ANEXO I SOLICITUD DE SUBVENCIÓN

ANEXO I

SOLICITUD DE SUBVENCIÓN

D/Xx ________________________________________________________, con DNI nº ___________, y en calidad de ______________________ de la Asociación ____________________________________________,

con domicilio social en C/____________________________________________________________ tef./fax______________________________________________________ inscrita en el Registro Municipal de Asociaciones con número____________, año de inicio de la actividad_____________,que se acredita mediante___________________________________________________

siendo los fines de su Asociación según sus Estatutos:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Por la presente EXPONE

Que enterado/a de la publicación de la CONVOCATORIA DE SUBVENCIONES A ENTIDADES DE INTERES SOCIAL SIN ÁNIMO DE LUCRO Y EN EL ÁMBITO DE ACCIÓN SOCIAL y reuniendo los requisitos exigidos en la misma.

SOLICITA

Se admita la presente solicitud de subvención con la documentación anexa relacionada en la bases reguladoras, por un importe de

Torrevieja, a de 20

Fdo.

Sr. Alcalde-Presidente del Excmo. Ayuntamiento de Torrevieja.

MODELO PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL PROYECTO SUJETO A SUBVENCIÓN

IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA O PROYECTO

Nombre del proyecto.

Ámbito de Intervención en el que se encuadra según lo previsto en Base II.

r Atención a las situaciones de vulnerabilidad y/o exclusión social.

r Atención a la familia e infancia.

r Atención a la mujer y promoción de la igualdad de oportunidades.

r Atención a las personas con discapacidad.

r Promoción y atención a las personas en situación de dependencia.

r Drogodependencias y trastornos adictivos.

Fundamentación del ámbito de intervención seleccionado.

FUNDAMENTACION DEL PROYECTOà Justificación del proyecto y factores sociales.

Beneficiarios a los que se dirige. Descripción cuantitativa y cualitativa de los beneficiarios previstos.

Criterios de selección y acceso al proyecto.

Duración.

Fecha de inicio y fecha de finalización previstas.

Fases de ejecución, si las hubiera y duración de las mismas.

OBJETIVOS Y RESULTADOS ESPERADOS

Objetivo general.

Objetivos específicos.

Relación de actividades.

Descripción de las actividades. Metodología.

( Es importante una descripción detallada con el fin de valorar las mismas )

Resultados cuantitativos y cualitativos esperados.

Perspectiva de género: Indicadores de desigualdades de género en el ámbito de actuación seleccionado, programación de actividades diseñado para contribuir a la igualdad entre Mujeres y Hombres en atención a la situación descrita como punto xx xxxxxxx.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA

Instrumentos de seguimiento previstos.

Indicadores de evaluación.

Criterios de calidad que contribuyan a la mejora del proyecto

PRESUPUESTO DEL PROGRAMA PARA EL QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN.

GASTOS
CONCEPTO			IMPORTE
Gastos corrientes (alquiler, suministros de agua y luz, material fungible de oficina, publicidad, gastos de funcionamiento ordinario de la entidad imputables a la ejecución del proyecto, etc.)
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
TOTAL GASTOS CORRIENTES			€
Gastos corrientes de los actuaciones previstas (materiales…)
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
TOTAL GASTOS PROGRAMAS			€

Gastos de personal externo y relación contractual. (Indicar titulaciones y/o perfiles profesionales para cada puesto y dedicación horaria)
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
TOTAL GASTOS PERSONAL CONTRATADO			€
Gastos de personal propio. (Indicar titulaciones y/o perfiles profesionales para cada puesto y dedicación horaria)
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
TOTAL GASTOS PERSONAL PROPIO			€
TOTAL GASTOS			€

INGRESOS Plan de financiación previsto: identificación de los importes solicitados y de aquellos ya aprobados, así como de la entidad a la que se ha solicitado.
PROCEDENCIA	CONCEPTO		IMPORTE
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
			€
IMPORTANTE Si se incluye en el plan de financiación la cuantía solicitada en la presente convocatoria de subvención, indíquela en el siguiente apartado
			€
TOTAL INGRESOS			€

Observaciones al presupuesto y al plan de financiación
Recursos aportados por la entidad solicitante para la ejecución del proyecto:
Materiales incluido el uso de equipamientos y locales propios.
Humanos: Voluntariado y personal técnico. Número, cualificación, dedicación, tareas.
Volumen de Socios, proyección social de la Entidad, experiencia y presencia de la Entidad en el entorno del Municipio. *ADJUNTAR MEMORIA ANEXA
OBSERVACIONES:
En Torrevieja a de de 2017
Fdo: Presidente o representante legal		Sello de la entidad/asociación
Nombre y Apellidos:
CIF:

DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA

SOLICITUD modelo anexo I.
PROYECTO modelo anexo II.
MEMORIA general de actividades de la entidad realizadas durante el año 2016 y balance de ingresos y gastos del ejercicio 2017.
PRESUPUESTO de la Entidad ejercicio 2017.
ORGANIGRAMA de la Entidad.
Fotocopia compulsada del D.N.I. del representante legal que firme la solicitud así como documento acreditativo de la representación que ostenta.
Hoja de mantenimiento de Terceros.
C.I.F. de la Entidad solicitante.
Fotocopia compulsada de los Estatutos de la Entidad solicitante, en caso de obrar en poder de esta Administración y no haber sufrido ningún cambio se prestará declaración responsable al respecto por el representante legal de la Entidad.
Certificación de estar al corriente con sus obligaciones tributarias y de la seguridad social.
Declaración responsable de que la Asociación no está incursa en causa de prohibición para ser perceptora de subvenciones públicas, en atención a lo expuesto en el artículo 13 de la Ley General de Subvenciones, debidamente firmada por el representante legal de la Entidad.
DOCUMENTACIÓN PARA VALORAR IMPACTO SOCIAL:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DOCUMENTACIÓN INICIO DE LA ACTIVIDAD:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN RESPONSABLE

D/Xx ________________________________________________________, con DNI nº ___________, y en calidad de _____________________,

de la Entidad ______________________________________________,

con domicilio social en c/ ___________________________________

DECLARA

Que no aporta la siguiente documentación

______________________________________________________________

Por encontrarse la misma en poder de esta administración y no ser necesaria su actualización por no haber sufrido cambios.

Torrevieja, a de 2017

Fdo.

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO ESTAR INCURSO EN CAUSA DE PROHIBICIÓN PARA OBTENER LA CONDICIÓN DE BENEFICIARIO DE SUBVENCIONES Y DE ESTAR AL CORRIENTE CON SUS OBLIGACIONES

D/Xx _________________________________, con DNI/NIE __________

Domicilio en _________________________________________________

______________________________________________________________

DECLARA

Que no incurre en ninguna de las circunstancias que le impida obtener la condición de beneficiario de subvenciones especificadas en el art. 13.2 de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre, General de Subvenciones (artículo que se reproduce en el anexo).

Fecha y firma

ANEXO

Artículo 13.2 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones

13.2. No podrán obtener la condición de beneficiario o entidad colaboradora de las subvenciones reguladas en esta ley las personas o entidades en quienes concurra alguna de las circunstancias siguientes, salvo que por la naturaleza de la subvención se exceptúe por su normativa reguladora:

a) Haber sido condenadas mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones o ayudas públicas o por delitos de prevaricación, cohecho, malversación de caudales públicos, tráfico de influencias, fraudes y exacciones ilegales o delitos urbanísticos.

b) Xxxxx solicitado la declaración de concurso voluntario, haber sido declarados insolventes en cualquier procedimiento, hallarse declarados en concurso, salvo que en éste haya adquirido la eficacia un convenio, estar sujetos a intervención judicial o haber sido inhabilitados conforme a la Ley 22/2003, de 9 de julio, Concursal, sin que haya concluido el período de inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso.

c) Haber dado lugar, por causa de la que hubiesen sido declarados culpables, a la resolución firme de cualquier contrato celebrado con la Administración.

d) Estar incursa la persona física, los administradores de las sociedades mercantiles o aquellos que ostenten la representación legal de otras personas jurídicas, en alguno de los supuestos de la Ley 3/2015, de 30 xx xxxxx, reguladora del ejercicio del alto cargo de la Administración General del Estado, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de incompatibilidades del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas, o tratarse de cualquiera de los cargos electivos regulados en la Ley Orgánica 5/1985, de 19 xx xxxxx, del Régimen Electoral General, en los términos establecidos en la misma o en la normativa autonómica que regule estas materias.

e) No hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias o frente a la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes, en la forma que se determine reglamentariamente.

f) Tener la residencia fiscal en un país o territorio calificado reglamentariamente como paraíso fiscal.

g) No hallarse al corriente de pago de obligaciones por reintegro de subvenciones en los términos que reglamentariamente se determinen.

h) Haber sido sancionado mediante resolución firme con la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones conforme a ésta u otras leyes que así lo establezcan.

i) No podrán acceder a la condición de beneficiarios las agrupaciones previstas en el artículo 11.3, párrafo segundo cuando concurra alguna de las prohibiciones anteriores en cualquiera de sus miembros.

j) Las prohibiciones de obtener subvenciones afectarán también a aquellas empresas de las que, por razón de las personas que las rigen o de otras circunstancias, pueda presumirse que son continuación o que derivan, por transformación, fusión o sucesión, de otras empresas en las que hubiesen concurrido aquéllas.

ANEXO

Solicitud de modificación del Proyecto _______________________

Subvencionado por el Excmo. Ayuntamiento de Torrevieja en la convocatoria de subvenciones en el ámbito de la acción social.

D/Xx ________________________________________________________, con DNI nº ___________, y en calidad de _____________________, de la Entidad ____________________________________________,

con CIF__________________________________

por el presente escrito vengo a solicitar la siguiente MODIFICACIÓN DEL PROYECTO arriba mencionado.

MODIFICACIONES DEL PROYECTO TÉCNICO:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

MODIFICACIONES DE PARTIDAS PRESUPUESTARIAS:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________

INDICACIÓN DE LAS CAUSAS DE LAS MODIFICACIONES PROPUESTAS

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

REPERCUSIONES DE LAS MISMAS (indicar si repercuten o no las modificaciones propuestas en el objeto, finalidad del proyecto o desarrollo de las actividades previstas)

En Torrevieja a de de 2017

Fdo.: _______________________________

**Se debe comunicar a la mayor brevedad las posibles alteraciones del proyecto y obtener la autorización previa del órgano concedente, excepto por causa mayor, pero en todo caso, debe contar con la conformidad del mismo antes de que concluya el plazo de realización de las actividades y antes de finalización del plazo de justificación.

FICHA MANTENIMIENTO DE TERCEROS

Nombre o Razón Social:

NIF. o CIF.

Cod.postal:

Población:

Provincia:

Domicilio:

Tfno: Fax:

IBAN

Entidad Bancaria:

Direcc. Sucursal:

Sello entidad bancaria

NIF Entidad Bancaria:

En ……………….…………..a……………de………………………………….de……………………

Firma del titular de la cuenta o autorizado

ANEXO: ACEPTACIÓN DE LA SUBVENCIÓN

(a cumplimentar una vez recibida la resolución de concesión de la subvención)

D/Dª____________________________________ con DNI. Nº___________, en calidad de______________________ la Entidad_________________________________, y en relación a la resolución recibida de concesión de una subvención por importe de______________, para el Programa___________________________, manifiesta la ACEPTACIÓN de la misma.

Torrevieja, a de de

CALCULO GASTOS DE PERSONAL

Se incluirá una ficha por cada uno de los trabajadores cuyo gasto se presente a efectos de justificación de la subvención concedida, no sustituye la documentación que se debe presentar conforme a lo establecido en la correspondiente convocatoria.

NOMBRE Y APELLIDOS DE TRABAJADOR.

CAF (Abreviatura nombre y apellidos)

CNAE (Código nacional de actividad económica asignado por la Tesorería a efectos de cotización por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales).

Desglose:

Fecha	Devengo salarial	Coste Seg. Social empresa	Total gasto	% imputado	Importe justificado

** recuerde que debe deducir el importe de bonificaciones a la cuota de la seguridad social de aquellos trabajadores que la tengan autorizada.

MEMORIA TECNICA FINAL

1 de 2

PROGRAMA

OBJETIVOS PROPUESTOS Y CONSEGUIDOS

DESTINATARIOS ATENDIDOS/PARTICIPANTES

FECHAS Y LUGAR DE REALIZACIÓN

METODOLOGÍA Y DESCRIPCION DE LA REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD(Especificar los datos que permitan identifica los gastos que se presentan a la justificación con las actividades realizadas)

MATERIALES UTILIZADOS Y/O DISEÑADOS PARA LA ACTIVIDAD

MEMORIA FINAL

2 de 2

EVALUACIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Datos objetivos incluyendo resultados obtenidos en atención a instrumentos utilizados, aportando modelo de estos instrumentos.

OBSERVACIONES:

En este apartado puede incluir aquello que considere necesario para la valoración de la ejecución del programa subvencionado. También los datos relativos a la introducción de la perspectiva de género en el mismo, mejora de la calidad…

MEMORIA TÉCNICA FINAL: IMPORTANTE.

La Memoria Técnica Final es una memoria de ejecución.

La memoria de justificación no es una copia literal del proyecto. Debe concretar la ejecución del mismo, esto es, todo lo efectivamente realizado, con datos concretos que permitan evaluar el programa o actividades realmente realizadas.

Igualmente, debe relacionar de forma clara los documentos justificativos con los gastos efectuados.

Se debe concretar qué se ha hecho, cómo, cuándo, dónde, quienes han participado ….

MEMORIA DE JUSTIFICACIÓN ECONÓMICA

RELACIÓN CLASIFICADA DE TODOS LOS GASTOS QUE SE PRESENTAN COMO JUSTIFICANTE DE LA ACTIVIDAD SUBVENCIONADA

(esta relación debe coincidir con los originales de facturas y documentos acreditativos de pago que se deben acompañar en original a esta relación y debe coincidir el número de orden con el número que se indique en cada factura o documento de gasto).

Nº	PROVEEDOR	Nº FACTURA	FECHA EMISIÓN	CONCEPTO	IMPORTE	FECHA DE PAGO	DOCUMENTO DE PAGO

EN TORREVIEJA A

Fdo.

En calidad de

BALANCE ECONÓMICO DEL PROGRAMA O ACTIVIDAD SUBVENCIONADA.

PROGRAMA: ________________________________________________________

COSTE TOTAL: _____________________________________________________

GASTOS EN MATERIA DE PERSONAL PROPIO (Desglosado por trabajador/a):

__________________________________________________________________

GASTOS EN MATERIA DE PERSONAL EXTERNO:

__________________________________________________________________

GASTOS CORRIENTES (desglosando gastos totales de alquiler, suministros, material fungible de oficina, publicidad y gastos de materiales necesarios para el desarrollo de la actividad de una forma detallada):

__________________________________________________________________

INGRESOS:

__________________________________________________________________

SUBVENCIONES CONCEDIDAS indicando la Entidad concedente, el programa para el que se ha concedido, importe y aplicación:

__________________________________________________________________

SUBVENCIONES SOLICITADAS Y QUE NO HAN SIDO AÚN RESUELTAS:

__________________________________________________________________

SUBVENCIONES DENEGADAS:

__________________________________________________________________

FINANCIACIÓN PROPIA: cuotas de socio, donaciones, recaudación de eventos ….

__________________________________________________________________

Otras FINANCIACIONES:

__________________________________________________________________

Fecha y firma,

DECLARACIÓN DE MEDIOS DE PUBLICIDAD UTILIZADOS EN RELACIÓN A LA SUBVENCIÓN CONCEDIDA PARA EL PROYECTO:________________________________________________________

A los efectos de dar publicidad a la subvención concedida por el Ayuntamiento de Torrevieja, esta Entidad ha hecho difusión de la misma, indicando su procedencia, importe y programa o actividad a la que se ha destinado en los siguientes medios (si se ha hecho difusión en medio audiovisuales, indicar día/s, horario…):

__________________________________________________________________

Torrevieja a de de

Fdo.

En calidad de

* IMPORTANTE a esta declaración hay que aportar copia de los medios utilizados (medios de comunicación, publicaciones, página web,... . Si se ha utilizado algún soporte gráfico, adjuntar una copia, o aportar copia de las publicaciones donde aparecen los datos, si se ha utilizado medios audiovisuales, adjuntar una copia que permita su reproducción.)

MODELO DE PAGO EN EFECTIVO

D/Xx ________________________________________________________

Con D.N.I.nº ______________ y en calidad de _________________

Por el presente DECLARO que he recibido de la Asociación

_____________________________________________________________

La cantidad de ______________________________________________

En concepto de pago de la FACTURA Nº ________________________

De fecha _____________________,

por el siguiente concepto ___________________________________

Fdo.: ___________________

Torrevieja a de de

DECLARACIÓN RESPONSABLE

D/Xx ________________________________________________________

Con D.N.I.nº ______________ y en calidad de _________________

De la Entidad _______________________________________________

Con domicilio en ____________________________________________

DECLARO

Que no es posible presentar los modelos siguientes conforme a lo establecido en las Bases reguladoras de las Subvenciones a Entidades sin ánimo de lucro en el ámbito de la acción social:

__________________________________________________________________

Por encontrarse en plazo de presentación y se compromete a ponerlos a disposición de esa administración.

Fdo.: ___________________

Torrevieja a de de

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