ÍNDICE DE CONTENIDO

El INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS, cédula jurídica número 400000-1902-22, aseguradora domiciliada en Xxxxx Rica, denominada en adelante el Instituto, expide la presente póliza de acuerdo con las Condiciones Generales y Particulares que a continuación se estipulan, con base en la solicitud de seguro, reportes del Tomador del seguro, la declaración de salud y las pruebas de asegurabilidad solicitadas para cada Asegurado, cuando se requieran, los cuales integran el presente contrato.

Las Condiciones Particulares tienen prelación sobre las Condiciones Generales.

Esta póliza terminará de conformidad con lo que se establece más adelante, cuando el Tomador del seguro deje de pagar las primas dentro del período xx xxxxxx establecido o cuando, dentro de un aniversario de la misma, notifique por escrito al Instituto su deseo de no continuar con el seguro.

CLÁUSULA I. BASES DEL CONTRATO

Constituyen esta póliza y por ende son los únicos documentos válidos para fijar los derechos y obligaciones: la solicitud del seguro, los reportes del Tomador del seguro, la declaración de salud y las pruebas de asegurabilidad solicitadas por el Instituto para cada Asegurado cuando así lo requiera, las Condiciones Generales y Particulares, así como los adenda.

Las condiciones particulares que forman parte integrante de este seguro, tienen prelación sobre las Condiciones Generales.

CLÁUSULA II. RECTIFICACIÓN DE LA POLIZA

Si al emitirse el seguro, el contenido de la póliza no reflejara las condiciones ofrecidas, el Tomador del seguro podrá solicitar la rectificación o la anulación en un plazo no mayor de treinta (30) días naturales después de su recepción; en caso contrario, se considerarán aceptadas las condiciones y sus modificaciones. Si el Tomador del seguro no desea continuar con el seguro el Instituto devolverá la prima en un plazo no mayor de treinta (30) días naturales.

CLÁUSULA III. DEFINICIONES

Los términos, palabras y frases que se indican a continuación se definen tal y como deben entenderse o ser usadas en esta póliza.

1. ASEGURADO: Toda persona protegida por esta póliza que:

a) Sea una persona física,

b) Haya sido reportada por el Tomador del seguro y aceptada por el Instituto.

2. ASEGURADOR: Es el Instituto quien asume los riesgos que le traslada el Asegurado y que está obligado a indemnizar o a cumplir la prestación prometida.

3. BENEFICIARIO: Persona física o jurídica en cuyo favor se ha establecido lícitamente la indemnización o prestación a la que se obliga el Instituto.

4. CLIENTE ESTRATÉGICO: Es aquel que ha sido definido como tal por la Gerencia del Instituto o por aquellas dependencias designadas por esta, por cumplir con una o varias de las siguientes características:

a) Alto volumen xx xxxxxx.

b) Potencial comercial de la cuenta.

c) Alta rentabilidad del programa de seguros.

d) Importancia estratégica del negocio o imagen comercial.

e) Vinculación con grupos económicos, clientes o potenciales clientes.

5. CONVIVIENTE: Persona que cohabita con el Asegurado desde hace más de tres (3) años en unión de hecho pública, notoria, única y estable.

6. DISPUTABILIDAD: Cláusula que durante un tiempo determinado permite al asegurador liberarse de la obligación de pagar un reclamo, cuando la enfermedad, muerte o incapacidad sea preexistente a la inclusión del asegurado a la póliza, o cuando el Asegurado haya incurrido en omisión o inexactitud al declarar el riesgo.

7. EDAD: Se refiere a la edad cumplida más trescientos sesenta y cuatro (364) días.

8. ENFERMEDAD: Alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo, de origen interno o externo en relación con el organismo y determinada por un médico.

9. GASTOS OPERATIVOS: Están compuestos por la sumatoria de los siguientes rubros: costos de administración, costos de distribución, reserva de contingencias, utilidad y comisión de cobro si la hubiere.

10. GRUPO ASEGURABLE: Es el grupo sobre el que se hace una oferta de seguro colectivo, conformado por personas físicas vinculadas en una relación jurídica con el Tomador del seguro.

11. GRUPO ASEGURADO: Conjunto de personas que cumplen con la definición de Asegurado y que han cumplido con los requisitos de aseguramiento.

12. HISTORIA CLÍNICA: Documento escrito de manera específica, exacta y ordenada que representa la evidencia del protocolo de un paciente, de su historial médico, así como de los tratamientos aplicados y los resultados obtenidos, que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente. Recoge la información necesaria para la correcta atención del paciente. Documento válido desde el punto de vista clínico y legal.

13. PERÍODO DE CARENCIA: Período de tiempo, con posterioridad a la fecha de inclusión del Asegurado a la póliza, durante el cual no se amparará la reclamación.

14. PERÍODO XX XXXXXX: Es una extensión del período de pago de la prima posterior a la fecha de vencimiento anotada durante el cual puede ser pagada sin el cobro de intereses y recargos y en el cual se mantienen los derechos del Asegurado.

15. PÉRDIDA: Perjuicio económico sufrido por el Asegurado, beneficiario o sus causahabientes, a consecuencia de un siniestro amparado por la póliza.

16. PRIMA: Precio pactado por el seguro contratado.

17. SINIESTRO: Acontecimiento inesperado y ajeno a la voluntad del Asegurado del que derivan daños indemnizables por la póliza.

18. TOMADOR DEL SEGURO: Persona jurídica que contrata el seguro en representación del Grupo Asegurado.

CLÁUSULA IV. COBERTURAS

El Instituto ofrece las siguientes opciones de coberturas básicas, las cuales son excluyentes entre sí y cuya escogencia la hace el Tomador de seguro en la solicitud de la póliza.

1. Coberturas Básicas:

a. Básica de Muerte

El Instituto cubre el riesgo de muerte accidental o no accidental del Asegurado, sujeto a las condiciones de esta póliza y a la modalidad de seguro contratada.

b. Básica de Muerte Plus

El Instituto cubre el riesgo de muerte accidental o no accidental del Asegurado. En caso de que se diagnostique una enfermedad Oncológica o no Oncológica se le adelanta la mitad de la suma asegurada (A.M.S.A.). En caso de fallecer el Asegurado, se otorgará un adelanto de la suma asegurada de hasta un veinte por ciento (20%) o un monto fijo que no excederá los cuatro mil dólares (US$ 4.000), para los gastos funerarios, según se haya definido en las Condiciones Particulares del seguro.

Las sumas giradas por estas coberturas (Funerario y A.M.S.A.) no son complemento de la suma asegurada en muerte, es decir, no son sumas adicionales a esta cobertura, sino que se rebajan del monto asegurado en la cobertura de muerte, quedando a indemnizar por dicha cobertura la diferencia únicamente.

c. Básica de Vida Conjunta:

En esta cobertura podrán asegurarse ambos cónyuges o convivientes, bajo un solo monto asegurado para los dos.

El Instituto indemnizará el monto asegurado contratado en el caso de fallecimiento de uno o ambos Asegurados, siempre que las causas del fallecimiento se encuentren amparadas por este seguro. Por tratarse de una cobertura conjunta, el seguro sólo será exigible por la muerte de uno de los dos Asegurados, la que ocurra primero; en caso de que ambos asegurados fallezcan simultáneamente, la suma contratada se distribuirá entre los beneficiarios conforme a la voluntad de ambos asegurados.

El reconocimiento del pago de indemnización por el fallecimiento de uno de los Asegurados, termina automáticamente la cobertura de este seguro para el otro Asegurado.

2. Coberturas Adicionales:

El Tomador del seguro podrá agregar coberturas adicionales a la básica, según el siguiente detalle:

a) Xxxxxxxxx de indemnización para gastos funerarios para el Asegurado Directo (no se otorga si se eligió la cobertura básica de Muerte Plus).

b) Xxxxxxxxx de indemnización para gastos funerarios para el grupo familiar. Se puede ofrecer para todo el grupo familiar (cónyuge o conviviente e hijos), sólo cónyuge o conviviente o sólo hijos. Se otorga únicamente si se elige la cobertura familiar.

c) Cobertura de indemnización por enfermedad Oncológica o no Oncológica (no se otorga si se eligió la cobertura básica de Muerte Plus).

d) Xxxxxxxxx de beneficio familiar (cónyuge o conviviente e hijos, sólo hijos o sólo cónyuge o conviviente).

e) Cobertura de muerte accidental, desmembramiento o pérdida de la vista por causa accidental (DID).

f) Cobertura de pago adicional de la suma asegurada en la cobertura básica, en caso de incapacidad total y permanente pagadera en una cuota. No se otorga si se eligió la cobertura de pago adelantado de la suma asegurada en la cobertura básica en caso de incapacidad total y permanente en sus distintas modalidades. El otorgamiento de esta cobertura cancela las demás coberturas adicionales, manteniendo vigente la cobertura básica de muerte accidental o no accidental o muerte plus.

g) Cobertura de liberación del pago xx xxxxxx en caso de incapacidad total y permanente. Esta cobertura se otorga en caso de que se elija la cobertura de pago adicional de la suma asegurada en caso de incapacidad total y permanente pagada en una cuota. Se establece un período máximo de doce (12) meses, sin el pago de la prima de la cobertura básica de muerte accidental o no accidental o muerte plus, contada desde la próxima fecha de vencimiento anual de la póliza.

h) Cobertura de pago adelantado de la suma asegurada en la cobertura básica, en caso de incapacidad total y permanente en sus distintas modalidades (BI-1; BI-12 ó BI-24). No se otorga si se eligió la cobertura de pago adicional de la suma asegurada en la cobertura básica en caso de incapacidad total y permanente pagadera en una cuota. La indemnización con cargo a esta cobertura cancela el seguro para el Asegurado indemnizado.

i) Cobertura en caso de Desempleo para aportaciones derivadas de la Ley de Protección al Trabajador.

Si se contrata como cobertura básica Vida Conjunta, las coberturas adicionales que se suscriban sólo serán aplicables para los Asegurados, no así a los cónyuges o convivientes.

La cobertura básica y las adicionales, serán elegidas por el Tomador del Seguro y se especificarán en las Condiciones Particulares.

CLÁUSULA V. MODALIDADES DE CONTRATACIÓN

Este seguro podrá contratarse en las siguientes modalidades:

1. Contributiva

Los miembros del grupo asegurado contribuyen con parte o la totalidad de la prima.

2. No Contributiva

El Tomador del seguro paga la totalidad de la prima.

CLÁUSULA VI. SUMA ASEGURADA

La suma asegurada respecto a cada Asegurado será la que se indique en los reportes enviados por el Tomador del seguro y sea aceptada por el Instituto, sobre la cual se ha efectuado el pago de la prima. Dicha suma asegurada no podrá exceder el límite máximo individual dispuesto en las Condiciones Particulares. El Tomador del seguro establecerá la suma asegurada, de acuerdo con las especificaciones que para tal efecto, señalan las Condiciones Particulares de la póliza y estará sujeta a las condiciones vigentes de aseguramiento.

Los aumentos de monto deberán ser reportados por el Tomador del seguro y sometidos a autorización del Instituto de acuerdo con lo definido en la Cláusula de Elegibilidad Individual de esta póliza.

CLÁUSULA VII. PLAN DE SEGURO Y VIGENCIA

Esta póliza se emite como un Seguro Anual Renovable. Este seguro colectivo constituye una modalidad de seguro por cuenta ajena.

Respecto al Tomador del seguro, la vigencia se establece por un año que iniciará en la fecha indicada en las Condiciones Particulares, siempre y cuando se haya pagado la prima y terminará el día de la fecha del aniversario siguiente, entendiéndose prorrogable automática e indefinidamente por períodos anuales, salvo que alguna de las partes exprese por escrito lo contrario con treinta (30) días naturales de antelación al vencimiento.

Esta póliza cubrirá únicamente reclamos por siniestros acaecidos durante la vigencia de la póliza.

Respecto a cada Asegurado, este seguro estará vigente desde la fecha en que sea reportado por el Tomador del seguro y sea aceptado por el Instituto, permaneciendo vigente mientras permanezca incorporado a la póliza y se paguen las primas respectivas.

CLÁUSULA VIII. ELEGIBILIDAD INDIVIDUAL

El Tomador del seguro debe garantizar que las personas que figuren en el reporte que sirve de base para la expedición de esta póliza y las futuras inclusiones, pertenecen al grupo asegurado y reúnen los siguientes requisitos:

1. Edad: Las edades de contratación y cobertura de las coberturas básicas y de las coberturas adicionales, se indican en las Condiciones Particulares.

2. Tener una relación con el Tomador del seguro, creada independientemente de la constitución de la póliza.

3. Presentar las pruebas de asegurabilidad al momento de la inclusión en la póliza.

El Instituto podrá solicitar los requisitos de asegurabilidad a todos aquellos miembros del grupo asegurado, a quienes se les determine que la sumatoria de los montos asegurados en otras pólizas contratadas bajo la línea de Vida Colectiva, excede en conjunto los límites establecidos para montos de seguro sin dichos requisitos.

Si el Tomador del seguro incluyera en esta póliza personas fuera de los límites de edad establecidos, o que no reúnan alguna de las otras condiciones estipuladas en esta cláusula, el Instituto estará obligado solamente a devolver las primas que por ellos hubiere recibido. Dicho reintegro se hará al Tomador del seguro en un plazo no mayor a treinta (30) días naturales a partir del momento en que el Instituto tenga conocimiento de dicha inclusión.

CLÁUSULA IX. TARIFA DE SEGURO

La tarifa que se establece para este contrato es la que se detalla en las Condiciones Particulares. El Instituto puede otorgar los siguientes descuentos a la tarifa según el grupo:

1. Descuento por volumen de Suma Asegurada, se podrá otorgar un descuento desde un dos punto cinco (2.5%) por ciento hasta un cinco (5%) por ciento, a partir de los novecientos cincuenta mil dólares ($950.000) de monto total asegurado.

2. Descuento por volumen de Personas Aseguradas, se podrá otorgar un descuento desde un dos punto cinco (2.5%) por ciento hasta un veinticinco (25%) por ciento, cuando se cuente con setecientas (700) o más personas aseguradas.

3. Descuentos por experiencia siniestral o recargos cuando amerite, se calculará la razón de siniestralidad, que es el resultado de dividir los montos por concepto de siniestros incurridos entre el monto recibido por primas netas (primas brutas menos devoluciones de prima del año póliza) de acuerdo con el resultado obtenido se aplicarán descuentos o recargos según

corresponda, descuentos de entre un 2.26% hasta un 56% y recargos de entre un 3.39% hasta un 500%.

4. Recargo por actividad ocupacional, los cuales estarán disponibles para consulta directa en cualquiera de las Sedes del INS.

Los descuentos por volumen de suma asegurada y por volumen de personas aseguradas son excluyentes entre sí, prevaleciendo el mayor porcentaje.

Estos descuentos se negocian al suscribir el seguro o al cambiar las condiciones en la renovación anual y afectarán al Asegurado o al Tomador del seguro, según sea quien pague la prima, de acuerdo a lo establecido en la Cláusula Modalidades de Contratación.

En cada fecha de renovación anual el Instituto tendrá la facultad de modificar la tarifa aplicable tanto de la cobertura básica como de las coberturas adicionales a esta póliza. El aviso de su modificación lo hará el Instituto con al menos treinta (30) días naturales de antelación a la fecha de vencimiento anual de la póliza. El Tomador del seguro podrá solicitar la rectificación o la anulación en un plazo no mayor de treinta (30) días naturales después de su recepción; en caso contrario, se considerará aceptada la modificación.

Asimismo, a la prima individual de cada asegurado se le pueden aplicar los siguientes recargos:

1. Recargo por limitación en la aplicación de la cláusula de disputabilidad correspondiente a un 20% si la persona extranjera tiene cinco (5) o menos años de vivir en el país, un diez por ciento (10%) si tiene más de cinco (5) años y menos xx xxxx (10) años de vivir en el país y si tiene diez (10) años o más de residencia no se aplica ningún recargo.

Dada la imposibilidad de contar con la historia clínica del asegurado extranjero, y por ende de la aplicación de la cláusula de disputabilidad, se aplica el recargo mencionado en el párrafo anterior.

2. Recargo por nacionalidad para la cobertura básica, el cual se comunicará por addendum al asegurado que le aplique. Este recargo se eliminará cuando el asegurado cumpla diez (10) años de residir en el país.

Los recargos por nacionalidad se aplican debido a que las tablas de mortalidad de Costa Rica no son las mismas de los demás países, cada país tiene su propia expectativa de vida de acuerdo con las condiciones sanitarias del mismo, por lo que técnicamente se hace necesario establecer una tarifa diferenciada de acuerdo con la perspectiva de vida según el país.

Las tarifas de los seguros de vida colectiva están calculadas con tablas de mortalidad de Costa Rica, razón por la cual para brindar cobertura a solicitantes extranjeros de países en que la expectativa de vida sea menor a la de Costa Rica se debe cobrar un recargo, a fin de garantizar la suficiencia tarifaria del seguro.

CLÁUSULA X. COMISIÓN DE COBRO

Independientemente de la modalidad de contratación, por la recaudación de las primas el Instituto reconocerá al Tomador del seguro el porcentaje de comisión de cobro que se especifique en las Condiciones Particulares de esta póliza.

CLÁUSULA XI. PARTICIPACIÓN DE UTILIDADES

Al finalizar cada año póliza y en caso de que se generen utilidades en la administración de este seguro por experiencia siniestral favorable, el Instituto podrá reconocer un porcentaje por participación de utilidades a los Clientes Estratégicos asegurados, que tengan suscrita la modalidad Colectiva No Contributiva, mediante pago en efectivo o rebajo en las primas del siguiente período, según se indique en la Cláusula Participación de Utilidades de las Condiciones Particulares.

La participación no se otorga si el seguro se apega a la Ley de Asociaciones Cooperativas y creación del INFOCOOP No.4179.

Esta liquidación se calculará al final del año póliza respectivo, de la siguiente forma:

a. Del total de las primas ganadas anuales (primas brutas menos devoluciones sobre primas), se deducirán los gastos operativos y las sumas pagadas por concepto de siniestros incurridos durante el año y los siniestros incurridos pendientes de pago, el remanente si lo hubiere, será la utilidad a repartir.

Al finalizar el año de vigencia	% de participación
1	Máximo 30%
2	Máximo 50%
3 en adelante	Xxxxxx 80%

b. En el caso que no se dieran utilidades, conforme lo indicado en el inciso a) anterior, las pérdidas del período serán aplicadas a la liquidación del siguiente período y de persistir

pérdida podrá el Instituto efectuar los ajustes técnicos correspondientes para garantizar suficiencia de prima por el riesgo que el negocio representa.

c. Si existiera un reclamo pagado o una devolución xx xxxxxx, que no se contempla en el cálculo del período liquidado que le corresponde, el Instituto podrá incluirlo en la liquidación del período siguiente.

d. Si este beneficio de Participación de Utilidades se incluye posterior a la emisión del seguro, el mismo inicia su vigencia a partir de la siguiente renovación anual del contrato de seguro y se reconocerá al finalizar dicha renovación.

CLÁUSULA XII. PRIMAS

La prima es el resultado de multiplicar la tarifa indicada en las Condiciones Particulares de esta póliza, por el número de miles de monto asegurado.

Los pagos xx xxxxxx se podrán realizar en las Sedes o Puntos de venta del Instituto.

CLÁUSULA XIII. PAGO XX XXXXXX

Esta póliza se basa en el pago anticipado de la prima anual, sin embargo el Tomador del seguro puede elegir entre las siguientes formas de pago: mensual, trimestral o semestral y de acuerdo con las tarifas vigentes a la fecha de emisión o renovación de esta póliza.

Si el Tomador del seguro selecciona una forma de pago diferente de la mensual obtendrá un descuento por pronto pago el cual se indica en las condiciones particulares, de acuerdo con la siguiente tabla:

Forma de pago	Descuento por Pronto Pago
Anual	4,762%
Semestral	1,905%
Trimestral	0,952%

Se conviene que en caso de indemnización, de conformidad con la cobertura de esta póliza, los pagos que falten para completar el importe de la prima anual, se deducirán de la liquidación resultante.

Los pagos xx xxxxxx se podrán realizar en las Sedes o Puntos de Venta del Instituto.

CLÁUSULA XIV. PERÍODO XX XXXXXX

El Instituto concederá al Tomador del seguro un período de xxxxxx xx xxxx (10) días hábiles a partir de la fecha estipulada de pago xx xxxxxx, sin aplicar recargos ni intereses, independientemente de la forma de pago elegida por el Tomador del Seguro.

Si durante el período xx xxxxxx llegaran a ocurrir siniestros amparados por la presente póliza, ésta se considerará en vigor y el Instituto pagará la indemnización correspondiente previa cancelación por parte del Tomador del seguro de las primas pendientes.

CLÁUSULA XV. MODIFICACIONES EN LAS RENOVACIONES DE LA POLIZA

Con al menos treinta (30) días de anticipación al vencimiento, el Instituto informará al Tomador del seguro las modificaciones a las condiciones de esta póliza que se incorporarán a partir de la siguiente renovación anual, las cuales se incluirán vía addendum. En caso de no comunicarse se mantendrán las mismas condiciones para la renovación.

El Tomador del seguro también podrá solicitar las siguientes modificaciones en las condiciones de la póliza:

1. Cambio en la forma de pago.

2. Modificación del límite máximo individual asegurado.

3. Inclusión o exclusión de las coberturas adicionales.

4. Ajuste de vigencia anual del seguro.

5. Cambio de Intermediario.

6. Modificación de montos asegurados.

Estas modificaciones deben solicitarse por escrito al Instituto con treinta (30) días naturales de anticipación a la fecha de vencimiento. El Instituto analizará la solicitud y si así correspondiere, realizará la modificación en la próxima renovación anual de la póliza.

En caso que el Tomador del seguro no efectúe la renovación de la póliza con el Instituto, éste tendrá la obligación de pagar los reclamos cubiertos con anterioridad a la finalización de la vigencia de la misma, quedando en este caso excluidos únicamente los siniestros ocurridos en fecha posterior a dicha vigencia.

CLÁUSULA XVI. INCLUSION DE ASEGURADOS

El miembro del grupo asegurable que desee estar incluido en el seguro deberá completar la fórmula suministrada por el Instituto para tal efecto, en la que solicita su inclusión en el seguro, junto con el formulario “Autorización para Consulta de Expediente”. Estos documentos podrán ser remitidos al Instituto en cualquiera de los medios electrónicos disponibles como: fax, correo electrónico, entre otros.

El Instituto dentro de un plazo que no excederá treinta (30) días naturales aceptará o rechazará la solicitud y de ser necesario, solicitará las pruebas de asegurabilidad establecidas.

Si la solicitud de inclusión es aceptada, el Instituto generará el certificado individual de seguro que se hará llegar al Asegurado. El solicitante quedará amparado a partir de la fecha que se indique en el certificado, siempre y cuando se haya pagado la prima.

CLÁUSULA XVII. REGISTRO DE ASEGURADOS

El Instituto llevará el registro que incluirá los siguientes datos:

1. Para el Tomador del seguro: nombre o razón social, número de personería jurídica, actividad económica, dirección exacta, apartado, teléfono (s), fax, sitio web, dirección electrónica, número de cuenta cliente con su respectivo banco emisor y la cantidad de empleados.

2. Para cada uno de los Asegurados: (la información solicitada en la Solicitud de Inclusión) nombre, edad, género, número de identificación, estado civil, escolaridad, fecha de nacimiento, nacionalidad, lugar de residencia, suma asegurada de cada uno, dirección exacta, apartado, teléfono (s), fax, ingreso mensual aproximado, sitio web, dirección electrónica, nombre del patrono, teléfono del patrono y fax del patrono, fecha en que entran en vigor los seguros, fecha de terminación de los seguros y números de los certificados individuales.

3. En la fecha de renovación anual del contrato, el Instituto entregará al Tomador del seguro un reporte completo de asegurados indicando para cada uno: Nombre completo del Asegurado, número de identificación, género, número de certificado y suma asegurada individual; así como la suma asegurada total a fin de mantener actualizada la nómina de asegurados. El Tomador del seguro deberá revisar dicho listado y validar la información aportada, caso contrario deberá solicitar las modificaciones respectivas.

CLÁUSULA XVIII. OBLIGACIONES DEL TOMADOR DEL SEGURO

Con el fin de mantener actualizados los registros de los asegurados, el Tomador del seguro en forma mensual deberá entregar lo siguiente:

1. Un reporte de las variaciones registradas, dicho informe deberá presentarlo dentro de los primeros diez (10) días naturales de la fecha de renovación siguiente ya sea mensual, trimestral, semestral o anual. El reporte de variaciones contendrá la siguiente información:

a) Inclusiones: Nombre completo de los solicitantes, tipo y número de identificación, estado civil, escolaridad, ocupación, fecha de nacimiento, nacionalidad, género, dirección exacta, Apartado, teléfono (s), lugar de residencia, ingreso mensual aproximado, sitio web, dirección electrónica, cuenta cliente y su respectivo banco emisor, nombre del patrono, teléfono del patrono y fax del patrono fecha de ingreso al grupo asegurado, fecha de ingreso al seguro, suma asegurada solicitada para cada uno de ellos y pruebas de asegurabilidad si fueren requeridas por el Instituto.

b) Exclusiones: Nombre completo, número de identificación, número de certificado, suma asegurada.

c) Cambios de monto: Nombre completo, número de identificación, número de certificado, monto anterior y nuevo monto.

Las variaciones de pólizas, independientemente de su forma de pago, reportadas luego del período indicado, entrarán en vigor a partir del primer día del mes siguiente a la fecha en que fueron reportadas al Instituto.

En caso de que la inclusión del Asegurado requiera de la aceptación del riesgo, se tomará como fecha de inclusión la indicada por el aceptador del riesgo, para lo cual se calculará el ajuste correspondiente, excepto para las pólizas con forma de pago mensual para las cuales se tomará como fecha de inclusión del Asegurado, la fecha de renovación mensual siguiente a la fecha de aceptación.

2. Deberá recopilar la información para los trámites de reclamos de los asegurados.

3. En caso de que el Tomador y el Instituto decidan modificar o terminar el contrato, deberán establecer los mecanismos de comunicación al Asegurado de tal decisión, con al menos un mes de previo a la fecha de vencimiento del contrato, a efectos de que sus intereses no se vean afectados.

4. Migración de pólizas colectivas:

Cuando el tomador de un seguro colectivo decida unilateralmente cambiar el intermediario de seguros que administra la póliza colectiva contributiva, o su póliza colectiva contributiva por una nueva suscrita por un asegurador distinto o por el mismo asegurador, deberá comunicar a cada asegurado, con al menos un mes de anticipación a la fecha efectiva del cambio, según las disposiciones establecidas en el Reglamento sobre Xxxxxxx Xxxxxxxxxx.

Todos los reportes a presentar ante el Instituto mencionados anteriormente, deberán ser entregados por los medios electrónicos definidos y con la estructura de datos suministrada por el Instituto.

CLÁUSULA XIX. DISPUTABILIDAD

La disputabilidad para este contrato aplica, por Xxxxxxxxx, a partir de la inclusión en la póliza, de acuerdo con el siguiente esquema, se debe ubicar el monto asegurado en un solo rango y aplicar el período correspondiente el cual se indicará en las Condiciones Particulares:

Grupo Natural y Otros Grupos (que no se derivan de un patrono)

Monto asegurado	Período máximo de disputabilidad
Hasta US$2.000	Sin disputabilidad
De US$2.001 a US$10.000	6 meses
Más de US$10.000	1 año

Pensiones

Monto asegurado	Período máximo de disputabilidad
Hasta US$2.000	Sin disputabilidad
De US$2.001 a US$10.000	6 meses
De US$10.001 a	1 año

US$100.000
Más de US$100.000	2 años

En aquellos casos en que no se soliciten pruebas de asegurabilidad, dicha circunstancia no inhibe al Instituto de aplicar esta cláusula en todos sus términos y condiciones.

Para cada aumento de la suma asegurada, el cual deberá ser autorizado por el Instituto, se reinicia el período de disputabilidad, únicamente para la diferencia entre la cantidad previamente asegurada y el aumento, el cual rige a partir de la fecha de dicho incremento. Se exceptúan de esta condición los aumentos de monto que se establezcan para todo el grupo asegurado. De igual forma, el período de disputabilidad se reinicia para las Coberturas Adicionales que se incluyan en fecha posterior a la inclusión del Asegurado en la póliza.

CLÁUSULA XX. PERÍODOS DE CARENCIA

1. SIDA O HIV

Cuando el siniestro sea consecuencia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), o el complejo relacionado con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), el Instituto no amparará ninguna reclamación de acuerdo con el siguiente esquema, contados a partir de la fecha de la inclusión del Asegurado en esta póliza, el período se indicará en las Condiciones Particulares.

Monto asegurado

Período máximo de Carencia

Hasta

US$100.000

5 años

Más de

US$100.000

8 años

Para cada aumento de la suma asegurada, el cual deberá ser autorizado por el Instituto, se reinicia el período de disputabilidad, únicamente para la diferencia entre la cantidad previamente asegurada y el aumento, el cual rige a partir de la fecha de dicho incremento. Se exceptúan de esta condición los aumentos de monto que se establezcan para todo el grupo asegurado. De igual forma, el período de carencia se reinicia para las Coberturas Adicionales que se incluyan en fecha posterior a la inclusión del Asegurado en la póliza.

En aquellos casos en que no se soliciten pruebas de asegurabilidad, dicha circunstancia no inhibe al Instituto de aplicar esta cláusula en todos sus términos y condiciones.

2. SUICIDIO

Si un Asegurado se suicida durante el período que se indica en las Condiciones Particulares, el cual rige a partir de la fecha de inclusión en la póliza, sea que estuviere o no en el pleno uso de sus facultades mentales al momento del suceso, el Instituto no amparará la reclamación.

Para cada aumento de la suma asegurada, el cual deberá ser autorizado por el Instituto, se reinicia el período de disputabilidad, únicamente para la diferencia entre la cantidad previamente asegurada y el aumento, el cual rige a partir de la fecha de dicho incremento.

Para los aumentos de monto, los cuales deberán estar autorizados por el Instituto, esta cláusula volverá a regir automáticamente con respecto a cada Asegurado, por el plazo que se establece en las Condiciones Particulares y por el incremento de monto correspondiente. Se exceptúan de esta condición los aumentos de monto que se establezcan para todo el grupo asegurado. De igual forma, esta cláusula empezará a regir para las Coberturas Adicionales que se incluyan en fecha posterior a la inclusión del Asegurado en la póliza.

CLÁUSULA XXI. EXCLUSIONES

Las coberturas básicas de Muerte y Muerte Plus no presentan exclusiones.

Para la cobertura básica de Vida Conjunta se establece que la indemnización al amparo de la misma no será otorgada cuando la muerte del Asegurado es provocada por el otro Asegurado de esta cobertura.

Las exclusiones aplicables a las coberturas adicionales se especifican en las respectivas coberturas.

CLÁUSULA XXII. MUERTE DEL ASEGURADO POR EL BENEFICIARIO

El Beneficiario que cause la muerte del Asegurado por dolo perderá el derecho de percibir el pago del seguro. En dicho caso, el Instituto quedará liberado del pago en la proporción que le correspondiera a ese Beneficiario.

CLÁUSULA XXIII. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO

Para solicitar el pago de las indemnizaciones por las coberturas adicionales, se debe cumplir el procedimiento citado en las respectivas coberturas. Las disposiciones de esta Cláusula se aplicarán supletoriamente en lo que proceda.

Para solicitar el pago de la indemnización en caso de Muerte, el Tomador del seguro y/o el Beneficiario deberán presentar al Instituto los requisitos que se enumeran de seguido en un plazo no mayor de noventa (90) días naturales después de conocer el evento:

1. Certificado de defunción expedido por el Registro Civil, donde se especifique la causa de la defunción.

2. Fotocopia por ambos lados de la cédula o documento de identidad del fallecido.

3. Copia certificada del expediente judicial que contenga la descripción de los hechos y las pruebas de laboratorio forense sobre alcohol (OH) o tóxicos en la sangre. (en caso de muerte accidental).

4. Manifestación escrita del beneficiario sobre los centros médicos donde fue atendido el Asegurado.

5. Boleta de autorización para revisión o reproducción física de expedientes clínicos o administrativos de la CCSS, Clínica de Medicina Legal, Ministerio de Trabajo, Instituto Nacional de Seguros u otros centros o clínicas, debidamente firmada por el Asegurado o beneficiario, con el fin de que el Instituto recopile la (s) historia (s) clínica (s) del Asegurado para el análisis del reclamo.

6. En caso de recibir servicios médicos privados, debe aportar certificados médicos emitidos por profesionales incorporados al Colegio de Médicos y Cirujanos respectivo, donde se anote la sintomatología, diagnósticos y evolución de padecimientos cronológicamente.

7. Si el fallecimiento se presenta fuera de Costa Rica, debe aportar:

a. Certificación del acta de defunción expedida por la autoridad competente del país donde falleció.

b. Certificación del documento de cremación o sepultura en el país donde falleció (en caso de existir).

Los documentos antes indicados deben entregarse con el debido proceso de certificación consular.

8. Fotocopia por ambos lados de la cédula o documento de identidad del (los) beneficiario (s).

9. Carta del Tomador del seguro solicitando la indemnización, indicando el nombre del Asegurado, número de cédula o del documento de identificación, número de certificado, fecha de inclusión al seguro y monto asegurado a la fecha del siniestro.

10. Constancia emitida por el Tomador del seguro en la que indique el número de cuenta cliente en la que desea que sea depositada la indemnización.

11. Indicación del lugar donde el Tomador del seguro y/o el Beneficiario recibirán las notificaciones que el Instituto le envíe.

12. Para la Cobertura Básica de Vida Conjunta se debe aportar Certificación de matrimonio en que se demuestre el nexo familiar de los Asegurados; en caso de fallecimiento del conviviente, el otro Asegurado deberá aportar una declaración jurada ante Notario Público, en la que declare la convivencia con la persona fallecida conforme la definición existente en esta la póliza y el tiempo de convivir.

El plazo señalado en esta cláusula es el establecido por el Instituto para verificar las circunstancias del evento y orientar apropiadamente las acciones pertinentes para resolver el reclamo. Si el reclamo se presentara con posterioridad a este plazo el Asegurado deberá presentar los mismos requisitos que se solicitan en esta cláusula.

Cuando para resolver la amparabilidad del reclamo sea indispensable contar con una sentencia judicial, el beneficiario deberá presentar una copia certificada de la misma.

En caso de que el Asegurado incumpla con los requisitos de asegurabilidad, según el monto asegurado suscrito al momento de la inclusión en el seguro, la indemnización no podrá exceder el límite individual sin requisitos que corresponda según la Tabla de Requisitos de Asegurabilidad vigente a la fecha de la inclusión, tal como se indica en la Cláusula de Elegibilidad Individual.

La indemnización pagada al amparo de esta póliza será girada en su totalidad al Tomador del seguro, luego de lo cual el Tomador del seguro girará de inmediato a:

1. Los beneficiarios designados por el Asegurado o en su defecto, a la sucesión de éste, en caso de defunción.

2. Los asegurados o el beneficiario, en caso de incapacidad total y permanente y enfermedad Oncológica o no Oncológica, si la póliza contempla estas coberturas adicionales.

CLÁUSULA XXIV. PLAZO DE RESOLUCIÓN DE RECLAMACIONES

El Instituto brindará respuesta mediante resolución motivada y escrita dentro de los treinta (30) días naturales contados a partir de la presentación de la reclamación que realice el Tomador del Seguro, Asegurado o Beneficiario.

El Instituto efectuará el pago cuando corresponda en un plazo máximo de treinta (30) días naturales.

Para consultas sobre el trámite de los reclamos presentados, el Instituto dispone de los siguientes medios:

Por teléfono al número 800-TeleINS (000-0000000), Por fax al : 2221-2294,

o bien pueden escribir la consulta al correo xxxxxxxxxxx@xxx-xx.xxx.

CLÁUSULA XXV. DECLINACION Y REVISIÓN DEL RECLAMO

1. Declinación: En aquellos casos de declinación, el Instituto comunicará por escrito al Beneficiario o al Asegurado la resolución o requerimiento que emita referente a la tramitación del reclamo.

2. Revisión: El Asegurado o el Beneficiario puede solicitar la revisión ante el Instituto. Dicha revisión podrá presentarla al departamento que dictó la resolución de rechazo.

Para la revisión deberá presentar su alegato por escrito y aportar las pruebas correspondientes y el Instituto resolverá de conformidad con la cláusula de Plazo de Resolución de Reclamaciones.

CLÁUSULA XXVI. FINALIZACIÓN DE LAS COBERTURAS

La cobertura básica para el Asegurado finalizará automáticamente cuando:

1. Finalice su relación con el Tomador del seguro.

2. Se otorgue la cobertura de pago adelantado de la suma asegurada en la cobertura básica, en caso de incapacidad total y permanente (BI-1; BI-12 ó BI-24).

3. Para la cobertura básica de Vida Conjunta, al fallecer ambos o uno de los dos Asegurados.

Respecto a las coberturas adicionales, según lo dispuesto en la cobertura correspondiente.

CLÁUSULA XXVII. CANCELACIÓN DE LA PÓLIZA

Si el Tomador decide no mantener el seguro, deberá comunicarlo por escrito al Instituto por lo menos con treinta (30) días naturales de anticipación a la fecha de cancelación.

En tal caso el Instituto cancelará el contrato en la fecha señalada expresamente por el Tomador, la cual no podrá ser anterior a la fecha en que se recibe el aviso.

En caso de que el seguro sea cancelado a solicitud del Tomador durante los primeros cinco (5) días de la emisión, se le devolverá el 100% de las primas que haya pagado.

Si la cancelación se produce posterior a los primeros 5 días de la emisión, el Instituto tendrá derecho a retener la prima devengada a corto plazo y por el plazo transcurrido, debiendo reembolsar al Tomador la prima no devengada, calculada como la prima pagada menos la prima de corto plazo, si el resultado es positivo. En este caso los porcentajes devengados sobre la prima anual son los siguientes:

Tiempo transcurrido desde la fecha de emisión o renovación hasta la fecha de cancelación	Porcentaje devengado de la prima anual
Hasta 1 mes	23%
Más de 1 mes a 2 meses	33%
Más de 2 meses a 3 meses	42%
Más de 3 meses a 4 meses	51%
Más de 4 meses a 5 meses	59%
Más de 5 meses a 6 meses	66%
Más de 6 meses a 7 meses	73%
Más de 7 meses a 8 meses	80%
Más de 8 meses a 9 meses	86%
Más de 9 meses a 10 meses	91%
Más de 10 meses a 11 meses	95%

Más de 11 meses a 12 meses

100%

Cuando corresponda la devolución de la prima, la misma se hará dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la solicitud de cancelación.

CLÁUSULA XXVIII. BENEFICIARIOS

El Asegurado definirá el beneficiario de su póliza. En todo momento durante la vigencia de esta póliza el Asegurado puede cambiar de beneficiario (s), notificándolo por escrito al Tomador del seguro quien lo reportará al Instituto y surtirá efecto desde el momento que tal comunicado haya sido entregado en las oficinas del Tomador del seguro.

Si hubiere varios beneficiarios designados y algunos de ellos fallecieran antes que el Asegurado, la suma asegurada correspondiente será distribuida entre los beneficiarios designados sobrevivientes en proporción a su respectivo porcentaje.

Si ningún beneficiario sobreviviese al Asegurado o si éste hubiere fallecido sin designar beneficiarios, la indemnización se girará a la sucesión de éste.

Para efectos de la cobertura básica de Vida Conjunta, ambos Asegurados designarán los beneficiarios, sin que la distribución porcentual del beneficio exceda el cien por ciento (100%) de la suma contratada. Lo anterior por cuanto el fallecimiento de uno de los Asegurados cancela la cobertura del otro y en caso de que ambos asegurados fallezcan simultáneamente, la suma contratada se distribuirá entre los beneficiarios conforme a la voluntad de ambos asegurados.

Advertencia:

En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.

CLÁUSULA XXIX. CONTINUIDAD DE COBERTURA

El Instituto podrá otorgar continuidad de cobertura sin exigencia de requisitos adicionales de asegurabilidad para los Asegurados con seguro vigente en la fecha de expedición de la póliza, hasta por el monto del valor asegurado que se tuviera contratado con la anterior compañía de seguros en las coberturas contratadas.

Esta continuidad se concede sin limitaciones por sus condiciones de salud o edad con la salvedad de que la continuidad de cobertura se otorga bajo la garantía suministrada por el Tomador del seguro de informar los riesgos que han sido recargados o extraprimados por la compañía anterior, a fin de aplicar estos recargos a las primas de la nueva póliza.

Es requisito indispensable el envío al Instituto del último listado emitido por la compañía de la cual es trasladado el grupo, en un plazo máximo de treinta (30) días naturales con la siguiente información: nombres, apellidos, número de documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, suma asegurada, coberturas contratadas, limitación de la cobertura, sobreprimas o recargos por salud y/o actividad de cada uno de los Asegurados.

Dentro del alcance de la continuidad de cobertura, cualquier incremento de los valores asegurados sobre los iniciales, requerirá del cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares.

CLÁUSULA XXX. DERECHO DE CONVERSIÓN

El Asegurado que deje de pertenecer al grupo estando el contrato en vigor, tiene derecho a que el Instituto le expida, sin pruebas de asegurabilidad, una póliza de Seguro Individual por un monto no superior a la última suma asegurada bajo este contrato y en alguno de los planes ofrecidos por el Instituto en ese momento, con las coberturas que disfruta en este seguro siempre y cuando se le puedan brindar en el Seguro Individual.

Para hacer uso de este derecho el Asegurado debe:

1. Tener menos de sesenta y cinco años de edad y haber permanecido cubierto por este contrato al menos durante un (1) año de manera ininterrumpida.

2. Solicitar la conversión del seguro por escrito al Instituto dentro de los treinta (30) días naturales siguientes a la terminación de su vínculo con el Tomador del seguro.

3. Pagar la prima que corresponda conforme a la edad alcanzada por él en esa fecha, según las tarifas vigentes para el plan solicitado.

En caso de que algún siniestro ocurriera durante el período dentro del cual el Asegurado dejó de pertenecer al grupo y hasta la emisión de la nueva póliza individual, el mismo estará cubierto conforme a las condiciones de la nueva póliza siempre que se cumpla con todos los requisitos y plazos para su emisión.

CLÁUSULA XXXI. TRASPASO O CESIÓN

El Instituto no reconocerá traspaso o cesión alguna que de sus derechos sobre el seguro hagan el Asegurado, el Tomador del seguro o los beneficiarios.

CLÁUSULA XXXII. OMISIÓN Y/O INEXACTITUD

La omisión y/o inexactitud en que deliberadamente incurra el Asegurado y/o Tomador o el Beneficiario, libera al Instituto de sus obligaciones, siempre que esa circunstancia haya influido en la emisión del seguro o en la ocurrencia del siniestro.

Para los casos en que dicha omisión, y/o inexactitud, se descubra en una póliza ya emitida donde haya mediado pago de prima, el Instituto devolverá el monto de las primas no devengadas, tal y como se indica en Pago xx Xxxxxx y Procedimiento de Devolución.

Si la omisión o inexactitud no es intencional se procederá conforme lo que indica la Ley Reguladora del Contrato de Seguros en su artículo treinta y dos (32).

CLÁUSULA XXXIII. COMUNICACIONES

Toda comunicación relacionada con esta póliza será efectuada por el Instituto directamente al Tomador de seguro o el Asegurado, su representante legal o quien en su nombre ejerza representación o bien enviarla por correo ordinario o certificado a la dirección señalada por el mismo en la solicitud de seguro o a la última recibida por el Instituto.

El Tomador del seguro o el Asegurado deberán reportar por escrito al Instituto o al intermediario de seguros autorizado todo cambio de dirección, de lo contrario, se tendrá por correcta para todos los efectos, la última dirección física, correo electrónico o fax proporcionados por el Asegurado o Tomador del seguro.

En caso de que el Tomador del seguro o el Asegurado no hayan fijado un lugar y/o medio para las notificaciones y comunicaciones, se procederá de conformidad con lo establecido en la Ley N° 8687 Notificaciones Judiciales, de 04 de diciembre de 2008 y demás legislación aplicable.

CLÁUSULA XXXIV. TIPO DE CAMBIO

Si el pago de la prima se realiza en una moneda diferente a la que fue adquirida la póliza, el Tomador del seguro podrá pagar según el tipo de cambio vigente del día de pago, en el Banco o institución en que lo realice. Cuando el pago no se haga en una institución financiera se aplicará el tipo de cambio de referencia para la venta fijado por el Banco Central xx Xxxxx Rica para el día de pago.

CLÁUSULA XXXV. RESOLUCION DE CONTROVERSIAS

Cuando las partes lo acuerden, las controversias originadas por la aplicación de esta póliza, podrán ser resueltas a través de los diferentes medios establecidos en la Ley Nº 7727, sobre Resolución Alterna de Conflictos y Promoción de la Paz Social, en cualquiera de los centros establecidos en el país, creados para la dirección y control de este tipo de procesos.

CLÁUSULA XXXVI. LEGISLACIÓN APLICABLE

La legislación aplicable será la de la República xx Xxxxx Rica. En todo lo que no esté previsto en esta póliza se aplicarán las estipulaciones contenidas en la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros Nº 8653 del 07 xx xxxxxx del 2008 y la Ley Reguladora del Contrato de Seguros Nº 8956 del 12 de setiembre del 2011 y sus Reglamentos, el Código de Comercio y el Código Civil.

CLÁUSULA XXXVII. SUBROGACIÓN

El Asegurado o beneficiario cederán al Instituto sus derechos, privilegios y acciones de cobro contra terceros responsables del siniestro, hasta la suma indemnizada. Si pagada la indemnización y cedidos los derechos, no se pudiere ejercer la subrogación por algún acto atribuible al Beneficiario, el Instituto podrá requerirle el reintegro de la suma indemnizada.

CLÁUSULA XXXVIII. PRESCRIPCIÓN

Los derechos derivados de este contrato de seguro prescriben en un plazo de cuatro (4) años, contados a partir del momento en que esos derechos sean exigibles a favor de la parte que los invoca.

CLÁUSULA XXXIX. LEGITIMACIÓN DE CAPITALES

El Tomador del seguro se compromete con el Instituto, a través del Contrato de Seguros, a brindar información veraz y verificable, a efecto de cumplimentar el formulario denominado “Conozca su Cliente”; así mismo se compromete a realizar la actualización de los datos contenidos en dicho formulario, cuando el Instituto solicite la colaboración para tal efecto.

El Instituto se reserva el derecho de cancelar el Contrato de Seguro en caso que el Tomador del seguro incumpla con esta obligación cuando se lo solicite, durante la vigencia del Contrato. En este caso se devolverán las primas no devengadas al Tomador del seguro, dentro de los treinta

(30) días naturales siguientes contados a partir de la cancelación del contrato.

CLÁUSULA XL. CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN

La información que sea suministrada en virtud de la suscripción de la presente póliza queda tutelada por el derecho a la intimidad y confidencialidad, salvo manifestación por escrito del Asegurado en que se indique lo contrario o por requerimiento de la autoridad judicial.

CLÁUSULA XLI. REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P14-26-A01-206 V4.0 de fecha 00 xx xxxx xxx 0000.

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

Seguros Personales

SOLICITUD PARA UN SEGURO VIDA TRADICIONAL COLECTIVA FLEXIBLE

DATOS GENERALES DEL TOMADOR DEL SEGURO

Nombre o razón social :

Tipo de Identificación

Jurídica

Cédula de Residencia

Gobierno

Institución Autónoma

N Identificación:

Ocupación o actividad económica

Provincia:

Cantón :

Distrito :

Dirección exacta:

Apartado:

Teléfono Oficina:

Dirección Electrónica:

Nº. de Fax:

Cuenta Cliente

Banco Emisor:

Cantidad de Empleados (Solo para Empresas)

NOTIFICACIONES

Indique el medio por el cual desea ser notificado :

DATOS GENERALES DEL GRUPO A ASEGURAR

1. TIPO DE GRUPO A ASEGURAR:

GRUPO NATURAL: Obrero-Patronal Sindicatos

Asoc. Solidarista Cooperativas

*OTROS GRUPOS: Colegios Profes. Cámaras

Asoc. Solidarista Cooperativas

*Diferentes al grupo obrero-patronal. Operadoras Pens. Otro

El grupo a asegurar contaba con un seguro colectivo de vida con otra compañía aseguradora? SI NO

Nombre de la compañía No de póliza

2. CANTIDAD DE MIEMBROS A ASEGURAR:

Número Total de Miembros del Grupo: Número Total de Miembros a Asegurar Porcentaje %

3. COMPOSICIÓN DEL GRUPO A ASEGURAR:

Edad Promedio del Grupo a Asegurar: Composición por Género del Grupo: Hombres % Mujeres %

4. SUMA A ASEGURAR: Moneda: Dólares Colones

Monto Uniforme:

Monto Escalonado: I Nivel

II Nivel

III Nivel

Salarios

5¿QUIÉN PAGA LA PRIMA DE LA PÓLIZA?:

Asegurado (Modalidad Contributiva)

Tomador del Seguro (Modalidad No Contributiva)

Observaciones adicionales sobre el Tomador del seguro:

INS-1009050 03/14 G5/rsr

DATOS DEL SEGURO Y CÁLCULO DE TARIFA
COBERTURAS	OPCIONES ELEGIDAS (Marque con una X)	TARIFA MENSUAL
Coberturas Básicas Muerte Muerte Plus (Muerte-AMSA-Funerario) Vida Conjunta Coberturas Adicionales BI- adicional BI adelanto XX-0 XX-00 XX-00 DID Familiar Cónyuge e Hijos Cónyuge Hijos Enfermedad Oncológica o no Oncológica % Funerario Asegurado Directo Monto Asegurado ó % Funerario Grupo Familiar Desempleo ROP Descuentos Volumen Suma Asegurada Cantidad de Asegurados Desc. ( %) Población joven Desc. ( %) Total Descuentos Desc. ( %) Tarifa Mensual: Forma de pago: Descuento: ( ) Tarifa
El Instituto se reserva el derecho de aceptar, postergar o rechazar el seguro dentro de un plazo que no excederá treinta (30) días naturales, contados a partir de la fecha en que se reciben los documentos solicitados para analizar el riesgo. En caso de que el riesgo sea de complejidad, el Instituto deberá dar respuesta al Asegurado en un plazo no mayor a dos (2) meses.
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por el Instituto Nacional de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo los registros número Seguro de Vida Tradicional Colectiva Flexible P14-26-A01-197 V3 (colones) y P14-26-A01-206 V3 ( dólares), ambos de fecha 13 xx xxxxx del 2014.
Como representante autorizado del Tomador del Seguro, doy fe que todas las declaraciones aquí indicadas son verdaderas y libero al Instituto Nacional de Seguros de toda responsabilidad sobre esta póliza en caso de omisión o falsas declaraciones. Xxxxx y Fecha: Nombre del representante del Tomador del Seguro: Puesto del Representante del Tomador del Seguro: Firma y Nº de identificación del Tomador del Seguro: Firma y Nº del intermediario de seguros:
Para uso exclusivo del Instituto:		Revisado por:	Autorizado por:

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