Contract
Por la presente solicito que se emita a mi nombre en BBVA Consolidar Seguros S.A. un Seguro de Celular en todo de acuerdo con las condiciones que se detallan a continua- ción y de las que surgen de la póliza que declaro conocer y aceptar.
Datos del SOLICITANTE
Nº Operación
Nº Contrato
Estado Civil casado divorciado
soltero viudo
Situación ante IVA resp. resp. no no resp./ respon. cons.
inscripto inscripto
exento
monotributo
final
Lugar de Nacimiento
Nacionalidad
Fecha de Nacimiento
fem. masc.
Sexo
dni lc le pas
Tipo de Documento
Apellido y Nombres
cdi
cuil
cuit
Tipo de Identificación
Fecha
Domicilio legal/ correspondencia
País
Calle n° Piso Dto. / Oficina
Provincia Partido Localidad
Barrio C.P.A.
Teléf./Fax (DDN, Nº)
Extensión Domicilio
(Circ./Secc./Xxxx./Lote)
Teléf. alternativo
Correspondencia. Completar en caso que el domicilio postal difiera del legal
Plan 1
Coberturas Robo de Celular Franquicia
Sumas Aseguradas
$ 4.000
10%
de la Suma Asegurada
$ 7.000
10%
de la Suma Asegurada
$ 10.000
10%
de la Suma Asegurada
$ 12.000
10%
de la Suma Asegurada
$ 15.000
10%
de la Suma Asegurada
$ 20.000
10%
de la Suma Asegurada
Premio* Mensual $ 79,43 $ 139,00 $ 198,58 $ 238,29 $ 297,86 $ 397,15
Premio* Anual $953,16 $1.668,03 $2.382,90 $2.859,48 $3.574,35 $4.765,80 (*) El premio no incluye sellados
Plan 6
Plan 5
Plan 4
Plan 3
Plan 2
Elección de Coberturas
Se cubre un sólo evento por año. Ámbito de Cobertura: República Argentina, las 24 hs. los 365 días del año. La Póliza del Seguro de Celular cuenta con una Cláusula Adicional de Incremento Anual de Capitales Asegurados.
Información del Celular a asegurar
Marca Nro. de Línea
Modelo
Caracteristicas de las coberturas
Empresa prestataria
Edades de Contratación y Permanencia Personas Asegurables Edad Mínima de Contratación: 18 años
Edad Máxima de Contratación: Sin límite. Edad Máxima de Permanencia: Sin límite.
Datos de la Operación
canal de venta
legajo / matrícula
nombre y apellido del resp. comercial
Frecuencia de pago mensual anual
Medio de pago tarjeta de crédito débito en cuenta bancaria
Datos de la Facturación
La Compañía se reserva el derecho de solicitarle al titular de la póliza la documentación prevista en la Resolución 202/2015 emitida por la Unidad de Información Financiera (U.I.F), por cualquiera de los supuestos indicados en la misma.
MEDIOS HABILITADOS DE COBRANZA. Los únicos sistemas habilitados para pagar premios de contratos de seguro son los siguientes: a) Entidades espe- cializadas en cobranza, registro y procesamiento de pagos por medios elec- trónicos habilitados por la Superintendencia de Seguros de la Nación.
b) Entidades financieras sometidas al régimen de la Ley N°21.626
c) Tarjetas de crédito, débito o compras emitidas en el marco de la Ley N°25.065
d) Medios electrónicos de cobro habilitados previamente por la Superintendencia de Seguros de la Nación a cada entidad de seguros, los que deberán funcionar en sus domicilios, puntos de venta o cobranza.
En este caso, el pago deberá ser solicitado mediante alguna de las siguientes formas: efectivo en moneda de curso legal, cheque cancelatorio Ley N°
25.345. o cheque no a la orden librado por el Asegurado o tomador a favor de la entidad Aseguradora. Cuando la percepción de premios se materialice a través del Sistema único de la Seguridad Social (SUSS) se considerará cum- plida la obligación establecida en el presente artículo. Todo pago realizado no es cancelatorio de la obligación hasta tanto no
Compañía Aseguradora:
BBVA Consolidar Seguros S.A CUIT 30-50006423-0
Xx. Xxxxxxx X. Xxxx 000/000 - X0000XXX - Xxxxxx Xxxxx - Xxxxxxxxx. IGJ 28-02-06, N.3150, L.30, X.XX (T.O.) xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx Tel. 0000 000 0000 - Fax (000) 0000-0000
ls1469 03/2017 Hoja 1 de 2
(continuación)
Apellido y Nombres Parentezco
Tarjeta TarjeTa n° Fecha vencimien-
Banco Emisor
CUIT nº
AdheSión Al déBito por tArjetA de Crédito
CUIT nº
Apellido y Nombres
Cód. Banco Banco
Cuenta Tipo cta. corriente caja de aHorros nº
CBU n°
Por la presente autorizo a la Aseguradora a debitar a través del sistema de débito directo, los importes que surjan del costo del seguro que solicito a través del presente. Se establece como fecha de pago (independientemente del día de pago) la efectiva acreditación de los fondos en la cuenta de la Aseguradora. La presente autorización no implica compromiso alguno por parte del Banco o de la entidad titular, ya que este servicio es sólo un medio de pago. Para el caso de que por cualquier causa me fuera invalidado o suspendido el medio de pago indi-
cado, convengo expresamente que la Entidad Titular y la Entidad Emisora de mi tarjeta o el Banco, en caso de cuenta corriente o caja de ahorro, se encuentran expresamente exentas de toda responsabilidad civil o penal derivado del contrato suscripto con la Aseguradora.
En caso de no continuar adherido al debito automático me comprometo a comunicar tal decisión por escri- to a la Aseguradora. Asimismo convengo que la falta de pago de una cuota producirá la suspensión automá- tica de la cobertura, sin que ello genere responsabilidad alguna para la entidad emisora, el banco o la com- pañía de seguros.
firma
AdheSión Al déBito BAnCArio
deClArACión y FirmA del SoliCitAnte
toda declaración falsa o toda reticen- cia de circunstancias conocidas por el asegurado, aun hechas de buena
firma representante comercial
firma solicitante
Aclaración
fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado
sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdade-
ro estado del riesgo, hace nulo el contrato. (Art. 5 de la ley de Seguros).
Lugar
Fecha
ls1469 03/2017 Hoja 2 de 2
BBVA Consolidar Seguros S.A
CUIT 30-50006423-0
Xx. Xxxxxxx X. Xxxx 000/000 - X0000XXX - Xxxxxx Xxxxx - Xxxxxxxxx.
IGJ 28-02-06, N.3150, L.30, X.XX (T.O.)
xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx Tel. 0000 000 0000
Fax (000) 0000-0000