CONTRATO DE EMISIÓN DE TARJETA DE CRÉDITO
CONTRATO DE EMISIÓN DE TARJETA DE CRÉDITO
Entre los abajo firmantes, se conviene en celebrar el presente contrato de emisión de tarjeta de crédito, en un todo de acuerdo con las disposiciones de la ley 25.065, las pertinentes del Código Civil y Comercial, las de la ley 24.240 y sus modificaciones, las normas dictadas por el BCRA y a las siguientes cláusulas y condiciones.
Siempre que se mencionen los términos: ENTIDAD EMISORA, TITULAR y ADICIONAL, deberá entenderse:
ENTIDAD EMISORA: se refiere a FAVACARD S.A., CUIT N° 30-60499477-9, con domicilio legal en Av. Luro 3247 de la ciudad de Xxx xxx Xxxxx, como emisora de las tarjetas de crédito Favacard y Favacard Cabal.
TITULAR: Solicitante habilitado para el uso de la tarjeta de crédito y quien se hace responsable de todos los cargos y consumos realizados personalmente o por los autorizados por el mismo. ADICIONAL: Persona autorizada por el titular para el uso de la tarjeta de crédito, a quien la Entidad Emisora le entregará una tarjeta igual a la del titular con diferente numeración.
1. Aceptada la solicitud, la Entidad Emisora entregará al Titular, la/s tarjeta/s de crédito por él seleccionada/s, extendida/s a su nombre con carácter intransferible y para uso exclusivo. A solicitud del titular, la Entidad Emisora podrá emitir tarjetas adicionales a su cuenta, a nombre de quien indique el titular y siempre que el propuesto adicional reúna las condiciones mínimas requeridas por la Entidad Emisora.
2. La/s tarjeta/s son intransferibles y solo podrá/n ser utilizada/s por la persona cuyo nombre esté grabado en ella, siendo éste responsable por todos los consumos que realice con su presentación. En caso de fallecimiento o de incapacidad total y permanente del titular -debidamente acreditadas tales circunstancias- se considerarán extinguidas las obligaciones pendientes para todos los integrantes de la cuenta.
3. Las tarjetas de crédito serán emitidas cuando el titular haya firmado de conformidad los términos que rigen la relación y la solicitud sea aprobada por la Entidad Emisora. La relación tendrá una vigencia de tres (3) años, computada desde la fecha de emisión de la/s tarjeta/s El Titular autoriza a la Entidad Emisora a enviar la/s tarjeta/s –ya sean nuevas o renovaciones- al domicilio denunciado ante la Entidad Emisora al momento de la solicitud y a entregarla/s a toda persona mayor de 18 años que se encuentre/n en el domicilio en el caso de no encontrarse el Titular y/o el Adicional.
4. La validez de la/s tarjeta/s coincidirá con el plazo de vigencia convenido. De acuerdo a lo establecido en el artículo 10 de la ley 25.065, las partes convienen la renovación automática del contrato por periodos sucesivos de tres (3) años, generándose la emisión de la/s tarjeta/s de crédito renovada/s con la vigencia correspondiente, de no mediar comunicación en contrario en forma fehaciente a la Entidad por parte del Titular con una antelación de treinta (30) días al vencimiento del contrato, obligándose la Entidad a notificar al Titular en los tres (3) últimos resúmenes anteriores al vencimiento de la relación contractual la fecha en que opera el vencimiento. En el supuesto que la Entidad hiciere uso de la facultad de renovación automática, notificará al Titular con 60 días de anticipación, los cargos que deberán ser abonados en concepto de renovación de la/s tarjeta/s, u otros que se hallaren previstos en él.
FORMULARIO DE MUESTRA
5. La/s tarjeta/s de crédito es/son propiedad de la Entidad Emisora. La Entidad Emisora podrá cancelar la vigencia de la/s tarjeta/s por alguna de las causas enumeradas en la cláusula 13 debiendo ser reintegrada al primer requerimiento o ser retenida por los comercios adheridos cuando así lo autorice la Entidad Emisora. Si la devolución no se produce en el término requerido, la Entidad emisora podrá considerar encuadrada la situación en el art. 173 inc. 2 del Código Penal. Si la rescisión es por voluntad del Titular, ésta tiene efectos desde el momento que la Entidad Emisora tome conocimiento de la misma mediante notificación fehaciente. En ambos casos el saldo deudor de la cuenta a la época de la rescisión será exigible en su totalidad, debiendo abonarse el mismo dentro de los diez días de notificado el Titular de la rescisión o de remitida la notificación de rescisión por el mismo.
6. El Titular podrá utilizar la/s tarjeta/s para realizar compras o locación de bienes, servicios u obras, únicamente en los comercios adheridos, obligándose cuando corresponda a firmar los comprobantes de venta y exhibir documento válido que acredite su identidad. También podrá realizar compras o pagos vía telefónica o por Internet, debiendo en estos casos extremar los recaudos al llevar a cabo las operaciones y utilizar sitios seguros. Asimismo tanto el Titular como los Adicionales, podrán adherir su tarjeta al sistema de débitos automáticos con los proveedores que así lo acepten. En tal caso las altas y bajas del servicio de débito automático deberán ser solicitadas directamente ante el proveedor del servicio. También podrán solicitar y recibir adelantos de dinero en efectivo y realizar todas las operaciones autorizadas para tarjetas de crédito, en los cajeros automáticos del país y del extranjero puestos a disposición para esos fines. La utilización de la/s tarjeta/s para fines distintos para las que ha/n sido otorgada/s, no generará obligación o responsabilidad alguna para la Entidad.
7. Cuando las operaciones del titular o sus autorizados se operen en moneda extranjera, el titular podrá cancelar sus saldos en la moneda extranjera o en la de curso legal en el territorio de la República al valor al tiempo del efectivo pago del resumen sin que el emisor pueda efectuar cargo alguno más que el que realiza por la diferencia de cotización el Banco Central de la República Argentina.
8. Los cargos, comisiones y gastos en que se incurra con motivo del uso de la/s tarjeta/s, son debidos y deben ser abonados contra la recepción por parte del Titular de un resumen de cuenta que mensualmente enviará la Entidad Emisora a la dirección de correo electrónico indicada en la respectiva solicitud o a la que en el futuro se indique, previa notificación fehaciente a la entidad. El titular podrá requerir por medio fehaciente que el resumen le sea remitido al domicilio especial constituido en el presente, en soporte papel, abonando en su caso la respectiva comisión si correspondiere. Los resúmenes, avisos y/o comunicaciones que la entidad emisora dirija al Titular a la dirección de correo electrónico denunciada a los fines del presente y/o al domicilio especial constituido, se presumirán recibidos por aquel o por representante suyo y serán vinculantes para el Titular, cualquiera sea la persona que los reciba. El titular es notificado en Anexo que forma parte e integra el presente, acerca de las comisiones y cargos que aplica la Entidad a la firma del presente. Toda nueva comisión o cargo que la Entidad fije en el futuro y que corresponda a un servicio contratado con anterioridad y efectivamente brindado por la Entidad, así como cualquier variación en las comisiones y cargos vigentes motivada por mayores costos o en pautas objetivas xxx xxxxxxx financiero, será previamente comunicado al Titular por escrito , entendiéndose aceptada por el mismo si dentro de los sesenta (60) días de emitida dicha comunicación, no manifestare expresamente su desacuerdo. Estos cargos y comisiones, podrán ser objeto de modificación, en base a parámetros objetivos y cambios en el mercado financiero, de lo cual será notificado el Titular por parte de la Entidad Emisora.
9. El resumen se considerará aprobado por el Titular si éste no lo impugna fehacientemente dentro de los treinta (30) días corridos posteriores a su recepción, en la que se detallará claramente el error atribuido, aportándose todo dato que sirva para esclarecerlo. El plazo de impugnación se ampliará a 60 días en las operaciones realizadas en el exterior. Si el Titular no recibiese el resumen de cuenta en su domicilio, se obliga a concurrir a la sede de la Entidad Emisora, donde se encontrará a su disposición una copia del mismo. Asimismo, podrá comunicarse telefónicamente con la Entidad Emisora a fin de obtener el saldo de su cuenta o consultar las operaciones ingresando a FAVACARD ON LINE (FOL).La emisión del resumen de cuenta a una fecha determinada no implica necesariamente que no existan compras o locaciones de servicios efectuadas por el Titular, antes de esa fecha y que se encuentren pendientes de registración por no haber llegado a conocimiento de la Entidad Emisora la realización de
10. El Titular deberá abonar el resumen de cuenta, en el domicilio de la Entidad Emisora o en el que en lo sucesivo se fije a la fecha de vencimiento acordada, contando con un plazo de pago de hasta siete (7) días desde la fecha de vencimiento, lo que será informado por la Entidad Emisora a través del correspondiente resumen de cuenta (art. 6 inc. b Ley 25065). Toda modificación de ésta fecha se hará de común acuerdo con el Titular y se reflejará en el resumen de cuenta. La falta de pago en los términos pactados, sea total o parcial hará incurrir al Titular en xxxx en forma automática, sin necesidad de previa interpelación judicial o extrajudicial, operándose en su contra la caducidad de los plazos no vencidos, con más el interés compensatorio y punitorio y los gastos administrativos correspondientes. El pago mínimo está conformado por el importe total del resúmen (art. 6 inc. C Ley 25.065). La circunstancia de que la Entidad acepte pagos parciales no implica renuncia a lo anteriormente estipulado.
11.- El Titular del sistema tendrá la posibilidad de acceder a retiros de dinero en efectivo en la línea xx xxxxx de la Entidad - respetando los límites que el sistema asigne- para lo cual presentará su tarjeta y firmará el respectivo recibo de dinero, el que servirá de constancia suficiente para proceder al débito del importe entregado en su resumen mensual, con más los intereses correspondientes. El monto máximo de retiro mensual será el equivalente al treinta por ciento (30%) del límite de crédito contado otorgado al Titular -y/o el que en lo sucesivo se fije- con un tope mensual que será informado inicialmente mediante el Anexo que integra el presente o en lo sucesivo, por cualquiera de los canales con los que normalmente opera la empresa. Sobre los montos de retiro de efectivo, el Titular deberá abonar intereses compensatorios computados desde la fecha de la extracción y hasta la fecha de vencimiento de su resumen de cuenta. Si la demora en el pago se debe a un reclamo no justificado, los intereses compensatorios se calcularán hasta la fecha de realización del pago (como si no se hubiese presentado reclamo).
12. Operada la xxxx el interés se calculará desde el vencimiento de su resumen anterior –fecha de consolidación de la deuda- hasta la fecha de cierre actual o pago, lo que suceda con anterioridad-, cargándose los gastos administrativos derivados de la xxxx. No abonándose al vencimiento del Plazo de Pago, se aplicarán intereses compensatorios con el límite máximo establecido por la normativa vigente del Banco Central de la República Argentina, por las cuales la tasa de interés- que será variable- no superará en más del 25% al promedio simple de tasas del sistema para operaciones de préstamos personales xx xxxxxxx abierto (clientela general) sin garantía real que publique mensualmente el BCRA, elaborado sobre la base de información correspondiente al segundo mes anterior, con más un interés punitorio que no podrá superar en más del 50% a la tasa de interés compensatoria aplicada. A los fines de una correcta individualización de los pagos, en caso de duda se reputarán pagados primero los intereses, luego los cargos y comisiones y por último el capital (Arts. 901/903 Código Civil y Comercial).
13. La presente convención podrá suspenderse, resolverse y/o anularse por culpa del Titular en los siguientes casos:
a) Por xxxx conforme a lo establecido en la cláusula 8 del presente.
FORMULARIO DE MUESTRA
b) Cuando se acredite que han variado sustancial o significativamente las condiciones económicas y/o de solvencia que bajo juramento declaró el Titular creando la posibilidad de su incumplimiento eventual.
c) Cuando se acredite que el Titular hubiere falseado cualquiera de los datos consignados en el cuadro de denuncia de bienes o circunstancias personales.
d) Si resultare inhibición, embargo, quiebra, concurso civil o presentación de concurso preventivo, libramiento de cheques sin fondo, o petición de su propia quiebra por parte del Titular.
e) Por haberse excedido del monto de crédito otorgado, sin la autorización de la Entidad Emisora, no cancelándose tal excedente dentro del plazo fijado a tal fin y sin perjuicio de los derechos de reclamo por parte de la Entidad Emisora por el total adeudado.
f) Fallecimiento del titular.
g) En caso de uso indebido de la/s tarjeta/s tanto por el Titular como por los adicionales, transgrediendo la finalidad para la cual fueron otorgadas. En todos los casos, sin perjuicio de las acciones judiciales correspondientes, se operará la caducidad de los plazos concedidos y la deuda será exigible en su totalidad, como así también la caducidad de vigencia de la tarjeta, debiendo el Titular restituirla a la Entidad Emisora.
14. El Titular podrá unilateralmente dar por rescindido el presente contrato sin expresión de causa, mediante comunicación fehaciente, inclusive telefónica. La rescisión del contrato por parte del titular implicará la cancelación automática de las tarjetas emitidas en su cuenta, en consecuencia, el titular y los adicionales deberán proceder a devolver las tarjetas dentro de las 48 hs. de dicha notificación, debiendo abonarse los saldos pendientes dentro de los 10 días de operada la rescisión.
15. De acuerdo a la evaluación realizada por la Entidad Emisora de la capacidad económico-financiera y demás antecedentes presentados y recibidos se otorga en conjunto al Titular, un monto máximo de compras de contado y financiadas de los cuales es notificado el Titular mediante Anexo que debidamente firmado integra el presente, sin perjuicio de lo cual el Titular podrá consultarlo llamando al centro de atención telefónica de la Entidad Otorgante. En caso de variar las condiciones personales y/o económicas tenidas en cuenta al momento de la celebración de este contrato, la Entidad Emisora podrá requerir del Titular el otorgamiento de garantías a su satisfacción, pudiendo suspender transitoriamente la vigencia de la/s tarjeta/s. Dichos límites podrán ser modificados por la Entidad, por razones objetivas xx xxxxxxx, por el comportamiento del Titular en la ejecución de este contrato, o en el cumplimiento de sus obligaciones con otras entidades financieras o no financieras emisoras de tarjetas de crédito o por la variación de la situación económica, financiera o patrimonial del titular, lo que se notificará a éste, entendiéndose que el monto de crédito vigente a cada momento o periodo mensual será el que figure en el último resumen de cuenta emitido por la Entidad Emisora, siendo el mismo único y válido para todos los integrantes de la cuenta.
16. El Titular se compromete a no exceder el monto de crédito y/o de retiro que figuren en el último resumen de cuenta, sin previa autorización de la Entidad Emisora. Queda expresamente establecido que las autorizaciones para las operaciones realizadas en exceso de los límites establecidos, obliga al titular al pago, de igual modo que si hubieran sido efectuadas dentro de dichos límites.
17. El Titular como depositario de la/s tarjeta/s, es responsable de la guarda y utilización de la misma en forma correcta. En caso de robo, hurto, extravío, apoderamiento o uso ilegítimo de la/s tarjeta/s por un tercero, o retención de la/s misma/s en cajeros automáticos, el Titular deberá efectuar la pertinente denuncia ante la Entidad Emisora por medio fehaciente. Si el hecho se produce en el exterior, el Titular deberá proceder de igual manera notificando a la entidad emisora o a la autorizada en el país donde se haya producido el hecho o en el lugar más cercano. En estos casos el Titular es responsable por los usos y/o compras que se lleven a cabo mediante la/s misma/s, hasta que la Entidad Emisora tenga notificación fehaciente de tal circunstancia en la forma antes prevista, como así también del costo de reposición de una nueva tarjeta, quedando excluidas de toda cobertura las compras y los adelantos en efectivo llevados a cabo con anterioridad a la misma. Si por cualquier circunstancia las tarjetas denunciadas fueran recuperadas, el Titular deberá abstenerse de utilizarla debiendo reintegrarlas a la Entidad Emisora. En el supuesto de retención de la tarjeta en cajeros automáticos, la cobertura por los consumos y/o
18. Todos los impuestos que graven la documentación o transacciones llevadas a cabo en uso de la/s tarjeta/s, serán a exclusivo cargo del Titular.
19. El Titular se notifica expresamente que, con motivo de la solicitud de contratación de este producto, la Entidad podrá solicitar información – en el caso de corresponder – vinculada con sus datos personales, a las Bases de Datos de Información Comercial y/o Crediticias a efectos de evaluar su situación crediticia, financiera y/o comercial, prestando su conformidad en tal sentido. Asimismo, el Titular consiente y autoriza a que la Entidad le envíe periódicamente información sobre promociones especiales, ofertas exclusivas de productos e información sobre locales adheridos al sistema, a través de mensajes de texto, correos electrónicos, mailing y/u otros medios de comunicación. La Entidad no llevará a cabo acciones de spamming ni el envío de correos o información no solicitada por el Titular. Si el Titular no desea recibir este tipo de información podrá comunicar tal circunstancia por escrito a la Entidad. El Titular presta en este acto su consentimiento libre, expreso e informado en un todo de acuerdo con la Ley 25.326 y sus modificaciones y reglamentaciones, para que: I) la información relativa a su cuenta y aquella recaudada como consecuencia de las suscripción del presente contrato, en cumplimiento o en ocasión de ese o a través de documentación adicional, presentada por el Titular incluyendo, sin limitación, calificaciones crediticias y preferencias de compras, pueda ser transferida por la Entidad al Banco Central de la República Argentina y en su caso, a la administradora del sistema, II) la información referida en esta cláusula pueda ser cedida y/o transferida a sociedades controladas, controlantes o vinculantes a la Entidad, con fines publicitarios, promocionales, de marketing, del procesamiento o de gestión del servicio estipulado bajo este contrato. El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme a lo establecido en el art. 14 inc. 3 de la Ley N° 25.326.- (Art. 1º Disposición 10/08 DNPDP). La Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, Órgano de control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al cumplimiento de las normas sobre protección de datos personales. (Art. 2º Disposición 10/08 DNPDP).
20. El Titular constituye domicilio especial en el correo electrónico denunciado en la solicitud de adhesión y alternativamente en el domicilio postal indicado en el espacio destinado al efecto al pie de este contrato. En los mismos se tendrán por válidas las notificaciones, intimaciones, citaciones y demás obligaciones y dirigencias judiciales o extrajudiciales aun cuando las partes no se encuentren en ellos. El Titular se obliga a notificar a la Entidad Emisora, dentro de las 72 hs. de producido, el cambio de domicilio real que se realizare.
FORMULARIO DE MUESTRA
21. Las partes expresamente acuerdan que todos los derechos y acciones que a favor de XXXXXXXX S.A. surjan de este contrato, podrán ser cedidos por cualquiera de los medios previstos legalmente, incluyendo la cesión fiduciaria prevista en los artículos 70 a 72 de la Ley N° 24.441 y sus modificatorias, los que eximen de notificar al deudor cedido en tanto no se modifique el domicilio de pago. En el caso de modificarse el domicilio de pago, la Entidad Emisora notificará el nuevo al Titular, mediante constancia asentada en el resúmen de cuenta. Con posterioridad a esta notificación el Titular deberá efectuar los pagos en el domicilio del nuevo acreedor. El Titular no podrá ceder o transferir los derechos de este contrato.
22. El Titular tiene derecho a revocar el presente contrato durante el plazo de 10 días corridos, contados a partir de la fecha en que se entregue la tarjeta. En tal caso el Titular comunicará fehacientemente dicha revocación a la Entidad Emisora y devolverá la tarjeta, previo pago de los consumos y/o adelantos realizados. Los gastos de devolución serán a cargo de la Entidad.
23. Toda modificación de una cláusula o condición previamente pactada se considerará aceptada por el Titular si no fuera objetada por escrito dentro de los sesenta (60) días corridos de recibida la comunicación. En tal caso el Titular puede optar por continuar con el uso del producto en las nuevas condiciones o rescindir el contrato. Queda entendido y aceptado por el Titular que el régimen de modificación de las condiciones del modo previsto al inicio de este artículo, en tanto se respeten condiciones objetivas xxx xxxxxxx, no implica un ejercicio abusivo de la Entidad Emisora, en los términos de las normas de defensa del consumidor y Comunicación A 5460 del BCRA y sus modificaciones, toda vez que es una exigencia razonable de la contratación, mediante instrumentos de adhesión.
24. El Titular tiene derecho a efectuar operaciones por ventanilla sin restricciones de tipo de operación ni de monto mínimo, salvo las que pudieran existir por cuestiones operativas. No se aplican comisiones a las operaciones efectuadas por personas físicas, salvo las comisiones máximas fijadas y/o que fije el BCRAy detalladas en la tabla de comisiones y gastos, que forma parte del Anexo que integra el presente.
25. El Titular puede consultar el “Régimen de Transparencia” elaborado por el Banco Central de la República Argentina sobre la base de la información proporcionada por los sujetos obligados a fin de comparar los costos, características y requisitos de los productos y servicios financieros, ingresando a: xxxx://xxx.xxxx.xxx.xx/XXXXxXxx/Xxxxxxx_xx_xxxxxxxxxxxxx.xxx.
26. El Titular puede hacer reclamos, quejas, sugerencias y/o expresar agradecimientos ya sea por vía telefónica a través de la Línea 0810–9993282, y/o vía electrónica a través de la opción xxxxx://xxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxx ubicada en la página web de FAVACARD y/o por correo postal o nota a presentar en las sucursales.
27. El Titular puede precancelar total o parcialmente la financiación que le otorgue la Entidad Emisora. La comisión por cancelación anticipada, en los términos de la COM. A 5460 del BCRA se fija en el Anexo que forma parte del presente.
28. Quien/es resulte/n garante/s de las obligaciones contraídas por el Titular, firmarán al pie del presente y el respectivo Anexo y se constituye/n en fiador/es, liso/s, llano/s, y principal/es pagador/es del solicitante, sus beneficiarios y/o adicionales, por el total de las obligaciones contraídas en este contrato como así sus ampliaciones y/o anexos que se firmen en el futuro, sin necesidad de su aceptación, costos y costas judiciales que resulten de la utilización de las tarjetas tanto titular como adicionales que se emitan a los mismos, sin restricciones ni limitaciones de ninguna índole, manteniendo la garantía aún en caso de prórroga de los plazos, esperas y sin necesidad de notificación, ni conformidad expresa de su parte, mientras rija la tarjeta o sus renovaciones, sin plazo alguno de caducidad y hasta la total cancelación de cualquier crédito a favor de la Entidad Emisora. Asimismo, en caso de renovarse la obligación acepta que mantendrán plena vigencia los privilegios y garantías de las obligaciones originalmente contraídas con la Entidad Emisora.
30. Para todos los efectos legales se estará a lo dispuesto en el Art.52 de la Ley 25.065 con relación a la jurisdicción y competencia de los Tribunales. Se entenderá prorrogada la jurisdicción en el caso de cambio de domicilio del Titular, previa notificación fehaciente de tal circunstancia a la Entidad Emisora.
31. En mi condición de Titular declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que SI / NO me encuentro incluido y/o alcanzado dentro de la Nómina de Funcionarios de Personas Expuestas Políticamente, aprobada por la Unidad de Información Financiera, que he leído y suscripto. En caso afirmativo indicar: Cargo/ Función/ Jerarquía o Relación (con la Persona Expuesta Políticamente). Además, asumo el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.
Lugar.......................................................................................................... a los ...................... días, del mes de ............................................................................................ de ..............................
p/XXXXXXXX S.A.
C.U.I.T. Nº 30-60499477-9 DOMICILIO LEGAL: Av. Luro 3247
XXXXXX X. XXXXXXXX
...........................................................A..P..O..D...E..R..A..D..O..........................................................
FIRMA DEL APODERADO DE LA ENTIDAD EMISORA
Firma del Titular Firma Adicional I Firma Adicional II
FORMULARIO DE MUESTRA
......................................................................................
Aclaración
......................................................................................
DNI Nº
......................................................................................
CUIT/CUIL/CDI
......................................................................................
Aclaración
......................................................................................
DNI Nº
......................................................................................
CUIT/CUIL/CDI
......................................................................................
Aclaración
......................................................................................
DNI Nº
......................................................................................
CUIT/CUIL/CDI
......................................................................................
País y Autoridad de Emisión
Garante I Garante II
......................................................................................
Denominación de la Persona Jurídica
......................................................................................
Domicilio
......................................................................................
Localidad
......................................................................................
Aclaración
......................................................................................
DNI Nº
......................................................................................
CUIT/CUIL/CDI
......................................................................................
Aclaración
......................................................................................
DNI Nº
......................................................................................
CUIT/CUIL/CDI