Póliza de Salud
Póliza de Salud
Fecha de Solicitud:
Póliza nueva:
Colectiva:
Adición de dependientes:
Cambio de plan/opción:
I. Información del CONTRATANTE
1.Nombre del Contratante:
2. No de Identificación:
ID Pasaporte ID Jurídico
3. Dirección:
4. Ciudad:
5. Provincia o estado:
6. Zona postal:
7. País:
8. Teléfono:
9. Fax:
10. Correo electrónico:
II. Información del SOLICITANTE
1.Nombres (completos):
2. Apellidos (completos):
3. No de Identificación:
ID Pasaporte
4. Dirección de residencia:
Solicitud de Seguro
5. Ciudad:
6. Provincia o estado:
7. Zona postal:
8. País:
9. Teléfono (oficina ó móvil):
10. Fax:
11. Correo electrónico:
12. Ocupación:
13. Estado Civil:
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Casado(a)
18. Si esta solicitud incluye hijos entre los 19 y 24 años de edad:
¿Es alguno de ellos estudiante a tiempo completo en una Universidad?
Si
No
14. Fecha de Nacimiento:
15. Sexo:
Masculino
Femenino
16. Estatura:
Metros
Pies
17. Peso:
Kilos
Libras
Si respondió “Sí”, por favor indique el nombre de la universidad y proporcione copia del certificado o comprobante de la universidad como
evidencia de que son estudiantes de tiempo completo.
III. Elija su COBERTURA
1. Fecha de efectividad solicitada: 2. Plan:
Diamond Black Platinum Elite
3. Deducible:
US$ 500 US$ 1,000 US$ 2,500 US$ 5,000
4. Cobertura adicional
Complicaciones de maternidad y del recién nacido Seguro de vida a término
Nombre del beneficiario y relación con el solicitante:
Transplante de Órganos
Solicitante
Cuidados preventivos y Bienestar
Esposo (a)/Concubino (a)
Opción: $ 50,000 $ 100,000
IV. Información de DEPENDIENTES
A) 1.Nombres (completos): 2. Apellidos (completos):
4. Sexo:
Masculino
5. Estatura:
6. Peso:
Femenino
Metros
Pies
Kilos Libras
3. Fecha de Nacimiento:
3. Relación con el solicitante:
B) 1.Nombres (completos): 2. Apellidos (completos): 3. Relación con el solicitante:
4. Sexo:
Masculino
5. Estatura:
6. Peso:
Femenino
Metros
Pies
Kilos Libras
3. Fecha de Nacimiento:
C) 1.Nombres (completos): 2. Apellidos (completos): 3. Relación con el solicitante:
4. Sexo:
Masculino
5. Estatura:
6. Peso:
Femenino
Metros
Pies
Kilos Libras
3. Fecha de Nacimiento:
VIII. Reconocimiento y AUTORIZACIONES
Póliza de Salud
Certifico que he leído y revisado todas las respuestas y declaraciones en esta solicitud y que respondí y son verdaderas. Entiendo que cualquier omisión o declaración incompleta o incorrecta puede causar que los reclamos sean negados, y que la póliza sea modificada, rescindida o cancelada. Si cualquiera de los asegurados requiere cuidado o tratamiento médico después que la solicitud de seguro ha sido firmada, pero antes de la fecha de efectividad de la póliza, deberá proporcionar detalles completos a la Compañía para la aprobación final antes que la cobertura se haga efectiva. Estoy de acuerdo en aceptar la póliza bajo los términos y condiciones con que sea emitida. De no ser así, notificaré mi desacuerdo por escrito a la Compañía durante los quince (15) días siguientes al recibo de la póliza de seguro.
Autorización para recaudar y revelar información sobre mi salud
Por este medio autorizo a Best Global Insurance, Corp. a solicitar mis registros médicos y/o los de mis dependientes, así como también cualquier historial de medicamentos recetados y cualquier otra información médica o farmacéutica para ser considerada en el proceso de evaluación de riesgos con respecto a la solicitud de cobertura para mi persona y mis dependientes. Autorizo a cualquier médico, hospital, laboratorio, farmacia, o cualquier otro proveedor médico, plan de salud, la Oficina de Información Médica (MIB), o cualquier otra organización o persona, incluyendo cualquier familiar que tenga registros médicos o conocimiento sobre mi persona o mi salud para revelar dicha información a Best Global Insurance, Corp. o sus representantes designados. Asimismo, autorizo Best Global Insurance, Corp. y sus subsidiaras y filiales para revelar a mi agente/agencia de seguro, afiliados, sucesores y a la Oficina de Información Médica(MIB) las condiciones de mi póliza, mi certificado de cobertura y otros documentos de seguro, información de pagos, reclamaciones, solicitudes de reembolso y registros médicos que puedan contener información de salud protegida que les permitirá atender a mis preguntas y facilitar la interacción relacionada con mi cobertura de seguro, pagos y reclamaciones. Entiendo que existe la posibilidad de que cualquier información revelada conforme a esta autorización pueda volver a ser revelada y que la información, una vez divulgada, es posible que ya no esté protegida por las leyes federales que rigen la privacidad y la confidencialidad.
La existencia de cualquier información y documentación descrita anteriormente deberá ser revelada junto con esta solicitud. Entiendo que Best Global Insurance, Corp. se basará en dicha información para:
1) Evaluar el riesgo de solicitud de cobertura y tomar decisiones sobre la elegibilidad, clasificación de riesgo, emisión de la póliza e inscripción de todos los solicitantes.
2) Administrar reclamaciones y determinar o cumplir la responsabilidad de cobertura y suministro de beneficios.
3) Administrar la cobertura.
4) Llevar a cabo otras operaciones de seguro conforme a la ley pertinente.
Entiendo que la capacidad de Best Global Insurance, Corp. para evaluar la cobertura depende de recibir toda la información de salud necesaria.
Pre-Notificación de MIB
La información sobre su asegurabilidad será tratada con confidencialidad. Sin embargo, Best Global Insurance, Corp. o sus reaseguradores, pueden hacer un breve reporte a MIB Inc., una organización sin fines de lucro, cuyos miembros son compañías de seguros y la cual funciona como un intercambio de información en representación de sus miembros. Si usted envía una solicitud seguro de salud o vida a una compañía que es miembro de MIB, o si reclama beneficios de una póliza de tal compañía, MIB puede proporcionar a esa compañía la información que tiene en sus archivos, si esta es solicitada.
Cuando usted lo solicite, MIB le proporcionará la información que tenga en sus archivos, por favor contacte a MIB al teléfono x0-000-000-0000. Si tiene preguntas sobre la precisión de la información contenida en el archivo de MIB, usted puede contactar a MIB y pedir una corrección de acuerdo a los procedimientos establecidos en la ley federal de los Estados Unidos Fair Credit Reporting Act. La dirección de MIB es 00 Xxxxxxxxx Xxxx Xxxx, Xxxxx 000. Xxxxxxxxx, MA 02184-8734.
Best Global Insurance, Corp., o sus reaseguradores, también pueden divulgar la información en sus expedientes a otras compañías de seguros en las que usted presente
una solicitud de seguro de vida o salud, o si reclama beneficios de estas compañías.
Los consumidores pueden obtener información acerca de MIB a través de su sitio de internet xxx.xxx.xxx.
Autorizo a Best Global Insurance, Corp., o sus reaseguradores, a hacer un breve reporte de mi información médica personal a MIB. Una copia fotostática de esta autorización será tan válida como el original.
He revisado y entiendo el contenido y propósito de este reconocimiento y autorizaciones. Con mi firma y respuesta afirmativas confirmo que la autorización sobre las decisiones descritas anteriormente reflejan fielmente mis deseos. Mi firma abajo constituye la aceptación de todas las declaraciones listadas arriba. Esta solicitud es válida por 90 días a partir de la fecha en que ha sido firmada. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una notificación por escrito a Best Global Insurance, Corp., a la dirección indicada abajo. También entiendo que mi revocación no afectará los derechos de la persona que haya actuado en función de esta autorización antes de recibir el aviso de mi revocación.
1. Nombre del Solicitante:
2. Firma del Solicitante:
3. Fecha:
4. Nombre del Cónyugue:
2. Firma del Solicitante:
3. Fecha:
Solicitud de Seguro
Como Agente, acepto completa responsabilidad por el envío de esta solicitud, todas las primas cobradas y por la entrega de la póliza cuando sea emitida. Desconozco la existencia de cualquier condición que no haya sido revelada en esta solicitud que pudiera afectar la asegurabilidad de los propuestos asegurados.
IX. Información de PAGO
“Atención” : El pago DEBE ser enviado con la solicitud
7. Nombre del Agente:
1. Nombre del contratante:
8. Firma del Agente:
9. Fecha:
2. Número de póliza:
Anual:
Semestral:
Trimestral:
Prima:
US$
Cobertura adicional:
US$
Plan Internacional:
US$
Tarifa administrativa anual
US$
CANTIDAD TOTAL:
US$
3. Modalidad de la póliza:
Método de pago OPCIÓN 1:
Best Global Payment
#
Tarjeta de Crédito/Débito
#
Transferencia Bancaria
#
Cheque
#
Xxxxx
#
NO ENVIAR EFECTIVO. El pago debe ser emitido a nombre de Best Global Insurance Corp.