presencialmente a realizar algún tipo de trámite, momento en el cual le comunicará el saldo que se le adeuda para proceder a su pago. Adicionalmente a tal comunicación, se deberá disponer en la sucursal -de manera complementaria- de todos aquellos medios informativos que son exigidos por la Superintendencia, respecto a los instrumentos de pago pendientes de cobro (Título IX, del Capítulo VII, del Compendio de Información) para proveer de información sobre esta materia en particular.

Los reintegros que se soliciten de manera presencial, correspondientes a montos menores, deberán efectuarse mediante pagos en dinero efectivo. Por lo anterior, se someterán a la Ley N°20.956. (norma sobre redondeo de pagos en dinero efectivo).

Con todo, si el beneficiario ejerce el cobro de este tipo de diferencias-independientemente del medio por el cual lo solicite- la isapre deberá disponer de su pago.

De producirse una acumulación de montos menores por liquidar que, sumados, sobrepasen el umbral de 0.08 U.F., deberán pagarse en conjunto, empleando el mecanismo o sistema de pagos habitual que utiliza la isapre para devoluciones.

Las Instituciones de Salud Previsional, deberán estar en condiciones de acreditar todas las devoluciones realizadas.

3. Negativa de cobertura

Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deberá manifestárselo al interesado o interesada expresamente y por escrito.

La comunicación que al efecto elabore la Institución, deberá invocar claramente los fundamentos que expliquen la determinación de la isapre, haciendo referencia específica a la o las cláusulas que justifican la no cobertura,

112 Punto introducido por la Circular IF N°342, 20.11.2019

así como alusión pormenorizada a los antecedentes médicos y de otra índole que obren en su poder y que le hayan permitido tener por establecidos los hechos en que se funda su proceder.

En el mismo documento deberá informarse a la persona afectada de su derecho a recurrir a la isapre, en primera instancia y, en caso de disconformidad con lo resuelto por la institución, solicitar la intervención de la Superintendencia de Salud, de acuerdo a las instrucciones vigentes.

La referida comunicación deberá entregarse personalmente al interesado o interesada a través de un formulario llenado al efecto, o bien, remitirse por carta certificada, al último domicilio registrado en la isapre, dentro del plazo de veinte días hábiles contado desde la presentación de la solicitud, conservando una copia en el archivo correspondiente. Asimismo, la señalada comunicación podrá remitirse en forma complementaria por correo electrónico, de acuerdo a las instrucciones que sobre la materia se encuentren vigentes.113

No obstante lo anterior, en aquellos casos excepcionales en que la isapre no cuente con los antecedentes necesarios para resolver dentro del plazo, podrá hacer uso de 10 días hábiles adicionales, para lo cual deberá notificar por escrito al beneficiario o beneficiaria afectado, de acuerdo a las modalidades de comunicación descritas en el párrafo precedente, antes del vencimiento del plazo original de 20 días hábiles, informando que éste se ha extendido en 10 días hábiles más para resolver respecto de la procedencia de la cobertura solicitada, trascurrido el cual la Institución deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga.114

Excepcionalmente, en el evento que la institución deba requerir antecedentes en el extranjero que estime determinantes para pronunciarse sobre la procedencia de la cobertura, el plazo para responder será de sesenta días hábiles, transcurrido el cual la entidad deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga.

4. Otorgamiento de presupuestos

A solicitud de la persona afiliada o un mandatario de ésta que cuente con un poder simple, la isapre deberá elaborar un presupuesto por escrito en el que se le informe la bonificación que le correspondería de acuerdo a su plan, por futuras prestaciones, sobre la base de los antecedentes que ésta aporte y que conozca o deba conocer la institución y será vinculante para ella en todo aquello que le conste o le deba constar.

Asimismo, la isapre deberá informar al o la cotizante, en el mismo presupuesto, las patologías o diagnósticos que

-de conformidad a su plan y contrato- no tendrán cobertura, señalando claramente en el documento el fundamento de ello, esto es, por tratarse de una preexistencia declarada, una exclusión legal o contractual u otra causa que la ley permita.

En el caso que ninguna de las prestaciones tenga derecho a cobertura, la isapre deberá confeccionar una carta que indique en forma destacada que no corresponde cobertura, señalando además de los fundamentos de dicha determinación, la posibilidad de reclamar ante la isapre.

En ningún caso la isapre podrá condicionar la entrega del presupuesto a la presentación de antecedentes médicos complementarios a aquéllos en los que consta la identificación del o la paciente y prestador/a y las prestaciones que se van a realizar con su respectiva codificación. Excepcionalmente, tratándose de un presupuesto para parto, la isapre deberá requerir la presentación de un documento médico que certifique la fecha probable de dicho evento.

Las estimaciones de cobertura deberán ser preparadas por un funcionario o funcionaria autorizado por la isapre, quién tendrá la obligación de detallar en dicho documento, los porcentajes de cobertura, topes expresados en pesos y la vigencia del presupuesto, estampando, además, su nombre, firma y la fecha de elaboración del documento.

La isapre deberá señalar en forma destacada en el documento respectivo, que la cobertura informada quedará sujeta a la evaluación de eventuales preexistencias no declaradas de que tome conocimiento con posterioridad a la elaboración del presupuesto u otras exclusiones dispuestas en la normativa vigente. No obstante lo anterior, tratándose de un presupuesto para cobertura de parto, las isapres deberán verificar la fecha de incorporación de

113 Modificado por Circular IF/N°269, de 06.07.2016

114 Modificado por Circular IF/N°269, de 06.07.2016

la beneficiaria, a fin que, en ese acto y previo conocimiento de la fecha probable del parto, se establezca la cobertura a que tendrá derecho.

La isapre deberá consignar en el documento, que el presupuesto representa un valor referencial y tendrá un carácter vinculante, siempre que en él se consignen los mismos códigos de las prestaciones que efectivamente se otorgaron y que éstas se hayan efectuado en las condiciones de atención presupuestadas, por ejemplo, tipo de habitación, prestadores convenidos, etc.

Para la entrega de dicho presupuesto, la isapre tendrá un plazo máximo de cinco días hábiles, contado desde la fecha de solicitud del mismo.

5. Mantención de los beneficios por muerte del o la titular

En el evento que el o la cotizante fallezca una vez transcurrido un año de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la isapre estará obligada a mantener, por un período no inferior a un año contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del contrato de salud vigente respecto de todos los beneficiarios y beneficiarias del contrato, incluidas las cargas médicas y el hijo o hija que está por nacer y que habría sido su beneficiario o beneficiaria legal de vivir la persona causante a la época de su nacimiento.

Para efectos de lo anterior, la isapre deberá poner término al contrato original a través de la notificación de un FUN tipo 2, y simultáneamente activar los beneficios del plan a través de la confección de un FUN tipo 1 que registre a alguna persona beneficiaria como titular del contrato, únicamente para efectos administrativos.

Se confeccionarán y notificarán tantos FUN 1 como entidades encargadas del pago de la o las pensiones que correspondan a los beneficiarios y beneficiarias, registrando en ellos la obligación de dichas entidades de enterar la cotización mínima legal para salud proveniente de las pensiones o remuneraciones devengadas por las personas beneficiarias del contrato, en caso que proceda.

En caso que el beneficiario o beneficiaria, o quien lo represente, decida renunciar al beneficio deberá así manifestarlo por escrito, debiendo la isapre mantener el documento respectivo en el archivo del o la cotizante. En ese caso la isapre debe ofrecer al beneficiario o beneficiaria un plan en actual comercialización cuyo precio se ajuste al monto que por él o ella se enteraba en la institución, de acuerdo a la tabla de factores vigente en el plan de salud del cotizante fallecido, o uno menor, si así lo solicita expresamente el beneficiario.

Asimismo, la isapre deberá enviar a las personas beneficiarias, o a sus representantes legales, con una anticipación de a lo menos tres meses al término de la vigencia del beneficio señalado precedentemente, una carta en la que se informe el derecho a permanecer en la isapre, debiendo ofrecer, a lo menos lo siguiente:

• El mismo plan de salud que el beneficiario o beneficiaria tiene actualmente contratado, debiendo pagar el valor que resulte de multiplicar el precio base del plan por el factor que corresponda a su sexo y edad o, en el caso de planes cuyo precio esté expresado al 7%, las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por el o la beneficiaria.

• La posibilidad de suscribir otro plan de salud -en actual comercialización- cuyo precio final más se ajuste al monto que se enteraba por el o los beneficiarios y beneficiarias, de acuerdo a la tabla de factores vigente en el plan del o la cotizante que ha fallecido y al precio base actual del mismo.

• Un plan cuyo precio final sea menor a las alternativas anteriores, si así lo solicita expresamente el beneficiario o beneficiaria.

En los contratos de salud que se suscriban en virtud de esta disposición no podrán pactarse otras restricciones o exclusiones que las que se encontraban vigentes en el contrato que mantenía el o la cotizante que ha fallecido con la isapre, ni exigirse una nueva declaración de salud.

El beneficiario o beneficiaria tendrá plazo para ejercer su opción expresamente, hasta el último día del mes anterior al término del beneficio. El silencio de los beneficiarios ante la propuesta de la isapre debe interpretarse como manifestación de su voluntad de perseverar en el contrato, en el plan en el que se encuentran actualmente vigente, pagando el precio que corresponda al citado plan.

6. Uso de Excedentes

Véase el numeral 5 " Destino de los Excedentes", del Título IX " Excedentes de Cotización", del Capítulo III "Cotizantes" , de este Compendio115.

115 Párrafo reemplazado por la Circular IF/Nº348, de 31 de enero de 2020, modificada por la Resolución Exenta IF/Nº 187, de 03 xx xxxxx de 2020.

7. Procedimiento de cobro y pago del seguro obligatorio de accidentes personales, establecido en la Ley N° 18.490116

7.1. Procedimiento

En virtud de lo establecido en el numeral 4° del inciso segundo del artículo 190 del DFL N°1, de 2005, de Salud, la isapre deberá cobrar gratuitamente, a solicitud de sus afiliados, el SOAP establecido en la Ley N°18.490, directamente en la compañía de seguros correspondiente.

1. Solicitud de cobro del SOAP por el afiliado

El afiliado o su representante que decida solicitar el cobro del SOAP a través de su isapre, deberá hacerlo por escrito ante ésta, por medio del formulario contenido en anexo, dejándose constancia de la fecha en que se suscribe. Dicho formulario deberá firmarse en triplicado, quedando una copia para la isapre, una para el solicitante y una para la compañía de seguros.

El afiliado, junto a la solicitud, deberá entregar a la isapre los documentos que ésta le requiera, de entre aquellos señalados en el punto 2 siguiente.

2. Documentación exigible por la compañía de seguros

La isapre deberá presentar a la compañía de seguros, en un plazo máximo de siete días hábiles desde que se suscribió el poder definido en el anexo de esta circular, la documentación que corresponda, señalada a continuación:

a) Formulario que contiene la autorización de la persona afiliada o su representante para que la isapre gestione el cobro del seguro ante la compañía aseguradora.

b) Certificado otorgado por el Tribunal competente o el Ministerio Público, en el cual se consignen los datos del accidente de tránsito, de acuerdo al parte enviado al Tribunal competente. Este certificado incluirá la indicación del RUT del accidentado cuando conste. En este último, debe estar consignado el nombre y firma del funcionario que lo otorga y el timbre original de la entidad por la que actúa.

c) Detalle valorizado y codificado de las respectivas atenciones brindadas al accidentado emitido en original por el prestador, donde se indique el nombre de la persona que recibió las prestaciones.

d) Comprobantes que acrediten el valor o el precio de la atención, recuperación y rehabilitación médica y dental de cualquier orden, y de la farmacéutica a que haya debido someterse la víctima como consecuencia de las lesiones sufridas, tales como, original de recibos, boletas o facturas comprobatorios de los gastos, si corresponde, donde se indique el nombre de la persona que recibió la respectiva prestación.

e) En caso de que se trate de gastos de rehabilitación, deberá acompañarse un certificado extendido por un médico de la especialidad que lo origina.

f) Tratándose de gastos por atención, prestaciones o tratamientos dentales, deberá acompañarse un informe del dentista tratante, en caso de que corresponda.

g) En caso de cobro por exámenes de laboratorio, radiografías, procedimientos de diagnóstico, reembolso de gastos farmacéuticos, tratamiento de kinesioterapia, procedimientos varios, éstos

116 Incorporado por Circular conjunta IF Nº 175, 12.09.2012.

deberán acompañarse de la correspondiente orden o receta médica que originó la prestación o gasto, identificando al lesionado correspondiente.

La compañía tendrá derecho a solicitar los antecedentes necesarios y a examinar a la persona accidentada, en los términos establecidos en el artículo 29 de la Ley 18.490, para establecer la procedencia del pago de la indemnización.

La compañía no podrá excusarse de concurrir al pago de sus obligaciones, por el sólo hecho de la presentación de antecedentes fuera del citado plazo.

3. Liquidación del siniestro

Una vez determinada por el asegurador su responsabilidad respecto del siniestro, éste deberá proceder a su liquidación y entregar a la isapre un documento que dé cuenta de ello, el que deberá contener la siguiente información:

a) Código y descripción de la prestación,

b) Valor de la prestación informada en listado emitido por el prestador,

c) Xxxxx indemnizado por la compañía por cada una de las prestaciones contenidas en el listado,

d) Diferencial no cubierto por el SOAP en cada una de las prestaciones del listado,

e) Explicación del rechazo de la cobertura solicitada, cuando corresponda.

Conjuntamente con el envío del informe de liquidación a la isapre, la compañía de seguros deberá informar al afiliado de dicha situación, al domicilio o correo electrónico señalado por el afiliado en el poder dado a la isapre.

A requerimiento del afiliado, la isapre deberá entregar a éste una copia del documento de liquidación, a más tardar dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde que se efectuó la solicitud.

4. Pago del siniestro

a) El pago de la compañía de seguros deberá efectuarse a través de la emisión de un cheque o vale vista, o mediante transacciones electrónicas, a nombre de quien hubiere efectuado el pago de las prestaciones otorgadas por el prestador, sea la isapre o el beneficiario.

b) Si las prestaciones aún no hubieren sido pagadas, podrá realizar el pago directamente al prestador.

c) La compañía deberá entregar el documento de pago a la isapre -de los citados en la letra a) de este numerando 4- o una copia del comprobante de pago si hubiese pagado directamente al prestador.

d) La isapre deberá entregar el documento de pago emitido por la compañía al beneficiario, en el plazo de cinco días hábiles contados desde que lo recibió.

5. Bonificación Isapre

a) Recibidos los documentos de liquidación y pago del siniestro de parte de la compañía de seguros, la isapre deberá otorgar la cobertura del plan al afiliado, en un plazo no superior a aquel estipulado en el contrato de salud, por la parte no cubierta por el SOAP.

b) Si la isapre hubiese efectuado una bonificación antes de cobrar el SOAP estará obligada a reliquidarla e informar al beneficiario acerca del saldo que a su favor se genere, en el mismo plazo establecido precedentemente.

7.2. Comunicaciones entre la isapre y la compañía de seguros

Siempre que con ello no se vulneren las formalidades de que trata esta norma, las partes podrán convenir medios electrónicos de comunicación para el envío de documentos y transferencia de dinero, generando los elementos necesarios que permitan la verificación de la transferencia con la finalidad de evitar el repudio o el desconocimiento de las comunicaciones y transacciones electrónicas realizadas.

ANEXO

PODER ESPECIAL

DE _ A ISAPRE

AUTORIZACIÓN COBRO SOAP DE GASTOS MÉDICOS

En , a , comparece don(ña) , cédula nacional de identidad número , con domicilio en , en adelante el (la) mandante, expone:

PRIMERO: CONFIERE PODER ESPECIAL: Que por el presente acto e instrumento y debidamente facultado para ello, designa como mandatario y otorga poder especial al señor (a) cédula nacional de

identidad número , en representación, según se acreditará, de

Isapre , giro de su denominación, rol único tributario número , con domicilio para estos efectos en , en adelante referido como el mandatario.

SEGUNDO: FACULTADES: De conformidad a lo dispuesto en el Artículo 190, inciso segundo, número 4, del

D.F.L. N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, el mandatario podrá realizar en representación del mandante, todas las gestiones administrativas ante las Compañías de Seguros, Carabineros de Chile, Registro Civil e Identificación, Municipalidades, Juzgados de Garantía o Policía Local, Ministerio Público, Centros Asistenciales de Salud; Clínicas u Hospitales a los que el mandante pudiese haber recurrido por causas de un accidente de tránsito, con mención a las siguientes facultades: a) tramitar el cobro del seguro obligatorio de accidentes personales (SOAP) - en relación a los gastos médicos - a que se refiere la Ley N°18.490, directamente en la Compañía de Seguros…………………………………………………;b) solicitar certificados y documentación necesaria para la activación del seguro obligatorio de accidentes personales y c) requerir a los prestadores institucionales o independientes de salud los informes médicos o clínicos u otros semejantes que le requiera la compañía de seguros para la liquidación del SOAP.

TERCERO: FORMA DE NOTIFICACIÓN: En este acto solicito que las notificaciones que la Isapre me debe efectuar, y que sean necesarias para el fiel cumplimiento de la gestión, me sean realizadas al domicilio:

, o al correo electrónico: .

Toda información y/o comunicación que la Isapre me deba proporcionar podrá realizarla al teléfono número .

Firma afiliado Rut afiliado:

Título VI: Reglas en materia de terminación de contratos

1. Por incumplimiento de las obligaciones contractuales

La isapre podrá poner término al contrato de salud cuando el o la cotizante incurra en alguno de los incumplimientos contractuales señalados en el artículo 201 del DFL N° 1.

1.1 Procedimiento general

Para efectos de ejercer las facultades de término de contrato contempladas en la ley, la isapre deberá cursar un FUN tipo 2, cuya copia respectiva será remitida al cotizante, adjunta a una carta certificada que indique claramente la causal de término de contrato, lo que implica que la isapre no podrá referirse a la sola mención de cláusulas contractuales y/o legales. En caso de preexistencia, se deberá indicar la o las enfermedades, patologías o condiciones de salud que le sirven de fundamento; en caso de no pago de cotizaciones, la isapre deberá indicar claramente cómo acceder a una copia de la carta en que le había informado de la deuda, de acuerdo al numeral 1.2 que sigue y del certificado de entrega, emitido por la empresa de correos, a través del sitio web privado del afiliado en la isapre o de una sucursal física de ésta, si el cotizante lo desea117.

En la carta en que comunique el término del contrato, la que podrá ser remitida en forma complementaria por correo electrónico junto con el FUN 2, la isapre deberá señalar que los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirán siendo de cargo de la isapre, hasta el término del mes siguiente a la fecha de su comunicación o hasta el término de la incapacidad laboral en su caso. Finalmente, se deberá informar de la existencia de excesos de cotización y de la cuenta de excedentes; el monto acumulado por ambos conceptos, en caso de que corresponda, y también la posibilidad que le asiste a la persona afectada de reclamar a la Superintendencia de esta decisión, dentro del plazo de vigencia de los beneficios indicados precedentemente.118 119 120

Si el o la cotizante reclama en contra del término de contrato dentro del plazo indicado precedentemente, éste se mantendrá vigente hasta la resolución del reclamo con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas. En este caso, la isapre dispondrá xx xxxx días hábiles, contados desde que se le notifique el reclamo respectivo, para comunicar esta situación, por carta certificada, a las entidades encargadas del pago de la cotización, para efectos del correcto entero de las cotizaciones y el acceso a los beneficios pactados.

En caso que la Superintendencia considere que el término del contrato de salud dispuesto por la Isapre se ajustó a la normativa vigente, la Institución deberá, dentro del plazo de 10 días hábiles, contado desde la notificación de la resolución respectiva, comunicar al empleador que el contrato de salud ya no está vigente, con el objeto que no siga enterando las cotización de salud en la isapre.

Para el caso de trabajadoras y trabajadores dependientes o pensionados, la copia del FUN tipo 2 correspondiente deberá ser notificada al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensión, personalmente, por correo certificado o por vía electrónica de acuerdo a la normativa vigente, antes del día diez del mes siguiente a la fecha de comunicación del término de contrato.

En el caso de trabajadoras y trabajadores independientes y afiliadas y afiliados voluntarios (artículo 193 del DFL N° 1), la copia del FUN que corresponde al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensión, deberá inutilizarse.

En caso que el contrato tenga incorporado a un beneficiario o beneficiaria cotizante, éste y su respectivo empleador/a deberán ser notificados mediante la emisión de un segundo FUN tipo 2, conforme al procedimiento y plazo señalados precedentemente.

117 Modificado por Resolución Exenta IF N° 68, de 1.2.22.

118 Modificado por Circular IF N° 178, del 25.10.12.

119 Modificado por Circular IF N° 241, del 19.02.2015

120 Párrafo primero reemplazado por párrafos primero y segundo, por Circular IF N° 389, de 25.08.2021

El derecho de la isapre a poner término al contrato caducará después de noventa días contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminación. Para estos efectos, en el caso de las enfermedades preexistentes, el plazo se contará desde el momento que la isapre haya recibido los antecedentes clínicos que demuestren el carácter de preexistente de la enfermedad, patología o condición de salud. En el caso de no pago de la cotización, dicho plazo se contará desde los treinta días siguientes a la fecha en que se entregó la carta certificada, conforme a lo señalado en el numeral 1.2 que prosigue 121; en cuanto a la obtención indebida de beneficios, desde que a la isapre le conste dicho acto, y la omisión de un familiar beneficiario, desde que la institución tome conocimiento de ella.

Si no existiere constancia de que la isapre ha cumplido con la obligación referida en el párrafo segundo de la segunda viñeta del numeral 1 del Título I de este Capítulo I, en cuanto a la información y explicaciones que debe entregar a la futura afiliada, y ésta omitiere declarar como familiar beneficiario a su cónyuge, se presumirá que no lo hizo con el fin de perjudicar a la isapre, salvo prueba suficiente en contrario.122

1.2. Procedimiento en caso de incumplimiento en el pago de cotizaciones

En el caso del incumplimiento en el pago de las cotizaciones de salud por parte de las trabajadoras y trabajadores independientes, cotizantes voluntarios y voluntarias, o afiliados y afiliadas en situación de cesantía, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la adquieran posteriormente por un cambio en su situación laboral, la isapre estará facultada para:

a) Xxxxx término al contrato de salud, siempre que haya comunicado al afiliado el no pago de cotización y sus posibles consecuencias –incluyendo expresamente en éstas dicho término de contrato-, dentro de los tres meses siguientes contados desde aquél en que no se haya pagado la cotización. Esta facultad deberá ejercerse una vez vencido el plazo otorgado por la isapre en dicha comunicación para pagar las obligaciones pendientes - sin que ello haya ocurrido- y hasta los noventa días posteriores al vencimiento del citado plazo123.

La información sobre el no pago de la cotización y sus posibles consecuencias debe ser remitida por carta certificada y se aplicarán a dicha comunicación las reglas establecidas en el Título IV “Cobranza extrajudicial de deudas de cotizaciones de salud” del Capítulo III de este Compendio.124

El plazo que otorgue la isapre para el pago de la deuda no podrá ser inferior a treinta días, contados desde que el afiliado reciba la comunicación sobre el no pago de la cotización y sus posibles consecuencias. Dicho plazo se contará desde la entrega de la carta certificada, en los términos que señala el numeral 3 “Instrucciones respecto a las cartas certificadas”, del Título VII, del Capítulo I, de este Compendio. Si, voluntariamente, la isapre decide otorgarle un plazo mayor para pagar, el término de caducidad de noventa días se contará igualmente desde el vencimiento de los treinta días siguientes a la recepción de la referida información por el afiliado.125

Párrafo suprimido126

La isapre deberá estar siempre en condiciones de demostrar que el afiliado recibió la información de que trata esta letra127.128

b) Ejercer las acciones ordinarias de cobro, respecto de las cotizaciones adeudadas. Esta facultad se puede ejercer en forma independiente de la señalada en la letra precedente.

Cabe señalar, que dentro de los procedimientos de cobro, queda expresamente prohibido emplear el que contempla la Ley N° 17.322.

121 Modificado por Circular IF Nº 365, de 11.08.2020 y por Circular IF N° 389, de 25.08.2021.

122 Párrafo incorporado por Circular IF N° 383, de 24.06.2021.

123 Párrafo modificado por Circular IF 365, de 2020.

124 Párrafo insertado por Circular IF N° 389, de 25.08.2021.

125 Párrafo reemplazado por Circular IF N° 389, de 25.08.2021.

126 Suprimido por Circular IF N° 389, de 25.08.2021.

127 Párrafos 2° al 4° de la letra a), agregados por Circular IF 365, de 2020.

128 Frase inicial suprimida por Circular IF N° 389, de 25.08.2021.

c) Condonar parcial o totalmente las cotizaciones adeudadas, o establecer algún tipo de acuerdo respecto a la deuda. Dicho acuerdo, en ningún caso, podrá condicionarse a la renuncia de beneficios de salud o a la desafiliación previa del afiliado o afiliada o al retiro de alguno de sus beneficiarios o beneficiarias.

2. Por muerte del afiliado o afiliada

La isapre pondrá término al contrato por muerte del afiliado o afiliada, debiendo cursar el correspondiente FUN tipo 2, en los siguientes casos:

a) Cuando el o la titular no tenga beneficiarios o beneficiarias.

b) Cuando la muerte se produzca antes de transcurrido el primer año de vigencia de los beneficios contractuales

c) Cuando teniendo derecho al beneficio dispuesto en el artículo 203 del DFL N° 1 el o los beneficiarios o beneficiarias renuncian expresamente a la extensión del contrato.

d) En el evento que habiéndose extendido el contrato, en virtud del citado artículo 203, dicho beneficio hubiera cumplido su vigencia y la persona beneficiaria o su representante legal, cuando corresponda, hubiera renunciado al derecho de permanecer en la isapre.

3. Por pérdida de la relación laboral con una empresa

La isapre utilizará el FUN tipo 2, a fin de regularizar la pérdida de la relación laboral con una determinada empresa y, en este último caso, siempre que se trate de instituciones a las que alude el inciso final del artículo 200 del DFL N°1.

Para el caso que el término del contrato de salud entre un afiliado o afiliada y una isapre cerrada se origine en la pérdida de la relación laboral del o la cotizante con una determinada empresa, los beneficios del plan de salud se extenderán hasta el último día del mes siguiente a la fecha de dicho término, a menos que a ese día se encuentre en situación de incapacidad laboral, caso en el cual el contrato se mantendrá vigente hasta el último día del mes en que finalice la incapacidad y mientras no se declare su invalidez.

4. Desahucio o desafiliación129

Transcurrido el primer año de vigencia de los beneficios contractuales, el afiliado o afiliada podrá poner término al contrato de salud, en cualquier época, bastando para ello con una comunicación escrita dirigida a la isapre, dada con una antelación de, a lo menos, un mes al cumplimiento del primer año de vigencia de beneficios contractuales o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación.

La comunicación podrá ser efectuada por cualquier medio idóneo. En todo caso, las isapres siempre deberán tener disponible la opción para sus afiliados de desahuciar el contrato en sus sucursales y contar con un sistema electrónico que se encuentre de manera permanente a disposición de éstos, que permita la desafiliación, el que deberá sujetarse a las normas contenidas en el Título II del presente Capítulo.130

a) Contenido de la comunicación de desafiliación131

La intención de desafiliarse de la isapre podrá ser manifestada a través de cualquier documento que exprese inequívocamente la voluntad de la persona afiliada de desahuciar el contrato de salud. Esta comunicación deberá contener, además, el nombre completo del o la cotizante, el número de su cédula de identidad, su número de teléfono, su domicilio actual y la Institución de Salud a la que se trasladará, la fecha y su firma, ya sea manual o electrónica. En el evento de que la comunicación no contenga toda la información relativa al cotizante, ésta deberá ser devuelta a la persona interesada para que proceda a completarla.

129 Modificado por Circular IF/N° 347 de 2020.

130 Párrafo agregado por Circular IF/N° 347 de 2020.

131 Modificado en su epígrafe y contenido por Circular IF/N° 347 de 2020.

En todo caso, las isapres deberán mantener permanentemente en todas las oficinas de atención de público y a disposición inmediata de los afiliados y afiliadas, formularios de la carta de desafiliación, cuyo formato se define en el Anexo de este Título, el que deberá constar en tres ejemplares.

b) Procedimiento de desafiliación132

La comunicación podrá efectuarse por vía electrónica o física. En este último caso podrá presentarse en cualquiera de las oficinas de atención de público de la isapre, durante su horario habitual de funcionamiento. La carta podrá ser presentada personalmente por el afiliado, remitirse por correo certificado o a través de otros medios que la isapre disponga para ello.

Inciso segundo eliminado

Cuando la carta de desafiliación haya sido enviada por correo certificado, se entenderá como fecha de presentación de la misma, aquélla en que es recibida en las oficinas de la isapre.

c) Visación de la desafiliación por la isapre133

Las isapres deberán aceptar o rechazar todas las comunicaciones de desafiliación que se le presenten al momento de su recepción, entregando en ese mismo acto una constancia al afiliado, debidamente fechada y timbrada.

Si el envío de la carta es por correo, la isapre deberá timbrarla y fecharla al momento de su recepción, debiendo notificar su aceptación o rechazo, por este mismo medio, al día hábil siguiente de la presentación de la misma, entendiéndose para estos efectos el sábado como día inhábil. En este caso, la fecha del desahucio corresponderá a la fecha de recepción de la carta en las oficinas de la isapre.

La única causal de rechazo de una desafiliación es el incumplimiento de un año de vigencia de beneficios contractuales.

La isapre deberá consignar en la respuesta a la comunicación de desafiliación el mes y el año al que corresponderá la última remuneración o pensión que estará afecta a descuento. Además, deberá indicar si el afiliado o afiliada mantiene excesos y cuenta de excedentes y señalar el monto acumulado de exedentes134, cuando corresponda. En el caso de rechazo de la desafiliación, la isapre deberá registrar la concurrencia de la causal de rechazo antes señalada.

d) Notificación de las desafiliaciones cursadas135

La isapre deberá notificar personalmente o por correo certificado, la desafiliación del o la cotizante a las entidades encargadas del pago de la cotización, antes del décimo día del mes siguiente a aquél en que la desafiliación ha sido aceptada, sea por que el cotizante se afilió a otra isapre o –si ha manifestado su decisión de no incorporarse a otra isapre- a aquél en que haya vencido el plazo para ejercer su derecho a retractarse de la desafiliación.

e) Extensión del contrato con desafiliación visada

Si a la fecha de término de los beneficios, el o la cotizante se encuentra en situación de incapacidad laboral, el contrato se extenderá de pleno derecho hasta el último día del mes en que finalice la incapacidad.

En todo caso, de haberse suscrito contrato con una nueva isapre, el cumplimiento del período anual con ésta, seguirá siendo el mes en que se haya firmado el contrato de salud, independientemente de la fecha en que se comenzarán a percibir los beneficios.

132 Modificado por Circular IF/N° 347 de 2020.

133 Modificado en su epígrafe y contenido por Circular IF/N° 347 de 2020.

134 Párrafo modificado por Circular IF/N°262 de 2016 y Resolución Exenta IF/N°136, de 15 xx xxxxx de 2016.

135 Modificado por Circular IF/N° 347 y actualizado mediante RE IF/N° 345, ambos de 2020.

f) Reglas especiales sobre el desahucio por medios electrónicos136

Al implementar un sistema electrónico para la desafiliación, las isapres deberán tomar todos los resguardos necesarios para que el cotizante tenga cabal y claro conocimiento del significado del acto de desafiliarse y de sus consecuencias, advirtiendo de ello a éste.

En caso de que en dicho procedimiento el afiliado sea asesorado por un agente de ventas, el sistema deberá permitir el ingreso de los datos necesarios para la identificación de éste último, los que podrán ser incorporados por el cotizante, con la información que el propio agente deberá proporcionarle.

Si el afiliado opta por desahuciar el contrato utilizando el sistema electrónico, deberá, en el mismo acto, informar a su isapre el nombre de la institución -Fonasa o isapre- a la que desea afiliarse.

Si la institución a la que el cotizante pretende afiliarse es una isapre, éste deberá ingresar electrónicamente en la isapre de actual afiliación la información que acredite que ha sido aceptado en otra isapre, identificando al efecto a la institución en la que suscribió el nuevo contrato de salud e ingresando el número de folio del FUN tipo 1, que está ubicado en el costado superior derecho de éste. Al efecto, el sistema de afiliación electrónica de la nueva institución deberá dirigir al cotizante a su actual isapre, para que proceda a manifestar -o ratificar- en forma expresa, mediante el ingreso de la referida información, su voluntad de desahuciar el contrato de salud. Dicho sistema deberá permitir que el cotizante autorice a la isapre de destino a desafiliarlo de aquélla en la que mantiene un contrato de salud vigente, con el objeto de evitar situaciones de multiafiliación.

Sólo una vez que el interesado haya cumplido con la entrega de información referida en el párrafo precedente, la isapre a la que le solicitó el desahucio procederá a aceptar -de inmediato- la desafiliación, debiendo, en el acto, dar aviso de ello al cotizante y a la isapre de nueva afiliación. Además, deberá efectuar las notificaciones ordenadas en la letra d) de este numeral 4.

La isapre de actual afiliación y aquella a la cual el cotizante se incorporará, deberán tomar todos los resguardos necesarios, actuando en forma coordinada, para que la desafiliación y la suscripción del nuevo contrato sean efectuadas dentro del mismo mes calendario.

Con todo, el afiliado que ha efectuado el desahucio del contrato por medio del sistema electrónico referido en estas reglas, que haya manifestado –de acuerdo al párrafo tercero- que no desea afiliarse a otra isapre, siempre y cuando efectivamente no haya suscrito un contrato de salud con una nueva isapre, tendrá el derecho a retractarse de dicho desahucio en un plazo de 10 días hábiles, contados desde que lo presentó, debiendo, en tal caso, la isapre actual mantener las condiciones contractuales vigentes al momento de dicha presentación. Como consecuencia de lo anterior, entre otras, la isapre actual no podrá obligar al cotizante a suscribir una nueva declaración de salud y deberá mantener la antigüedad de la afiliación y a los beneficiarios consignados en el respectivo Formulario Único de Notificación.

El cotizante podrá manifestar su voluntad de ejercer el derecho a retracto por cualquier medio que garantice su autoría y deberá informarlo a la isapre ante la cual había manifestado su voluntad de desahuciar el contrato, dentro del plazo señalado en el párrafo precedente.

5. Desafiliación en caso de cesantía

El o la cotizante que se encuentre en situación de cesantía, debidamente acreditada ante la Institución en conformidad a lo instruido en el N° 1 del Título IV de este Capítulo, podrá solicitar su desafiliación. En ese evento, la desafiliación surtirá efecto el primer día del mes siguiente de suscrita la carta de desafiliación ante la isapre o, cuando corresponda, el primer día del mes siguiente a aquél en que se encuentren financiados los beneficios del contrato por efecto de cotizaciones devengadas.

136 Letra incorporada por Circular IF/N° 347 y actualizado mediante RE IF/N° 345, ambos de 2020.

6. Desafiliación con ocasión de la entrada en vigencia de las Garantías Explícitas en Salud.

Aun cuando no se haya cumplido el año de vigencia de beneficios, el afiliado o afiliada podrá desahuciar el contrato de salud dentro de los sesenta días siguientes a la entrada en vigencia de las Garantías Explicitas en Salud o de sus posteriores modificaciones. Si nada dice dentro del referido plazo, la persona afiliada sólo podrá desahuciar el contrato sujetándose a las reglas generales contenidas en el N° 4 precedente.

7. Por mutuo acuerdo

La terminación del contrato por acuerdo de las partes se materializará mediante la suscripción de un documento donde conste inequívocamente la intención de ponerle término al contrato. Para tal efecto, las partes podrán utilizar la carta de desafiliación debidamente autorizada por la isapre. El empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensión, deberá ser notificado conforme al procedimiento y plazo instruidos en la letra d) del N° 4 precedente.

En todo caso, la terminación del contrato por mutuo acuerdo, producirá plenos efectos el primer día del mes subsiguiente de suscrita la carta correspondiente, salvo acuerdo expreso en contrario.

8. Por mutuo acuerdo con efecto retroactivo

A petición expresa del o la cotizante y para regularizar su situación ante el Fonasa, las partes podrán poner término al contrato por mutuo acuerdo, con efecto retroactivo, a contar del primer día del mes siguiente a aquél en que la isapre recibió la última cotización de salud.

El señalado procedimiento de excepción, procederá respecto de aquellas personas que habiendo suscrito un contrato de salud con una isapre, han dejado, por un lado, de enterar cotizaciones en dicha institución, y por otro, de recibir beneficios de ella, sin haber puesto término a la relación contractual, dándose la circunstancia, además, que se encuentran cotizando en el Fonasa.

Para formalizar la desafiliación por mutuo acuerdo con efecto retroactivo, las partes deberán suscribir un documento de desafiliación especial, el que deberá ser presentado ante el Fonasa para requerir las prestaciones correspondientes.

En dicho documento se dejará claramente consignada la fecha a partir de la cual surtirá plenos efectos el término de contrato, y que será el primer día del mes siguiente al que corresponda la última cotización de salud enterada en la isapre.

Las disposiciones anteriormente señaladas serán plenamente aplicables en el caso del retiro de un beneficiario o beneficiaria cuando de mutuo acuerdo se le quiera dar efecto retroactivo.

9. Reincorporación a la isapre

Cuando un afiliado o afiliada se desafilie de su isapre por un período determinado, manifestando su voluntad de reincorporarse posteriormente a la misma, las isapres podrán comprometerse con la persona interesada, por un tiempo determinado, debiendo mantener las condiciones contractuales originalmente pactadas, es decir, sin la obligación de suscribir una nueva declaración de salud, manteniendo además la antigüedad de la afiliación del o la cotizante y los beneficiarios y beneficiarias consignados en el respectivo Formulario Único de Notificación.

El mecanismo operativo que se empleará para implementar esta opción, será necesariamente una desafiliación por mutuo acuerdo de las partes y la suscripción de una promesa, mediante la cual la Institución de Salud exprese su voluntad de reincorporar al o la cotizante, en las mismas condiciones. En consecuencia, la Isapre deberá ofrecer, como primera opción la posibilidad de contratar el mismo plan de salud vigente al momento de la promesa. En caso de no estar aquél disponible para la venta, la isapre deberá ofrecer, como mínimo, un plan equivalente en beneficios, otro en precio y uno que se ajuste a la cotización mínima legal del afiliado o afiliada que se reincorpora a la isapre.

Dicha promesa deberá establecer claramente el tratamiento o condiciones particulares que se aplicarán a los nuevos familiares beneficiarios que el cotizante tenga al momento de la reincorporación a la isapre.

Anexo Carta de desafiliación137

CARTA DE DESAFILIACIÓN138

Fecha: ..................................

DE: NOMBRE DEL O LA COTIZANTE: ....................................................... R.U.T.: ........................................

DOMICILIO:..................................................................N° TELÉFONO.........................................

A ISAPRE: ...........................................................................................................................

IMPORTANTE:

Antes de firmar esta carta, el afiliado o afiliada debe tener presente que la isapre a la que desee incorporarse:

☞

le hará llenar una nueva Declaración de Salud por usted y sus beneficiarios y beneficiarias,

puede rechazar su afiliación, o

puede imponerle restricciones a la cobertura respecto de embarazos en curso y/o enfermedades y condiciones preexistentes.

Comunico a ustedes que, habiendo transcurrido el plazo mínimo de permanencia que establece la ley o el contrato, procedo a desahuciar el contrato de salud que he suscrito con esa Institución, en los términos que establece el artículo 197 del DFL N° 1.

Por otra parte, informo a ustedes que me incorporaré al siguiente organismo de salud previsional: (indicar nombre de la isapre o FONASA)………………………………

…………………………………… FIRMA COTIZANTE

Información a completar por la Isapre:

La última cotización a enterar en la isapre corresponde a la remuneración o pensión de: (indicar mes y año )………………

Excesos de cotización Si…. No…. Excedentes de Cotización Si….. No….

Monto por Concepto de Excedentes $......................................................

(Información de carácter provisoria)

1. Esta carta podrá presentarse en cualquier oficina de la isapre en que se atienda público, durante su horario habitual de funcionamiento.

2. No se podrá exigir que esta carta contenga información adicional a la establecida en este formato para ser aceptada por la isapre receptora.

3. La isapre deberá pronunciarse sobre la carta en forma inmediata.139

137 Modificado por Circular IF/N° 347 de 2020.

138 Formato de carta de desafiliación modificado por Circular IF/N°262, de 2016 y Resolución Exenta IF/N°136, de 15 xx xxxxx de 2016.

139 Subrayado por Circular IF/275, de 2016.

Título VII. Comunicaciones entre las partes en relación al contrato de salud

1. Comunicaciones del afiliado o afiliada a la isapre respecto al cambio de domicilio o de empleador

A fin de dejar constancia del cumplimiento por parte de las personas afiliadas de su obligación de informar los cambios de domicilio y/o de su empleador/a, la isapre debe ceñirse a los procedimientos que a continuación se indican:

a) Comunicación en las oficinas de la isapre

Cuando el aviso de cambio de domicilio se efectúe en una oficina de la institución en que se atienda público y durante su horario habitual de funcionamiento, la isapre deberá tener a disposición de sus afiliados y afiliadas, un documento que les permita consignar los siguientes antecedentes: nombre y R.U.T. del o la cotizante, nuevo domicilio (del afiliado o afiliada y/o del empleador/a), fecha y firma del o la cotizante.

La isapre, a su vez, deberá entregar en el mismo acto una copia de la comunicación antes mencionada, debidamente timbrada y fechada, que acredite la gestión realizada, dejando una segunda copia en la carpeta del afiliado o afiliada.

b) Comunicación por medios tecnológicos

La isapre podrá implementar los medios que la tecnología actual permite (electrónicos, telefónicos u otros), para que el afiliado o afiliada pueda dar cumplimiento a su obligación de dar aviso del cambio de su domicilio y/o el de su empleador/a, de teléfono y/o de correo electrónico.

En el caso de habilitar los medios señalados en el párrafo anterior, la isapre deberá implementar los mecanismos de seguridad que correspondan y las medidas que permitan al afiliado o afiliada obtener un comprobante por el trámite efectuado, a más tardar al tercer día hábil siguiente de la recepción del aviso.

La isapre, empleando los mecanismos de difusión que estime convenientes, deberá poner en conocimiento de sus afiliados y afiliadas los medios dispuestos para cumplir con las obligaciones indicadas en el presente punto, esto es, señalar la existencia de los formularios a utilizar en las oficinas de atención de público de la institución como también, el número de fax y la dirección del correo electrónico y sitio WEB habilitados para recibir las comunicaciones en comento, en caso que corresponda.

La isapre deberá registrar en su base de datos todas las comunicaciones que hubiere recibido por los conceptos indicados, dentro del mismo plazo señalado en el párrafo segundo de esta letra b). Asimismo, deberá estar en condiciones de respaldar las antedichas comunicaciones, independientemente del medio utilizado.

2. Comunicación de la isapre al afiliado o afiliada

La isapre deberá informar al afiliado o afiliada de todas aquellas notificaciones de FUN que no haya podido efectuar al empleador/a.

Para tales efectos, la isapre deberá enviar una carta al domicilio vigente de la persona afiliada, explicando el motivo que impidió la notificación, a más tardar el último día del mes siguiente a aquél en que no se haya podido efectuar la respectiva notificación.

3. Instrucciones respecto a las cartas certificadas

Cuando en virtud de la ley o de instrucciones de este Organismo, las isapres tengan la obligación de enviar cartas certificadas a sus afiliados o beneficiarios, ésta se entenderá cumplida, sea que las isapres utilicen el servicio de correo certificado que presta la Empresa de Correos de Chile o el de otras empresas privadas de ese mismo giro.

En todo caso, la isapre deberá contratar un servicio de expedición de cartas certificadas que cumpla con las disposiciones legales y reglamentarias de seguridad y certeza y éstas puedan ser verificadas.140

En tal sentido, se entiende que una carta es certificada cuando existe: a) la constancia de su remitente, con nombre y domicilio; b) la individualización completa de su destinatario y la dirección de envío, consignada de manera precisa y completa; c) su entrega al destinatario o –como alternativa en caso de su ausencia- a una persona autorizada por éste mediante un poder especial para este objeto, otorgado en la forma que prescriba el Reglamento y, si éste no es habido de manera personal, la posibilidad de su búsqueda o aviso público de tal circunstancia; d) para el evento de no poder ser entregada a su destinatario, la obligación de ser devuelta a la oficina de despacho; e) la inscripción de estos antecedentes en un registro que consignará para la carta un número de orden.141

La isapre, ya sea que utilice a la Empresa de Correos de Chile o a una empresa de correo privado para efectuar una notificación a través de carta certificada, deberá encontrarse, en cualquier tiempo y en todos los casos, en condiciones de acreditar tanto su remisión como su entrega en el domicilio del destinatario142.

La remisión se acreditará de acuerdo a la nómina de envío que para cada caso se ha regulado, o bien con una creada al efecto que dé cuenta del envío. Las referidas nóminas y los antecedentes de que disponga la isapre, relacionados con las cartas enviadas, tales como devolución de éstas por la oficina de correos, deberán ser conservados en poder de la isapre por un período no inferior a cinco años, contados desde la remisión de la carta.143

La entrega se acreditará mediante la certificación efectuada por la empresa de correos, en que conste el domicilio, identificación y firma de quien recibe, y la fecha en que la carta fue entregada.

4. Instrucciones respecto de la notificación por correo electrónico144.

Se autoriza a las Isapres para que las actuaciones que en cada caso se indican sean notificadas a sus afiliados a través de correo electrónico, en forma complementaria o alternativa según corresponda, entendiendo por estas modalidades lo siguiente:

• Notificación complementaria: la isapre podrá remitir un correo electrónico, además de la notificación por correo certificado -privado o a través de Correos de Chile- que la normativa contemple. En todo caso, para efectos de la contabilización de los plazos, regirá la notificación por correo certificado.

• Notificación alternativa: la isapre podrá remitir un correo electrónico con la notificación de que se trate, en reemplazo de la notificación por correo certificado.

Requisitos para la validez de la notificación a través de correo electrónico.

1. Debe existir la autorización expresa del afiliado o afiliada en el sentido de que acepta, en forma personal o debidamente representado a través de un poder simple que deberá mantener la isapre para su respaldo, el hecho de ser notificado al correo electrónico por él indicado en un documento que la isapre debe diseñar al efecto. Tal documento deberá contener a lo menos, la siguiente información:

a) La individualización del afiliado, nombre, cédula de identidad, su dirección física y su dirección de correo electrónico;

b) La aceptación expresa del correo electrónico como forma de comunicación con la isapre, para recibir ciertas notificaciones que la normativa vigente permite.

140 Párrafos primero y segundo reemplazados por Circular IF N° 300, de 17.11.2017.

141 Párrafo intercalado por Circular IF N° 389, de 25.08.2021 y modificado por Resolución Exenta IF N° 68, de 1.2.22.

142 Modificada por Circular IF/N° 189, 20.05.2013, impartió instrucciones sobre la carta certificada.

143 Oración agregada por Circular IF N° 300, de 17.11.2017.

144 Incorporado por Circular IF N° 178, del 25.10.12.

c) La aceptación de adquirir la obligación de mantener actualizada su dirección de correo electrónico y con capacidad suficiente y operativa para recibir las comunicaciones electrónicas que se le envíen.

d) La declaración de aceptar y conocer que la notificación se entiende practicada el mismo día en que se hubiere verificado la comunicación electrónica, de tal manera que en caso que se trate de una notificación alternativa, los plazos comenzarán a correr al día siguiente, según lo señalado precedentemente.

La autorización señalada en este punto puede ser otorgada por el afiliado por medios tecnológicos que lo autentifiquen debidamente, tales como la obtención de una clave en la página web de la isapre, o una grabación en el call center, para lo cual la Institución deberá tomar todos los resguardos que permitan contar con la información señalada en este numeral.

2. Las comunicaciones que en cualquier ámbito realicen las Aseguradoras a sus afiliados utilizando técnicas y medios electrónicos, deberán cumplir los siguientes requisitos técnicos:

a) Que aseguren su disponibilidad y acceso para uso posterior.

b) Que mantenga un registro en la página web de la isapre para que el afiliado pueda acceder, previa identificación, a las comunicaciones que le hayan sido enviadas por correo electrónico.

c) Que los sistemas utilizados por el emisor sean programas de uso generalizado, de modo que permitan que las comunicaciones sean técnicamente compatibles con el destinatario.

d) Que tengan medidas de seguridad tendientes a evitar la interceptación, obtención, alteración y otras formas de acceso no autorizado a las comunicaciones electrónicas.

e) En caso de requerirse visores o aplicaciones adicionales para el acceso al contenido de las comunicaciones, éstas deberán ser puestas a disposición del afiliado gratuitamente en la misma comunicación que las requiera.

f) Deberá quedar constancia de la transmisión de las comunicaciones efectuadas por medios electrónicos e identificarse el remitente, destinatario, fecha y hora de las mismas. Para efectos de lo anterior, la isapre podrá acreditar el envío del correo electrónico a través del LOG del servidor que utiliza o, mediante algún mecanismo alternativo que dé cuenta de su ingreso a un servidor distinto.

g) Las Aseguradoras deberán conservar los registros de estas comunicaciones por un período de tiempo que no podrá ser inferior a 18 meses, a objeto de asegurar la constancia de la transmisión y recepción ante un eventual requerimiento del afiliado o un órgano administrativo o judicial.

h) El registro deberá garantizar el no repudio e integridad, bajo la responsabilidad de la Isapre, independientemente del operador de correo electrónico que haya utilizado.

i) Para el caso en que el correo electrónico remita un archivo adjunto, éste deberá encontrarse en formato PDF.

5.- Comunicación y registro de datos de los afiliados para la transferencia electrónica145

La isapre deberá proveer en un lugar destacado de su portal web institucional una aplicación que permita al cotizante registrar aquellos datos necesarios para efectuar transferencias electrónicas de los beneficios y obligaciones derivados del contrato de salud, tales como, devoluciones de cotizaciones percibidas en exceso.

Asimismo, la institución deberá informar a sus afiliados sobre la posibilidad de registrar los antedichos datos a través de cualquiera de los medios de que disponga, tales como, el servicio continuo de atención telefónica, comunicaciones a las direcciones de correos electrónicos que tenga registradas, la concurrencia de los

145 Incorporado según Circular IF/N° 236 de 2014.

interesados a las oficinas de atención de público a hacer algún trámite y por cualquier otra vía de difusión que estime conveniente.

En cualquier caso, la isapre debe informar a sus cotizantes que la entrega de estos datos es voluntaria y que, si acceden a su registro, se obligan a mantenerlos actualizados, dado que ello supone la aceptación de los pagos a través de transferencias electrónicas.

Sin perjuicio de lo señalado, el afiliado siempre podrá optar por un medio de pago distinto para un caso particular, sin que esto último signifique una revocación de su aceptación al sistema de pago antedicho.

Habiendo el afiliado efectuado el registro de estos datos, la isapre le deberá entregar una copia del comprobante, electrónico o en papel, que certifique dicha gestión.

Capítulo II Selección de Prestaciones Valorizadas

La Selección de Prestaciones Valorizadas, también denominada “cartilla”, es un instrumento que tiene por finalidad facilitar a las personas la comparación entre los diferentes planes ofrecidos por las isapres.

Este instrumento está constituido por un conjunto de prestaciones médicas que han sido seleccionadas por la Superintendencia considerando su alto impacto sobre el gasto, mayor frecuencia y/o alto costo, que deberán ser valorizadas por las isapres en una unidad común, de acuerdo a la cobertura que a ellas se les otorgue en los planes de salud con que cuentan las referidas instituciones.146

1. Formato de la cartilla

Las isapres deberán ajustarse estrictamente al formato de la selección de prestaciones valorizadas definido en el Anexo Nº 1 de este Capítulo y no podrán incorporar otras prestaciones y/o información no considerada por esta Superintendencia, a excepción de las notas a pie de página definidas en el Anexo Nº 3 de este Capítulo, si la estructura del plan de que se trate así lo amerita.

Las prestaciones contempladas en la selección de prestaciones valorizadas deberán corresponder a las identificadas con los códigos del Arancel del Fondo Nacional de Salud, que se señalan en el Anexo Nº 4 de este Capítulo. La referencia a dichos códigos sólo tiene por finalidad permitir a las isapres la correcta identificación de las prestaciones seleccionadas y, por lo tanto, no deberán explicitarse en el documento que se entregará a los afiliados, consistente en la Cartilla contenida en el Anexo Nº 1, mencionado.

2. Normas generales de valorización de las prestaciones

Los montos máximos de bonificación (topes) de las prestaciones contenidas en la selección de prestaciones valorizadas correspondiente a cada plan, deberán estar expresados en pesos, independientemente de las unidades que utilice cada isapre en la determinación de las bonificaciones de sus planes de salud.

Para establecer la equivalencia en pesos de los topes que se encuentran expresados en Unidades de Fomento, las isapres deberán emplear el valor que tenga asignada dicha unidad en los contratos respectivos, como si las prestaciones se hubiesen otorgado el 1 xx xxxx de cada año.

Asimismo, para establecer la equivalencia en pesos de los topes expresados en función del arancel, las isapres deberán utilizar los valores que las prestaciones respectivas tengan asignados en el o los aranceles vigentes a la fecha indicada en el inciso anterior.

3. Valorización de las prestaciones que se otorgan por determinados prestadores individualizados en el plan

Las instituciones deberán consignar en la selección de prestaciones valorizadas los beneficios que se otorgarán a las prestaciones respectivas cuando éstas se otorguen por los prestadores individualizados en el plan.

Para estos efectos, las isapres deberán completar la valorización de aquellas prestaciones respecto de las cuales el plan contempla determinados beneficios cuando se requieren de dichos prestadores, dejando en blanco las líneas correspondientes a las prestaciones para las que no se establezcan beneficios asociados a prestadores determinados.

4. Existencia de más de un convenio

En caso de existir más de un prestador asociado al otorgamiento de beneficios, las isapres deberán seleccionar sólo uno de ellos para cada prestación, lo que será informado en la selección de prestaciones valorizadas, identificando a dicho prestador con el número correspondiente en la respectiva columna.

146 Vésase el Compendio de Información.

5. Inexistencia de convenio

De no contar la isapre con planes que contemplen el otorgamiento de beneficios asociados a determinados prestadores, deberá dejar en blanco las columnas de la selección de prestaciones valorizadas correspondientes a tales beneficios.147

6. Actualización de la Selección de Prestaciones Valorizadas

Las isapres podrán actualizar las cartillas que utilicen a contar del 1 de diciembre de cada año, valorizando las prestaciones como si éstas se hubiesen otorgado el 1 de noviembre del mismo año.

7. Valorización de cartillas correspondientes a planes nuevos

Las cartillas correspondientes a los planes que se comiencen a comercializar a partir del 1 xx xxxxx de cada año, podrán ser valorizadas como si las prestaciones se hubiesen otorgado el primer día del mes en que se inicie su comercialización.

8. Utilización de la selección de prestaciones valorizadas

Las isapres deberán entregar a quienes lo soliciten -tanto en sus sucursales como a través de sus agentes de venta- la selección de prestaciones valorizadas correspondiente a los planes de salud en comercialización que, de acuerdo a la información proporcionada por los solicitantes, mejor se ajusten a los requerimientos y condiciones de éstos.

Con todo, las isapres no estarán obligadas a entregar más de tres cartillas por cada solicitud.

Del mismo modo, las instituciones deberán estar en condiciones de proporcionar, a requerimiento de sus afiliados y, a más tardar, dentro xxx xxxxxxx día hábil siguiente a la fecha de la solicitud, la selección de prestaciones valorizadas correspondiente a los planes a que se encuentren adscritos, aún cuando éstos no estén en actual comercialización.

Asimismo, tanto en las suscripciones de contratos como en los cambios de plan, las isapres deberán entregar a los afiliados la selección de prestaciones valorizadas correspondiente al plan suscrito.

Para los efectos señalados en los dos párrafos precedentes la firma del interesado estampada en el documento será suficiente prueba de su entrega, debiendo quedar copia de éste a disposición de la Superintendencia en el Archivo de Cotizantes148 .

147 Véase el Capítulo II del Compendio de Instrumentos Contractuales.

148 Véase el Compendio de Información.

Anexo Nº 1 Selección de Prestaciones Valorizadas

FORMATO DEL REVERSO DE LA SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS (REVERSO DEL ANEXO N°1 DE LA CIRCULAR N°43)

Eliminado 149

149 Eliminado por la Circular IF/N°285, de 2017

Anexo Nº 2 Instrucciones para el llenado de la Selección de Prestaciones Valorizadas

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL ANEXO Nº 1

Para efectos de completar la información consignada en el Anexo Nº 1 de la selección de prestaciones valorizadas, las isapres deberán ajustarse a las siguientes instrucciones:

XXXXXXX XXX XXXXX Xx 0

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

Columnas 1 y 2: En ellas se debe consignar el porcentaje de bonificación y el tope en pesos, respectivamente, para cada prestación, de acuerdo a lo contemplado el plan de salud. En caso que dicho plan no contemple tope, deberá consignarse en la columna 2, frente a la prestación respectiva, la expresión: “Sin Tope”.

BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOS PRESTADORES.

Los beneficios asociados a determinados prestadores individualizados en el plan, podrán estar expresados en un copago fijo o en un porcentaje de bonificación con determinado tope, debiendo, en todo caso, completarse sólo la (s) columna(s) que corresponda(n) a la modalidad definida en el plan de salud.

Respecto de aquellas prestaciones para las que no se establezcan beneficios asociados a determinados prestadores, deberán dejarse en blanco las columnas 3 a la 6.

Columnas 3 y 4: En ellas se debe consignar el porcentaje de bonificación y el tope en pesos, respectivamente, para cada prestación, de acuerdo a lo contemplado en el plan de salud, en caso que la atención se efectúe por los prestadores individualizados en éste. Si el plan no contempla topes, deberá consignarse en la columna 4, frente a la prestación respectiva, la expresión: “Sin tope”.

Columna 5: En esta columna sólo se deberán consignar los beneficios asociados a los prestadores individualizados en el plan, que se expresen en la modalidad de copagos fijos. En tales casos, el uso de esta quinta columna es excluyente al de las columnas 3 y 4.

Columna 6: En ella se deberá indicar el número del prestador que otorga las atenciones para las que se contemplan los beneficios que se informan. Dicho prestador se individualizará en las tablas contenidas al dorso.

XXXXXXX XXX XXXXX Xx 0

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LAS TABLAS Y SU INCORPORACIÓN EN LA SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS

Para efectos de completar la información consignada en las tablas contenidas en el reverso del anexo Nº 1 -que resumen los resultados de las acreditaciones y certificaciones de los prestadores individualizados en los planes cerrados y en los planes con prestadores preferentes- las isapres deberán ajustarse a las siguientes instrucciones:

XXXXX Xx 0

Esta tabla resume los resultados obtenidos por las clínicas y hospitales individualizados en el plan, en el

Programa de Control de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud (PCIIH).

Columna 1: En ella deben detallarse todos los prestadores (clínicas y hospitales) que estén individualizados en el plan, indicando el número que se asigna a cada uno de ellos en el anverso de la Selección Valorizada de Prestaciones.

Columna 2: Para toda institución que haya sido evaluada por el PCIIH, en esta columna debe detallarse el año de la última evaluación. En el caso de instituciones que no han sido calificadas por este programa, la casilla correspondiente se dejará en blanco.

Columnas 3 a 5: En ellas se resumen los resultados obtenidos por los prestadores en el PCIIH. La columna 3 corresponde a la categoría de Acreditado, por lo que deberá marcarse con una xxxx el casillero correspondiente a toda institución que, en la evaluación del programa PCIIH, obtenga una Acreditación Destacada o Acreditación. La columna 4 corresponde a la categoría de Condicional, por lo que deberá marcarse con una xxxx el casillero correspondiente a toda institución evaluada con Acreditación Provisional o Acreditación Condicional. Por último, la columna 5 corresponde a la categoría No Acreditado; en este caso corresponde marcar con una xxxx el casillero correspondiente a toda institución que obtenga una No Acreditación Preliminar o No Acreditación.

Columna 6: Esta columna corresponde a la categoría de No Evaluado, por lo que deberá marcar una xxxx en el casillero correspondiente a toda institución que no ha sido calificada por este programa.

TABLA Nº 2

Esta tabla resume las áreas de los laboratorios clínicos que cuentan con un certificado del Programa de Evaluación Externa de Calidad (PEEC) del Instituto de Salud Pública. Las áreas en que dicho programa entrega certificados son: Bacteriología, Hematología, Inmunología, Microbacterias, Parasitología, Química Clínica, Serología de Sífilis y Virología. Cada laboratorio puede otorgar servicios asociados a una, varias o todas las áreas. Considerando que los laboratorios adhieren al programa por área, la certificación puede realizarse en un número parcial de éstas.

Columna 1: En ella deben detallarse todos los prestadores (laboratorios clínicos) que estén individualizados en el plan, indicando el número que se asigna a cada uno de ellos en el anverso de la Selección Valorizada de Prestaciones.

Columna 2 a 9: Corresponde a las distintas áreas en las que el PEEC entrega certificados. Para cada prestador, deberá marcarse con una xxxx cada columna que corresponda a un área del laboratorio que cuenta con certificado PEEC. Deberán achurarse las áreas en que el prestador no entrega servicios y dejar en blanco las áreas que han obtenido evaluación insatisfactoria o aún no han sido evaluadas.

TABLA Nº 3

Esta tabla resume el porcentaje de médicos, del total que forma parte de los prestadores individualizados en el plan y está adscrito al otorgamiento de las prestaciones que integran su oferta cerrada o preferente, que cuenta con especialidad certificada.

Se considerarán médicos especialistas aquéllos cuyos certificados hayan sido otorgados por CONACEM y/o por universidades chilenas adscritas a ASOFAMECH y/o por aquellas no adscritas a ASOFAMECH.

Columna 1: En ella deben detallarse todos los prestadores institucionales que estén individualizados en el plan, indicando el número que se asigna a cada uno de ellos en el anverso de la Selección Valorizada de Prestaciones.

Columna 2: En ella se debe anotar el porcentaje que resulte de dividir el número total de médicos que cuentan con certificado de especialidad por el número total de médicos que, formando parte de los prestadores individualizados en el plan, estén adscritos al otorgamiento de las prestaciones que integran su oferta cerrada o preferente.

Columna 3: En ella se debe anotar el porcentaje que resulte de dividir el número total de médicos sin certificación de especialidad por el número total de médicos que, formando parte de los prestadores individualizados en el plan, estén adscritos al otorgamiento de las prestaciones que integran su oferta cerrada o preferente.

Por lo tanto, deberá verificarse que la suma de los porcentajes por filas alcance al 100%.

Anexo Nº 3 Instrucciones para el llenado de las notas explicativas

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE NOTAS DEL ANEXO Nº 1

Las Notas Explicativas que las isapres podrán agregar a la Selección de Prestaciones Valorizadas (Anexo N° 1), deberán ajustarse al formato y contenido detallado más adelante.

De acuerdo a las características específicas de cada plan, se podrán utilizar todas o algunas de las Notas Explicativas, dependiendo de la información que sea necesario complementar.

Las isapres podrán incluir en la Cartilla de la Selección de Prestaciones Valorizadas, notas específicas, si éstas se refieren a ciertas prestaciones contenidas en la cartilla, o notas generales, si tratan de factores que afectan las condiciones de todo el plan de salud asociado a la misma.

A) NOTAS ESPECÍFICAS:

Las siguientes notas están referidas a prestaciones específicas contempladas en la cartilla, que se ven afectadas por una situación particular, como son los topes anuales o la forma en que se establecen dichos topes. Cuando las isapres hagan uso de estas notas, deberán consignar, a continuación del título de cada prestación o grupo de prestaciones, el número de la nota correspondiente.

A.1) Se asignará la Nota (A), a aquellas prestaciones que usualmente tienen tope anual y que, en este caso, corresponden a Consulta de150 Medicina Física. En el espacio destinado al efecto, la isapre deberá indicar el tope anual y la unidad en que éste se expresa, que corresponda a una o todas las prestaciones señaladas a continuación:

Nota (A): Prestación (es) sujeta (s) al siguiente Tope Anual:

• Eliminada151.

• Ejercicios Respiratorios ($ o UF)

• Reeducación Motriz ($ o UF)

A.2) Se utilizará la Nota (B) para especificar la modalidad en que se expresa el tope por Medicamentos y Materiales Clínicos en hospitalización y el evento de que dicha prestación contemple un tope anual. Las alternativas a utilizar para referirse a la modalidad en que se aplica el tope son: por evento, día de hospitalización o año contrato, según corresponda de acuerdo al plan.

Nota (B): El tope de medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad .

Esta prestación considera, adicionalmente, el siguiente tope anual ($ o UF).

B) NOTAS GENERALES:

Las siguientes notas están referidas a situaciones que afectan a todo el plan y no sólo a prestaciones específicas.

B.1) Se utilizará la Nota (C) para aclarar, en los casos que corresponda, que la valorización de la cartilla podrá variar por efecto de los mecanismos de reajustabilidad contemplados en el contrato. En el espacio a completar por la isapre se mencionarán los factores de reajustabilidad, entendiendo por tales, los siguientes:

• Los topes por prestación están expresados en Unidades de Fomento

150 Modificado por la Circular IF/Nº396, de 08 de noviembre de 2021.

151 Viñeta eliminada por la Circular IF/Nº396, de 08 de noviembre de 2021.

• El Arancel está expresado en Unidades de Fomento

• El Arancel en pesos se reajustará (períodos de aplicación)

Nota (C): Reajustabilidad. Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de de

.........., por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. En la especie, .

B.2) En caso que el plan que dio origen a la valorización de la cartilla, contemple, en la modalidad libre elección, coberturas restringidas respecto de algunos prestadores o establecimientos o, si varía la cobertura por el lugar geográfico en que se efectúen las prestaciones, se utilizará la nota (D), según sea el caso. Ejemplo: Plan AA, sin tope en hospitalización, salvo en la Clínica X.

Nota (D): Cobertura Restringida: Los valores establecidos en esta cartilla disminuirán si la atención es realizada en (Mencionar las excepciones).

B.3) La nota (E) deberá indicar que la individualización del prestador que otorga las prestaciones para las que se contemplan beneficios determinados, se encuentra en las tablas contenidas al reverso del Anexo N° 1.

Nota (E): Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso.

Anexo Nº 4 Descripción de las prestaciones comprendidas en la Selección de Prestaciones Valorizadas

DESCRIPCIÓN DE LAS PRESTACIONES COMPRENDIDAS EN EL ANEXO Nº 1

El presente anexo describe las prestaciones comprendidas en la selección con la sola finalidad de establecer parámetros comunes para su identificación y para la determinación de la cobertura que a éstas debe ser asignada en la Selección de Prestaciones Valorizadas correspondiente a cada plan.

PARTO NORMAL

Es equivalente a la prestación definida con el código 20.04.003 del FONASA, corresponde a un parto en presentación cefálica o podálica, con o sin episiotomía, con o sin sutura, con o sin fórceps, con o sin inducción, con o sin versión interna, con o sin revisión, con o sin extracción manual de placenta, con o sin monitorización. (Único o múltiple)

Derecho de pabellón 6 (equivalente al código 20.04.003 del FONASA)

Corresponde al recinto definido con el código adicional 6, que cuenta con las condiciones asépticas, equipos e instrumentos necesarios para efectuar la prestación. Incluye el uso de la xxxx xx xxxxx, la sala de recuperación anestésica, muebles, equipos y elementos no fungibles, insumos, implementos y útiles fungibles desechables y recuperables, gases y anestésicos de cualquier tipo. (Ver Apéndice de este anexo)

Honorarios médicos (equivalentes al código 20.04.003 del FONASA)

Corresponde a los honorarios del total de integrantes del equipo médico que actúa en la intervención. De acuerdo con las especificaciones técnicas del FONASA, el equipo médico más recomendable para llevar a cabo esta prestación debería estar conformado por un médico cirujano y un anestesista.

Honorarios matrona (equivalente al código 20.04.004 del FONASA)

Corresponde al honorario de la matrona por la atención integral del parto (incluye atención en sala de pre-parto y parto, con o sin atención en período expulsivo, recepción y preparación del R.N. para la atención del neonatólogo, además incluye 3 controles prenatales y 2 controles en el puerperio, hasta 15 días después del alumbramiento).

Atención inmediata recién nacido (equivalente al código 01.01.007 del FONASA)

Es la atención médica otorgada al recién nacido durante el período de observación, por un Médico Cirujano, Pediatra o Neonatólogo. Incluye la atención inmediata del recién nacido en la xxxx xx xxxxx con o sin reanimación cardio-respiratoria, el examen físico completo y el diagnóstico.

Visita neonatólogo (equivalente al código 01.01.008 del FONASA)

Corresponde a la visita o atención médica realizada por el médico tratante, a un recién nacido internado en una clínica u hospital.

PARTO POR CESÁREA

Es equivalente a la prestación definida con el código 20.04.006 del FONASA, corresponde a una operación cesárea con o sin salpingoligadura o salpingectomía uni o bilateral.

Derecho de pabellón 7 (equivalente al código 20.04.006 del FONASA)

Corresponde al pabellón quirúrgico definido con el código adicional 7, que cuenta con las condiciones asépticas, equipos e instrumentos necesarios para efectuar esta prestación. Incluye el uso de la sala de operaciones, la sala de recuperación anestésica, muebles, equipos y elementos no fungibles, insumos, implementos y útiles fungibles desechables y recuperables, gases y anestésicos de cualquier tipo. (Ver Apéndice de este anexo)

Honorarios médicos (equivalentes al código 20.04.006 del FONASA, incluyendo Arsenalera)

Honorarios matrona (equivalente al código 20.04.004 del FONASA)

Corresponde al honorario de la matrona por la atención integral del parto (incluye atención en sala de pre-parto y parto, con o sin atención en período expulsivo, asistencia a pabellón quirúrgico, recepción y preparación del R.N. para la atención del neonatólogo, además incluye 3 controles prenatales y 2 controles en el puerperio, hasta 15 días después del alumbramiento).

Atención inmediata recién nacido (equivalente al 01.01.007 del FONASA)

Es la atención médica otorgada a un recién nacido durante el período de observación, por Xxxxxx Xxxxxxxx, Pediatra o Neonatólogo. Incluye la atención inmediata del recién nacido en el pabellón quirúrgico, con o sin reanimación cardio-respiratoria, el examen físico completo y el diagnóstico.

Visita neonatólogo (equivalente al código 01.01.008 del FONASA)

Corresponde a la visita o atención médica realizada por el médico tratante, a un recién nacido internado en una clínica u hospital.

APENDICECTOMÍA

Es equivalente a la prestación definida con el código 18.02.053 del FONASA, corresponde al procedimiento autónomo de una apendicectomía y/o drenaje de un absceso apendicular.

Derecho de pabellón 7 (equivalente al código 18.02.053 del FONASA)

Honorarios médicos (equivalentes al código 18.02.053 del FONASA, incluyendo Arsenalera)

COLECISTECTOMÍA POR VIDEOLAPAROSCOPÍA

Es equivalente a la prestación definida con el código 18.02.081 del FONASA, corresponde al procedimiento completo de una colecistectomía por videolaparoscopía.

Derecho de pabellón 10 (equivalente al código 18.02.081 del FONASA)

Corresponde al pabellón quirúrgico definido con el código adicional 10, que cuenta con las condiciones asépticas, equipos e instrumentos necesarios para efectuar esta prestación. Incluye el uso de la sala de operaciones, la sala de recuperación anestésica, muebles, equipos y elementos no fungibles, insumos, implementos y útiles fungibles desechables y recuperables, gases y anestésicos de cualquier tipo. (Ver Apéndice de este anexo)

Honorarios médicos (equivalentes al código 18.02.081 del FONASA, incluyendo Arsenalera)

HISTERECTOMÍA TOTAL

Es equivalente a la prestación definida con el código 20.03.010 del FONASA, corresponde a una histerectomía por vía abdominal, con o sin anexectomía uni o bilateral, total o ampliada.

Derecho de pabellón 8 (equivalente al código 20.03.010 del FONASA)

Corresponde al pabellón quirúrgico definido con el código adicional 8, que cuenta con las condiciones asépticas, equipos e instrumentos necesarios para efectuar esta prestación. Incluye el uso de la sala de operaciones, la sala de recuperación anestésica, muebles, equipos y elementos no fungibles, insumos, implementos y útiles fungibles desechables y recuperables, gases y anestésicos de cualquier tipo. (Ver Apéndice de este anexo)

Honorarios médicos (equivalentes al código 20.03.010 del FONASA, incluyendo Arsenalera)

AMIGDALECTOMÍA

Es equivalente a la prestación definida con el código 13.02.029 del FONASA, corresponde a una amigdalectomía con o sin adenoidectomía, uni o bilateral.

Derecho de pabellón 5 (equivalente al código 13.02.029 del FONASA)

Corresponde al pabellón quirúrgico definido con el código adicional 5, que cuenta con las condiciones asépticas, equipos e instrumentos necesarios para efectuar esta prestación. Incluye el uso de la sala de operaciones, la sala de recuperación anestésica, muebles, equipos y elementos no fungibles, insumos, implementos y útiles fungibles desechables y recuperables, gases y anestésicos de cualquier tipo. (Ver Apéndice de este anexo)

Honorarios médicos (equivalentes al código 13.02.029 del FONASA, incluyendo Arsenalera)

CIRUGÍA CARDÍACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

Es equivalente a la prestación definida con el código 17.03.061 del FONASA, corresponde a una operación cardiaca con circulación extracorpórea y de complejidad mayor. Incluye reemplazo valvular múltiple; tres o más puentes aortocoronarios y/o anastomosis con arteria mamaria; corrección de cardiopatías congénitas complejas (por ejemplo: Fallot; atresia tricuspídea; doble salida del ventrículo derecho; transposición grandes vasos; ventrículo único o similares); aneurisma aórtico torácico, transplante cardíaco o cualquier operación cardíaca en lactantes.

Derecho de pabellón 14 (equivalente al código 17.03.061 del FONASA)

Corresponde al pabellón quirúrgico definido con el código adicional 14, que cuenta con las condiciones asépticas, equipos e instrumentos necesarios para efectuar esta prestación. Incluye el uso de la sala de operaciones, la sala de recuperación anestésica, muebles, equipos y elementos no fungibles, insumos, implementos y útiles fungibles desechables y recuperables, gases y anestésicos de cualquier tipo. (Ver Apéndice de este anexo)

Honorarios médicos (equivalentes al código 17.03.061 del FONASA, incluyendo Arsenalera)

EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPÓFISIS 152

152 Se reemplazó la prestación “Extirpación de tumor y/o quiste cerebral”, código 11.02.013, por “Extirpación de tumor y/o quiste encefálico y de hipófisis”, código 11.03.026, ambos del Arancel FONASA.

Es equivalente a la prestación definida con el código 11.03.026 del FONASA, corresponde a una extirpación de tumores y/o quistes.

Derecho de pabellón 12 (equivalente al código 11.03.026 del FONASA)

Corresponde al pabellón quirúrgico definido con el código adicional 12, que cuenta con las condiciones asépticas, equipos e instrumentos necesarios para efectuar esta prestación. Incluye el uso de la sala de operaciones, la sala de recuperación anestésica, muebles, equipos y elementos no fungibles, insumos, implementos y útiles fungibles desechables y recuperables, gases y anestésicos de cualquier tipo. (Ver Apéndice de este anexo)

Honorarios médicos (equivalentes al código 11.03.026 del FONASA, incluyendo Arsenalera)

DÍAS CAMA

Medicina (equivalente al código 02.02.104 del FONASA)

Corresponde al día cama de hospitalización en medicina y especialidades (pieza individual). Incluye:

• el uso de un catre clínico con la respectiva ropa de cama y todos los materiales y elementos de enfermería no descartables y útiles fungibles de uso general.

• la alimentación oral diaria, prescrita por el médico tratante.

• la atención completa de enfermería, incluyendo las curaciones, colocaciones de sondas, inyecciones, enemas, tomas de muestra, administración de fleboclisis, etc.

• la administración de transfusiones de sangre y/o hemoderivados, cuando sea efectuada por personal diferente del médico o tecnólogo médico del Banco de Sangre o Servicio de Transfusión.

• la atención propia del médico residente cuando sea necesaria.

Sala cuna (equivalente al código 02.02.004 del FONASA) Corresponde al día cama de hospitalización en sala cuna Incluye:

• el uso de una cuna con la respectiva ropa de cama y todos los materiales y elementos de enfermería no descartables y útiles fungibles de uso general.

• la alimentación oral diaria, prescrita por el médico tratante.

• la atención completa de enfermería.

• la atención propia del médico residente cuando sea necesaria.

U.T.I. adulto (equivalente al código 02.02.201 del FONASA) Corresponde al día cama de hospitalización en U.T.I. o U.C.I. Adulto.

Ubicado en dependencias únicas y centralizadas de una clínica u hospital, dotadas de profesionales médicos y de enfermería en forma permanente y preferente durante las 24 horas, así como de equipos especializados para atender enfermos con alto riesgo vital.

Incluye:

• las atenciones del personal profesional residente en la Unidad durante las 24 horas, médicos, enfermeras, auxiliares especializados y personal de servicio.

• el uso de las instalaciones, instrumentos y equipos que debe tener la Unidad que como mínimo son los siguientes: monitores, respiradores, desfibriladores, bombas de infusión continua, etc.

• el acceso a procedimientos habituales, tales como denudación venosa, sondeos, punción subclavia, medición de presión venosa central, sondeos gástricos y vesicales, alimentación enteral y parenteral, oxigenoterapia, etc.

U.T.I. pediatría (equivalente al código 02.02.202 del FONASA) Corresponde al día cama de hospitalización en U.T.I. o U.C.I. Pediatría.

Incluye:

• las atenciones del personal profesional residente en la Unidad durante las 24 horas, médicos, enfermeras, auxiliares especializados y personal de servicio.

• el uso de las instalaciones, instrumentos y equipos que debe tener la Unidad que como mínimo son los siguientes: monitores, respiradores, desfibriladores, bombas de infusión continua, etc.

U.T.I. neonatal (equivalente al código 02.02.203 del FONASA) Corresponde al día cama de hospitalización en U.T.I. o U.C.I. Neonatal.

Incluye:

• las atenciones del personal profesional residente en la Unidad durante las 24 horas, médicos, enfermeras, auxiliares especializados y personal de servicio.

• el uso de las instalaciones, instrumentos y equipos que debe tener la Unidad que como mínimo son los siguientes: monitores, respiradores, desfibriladores, bombas de infusión continua, etc.

MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS

Corresponde a todos los medicamentos, insumos y materiales clínicos utilizados durante una hospitalización.

La modalidad de bonificación quedará definida en nota de pie de página, conforme lo señala el Anexo N°3. En el caso de planes que relacionen medicamentos con día-cama, se considerará, para efectos de este ejemplo, los siguientes estándares:

Apendicectomía: 3 días - cama Neumonía: 7 días - cama

CONSULTAS

Consulta médica electiva o de urgencia (equivalente al código 01.01.001 del FONASA)

Es la atención profesional otorgada por el médico a un paciente en su Consultorio Privado o en un local destinado para estos efectos en un Hospital, Clínica, Centro de Salud o Servicio de Urgencia.

Consulta psiquiátrica (equivalente al código 09.01.009 del FONASA) Corresponde a la atención profesional otorgada por un médico psiquiatra.

EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS

Hemograma (equivalente al código 03.01.045 del FONASA)

Incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, fórmula leucocitaria, características de los elementos figurados y velocidad de eritrosedimentación.

Estudio de lípidos sanguíneos (equivalente al código 03.02.034 del FONASA) Incluye colesterol total, colesterol HDL, LDL, VLDL, triglicéridos.

Perfil bioquímico (equivalente al código 03.02.075 del FONASA)

Corresponde a la determinación automatizada de 12 parámetros bioquímicos en sangre.

Urocultivo ( equivalente al código 03.06.011 del FONASA) Incluye recuento de colonias y antibiograma, con cualquier técnica.

Orina completa (equivalente al código 03.09.022 del FONASA)

Incluye los procedimientos autónomos definidos con los códigos 03.09.023 y 03.09.024. El primero, incluye un estudio físico-químico de la orina, de aspecto, color, densidad, pH, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, urobilinógeno, bilirrubina, hemoglobina y nitritos; todos o cada uno de los parámetros. El segundo, incluye el sedimento urinario.

Densitometría ósea (equivalente al código 05.01.030 del FONASA)

Es un estudio dinámico dentro de un procedimiento diagnóstico efectuado con medicina nuclear, que incluye el valor de los radioisótopos correspondientes. Corresponde a una densitometría ósea a fotón doble, de columna y cadera, uni o bilateral.

Citodiagnóstico corriente (equivalente al código 08.01.001 del FONASA)

Corresponde a un procedimiento diagnóstico de anatomía patológica que incluye un citodiagnóstico corriente, exfoliativa (papanicolau y similares). Uno por cada órgano.

Estudio histopatológico corriente (equivalente al código 08.01.008 del FONASA)

Corresponde a un procedimiento diagnóstico de anatomía patológica que incluye un estudio histopatológico corriente de biopsia diferida. Uno por cada órgano.

Exploración vitreorretinal (equivalente al código 12.01.019 del FONASA)

Corresponde a un procedimiento diagnóstico que incluye la exploración vitreorretinal de ambos ojos.

Electrocardiograma de reposo (equivalente al código 17.01.001 del FONASA)

Corresponde a un procedimiento diagnóstico que incluye un electrocardiograma de reposo con un mínimo de 12 derivaciones y 4 complejos por derivación.

Ecocardiograma Doppler (equivalente al código 17.01.007 del FONASA)

Corresponde a un procedimiento diagnóstico definido como ecocardiograma Doppler con registro. Incluye el procedimiento autónomo del código 17.01.008 que consiste en un ecocardiograma bidimensional con registro modo M, papel fotosensible y fotografía. En adultos o niños.

Gastroduodenoscopía (equivalente al código 18.01.001 del FONASA)

Corresponde a un procedimiento diagnóstico que incluye una endoscopía por vía oral con o sin biopsia, además de una esofagoscopía. Considera honorarios profesionales y derecho de pabellón 3.

Hemodiálisis con insumos incluidos (equivalente al código 19.01.023 del FONASA)

Corresponde a una sesión del procedimiento terapéutico que incluye, la aplicación de la técnica, la atención profesional, el control clínico permanente, el tratamiento de las complicaciones médicas y todos los insumos.

Rodillera, bota larga o corta de yeso (equivalente al código 21.05.004 del FONASA) Corresponde a un procedimiento de inmovilización que incluye el honorario médico.

IMAGENOLOGÍA

Radiografía de tórax (equivalente al código 04.01.070 del FONASA)

Corresponde a un examen radiológico simple de tórax, frontal y lateral, 2 proyecciones panorámicas y 2 exposiciones.

Mamografía bilateral (equivalente al código 04.01.010 del FONASA)

Corresponde a un examen radiológico simple de las glándulas mamarias, bilateral, 4 exposiciones.

Radiografía de brazo, codo, muñeca o similares (equivalente al código 04.01.054 del FONASA)

Corresponde a un examen radiológico simple de brazo, antebrazo, codo, muñeca, mano, dedos, pie o similar, frontal y lateral, cada uno, 2 exposiciones.

Tomografía axial computarizada de cerebro (equivalente al código 04.03.001 del FONASA)

Corresponde a una tomografia axial computarizada (TAC) de cerebro, con o sin medio de contraste, 30 cortes de 8-10 mm.

Ecotomografía abdominal (equivalente al código 04.04.003 del FONASA)

Corresponde a una ultrasonografía con equipos de mediana a alta resolución, con un mínimo de 12 imágenes diferentes. Incluye hígado, vía biliar, vesícula, páncreas, riñones, bazo, retroperitoneo y grandes vasos.

Ecotomografía ginecológica (equivalente al código 04.04.006 del FONASA)

Corresponde a una ultrasonografía con equipos de mediana a alta resolución, con un mínimo de 12 imágenes diferentes. Incluye ecotomografía ginecológica, pelviana femenina u obstétrica con estudio fetal.

MEDICINA FÍSICA

Ejercicios respiratorios (equivalente al código 06.01.017 del FONASA)

Corresponde al valor de la prestación de un procedimiento terapéutico autónomo de kinesiterapia.

Reeducación motriz (equivalente al código 06.01.024 del FONASA)

Corresponde al valor de la prestación de un procedimiento terapéutico autónomo de kinesiterapia.

APÉNDICE DEL ANEXO Nº 4

DERECHO DE PABELLÓN

El Arancel del Derecho de Pabellón o Quirófano, incluye el uso de todos los elementos que a continuación se indican:

a) Uso xx Xxxx de Operaciones o Quirófano y anexos, inclusive Sala de Recuperación postanestésica, aprobados por el Servicio de Salud correspondiente para su funcionamiento como tal y por el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo con la Resolución que regula el procedimiento para establecer convenios en la Modalidad de Libre Elección.

b) Uso de muebles, equipos y elementos no fungibles.

• Mesas quirúrgicas y de instrumental.

• Vitrinas y muebles para guardar el instrumental.

• Cajas con instrumental básico y especial completo para todo tipo de intervenciones.

• Lámpara central y lámparas móviles.

• Equipos de iluminación de emergencia.

• Calefacción adecuada y aire acondicionado.

• Aspiración y bombas de aspiración de emergencia, portátiles o no.

• Oxígeno e implementos de emergencia para oxígeno.

• Máquinas de anestesia y equipos de entubación traqueal.

• Equipos para control cardiorrespiratorio, resucitadores y monitores de todo tipo. Incluye conexiones y accesorios.

• Electrobisturí o láser quirúrgico.

• Equipos xx Xxxxx X (no incluye medios de contraste, ni placas).

• Microscopio.

• Equipo completo de cirugía videolaparoscópica y similares.

• Equipos de endoscopias.

• Equipos de ventilación mecánica.

c) Utilización de insumos, implementos y útiles fungibles de uso limitado. Éstos se dividen en insumos desechables y recuperables.

Insumos desechables:

• Hojas de bisturí.

• Catéteres corrientes y/o similares, de cualquier tipo.

• Equipo completo de ropa estéril o no para intervenciones.

• Jeringas desechables, agujas de todo tipo.

• Equipos de fleboclisis. Incluye todo tipo de accesorios (bránulas, conexiones, tapas o tapones, etc.).

• Guantes quirúrgicos o de procedimientos, estériles o no.

• Drenajes de todo tipo.

• Cánulas y sondas desechables.

Insumos recuperables:

• Cánulas y sondas.

• Paños esterilizados para campo operatorio, para cubrir mesas y otros.

• Uniformes esterilizados para el equipo de médicos, personal paramédico y auxiliares.

• Jeringas xx xxxxxx, agujas metálicas y guantes quirúrgicos.

d) Utilización de elementos y útiles fungibles de uso general.

• Gasa, algodón, tórulas, apósitos y otros.

• Tela adhesiva y similares, de todo tipo.

• Antisépticos y desinfectantes de todo tipo (líquido, en polvo, aerosol, etc.) y formalina.

• Jabones para lavado quirúrgico y escobillas esterilizadas.

• Todo tipo de material de sutura.

e) Gases: Oxígeno y aire comprimido.

f) Anestésicos de cualquier tipo.

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