Oscar Health Plan of California Acuerdo de Suscripción
Xxxxx Health Plan of California Acuerdo de Suscripción
2019
Un Plan de una Organización de Proveedores Exclusivos (EPO)
Xxxxx Health Plan of California
0000 Xxxxxx Xxx.
Xxxxx 000 Xxxxxx Xxxx, XX 00000
Este Acuerdo se celebra entre Xxxxx Health Plan of California (en adelante, “Nosotros”, “Nos” o “Nuestro”, con sus femeninos y plurales) y el titular del contrato del Plan Médico Grupal (en adelante, “Usted”, “Su” o “Suyo”, con sus femeninos y plurales). El presente constituye un contrato entre Usted y Nosotros.
Este Acuerdo consta de todas las disposiciones establecidas en este documento, así como de las que se encuentran en el Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y Divulgación, y en el Programa de Beneficios (denominados en conjunto los “Documentos del Plan”), expedidos para los Empleados Elegibles en virtud del Plan Médico Grupal. Toda modificación que cambie las disposiciones de la Evidencia de Xxxxxxxxx también se aplicará a este Acuerdo a partir de la fecha en que entre en vigor la modificación.
XXX EL ACUERDO COMPLETO CON ATENCIÓN. ES SU RESPONSABILIDAD COMPRENDER LOS TÉRMINOS Y LAS CONDICIONES QUE SE INCLUYEN EN ESTE ACUERDO.
Este Acuerdo se rige según las leyes del estado de California.
Director Ejecutivo de Xxxxx Insurance Corporation 000 Xxxxxxxxx Xxxxxx
XX, XX 00000
Contrato de Suscripción a Xxxxx for Business California EPO OffEx 2019
SECCIÓN I: DEFINICIONES 3
SECCIÓN II: CÓMO FUNCIONA LA COBERTURA 5
SECCIÓN III: QUIÉN ESTÁ CUBIERTO 8
SECCIÓN IV: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES 13
SECCIÓN V: XXXXXXXXXXX XX XX XXXXXXXXX 00
XXXXXXX XX: DISPOSICIONES GENERALES 16
Acuerdo: Este contrato expedido por Xxxxx Health Plan of California para Usted y los Documentos del Plan que se incorporan al presente por referencia.
Fecha de Entrada en Vigor: La fecha en que se celebra y se firma este Acuerdo entre el titular del contrato del Plan Médico Grupal y Xxxxx.
Empleado Elegible: Un Empleado Elegible es un Empleado a Tiempo Completo que ha reunido los requisitos de período de espera aplicables autorizados por ley. El término incluye a los empresarios individuales o los socios de una sociedad si participan activamente a tiempo completo en los negocios del Grupo y están incluidos como empleados en un Plan Médico Grupal del Grupo, pero no incluye a los empleados que trabajan a tiempo parcial, a los temporales ni a los suplentes. Los empleados permanentes que trabajan al menos 20 horas, pero no más de 29 horas, se consideran Empleados Elegibles si se aplican las cuatro condiciones que se detallan a continuación: 1) se encuadran por lo demás en la definición de Empleado Elegible, excepto por la cantidad de horas trabajadas; 2) el Grupo ofrece a los empleados cobertura médica en virtud del Plan Médico Grupal; 3) a todas las personas que se encuentran en una situación similar se les ofrece cobertura en virtud del Plan Médico Grupal, y 4) han trabajado al menos 20 horas por semana laboral normal durante al menos el 50% de las semanas del trimestre calendario anterior. Podremos solicitar la información que sea necesaria para documentar las horas y el período en cuestión, incluidos, entre otros documentos, los registros de nómina y las declaraciones de impuestos y salarios de los empleados.
Empleado a Tiempo Completo: Un Empleado a Tiempo Completo es un empleado permanente que participa activamente a tiempo completo en las operaciones del Grupo, con una semana laboral normal de un promedio de 30 horas por semana durante el transcurso de un mes, en los establecimientos donde se desarrolla normalmente la actividad del Grupo.
Empleado Equivalente a Tiempo Completo (FTE): Este término describe el número de empleados que se cuentan para determinar el tamaño de un Grupo. A fin de determinar si el Grupo es elegible para el mercado de Empleadores Pequeños, se determinará su tamaño mediante el método para contar a los Empleados a Tiempo Completo y los Empleados Equivalentes a Tiempo Completo que se establece en el artículo 4980H(c)(2) del Internal Revenue Code (Código Tributario Interno).
Grupo: Usted o la parte que ha celebrado el Acuerdo con Nosotros como titular de un contrato de Plan Médico Grupal que se encuadra en la definición de Empleador Pequeño.
Plan Médico Grupal: Un plan de servicios de atención médica con al menos un Empleado Elegible inscrito.
Miembro: El Suscriptor o un dependiente cubierto en beneficio de quien se han pagado las primas exigidas. Siempre que un Miembro deba presentar un aviso conforme a un reclamo o una visita al departamento de emergencia o un ingreso en este, “Miembro” también significa la persona que este designe.
Empleador Pequeño: Un Empleador Pequeño es cualquier persona, firma, empresa privada, organización sin fines de lucro, sociedad, agencia pública o asociación que participa activamente en negocios o servicios, que en al menos el 50% de sus días hábiles durante el trimestre calendario anterior o el año calendario anterior, tuvo contratado a al menos un empleado, pero no más de 100, la mayoría de los cuales fueron contratados en el estado de California; la cual no se constituyó esencialmente con el propósito de comprar el Plan Médico Grupal y en la cual existe una relación de buena fe entre el empleador y el/los empleado/s.
Suscriptor: Un Empleado Elegible del Grupo que recibe los beneficios descritos en los Documentos del Plan.
Nosotros, Nos, Nuestro/a/s: Xxxxx Health Plan of California y todos aquellos a quienes les delegamos legalmente el desempeño en Nuestro nombre en virtud de Acuerdo.
Usted, Su, Suyo/a/s: El Grupo.
SECCIÓN II: CÓMO FUNCIONA LA COBERTURA
X. Xxxxxxxxx en Virtud de este Acuerdo.
Usted Nos ha comprado un Plan Médico Grupal. Les brindaremos los beneficios detallados en los Documentos del Plan a los Miembros cubiertos del Grupo, es decir, a Sus Empleados Elegibles y sus dependientes cubiertos. Debe guardar este Acuerdo con los demás documentos importantes que conserva de manera que esté disponible para referencia futura.
Tiene derecho a solicitar cualquier contrato de Plan Médico Grupal emitido, expedido o administrado por Xxxxx cuando se realicen las inscripciones a nuevos contratos de Plan Médico Grupal o cuando renueve un contrato de Plan Médico Grupal. Xxxxx proporcionará, previa solicitud, una lista de todos los contratos y beneficios que ofrece a los Empleadores Pequeños, incluidas las tarifas de cada contrato.
B. Vigencia y Renovación.
Este Plan Médico Grupal garantiza las prestaciones independientemente del estado de salud o la edad. El plazo inicial de este Plan Médico Grupal comienza en la Fecha de Entrada en Vigor. Este Plan Médico Grupal continuará vigente por un período de 12 meses y se renovará automáticamente a partir de entonces por períodos de un año, a menos que se dé de baja de conformidad con los Documentos del Plan. De acuerdo con el artículo 1357.500(k)(1)(A) del California Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California), debe recibir cobertura para Empleadores Pequeños un Grupo que participa activamente en negocios o servicios, que en al menos el 50% de sus días hábiles durante el trimestre calendario anterior o el año calendario anterior, tuvo contratado a al menos un Empleado, pero no más de 100, la mayoría de los cuales fueron contratados en el estado de California; el cual no se constituyó esencialmente con el propósito de comprar contratos de planes de servicios de atención médica y en el cual existe una relación de buena fe entre el empleador y el/los empleado/s.
Este Plan Médico Grupal tiene renovación garantizada, excepto en caso de fraude o impago xx xxxxxx o salvo que se cancele, se rescinda o no se renueve según lo permitan las leyes estatales y federales aplicables.
De conformidad con el artículo 147.106(h) del título 45 del Code of Federal Regulations (Código de Regulaciones Federales - CFR), los derechos de renovación garantizada no permiten que un Grupo renueve la cobertura que tiene si no se le permitiría inscribirse en ella en virtud de la legislación federal. En consecuencia, si al momento de la renovación cambian Su clasificación a la de un grupo grande, está obligado a recibir la cobertura apropiada para un grupo de ese tamaño.
C. Servicios del Plan Médico Grupal.
Xxxxx proporcionará al Grupo los Documentos del Plan como lo exige el artículo 1363 del California Health and Safety Code y el artículo 1300.63.2 del título 28 del California Code of Regulations (Código de Regulaciones de California). Los Documentos del Plan son parte integral de este Acuerdo e incluyen una descripción completa de los beneficios y las condiciones de cobertura del Plan Médico Grupal. Brindaremos los beneficios detallados en los Documentos del Plan (los “Servicios Cubiertos”). Mantendremos una red de proveedores participantes a disposición de los Miembros. Estos proveedores actuarán como contratistas independientes para prestar los Servicios Cubiertos como se describe en los Documentos del Plan y de conformidad con ellos.
Xxxxx podrá hacer modificaciones administrativas periódicamente. Por ejemplo,
podrá modificar su proceso para presentar un reclamo o la dirección a la cual debe enviarse la correspondencia. Xxxxx no modificará Sus beneficios, los costos compartidos ni la prima dentro de un año del plan.
Tampoco incluirá ninguna disposición sobre afecciones preexistentes en su cobertura.
X. Xxxxxx.
Además de las primas que Nos adeude, debe reembolsarnos el pago de los impuestos sobre las ventas o impuestos especiales federales, estatales o locales que correspondan en relación con los pagos de reclamaciones o la administración por parte Nuestra de la cobertura en virtud de este Acuerdo. Esta carga tributaria incluye, entre otras obligaciones, la Tasa de Investigación Comparativa de la Efectividad que se Nos impone en virtud de los artículos 4375-4377 del Internal Revenue Code y las reglamentaciones que rigen su implementación. Sin embargo, Xxxxx no será responsable de pagar los impuestos sobre los ingresos, los impuestos sobre la nómina ni los impuestos, las tasas o los gravámenes que correspondan exclusivamente a Nuestro ingreso neto.
Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles acordados al momento de Su inscripción tendrán vigencia durante todo el Año del Plan, a menos que la ley exija o permita su modificación.
Al momento de la renovación, no se aplicarán cambios en las tarifas de las primas ni en la cobertura establecida en el contrato del Plan Médico Grupal a menos que se los informemos, como mínimo, 60 días antes de la Fecha de Entrada en Vigor de la renovación del contrato.
Para determinar la tarifa de la prima, Xxxxx tendrá en cuenta una variedad de factores, incluidos los costos médicos y la utilización, pero es posible que no contemple el historial específico de reclamaciones para aplicar el cambio de tarifa.
E. Pago xx Xxxxxx y Períodos xx Xxxxxx.
En el caso de los Suscriptores agregados o dados de baja antes de que finalice un mes, la prima de ese mes se prorrateará en función de la cantidad de días de cubertura en ese mes.
Los pagos de las primas deben cancelarse en su totalidad hasta el primer día de cada mes al que corresponde la cobertura. Los pagos pueden hacerse por vía electrónica según lo indiquemos o enviarse por correo postal a esta dirección: 0000 Xxxxxx Xxxx Xxxx., XX Xxx 0000, Xxxxxx Xxxx,
XX 00000. Usted es responsable de pagar todos los costos y gastos, incluidos los honorarios razonables de los abogados, en los que incurramos a causa de la cobranza de las primas vencidas.
Después del pago inicial, los pagos de las primas están sujetos a un período xx xxxxxx de 30 días, durante el cual pueden pagarse sin perder la cobertura. Si las primas no se pagan antes de que finalice del período xx xxxxxx, le comunicaremos que la cobertura terminará el día siguiente al último día del período xx xxxxxx. Si no paga las primas exigidas y la cobertura se cancela, los Miembros serán responsables de los costos de todos los Servicios Cubiertos que reciban después de la fecha de terminación.
Usted es responsable de revisar Sus facturas mensuales y de notificarnos en caso de que sea necesaria alguna corrección dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha de cada factura. Si no nos informa sobre los cambios necesarios oportunamente, podrán limitarse los ajustes de la prima.
SECCIÓN III: QUIÉN ESTÁ CUBIERTO
A. Elegibilidad del Grupo.
Para ser elegible para la cobertura de Xxxxx, debe reunir los requisitos de Empleador Pequeño según se definen en la Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible - ACA) y la legislación de California. Un Empleador Pequeño es cualquier persona, firma, empresa privada, organización sin fines de lucro, sociedad, agencia pública o asociación que participa activamente en negocios o servicios, que en al menos el 50% de sus días hábiles durante el trimestre calendario anterior o el año calendario anterior, tuvo contratado a al menos un empleado, pero no más de 100, la mayoría de los cuales fueron contratados en este estado; la cual no se constituyó esencialmente con el propósito de comprar contratos de planes de servicios de atención médica y en la cual existe una relación de buena fe entre el empleador y el/los empleado/s. Al decidir si tomamos como medida el trimestre calendario o el año calendario, utilizaremos la medida que asegure la elegibilidad si solo una permitiera determinarla.
Luego de que se le otorgue el Plan Médico Grupal y con el fin de establecer Su elegibilidad, el tamaño de Su Grupo se determinará mediante el método para contar a los Empleados a Tiempo Completo y los Empleados Equivalentes a Tiempo Completo que se establece en el
artículo 4980H(c)(2) del Internal Revenue Code. Según este método de conteo, primero se calcula el número de Empleados a Tiempo Completo. Los Empleados a Tiempo Completo son empleados permanentes que participan activamente a tiempo completo en las operaciones. Deben tener una semana laboral normal con un promedio de 30 horas por semana durante el transcurso de un mes, trabajar en el establecimiento donde se desarrolla normalmente Su actividad y haber cumplido con el período de espera, si corresponde.
Una vez que se determina el número de Empleados a Tiempo Completo, se calcula el número de Empleados FTE. Los Empleados FTE son una combinación de empleados, cada uno de los cuales no es individualmente un Empleado a Tiempo Completo (porque no tiene un promedio de al menos 30 horas por semana), pero quienes, en conjunto, se cuentan como equivalentes a un Empleado a Tiempo Completo. Para calcular a los Empleados FTE, se toma el total de horas trabajadas en un mes por los empleados que no trabajan a tiempo completo y se divide esa cantidad por 120. Ese número (redondeado hacia abajo hasta el número entero más cercano) equivale al número de Empleados FTE.
Por último, se suma el número de Empleados FTE al número total de Empleados a Tiempo Completo para determinar el tamaño de Su Grupo. Las fluctuaciones en el número de empleados que ocurran durante el año no afectan la determinación del tamaño del Grupo. El tamaño del Grupo solo se determina al momento de la emisión y de la renovación. Para
confirmar el tamaño de su Grupo, le pediremos que nos proporcione información, en la cual podremos basarnos exclusivamente, incluida la documentación tributaria correspondiente.
Xxxxx garantiza las prestaciones y no considerará ningún factor relacionado con el estado de salud ni la edad para determinar la elegibilidad al momento de la inscripción o renovación.
B. Elegibilidad e Inscripción de Empleados.
Una vez que haya determinado que Usted, es decir, el Grupo, es elegible para el Plan Médico Grupal de Xxxxx, podrá ofrecer cobertura a Sus Empleados Elegibles. Un Empleado Elegible es un empleado permanente que participa activamente a tiempo completo en las operaciones del Grupo, con una semana laboral normal de un promedio de 30 horas durante el transcurso de un mes, en el establecimiento donde se desarrolla normalmente la actividad del Grupo. Un Empleado Elegible puede ser un empresario individual o un socio de una sociedad si participan activamente a tiempo completo en los negocios del Grupo y están incluidos como empleados en virtud de un contrato de plan de servicios de atención médica del Grupo. Los empleados que trabajan a tiempo parcial, los temporales y los suplentes no son Empleados Elegibles. Los empleados permanentes que trabajan al menos 20 horas, pero no más de 29 horas por semana, se consideran Empleados Elegibles si 1) se encuadran por lo demás en la definición de Empleado Elegible, excepto por la cantidad de horas trabajadas; 2) el Grupo ofrece a los empleados cobertura médica en virtud del Plan Médico Grupal; 3) a todas las personas que se encuentran en una situación similar se les ofrece cobertura en virtud del Plan Médico Grupal, y
4) han trabajado al menos 20 horas por semana laboral normal durante al menos el 50% de las semanas del trimestre calendario anterior. Podremos solicitar la información que sea necesaria para documentar las horas y el período en cuestión, incluidos, entre otros documentos, los registros de nómina y las declaraciones de impuestos y salarios de los empleados.
Solo los Empleados Elegibles descritos anteriormente pueden inscribirse como Suscriptores en el Plan Médico Grupal. El Grupo debe inscribir a todos los Empleados Elegibles en el Plan Médico Grupal u obtener una renuncia a la cobertura patrocinada por el Grupo como se describe a continuación. Si un Empleado Elegible no se inscribe o si un Suscriptor da de baja la cobertura (cancelación de la inscripción), el Grupo debe obtener una declaración por escrito, firmada por el Empleado Elegible o Suscriptor, de que la persona renuncia a la cobertura patrocinada por el Grupo o da de baja la cobertura del Plan Médico Grupal. Esta declaración debe indicar expresamente que la persona es consciente de que si no se inscribe o no inscribe a ningún dependiente elegible para la cobertura del Plan Médico Grupal dentro de los 30 días posteriores a su fecha de elegibilidad o si cancela la inscripción, podrá permanecer excluida de la cobertura hasta el próximo año del plan del Grupo.
Cualquier excepción a las normas de elegibilidad y los procedimientos de inscripción aplicables en Su caso debe comunicársenos al momento de la inscripción o en el período de renovación. La revisión de los procedimientos de elegibilidad e inscripción modificará este Acuerdo y reemplazará los procedimientos previos de elegibilidad e inscripción a los fines de este Acuerdo.
Usted debe notificar a Xxxxx por escrito cuando un empleado tenga un Evento que Califica conforme al artículo 1366 (2)(d) del California Health and Safety Code, dentro de los 30 días posteriores al Evento que Califica y en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que el empleador quede sujeto al artículo 0000X xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxx xx xxx Xxxxxxx Xxxxxx o al capítulo 18 de la Employee Retirement Income Security Act (Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados - ERISA), título 29 del United States Code (Código de Estados Unidos
- USC), artículo 1161 y subsiguientes.
Entre Usted y Nosotros, Usted es responsable de cumplir con las disposiciones de este artículo, incluso si tiene un contrato con un administrador externo que administra Sus trámites de inscripción.
C. Suministro de Información Necesaria a los Empleados.
Debe enviarnos todos los formularios de inscripción que reciba de los empleados dentro de los 10 días hábiles posteriores a su recepción. Una vez que recibamos y aceptemos la inscripción de un empleado, le proporcionaremos una tarjeta de identificación a cada Suscriptor. La tarjeta de identificación, que contendrá Nuestra dirección y número de teléfono, servirá como comprobante de inscripción.
Le prepararemos y enviaremos, sin costo para Usted, los documentos del Programa de Beneficios (SOB), así como los documentos del Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). Recibirá el SOB y el SBC en formato electrónico salvo que solicite una copia impresa. Deberá entregarles el SOB y el SBC a Sus empleados cuando les ofrezca el Plan Médico Grupal y al momento de la inscripción o renovación, según lo exija la ley, o bien, cuando estos los soliciten. Podrá proporcionar un único SBC a un empleado y todos los beneficiarios relevantes.
Al momento de la renovación, si Xxxxx aumenta los copagos o el coseguro, o bien, reduce los Servicios Cubiertos proporcionados por el Plan Médico Grupal, deberá comunicar de inmediato el aumento o la reducción a todos los Suscriptores. Además, deberá notificar sin demora a los Suscriptores de cualquier otro cambio en los términos o las condiciones de este Acuerdo que afecte los beneficios o las obligaciones del Suscriptor en virtud del Plan Médico Grupal. Deberá darles dicho aviso enviando a cada Suscriptor, al domicilio que tenga en ese momento, una copia auténtica y legible de la notificación de aumento de los copagos o del coseguro o de
reducción en los Servicios Cubiertos que Xxxxx le envió. Asimismo, deberá proporcionar a Xxxxx oportunamente el comprobante de envío donde se indique la fecha.
De acuerdo con el artículo 1366.27 del California Health and Safety Code, debe notificar a los beneficiarios calificados que actualmente reciban cobertura de continuidad, cuya cobertura de continuidad en virtud de un plan de beneficios grupal termine antes de que finalice el período durante el cual hubieran tenido cobertura, de su capacidad como beneficiarios calificados para continuar con cobertura en virtud de un nuevo plan de beneficios grupal por el resto del período en que hubieran gozado de la cobertura del plan de beneficios grupal anterior. Este aviso deberá proporcionarse 30 días antes de la terminación o cuando se notifique a todos los empleados inscritos, lo que ocurra más tarde.
El Grupo debe facilitarnos la distribución de los documentos impresos que estamos obligados a proporcionar a los Miembros para cumplir con las condiciones de este Acuerdo, las leyes o los reglamentos estatales o federales, o las normas de acreditación del plan médico. No estamos obligados a enviarles a los Miembros ningún aviso de rescisión, cancelación o no renovación de este Acuerdo, a menos que así lo exija la ley.
D. Condiciones No Discriminatorias.
Debe ofrecerles a los Empleados Elegibles la cobertura en virtud del Plan Médico Grupal en condiciones igual de favorables que aquellas en las que ofrece cualquier otro plan de beneficios de salud. Usted acepta que no hará ningún intento, ya sea por medio de contribuciones xx xxxxxx diferenciales o de otra manera, por alentar o desalentar la cobertura de los empleados y sus dependientes elegibles en virtud de este Acuerdo. Si Sus contribuciones a la cobertura de cualquier otro plan de beneficios de salud aumentan durante la vigencia de este Plan Médico Grupal, Usted acepta hacer un cambio similar en Su tasa de contribución a la cobertura en virtud de este Acuerdo.
Nos comprometemos a no proporcionar cobertura a los empleados en condiciones menos favorables que las ofrecidas por la cobertura proporcionada a los cónyuges cubiertos que dependen de los empleados.
E. Requisitos de Notificación.
Si el Grupo o Nosotros rescindimos este Acuerdo de conformidad con la sección V (a continuación), el Grupo deberá notificar sin demora a todos los Miembros inscritos a través del Grupo de la terminación de la cobertura del Plan Médico Grupal. El Grupo deberá enviar a cada Suscriptor, al domicilio que tenga en ese momento, una copia auténtica y legible del Aviso de Cancelación por Impago xx Xxxxxx y Período xx Xxxxxx o del Aviso de Cancelación, Rescisión o
No Renovación, el que corresponda y que le enviemos al Grupo. Asimismo, deberá proporcionarnos oportunamente el comprobante de envío donde se indique la fecha.
Deberá notificarnos de la pérdida de elegibilidad de un empleado dentro de los 30 días posteriores a que esto suceda. Al notificarnos, Usted reconoce que informó a dicho empleado de su pérdida de elegibilidad en el momento en que se produjo. Si no nos notifica, podrá limitarse el reembolso xx xxxxxx.
Podremos acreditarle las primas retroactivamente por cambios en la inscripción que tengan vigencia más de 30 días antes de que recibamos la notificación del cambio si Usted Nos certifica que notificó al empleado afectado en el momento de la pérdida de la elegibilidad. El propósito de esta disposición es cumplir con lo estipulado en cuanto a las rescisiones en la ACA, sus modificaciones y las reglamentaciones promulgadas en virtud de ella.
Usted es responsable de cumplir con todos los requisitos de notificación, incluidos, entre otros, los avisos que está obligado a dar en virtud de la ACA, la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria - COBRA), la Ley Xxxx-Xxxxx, el título 28 del California Code of Regulations, la California Continuation Benefits Replacement Act (Ley de Reemplazo de Beneficios de Continuidad de California - Cal-COBRA) y la Health Insurance Portability and Accountability Act (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos - HIPAA), con sus modificaciones. Usted no es responsable de los avisos que debe proporcionar Xxxxx.
Proporcionaremos los Certificados de Cobertura Válida requeridos al momento de la baja de Nuestra cobertura, a menos que acordemos lo contrario. Usted es responsable de informarnos sobre todas las cancelaciones de cobertura como se establece en los Documentos del Plan.
SECCIÓN IV: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
A. Exclusiones.
Sin perjuicio del contenido de este Acuerdo, no tendremos ninguna obligación con Usted por ninguna cobertura no especificada en los Documentos del Plan, ni ninguna cobertura que Usted, en su totalidad o en parte, contrate a otros proveedores para ofrecer por su cuenta.
SECCIÓN V: TERMINACIÓN DE LA COBERTURA
A. Rescisión Iniciada por el Grupo.
El Grupo podrá rescindir este Acuerdo, con o sin causa, enviando a Xxxxx un aviso por escrito con un mínimo de 30 días de anticipación. La rescisión debe entrar en vigor el primer día del mes. El Grupo continuará siendo responsable de las primas del Plan Médico Grupal de todos los Miembros inscritos en este a través del Grupo hasta la fecha de rescisión.
B. Rescisión Iniciada por Xxxxx por Impago xx Xxxxxx.
Xxxxx podrá rescindir este Acuerdo en caso de que el Grupo o su representante no remitan a Xxxxx las primas del Plan Médico Grupal en su totalidad antes de la fecha de vencimiento. Xxxxx notificará debidamente al Grupo y le concederá un período xx xxxxxx de al menos 30 días de acuerdo con el artículo 1365 del California Health and Safety Code. La falta de pago de las primas del Plan Médico Grupal incluye, por ejemplo, los pagos rechazados por fondos insuficientes y cheques con fecha posterior al período xx xxxxxx de 30 días. Si rescindimos este Acuerdo por falta de pago de las primas, primero le enviaremos al Grupo un aviso de cancelación por escrito con 30 días de antelación. El aviso de cancelación indicará que no se rescindirá este Acuerdo si el Grupo efectúa el pago correspondiente en su totalidad antes de que finalice el período xx xxxxxx de 30 días.
C. Rescisión Iniciada por Xxxxx cuando el Grupo Proporciona Información Engañosa o Fraudulenta.
Xxxxx podrá rescindir este Acuerdo 30 días después de que le envíe una notificación por escrito al Grupo si comprueba el fraude o la falsa declaración intencional de datos importantes conforme a las condiciones del Acuerdo por parte del Grupo.
D. Condiciones Posteriores a la Rescisión.
La rescisión no Nos eximirá de ninguna obligación que Nos corresponda según los Documentos del Plan en relación con los servicios de atención médica prestados antes de la fecha de rescisión, ni lo eximirá a Usted de las obligaciones que haya contraído antes de la fecha de rescisión de los Documentos del Plan.
En el caso de que entre en un procedimiento de quiebra u otro similar, Usted acepta que se permitirá la reclamación de cualquier beneficio que le hayamos brindado a crédito previo al inicio del procedimiento de conformidad con el artículo 502 del título 11 del USC y que esta tendrá derecho a Su máxima prioridad conforme a los artículos 507(a)(4) y 507(a)(5) del título 11 del USC. Además, acepta que se permitirá la reclamación de cualquier beneficio que brindemos a crédito una vez iniciado el procedimiento de conformidad con el artículo 503(b) del título 11 del USC y que esta tendrá derecho a prioridad sobre los gastos administrativos.
Usted es responsable de notificar a Sus empleados y sus dependientes cubiertos de la terminación del Plan Médico Grupal.
En el caso de que se determine que Usted o un Miembro cometieron fraude o manifestaron falsamente información importante, la prima no se reembolsará.
SECCIÓN VI: DISPOSICIONES GENERALES
1. Aceptación del Acuerdo.
El Grupo suscribe este Acuerdo para demostrar conformidad. Los Miembros aceptan los términos, las condiciones y las disposiciones del presente al completar y firmar el formulario de inscripción. La aceptación por cualquiera de estos métodos hará que los términos y las disposiciones de este Acuerdo en su totalidad sean vinculantes para Xxxxx, el Grupo y los Miembros.
2. Modificaciones.
Los Documentos del Plan podrán ser modificados por cualquiera de las partes mediante notificación por escrito a la otra si el cambio es necesario para cumplir con las leyes y reglamentaciones aplicables. Nosotros podremos hacer modificaciones todos los años, que tendrán vigencia a partir de la renovación del Plan Médico Grupal, de lo cual deberemos notificarlo por escrito con al menos 60 días de anticipación.
3. Información Confidencial.
Las partes reconocen que, en el cumplimiento de este Acuerdo, podrán divulgar información confidencial e información protegida de propiedad exclusiva de la otra. A los fines de este Acuerdo, la información confidencial y protegida incluirá, por ejemplo, la información sobre asuntos personales, financieros o comerciales de cualquiera de las partes; conocimientos; procesos; procedimientos; tecnología y cualquier otra información que, dadas las circunstancias, amerite ser tratada como confidencial o protegida (“Información Confidencial”). La Información Confidencial no incluirá la siguiente información:
• información que se haya dado a conocer al público en general por otra causa que no sea un incumplimiento de esta sección;
• información que conoce la otra parte o de la cual toma conocimiento de manera no confidencial por medio de un tercero, siempre que la parte receptora no tenga conocimiento de que el tercero tiene prohibido divulgar dicha información por obligación contractual, fiduciaria o de otro tipo;
• información desarrollada independientemente por la parte receptora sin el uso de la información recibida de la parte que la revela, o
• información que debe ser divulgada por ley o por orden judicial.
Con respecto a la Información Confidencial y excepto según lo expresamente autorizado en el presente, las partes acuerdan que durante la vigencia del Plan Médico Grupal y, posteriormente, en todo momento, no usarán ni divulgarán dicha Información Confidencial a ninguna persona, salvo a sus propios empleados, contratistas o agentes que necesiten conocerla u otros destinatarios que las partes convengan por escrito antes de la divulgación. Cada parte y sus
empleados, contratistas o agentes deberán tratar la Información Confidencial de la otra con al menos el mismo grado de precaución con que tratan su propia información confidencial a fin de salvaguardarla, pero en ningún caso la tratarán con menos diligencia y precaución que la debida.
Esta sección seguirá vigente luego de la terminación del Plan Médico Grupal.
4. Proveedor Contratado.
De acuerdo con el artículo 1300.67.4(a)(10) del California Code of Regulations, si uno de los proveedores de atención médica que tiene contrato con Xxxxx lo rescinde, Xxxxx será responsable por los Servicios Cubiertos prestados por dicho proveedor (excepto por los copagos y el coseguro) a un Miembro que conserve la elegibilidad según el Plan Médico Grupal o por ley para la atención de dicho proveedor en el momento de la rescisión hasta que finalicen los servicios prestados al Miembro por dicho proveedor, a menos que Xxxxx disponga la prestación de los servicios razonables y adecuados en términos médicos por parte de otro proveedor contratado.
5. Resolución de Controversias.
Si las partes no pueden resolver una controversia entre el titular del contrato del Plan Médico Grupal y Xxxxx en relación con el Plan Médico Grupal, esta se dirimirá mediante arbitraje de acuerdo con las reglas de arbitraje comercial de la American Arbitration Association (Asociación Estadounidense de Arbitraje) que estén vigentes. Dicho arbitraje podrá ser iniciado por cualquiera de las partes mediante el envío de una demanda arbitral por escrito a la otra parte dentro de los 30 días posteriores al momento en que surja la controversia. En un plazo de
30 días luego de iniciada la demanda, cada parte designará un árbitro y dará aviso por escrito de dicha designación a la otra. Los dos árbitros que resulten designados en este proceso seleccionarán a un tercer árbitro e informarán la selección a Nosotros y a Usted. Los tres árbitros celebrarán una audiencia y dirimirán la controversia dentro de los 30 días posteriores.
Los resultados del arbitraje serán definitivos y vinculantes para ambas partes. La sentencia y el laudo emitido por los árbitros podrán presentarse ante un tribunal que tenga competencia.
Cada parte pagará los honorarios del árbitro que designe y ambas afrontarán los honorarios del tercer árbitro en partes iguales. Los requisitos de esta sección seguirán vigentes luego de la terminación del Plan Médico Grupal.
6. Efecto del Pago o la Prestación de Servicios.
Ya sea que Usted lo haya firmado o no, este Acuerdo entrará en vigor cuando Usted comience a pagar las primas o cuando Nosotros prestemos los servicios cubiertos.
7. Fiduciarios de la ERISA.
Si su Plan Médico Grupal está sujeto a la ERISA, Usted o la persona que Usted designe (pero no Nosotros), serán el administrador del plan de su Plan Médico Grupal a los fines de la ERISA y tendrán todas las responsabilidades y facultades inherentes a esa función, incluido el cumplimiento de la ERISA, la elaboración y distribución de descripciones resumidas del plan y el asesoramiento de todos los Miembros sobre i) los beneficios disponibles y cualquier cambio en los beneficios; ii) la terminación de la cobertura por cualquier motivo, incluida la falta de pago al vencimiento, y iii) sus derechos en virtud de la COBRA, si corresponde. No podremos ser nombrados “fiduciario designado” ni “administrador del plan” de Su Plan Médico Grupal alcanzado por la ERISA en el sentido establecido por esta, ni se considerará que lo somos.
Podrá delegar en Nosotros la responsabilidad y la facultad discrecional para procesar y pagar reclamaciones en calidad de “administrador de reclamaciones” y conservar todas las demás responsabilidades y deberes conforme a la ERISA que no nos delegue específicamente. Estamos de acuerdo en asumir dicha responsabilidad y facultad, incluida cualquier responsabilidad que tengamos como “fiduciario designado” (según se define en el artículo 402 de la ERISA) para los fines de Nuestros deberes de administración de reclamaciones, en la medida en que Nos encuadremos en la definición de “fiduciario designado” de acuerdo con el Plan Médico Grupal y la ERISA. Como administrador designado, tendremos la autoridad y la discreción para interpretar las condiciones de los Documentos del Plan y para determinar todas las cuestiones relacionadas con la administración, interpretación y aplicación de los Documentos del Plan que tienen que ver con la elegibilidad para los beneficios y el pago o la denegación de reclamaciones. Además, las partes acuerdan que será Nuestra responsabilidad garantizar que Nuestros procedimientos de reclamaciones cumplan con los Procedimientos de Reclamaciones del Department of Labor (Departamento de Trabajo) (que se describen en el artículo 2560 del título 29 del CFR), como también encargarnos de todos los niveles de apelaciones.
8. Integridad del Acuerdo.
Este Acuerdo, junto con los Documentos del Plan, las solicitudes de inscripción o renovación del Grupo (si corresponde), las propuestas de tarifas, cartas y modificaciones o los documentos anexos o adjuntos al presente, constituye el Acuerdo completo entre Usted y Nosotros. En la Fecha de Entrada en Vigor, este Acuerdo reemplaza a todos los demás acuerdos de servicios de atención médica y beneficios entre las partes. Sin embargo, si este Acuerdo, que incluye, entre otros, los documentos a los que se hace referencia en el presente, contiene un error tipográfico del que las partes tienen conocimiento o deberían haberlo tenido, las partes convienen que este Acuerdo se modificará para corregir tal error.
9. Presentación de Información y Auditorías.
Deberá poner a Nuestra disposición los registros de nómina y otros documentos para que los inspeccionemos con el fin de confirmar la elegibilidad de los Miembros o si Usted cumple con
Nuestras pautas de suscripción de conformidad con este Acuerdo. Cuando sea necesario, la inspección se llevará a cabo en Sus oficinas, durante el horario comercial habitual y previa solicitud con antelación razonable por parte Nuestra. Si fuera necesario para resolver problemas pendientes, esta disposición seguirá vigente una vez que se rescinda este Acuerdo.
10. Ley Aplicable.
Xxxxx está sujeto a los requisitos del capítulo 2.2 de la división 2 del California Health and Safety Code y el capítulo 1 del título 28 del California Code of Regulations, y toda disposición que deba estar en este Acuerdo por exigencia de estos Nos obligará se encuentre o no en el presente documento. Este Acuerdo y los derechos y las obligaciones de las partes en virtud del presente se entenderán, se interpretarán, se aplicarán y se regirán de conformidad con las leyes del estado de California y los Estados Unidos de América, incluidas, entre otras, la Xxxx-Xxxxx Health Care Service Plan Act (Ley Xxxx-Xxxxx de Planes de Servicios de Atención Médica) de 1975, y sus modificaciones, y las normas adoptadas por el Department of Managed Health Care (Departamento de Atención Médica Administrada) de California en virtud de ella.
11. El Grupo como Agente.
Para todos los propósitos de este Acuerdo, incluido el pago de las primas, Usted es el agente de todos los Miembros cubiertos por el Plan Médico Grupal. Las notificaciones que Nos envíe o que le enviemos cumplirán con los requisitos de notificación de este Acuerdo o los Documentos del Plan, a menos que se requiera que Xxxxx notifique directamente a los Miembros.
12. Aviso de Privacidad según la HIPAA.
Le prepararemos Avisos de Prácticas de Privacidad adecuados de conformidad con las
partes 160 y 167 del título 45 del CFR (“Normas de Privacidad”). Usted declara y garantiza que no genera ni recibe Información Médica Protegida (PHI) (como se define en el artículo 164.501 del título 45 del CFR) y que no tiene derecho a recibir PHI de Nuestra parte, excepto según lo permitan el artículo 164.520(a)(2)(iii) del título 45 del CFR o la legislación del estado de California si es más estricta, por lo que la obligación de mantener y proporcionar Avisos de Prácticas de Privacidad es exclusivamente Nuestra. Cooperará con nosotros en la elaboración de los Avisos de Prácticas de Privacidad y no preparará dichos avisos de forma independiente.
13. Límite de Beneficios Contractuales.
Cuando tanto el esposo como la esposa estén contratados como empleados, ambos se hayan inscrito y hayan inscrito a sus familiares elegibles en un plan de servicios de atención médica grupal proporcionado por sus respectivos empleadores, y cada cónyuge goce de cobertura como empleado según las condiciones del mismo contrato maestro, cada cónyuge podrá presentar, en su nombre o en nombre de sus dependientes inscritos, reclamaciones de beneficios contractuales hasta el límite combinado al que tiene derecho un empleado en virtud
de las condiciones del contrato maestro, que no excederán en conjunto el 100% del cargo por el gasto o servicio cubiertos.
14. Fecha de Renovación.
La fecha de renovación de este Acuerdo es el aniversario de la Fecha de Entrada en Vigor del Plan Médico Grupal de cada año. Este Acuerdo se renovará automáticamente cada año en la fecha de renovación, a menos que Nosotros, según lo permitido por este Acuerdo, o el Suscriptor decidamos rescindirlo. Si el Suscriptor decide hacerlo, debe enviarnos un aviso por escrito con 45 días de anticipación.
15. Derecho a Contratar Proveedores.
Nos reservamos el derecho a contratar a administradores externos u otros proveedores para que administren Nuestros planes.
16. Revisión de Reclamos de los Miembros por el Estado de California.
17. Indemnización Laboral.
Cuando lo solicitemos, Nos enviará un comprobante de la cobertura de indemnización de Sus trabajadores o un formulario de renuncia que haya sido aceptado por la Workers’ Compensation Board (Junta de Indemnización Laboral). Usted cooperará con Nosotros para
garantizar el derecho de Xxxxx a subrogación y reembolso relacionados con las reclamaciones de indemnización laboral o acuerdos que involucren a un empleado en virtud de este Acuerdo.