POLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA MÉDICA CONDICIONES GENERALES
POLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA MÉDICA CONDICIONES GENERALES
AMERICAN LIFE DE ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A., en
adelante la Compañía, en consideración a la solicitud presentada por el
Contratante y a las declaraciones hechas en las solicitudes individuales y
cuestionarios adicionales por los interesados, en adelante
el y/o
los
Asegurado(s), que sirven de base para la emisión de esta Póliza y forman parte
integrante de la misma, de conformidad con las condiciones generales,
especiales y particulares de la misma, en virtud del pago de la prima
correspondiente, durante la vigencia
de esta Póliza o sus
renovaciones
debidamente convenidas, cubre los siguientes riesgos:
SECCIÓN I. COBERTURA
La Compañía acuerda otorgar cobertura por las prestaciones sanitarias y/o beneficios aquí señaladas por los gastos médicos elegibles incurridos por el Asegurado, sea titular o familiar dependiente, a causa de enfermedad o lesiones corporales ocurridas por accidente.
PRESTACIONES SANITARIAS Y/O BENEFICIOS CUBIERTOS
Los gastos elegibles
por las prestaciones
y beneficios que se describen a
continuación serán
cubiertos, según el plan contratado,
especificado en el
cuadro de beneficios, de acuerdo a los tarifarios vigentes, en la cantidad,
porcentaje de coaseguro, deducibles, periodos de carencia, exclusiones
limitaciones y demás estipulaciones y condiciones establecidos, sin
discriminación, por etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología, afiliación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación
sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por
cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o permanente, por lo cual no habrá rechazo de cobertura, suscripción o renovación de los contratos.
1. ATENCIÓN HOSPITALARIA
Para el pago de cualquier período de hospitalización se considerará el día vencido, es decir un periodo de veinticuatro (24) horas cumplidas y en donde el paciente sea hospitalizado para servicios hospitalarios y que permanezca al menos una noche. Todo servicio que se ingrese por un tiempo menor o estadía corta será considerado de carácter ambulatorio.
Los gastos médicos por internamiento en un hospital incluyen los siguientes
a. | CUARTO DIARIO, PRIVADO, SEMI-PRIVADO: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, que incluye la categoría de habitación, gastos de cuarto, alimentos y cuidados generales de enfermera, recibidos durante la reclusión. |
b. | UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) O UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, por el área especial |
segregada del hospital, designada y autorizada por las autoridades competentes para atender pacientes en estado crítico y que cuenta con equipo permanente y funcionando continuamente, con los suministros necesarios y con los médicos y enfermeras idóneas especialmente entrenados para el cuidado y tratamiento de este tipo de pacientes. De ninguna forma, la adecuación del cuarto diario con equipos especiales será considerada como una unidad de cuidados intensivos.
c. UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS (UCIM): Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, por el área hospitalaria con dotación técnica y humana suficiente para proporcionar una vigilancia y cuidados asistenciales con nivel inferior a las unidades de cuidados intensivos (UCI), pero muy superior a las áreas convencionales de hospitalización.
d. GASTOS HOSPITALARIOS: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, por los cargos regulares, usuales y acostumbrados que se realizan dentro del hospital, que incluyen sala de operaciones, sala de recuperación, material de cirugía, anestésicos, exámenes xx xxxxx X y diagnósticos por imágenes, exámenes de laboratorio clínico y patológico, medicamentos, oxigeno, insumos, prótesis médicamente necesarias y todos los demás servicios requeridos de acuerdo al diagnóstico del Asegurado.
e. EQUIPO Y/O SUMINISTROS ESPECIALES: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, y previa pre-autorización de la Compañía por equipos y/o suministros especiales, tales como video cirugía, radiofrecuencia, navegación virtual, láser, entre otros equipos de alta tecnología siempre y cuando cumplan con los requisitos definidos como equipo de alta tecnología, aceptados por el Ministerio de Salud Pública y no sean experimentales.
f. HONORARIOS MÉDICOS: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, por honorarios médicos, la cual corresponde a los lineamientos reconocidos internacionalmente para la codificación, validación de procedimientos quirúrgicos, internamientos y atenciones hospitalarias dentro del
CPT, así como la aplicación de valores relativos de acuerdo al tarifario negociado con los prestadores y su referencia en clasificación por tipo de proveedor si el mismo no pertenece a la Red de Proveedores PALIGMED, el cual está basado tanto en negociaciones con proveedores como en los costos razonables y justificados xxx xxxxxxx, de acuerdo al área geográfica de cobertura. Estas negociaciones reflejarán lineamientos para la aplicación de todos los honorarios médicos intrahospitalarios en base a los tarifarios negociados y basado en información médica de protocolos autorizados por la autoridad competente y sujeta a las siguientes disposiciones:
• El pago será el menor entre el valor usual y acostumbrado por ese procedimiento y la cantidad realmente cobrada al Asegurado después de aplicar el deducible y coaseguro.
• Cuando en una misma sesión operatoria se realicen procedimientos quirúrgicos, en la misma área del cuerpo, en el mismo órgano, o a través de la misma incisión u orificio natural, el pago será la cantidad pagadera por el procedimiento mayor, más cincuenta por ciento (50%) del valor por el segundo procedimiento, y veinticinco por ciento (25%) del valor por el tercer procedimiento y cada procedimiento subsiguiente.
• Cuando en una misma sesión operatoria se realicen procedimientos quirúrgicos bilaterales y a través de diferentes incisiones, se reconocerá los dos procedimientos cada uno al cien por ciento (100%) y para un segundo y tercer procedimiento aplica porcentajes del cincuenta por ciento (50%) y veinticinco (25%) respectivamente. Se excluyen aquellos procedimientos que el estándar internacional indique que el valor a aplicar se extiende a ambos lados.
• Cuando en una misma sesión operatoria se realicen procedimientos quirúrgicos múltiples en diferentes áreas del cuerpo, se reconocerá la cantidad pagadera por el procedimiento para cada área de acuerdo a lo que corresponda según tarifario negociado o su referencia en la clasificación por
tipo de proveedor si el mismo no pertenece a la Red de
Proveedores de PALIGMED.
• El porcentaje o unidad de valor cotizado en los tarifarios negociados con la Red de Proveedores PALIGMED y/o en el tarifario PALIG, incluye la consulta normal preoperatoria, investigación y preparación del paciente Asegurado, el procedimiento quirúrgico, el cuidado total postoperatorio prestado por el cirujano mientras el paciente Asegurado está en el hospital, y el de convalecencia siguiente a la salida del hospital, hasta ocho (8) días posteriores de la cirugía.
• Cuando una operación quirúrgica no esté cotizada en el tarifario PALIG, la Compañía determinará el pago basado en un procedimiento semejante en su valor relativo y/o antecedentes de casos efectuados con anterioridad según archivos de la Compañía, de acuerdo a los costos razonables, usuales y acostumbrados en área geográfica de cobertura y la fecha incurrida del gasto elegible por los servicios cubiertos.
• El cirujano principal debe ser especialista de la rama y acreditado; y en caso de requerirse un asistente de cirugía, éste debe tener especialidad afín al procedimiento realizado y ser aprobado por la Compañía.
• El valor de los procedimientos efectuados con alta tecnología o
nueva tecnología de alto costo será reconocido cuando la
cobertura se refleje en el cuadro de beneficios específicamente.
Estos procedimientos
son tarificados e incluidos
en los
servicios cubiertos
cuando se tiene evidencia de
resultados
positivos a
nivel internacional, aprobados y aceptados
en el
territorio ecuatoriano por el Ministerio de Salud Pública. Es un
requisito adicional que
este equipo de
nueva tecnología sea
manejado por
personal idóneo. Cuando
no se cumplan los
requisitos anteriormente mencionados, la Compañía solamente reconocerá el valor del mismo procedimiento efectuado por los
métodos
tradicionales según
el tarifario negociado con
proveedores médicos o según tarifario PALIG. El excedente
será responsabilidad del Asegurado.
En los casos de intervenciones quirúrgicas electivas, el Director
Médico de la Compañía puede requerir que el Asegurado consulte una segunda opinión con un médico acreditado por la Compañía y
los gastos de dicha consulta serán asumidos por la ésta. De no
cumplir con este requisito y luego de la auditoria respectiva se
podrán pagar los gastos elegibles, razonables y acostumbrados o
nivelados a costos de la Red de Proveedores PALIGMED de los
servicios cubiertos por esta Póliza.
g. HONORARIOS DE ANESTESIA: Se cubrirá la cantidad señalada en
el cuadro de beneficios, según plan contratado, por los
procedimientos necesarios para la aplicación de anestesia en una operación quirúrgica, la cual corresponde a los lineamientos reconocidos internacionalmente para la codificación, validación de procedimientos quirúrgicos, procedimientos hospitalarios dentro del CPT, así como la aplicación de valores relativos de acuerdo al tarifario negociado con los prestadores y su referencia en clasificación por tipo de proveedor si el mismo no pertenece a la Red de Proveedores PALIGMED, el cual está basado tanto en negociaciones con proveedores como en los costos razonables y justificados xxx xxxxxxx. Estas negociaciones reflejarán lineamientos
para aplicación del honorario médico intrahospitalarios para anestesia en base a los tarifarios negociados.
La Compañía pagará, basado en información médica de protocolos autorizados por la autoridad competente y sujeta a las siguientes disposiciones:
• El pago se limitará al valor menor del usual y acostumbrado definido en el tarifario de la Compañía, o el cargo total del anestesiólogo.
• El valor de honorario determinado para anestesia incluirá las visitas pre y post operatorias, la administración de la anestesia
y la administración de líquidos y/o sangre inherente a la
anestesia o cirugía. Honorarios de Anestesia para manejo de
dolor se aplicará criterio de complejidad y valores de
honorarios negociados con prestadores de red o costos
razonables y acostumbrados del medio. El valor calculado sólo
será pagadero cuando
la anestesia sea
administrada
personalmente por un médico anestesiólogo que permanece en presencia constante durante el procedimiento, con el solo fin de prestar los servicios de anestesia médicamente necesarios.
h. HONORARIOS
MÉDICOS
INTRAHOSPITALARIOS: Se cubrirá la
cantidad
señalada en el cuadro
de beneficios, según el plan
contratado, por la atención y tratamiento por un médico legalmente
registrado, siempre y cuando el Asegurado este recluido en el
hospital a causa de un accidente o enfermedad, la cual corresponde a los lineamientos reconocidos internacionalmente para la codificación,
validación de tratamiento médico intrahospitalarios estipulados
dentro del CPT, así como la aplicación de valores relativos de acuerdo
al tarifario negociado con los prestadores y su referencia en
clasificación por tipo de proveedor si el mismo no pertenece a la Red
de Proveedores PALIGMED, el cual está basado tanto en
negociaciones con proveedores como en los costos razonables y
justificados xxx xxxxxxx. Estas negociaciones reflejarán lineamientos para la aplicación de honorarios médicos intrahospitalarios en base a los tarifarios negociados.
Los honorarios del médico tratante por la atención o tratamiento,
estarán limitados a una (1) visita diaria por cada día de hospitalización.
La interconsulta médica por los servicios de un médico adicional para la atención de una condición distinta, estará limitada a una (1) visita diaria, previa autorización de la Compañía y en los que de acuerdo con la opinión del Director Médico de ésta, considere necesario.
i. SERVICIOS HOSPITALARIOS DENTALES POR LESIÓN ACCIDENTAL: Se cubrirá por los gastos elegibles en que haya
incurrido el Asegurado por la atención médica dentro de un hospital para el tratamiento de una lesión dental de piezas naturales en condición sana, originado por accidente traumático de impacto, durante la vigencia de esta Póliza. Estos servicios deben ser prestados por un profesional especialista idóneo quién deberá suministrar el detalle del tratamiento y su costo antes de iniciar los tratamientos dentales si es programado. El tratamiento deberá iniciarse dentro de los doce (12) meses siguientes a la fecha en que ocurrió el accidente. La cobertura de este beneficio se aplicará basada en historia clínica del área de urgencias con la hoja de atención respectiva, RX previo al tratamiento, y detalle de tratamiento dentro de hospital.
j. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA: Se cubrirá por el procedimiento quirúrgico para restaurar una estructura anormal del cuerpo como consecuencia de un accidente o de una cirugía para corregir una malformación corporal que se ve lesionada como consecuencia de una enfermedad por malignidad; y requiere autorización por la Compañía. Son elegibles en esta cobertura:
• Lesiones sufridas por el Asegurado producto de un accidente ocurrido durante la vigencia de esta Póliza.
• Una cirugía por diagnóstico de tumor maligno, ocurrida durante la vigencia de esta Póliza y siempre y cuando se determine que la enfermedad se inició durante la vigencia de esta Póliza y se demuestre que era médicamente necesaria. Cualquier gasto por cirugía de reconstrucción deberá llevarse a cabo con posterioridad al tratamiento o cirugía primaria por accidente o tumor maligno del cual se derivó esta, debido a que la cirugía de reconstrucción no podía médicamente realizarse en el mismo momento que se realizó el tratamiento o cirugía primaria.
• Mamoplastias o reconstrucción plástica del seno luego de una mastectomía por cáncer de seno, siempre que dicha mastectomía ocurra mientras la persona esté asegurada y que dicha incapacidad haya iniciado bajo vigencia de esta Póliza previa autorización de la Compañía.
k. TRASTORNOS MENTALES: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, los gastos médicos aplicables y necesarios mientras el individuo se encuentre hospitalizado, y cuyo tratamiento médico sea necesariamente bajo internación sólo en hospitales y/o clínicas, que se deban a enfermedades mentales y trastornos nerviosos funcionales. Cualquier tratamiento ambulatorio que se derive de la hospitalización no tendrá cobertura, a menos que se encuentre especificado en el cuadro de beneficios, según el plan contratado.
l. TRASPLANTES DE ÓRGANOS: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, previa coordinación y autorización por parte de la Compañía, por los gastos elegibles en que incurra un Asegurado por servicios cubiertos por la atención médica hospitalaria necesaria para que un Asegurado reciba un trasplante de órganos humanos legalmente receptados y para atender las complicaciones o secuelas en el estado de la salud a consecuencia directa del procedimiento de trasplante.
Solo estarán cubiertos los servicios para trasplantes de órganos y/o tratamientos para el padecimiento del mismo, que se indican a continuación:
• Corazón, pulmón, páncreas, cornea, riñón e hígado, o alguna combinación de estos siempre que sea médicamente necesario.
• Médula ósea autóloga para:
- Linfoma de no.Hodking, Estado III A o B o Estado IV A o B
- Leucemia linfocítica aguda después del primer o segundo relapso
- Leucemia no linfocítica aguda del primer o segundo relapso
- Tumores de células germen (gameto).
• Médula ósea alogénica:
- Anemia aplástica
- Leucemia aguda
- Inmunodeficiencia combinada severa
- Síndrome xx Xxxxxxx Xxxxxxx
- Osteopetrosis infantil maligna (enfermedad xx Xxxxxx Xxxxxxxxxx u osteopetrosis generalizada)
- Leucemia mielógena crónica
- Neuroblastoma estado III o IV en niños mayores de un año
- Beta talasemia homocigoto (talasemia mayor)
- Linfoma de no-hodking estado III o estado IV
- Linfoma de Hodking estado III A o B, o estado IV A o B
Los gastos del Donante de Órganos vivo se cubren hasta el límite establecido en el cuadro de beneficios y es a su vez parte del límite de Trasplante de Órganos.
m. MARCAPASOS, VÁLVULAS, PRÓTESIS O IMPLANTES: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, para la sustitución de un órgano, estructura o miembro, siempre y cuando la condición médica que haya generado esta pérdida única y por primera vez se haya iniciado dentro de la vigencia del Asegurado en esta Póliza. El reemplazo de los marcapasos, válvulas, prótesis o implantes se cubrirá de acuerdo al cuadro de beneficios.
MANTENIMIENTO | DE | SIGNOS | VITALES: | Se | cubrirá | la | cantidad | |||
señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, por los | ||||||||||
cargos | incurridos | por | mantenimiento | de | signos | vitales | con | |||
respiradores | o cualquier | otro | tipo | de | instrumentos | especializados | ||||
(sistemas de mantenimiento de vida) donde los demás sistemas del | ||||||||||
cuerpo están | en | estado letal y | se | use | este mecanismo únicamente | |||||
para mantenimiento de signos vitales. | ||||||||||
o. | ATENCIÓN | HOSPITALARIA | INTERNACIONAL: | Se | cubrirá | la | ||||
cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, | ||||||||||
por los gastos médicos hospitalarios incurridos fuera del Ecuador.
Para utilizar la cobertura internacional el Asegurado debe pre- certificar en el país de residencia, indicando el tratamiento o procedimiento que se va realizar con quince (15) días de anticipación a la Compañía para coordinar lo relacionado a los costos de hospital, segunda opinión médica en caso de tratarse de una cirugía o procedimiento, con el propósito de informarles sobre la Red de Proveedores. En caso de una urgencia o emergencia el Asegurado deberá reportar dentro de los dos (2) días laborales siguientes de dicha admisión aun cuando el Asegurado haya sido dado de alta.
De no cumplir con este requisito y luego de la auditoria respectiva, se podrán pagar los gastos elegibles, razonables y acostumbrados, o nivelados a costos de la Red de Proveedores Internacional PALIGMED o de un prestador del mismo nivel del país donde se recibió el servicio.
No se aplicará el límite de coaseguro, si lo hubiere, por los servicios cubiertos por esta Póliza bajo circunstancias de no haber pre- autorizado.
Asegurados con cobertura internacional, podrán utilizar la Red de Proveedores PALIGMED participantes de la Compañía en los países donde tiene presencia, incluyendo los Estados Unidos de América y los gastos serán reembolsados de acuerdo al máximo indicado en el cuadro de beneficios bajo la Red de Proveedores PALIGMED, luego de aplicar descuentos, deducibles, coaseguros y servicios no cubiertos.
Si el Asegurado, titular o familiar dependiente, no utiliza la Red de Proveedores PALIGMED, o su incurrencia es en un lugar donde PALIG no cuente con una Red de Proveedores PALIGMED, los costos serán reembolsados de acuerdo a la cantidad que la Compañía hubiere pagado si el Asegurado hubiere recibido los servicios de un proveedor médico participante de la Red de Proveedores en el área de servicio donde incurrió el reclamo; o a costos razonables, pertinentes y acostumbrados determinados por la Compañía, en el lugar de incurrencia. El Asegurado será responsable de la diferencia entre la cantidad cobrada por cualquier proveedor de servicios médicos y los costos establecidos por la Compañía de acuerdo a lo anteriormente
indicado. Estas diferencias no aplicarán al límite por coaseguro o deducible.
Si el Asegurado no tiene el beneficio de Cobertura Internacional, el reembolso de los gastos será igual a la misma cantidad que la Compañía reembolsaría si hubiere recibido los servicios en la Red de proveedores PALIGMED local y/o bajo referencia de costos normales y acostumbrados del medio ecuatoriano.
El Asegurado será responsable de la diferencia entre la cantidad cobrada por cualquier proveedor de servicios médicos fuera del país de residencia y los costos establecidos con los proveedores de la Red de participantes, por los servicios médicos y/o bajo referencia de costos normales y acostumbrados del medio ecuatoriano.
2. ATENCION DE EMERGENCIA
La atención de emergencia tanto por accidente como por enfermedad deberá otorgarse en cualquier establecimiento de salud, al momento del requerimiento efectuado por el prestador del servicio de salud. Sin embargo, en caso de que el Asegurado no esté en condiciones de ser trasladado a un establecimiento de salud, podrá solicitar, en el lugar donde se encuentre, la presencia de un servicio de atención de emergencias médicas ambulatorias.
Los gastos médicos elegibles por atención de emergencia incluyen los servicios del personal médico, materiales, insumos, equipos médicos y los medicamentos necesarios para la estabilización del paciente y serán cubiertos de la siguiente forma:
a. Emergencias por accidente: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, por los gastos médicos incurridos por la atención y suministros proporcionados, en el área de emergencias de un hospital o por la atención de emergencias médicas ambulatorias, si estrictamente el caso lo requiere, dentro de las primeras veinticuatro (24) horas de ocurrido un accidente que cause una lesión externa o interna, producida de forma traumática que incluye pero no se limita a esguinces, quemaduras, fracturas, luxaciones, mordeduras o lesiones causadas por animales, heridas cortantes, penetrantes, punzo cortantes, contusas y por arma de fuego, cuerpo extraño en cualquier órgano o cavidad natural, así como cualquier otro accidente que requiera atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida o daños graves a la salud. Si el Asegurado es hospitalizado a consecuencia de esta emergencia la cobertura aplicará como hospitalaria en el momento que abandone la sala de emergencias.
b. Emergencias por enfermedad: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, por los gastos médicos incurridos por la atención y suministros proporcionados, en el área de emergencias de un hospital o por la atención de
emergencias médicas ambulatorias, si estrictamente el caso lo requiere, a consecuencia de las siguientes enfermedades: crisis hipertensiva, accidente cerebro vascular, dolor precordial (primeras 12 horas), fiebre alta continua en menores de cinco (5) años, crisis asmática, pérdida de conocimiento obnubilación, dolor abdominal agudo, cólico biliar, hemorragias, insuficiencias respiratorias agudas, deshidratación, intoxicación aguda, cólico nefrouretral, trombosis, vómito o diarreas severas, convulsiones, reacciones alérgicas agudas, retención aguda de orina, infarto del miocardio, episodios neurológicos agudos, estado de choque (shock) de cualquier orden, estado de coma, así como cualquier otra condición o enfermedad que requiere atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida o daños graves a la salud. Si el Asegurado es hospitalizado a consecuencia de esta emergencia la cobertura aplicará como hospitalaria en el momento que abandone la sala de emergencias.
3. ATENCIÓN AMBULATORIA
Atención ambulatoria profesional en medicina general, especialidades y sub- especialidades practicadas en los diferentes establecimientos de salud y a domicilio cuando el estado de salud del Asegurado lo justifique. Incluye cobertura en derivaciones, interconsultas, insumos médicos, medicamentos, y terapias, para lograr detección, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, curaciones, cuidados paliativos y de largo plazo, que sean necesarios para la atención integral de salud del Asegurado.
Los servicios y prestaciones, deberá estar fundamentados en medicina basada en evidencia y en la oferta y tecnología sanitarias aprobadas y disponibles en el país o en el exterior, de acuerdo con el plan contratado.
Los gastos médicos por atención ambulatoria incluyen los siguientes rubros:
a. HONORARIOS MÉDICOS: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, por la atención facultativa y tratamiento por un médico en consultorio, debidamente acreditado / certificado por el Ministerio de Salud Pública.
b. RADIOGRAFÍAS (RX) E IMAGENOLOGÍA, LABORATORIOS
CLÍNICOS Y DE PATOLOGÍA PARA DIAGNÓSTICO: Se cubrirá de
acuerdo al cuadro de beneficios, según plan contratado, los exámenes médicamente necesarios de acuerdo al diagnóstico ordenado por un médico especialista, bajo las guías clínicas vigentes en el país o en el exterior.
c. TERAPIA FÍSICA MIO-NEURORESTAURATIVA: Se cubrirá de acuerdo al cuadro de beneficios, según plan contratado, los gastos elegibles médicamente necesarios y sujetos a la autorización de la Compañía, que recuperen o mantengan, si es posible, el estado de salud en que se encontraba antes del padecimiento de una enfermedad o lesión por un accidente cubierto por esta Póliza y a consecuencia del cual dicho estado se ha deteriorado. Se requiere que el médico tratante envíe un programa previamente definido y por escrito, documentando la duración específica y preestablecida y apoyada por un informe. El servicio debe ser brindado por un profesional idóneo y que no sea un familiar del Asegurado.
Los procedimientos terapéuticos que estarán cubiertos son los siguientes:
• Terapia del lenguaje por daño neurológico
• Terapia para tratamiento neuro- restaurativo.
• Terapia física por enfermedad bajo un diagnóstico
• Terapia respiratoria por enfermedad bajo un diagnóstico
d. DROGAS O MEDICAMENTOS: Se cubrirá de acuerdo al cuadro de beneficios, según plan contratado, las drogas o medicamentos que tengan el debido registro sanitario y recetados por un médico, siempre que sean necesarios para el tratamiento de una enfermedad diagnosticada y elegibles bajo esta Póliza, y en la proporción adecuada al tratamiento médico.
Se cubre medicina homeopática y/o bioenergética, siempre y cuando sea provista por médicos titulados. La medicina debe tener registro sanitario en el Ecuador, que no sea experimental y que su tratamiento sea bajo guías clínicas autorizadas y sus componentes y principio activos sean exclusivos de tratamiento de la enfermedad (no se cubre medicinas y/o productos alternativos cuyo tratamiento corresponda a preventivo, de inmunoestimulación o drenajes orgánicos generales) toda medicina alternativa debe ser expedida por un proveedor con RUC abalizado para dicha actividad económica.
e. AMBULANCIA TERRESTRE, FLUVIAL O AÉREA: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, para un Asegurado que debido a su complejidad por la situación médica del lugar donde se contrae la enfermedad, requiere ser traslado a un hospital o clínica equipada para proporcionar tratamiento especial para dicha enfermedad y en caso de requerir el servicio para transporte intrahospitalario por causa de una
Los servicios que estarán cubiertos son los siguientes:
• Ambulancia Terrestre
• Ambulancia Fluvial
• Ambulancia Aérea: Se requiere autorización y coordinación antes del inicio del vuelo entre la Compañía y el médico tratante para el transporte en una ambulancia aérea, la cual deberá llevar personal y equipos adecuados y que la condición médica del Asegurado no le permita viajar en una aerolínea regular de pasajeros. Caso contrario, la Compañía se reserva el derecho de no cancelar los gastos de ambulancia aérea.
f. ATENCIÓN SUMINISTRADA EN EL HOGAR: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, previo a
la autorización de la Compañía, la atención médica necesaria,
suministrada por enfermeras graduadas y tituladas idóneas en el área donde se presta el servicio y que la enfermera no tenga relación con el Asegurado en cuarto (4to) grado de consanguinidad, segundo (2do) de afinidad o que convivan con él, basadas en las indicaciones
médicas específicas de
cuidados especiales
para administración
delicada de medicamentos para la recuperación del paciente.
g. PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS
DESIGNADOS PARA
PACIENTES AMBULATORIOS: Se cubrirá de acuerdo al cuadro de
beneficios, según plan contratado, las siguientes cirugías y
procedimientos que han sido designados para realizarse en forma ambulatoria, a menos que para el caso particular y que después de realizar el procedimiento quirúrgico y pasado el plazo de observación
que el mismo requiere, el médico considere que es médicamente
necesario el servicio de reclusión hospitalaria, para lo cual solicitará la autorización respectiva a la Compañía, cambiando este servicio a la modalidad de servicio de reclusión hospitalaria y se tratará como
tal: cataratas, pterigio, dilatación y curetaje, endoscopias y
cistoscopias, hemorroidectomia externa, herniorrafia umbilical e
inguinal, artroscopia, broncoscopia (con o sin biopsia), incisión y
drenaje de quiste pilonidal, biopsia de mama, laparoscopia,
circuncisión, cauterización cervical, colposcopía, xxxxxx xx xxxxxxxxx, túnel carpal, reducción de luxaciones, laringoscopia, polipectomía, varicocelectomia, resección de tumores superficiales, colonoscopía, biopsia de la próstata, o cualquier otra de la misma índole indicada en este párrafo, referirse a la Tabla Internacional de los CPT ambulatorios y hospitalarios que clasifican y designan las cirugías a realizarse en forma ambulatoria.
Si se efectúan procedimientos quirúrgicos designados como ambulatorios en base a paciente hospitalizado, el pago de los beneficios se limitará al costo ambulatorio por ser una atención hospitalaria no justificada.
h. EQUIPO MÉDICO DURADERO: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, para equipos médicos ordenados por un médico especialista y diseñados para uso continuo, médicamente necesarios para mejorar el funcionamiento de una malformación del organismo, tratamiento de una enfermedad, o para impedir un mayor deterioro de la condición médica de un Asegurado. Equipo médico duradero incluye, pero no está limitado a xxxxxx xx xxxxxx, camas de hospital, respiradores, y otros equipos similares.
i. ATENCIÓN ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS: Se cubrirá la
cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, los gastos médicos necesarios, razonables y acostumbrados para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas de base orgánica.
4. PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
a. PREVENCIÓN PRIMARIA (TARIFA CERO): Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, y con cargo a la tarifa contratada, las prestaciones de prevención primaria, determinadas y reguladas por la Autoridad Sanitaria Nacional.
b. PREVENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA: Se cubrirá la cantidad
señalada en
el cuadro de
beneficios, según plan contratado, las
prestaciones de prevenciones secundarias y terciarias, determinadas y reguladas por la Autoridad Sanitaria Nacional, tales como, pero no limitadas a salud dental, asesoría nutricional, consultas psicológicas,
siempre y cuando sean especialidad.
5. BENEFICIOS ADICIONALES
otorgadas por un médico de la respectiva
a. PREEXISTENCIAS: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de
beneficios, según plan contratado, los gastos médicos necesarios,
razonables y acostumbrados para el tratamiento de enfermedades preexistentes, consideradas así a cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por el Asegurado, sea
titular o familiar dependiente, y diagnosticada médicamente con
anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de
dicho Asegurado. Así mismo, se considerará enfermedades
preexistentes las causas, complicaciones, secuelas o efectos tardíos de tal enfermedad o lesión preexistente.
Una vez iniciada la cobertura para preexistencias no podrán ser modificadas para reducir su monto y la cobertura será hasta el monto límite establecido en el cuadro de beneficios según plan contratado. Este monto será anual para todas las preexistencias declaradas por cada Asegurado.
PERSONAS CON DISCAPACIDAD: Se cubrirá la cantidad señalada | ||||||||||
en | el | cuadro | de | beneficios, según plan contratado, | por | atención | ||||
médica proporcionada a las personas con discapacidad, debidamente | ||||||||||
acreditadas, sujeto a lo previsto en la Ley de la materia y normativa | ||||||||||
vigente, respecto a límites máximos y periodos de carencia. | ||||||||||
d. | ENFERMEDADES | CRÓNICAS | Y | CATASTRÓFICAS | ||||||
SOBREVINIENTES | A | LA | CONTRATACIÓN: | Se | cubrirá | los | gastos | |||
médicos necesarios, razonables y acostumbrados para el tratamiento | ||||||||||
de | enfermedades | crónicas | y | catastróficas | sobrevinientes | a | la | |||
contratación, nombradas y determinadas por la Autoridad Sanitaria Nacional.
La Compañía no incrementará las primas al Asegurado en forma
individual, ante el aparecimiento de enfermedades crónicas y
catastróficas sobrevinientes a la contratación y no le negará la
renovación de los contratos por dichas causas.
e. BENEFICIOS DE MATERNIDAD: Se cubrirá la cantidad señalada en
el cuadro de beneficios,
según plan contratado, por
los gastos
médicos incurridos por maternidad de una Asegurada Principal o del cónyuge o conviviente del Asegurado Principal, debidamente incluida
en esta Póliza.
Esta cobertura incluye atención
integral, desde el
inicio de la
concepción del embarazo
sean éstos de riesgo o
complicados, controles prenatales, emergencias obstétricas, hasta la finalización con parto normal, cesárea, o aborto espontáneo e incluye
complicaciones que se presentaren parto y alumbramiento.
antes, durante y después del
Cuando
la concepción
(embarazo) sea lograda utilizando
procedimientos no cubiertos por esta Póliza, la cobertura de
maternidad está limitada según el monto o sub-límite especificado en el cuadro de beneficios para maternidad.
Si una Asegurada incurre en gastos de médico y hospital, la
Compañía reembolsará de acuerdo a los cargos necesarios,
razonables y acostumbrados sujetos a las siguientes disposiciones:
• Gastos ambulatorios de control y manejo de tratamiento
durante el embarazo de acuerdo a protocolos de manejo de maternidades.
• Cargos del hospital incluyendo complicaciones directas o indirectas, mientras la madre amerite estar en el hospital.
• Cargos hechos por un médico titulado o bajo requerimiento de la norma vigente para profesionales médicos.
• Este beneficio es pagadero sólo una vez por embarazo.
Este beneficio será pagadero siempre que la concepción se inicie posterior al periodo de carencia determinado por la Compañía y estipulado en el cuadro de beneficios.
Si de esta maternidad no cubierta, el recién nacido padece condiciones congénitas, genéticas o hereditarias, la cobertura será de acuerdo al cuadro de beneficiosm según plan contratado.
Si de esta maternidad cubierta, el recién nacido no es incluido en esta Póliza hasta dentro de treinta (30) días, desde la fecha de su nacimiento, la cobertura se limitará hasta el día veintiocho (28).
f. COBERTURA ESPECIAL PARA
GASTOS POR ATENCIÓN
DEL
RECIÉN NACIDO: Se cubrirá la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado, siempre y cuando pague la tarifa correspondiente hasta antes de la semana doce (12) de la concepción, de acuerdo a:
• Cobertura para gastos del recién nacido sano: Se incluyen los gastos elegibles y médicamente necesarios incurridos por los servicios de atención médica y hospitalaria antes de que el recién nacido salga del hospital.
• Cobertura especial para recién nacido prematuro (Cuidado crítico neonatal): Se incluye la atención brindada al recién
nacido en estado crítico e inestable que requiere reclusión
hospitalaria desde el momento de su nacimiento prematuro.
• Cobertura para condiciones congénitas, genéticas o
hereditarias: Se incluye la atención integral brindada al recién nacido por las condiciones indicadas desde el momento de su
nacimiento y por cada recién nacido. Esta cobertura tiene
como condición que haya nacido dentro de una maternidad
cubierta y haya realizado el cambio de categoría a la inmediata
superior hasta la semana doce (12) pagando la prima
correspondiente. Se cubrirá los gastos incurridos desde su
nacimiento hasta su salida del hospital y que haya sido
incluido como dependiente de acuerdo a lo descrito en esta Póliza referente a la elegibilidad del recién nacido.
Los gastos médicos por condiciones congénitas y genéticas de un niño que venga de una maternidad no cubierta por esta Póliza, estará descrita en el cuadro de beneficios, según el plan contratado.
• Xxxxxxxxx para recién nacidos no incluidos en esta Póliza:
Se cubrirá al recién nacido, hasta el día veintiocho (28) de
acuerdo al cuadro de beneficios, según el plan contratado, esto incluye atenciones de recién nacido sano y cualquier enfermedad y sus complicaciones de origen perinatal.
En caso de que el recién nacido sea prematuro y con condición congénita, genética o hereditaria, en forma simultánea, la Compañía pagará como un solo máximo para ambos, de acuerdo a la cantidad señalada en el cuadro de beneficios, según plan contratado.
SECCIÓN II. EXCLUSIONES SANITARIAS
La Compañía no pagará beneficios por ningún gasto,
cargos o costos
por
servicios médicos ambulatorios, de consulta externa, u hospitalarios, causados por o que se deban a, o relacionados con, o que resulten de:
1. Tratamientos por complicaciones, secuelas, enfermedades o lesiones
accidentales que no estén específicamente nombrados en el detalle de
prestaciones sanitarias y/o beneficios cubiertos de esta Póliza.
2. Trasplante que se origine:
a. Como resultado de un
procedimiento por el
cual al receptor se le
proporciona equipo artificial o mecánico diseñado para reemplazar un órgano humano.
b. Cuando el donante es de especie animal.
c. Cuando el Asegurado se encuentre en cuidado de custodia, con ocasión de senilidad o deterioro cerebral, entre otras causas.
d. Cuando el padecimiento no está cubierto por esta Póliza.
e. Cuando no sean necesarios para precautelar la vida del Asegurado.
f. Cuando sea de carácter experimental.
g. Cuando sea trasplante cadavérico en el exterior.
3. Una enfermedad, lesión, tratamiento, atención o servicio médico mientras la cobertura del Asegurado no se encuentre vigente o posteriores a la fecha
de terminación de esta Póliza, aún cuando la incapacidad se inició
durante la vigencia de la misma, a excepción de emergencia médica en
estado xx xxxx hasta el monto especificado en el cuadro de beneficios
según plan contratado.
4. Cualquier servicio realizado para tratar condiciones preexistentes, sus complicaciones o secuelas, si no se cumple con los periodos de carencia, montos y condiciones de cobertura.
5. Ingreso a un hospital para observación o cirugía electiva, por causas que no sean consideradas como una urgencia o emergencia, cuando la persona sea admitida en fines de semana o días no laborables, bajo los siguientes conceptos:
a. Por admisiones antes de la fecha de una cirugía electiva
b. Por complicación derivada de un procedimiento médico o quirúrgico no cubierto o excluido en esta Póliza, o de un beneficio que sobrepase el límite otorgado.
6. Mientras el paciente se queda hospitalizado por más días de los aprobados en la pre-autorización médica, siempre y cuando no sea medicamente necesario y se presente los respaldos documentales respectivos.
7. Exámenes médicos de rutina, control o prevención no incluidos en esta Póliza, y que no estén cubiertos en prestaciones de tarifa cero.
8. Exámenes médicos de rutina, control o prevención que no estén relacionados ni médicamente necesarios para el tratamiento de una enfermedad o accidente.
9. Procedimientos quirúrgicos de carácter preventivo que no sean técnicamente justificados y estrictamente necesarios para precautelar la salud del paciente.
10. Procedimientos quirúrgicos o tratamientos con carácter estético.
11. Vacunas con excepción de las indicadas en el cuadro de beneficios.
12. Procedimiento considerado como experimental o investigativo, aprobado o no como definitivo dentro del territorio ecuatoriano e internacional por los organismos competentes y que no tenga relación al diagnóstico para el que fue desarrollado.
13. Excedentes por gastos o servicios por procedimientos médicos de alta tecnología, no aprobados ni autorizados por la Compañía, de lo que se hubiere reembolsado por efectuar el procedimiento mediante un método tradicional.
14. Lesiones o enfermedades causadas por una infracción penal dolosa y que ésta constituya la causa del siniestro, tales como pero no limitadas a: actos o actividades delictivas, riña o riña tumultuaria, guerra o acción xx xxxxxx declarada o no, rebelión, revolución, huelgas, asonadas, motín o conmoción civil, terrorismo, prestar servicio en una unidad policial o
militar; así como aquellos grupos fuera de la ley.
15. Lesiones ocasionadas directa o indirectamente por fenómenos de la naturaleza de carácter catastrófico o sus consecuencias.
16. Lesión o enfermedad causada a sí mismo intencionalmente, ya sea en estado de cordura o locura o inhalación o ingesta voluntaria de cualquier tipo de gas, o sustancia venenosa, estupefacientes o psicotrópicas.
17. Lesión accidental o enfermedad mientras se encuentre bajo los efectos del alcohol o en estado de embriaguez (de acuerdo a las disposiciones
vigentes), uso impropio de cualquier droga recetada por un médico o enfermedad o lesión resultante de la adicción a cualquiera de tales drogas.
18. No se pagará, en un mismo día, el costo de cuarto diario y unidad de cuidados intensivos (UCI) o unidad de cuidados intermedios (UCIM).
19. En países que se encuentren bajo embargo económico, autorizado y reconocido por la Organización de Naciones Unidas, u otro organismo internacional.
20. Cuidados de custodia, curas de reposo o sueño o de convalecencia o casa de rehabilitación para cualquier condición.
21. Obesidad, control de peso, control dietético y reducción gástrica, cirugía bariátrica, consultas de nutricionista para control de peso y cualquier otro procedimiento o tratamiento de obesidad, o cualquier otro trastorno alimenticio. Tampoco se cubre ningún gasto relacionado con las consecuencias, efectos posteriores y complicaciones de los tratamientos relacionados con estas condiciones no cubiertas, salvo que la Compañía lo autorice y/o conste en el cuadro de beneficios de esta Póliza.
22. Gastos por alimentación parenteral o enteral ambulatoria no necesaria y médicamente justificada o aprobada por la Compañía previamente, drogas o medicinas no recetadas; remedios, vendajes, jeringas, instrumentos o utensilios, suplementos alimenticios, multivitamínicos; vitaminas o minerales, jabones, bloqueadores solares, termómetros, glucómetros, cremas humectantes y otros insumos que no son propiamente gastos médicos o que no estén relacionados y sirvan expresamente para tratamiento médico de una lesión accidental o de una enfermedad, salvo que la Compañía lo autorice y/o conste en el cuadro de beneficios de esta Póliza.
23. Diagnóstico, tratamiento y corrección de la refracción visual, incluyendo pero no limitándose a la queratotomía, queratoplastia, queratomeulusis y exímer láser por miopía, astigmatismo, hipermetropía, queratocono y presbicia. Así mismo los relacionados a la habilitación xx xxxxxx o de audífonos o cualquier otro tratamiento innovador para corregir defectos de la visión y/o audición, incluyendo prótesis externas o implantables del oído, salvo que la Compañía lo autorice y/o conste en el cuadro de beneficios de esta Póliza.
24. Tratamientos dentales y de las encías, con excepción de lo indicado en servicios cubiertos derivados de una lesión dental accidental de origen traumático o los indicados en el cuadro de beneficios. No se cubrirán en ninguna situación gastos derivados de la colocación de prótesis implantables o removibles.
25. Tratamientos de problemas en la mandíbula y en los maxilares, incluyendo el síndrome temporomandibular, desórdenes cráneo
mandibulares, cirugía ortognática y cualquier otra condición relacionada con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros, tejidos en esa articulación o coyuntura, de origen estético.
26. Cambio o modificación del género o sexo o reversión de los mismos. De igual forma tratamientos para reversar una esterilización previa, masculina o femenina; cualquier gasto relacionado con la impotencia sexual y los aparatos, medicamentos o cualquier otro tratamiento utilizados para este propósito; así como las complicación que se puedan derivar de este tipo de procedimientos.
27. Tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por medios artificiales, incluyendo pero no limitando a implantación de embriones in vitro, transferencia de embrión, inductores de la ovulación o cualquier sustancia, terapia, tratamiento y/o similares relacionados directa o indirectamente. Tampoco se cubren los cargos relacionados a las complicaciones asociadas con estos tratamientos, y secuelas directas o indirectas, tales como: hemorragias o abortos.
28. Cualquier medicamento utilizado para el control de la natalidad, aunque este fuere recetado con fines terapéuticos, tales como: anticonceptivos orales, parenterales, así como, materiales o dispositivos anticonceptivos o similares y los abortivos. Se excluye cualquier secuela, complicación relacionada con los mismos.
29. Terminación electiva no terapéutica del embarazo y sus complicaciones y consecuencias inmediatas y posteriores.
30. Maternidad y/o sus complicaciones de las hijas biológicas, hijastras o hijas adoptadas que sean dependientes elegibles del Asegurado.
31. Apnea del sueño, alopecia, senil o nerviosa, síndrome atencional, hiperkinesis o hiperactivismo, prueba para diagnóstico o tratamiento de cualquier impedimento para el aprendizaje, educación para la salud, a menos que se encuentren especificadas en el cuadro de beneficios.
32. Medicina natural, holística, y ancestral o terapias complementarias que tiene su fundamento en las propiedades de auto curación de cualquier organismo vivo y que no se encuentre aprobada, registrada o aceptada por un comunidad médica científica.
33. Medicina deportiva así como cualquier prueba de diagnóstico.
34. Compra de un órgano, así como las extracciones y utilización de células madre en el recién nacido o de otra fuente humana o animal. Tampoco se cubrirá la investigación, exámenes, estudios de donantes potenciales a menos que hayan sido pre-autorizados y hasta lo establecido en el cuadro para gastos incurridos por donante de órganos.
35. Tratamientos de podiatría y otros aparatos de soporte para los pies,
cuidado o tratamiento por pies planos; inestabilidad o desbalance de los pies, metatarso, callos callosidades o uñas enterradas, excepto aquellas que demuestren carácter infeccioso bacteriano o micótico.
36. Cirugía estética o cirugía reconstructiva o sus complicaciones, (excepto lo indicado en servicios cubiertos). Aplica para ambos sexos, la cirugía estética no se convierte en reconstructiva por razones de naturaleza psiquiátricas, sicológicas o autopercepción de imagen corporal.
37. Agrandamiento de las mamas o cualquier parte del cuerpo, las consecuencias o complicaciones relacionadas a este procedimiento, así como la reducción mamaria, la cual podría estar cubierta, siempre y cuando sea medicamente necesaria y la Compañía lo autorice.
38. Cambios de prótesis, salvo que la Compañía autorice en base al cuadro clínico del paciente, de acuerdo a cuadro de beneficios de esta Póliza.
39. Epidemias declaradas por el Ministerio de Salud o bien de la entidad homóloga en cualquier otro país donde el Asegurado se encuentre, salvo que se hallen específicas como cubiertas en el cuadro de beneficios de esta Póliza.
40. Pandemias declaradas por el Ministerio de Salud o bien de la entidad homóloga en cualquier otro país donde el Asegurado se encuentre.
41. Atención suministrada o servicios proporcionados por médicos y enfermera tituladas que sean parientes del Asegurado hasta el cuarto (4to) grado de consanguinidad, segundo (2do) grado de afinidad o por cualquier otro que conviva con el Asegurado.
42. Servicios o suministros de uso común en una casa, tales como: bicicletas estacionarias, purificadores de aire y agua, acondicionadores de aire, equipo para la presión arterial, camas ortopédicas, colchones y almohadas antialérgicas y ortopédicas, bastones, muletas, equipo para inhaloterapias, tanques y administraciones de gases medicinales o cualquier dispositivo médico móvil y/o duradero, a menos que se establezca en el cuadro de beneficios de esta Póliza.
43. Exámenes de ADN, genética, screnning o todo lo relacionado a estos procedimientos con carácter preventivo o que sirve para abrir un registro médico de un paciente.
44. Enfermedades producidas o agravadas cuando un Asegurado realice prácticas que atenten contra su salud, o que haga caso omiso a las recomendaciones médicas y por esta razón se produzca agravamiento o complicación de su estado de salud.
45. Servicios prestados en hospitales para procedimientos que pueden hacerse en centros médicos ambulatorios a menos que medicamente esté justificado.
46. Gastos en exceso sobre los cargos de tarifarios negociados por la Compañía o costos usuales razonables y acostumbrados, si el Asegurado utiliza un proveedor fuera de la Red de Proveedores PALIGMED.
47. Consultas médicas para emisión de certificados de salud para la realización de viajes, empleos, colegios o escuelas, aun cuando xxxx xxxxxxxxx por un médico.
48. Estudios, tratamiento o drogas relacionadas a deficiencia por la hormona de crecimiento y sus consecuencias.
49. Medicamentos recibidos en el cuarto de urgencias o emergencias para iniciar o continuar un tratamiento en casa bajo cobertura de servicio de
cuarto de urgencias o emergencias, sino bajo cobertura ambulatoria,
siempre y cuando sean elegibles bajo condiciones de esta Póliza.
50. Prótesis externas o implantes de oído; así como gastos por reposición de prótesis, ortesis fijas o removibles, a menos que se establezca en el cuadro de beneficios.
51. Internamiento para evitar
la justicia, cuando
el Asegurado está en
conflicto con la Ley por un
hecho delictivo o
accidental y que no sea
médicamente necesario bajo evidencia.
52. Cualquier recargo
hecho por el hospital
por uso de anestesiólogos o
especialistas que no sean de su organización, pertenezcan o no a la Red de
Proveedores PALIGMED o que no tenga justificación médica para estos
rubros. No
se pagarán honorarios por los servicios de
consulta de un
cirujano o anestesista, adicionales, después del día en que se practica una
operación hasta el día (8vo) octavo. No se pagarán honorarios por los
servicios de manejo del dolor post operatorio, si no fuesen justificados y
registrados por complejidad del diagnóstico del paciente y evaluado por la
Compañía. No se pagara cualquier recargo de anestesiólogo, cargos de
honorarios por un asistente de xxxxxxxx o por un cirujano de relevo, salvo en las cirugías que así lo exigen y sean autorizadas por la Compañía.
53. Mantenimiento de signos vitales con respiradores o cualquier otro tipo de instrumentos especializados (sistemas de mantenimiento de vida) donde
los demás sistemas del cuerpo están en estado letal y se use este
mecanismo únicamente para el mantenimiento de signos vitales, o en algún caso de donante cadavérico.
54. Consultas médicas por segunda opinión no autorizadas por la Compañía en un periodo de tiempo que no justifique el diagnostico.
55. Consultas médicas que se realicen a través de llamadas telefónicas u otro medio de comunicación, en el cual el médico no vea o examine personalmente al Asegurado.
56. Costos de transporte en ambulancia si su diagnóstico no justifica dicho servicio.
SECCIÓN III. DEFINICIONES
ACCIDENTE: Suceso imprevisto, repentino y fortuito, originado por una causa externa independientemente de la voluntad del Asegurado, que estando en vigencia esta Póliza cause a éste lesiones corporales que puedan ser determinadas de manera cierta por un médico. Para ser considerado como accidente, se requerirá que la lesión o el trauma sufrido como consecuencia del mismo, requiera atención médica inmediata dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al suceso.
AGENCIA DE CUIDADO DOMICILIARIO: Entidad legalmente constituida y autorizada que provee el servicio de cuidados en la residencia de un paciente mediante la contratación de enfermeras idóneas, tituladas que proveen servicios de un programa de cuidados médicamente necesarios al paciente.
AMBULANCIA: Transporte de emergencia terrestre, fluvial o aéreo, destinado, equipado y legalmente autorizado para trasladar heridos y enfermos en caso de accidentes, traumatismos o enfermedades que ponga en riesgo la vida o comprometa el estado de salud del Asegurado.
APARATORS ORTÓTICOS: Aditamentos externos que restringen, eliminan o redirigen el movimiento de una parte débil o enferma del cuerpo, como por ejemplo: abrazaderas, braseros, corsets, férulas, yesos para ligamentos lastimados, etc.
AÑO CALENDARIO: Período de doce (12) meses consecutivos entre el 1ro. de enero al 31 de diciembre del mismo año.
AÑO PÓLIZA: Período de doce (12) meses que comienza a partir de la fecha efectiva de esta Póliza.
ÁREA DE SERVICIO: Área geográfica dentro de la cual, se proporciona los servicios elegibles bajo el plan contratado al Asegurado.
ASEGURADO: Titular Principal y sus familiares dependientes elegibles indicados en la solicitud de seguro aprobada por la Compañía y quienes gozan de los beneficios y coberturas establecidos en esta Póliza.
ASEGURADO CON DEPENDENCIA LABORAL: Personas que trabajan para el Contratante y para los cuales se solicita el seguro y cuya clasificación, elegibilidad, coberturas y beneficios son requeridos por el propio Contratante y registrado en esta Póliza.
ASEGURADO O TITULAR PRINCIPAL: Empleado del Contratante o Persona que tiene un vinculo estable y permanente con el Contratante que está nombrada en la solicitud de seguro aprobada por la Compañía.
ASISTENCIA QUIRÚRGICA O ASISTENTE DE CIRUJANO: Médico legalmente
autorizado que asiste activamente al cirujano principal durante un procedimiento o intervención quirúrgica elegible bajo esta Póliza. El uso de un cirujano asistente está estrictamente limitado a aquellas intervenciones quirúrgicas designadas con autorización previa del director médico de la Compañía.
BENEFICIARIO: Persona que percibirá los beneficios cubiertos por esta Póliza, pudiendo ser tanto el Asegurado o Titular Principal como sus familiares dependientes asegurados.
CENTRO DE CIRUGÍA AMBULATORIA: Centro o establecimiento, que:
a. Esté autorizado por los organismos correspondientes a realizar las intervenciones quirúrgicas menores que no requieren una estadía hospitalaria y que sean específicamente detallados en su licencia;
b. La ley reglamente tal facilidad, que cumpla todos los requisitos siguientes:
• Que esté establecido, equipado y dirigido de acuerdo con las leyes y normas aplicables, en la jurisdicción donde se encuentra ubicado, primordialmente para el propósito de ejecutar procedimientos quirúrgicos para los cuales esté autorizado;
• Funcione bajo la supervisión de un médico titulado en medicina con licencia para ejercer su profesión, que dedique un horario completo a tal supervisión y permita la ejecución de procedimientos quirúrgicos únicamente por un médico calificado y bajo la especialidad requerida, quien a la fecha en que se ejecuten tales procedimientos tenga el privilegio de ejecutarlos también en, por lo menos, un hospital en la misma área de servicio;
c. Provea
• Los servicios de un anestesiólogo con licencia que administre la anestesia y permanezca presente durante todo el procedimiento quirúrgico (excepto en los casos que se requiere anestesia local o sedación);
• Por lo menos, dos (2) salas de operaciones y una (1) sala de recuperación post-anestesia;
• Los servicios a horario completo de uno o más enfermeros graduados; y,
d. Mantenga
• Un contrato escrito por lo menos con un hospital en el área de servicio para la aceptación inmediata de los pacientes que tengan
complicaciones que requieran hospitalización post-operatoria; y,
• El registro médico adecuado, para cada paciente, que incluya un diagnóstico de admisión, informe de examen preoperatorio, historia clínica, informe operatorio y un resumen del alta del paciente.
CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO: Documento que extiende la Compañía en un seguro Colectivo y entrega a cada Asegurado o Titular Principal como evidencia de la cobertura de seguro, el cual debe contener información mínima de esta Póliza para el cabal conocimiento del Asegurado como son la vigencia, monto asegurado, prima, coberturas, exclusiones, procedimiento, plazos y documentos necesarios para presentar el reclamo.
CIRUGÍA COSMÉTICA O ESTÉTICA: Procedimiento quirúrgico efectuado exclusivamente para mejorar o modificar la apariencia física. La cirugía puramente cosmética no se convierte en cirugía reconstructiva por razones de naturaleza psiquiátricas o sicológicas y de peso del Asegurado.
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA: Procedimiento quirúrgico efectuado para restaurar en estructuras anormales del cuerpo, y mejorar defectos en función y apariencia que hayan sido resultado de una cirugía previa requerida como consecuencia de una enfermedad, accidente, lesión o enfermedad congénita.
COBERTURA CON LIMITACIÓN GEOGRÁFICA: Cobertura ofrecida solamente en un área geográfica, dentro de la cual los servicios elegibles bajo el plan de seguro, son usualmente proporcionados al Asegurado de acuerdo a los costos negociados o razonables y acostumbrados de dicha área.
COBERTURA INTERNACIONAL O MUNDIAL: Cobertura ofrecida fuera del área geográfica de residencia del Asegurado.
COBERTURA CONTRIBUTORIA: Cuando la prima de la cobertura del seguro es pagada en parte o totalmente por el Asegurado.
COBERTURA NO CONTRIBUTORIA: Cuando la prima de la cobertura del seguro es pagada totalmente por el Contratante.
COMPAÑÍA: Pan American Life de Ecuador Compañía de Seguros S.A.,
aseguradora que respalda las coberturas ofrecidas por esta Póliza.
CONDICION O ENFERMEDAD CONGENITA: Enfermedad o trastorno generado durante la gestación existente en el nacimiento o a partir de éste, que haya sido diagnosticada médicamente, o no haya sido detectada en ese momento; o bien que haya sido tratada o evaluada durante el crecimiento y proceso del desarrollo hasta la edad adulta.
CONTRATANTE: Empresa o entidad a la cual la Compañía ha emitido esta Póliza, con el objeto de proporcionar cobertura de seguro de asistencia médica al Asegurado Principal y a sus familiares dependientes elegibles y está obligada
a pagar las primas en la forma y monto convenidos.
CONSULTA MÉDICA: Entrevista o tratamiento personal entre el Asegurado y un médico calificado.
CONSULTA INTRAHOSPITALARIA: Visita médica de rutina médicamente necesaria y de seguimiento que hace el médico a un Asegurado hospitalizado y que está relacionada con el diagnóstico de internamiento.
COSTO RAZONABLE, USUAL, Y ACOSTUMBRADO: Cargo u honorario usual que facturaría un proveedor de servicios médicos por un servicio o suministro igual o similar para el tratamiento de condiciones o enfermedades análogas o similares por su naturaleza o severidad, en un área geográfica igual o similar que no se encuentre registrado en los tarifarios negociados por la Compañía.
CUARTO DE URGENCIA: Área de un hospital o centro de salud equipada para tratar situaciones críticas o lesiones de salud.
CUARTO PRIVADO: Habitación del hospital en la que se contempla la hospitalización de un solo paciente, y para la cual el hospital aplica su tarifa de cuarto privado.
CUARTO SEMI-PRIVADO: Habitación del hospital en la que se contempla la hospitalización de más de un paciente y para el cual, el hospital aplica su tarifa de cuarto semi-privado.
CUADRO DE BENEFICIOS: Detalle de las coberturas, límites, carencias y montos correspondientes a los beneficios de salud, cubiertos en esta Póliza.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Reporte final emitido por el médico tratante, basado en la historia clínica completa del Asegurado y/o sus familiares dependientes como pacientes, incluyendo todos los exámenes físicos, pruebas de laboratorio y de radiología, y/o cualquier otro procedimiento o prueba diagnóstica, que haya sido confirmado con el examen histopatológico o citológico (de ser así necesario), y por el cual se confirma la condición o enfermedad del mismo.
ENFERMEDAD: Cualquier alteración de la salud, trastorno o condición que sufre un Asegurado y/o sus familiares dependientes, cuyo origen resulte de la acción de agentes patógenos de origen interno o externo, con relación al
organismo y que requiera un tratamiento médico o quirúrgico y cuya
información está registrada, reconocida y aprobada en el campo médico.
EQUIPO MÉDICO DE ALTA TECNOLOGIA: Equipo médico de tecnología de punta ingresados recientemente al mercado y que utiliza novedosos y sofisticados métodos de diagnóstico o tratamientos médicos, y su verdadera utilidad, el costo eficiente debe ser comprobado por la medicina basada en la evidencia.
La tecnología de punta hace referencia a toda tecnología que fue desarrollada muy recientemente y que es avanzada; es decir, que supone un adelanto o algo
innovador respecto a lo ya existente.
ESPECIALISTA: Médico legalmente autorizado y registrado en el Ministerio de Salud Pública para ejercer la medicina y cirugía con especialidad en una rama médica específica, para lo cual cuenta con los estudios y las licencias correspondientes.
EXPERIMENTAL O INVESTIGATIVO: Tratamiento, procedimiento, diagnóstico, suministro, tecnología, periodo de hospitalización o parte del mismo, que no ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales reconocidas por la comunidad médica internacional (tales como la FDA o comunidad europea), o se encuentra bajo estudio, investigación, periodo de prueba o en cualquier fase de un experimento clínico.
FORMULARIO DE ASEGURABILIDAD: Documento requerido por la Compañía para ser cumplimentado por los propuestos Asegurados a fin de determinar su asegurabilidad en lo referente a edades de inclusión, relación de dependencia de familiares elegibles, edad de permanencia en esta Póliza y conocer sus enfermedades pre-existentes; es decir, contiene el detalle de enfermedades y atenciones realizadas durante la vida del Asegurado propuesto.
GASTOS ELEGIBLES: Gastos razonables y acostumbrados incurridos por el asegurado para el tratamiento, servicios o suministros médicamente necesarios que han sido ordenados por un médico, cuentan con las aprobaciones requeridas y que están cubiertos bajo esta Póliza.
HONORARIOS: Cantidad predeterminada (refiérase a costo razonable, usual, y acostumbrado) de dinero que la Compañía paga a los proveedores participantes por los servicios, tratamientos y suministros cubiertos bajo esta Póliza que son proporcionados a los Asegurados y está basado en el tarifario negociado por la Compañía.
HOSPITAL: Institución organizada y con licencia para operar como hospital general por las autoridades competentes y de acuerdo con la ley vigente en el área donde se encuentre ubicado. Cuenta con instalaciones adecuadas para proporcionar servicios a sus pacientes, y con facilidades médicas diagnósticas, urgencias, laboratorios y quirúrgicas para el tratamiento y cuidado de personas enfermas y lesionadas que se encuentren hospitalizadas, durante las veinticuatro (24) horas del día, y bajo la supervisión y atención de un equipo de médicos y enfermeras graduados y con licencia para operar.
En ningún caso el término “Hospital” significará una institución que esté especialmente dedicada a casa de reposo, centro de convalecencia, o de ancianos, o de tratamiento de rehabilitación de adictos a drogas y alcoholismo.
IMPLANTE: Aquellos ordenados por un médico especialista para ser utilizados en una intervención quirúrgica, o corrección mecánica como tratamiento para desviaciones, deformidades, fracturas, enfermedades neurológicas o cardiovasculares entre otras. Artefacto que reemplaza un órgano o miembro del
LESIONES CORPORALES: Xxxxxxx o lesión física que resulta de un accidente sufrido por el Asegurado mientras esta Póliza esté en vigor y que resulte directa o independientemente de cualesquiera causas no excluidas por esta Póliza.
MATERIALES O SUMINISTROS MÉDICOS: Aquéllos que, por sus características diagnósticas o terapéuticas, son esenciales para la efectividad del plan de cuidado ordenado por el médico para el tratamiento o diagnóstico de la enfermedad o lesión del Asegurado, cubierto por esta Póliza.
MÁXIMO AÑO POLIZA: Xxxxx máximo contratado para cubrir todos los diagnósticos relacionados con la incapacidad durante el año de vigencia de la Póliza; por lo que el monto ira reduciéndose por cada reclamo presentado. La restitución de la suma máxima será en cada aniversario de renovación de la póliza.
MÁXIMO POR INCAPACIDAD: Xxxxx máximo contratado para cubrir todos los diagnósticos relacionados con la incapacidad por lo que el monto ira reduciéndose por cada reclamo presentado por cada incapacidad. La restitución de la suma máxima por incapacidad se muestra en el cuadro de beneficios del plan contratado e inicia desde la fecha del primer reclamo por dicha incapacidad.
MÁXIMO VITALICIO: Xxxxx máximo único contratado durante la permanencia de un Asegurado dentro de la Compañía de por vida, para cubrir todas las enfermedades bajo este valor, significa que este monto ira reduciéndose por cada reclamo presentado.
MEDICAMENTE NECESARIO: Tratamiento, servicio, diagnóstico suministro, medicamento, proporcionados por un hospital, un médico u otro proveedor que la Compañía acepte y que cumple con los siguientes parámetros:
a. Apropiado para tratar el diagnóstico, enfermedad o accidente;
b. Consistente con las normas aceptadas de la práctica médica o profesionales;
c. No está destinado a promover la comodidad o conveniencia del Asegurado, de su familia, médico u otro proveedor;
d. Que satisface el nivel de servicio o suministro más apropiado que pueda ser proporcionado sin riesgo al Asegurado. Ha sido prescrito por el médico tratante y autorizado por el Director Médico de la Compañía; y,
e. Que en caso de la atención a un paciente internado, no pueda suministrarse como paciente externo sin incurrir en riesgo de su vida o salud.
MEDICINA CONTINUA: Medicamento legalmente autorizado con registro sanitario, de uso continuo por períodos largos, recetados y establecidos por un médico legalmente autorizado y registrado en el Ministerio de Salud Pública, siempre y cuando corresponda a una misma incapacidad, bajo un mismo diagnóstico y cuya frecuencia de gasto sea con una periodicidad mensual y que debe notificar a la Compañía su principio activo y dosificación al inicio de
MÉDICO: Persona legalmente autorizada y registrada en el Ministerio de Salud Pública para ejercer la medicina, prestar servicios médicos, quirúrgicos en el área geográfica donde ejerce dicha profesión. Tal persona debe proveer servicios únicamente dentro del alcance de su licencia, especialidad o sub-especialidad.
MÉDICO O PROVEEDOR NO PARTICIPANTE: Médico, grupo de médicos u otro proveedor de servicios médicos que no tiene un contrato vigente con la Compañía o con una empresa contratada por la Compañía para proporcionar los servicios de una Red de Proveedores Participantes a los Asegurados.
MÉDICO O PROVEEDOR PARTICIPANTE: Médico, grupo de médicos u otro
proveedor de servicios médicos que reúne todas las condiciones requeridas en su contrato con la Compañía y los entes de control o en un contrato de una empresa contratada por la compañía para proporcionar los servicios de una Red de Proveedores Participantes a los Asegurados.
PALIGMED: Nombre registrado con el que se conoce en el mercado al conjunto
de prestadores de servicios médicos,
debidamente acreditados,
que han
celebrado un contrato con la Compañía para suministrar servicios o productos a los Asegurados con precios favorables.
PERÍODO DE CARENCIA: Período de tiempo que debe transcurrir para que el Asegurado pueda recibir los beneficios otorgados bajo esta Póliza.
PLAN DE
TRATAMIENTO: Informe detallado
de los procedimientos
recomendados por el médico para el tratamiento de las necesidades médicas del Asegurado, encontradas en los exámenes físicos y pruebas diagnósticas, y que contenga detalle de tipo tratamiento y fechas.
PLAN DE SEGURO COLECTIVO: Define la cobertura de beneficios a grupos de
personas amparadas bajo un mismo vinculo de tipo laboral, escolar,
cooperativo, entre otros y deben tener el número mínimo de asegurados
establecido por la Compañía. Estos planes pueden tener un diseño especial de acuerdo al colectivo que los adquiere.
PÓLIZA MADRE: Documento que constituye el contrato de seguro pactado
entre el Contratante y la Compañía.
PRÓTESIS: Estructura que reemplaza un órgano o un miembro del cuerpo, tales como: ojos, piernas, brazo, etc.
RESIDENCIA: Lugar en donde el Asegurado permanezca por lo menos seis (6) meses seguidos.
SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA: Opinión profesional emitida por un médico certificado por la Compañía como médico de segunda opinión, en los procedimientos determinados por la Compañía que requieran otra opinión médica antes que el Asegurado reciba un servicio o tratamiento médico elegible
TARJETA DE ENROLAMIENTO: Formulario aprobado por la Compañía que debe completar y firmar el Asegurado Principal/Titular con el objetivo de solicitar su inscripción y la de sus dependientes elegibles (en el caso que los tuviere), en el plan de seguro otorgado bajo esta Póliza.
TARIFARIOS MEDICOS: Listado de procedimientos, productos y servicios de salud con sus respectivos montos a pagar, los cuales han sido previamente negociados por la Compañía con los proveedores públicos o privados; montos
que contemplan, entre otros aspectos, los costos de geográfica y nivel de servicio.
SECCIÓN IV. ESTIPULACIONES GENERALES
1. VIGENCIA
mercado, ubicación
Esta
Póliza y sus
certificados individuales de seguro entran en
vigencia en la
fecha de inicio del seguro indicada en las condiciones particulares o en la fecha del respectivo certificado individual en caso de ser éste emitido con posterioridad a la fecha de inicio del seguro, y permanecerá en vigor por el lapso de un (1) año pudiendo renovarse automáticamente por períodos anuales, salvo que algunas de las partes decida su terminación previa notificación por escrito a la otra parte con treinta (30) días de antelación a su inmediato vencimiento.
Para el caso de las personas con discapacidad a causa de enfermedades graves, catastróficas o degenerativas u otras el plazo de vigencia del contrato será de tres
(3) años, pudiendo este renovarse automáticamente por periodos anuales.
2. SUMA ASEGURADA
La suma asegurada estipulada en el cuadro de beneficios, según plan
contratado, representa para la Compañía el límite máximo de su
responsabilidad; por lo tanto, en ningún caso se le podrá hacer reclamación por una suma superior.
3. DEDUCIBLE
El deducible será el especificado en el cuadro de beneficios, según contratado.
Dicho deducible estará a cargo de cada Asegurado antes que la Compañía
pague los beneficios otorgados, por conceptos de gastos médicos elegibles.
Los siguientes cargos o gastos no podrán usarse para satisfacer el monto del deducible:
a. Cantidades que sobrepasen los límites de los costos razonables y acostumbrados establecidos por la Compañía;
b. Co-aseguro;
c. Gastos incurridos por tratamientos, servicios o suministros que no estén cubiertos bajo esta Póliza; y,
d. Cargos en exceso de los límites de beneficios estipulados en esta Póliza.
En los casos en que exista un deducible para cada una de las áreas geográficas estipuladas en el cuadro de beneficios del plan contratado de esta Póliza, la cantidad de dinero acumulada en concepto de deducible para una determinada área geográfica no forma parte del deducible que se requiere acumular para las otras áreas geográficas en el año que corresponda.
4. TRASLADO DEL DEDUCIBLE
Si una parte o todo el efectivo deducible para un año calendario de un Asegurado ha sido aplicado a los gastos médicos incurridos elegibles durante los últimos tres (3) meses de dicho año calendario (octubre, noviembre y diciembre) el efectivo deducible de un Asegurado para el siguiente año calendario será reducido por la cantidad aplicada. No aplica a todas las pólizas. Referirse al cuadro de beneficios.
5. COASEGURO
El porcentaje calculado del gasto incurrido elegible será el estipulado en el cuadro de beneficios, según plan contratado, que deberá pagar el Asegurado directamente al prestador médico, o a la Compañía. En caso de que se genere una nota de cobranza posterior a la liquidación del reclamo será responsabilidad del Contratante de esta Póliza. Esta cantidad no es reembolsable por la Compañía.
6. AMBITO TERRITORIAL
El área geográfica dentro de la cual los servicios elegibles bajo el plan de seguro contratado, son proporcionados al Asegurado, se encuentra señalada en las condiciones particulares de esta Póliza, pudiendo ser local o internacional.
7. TITULAR ELEGIBLE PARA EL SEGURO
a. Empleado activo que trabaja en horario completo, o persona que tiene vínculo legal, estable y permanente con el Contratante tiene derecho al seguro. No son elegibles los Empleados provisionales, temporales y jubilados.
b. | Cualquier Empleado que resida fuera de Ecuador más de dos (2) meses consecutivos al año debe informar a la Compañía y ser aceptado expresamente por la Compañía. |
c. | Nuevos Empleados serán elegibles para seguro bajo condiciones establecidas en el cuadro de beneficios, del plan contratado. |
d. | Para el ingreso de un nuevo Empleado el periodo será de treinta (30) días, salvo excepción que se especificará en las condiciones particulares de esta Póliza, que de ningún modo podrá ser superior a |
e. Empleados que no estén trabajando en la fecha en que tendrían derecho a seguro, serán efectivos el día de su regreso al trabajo activo a tiempo completo.
f. En los grupos no contributorios serán asegurados, siempre y cuando el Empleado haya presentado la tarjeta de enrolamiento, en un periodo no mayor de treinta y un (31) días siguientes, a la fecha desde el inicio de relación laboral legal con el Contratante, posterior a este periodo será considerado como entrante tardío.
g. En los grupos contributorios, la cobertura de cada Empleado elegible será efectiva:
• En la fecha que el Empleado elegible remita tarjeta de enrolamiento, en un periodo no mayor de treinta y un (31) días siguientes, a la fecha desde el inicio de relación laboral legal con el Contratante; o,
• Si la tarjeta de enrolamiento del Empleado es completada y presentada a la Compañía después de treinta y un (31) días de la fecha de su elegibilidad, el Empleado debe suministrar Pruebas de Asegurabilidad con información de preexistencias para la cobertura respectiva y será efectiva en la fecha designada por la Compañía.
8. FAMILIARES DEPENDIENTES ELEGIBLES PARA EL SEGURO
Un Empleado Xxxxxxxxx tendrá derecho a incluir a sus familiares dependientes, tales como cónyuge legítimo o compañero permanente debidamente legalizado, hijos solteros (incluye hijastro o hijo adoptado legalmente), menores de diecinueve (19) años de edad, y hasta los veinticinco
(25) años de edad, si es estudiante de tiempo completo en un colegio o universidad acreditados y dependan económicamente del Asegurado, de la siguiente manera:
a. En la fecha de su elegibilidad, si tiene uno o más familiares dependientes.
b. | En la fecha de nacimiento y/o de inicio de relación de parentesco con el Titular elegible de acuerdo a las condiciones de esta Póliza. |
c. | En los grupos no contributorios, los dependientes serán automáticamente asegurados en la fecha de su elegibilidad, el formulario designado por la Compañía dentro de los treinta y un (31) días inmediatos. |
d. | En los grupos contributorios, la cobertura será efectiva: |
• Dentro del periodo de treinta y un (31) días, desde la fecha que es elegible.
• Si la solicitud es completada y presentada a la Compañía después de treinta y un (31) días de la fecha de su elegibilidad, debe suministrarse Pruebas de Asegurabilidad y dicho seguro será efectivo en la fecha designada por la Compañía y sus coberturas serán determinadas bajo las condiciones establecidas para este efecto.
Si un familiar dependiente se encuentra hospitalizado, en la fecha en que hubiere podido quedar asegurado o en la fecha de algún cambio en la clasificación del Empleado Asegurado, entonces la fecha efectiva quedará pospuesta hasta que se restablezca la condición por la cual estuvo hospitalizado, excepto para el recién nacido cuya cobertura está estipulada dentro de esta Póliza.
La Compañía se reserva el derecho a solicitar cualquier prueba y en el tiempo que estime necesaria para verificar las condiciones de dependencia económica al titular.
9. REGISTRO DE ASEGURADOS Y FAMILIARES DEPENDIENTES ASEGURADOS
a. La Compañía emitirá un carné de seguro para cada uno de los Titulares Asegurados de esta Póliza, así como también a sus familiares dependientes.
b. EI Contratante debe suministrar mensualmente la información relacionada con los Asegurados y sus familiares dependientes que queden asegurados, cambios de plan o clase y terminaciones de seguro. La nómina del Contratante así como cualesquiera otros registros de los Asegurados que deberán ponerse a la disposición de la Compañía con fines de inspección en cualquier momento razonable.
c. Actualizar la información de un recién nacido, en un período máximo de sesenta (60) días, que contenga los nombres y apellidos completos; si está bajo cobertura, caso contrario deberá presentar pruebas de asegurabilidad para la inclusión de acuerdo a lo establecido por esta Póliza
d. Cualquier error, falta u omisión inadvertida y justificada de parte del Contratante al notificar el nombre del Asegurado o de algún familiar dependiente que se halle habilitado para recibir los beneficios del seguro y haya hecho su contribución conforme a condiciones de esta Póliza, no privará al Asegurado o familiar dependiente asegurado de recibir los beneficios/coberturas contratadas; ni tampoco la omisión en notificar la terminación de un Asegurado o familiar dependiente se tomará en el sentido de que tal seguro continúe vigente hasta que la
Compañía conozca la fecha de terminación.
e. Si la edad de un Asegurado bajo esta Póliza se especifica erróneamente, habrá una revisión de condiciones respectivas de elegibilidad. La cobertura del Asegurado bajo esta Póliza no será cambiado, si las cantidades aplicables a los Asegurados Individuales en esta Póliza no dependen de la edad; pero si el cambio en la edad afectara a la cobertura del Asegurado, las cantidades y/o coberturas serán corregidas y las mismas se tomarán en cuenta para la cobertura respectiva de esta Póliza.
f. En caso que el error se presente con un nuevo Asegurado, cuya edad sobrepase la máxima de sesenta y cinco (65) años de edad no será elegible para seguro, y en caso de haberse recibido primas las mismas serán devueltas por parte de la Compañía. Si este fuese el caso la Compañía ofrecerá el o los planes vigentes y aprobados para este segmento de edad.
10. MINIMO DE EMPLEADOS
El número mínimo de Empleados Asegurados será el determinado por la Compañía de acuerdo al tipo de producto, en el cuadro de beneficios de esta Póliza. Si no cumple con el mínimo requerido no se podrá mantener vigente esta Póliza.
Si existiese exclusiones de número de empleados por más del porcentaje establecido en el cuadro de beneficios, con respecto al número de asegurados con el que inicialmente fue emitida esta Póliza, la Compañía se reserva el derecho de revisar condiciones y tarifas.
11. DECLARACION FALSA
El Asegurado está obligado a declarar de manera veraz los hechos o circunstancias que determinan el estado del riesgo. La reticencia o inexactitud sobre los hechos o circunstancias que, conocidos por la Compañía la hubieren inducido a estipular condiciones específicas, diferentes o más gravosas, vician de nulidad relativa el contrato de seguro.
Tal nulidad se entiende saneada por el conocimiento de parte de la Compañía, de dichas circunstancias, antes de perfeccionarse el contrato, o después, si las acepta expresamente.
Si el contrato se rescinde, la Compañía tiene derecho a retener la prima por el tiempo transcurrido de acuerdo a la tarifa de corto plazo.
12. FORMA DE PAGO Y CÁLCULO DE LAS PRIMAS
EI Contratante pagará las primas al contado y por adelantado, contra factura oficial de la Compañía, de acuerdo a la forma de pago estipulado entre las partes. La prima no podrá ser prorrateada si no por el valor del mes completo.
La Compañía podrá aceptar mediante petición por escrito que las primas puedan pagarse en forma anual, semestral, trimestral o mensual y puede cambiarse la forma de pago en cualquier aniversario de esta Póliza con el ajuste que corresponda y ningún pago de prima podrá conservar esta Póliza en vigor más allá de la fecha en que venza.
La prima fijada en esta Póliza se calculará de acuerdo con las notas técnicas y estudios actuariales aprobados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros con el soporte técnico de la Autoridad Sanitaria Nacional y su revisión se sujetará a lo que establezca la correspondiente nota técnica aprobada, tomando en consideración la totalidad de Asegurados de cada plan y el grupo etario al que pertenezcan.
Ante el aparecimiento de enfermedades crónicas y catastróficas, sobrevinientes a la contratación, la Compañía no incrementará de forma individual las tarifas o primas de los planes contratados y tampoco negará la renovación de esta Póliza por dichas causas. En este seguro colectivo, la revisión de la prima se realizará de común acuerdo entre las partes, basado en la siniestralidad de todo el grupo, y con la periodicidad negociada en las condiciones particulares.
13. PERIODO XX XXXXXX PARA EL PAGO XX XXXXXX
Se concederá un periodo xx xxxxxx de treinta y un (31) días, desde la fecha que se emita la factura, sin cobro de interés para el pago de la prima bajo esta Póliza en cualquier fecha de vencimiento; excepto la primera.
La Compañía pagará cualquier reclamo que se presente por siniestros ocurridos dentro del período xx xxxxxx de pago xx xxxxxx, una vez el Contratante haya cancelado la totalidad de la prima pendiente. La Compañía entonces, reembolsará los reclamos presentados según los beneficios del plan.
El Contratante responderá ante terceros en caso de incumplimiento de su obligación de cancelarle a la Compañía, dentro del periodo xx xxxxxx las primas que se encuentren pendientes de pago para la fecha de dichos reclamos.
14. SUSPENSION DE COBERTURA
Pasado el período xx xxxxxx arriba indicado y de no haberse recibido el pago de la prima correspondiente, se entenderá que ha incurrido en incumplimiento de pago, lo que tiene efecto jurídico inmediato de suspensión de cobertura por un máximo de noventa (90) días calendarios; incluyendo los treinta (30) días de período xx xxxxxx y sesenta (60) días de suspensión, periodo después del cual esta Póliza será cancelada.
Durante el periodo xx xxxx de pago xx xxxxxx de noventa (60) días fuera del periodo xx xxxxxx estipulado, la Compañía previa notificación al Contratante y Asegurados, de la suspensión de la cobertura, cubrirá únicamente las emergencias médicas, hasta el monto establecido en el cuadro de beneficios, según el plan contratado.
La suspensión de cobertura se mantendrá hasta que cese el incumplimiento del pago de las primas pendientes o hasta que esta Póliza sea cancelada, para lo cual se puede enviar la notificación recordatoria al Contratante con quince (15) días hábiles de anticipación a la fecha de cancelación. Transcurrido este término de quince (15) días, se considerará terminada esta Póliza, debido a que la condición de cancelación de esta Póliza está establecida en el presente clausulado, sin requerir que al terminar el período se notifique nuevamente al Asegurado que su Póliza fue cancelada.
La suspensión de cobertura no aplicará para emergencias, cuyo monto se encuentra señalado cuadro de beneficios, según plan contratado
15. IMPUESTOS, CONTRIBUCIONES E INTERESES
Todos los impuestos, contribuciones e intereses que gravaren la presente Póliza
serán responsabilidad del Contratante y/o corresponda.
Asegurado individual según
16. TERMINACION DEL SEGURO
DEL ASEGURADO
TITULAR Y
FAMILIARES DEPENDIENTES ASEGURADOS
a. Este seguro en lo
que respecta al
Asegurado Titular, cesará
inmediatamente en cualquiera de las siguientes fechas:
• La fecha
en que deje de ser
miembro de cualquiera de las
categorías elegibles para seguro bajo esta Póliza;
• La fecha en que se termine su contrato de trabajo, la cual
deberá ser reportado por el Contratante;
• La fecha en que cesen los pagos de las primas
correspondientes al seguro del Asegurado bajo esta Póliza;
• La fecha de terminación de esta Póliza;
• La fecha en que el Asegurado alcance la edad estipulada en las condiciones particulares; pero con permanencia hasta la fecha inicio de la siguiente renovación exclusivamente.
• La fecha en que se ordene la disolución y liquidación del
Contratante.
• La fecha cuando el Asegurado cumpla la calidad de
pensionado o jubilado o por ausencia permanente del trabajo activo por cualquier otro motivo. Sin embargo a no ser que el Contratante notifique por escrito lo contrario a la Compañía o deje de efectuar el pago xx xxxxxx de la cobertura del Asegurado se podrá considerar como Empleado en firme aquel que se halle ausente de su trabajo activo por motivo de enfermedad o lesión.
b. Este seguro en lo que respecta a los familiares dependientes asegurados cesará inmediatamente en cualquiera de las siguientes fechas:
• La fecha en que se deje de pagar las primas al vencimiento de éstas;
• La fecha en que deje de ser miembro de cualquiera de las categorías elegibles para seguro bajo esta Póliza;
• La fecha en que se termine la relación de parentesco con el Asegurado;
• La fecha en que termine el seguro del Titular Asegurado en esta Póliza; y,
• La fecha en que cumpla el familiar dependiente la edad de terminación de cobertura de acuerdo a lo establecido en esta
Xxxxxx, pero con permanencia hasta la siguiente renovación exclusivamente.
17. TERMINACION ANTICIPADA DEL SEGURO
fecha inicio de la
Durante la vigencia del presente contrato, el Contratante y/o Asegurado podrá
solicitar la terminación anticipada del seguro, mediante notificación
escrita
a la
Compañía. Por su parte, la Compañía
también podrá dar por
terminado el
contrato de seguro, en cualquier
tiempo antes del vencimiento,
mediante
notificación al Asegurado en su domicilio con antelación no menor xx xxxx (10) días y si no pudiere determinar el domicilio del Asegurado, la revocación del
contrato será notificada mediante
tres (3) avisos que
se publicarán en un
periódico de buena circulación
en la ciudad en que
tenga su domicilio la
Compañía, con intervalo de tres (3) días entre cada publicación. En ambos casos,
la Compañía queda obligada a devolver al Asegurado la parte de la prima en
proporción al tiempo no corrido, calculada a prorrata. Cuando la Compañía dé por terminado el contrato deberá especificar claramente la fecha de terminación del mismo.
El fallecimiento
del Titular Asegurado,
en el caso de persona natural o la
extinción en el caso de persona jurídica, no producirá la terminación anticipada del contrato:
a. En el caso de personas naturales, mantendrá todas y cada una de las coberturas del plan contratado, en favor de los familiares dependientes asegurados, por el período de un (1) año, contado a partir de la fecha
del deceso, sin que éstos estén en la obligación de pagar
contraprestación económica alguna.
b. En el caso de extinción de persona jurídica, mantendrá las condiciones del contrato corporativo o empresarial, siempre y cuando, dentro de los treinta (30) días siguientes, al menos el ochenta y cinco por ciento (85%) de los familiares dependientes asegurados, de común acuerdo, mediante instrumento notariado manifiesten su voluntad de permanecer al amparo de los derechos y obligaciones contractuales originarios, por el plazo de dos (2) años, contado a partir de la fecha de extinción de la persona jurídica, para el efecto el compromiso deberá incluir la obligación del pago de las contraprestaciones económicas pactadas.
18. RESPONSABILIDAD DEL CONTRATANTE DE RECUPERAR EL CARNÉ DEL SEGURO
Es responsabilidad única del Contratante retener y devolver a la Compañía, el carné de seguro de cualquier Empleado que deje de trabajar con el Contratante cubierto bajo esta Póliza. El Contratante será responsable de cubrir cualquier gasto incurrido por cualquier ex-empleado y sus familiares dependientes asegurados si los hubiere posterior a su fecha de salida de la empresa del Contratante.
19. REHABILITACION
Durante los sesenta (60) días siguientes a la cancelación de esta Póliza, ésta puede ser rehabilitada, a discreción y bajo condiciones de la Compañía. El proceso de rehabilitación requiere completar una nueva solicitud de seguro, así como los expedientes médicos que la Compañía requiera para evaluar la solicitud de seguro y el pago de la prima correspondiente.
En período superior a sesenta (60) días no existirá rehabilitación; sino una emisión nueva con todos los requerimientos que la Compañía requiera como un nuevo negocio.
20. CONTINUACION DEL SEGURO DE SALUD
El seguro de un Empleado Asegurado que se encuentra ausente de su trabajo activo y de tiempo completo debido a paro forzoso provisional o a consecuencia de una licencia que se le hubiere concedido, continuará en vigor siempre que el Contratante efectúe los pagos xx xxxxxx y sea empleado activo que cumpla las condiciones de elegibilidad.
Si el seguro de un Empleado Asegurado continúa en vigor, el seguro del familiar dependiente también continuará en vigor.
21. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO
a. AVISO Y PRUEBA DE RECLAMACIÓN: El aviso escrito de cualquier lesión o enfermedad en que se base la reclamación debe presentarse a la Compañía a más tardar a los noventa (90) días después de la fecha del accidente que causó la lesión o del comienzo de la enfermedad.
El dejar de enviar tal aviso o prueba dentro del tiempo estipulado en esta Póliza, no invalidará ninguna reclamación, siempre que se demuestre que no fue razonablemente posible enviar aviso o prueba dentro de ese período y que tal aviso o prueba fue presentada tan pronto como fue posible.
La Compañía tendrá derecho y la oportunidad de que un médico designado por ésta examine a la persona reclamante bajo esta Póliza cuando y cuantas veces así lo requiera, en forma razonable.
b. PRE-AUTORIZACION Y SEGUNDA OPINIÓN: La Compañía emitirá una pre-autorización, donde consten las condiciones autorizadas, para un procedimiento médico o de diagnóstico, conforme a la política que la Compañía establezca y a los requerimientos incluidos en esta Póliza. La pre-autorización en ningún momento se entenderá como garantía de crédito y/o pago.
La Compañía no será responsable por el pago de los servicios en los que no se ha dado la pre-autorización. En caso de emergencia no se requerirá pre-autorización, pero se le deberá notificar a la Compañía dentro de las próximas veinticuatro (24) horas o tan pronto como sea razonablemente posible.
Para todas las admisiones hospitalarias y procedimientos médicos y quirúrgicos electivos o programados y de exámenes especiales para diagnóstico, de alto costo y tecnología, ya sea que requieran internamiento hospitalario o no, que no sean de urgencia, a efectuarse dentro o fuera del país, se requerirá una pre-autorización médica, solicitada a la Compañía cinco (5) días—si son locales—y diez (10) días—si son en el extranjero—antes del procedimiento. Al igual la Compañía podrá requerir o no una segunda opinión para todos los procedimientos quirúrgicos electivos, no de urgencia.
El médico tratante podrá solicitar días adicionales a los autorizados inicialmente, justificando la necesidad médica de los mismos a la Compañía, quién evaluará la necesidad de éstos y podrá autorizar o rechazar el pago. El Asegurado será responsable de pagar al proveedor los gastos adicionales en caso de no ser autorizados por la Compañía los cuales no serán reembolsados.
Todos los procedimientos médicos dentro del hospital, que no guarden relación con el diagnóstico original por el cual la pre- autorización fue obtenida, deberán ser analizados y aprobados por la Compañía, para que los mismos sean autorizados o reembolsados.
No serán cubiertos gastos médicos por cargos en exceso a las tarifas negociadas con los proveedores de acuerdo a tarifarios negociados con la Red de Proveedores PALIGMED o tarifario PALIG. Para servicios cubiertos no disponibles en el tarifario negociado o tarifario PALIG, o en un área geográfica distinta en donde PALIG tenga negociaciones con proveedores, no se pagará en exceso de los costos usuales, pertinentes y acostumbrados del medio de incurrencia determinado por la Compañía.
c. COORDINACIÓN DE BENEFICIOS: En caso de existencia de otros seguros que proporcionen los beneficios cubiertos por esta Póliza, el Asegurado podrá acudir (hacer la reclamación) a cualquiera de ellos a su elección, en cuyo caso la compañía a la que acuda pagará el valor real de los gastos necesarios, razonables y acostumbrados incurridos
y coordinará con los otros seguros de tal forma que el total pagadero no sobrepase el cien por ciento (100%) de los gastos cubiertos ni exceda el límite de la suma asegurada de cada plan, observando el procedimiento establecido por la Autoridad Sanitaria Nacional para la prelación de pagos, entre entidades públicas y privadas, con la finalidad de cubrir las prestaciones a sus Asegurados en sus contingencias.
De ser el caso, deberán cancelar o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud, los montos o valores que por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a personas que sean Titulares y/o Familiares Dependientes de esta Póliza, según el plan y hasta el monto contratado.
En caso de que la prestación se haya efectuado en una institución de salud privada y, siempre que haya mediado la respectiva derivación por parte de la Red Pública Integral de Salud, la Compañía deberá cancelar al establecimiento de salud privado o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud los pagos efectuados por dichas atenciones, hasta el monto de lo contratado en esta Póliza. Estos valores pagados a la Red Pública Integral de Salud disminuirán la cobertura máxima contratada.
d. PRESTACIONES DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES (PALIGMED): La Compañía ha contratado a un grupo de proveedores de servicios médicos debidamente acreditados, los cuales conforman la Red de Proveedores PALIGMED y han acordado con la Compañía recibir el pago directo de la Compañía, si así lo estipula el beneficio de esta Póliza, por el suministro de servicios y productos con precios favorables, según tarifario negociado con la Red.
e. FACILIDADES PARA SERVICIOS MEDICOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS EN RED DE PROVEEDORES MEDICOS PALIGMED: La Red de Proveedores PALIGMED, puede otorgar facilidades de cobertura de servicios hospitalarios o ambulatorios, a través del carné emitido por la Compañía, bajo condiciones previamente negociadas con el Contratante.
Las facilidades de servicios hospitalarios que es el proceso acordado por la Compañía de pago directo a proveedores por esta atención para mayor facilidad y servicio al Asegurado, no garantiza cobertura, debido a que corresponde a un servicio de la Red de Proveedores y que en el momento que la Compañía reciba dicha reclamación se procederá a tramitarlo bajo las condiciones de esta Póliza.
Las atenciones hospitalarias y ambulatorias pueden generar notas de cobranza por valores no cubiertos por esta Póliza o deducciones propias del seguro, valores que son de responsabilidad de pago del Contratante de esta Póliza y que su incumplimiento puede ser causal de terminación de esta Póliza si dichos valores superan los tiempos
Si un Asegurado incurre en un gasto bajo vigencia normal pero genera una nota de cobranza y en el momento de remitir dicho documento el Asegurado ha terminado su relación con el Contratante, la responsabilidad de pago de dichos valores es del Contratante
Las notas de cobranza se emiten a nombre y bajo responsabilidad del Contratante de esta Póliza y con referencia del Asegurado que recibió las facilidades de crédito.
Es responsabilidad del Contratante retirar el carné entregado por la Compañía para acceder a los servicios de la Red de Proveedores PALIGMED, así como cualquier documento que pueda habilitar el servicio en los prestadores o ser usado en los mismos para beneficiarse de facilidad de crédito.
La Compañía se reserva el derecho de realizar cualquier acción legal de cobro ante el Contratarte por valores de notas de cobranza de las personas que constan como Asegurados o de aquellas personas que sin ser reportadas al seguro pudieron hacer uso de documentos del Contratante y recibir servicios de la Red de Proveedores PALIGMED.
El Asegurado puede escoger el proveedor con el que desee ser atendido, ya sea dentro de la Red de Proveedores contratada en su Póliza o fuera de ella. Los Asegurados que utilicen Proveedores PALIGMED que no forman parte de la Red, deberán pagar al proveedor por el servicio prestado y posteriormente a la prestación del mismo, entregar su reclamo a la Compañía, el cual si es elegible según esta Póliza, será reembolsado de acuerdo al porcentaje o monto contratado.
El utilizar proveedores que no forman parte de la Red no exime al Asegurado de pre-autorizar los procedimientos y hospitalizaciones que así determine la Compañía. Los reclamos serán pagados al Asegurado de acuerdo a lo estipulado en el cuadro de beneficios, según plan contratado, siempre que al presentarse, los mismos contengan todos los documentos requeridos completos y correctos, cumpliendo con las normas vigentes de los organismos de control y en debida forma para la liquidación del mismo.
f. DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA RECLAMACIÓN: Los documentos necesarios para presentar una reclamación son los siguientes:
• Formulario de reclamación médica proporcionado por la Compañía, debidamente cumplimentado y firmado por el Asegurado, así como por el médico tratante quien incluirá su
sello, código médico de registro profesional y firma;
• Originales de recetas, órdenes de laboratorio y de cualquier otro examen de diagnóstico, firmadas y selladas por el médico;
• Originales de facturas y/o recibos de pago de todos los servicios médicos incurridos, emitidos a nombre de Titular, cónyuge o familiar dependiente asegurados;
• Resultados de radiografías, ultrasonidos, tomografías, exámenes de laboratorio y de cualquiera otro examen de diagnóstico y seguimiento;
• Copia del expediente clínico o historia médica del Asegurado;
• Informes médicos (reporte operativo, reporte histopatológico, de anestesia, epicrisis, etc);
• Formulario de hospitalización debidamente completado y firmado por el Asegurado y médico tratante;
• Pre-autorización autorizada por la Compañía, para hospitalización y exámenes especiales de alto costo; y,
• Resultado del protocolo médico.
Expresamente se conviene que el Asegurado Principal o sus Familiares Dependientes, renuncian al secreto de sus expedientes médicos, y autorizan a la Compañía a acceder a su información médica confidencial para efectos del manejo del seguro.
22. PÉRDIDA DE DERECHOS A LA INDEMNIZACIÓN
El Asegurado y/o Beneficiario perderán el derecho a la indemnización por esta Póliza en los siguientes casos:
a. Cuando la reclamación fuere fraudulenta;
b. Cuando el Asegurado y/o Beneficiario actúen de mala fe en la reclamación o comprobación del derecho al pago del importe del siniestro;
c. Cuando el siniestro hubiere sido voluntariamente causado por el Asegurado o con su intervención o complicidad; y,
d. Cuando prescriban los derechos al cobro del seguro.
23. PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN
En caso de reembolso, la Compañía tendrá la obligación de pagar al Titular Asegurado o familiar dependiente asegurado, según corresponda, la indemnización correspondiente a la pérdida debidamente comprobada, dentro de los treinta (30) días siguientes a aquel en que le presenten por escrito la correspondiente reclamación aparejada de los documentos que, según este contrato, sean indispensables. En caso que el reclamo sea rechazado por la Compañía, se cumplirá con lo dispuesto en la Ley de Seguros.
24. REDUCCIÓN Y RESTITUCIÓN DE SUMA MAXIMA ASEGURADA
En el momento que el Asegurado haya incurrido en el monto total o parcial de
su cobertura y la Compañía haya cubierto dicho valor, la restitución de la suma máxima asegurada se restablecerá según lo descrito en el cuadro de beneficios, según el plan contratado, que podrá ser, en cada aniversario de renovación o al cumplir los trescientos sesenta y cinco (365) días desde el primer gasto de la incapacidad.
25. SUBROGACIÓN
En virtud del pago de la indemnización, la Compañía se subroga hasta el monto de dicha indemnización, en todos los derechos del Asegurado contra terceros responsables del siniestro. A petición de la Compañía, el Asegurado deberá hacer todo lo que este a su alcance para permitirle el ejercicio de los derechos de subrogación. El Asegurado no podrá renunciar en ningún momento durante la vigencia de esta Póliza a sus derechos contra terceros responsables del siniestro en perjuicio de la Compañía. El Asegurado será responsable de los perjuicios que le acarree a la Compañía su falta de diligencia en el cumplimiento de tales obligaciones. En todo caso, si su conducta proviene de su mala fe perderá el derecho a la indemnización. La Compañía no puede ejercer la acción subrogatoria en los casos contemplados en la ley.
26. CESIÓN DE ESTA POLIZA
La presente Xxxxxx no podrá cederse ni endosarse, antes o después del siniestro, sin previo conocimiento y autorización por escrito de la Compañía. La cesión o endoso que se efectuare contraviniendo lo dispuesto en esta cláusula, privará al Asegurado o a quien éste hubiere transferido esta Póliza, de todo derecho a indemnización en caso de siniestro.
27. ARBITRAJE O MEDIACIÓN
Si se originare cualquier disputa o diferencia entre la Compañía y el Asegurado o Beneficiario con relación a este seguro, tal diferencia o disputa, antes de acudir a los jueces competentes, podrá someterse de común acuerdo a arbitraje o mediación, en cualquiera de los centros de arbitraje o mediación que legalmente operen en el país. Los árbitros o mediadores deberán, no obstante, juzgar desde el punto de vista de la práctica del seguro que de derecho estricto. El laudo arbitral o de mediación tendrá fuerza obligatoria para las partes.
28. NOTIFICACIONES
Cualquier notificación que deban hacerse las partes para los efectos del presente contrato deberá consignarse por escrito, dirigida a la última dirección conocida por la otra parte.
29. JURISDICCIÓN Y DOMICILIO
Cualquier litigio que se suscitare entre la Compañía y el Asegurado o Beneficiario, con motivo del presente contrato de seguro, queda sometido a la jurisdicción ecuatoriana. Las acciones contra la Compañía deben ser deducidas en el domicilio de ésta; las acciones contra el Asegurado o Beneficiario, en el
30. PRESCRIPCIÓN
Los derechos, acciones y beneficios que se deriven de esta Póliza prescriben en dos (2) años a partir del acontecimiento que les dio origen.
El Contratante y/o Asegurado podrá solicitar a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la verificación de este texto.
Nota: La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros aprobó la presente Póliza, con Resolución No. de de de 2017, Registro No.
EL CONTRATANTE
_
LA COMPAÑÍA
.
ANEXO DE COBERTURAS
Todas las coberturas y beneficios nombrados en el presente anexo, será de acuerdo al plan contratado y negociado entre las partes señalado en el cuadro de beneficios de las condiciones particulares de cada cliente.
COBERTURA Y ESTIPULACIONES DE POLIZA |
MONTO MAXIMO POR INCAPACIDAD O VITALICIO |
RESTITUCION DE SUMA MAXIMA ASEGURADA AÑO PÓLIZA O POR INCAPACIDAD PERIODO ANUAL |
DEDUCIBLE LOCAL |
TRASLADO DE DEDUCIBLE |
DEDUCIBLE INTERNACIONAL |
LIMITACION GEOGRAFICA |
LIMITES DE EDAD TITULAR Y DEPENDIENTES ELEGIBLES DE ACUERDO AL PLAN |
COASEGURO |
LIMITE DE COASEGURO |
COBERTURA PARA PREEXISTENCIAS |
COBERTURA PARA PREEXISTENCIAS PARA NUEVAS INCLUSIONES |
COBERTURA PARA PREEXISTENCIAS PARA NUEVAS INCLUSIONES COMO ENTRANTES TARDÍOS |
COBERTURA DE CONGENITAS |
COBERTURA DE CONGENITAS NUEVAS INCLUSIONES |
COBERTURA DE CONGENITAS NUEVAS INCLUSIONES COMO ENTRANTES TARDÍOS |
COBERTURA DE GENETICAS Y HEREDITARIAS |
COBERTURA DE GENETICAS Y HEREDITARIAS PARA NUEVAS INCLUSIONES |
COBERTURA DE GENETICAS Y HEREDITARIAS PARA NUEVAS INCLUSIONES COMO ENTRANTES TARDÍOS |
COBERTURA PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD |
COBERTURA PARA ENFERMEDADES CRONICAS Y CATASTROFICAS |
PERIODO DE CARENCIA PARA PREEXISTENCIAS |
PERIODO DE CARENCIA PARA PREEXISTENCIAS PARA NUEVAS INCLUSIONES |
PERIODO DE CARENCIA PARA PREEXISTENCIAS PARA ENTRANTES TARDIOS |
PERIODO DE CARENCIA PARA CONGENITAS , GENETICAS Y HEREDITARIAS |
PERIODO DE CARENCIA PARA PERSONA CON DISCAPACIDAD |
PERIODO DE PRESENTACION DE RECLAMOS |
CONTINUIDAD DE COBERTURA |
COBERTURA HOSPITALARIA |
CUARTO Y ALIMENTO |
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS |
HONORARIOS MEDICOS INTRAHOSPITALARIOS |
SERVICIOS MEDICOS DENTRO DE HOSPITAL |
SUMINISTROS, MEDICINAS Y EXAMANES DE DIAGANOSTIVO INTRAHOSPITALARIOS |
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA POR ACCIDENTE Y CANCER |
INTERNAMIENTO HOSPITALARIO POR TRASTORNOS MENTALES |
TRASPLANTE DE ORGANOS RECEPTOR-DONANTE |
CIRUGÍA BY PASS GÁSTRICO |
MARCAPASOS, PROTESIS, VALVULAS O IMPLANTES INTRACORPOREAS |
EQUIPOS DE ALTA TECNOLOGIA PARA CIRUGÍAS |
MANTENIMIENTO DE SIGNOS VITALES |
CUIDADO PALIATIVOS HOSPITALARIOS |
EMERGENCIA LOCAL Y EN EL EXTERIOR |
ATENCION DE EMERGENCIA MEDICA POR ACCIDENTE Y ENFERMEDAD |
ATENCION DE EMERGENCIA MEDICA POR ACCIDENTE Y ENFERMEDAD EN PERIODO XX XXXX |
COBERTURA AMBULATORIA |
HONORARIOS MEDICOS AMBULATORIOS |
SUMINISTROS, MEDICINAS Y EXAMANES DE DIAGANOSTIVO AMBULATORIOS |
TERAPIAS MIONEURORESTAURATIVAS |
AMBULANCIA TERRESTRE , FLUVIAL O AEREA |
ATENCION MEDICA SUMINISTRADA EN EL HOGAR |
PROCEDIMIENTOS CLINICOS Y ENDOSCOPICOS AMBULATORIOS |
PROCEDIMIENTOS QUIRUGICOS AMBULATORIOS |
EQUIPO MEDICO DURADERO |
ATENCION ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS DE BASE ORGANICA |
SUMINISTROS MEDICOS ESPECIALES PARA CUIDADO PALIATIVOS AMBULATORIOS ( EQUIPOS MEDICOS DURADEROS, CAMAS Y COLCHONES ESPECIALES) |
ALQUILER O COBERTURA DE ORTESIS |
COBERTURA MATERNIDAD, RECIEN NACIDO Y XXXX XXXX |
MATERNIDAD EN CONDICIONES NORMALES |
MATERNIDAD EN EMBARAZOS EN CURSO DE GASTOS PRENATALES |
RECIEN NACIDO BAJO CONDICIONES NORMALES |
RECIEN NACIDO CON MATERNIDAD NO CUBIERTA |
CONTROL DE NIÑO SANO |
ESQUEMA DE VACUNACION DE CONTROL DE NIÑO SANO |
PREVENCION |
PREVENCION PRIMARIA PRESTACIONES DE TARIFA CERO DE ACUERDO A ANEXO |
BENEFICIOS ADICIONALES |
COBERTURA DENTAL |
COBERTURA NUTRICIONAL |
COBERTURA PSICOLOGICA |
COBERTURA DE ENFERMEDADES SINDROME METABOLICO |
COBERTURA DE PREVENCION EN MUJERES MAYORES DE 40 AÑOS |
COBERTURA DE PREVENCION EN HOMBRES MAYORES DE 40 AÑOS |
COBERTURA DE PREVENCION DE NATALIDAD CON PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO |