CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL SOCIAL SECURITY AGREEMENT BETWEEN

CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL SOCIAL SECURITY AGREEMENT BETWEEN

ENTRE LA REPUBLICA DE CHILE THE REPUBLIC OF CHILE AND NORWAY Y EL XXXXX DE NORUEGA

SOLICITUD DE PENSION - TRABAJADOR / PENSION REQUEST - WORKER

DE: / DE:

A: / PARA:

FECHA DE LA SOLICITUD / DATE OF REQUEST

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL NORUEGA D D M M A A

NORUEGA SOCIAL SECURITY NUMBER D D M M Y Y

-

CEDULA NACIONAL DE IDENTIDAD O R.U.T. EN CHILE NATIONAL PERSONAL IDENTIFICATION DOCUMENT OR R.U.T. IN CHILE

No. DE INSCRIPCION EN SERVICIO SEGURO SOCIAL EN CHILE REGISTRATION NUMBER FOR THE SOCIAL INSURANCE SERVICE IN CHILE

SOLICITUD DE PENSION DE : / PENSION REQUEST BECAUSE OF :

VEJEZ / OLD AGE INVALIDEZ / DISABILITY

VEJEZ ANTICIPADA EN EL NUEVO SISTEMA PREVISIONAL CHILENO ADVANCED OLD AGE IN THE NEW CHILEAN PENSION SYSTEM

1. INFORMACION RELATIVA AL TRABAJADOR / DATA ON THE WORKER

APELLIDO PATERNO

FATHER'S SURNAME

APELLIDO MATERNO

MOTHER'S MAIDEN NAME

NOMBRES

NAME

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE

FATHER'S FULL NAME

NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE

MOTHER'S FULL NAME

FECHA DE NACIMIENTO / DATE OF BIRTH

NACIONALIDAD / NATIONALITY

D D M M A A

D D M M Y Y

LUGAR DE NACIMIENTO / PLACE OF BIRTH

ESTADO CIVIL / MARITAL STATUS

XXXXXX / MARRIED XXXXXXX / SINGLE

VIUDO / WIDOW(ER)

DIVORCIADO / DIVORCED

D D M M A A

FECHA DE MATRIMONIO / DATE OF MARRIAGE

D D M M Y Y

SEXO / GENDER

MASCULINO / MALE

FEMENINO / FEMALE

DIRECCION / ADDRESS

( Calle, Número, Código Postal, Ciudad, Comuna, País) ( Street, Number, P.O. Box, City, District, Country)

2. DECLARACION DE BENEFICIARIOS / DECLARATION OF BENEFICIARIES (1) (2)

NOMBRES Y APELLIDOS	RELACION DE	FECHA DE NACIMIENTO	R.U.T. / NATIONAL PERSONAL I.D.	SEXO / GENDER		OBS.
NAMES & SURNAMES	PARENTESCO / KINSHIP	DATE OF BIRTH	NUMBER IN CHILE	M	F	(3)

(2) SE DEBERA INDICAR LOS POTENCIALES BENEFICIARIOS DE PENSION, VALE DECIR: XXXXXXX XXXXX INVALIDO, CONYUGE MUJER, HIJOS, MADRE DE HIJOS NATURALES DEL TRABAJADOR, PADRE O MADRE DEL TRABAJADOR. ESTOS ULTIMOS SIEMPRE QUE NO EXISTA NINGUNO DE LOS ANTERIORES.

(2) MUST DECLARE POTENTIAL PENSION BENEFICIARIES, THAT IS: DISABLED MALE SPOUSE, FEMALE SPOUSE, CHILDREN, MOTHER OF THE WORKER'S NATURAL CHILDREN, WORKER'S FATHER OR MOTHER. THE LATTER ONLY WHEN NONE OF THE AFOREMENTIONED EXIST.

(3) DE EXISTIR UN CONYUGE VARON O UN HIJO INVALIDO, INDICARLO EN ESTA COLUMNA.

(3) IF THERE IS A DISABLED MALE SPOUSE OR DISABLED SON, STATE IT IN THIS COLUMN.

3. ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR EN CHILE / WORKER'S JOBS IN CHILE

NOMBRE DEL EMPLEADOR

PERIODO / PERIOD OF TIME

ACTIVIDAD DEL TRABAJADOR

REGIMEN PREVISIONAL

NAME OF THE EMPLOYER

DESDE / SINCE

HASTA / UNTIL

WORKER'S ACTIVITY

PENSION SYSTEM

M

M

A

A

M

M

A

A

(1)

M

M

Y

Y

M

M

Y

Y

(1) EN CASO DE ESTAR AFILIADO AL INSTITUTO DE NORMALIZACION PREVISIONAL, INDICAR LA CAJA DE PREVISION DEL ANTIGUO REGIMEN PREVISIONAL. Y EN CASO DE ESTAR AFILIADO A UNA A.F.P. INDICAR ESPECIFICAMENTE EL NOMBRE DE ESTA.

(1) IF AFFILIATED TO THE PENSION NORMALIZATION INSTITUTE, STATE THE INSTITUTION BELONGING TO THE OLD PENSION SYSTEM, AND IN THE CASE OF BEING AFFILIATED TO AN AFP, SPECIFY ITS NAME.

FIRMA DEL SOLICITANTE SIGNATURE OF THE REQUESTING PARTY

LOS DATOS PERSONALES CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO CONSTAN EN DOCUMENTOS TENIDOS A LA VISTA
THE PERSONAL DATA STATED IN THIS FORM IS RECORDED IN DOCUMENTS KEPT AT SIGHT.
FECHA / DATE
SELLO / FIRMA	D	D	M	M	A	A
INSTITUCION COMPETENTE	D	D	M	M	Y	Y
STAMP/SIGNATURE OF THE
COMPETENT INSTITUTION
FECHA / DATE
SELLO / FIRMA	D	D	M	M	A	A
ORGANISMO ENLACE	D	D	M	M	Y	Y
STAMP/SIGNATURE OF THE
LIASONS BODY