CONDICIONES PARTICULARES
CONDICIONES PARTICULARES
CONTRATO N°: | <<CODCONTRATO>> |
Plan de Salud: PLAN EMERGENCIA
SECCION PRIMERA. - INFORMACION DEL CONTRATANTE
Nombres y Apellidos/ Razón Social: <<NOMCLIENTE>> | |
Tipo Documento: <<TIPDOCCLI>> | N° Documento: <<NRODOCCLI>> |
Fecha de Nacimiento: <<FECNAC>> | E.Civil: <<ECIVCLI>> |
Teléfono 1: <<TEL1CLI>> | Teléfono 2: <<TEL2CLI>> |
Correo Electrónico: <<EMAILCLI>> | |
Domicilio: <<DOMCLI>> | Distrito: <<DISTCLI>> |
SECCION SEGUNDA. - INFORMACION DE LOS AFILIADOS
1. LISTA DE AFILIADOS
N° | Parent. | Tipo Doc. | N° Documento | Nombres y Apellidos | Sexo | Fecha de Nac. | Peso (kg) | Estat. (mts) | Benef. Sep. |
#N1# | #P1# | #T1# | #ND1# | #NA1# | #S1# | #F1# | #K1# | #E1# | #B1# |
#N2# | #P2# | #T2# | #ND2# | #NA2# | #S2# | #F2# | #K2# | #E2# | #B2# |
#N3# | #P3# | #T3# | #ND3# | #NA3# | #S3# | #F3# | #K3# | #E3# | #B3# |
#N4# | #P4# | #T4# | #ND4# | #NA4# | #S4# | #F4# | #K4# | #E4# | #B4# |
#N5# | #P5# | #T5# | #ND5# | #NA5# | #S5# | #F5# | #K5# | #E5# | #B5# |
#N6# | #P6# | #T6# | #ND6# | #NA6# | #S6# | #F6# | #K6# | #E6# | #B6# |
2. DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
En los Planes de Salud Empresariales la obligación de llenado de la Declaración Jurada de Salud recae sobre cada afiliado sin perjuicio de que el contratante pueda hacerlo con autorización de cada afiliado.
Declaro que mis AFILIADOS y yo no hemos omitido información acerca de alguna enfermedad o dolencia y que las respuestas proporcionadas en la Solicitud de afiliación y en la Declaración Jurada de Salud, son verídicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, hecha con dolo o culpa inexcusable, hace nulo el CONTRATO. En tal sentido como CONTRATANTE suscribo la presente declaración, la cual tendrá el carácter de declaración jurada.
SECCION TERCERA. - INFORMACION DE PAGO
1. TABLA DE APORTACIONES
Nombres | Aporte Anual (2) | Aporte Mensual (2) |
#A1# | #AA1# | #AM1# |
#A2# | #AA2# | #AM2# |
#A3# | #AA3# | #AM3# |
#A4# | #AA4# | #AM4# |
#A5# | #AA5# | #AM5# |
#A6# | #AA6# | #AM6# |
Total Aportes (2) | #TA6# | #TM6# |
(2) Los aportes incluyen IGV y están sujetos a variación en el tiempo
2. PRECIOS DEL PLAN DE SALUD
Los precios descritos corresponden a cuotas mensuales, son referenciales y están sujetos a variaciones:
Edad | Plan Emergencia |
0 a 17 años (solo como dependientes) | #MA1# |
18 a 29 años | #MA2# |
30 a 34 años | #MA3# |
35 a 39 años | #MA4# |
40 a 44 años | #MA5# |
45 a 49 años | #MA6# |
50 a 54 años | #MA7# |
55 a 59 años | #MA8# |
60 a 64 años | #MA9# |
65 a 69 años (solo renovaciones) | #MA10# |
Más de 70 años (solo renovaciones) | #MA11# |
En los planes de salud empresariales, el precio estipulado se mantendrá en el monto pactado siempre y cuando la cantidad de afiliados sea como mínimo 50.
3. CRONOGRAMA DE PAGOS
Nº Cuota | Fecha de Vencimiento | Monto de Cuota (3) |
#NC1# | #FV1# | #MC1# |
#NC2# | #FV2# | #MC2# |
#NC3# | #FV3# | #MC3# |
#NC4# | #FV4# | #MC4# |
#NC5# | #FV5# | #MC5# |
#NC6# | #FV6# | #MC6# |
#NC7# | #FV7# | #MC7# |
#NC8# | #FV8# | #MC8# |
#NC9# | #FV9# | #MC9# |
#NC10# | #FV10# | #MC10# |
#NC11# | #FV11# | #MC11# |
#NC12# | #FV12# | #MC12# |
SECCION CUARTA. - INICIO DEL CONTRATO Y DE LA COBERTURA
1 | Inicio de Contrato | <<INICTTO>> |
2 | Inicio de cobertura | Cuando se hubiese cancelado oportunamente el primer Aporte, la cobertura se iniciará en la Fecha de Inicio señalada en el numeral precedente. Cuando no se hubiese cancelado oportunamente el primer Aporte, se procederá conforme a lo indicado en la Cláusula Décimo Primera del CONTRATO. |
SECCION QUINTA. - TABLA DE BENEFICIOS
Las Prestaciones de Salud cubiertas por el PLAN DE SALUD contratado, así como la RED PRESTACIONAL, la Cobertura Máxima Anual, las Coberturas Particulares (de ser el caso) y los Copagos son los señalados en la siguiente Tabla de Beneficios:
Plan | Programa Preventivo | Atención Ambulatoria | Teleconsultas Médicas | Atención Médica a Domicilio | Red de Imágenes y de Laboratorio | Envío de Medicamentos a Domicilio o Reembolso de Medicamentos | Atención Odontológica | Especialidad No Médica | Emergencia (en Tópico) | Ambulancia | Atención Medica Hospitalaria a Consecuencia de una Emergencia | Atención Médica Hospitalaria Programada | Atención de Maternidad | Reembolso Oncológico | Reembolso Hospitalario | Beneficio de Sepelio y Condonación de Deuda |
Emergencia | ✓ | 🗶 | 🗶 | 🗶 | 🗶 | 🗶 | 🗶 | 🗶 | ✓ | ✓ | ✓ | 🗶 | 🗶 | ✓ | 🗶 | ✓ |
Plan de Salud <<DSCPLANSA>> | |||
COBERTURA MÁXIMA ANUAL: Aplica por Afiliado durante su vigencia anual para las condiciones cubiertas por el PLAN DE SALUD, siempre que no estén consideradas en las exclusiones | S/ 20,000.00 | ||
RELACIÓN DE BENEFICIOS Y SERVICIOS QUE INCLUYE EL PLAN DE SALUD <<DSCPLANSA>> Y COPAGOS DEL AFILIADO | |||
PROGRAMA PREVENTIVO | Costo por consulta (S/) | Cobertura al (%)4 | |
Periodo de Espera: 6 meses Durante el año de vigencia del Plan de salud, los AFILIADOS tienen derecho a una evaluación médica preventiva que incluye el control de riesgos según edad y sexo, según el siguiente detalle: | |||
EN LIMA | |||
Red Preventiva | S/ 0 | 100% | |
EN PROVINCIA | |||
Red Preventiva | S/ 0 | 100% | |
Red Teleconsultas Los exámenes, procedimientos y/u otros servicios vinculados serán realizados en la Red1 Provincia. | S/ 0 | 100% |
CONTENIDO DEL PROGRAMA PREVENTIVO
Control del niño (0 a 9 años)
El programa preventivo para menores de 1 año no tiene periodo de espera.
< 1 año | 1 año | 2 a 4 años | 5 a 9 años | |
Consulta preventiva (evaluación crecimiento y desarrollo) | 6 | 4 | 2 | 1 |
Hemoglobina | 1 | 1 | 1 | 1 |
Examen de parasitología simple y Xxxxxx | 1 | |||
Consulta preventiva odontológica | 1 | 1 | ||
Optometría- Medida de vista | 1 |
Control del adolescente y el adulto (10 a más años)
10 a 17 años | 18 a 34 años | 35 a 49 años | 50 a 59 años | 60 años a más | |
Consulta preventiva | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
Consulta preventiva odontológica | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
Hemoglobina | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
Examen de colesterol total | 1 | 1 | 1 | ||
Examen de glicemia | 1 | 1 | 1 | 1 | |
Ecografía de mamas (sólo damas) | 1 | 1 | |||
Examen xx xxxxxxxxxxxx (sólo damas) | 1 | 1 | |||
Examen de antígeno prostático específico (sólo varones) | 1 | 1 | |||
Optometría- Medida de vista | 1 |
INMUNIZACIONES | Costo por consulta (S/) | Cobertura al (%)4 |
EN LIMA (Disponible únicamente en Lima) | ||
Red de inmunizaciones | S/ 0 | 100% |
EL PROGRAMA PREVENTIVO INCLUYE APLICACIÓN DE VACUNAS, BAJO ESQUEMA MINSA
<.. image(Gráfico, Calendario Descripción generada automáticamente) removed ..>
EMERGENCIA (EN TÓPICO) | Costo por consulta (S/) | Cobertura al (%)4 |
EMERGENCIA ACCIDENTAL O MÉDICA (Cobertura Particular Máxima Anual S/ 20,000)5 Sin periodo de espera | ||
EN LIMA | ||
- Red 2, Red 3 , Red 4 y Red 5 | S/ 0 | 100% |
EN PROVINCIA | ||
- Red 2, Red 3 y Red 4 | S/ 0 | 100% |
EMERGENCIA MEDICA DE PREEXISTENCIAS (Cobertura Particular Máxima Anual S/ 5,000)6 Sin periodo de espera | |||
Emergencia Médica de Preexistencias tipo A | |||
EN LIMA | |||
- Red 2 | S/ 30 | 50% | |
- Red 3 | S/ 35 | 50% | |
- Red 4 | S/ 55 | 50% | |
- Red 5 | S/ 70 | 50% | |
EN PROVINCIA | |||
- Red 2 | S/ 45 | 50% 50% 50% | |
- Red 3 | S/ 55 | ||
- Red 4 | S/ 65 | ||
Emergencia Médica de Preexistencias tipo B | |||
EN LIMA | |||
- Red 2 | S/ 30 | 5% | |
- Red 3 | S/ 35 | 5% | |
- Red 4 | S/ 55 | 5% | |
- Red 5 | S/ 70 | 5% | |
EN PROVINCIA | |||
- Red 2 | S/ 45 | 5% | |
- Red 3 | S/ 55 | 5% | |
- Red 4 | S/ 65 | 5% |
ATENCIÓN MÉDICA HOSPITALARIA A CONSECUENCIA DE EMERGENCIA | Copago | Cobertura al (%)4 |
ATENCIÓN MÉDICA HOSPITALARIA (Cobertura Particular Máxima Anual S/ 20,000)5 Periodo de espera de atención médica hospitalaria como consecuencia de una emergencia médica: 10 meses, excepto los siguientes diagnósticos: apendicitis aguda, quiste de ovario a pedículo torcido o torsión testicular. Atención médica hospitalaria como consecuencia de una emergencia accidental, sin periodo de espera. | ||
EN LIMA | ||
- Red 2 | 1 día de habitación | 70% |
- Red 3 | 1 día de habitación | 65% |
- Red 4 | 1 día de habitación | 60% |
- Red 5 | 1 día de habitación | 55% |
EN PROVINCIA | ||
- Red 2 | 1 día de habitación | 65% |
- Red 3 | 1 día de habitación | 60% |
- Red 4 | 1 día de habitación | 55% |
ATENCIÓN MÉDICA HOSPITALARIA DE PREEXISTENCIAS TIPO A Y TIPO B Periodo de espera de atención médica hospitalaria como consecuencia de una emergencia médica: 10 meses (Cobertura Particular Máxima Anual S/ 5,000)6 | ||
EN LIMA | ||
- Red 2, Red 3, Red 4 y Red 5 | 1 día de habitación | 10% |
EN PROVINCIA | ||
- Red 2, Red 3 y Red 4 | 1 día de habitación | 10% |
AMBULANCIA POR EMERGENCIA ACCIDENTAL O MÉDICA Sin periodo de espera | Copago por evento (S/) |
EN LIMA Y PROVINCIA | |
- Red de Ambulancia 1 - Red de Ambulancia 2 | S/ 30 S/ 50 |
REEMBOLSO ONCOLÓGICO Periodo de espera: 10 meses |
EN LIMA Y PROVINCIA |
Por Oncología: Un (01) evento por afiliado por única vez Hasta S/ 10,000 para el primer diagnóstico de cáncer del AFILIADO. |
OTROS BENEFICIOS |
Los beneficios adicionales se encuentran actualizados en el siguiente enlace: xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx.xx/xxxx/XXXXXXXXXX_XXXXXXXXXX_X0.xxx |
(4) Por exámenes, procedimientos, medicamentos y/u otros servicios vinculados.
(5) Cobertura Particular Máxima Anual S/ 20,000 Emergencia (En Tópico + Hospitalaria)
(6) Cobertura Particular Máxima Anual Preexistencias S/ 5,000 Emergencia (En Tópico + Hospitalaria)
Importante:
1. Se deja aclarado que las atenciones ambulatorias de Emergencia Accidental, Emergencia Médica o Emergencia Médica de Preexistencias no cuentan con periodo de espera.
2. Todas las Prestaciones de Salud y coberturas se encuentran sujetas a las Exclusiones, Periodos de Carencia, límites y demás condiciones señaladas en el CONTRATO y sus Anexos.
3. Los importes por consulta incluyen IGV.
4. Las medicinas serán facturadas en base al precio de venta al público, establecido por los laboratorios en la publicación Kairos.
5. Los servicios y honorarios serán facturados de acuerdo a las tarifas que las Clínicas tienen establecido para el Plan de Salud en base al tarifario Segus.
SECCION SÉPTIMA. - ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AFILIADOS A LA RED PRESTACIONAL
Los Establecimientos de Salud que forman parte de la RED PRESTACIONAL podrán variar en cualquier momento, debiendo FESALUD comunicar tales modificaciones siguiendo los mecanismos establecidos en el CONTRATO.
La RED PRESTACIONAL se encuentra detallada en el siguiente enlace:
xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx.xx/xxxx/XXX_XXXXXXXXXXXX_XXX_XXXX_XXXXXXXXXX.xxx