CLAUSULA ADICIONAL DE SUBSIDIO POR INCAPACIDAD LABORAL PARA TRABAJADORES DEPENDIENTES
CLAUSULA ADICIONAL DE SUBSIDIO POR INCAPACIDAD LABORAL PARA TRABAJADORES DEPENDIENTES
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código CAD220140012
ARTÍCULO 1: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Las mismas establecidas en la póliza principal a la que accede.
ARTÍCULO 2: ASEGURADOS
Se consideran asegurados para efectos de esta cláusula adicional, los trabajadores dependientes con una remuneración imponible mensual superior al tope imponible señalado en el D.L. 3.500 de 1980, que cumpliendo los requisitos de edad y de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza y Certificado de Cobertura, conforman un grupo al ser trabajadores de la entidad contratante de este seguro colectivo.
El contratante de la póliza, deberá informar el ingreso de los asegurados, a través de los medios que la Compañía ponga a disposición del contratante o según lo indicado en las Condiciones Particulares de la póliza.
Se entiende como trabajador dependiente a la persona natural que preste servicios personales intelectuales o materiales, bajo dependencia y subordinación y en virtud de un contrato de trabajo vigente con la entidad contratante, regido por el Código del Trabajo.
ARTÍCULO 3: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA.
Bajo las condiciones y términos que más adelante se establecen, la Compañía Aseguradora pagará al Asegurado, que sufra una incapacidad laboral temporal, la prestación en dinero que se indique en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura, en consideración al número de días de incapacidad laboral temporal posteriores al período de Carencia, por los cuales la entidad correspondiente de su Sistema de Salud Previsional le pague un Subsidio por Incapacidad Laboral derivado de una Licencia Médica que prescribe reposo xxxxx, que le ha sido otorgada por dicha incapacidad laboral temporal.
La enfermedad o el accidente que origine la incapacidad laboral temporal y la respectiva Licencia Médica, de la cual derive el respectivo Subsidio por Incapacidad Laboral, debe ser diagnosticada u ocurrir, según corresponda, durante la vigencia individual del Asegurado en esta cláusula adicional. La causa, origen o motivo de la incapacidad laboral temporal no debe estar dentro de las exclusiones consignadas en el Artículo 5 de esta cláusula adicional.
La suma de los días de Subsidio por Incapacidad Laboral, posteriores al período de Carencia, debe ser mayor al "número de días base" indicado en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
La prestación en dinero que se pagará al asegurado que sufra una incapacidad laboral temporal, se limitará hasta el "número de días tope" o hasta el "monto máximo de prestación en dinero", lo que se alcance primero y según se indique en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura. Una
vez alcanzado el "número de días tope" o el "monto máximo de prestación en dinero", lo que se alcance primero, no habrá cobertura posterior por el período que reste hasta el término de la vigencia individual del Asegurado en esta cláusula adicional.
Para efectos de esta cláusula adicional no constituye una incapacidad laboral temporal, aquella certificada por una licencia médica emitida por: (a) pre y post natal del asegurado; (b) enfermedad grave del hijo menor de un año; (c) accidente del trabajo o del trayecto o enfermedad profesional según la legislación vigente; o
(d) patologías del embarazo.
La incapacidad laboral temporal del asegurado por la cual su Sistema de Salud Previsional le paga un Subsidio por Incapacidad Laboral derivado de una Licencia Médica que prescribe reposo parcial, no está cubierta por el presente contrato de seguro. La Licencia Médica que prescribe reposo parcial es aquella que confiere al trabajador el derecho a reducir a la mitad su jornada laboral.
Sólo se pagará la prestación en dinero indicada en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Xxxxxxxxx, por un Subsidio por Incapacidad Laboral derivado de una Licencia Médica que prescribe reposo total, es decir, aquella que confiere al asegurado el derecho a ausentarse de su trabajo por el tiempo que ella misma determina.
ARTICULO 4: CARENCIA.
Esta cláusula adicional tendrá el período de Carencia indicado en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura, contado desde la fecha que se indique en las mismas Condiciones Particulares.
No se considerarán para el cálculo de la prestación en dinero a que se refiere el artículo 3 de esta cláusula adicional, los días de incapacidad laboral temporal por los cuales la entidad correspondiente de su Sistema de Salud Previsional le pague un Subsidio por Incapacidad Laboral derivado de una Licencia Médica que prescribe reposo total, que le ha sido otorgada por dicha incapacidad laboral temporal, comprendidos dentro del período de Carencia.
La Carencia no se aplicará en la renovación de la cláusula adicional.
ARTICULO 5: EXCLUSIONES
I.- Estará excluida de la cobertura de esta cláusula adicional y en consecuencia no procederá la cobertura del Artículo 3 de esta cláusula adicional, la incapacidad laboral temporal del asegurado cuya causa sea:
a) Pre y Post Natal del asegurado;
b) Enfermedad Grave del Hijo Menor de un año;
c) Accidente del Trabajo o del Trayecto o una Enfermedad Profesional según la legislación vigente; o
d) Patologías del Embarazo.
II.- Estará excluida de la cobertura de esta cláusula adicional y en consecuencia no procederá la cobertura del Artículo 3 de esta cláusula adicional, la incapacidad laboral temporal del asegurado originada por las siguientes enfermedades o situaciones de salud:
a) Enfermedad psiquiátrica y/o psicológica.
b) Enfermedades ocasionadas por experimentos de energía atómica o nuclear o de cualquier riesgo atómico.
c) Enfermedades y Dolencias Preexistentes, entendiéndose por tales aquellas que corresponden a
enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el Asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del seguro. Conforme a lo dispuesto en los artículos 524 y 525 del Código de Comercio, en el Certificado de Xxxxxxxxx se dejará constancia de aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el Contratante o Asegurado, que no serán cubiertas o, por el contrario, las condiciones en que ellas serán cubiertas.
d) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - y/o cualquier otro cuadro producido o favorecido por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), sus consecuencias y complicaciones, y por enfermedades asociadas, incapacidades, desórdenes, lesiones, operaciones y tratamientos relacionados con la condición de portador del V.I.H. o el SIDA que padezca el Asegurado.
e) Epidemias y pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial competente, respectivamente.
f) Las lesiones auto-inferidas, atentados contra su propia vida, automutilación o autolesión, o por lesiones inferidas al asegurado por terceros con su consentimiento e intoxicaciones por la ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares y de cualquier lesión y/o enfermedad derivada de dicha ingestión, cualquiera sea la época en que ocurra ya sea estando en su pleno juicio o enajenado mentalmente.
g) Tratamientos estéticos plásticos, dentales, de ortodoncia, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones producidas por accidentes ocurridos anteriores a la fecha de vigencia del asegurado en el contrato de seguro.
h) Tratamientos por obesidad de todo tipo, excepto cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) sea mayor a 40.
III.- Estará excluida de la cobertura de esta cláusula adicional y en consecuencia no procederá la cobertura del Artículo 3 de esta cláusula adicional, la incapacidad laboral temporal del asegurado que se origine por alguno de los siguientes hechos:
a) Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente por sentencia ejecutoriada que se ha tratado de legítima defensa.
b) La comisión de actos calificados como delito, así como la participación activa en rebelión, revolución, sublevación, asonada, motín, tumulto, conmoción civil, subversión incluidos los actos terroristas, entendiéndose por acto terrorista toda conducta calificada como tal por la ley, así como el uso de fuerza o violencia o la amenaza de ésta motivado por causas políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier gobierno o de atemorizar a la población, o a cualquier segmento de la misma o de hechos que las leyes califican como delitos contra la ley de seguridad interior del Estado.
c) La negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose aquella como consecuencia de la conducción de vehículos motorizados, medios de transporte o cualquier tipo de maquinaria, en estado de ebriedad, de acuerdo a la graduación establecida en la legislación vigente a la fecha de la incapacidad laboral temporal total, constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u organismo competente y/o bajo la influencia de sustancias estupefacientes o sicotrópicas.
d) La prestación de servicios del Asegurado en las Fuerzas Armadas o funciones policiales de cualquier tipo. Para todos los efectos de esta póliza las funciones de policía incluyen además las funciones de policía civil y gendarmería.
e) La práctica o el desempeño de cualquier deporte que objetivamente constituya una flagrante agravación del riesgo, salvo que sea previamente aceptada por el asegurador, tales como: pasajero en aviación privada, paracaidismo, alas delta, parapente, bungee jumping, alpinismo, escalada, motociclismo, boxeo, lucha, rodeo, rugby, equitación, polo, y aquellas otras que se excluyan expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza.
f) La práctica o el desempeño de alguna actividad, profesión u oficio claramente riesgoso, que no hayan sido declarados por el asegurado al momento de contratar el seguro o durante su vigencia, tales como lo son las siguientes:
i. La manipulación de explosivos o sustancias químicas corrosivas.
ii. La manipulación de sierras mecánicas, de vaivén, banda o circulares utilizadas en industrias o fábricas.
iii. La manipulación de máquinas de soldar utilizadas en industrias o fábricas.
iv. Trabajar en la carga o descarga de vehículos, buques o aviones.
v. Matar ganado.
g) Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno sujeto a itinerario, operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros.
h) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no declaración xx xxxxxx, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición o motín.
ARTICULO 6: RIESGOS CUBIERTOS BAJO ESTIPULACIÓN EXPRESA
La Compañía podrá evaluar y otorgar cobertura a los riesgos excluidos en el Artículo 5 de esta cláusula adicional, cuando estos hayan sido declarados por el Asegurado y aceptados por la Compañía, dejando expresamente establecido en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura, los riesgos cubiertos bajo esta estipulación. En estos casos se acordará la prima adicional que corresponda.
ARTICULO 7: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
Conforme al artículo 524 del Código de Comercio, las obligaciones del asegurado son las siguientes:
1) Las señaladas en las Condiciones Generales de la póliza principal;
2) Notificar al asegurador, tan pronto sea posible una vez tomado conocimiento, de la ocurrencia de cualquier hecho que pueda constituir o constituya un siniestro, y
3) Acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado, y declarar fielmente y sin reticencia, sus circunstancias y consecuencias.
Si el tomador y el asegurado son personas distintas, corresponde al contratante el cumplimiento de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidos por el asegurado.
Las obligaciones del tomador podrán ser cumplidas por el asegurado.
ARTÍCULO 8: BENEFICIARIO
El beneficiario de la cobertura de esta cláusula adicional será el propio asegurado. En el caso que corresponda efectuar una indemnización al asegurado y éste haya fallecido, el pago de dicha indemnización será efectuado a los herederos legales de conformidad con la ley.
ARTICULO 9: DENUNCIA DE SINIESTROS Y LIQUIDACION DE LA CLAUSULA ADICIONAL
El pago al Asegurado del Subsidio por Incapacidad Laboral efectuado por la entidad correspondiente de su Sistema de Salud Previsional, deberá ser notificado a la Compañía, tan pronto sea posible una vez tomado conocimiento de la liquidación de pago del Subsidio por Incapacidad Laboral, de acuerdo a los procedimientos y a través de los medios que esta última disponga para dichos efectos, los que se indican en las Condiciones Particulares de la póliza.
No obstante lo anterior, la compañía aseguradora aceptará que dicha notificación se realice hasta el plazo indicado en las Condiciones Particulares de la póliza, contado desde que fue posible su notificación una vez
tomado conocimiento de la ocurrencia de la liquidación de pago referida en el párrafo anterior. Asimismo, se deberán presentar a la Compañía los siguientes antecedentes relativos al siniestro:
a) Fotocopia Cédula de Identidad del asegurado o Certificado de Nacimiento original;
b) Copia de la Licencia Médica que prescribe reposo total suscrita por el médico tratante, comprobante de pago del subsidio de incapacidad laboral emitido por su sistema de salud previsional y copia de las últimas tres liquidaciones xx xxxxxx mensual inmediatamente anteriores al inicio de la Licencia Médica que prescribe reposo total;
c) Parte Policial y Alcoholemia (si correspondiese);
d) Otros antecedentes tales como, ficha clínica, informes, declaraciones, certificados médicos u otros documentos relacionados con la incapacidad temporal del asegurado.
El Asegurado está obligado a acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado y por ello debe proporcionar a la Compañía los antecedentes médicos y exámenes, como también aquellos documentos legales necesarios, que se relacionen directamente con el siniestro denunciado, a objeto de acreditar que ha ocurrido un siniestro cubierto por este contrato de seguro y determinar el monto de la indemnización. En el mismo sentido, la Compañía podrá solicitarle la realización de pericias y exámenes médicos. El asegurado deberá requerir de sus médicos tratantes y/o Instituciones de Salud, incluido el Instituto de Salud Pública de Chile, los antecedentes que ellos posean y que sean necesarios para la acreditación del siniestro denunciado o autorizar a la Compañía o al liquidador de seguro, para efectuar tal requerimiento, todo con el objeto de acreditar el siniestro denunciado.
En caso de requerirse mayores antecedentes, la Compañía dispondrá la liquidación del siniestro conforme al procedimiento de liquidación establecido en el D.S. N° 1055, de 2012, sobre Reglamento de los Auxiliares del Comercio de Seguros, u otro que lo modifique.
ARTICULO 10: VIGENCIA DE LA CLAUSULA ADICIONAL
La cláusula adicional entrará en vigencia en la fecha indicada en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Xxxxxxxxx y tendrá la duración señalada en las mismas Condiciones Particulares y podrá ser renovada a partir de la fecha de término de la cláusula adicional, por el lapso, condiciones y prima que autorice el contratante.
Terminada la vigencia de la cláusula adicional, cesará toda responsabilidad de la Compañía Aseguradora sobre los riesgos asumidos y no tendrá obligación alguna respecto de los siniestros que ocurran con posterioridad a esa fecha.
ARTÍCULO 11: TERMINACIÓN DE LA CLAUSULA ADICIONAL Y DE LAS COBERTURAS INDIVIDUALES
Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria de la póliza principal y se regirá, en todo lo que no esté expresamente estipulado en ésta, por las Condiciones Generales de la póliza principal, de modo que sólo será válida y regirá mientras el seguro principal esté vigente, terminando en los siguientes casos:
a) Por terminación de la póliza principal de acuerdo a lo estipulado en las Condiciones Generales de la misma.
b) La cláusula adicional terminará al vencimiento del plazo establecido para su duración en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
c) A las 24 horas del día que el asegurado cumpla la edad máxima de permanencia en la cláusula adicional,
que se indique expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Xxxxxxxxx.
Terminada la vigencia de esta cláusula adicional, cesará toda responsabilidad de la Compañía Aseguradora sobre los riesgos asumidos y no tendrá obligación al¬guna respecto de los siniestros que ocurran con posteriori¬dad a esa fecha.
ARTICULO 12: DEFINICIONES
Para la correcta interpretación de la terminología empleada en estas Condiciones Generales, se establece el significado de los siguientes términos:
1. "Número de días base": Es aquel número que bajo el nombre de "Número de días base" se indica expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura. Este número se utiliza para determinar la procedencia de la cobertura. En efecto, para la cobertura se requiere que el número de días de Subsidio de Incapacidad Laboral que le pague al asegurado la entidad correspondiente de su Sistema de Salud Previsional, sea superior al "número de días base" y que esos días de subsidio se ubiquen cronológicamente dentro del período de la vigencia individual del asegurado en la cláusula adicional.
2. "Monto máximo de prestación en dinero": Corresponde a la cantidad máxima expresada en unidades de fomento hasta la cual procederá la cobertura. Este monto se establece en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
3. "Número de días tope": Corresponde a la cantidad máxima de días, seguidos o no, hasta la cual procederá la cobertura. Este número de días se establece en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Xxxxxxxxx.
4. Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente acreditado, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del Asegurado, ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos de inmersión o lesiones internas reveladas por los exámenes correspondientes. Se considera como un accidente las consecuencias que puedan resultar al tratar de salvar vidas humanas. Se considera como accidente las consecuencias provenientes de infecciones piogénicas que sean consecuencia de una herida, cortadura o amputación accidental.
No se considera como accidente el suicidio, los ataques cardíacos, ataques epilépticos, enfermedades vasculares, accidente vascular encefálico, accidente vascular periférico, derrame cerebral, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo, infecciones virales o bacterianas, o cualesquiera otra enfermedad, ni los hechos o sucesos que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo del Asegurado. Tampoco se considera como accidente aquellos sucesos sobrevenidos a consecuencia de tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos.
5. Carencia: Corresponde al período de tiempo en el cual el Contratante o el Asegurado, según corresponda, paga primas pero el Asegurado no recibe la cobertura prevista en esta cláusula adicional. Se extiende desde la fecha de inicio de la vigencia del asegurado en la cláusula adicional hasta una fecha posterior determinada y especificada en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
6. Contratante: El empleador que celebra el contrato de seguro, el cual es señalado como tal en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
7. Lesión: Para estos efectos se considerará como tal la consecuencia de toda dolencia corporal xxxxxxx
como resultado de un Accidente que afecte al organismo del Asegurado, que presente o no síntomas asociados a esa lesión y requiera tratamiento médico.
8. Médico: Es la persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana, calificada para efectuar el tratamiento alópata requerido y que posee título de médico cirujano otorgado o validado por una universidad reconocida por el Estado de Chile de acuerdo a lo dispuesto en el Código Sanitario.
9. Enfermedad: Es un estado que se produce por la pérdida de la función de cualquier sistema u órgano, que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas que altera la función vital normal.
Su diagnóstico y confirmación deben ser efectuados por un Médico. Todas las consecuencias posteriores relacionadas a una enfermedad o asociadas a la misma familia de enfermedades se considerarán como una misma enfermedad.
Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una misma enfermedad.
Todas las enfermedades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a enfermedades asociadas entre sí, serán consideradas como una misma enfermedad.
No se consideran como enfermedad aquellas afecciones corporales auto-provocadas intencionalmente por el asegurado.
10. Enfermedad y Dolencia Preexistente: Corresponden a enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del seguro.