Condiciones Generales
Condiciones Generales
Asisa Internacional
Algunas de las cláusulas limitativas de derechos incluidas en las Condiciones Generales, no serán de aplicación en función de las Condiciones Particulares establecidas con el Tomador del Seguro.
CONDICIONES GENERALES ASISA INTERNACIONAL
CLAUSULA PRELIMINAR
El presente contrato de seguro se rige por lo que se dispone en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Con- trato de Seguro, por lo dispuesto en la Ley 20/2015 de 14 de julio de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, y por lo dispuesto en el R.D. 1060/2015 de 20 de noviembre, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y por lo que se conviene en las condiciones generales, particulares y especiales de este contrato, así como sus anexos sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean especialmente aceptadas por el Tomador. No requerirán la mencionada aceptación las simples transcripciones o referencias a preceptos legales imperativos.
Corresponde al Ministerio de Economía y Competitividad de España a través de su Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, el control de la actividad aseguradora de ASISA, ASISTENCIA SANITA- RIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U.
DEFINICIONES
A los efectos de este contrato se entenderán por:
Accidente: La lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intenciona- lidad del Asegurado.
Asegurado: La persona natural sobre la cual se establece el seguro.
Asegurador: ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U., que asume el
riesgo contractualmente pactado. Asimismo en este documento se podrá hacer referencia al Asegu- rador como la Entidad.
Condiciones Particulares: Documento integrante de la póliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura.
Cuadro Médico/Lista de Facultativos y Servicios: Relación de profesionales y establecimientos sani- tarios propios o concertados publicada por la Entidad para cada provincia, con su dirección, teléfono y horario disponible en las delegaciones de la Entidad, en xxx.xxxxx.xx y en la App de Asisa. A estos efectos, se considerarán Listas de Facultativos de la Entidad tanto las de las provincias en las que esta opera directamente como las de aquellas otras en las que lo hace mediante concierto con otras aseguradoras. En cada Cuadro Médico provincial se relacionan, además de los profesionales y es- tablecimientos sanitarios de la provincia, los servicios de información y urgencias. El tomador y los asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran el Cuadro Médico actúan con plena independencia de criterio, autonomía y exclusiva responsabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que le es propia. Los datos que figuran en el Cuadro Médico pueden sufrir variación, por lo que se recomienda que, ante cualquier contingencia se consulte con la Entidad.
Cuestionario de Salud: Declaración realizada por el tomador y/o asegurado antes de la formalización de la póliza y que sirve al asegurador para la valoración del riesgo que es objeto del seguro.
Domicilio del Tomador del seguro y del Asegurado: El que figure identificado en las Condiciones Par- ticulares de la póliza.
Enfermedad: Toda alteración de la salud del asegurado no causada por un accidente, diagnosticada por un médico, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria y cuyas primeras manifestacio- nes se presenten durante la vigencia de la póliza.
Enfermedad preexistente: Es la padecida por el asegurado con anterioridad a la fecha de su efectiva incorporación (alta) en la póliza.
Hospitalización: Representa el que una persona figure inscrita en un hospital como paciente y que permanezca ingresada un mínimo de 24 horas.
Hospital de Día: Representa el que una persona figure inscrita como paciente en aquellas unidades del hospital así denominadas, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia y por un periodo inferior a 24 horas.
Indisputabilidad de la póliza: Beneficio incluido en el contrato, que surge a partir del año de su forma- lización o de la inclusión de nuevos asegurados, por el cual la Entidad asume la cobertura de toda en- fermedad preexistente, siempre que el asegurado no la conociera y no la omitiera intencionadamente en el Cuestionario de Salud.
Participación del Asegurado en el Coste de los Servicios (Copago): Importe que el Tomador debe abonar al Asegurador para colaborar en el coste económico de cada servicio sanitario utilizado por el Asegurado. Dicho importe es diferente en función de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especialidades médicas, y su cuantía puede ser actualizada anualmente.
Periodo de Carencia: Periodo de tiempo durante el cual, no se cubren algunas de las prestaciones establecidas en la Póliza. Los Periodos de Carencia establecidos se computan desde la fecha de inicio del contrato.
Periodo de Seguro: Es el espacio de tiempo comprendido entre la fecha de inicio del contrato de seguro y el vencimiento de la Póliza, o el que transcurra entre cada prórroga.
Póliza: El contrato o documento que contiene las condiciones reguladoras del Seguro. Forman parte integrante de la póliza: el Cuestionario de Salud, las Condiciones Generales, las Particulares que in- dividualizan el riesgo y los Suplementos, Anexos o Apéndices que se emitan para complementarla o modificarla.
Prestación: Consiste en la cobertura de la asistencia sanitaria derivada del acaecimiento del siniestro en la forma establecida en las presentes Condiciones Generales.
Prima: Es el precio del Seguro. El recibo de la Prima contendrá, además, los recargos e impuestos que sean de legal aplicación.
Siniestro: Hecho previsto en la Póliza que, una vez ocurrido, da lugar a la obligación del Asegurador de proporcionar al Asegurado la asistencia sanitaria con el alcance establecido en la Póliza.
Tarjeta Sanitaria: Documento propiedad de ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U., que se entrega a cada asegurado y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la póliza.
Tomador del Seguro: Es la persona, física o jurídica que, conjuntamente con el Asegurador, suscribe este contrato y a la que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado.
Urgencia Vital: Aquella situación que se produce por la aparición súbita de un cuadro clínico que en- trañe un extremo y grave riesgo para la vida o integridad física del Asegurado, y que requiera de una inmediata y urgente atención sanitaria.
CONDICIONES
PRIMERA: OBJETO Y LÍMITE DEL SEGURO
Dentro de los límites y condiciones estipuladas en la Póliza y mediante la aplicación de la Prima y copagos que en cada caso corresponda, el Asegurador pondrá a disposición del Asegurado, dentro del territorio nacional, una amplia oferta de profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados, de los que el Asegurado podrá solicitar la asistencia médica y quirúrgica en aquellas especialidades y modalidades comprendidas en la cobertura de esta Póliza, siempre que se trate de
técnicas de diagnóstico y tratamiento reconocidas por la práctica médica habitual en el momento de suscribir el presente contrato.
La Entidad se reserva la posibilidad de incorporar a la póliza, y repercutir en la prima, tanto técnicas de tratamiento y diagnóstico ya existentes en el momento de la contratación y no cubiertas en la póliza así como las nuevas que puedan surgir en la práctica médica.
La Entidad se hará cargo, siempre que se cumplan las previsiones de esta Póliza, del coste de la asis- tencia sanitaria que los mencionados profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente auto- rizados presten a los Asegurados. En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria comprendida en la Póliza.
En todo caso, según dispone el artículo 103 de la Ley de Contrato de Xxxxxx, el Asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la Póliza.
SEGUNDA: DESCRIPCIÓN DE LAS PRESTACIONES ASEGURADAS
La Entidad pone a disposición del Asegurado un Cuadro Médico en el que figuran los Servicios de Ur- gencia, relación de médicos de las diferentes especialidades, Enfermería/DUEs, otros profesionales de la Sanidad y Centros de Hospitalización. Para el caso de desplazamiento también figuran en el Cuadro Médico la Red Nacional de urgencias y de oficinas provinciales de la Entidad.
1.- Servicio de Urgencia
En cada capital de provincia la Entidad pondrá a disposición del asegurado un servicio de urgencia las veinticuatro horas del día para asistencia domiciliaria y de Hospitalización. En el Cuadro Médico que se entrega al Asegurado figuran los números de teléfono donde se debe requerir cualquier servicio y los centros donde debe acudir en caso de urgencia.
2.- Medicina General
El Asegurado podrá elegir libremente su médico de cabecera de entre los que figuran en el Cuadro Médico; la asistencia se podrá prestar en consulta o en el propio domicilio del Asegurado, cuando las circunstancias lo requieran a juicio del facultativo.
3.- Pediatría
Se podrá elegir libremente el Pediatra de entre los que figuran en el Cuadro Médico, para la asistencia de los Asegurados hasta los 14 años de edad; la asistencia se podrá prestar en consulta o en el propio domicilio del Asegurado, cuando las circunstancias lo requieran a juicio del facultativo.
Los recién nacidos tendrán derecho a esta asistencia médica, en consulta o a domicilio, con cargo a la póliza de la madre como máximo durante los 30 primeros días de vida. Para continuidad en la asisten- cia deberán ser Asegurados dentro del expresado periodo.
4.- Medicina Especializada
El Asegurado podrá elegir libremente el Médico especialista, de entre los que figuran en el Cuadro Médico. Las Especialidades médicas existentes son las siguientes:
- Alergología
- Análisis Clínicos
- Anatomía Patológica
- Anestesiología y reanimación
- Angiología y Cirugía Vascular
- Aparato Digestivo
- Cardiología
- Cirugía Cardiovascular
- Cirugía General y del Aparato Digestivo. Proctología
- Cirugía Oral y Maxilofacial
- Cirugía Ortopédica y Traumatología
- Cirugía Pediátrica
- Cirugía Plástica y Reparadora
- Cirugía Torácica
- Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología
- Endocrinología y Nutrición
- Estomatología y Odontología
- Geriatría
- Hematología y Hemoterapia
- Medicina Interna
- Medicina Nuclear
- Nefrología
- Neumología
- Neurocirugía
- Neurofisiología Clínica
- Neurología
- Obstetricia y Ginecología
- Oftalmología
- Oncología Médica
- Oncología Radioterápica
- Otorrinolaringología
- Psiquiatría
- Radiodiagnóstico
- Rehabilitación
- Reumatología
- Urología
Cuando una especialidad no exista en una determinada provincia, el Asegurado deberá hacer uso de este servicio en cualquier otra provincia en que exista dicha especialidad.
5.- Enfermería/D.U.E
Este servicio se prestará en consultorio o, si el Asegurado lo precisara, a domicilio, previa prescripción del médico de la Lista de Facultativos que esté tratando al Asegurado.
6.- Podología
El servicio de podólogo-callista se presta solo en consultorio, y con un límite de 6 sesiones al año. 7.- Medios de Diagnóstico
Siempre se realizarán previa prescripción escrita de un médico de la Lista de Facultativos. Se conside- ran medios de diagnóstico a titulo enunciativo los siguientes:
Análisis clínicos: Hematología, bioquímica, bacteriología e inmunología, anatomía patológica, citología y cariotipos (*) así como los estudios genéticos exclusivamente cuando su finalidad sea el diagnósti- co de una determinada enfermedad de acuerdo con los protocolos y guías clínicas correspondientes en pacientes afectos y que manifiesten signos o síntomas de la misma. Se incluyen además las dia- nas terapéuticas cuya determinación sea exigida en la ficha técnica elaborada por la autoridad sanita- ria correspondiente para la administración de algunos medicamentos (*).
Diagnóstico por imagen y Medicina Nuclear: Radiología convencional, radiología vascular (*), ecogra- fía, mamografía, T.A.C. (Tomografía Axial Computerizada, Scanner) (*), R.M.N. (Resonancia Magnética) (*), estudios gammagráficos (*), P.E.T. (Tomografía por Emisión de Positrones) (exclusivamente para aquellas patologías oncológicas en las que está aprobado el marcador FDG, incluidas en el Anexo I de estas Condiciones Generales) (*).
Aparato Circulatorio: Electro y Fonocardiograma. Ecocardiograma, Doppler, Cateterismo (*), Xxxxxx (E.C.G. y T.A.), Ergometría, Estudios Electrofisiológicos Cardiacos (*).
Aparato Digestivo: Exploraciones mediante cápsula endoscópica (únicamente para el diagnóstico de la hemorragia digestiva o sangrado intestinal de origen desconocido u oculto) (*).
Neurofisiología: Electroencefalograma, Ecoencefalograma, Electronistagmografía, Electromiografía, Medida de la velocidad de conducción nerviosa. Estudios polisomnográficos para síndrome de apnea/ hipopnea del sueño (SAHS), patología respiratoria y enfermedades neuromusculares, narcolepsia y otras hipersomnias y crisis comiciales o epilepsia (*).
Obstetricia y Ginecología: Laparoscopia, Ecografía, Monitorización, Amniocentesis (*), Cariotipos (*). Control del embarazo incluyendo triple screening, así como el cribado prenatal no invasivo mediante estudio prenatal del ADN fetal en sangre materna, exclusivamente para la detección de aneuploidías fetales de los cromosomas, 13, 18 y 21 y de anomalías de los cromosomas sexuales cuando esté indicado según los índices de riesgo establecidos por la Sociedad Española de Ginecología y Obs- tetricia (*).
Oftalmología: Retinografía, Fluoresceingrafía, OCT (Tomografía de coherencia óptica), Campimetría, Ecografía.
Podología: Se incluye el Estudio biomecánico de la marcha (*) previa prescripción por especialista de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la Entidad.
Urología: Uretrocistoscopia, Cistoscopia, Ureteroscopia, Estudios Urodinámicos (*).
La prescripción escrita de los anteriores medios de diagnóstico por el médico deberá ser visada y au- torizada con carácter previo a su práctica por la Entidad para todos estos servicios excepto los Análisis Clínicos y Radiología convencional.
(*) Para estos Medios de Especiales de Diagnóstico se establece un Periodo de Carencia de 6 meses. 8.- Técnicas Especiales de Tratamiento (*)
Siempre se realizarán previa prescripción de un médico especialista en la materia, del Cuadro Médico. Junto con la prescripción se acompañará un informe del médico especialista que se presentará para la correspondiente autorización en la Entidad con carácter previo a su práctica.
Estos servicios comprenden:
Aerosoles, Ventiloterapia y Oxigenoterapia a domicilio mediante una sola fuente de oxígeno la me- dicación será por cuenta del Asegurado. Se incluyen los tratamientos domiciliarios mediante CPAP o BIPAP (dispositivos mecánicos generadores de presión positiva en vías aéreas superiores) para el Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño, así como para la insuficiencia Respiratoria y para la EPOC. Se incluye también la polisomnografía de titulación para ajustar el dispositivo.
Aparato Circulatorio.- Cateterismo cardiaco con o sin angioplastia; estudio electrofisiológico cardiaco terapéutico (ablación conducción AV, vías accesorias o taquicardias ventriculares).
Láser Quirúrgico.- Para Otorrinolaringología, Ginecología, Proctología para Hemorroides, fístulas y fi- suras anales y perianales, condilomas y pólipos rectales y Oftalmología (fotocoagulación en patologías retinianas y láser en tratamiento de Glaucoma), broncoscopia terapéutica con láser y litofragmentación con láser por ureteroscopia. Se incluye el láser verde (KTP y HPS), de diodo, holmio x xxxxx para el tra- tamiento de la hiperplasia benigna de próstata.
Litotricia extracorpórea.- Para tratamiento de la Litiasis renal.
Medicina Nuclear.
Oncología.- Quimioterapia (incluye los medicamentos quimioterápicos oncológicos empleados en quimioterapia intravenosa o intravesical administrados en las Unidades de Oncología en régimen de hospital de día; no son de cobertura las formas especiales de quimioterapia, tales como la Quimio- terapia Intraoperatoria o la Quimioterapia Intraperitoneal), Cobaltoterapia, Radioterapia, incluida la Radioterapia de Intensidad Modulada así como la Braquiterapia para el tratamiento del cáncer de próstata, ginecológico, genital y de mama (no son de cobertura la Radiocirugía Esterotáxica, la To- moterapia ni otras formas especiales de Radioterapia).
Radiología Intervencionista.
Reconstrucción mamaria, exclusivamente tras mastectomía por neoplasia (incluyendo prótesis de mama en caso necesario). En estos casos, también queda cubierta la simetrización de la mama con- tralateral siempre que se realice en el mismo acto que la reconstrucción de la mama afectada por la neoplasia, o en los 6 meses siguientes a dicha reconstrucción, como máximo.
Rehabilitación.- Fisioterapia, Electroterapia, Cinesiterapia, Magnetoterapia, Laserterapia, Foniatría. Se incluyen los tratamientos de Ortóptica y Pleóptica.
Riñón artificial y diálisis peritoneal.- Hemodiálisis para insuficiencias renales agudas o crónicas.
Tratamiento del dolor.
(*) Para todas estas Técnicas Especiales de Tratamiento se establece un Periodo de Carencia de 6 meses.
9.- Hospitalización (incluida Hospital de Día)
La Hospitalización se hará siempre en centros propios o concertados por la Entidad, incluidos en el Cuadro Médico, en habitación individual con cama de acompañante, salvo imposibilidad manifiesta.
Además de los servicios de habitación y manutención del enfermo, esta Póliza cubre los gastos de quirófano, anestesia, exploraciones complementarias, medicación, transfusiones y tratamiento de su proceso.
En todos los casos, la orden de internamiento deberá ser formulada por un médico especialista en la materia perteneciente al Xxxxxx Xxxxxx y autorizada con carácter previo en la Entidad. La perma- nencia en régimen de Hospitalización no tiene límite de estancias y dependerá de si, según criterio del médico de la Lista de Facultativos, subsiste o no la necesidad técnica de dicha permanencia. En ningún supuesto se aceptarán como motivo de permanencia los problemas de tipo social (dificultades xx xxxx- ción familiar en el domicilio, etc.).
Estos servicios incluyen:
- Hospitalización por maternidad: asistencia al parto o cesárea y puerperio, asistida por Xxxxxxxx y Xxxxxxx. Incluye la anestesia también en partos normales.
- Hospitalización pediátrica.
* Atención del recién nacido, a indicación del Pediatra, desde el mismo momento del parto.
* Hospitalización del niño prematuro o recién nacido patológico en Centro Especializado (Neonatolo- gía, Incubadora)
* Hospitalización por motivo de intervención quirúrgica o enfermedad médica.
Cuando la edad del niño, y el Centro, lo permitan, el enfermo podrá estar acompañado.
Siempre que el parto/cesárea haya sido cubierto por ASISA, la hospitalización del recién nacido será de cobertura con cargo a la póliza de la madre, hasta un máximo de 30 días desde la fecha de su nacimiento; para continuidad asistencial, es imprescindible el alta del recién nacido en ASISA dentro citado período, según lo previsto en el apartado c) de la Condición General Xxxxxx.
- Hospitalización por motivo quirúrgico
- Hospitalización por motivo médico (que no precisa intervención quirúrgica).
Para tratamiento de los procesos agudos que, a juicio del especialista del Cuadro Médico, no puedan tratarse en el domicilio del paciente con técnicas correctas y precisen internamiento.
- Hospitalización Psiquiátrica.- Para enfermos mentales afectados de procesos agudos y recupera- bles.
En estos casos no se incluye cama de acompañante. Se establece una limitación de 50 días de Hospi- talización por año natural.
- Hospitalización en unidades especializadas, como Unidad de Vigilancia Intensiva (U.V.I.) o Unidad Coronaria.
En estos casos no se incluye cama de acompañante.
Para cualquier Hospitalización se establece un Periodo de Carencia de 8 meses (salvo situaciones de Urgencia Vital o partos prematuros).
10.- Cirugía Ambulatoria
Incluye cualquier intervención diagnóstica o terapéutica realizada por un médico especialista en un cen- tro propio o concertado, autorizado y que requiere normalmente una sala de intervenciones. Se estable- ce un Periodo de Carencia de 6 meses.
11.- Traslado de Enfermos (Ambulancia)
El servicio de ambulancia concertado con la Entidad trasladará al enfermo al centro donde le deban prestar los servicios que necesite, o de éste a su domicilio, siempre que un médico de la Lista de Fa- cultativos lo ordene por escrito y concurran especiales circunstancias de imposibilidad física que le impidan utilizar de los servicios de transporte ordinario (servicios públicos, taxi o vehículo particular).
12.- Prótesis e Implantes
La Entidad cubre los gastos de prescripción, implantación y materiales de las prótesis quirúrgicas in- ternas y los implantes que se detallan a continuación: Las prótesis esqueléticas internas y el material para osteosíntesis (excluidos los implantes constituidos por hueso natural o sustitutivos del mismo); las prótesis valvulares cardiacas; las prótesis vasculares tipo “by pass” y los stents coronarios; los marcapasos unicamerales y bicamerales (excepción hecha de los dispositivos para resincronización cardíaca y para estimulación auricular); las prótesis de mama (exclusivamente tras mastectomía por neoplasias), las prótesis testiculares , así como los coils para embolizaciones, las lentes intrao- culares para el tratamiento de la catarata (no son de cobertura las lentes bifocales, multifocales, tóricas o correctoras de defectos de refracción de cualquier tipo) y las mallas sintéticas de pared abdominal o torácica (no son de cobertura las mallas biológicas).
Cualquier otro gasto relativo a la prescripción, implantación o al producto o material protésico para implantación quirúrgica interna o para uso externo, o a cualquier producto, material o sustancia implantable, activa, sintética o biológica no autóloga, no incluidos en el detalle anterior, correrá a cargo del asegurado. No son de cobertura los factores de crecimiento plaquetarios.
13.- Planificación Familiar
Incluye consulta, vasectomía, ligadura de trompas e implantación del DIU, incluido el coste del dispo- sitivo. Estudio diagnóstico de las causas de esterilidad o infertilidad.
Se establece un Período de Carencia de 6 meses. 14.- Preparación al parto
15.- Trasplantes
Quedan cubiertos por la Entidad los gastos derivados de la realización de trasplantes de médula ósea (tanto autólogo como heterólogo) y de córnea (siendo el coste de la córnea por cuenta del Asegurado).
La obtención y el trasplante de órganos solo podrá realizarse conforme a lo establecido en la legisla- ción sanitaria vigente.
La Entidad no asume la gestión de la obtención del órgano a trasplantar. 16.- Estomatología y Odontología
Además de consultas y revisiones, se incluyen las extracciones dentarias, limpieza de boca (tartrectomía) y curas, así como la radiología dental para estos tratamientos.
17.- Psicoterapia
Para el tratamiento de las enfermedades relacionadas con la salud mental que sean de origen psico- lógico y de carácter temporal (patologías relacionadas con la adaptación, estrés, cuadros depresivos temporales, patologías relacionadas con el comportamiento, anorexias y bulimias). Requiere prescrip- ción previa por especialista en psiquiatría del cuadro médico de la Entidad.
No serán de cobertura por la Entidad los test psicológicos, la psicopedagogía, la psicoterapia de grupo y xx xxxxxx, la narcolepsia ambulatoria, ni la hipnosis.
Se establece un Periodo de Carencia de 6 meses, siendo el número máximo de sesiones cubierto por la Entidad de 20 sesiones por año natural para el conjunto de enfermedades cubiertas por esta prestación, salvo en trastornos de la conducta alimentaria, anorexia y bulimia cuyo límite será de 40 sesiones por año natural.
18. Segunda Opinión
El Asegurado tendrá derecho a la prestación de Segunda Opinión Médica para determinadas patologías y cuadros clínicos que figuran en al Anexo II de estas Condiciones Generales.
19.- Medicina Preventiva
Incluye programas en Pediatría, Ginecología, Cardiología, Urología y Aparato Digestivo de acuerdo con las recomendaciones generalmente aceptadas, que figuran en el Anexo III de estas Condiciones Generales.
20 . Asistencia en Viaje
El Asegurado con residencia en España tendrá, tanto en España como en el Extranjero, la cobertura del Seguro de Asistencia en Viaje, cuyas condiciones figuran en el Anexo IV.
21.- Accidentes Laborales y del Seguro Obligatorio de Vehículos a Motor
Incluye la asistencia sanitaria que exija el tratamiento por accidentes laborales, profesionales y los amparados por el Seguro Obligatorio de Vehículos de Motor, sal- vo que se excluyan expresamente en Condiciones Particulares.
TERCERA: PRESTACIONES EXCLUIDAS
Quedan excluidos de la cobertura de este seguro:
1. Las producidas por hechos derivados de conflictos armados, hayan sido precedidos o no de decla- ración oficial xx xxxxxx, o terrorismo, así como las epidemias oficialmente declaradas.
2. Las que guarden relación directa o indirecta con explosiones o contaminaciones químicas, bio- lógicas, nucleares o radioactivas, que deben ser cubiertas por los seguros de responsabilidad civil por daños nucleares.
3. Las producidas por hechos de carácter extraordinario o catastrófico tales como inundaciones, tornados, terremotos, derrumbamientos, etc.
4. La asistencia derivada de la atención de patologías, situaciones o procesos anteriores a la con- tratación de la póliza o presentes en el momento de dicha contratación, conocidos y no declarados en el cuestionario que debe suscribir el Asegurado, así como sus secuelas, brotes evolutivos y com- plicaciones.
5. La asistencia derivada de la atención de patologías producidas por la participación del Asegurado en actividades profesionales o deportivas que impliquen elevada peligrosidad, ya sea como profe- sional o aficionado, tales como: actividades subterráneas, subacuáticas, aéreas, vehículos a motor, embarcaciones, boxeo, toreo, etc. y cualesquiera otra de naturaleza análoga.
6. La Cirugía plástica por motivos estéticos, así como cualquier técnica diagnóstica o terapéutica realizada con fines estéticos o cosméticos. La Cirugía del cambio de sexo. La Cirugía Bariátrica (tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida). La Cirugía Robotizada (con robot Da Vinci o con cualquier otro dispositivo).
7. Los Chequeos o exámenes de salud, así como los estudios genéticos, excepto los supuestos re- cogidos expresamente en el punto 7 (Medios Especiales de diagnóstico) de la Condición Segunda de estas Condiciones Generales.
8. La Homeopatía, organometría y acupuntura, así como las técnicas diagnósticas o de tratamiento experimentales o no reconocidas por la ciencia médica o realizadas para ensayos clínicos de cual- quier tipo.
9. En la especialidad de Odontoestomatología quedan excluidos los empastes, las prótesis, los tra- tamientos periodontales, la ortodoncia y la endodoncia, así como las pruebas previas para estos tratamientos y cualquier técnica diagnóstica o tratamiento con fines estéticos o cosméticos.
10. En Psiquiatría y Neuropsiquiatría quedan excluidos los tests psicológicos y los tratamientos o técnicas de psicoanálisis, psicoterapia (excepto para lo establecido en la prestación de psicoterapia del punto 17 de la Condición General Segunda), hipnosis, sofrología y narcolepsia ambulatoria.
11. En Tocoginecología se excluyen las técnicas de tratamiento de la esterilidad, la fecundación artificial y la fecundación «in vitro», así como los DIU hormonales. También se excluye la inte- rrupción voluntaria del embarazo aunque esté indicada en los términos previstos por la legisla- ción vigente.
12. En Rehabilitación y recuperación funcional se excluyen los procesos que precisen terapia edu- cativa como la educación para el lenguaje en procesos congénitos o la educación especial en enfer- mos con afección psiquiátrica. Así mismo se excluyen las terapias de mantenimiento y ocupaciona- les, así como la rehabilitación en enfermedades crónicas cuando se hayan estabilizado las lesiones.
13. Los implantes constituidos por hueso natural o sustitutivos del mismo, y los factores de creci- miento plaquetario. Las ortesis, así como los productos ortopédicos y anatómicos.
14. La Medicación, excepto en los casos de hospitalizaciones y la medicación quimioterápica onco- lógica intravenosa o intravesical empleada en los tratamientos quimioterápicos oncológicos am- bulatorios administrados en Unidades de Oncología en régimen de Hospital de Día. Se excluyen las formas especiales de quimioterapia, tales como la Quimioterapia Intraoperatoria o la Quimiotera- pia Intraperitoneal. Se considerarán excluidos, en todo caso, los tratamientos experimentales, los de uso compasivo, y los realizados para indicaciones distintas de las autorizadas en la ficha técnica del medicamento de que se trate.
15. Los tratamientos mediante láser de miopía, hipermetropía, astigmatismo y otras patologías refractivas, así como el láser quirúrgico cualquiera que sea el órgano a tratar, excepto en los su- puestos recogidos expresamente en el punto 8 (Técnicas especiales de Tratamiento) de la Cláusula Segunda de estas Condiciones Generales.
16. La radiocirugía esterotáxica, así como otras técnicas especiales de radioterapia, excepto en los
supuestos recogidos expresamente en el punto 8 (Técnicas especiales de Tratamiento) de la Condi- ción Segunda de estas Condiciones Generales.
17. Las exploraciones mediante Tomografía por Emisión de Positrones (P.E.T.) (excepto en aquellas patologías oncológicas incluidas en el Anexo I de estas Condiciones Generales).
18. Se excluye todo tipo de trasplantes, excepto el de médula ósea (autólogo y heterólogo) y córnea (siendo el coste de esta a cargo del asegurado).
19. Se excluyen de la cobertura del seguro todos aquellos medios, procedimientos y técnicas de diagnóstico o tratamiento no reconocidos o no universalizados en la práctica médica habitual, o que sean de carácter experimental o de investigación.
20. Cualquier técnica diagnóstica o terapéutica no incluida expresamente en la cobertura de la póli- za, o de nueva incorporación a la práctica médica habitual, después de la contratación de la misma, se consideran excluidas, salvo que la Entidad comunique expresamente su incorporación.
21. Cualquier asistencia prescrita y/o realizada por profesionales o centros no concertados por la Entidad.
CUARTA: PRESTACIÓN Y UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS
1. Derecho a la asistencia.
El ejercicio de los derechos comprendidos en la Póliza corresponde al Asegurado, siendo dicho ejerci- cio personal e intransferible.
Al requerir los servicios que procedan, el Asegurado deberá identificarse exhibiendo el documento acreditativo de pertenecer a la Entidad (Tarjeta Magnética), el D.N.I. (las personas obligadas a poseer- lo) y el recibo de estar al corriente de pago.
La asistencia se prestará preferentemente en la Provincia donde resida el Asegurado.
La Entidad no se hará cargo del coste de ninguna prestación que no sea prescrita y realizada por profesionales del Cuadro Médico en centros y servicios propios o concertados por la misma. Se ex- ceptúan las prestaciones por motivo de Urgencia Vital siempre que se sometan a la autorización de la Entidad, dentro del plazo de 7 días contados a partir de la fecha en que tuvieron lugar.
2. Participación del Asegurado
Se conviene la participación del Asegurado en el coste de los servicios, por cada consulta, sesión, tratamiento o servicio utilizado mediante la utilización de la tarjeta magnética, de acuerdo con lo previsto en las condiciones particulares y/o especiales.
3. Libertad de elección de médico
Para la prestación de la asistencia contratada rige el principio general de libertad de elección de fa- cultativos de entre los que figuran en el Cuadro Médico de la Entidad. El Asegurado se dirigirá directa- mente al facultativo elegido, salvo los casos en que, con arreglo a las cláusulas de este contrato, sean exigibles requisitos adicionales.
4. Asistencia primaria
El Médico de Cabecera, Pediatra y Diplomados Universitarios en Enfermería/DUE, podrán ser elegidos libremente por el Asegurado aunque se recomienda elegir alguno de los más próximos a su domicilio con el fin de que la asistencia domiciliaria y en consulta pueda ser lo más rápida y cómoda posible.
El Pediatra de Cabecera atenderá a los Asegurados hasta la edad de 14 años cumplidos.
Los servicios de Enfermería/D.U.E se prestarán en la misma forma que los de Medicina General, pre- cisando orden escrita del facultativo que hace la prescripción con indicación de si ha de realizarse a domicilio o en consulta y la duración de los mismos.
5. Asistencia domiciliaria
La visita a domicilio se prestará únicamente a aquellas personas impedidas para asistir a la consulta y en el domicilio que figura en la Póliza por lo que cualquier cambio en el mismo deberá ser notificado a la Entidad, con anticipación mínima de 8 días. Para mantener los derechos de asistencia, el nuevo domicilio deberá estar situado dentro del ámbito asistencial de la Aseguradora.
La asistencia domiciliaria de los Especialistas no podrá ser requerida directamente por el Asegurado, sino que precisará la prescripción escrita del Médico de la Lista de Facultativos.
6. Asistencia Especializada
La atención especializada se prestará preferentemente en la Provincia donde resida el Asegurado. La que no fuera posible efectuar en su Provincia, se prestará preferentemente en el lugar más próximo al domicilio del Asegurado, donde la Aseguradora disponga de esos servicios, respetando siempre la libertad de elección del Asegurado. Los gastos de desplazamiento serán siempre a cargo del Asegu- rado.
El Asegurado podrá acudir directamente a la consulta del Especialista, según lo establecido para cada caso en el Cuadro Médico.
Los datos que figuran en el Cuadro Médico pueden sufrir variación, por lo que se recomienda que, ante cualquier contingencia se consulte con la Entidad.
7. Servicios de Urgencia
La utilización de los Servicios de Urgencia de la Entidad, deberá efectuarse mediante llamada telefó- nica o acudiendo directamente al centro o centros establecidos al efecto. Siguiendo las instrucciones específicas que para cada demarcación geográfica figuran en el Cuadro Médico que se pone a dispo- sición del Asegurado.
8. Asistencia a Desplazados
La Entidad se compromete a facilitar la prestación de asistencia sanitaria al Asegurado desplazado a cualquier xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xx xxx xxxxxxxxx como en las localidades en que existan Centros concertados, suministrando, a estos efectos, una relación de sus Delegaciones y Subdelegacio- nes, y de las oficinas de Entidades colaboradoras en las provincias en que no existe Delegación, a las cuales debe dirigirse el Asegurado para conocer los Centros en que puede ser atendido a cargo de la presente Póliza.
9. Asistencia en Viaje
El Asegurado tendrá, tanto en España como en el Extranjero, la cobertura del Seguro de Asistencia en Viaje, con el alcance y contenido que figuran en las Condiciones Especiales que se le entregan.
10. Medios de Diagnóstico y Tratamiento
Como norma general, cualquier medio de diagnóstico o tratamiento, a los que da derecho la presente Xxxxxx, deberá ser prescrito por un médico especialista en la materia del Cuadro Médico, en el docu- mento que tenga reconocido para esta finalidad.
La prescripción escrita de determinados medios de diagnóstico y tratamiento deberá ser visada y auto- rizada con carácter previo en la Entidad. En el caso de técnicas especiales de tratamiento, además de la citada prescripción, será necesario acompañar un informe del médico prescriptor para la autoriza- ción en la Entidad con carácter previo a su práctica.
11. Hospitalización
La Hospitalización habrá de ser prescrita en todo caso por el médico especialista en la materia del Cuadro Médico que vaya a tratar al Asegurado mediante escrito, en el que figure el motivo de interna- miento, intervención o asistencia a realizar y previsión del número de estancias. Este escrito deberá ser presentado en las oficinas de la Entidad para la correspondiente autorización previa. La orden del médico deberá recaer obligatoriamente en un Centro propio o concertado con la Entidad y el motivo de
internamiento estar incluido entre los servicios cubiertos por la Póliza. Sin estos requisitos la Entidad no autorizará ningún internamiento ni se hará cargo de ninguna prestación sanitaria ni asumirá ningu- na otra obligación económica directa o indirectamente relacionada con la causa del ingreso.
En los casos en que la Hospitalización se produjera con carácter de urgencia, bastará con la prescrip- ción escrita del médico de la Lista de Facultativos o el informe de ingreso del Centro, pero el Asegu- rado, o en su caso sus familiares, deberá comunicar la circunstancia a las oficinas de la Entidad, en el plazo de 7 días, recabando la correspondiente autorización para que vincule económicamente a la Aseguradora.
La Entidad no se hará cargo de los gastos de hospitalizaciones en Centros no concertados, salvo que se hayan originado por motivo de Urgencia Vital. En estos supuestos de Urgencia Vital, el Asegurado, o en su caso, sus familiares, deberán comunicar y acreditar esta circunstancia a la Entidad en el plazo máximo de 7 días. Será requisito indispensable que la Hospitalización se haya realizado en el centro más próximo al lugar donde se produzca la Urgencia Vital. Una vez lo permita la situación médica del asegurado, éste deberá ser trasladado a un Centro propio o concertado. En caso de asistencia urgente en un Centro Sanitario Público (perteneciente al Sistema Nacional de Salud o integrado en el mismo), la Entidad únicamente asumirá el coste derivado de la misma en el supuesto de que el asegurado no se encuentre afiliado a cualquier régimen de la Seguridad Social. o no tenga derecho a Sanidad Publica.
Se considera situación de Urgencia Vital justificativa de la utilización de Centros no concertados, aque- lla en la que se haya producido en el Asegurado una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previ- sible un riesgo vital inminente o muy próximo de no obtenerse una actuación terapéutica con carácter inmediato.
Las autorizaciones de internamiento en Centros hospitalarios facilitadas por la Entidad tendrán un límite de días de estancia relacionado con las previsiones escritas por el médico que ordena el ingreso, o por las medias estadísticas de cada proceso estimados por la Entidad.
Para obtener una o más prórrogas de los días de Hospitalización, el Asegurado deberá solicitarlo de la Entidad aportando un nuevo informe médico en el que se señalen las razones de dicha prórroga y las previsiones al respecto. En ningún caso se aceptará como motivo de permanencia problemas de tipo social (dificultades de atención familiar en el domicilio, etc.).
La permanencia en régimen de Hospitalización de un enfermo estará determinada por el criterio ex- clusivo del médico que lo asista, quien podrá indicar y continuar el tratamiento en el domicilio del Ase- gurado, si su internamiento en aquella ya no es indispensable.
La Entidad se reserva el derecho a modificar la organización administrativa y de los servicios asisten- ciales, para mejorar su eficacia y optimizar la relación calidad-precio de las prestaciones.
QUINTA: DURACIÓN DEL SEGURO
El seguro se estipula por el período de tiempo previsto en las Condiciones Particulares de esta Póliza y a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro, se prorrogará por periodos no superiores a un año. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra efectuada un plazo de, al menos, un mes de anticipación a la con- clusión del período del seguro en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el tomador, y de dos meses cuando sea el asegurador. El asegurador deberá comunicar al tomador, al menos con dos me- ses de antelación a la conclusión del período en curso, cualquier modificación del contrato de seguro.
En el supuesto de que el contrato de seguro sea resuelto por voluntad unilateral de Asisa, no podrá suspender la prestación de la cobertura cuando el Asegurado se encuentre en tratamiento en régi- men hospitalario, hasta el alta hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a continuar el tratamiento.
En caso de que el contrato de seguro sea resuelto por parte del Tomador, las coberturas cesarán en todo caso en la fecha de vencimiento establecida en las Condiciones Particulares de la póliza, sin que resulte de aplicación lo establecido en el párrafo anterior. Por tanto, si el Asegurado se encontrara re-
cibiendo algún tipo de prestación asegurada en el momento del vencimiento de la póliza, la cobertura asegurada de Asisa cesará en la citada fecha de vencimiento sin tener obligación de asumir ningún coste a partir de dicha fecha, incluso aunque sea derivada de un siniestro ocurrido durante la vigencia del seguro.
SEXTA: PAGO XX XXXXXX
El Tomador del seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley de Contrato de Xxxxxx, está obligado al pago de la Prima, según lo previsto en las Condiciones Particulares. Las primas a cuyo pago queda obligado el Tomador del seguro son anuales, pudiendo pactarse el pago fraccionado de las mismas.
Todos los impuestos, recargos y tributos existentes y los que en lo sucesivo se establecieran sobre las pólizas y primas, son a cargo del Tomador del seguro cuando legamente sean repercutibles.
La primera Prima o fracción de ella será exigible, conforme el artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro a la firma del contrato. Si no hubiera sido pagada por culpa del Xxxxxxx, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la Póliza, y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación. (Artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de ella, la cobertura del Ase- gurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento, y si no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la prima. En cualquier caso, el Asegurador cuando el contrato esté en suspenso sólo podrá exigir el pago de la Prima del Período de Seguro en curso.
El Asegurador y el Asegurado sólo quedan obligados por los recibos librados por la dirección o por sus representantes legalmente autorizados.
Las partes contratantes convienen en que el Asegurado amparado por esta Póliza participe en el coste de los servicios que utilice. Dicha participación será única para cada consulta, sesión, tratamiento o servicio utilizado. Su importe se fijará anualmente por la Entidad. Lo establecido en la presente Cláu- sula SEXTA, para el caso de falta de pago de la segunda y sucesivas primas o fracciones de ella, será de aplicación en caso de impago del importe de la participación del asegurado en el coste de los servicios.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 94.1 de la Ley de Ordenación y Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, el Asegurador fijará anualmente las Primas a aplicar en cada anualidad, adaptándolas a la variación de los costes, a las nuevas prestaciones y a la morbi- lidad. Dichas primas serán comunicadas al Tomador del seguro antes del vencimiento del período de cobertura del seguro en curso.
En cada periodo de prórroga la Prima se corresponderá con la determinada por la Entidad en función de la edad que el asegurado tenga a 31 de diciembre del periodo de seguro que vence.
Recibida la citada comunicación, el tomador podrá hacer uso del derecho establecido en la Cláusula QUINTA. La aceptación por el Tomador de las nuevas condiciones del contrato se entenderá realizada con el pago del primer recibo de Prima, correspondiente al nuevo período de la prórroga.
SÉPTIMA: OBLIGACIONES Y DEBERES DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO
El Tomador del seguro y en su caso, el Asegurado tiene las siguientes obligaciones:
a) Declarar a ASISA, antes de la conclusión del contrato, de acuerdo con el Cuestionario que esta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que pueden influir en la valoración del riesgo. Queda exonerado de tal deber si ASISA no le somete Cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en
el resultando esencial que la información facilitada por el Tomador/Asegurado sea veraz y completa, al constituir la base para la aceptación del riesgo del presente contrato, del cual forma parte dicho Cuestionario.
b) Comunicar al Asegurador, el cambio de domicilio designado en la póliza en los ocho días siguientes a producirse.
c) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto res- tablecimiento. El incumplimiento de este deber con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador, liberará a éste de toda prestación derivada del siniestro.
d) Facilitar al Asegurador toda la información que este precise para ejercer el derecho de subrogación, que establece en los artículos 43 y 82 de la Ley de Contrato de Seguro, en los derechos y acciones que por razón de la asistencia prestada, y hasta el límite del importe de la misma, pueda corresponder al Asegurado frente a las personas responsables de la enfermedad o lesión, o frente a las personas o entidades que legal o reglamentariamente deban satisfacer dichos gastos asistenciales.
e) El Tomador y Asegurado tienen la obligación de facilitar a Asisa, en aquellos casos que lo requiera expresamente, los informes médicos y/o presupuestos que permitan a aquélla determinar si la pres- tación asistencial requerida es objeto de cobertura por la póliza. Asisa no tendrá que garantizar la prestación solicitada, mientas no le sean facilitados los citados informes y presupuestos en los casos en que así haya sido expresamente requerido al Asegurado. El asegurador podrá reclamar al Asegu- rado el coste de la cobertura de cualquier prestación, que no procediera asumir, una vez conocida la información facilitada por el Asegurado
f) Comunicar al Asegurador la pérdida, sustracción o deterioro de la tarjeta a la mayor brevedad po- sible, para que pueda emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del asegurado identificado en la póliza, anulando la anterior. Igualmente, el Tomador o Asegurado deberán devolver a ASISA la tarjeta correspondiente al asegurado que cause baja en su póliza.
OCTAVA: FACULTADES DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO
a) El Tomador del seguro podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes desde la entrega de la Póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición de seguro si la hubiere o de las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley de Contrato de Seguro. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la Póliza.
b) Podrá solicitarse el alta del recién nacido como asegurado de ASISA, con eliminación de los períodos de carencia aplicables en cada caso y sin valoración de Cuestionario de Salud, siempre que el parto o cesárea haya sido cubierto por ASISA y la solicitud se realice dentro de los 30 días siguientes a la fecha de su nacimiento. Para las altas solicitadas fuera del expresado período, así como los nacidos en partos o cesáreas no cubiertos por la Entidad será exigible Cuestionario de Salud, con posibilidad de no aceptación de la contratación, y aplicación de los períodos de carencia establecidos para cada seguro.
c) Cuando el contrato de seguro se celebre utilizando una técnica de contratación a distancia, el Toma- dor podrá resolverlo unilateralmente, sin penalización, si no ha acaecido el siniestro objeto xx xxxxx- tura, en los 14 días siguientes a la firma de la póliza o a la recepción por el Tomador de las condiciones contractuales y la información previa obligatoria, si esta recepción es posterior a la firma de la póliza, mediante comunicación escrita a la Entidad en este sentido. Si hubiese acaecido el siniestro, Asisa po- drá exigir el pago del servicio prestado con anterioridad al desistimiento, que consistirá en el importe de la prima que sea proporcional al tiempo transcurrido hasta el momento del desistimiento.
NOVENA: FACULTADES DEL ASEGURADOR
Cuando ASISA tenga conocimiento de la reserva o inexactitud de los datos que haya facilitado el To- mador del seguro o el Asegurado en el Cuestionario de Salud podrá rescindir el contrato mediante comunicación dirigida al Tomador en el plazo de un mes desde que tuvo conocimiento.
DÉCIMA: PÉRDIDA DE DERECHO, INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO Y NULIDAD DEL MISMO.
1. El Asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada:
a) En caso de reserva o inexactitud por parte del Tomador o, en su caso, del Asegurado, a la hora de declarar el riesgo (cumplimentar el cuestionario de salud) antes de la suscripción de la Póliza, siempre y cuando haya mediado dolo o culpa grave del Tomador del seguro o, en su caso, del Ase- gurado (artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro).
b) Si el hecho garantizado sobreviene antes de que se haya pagado la primera Prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
c) Cuando el siniestro hubiese sido causado por mala fe del Asegurado (artículo 19 de la Ley de Con- trato de Xxxxxx).
2. Si se hubiera practicado reconocimiento previo o se hubiera reconocido plenitud de derechos, la Póliza será indisputable en cuanto al estado de salud del Asegurado y la Entidad Aseguradora no podrá negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores, a menos que de manera expresa y como consecuencia de dicho reconocimiento se haga alguna salvedad en las condiciones particulares de la Póliza, o el Asegurado, actuando con dolo o culpa grave, haya cumplimentado el cuestionario de salud con reservas o inexactitud.
Si no se hubiere practicado reconocimiento médico ni se hubiese reconocido la plenitud de derechos, la Póliza será indisputable transcurrido un año desde la conclusión del contrato, salvo que el Tomador o el Asegurado haya actuado con dolo al suscribir el cuestionario de salud.
3. El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley de Contrato de Seguro, si en el momento de su conclusión ya hubiere ocurrido el Siniestro.
DECIMOPRIMERA: COMUNICACIONES
Las comunicaciones a la Entidad Aseguradora, por parte del Tomador del seguro, del Asegurado o del beneficiario, se realizarán en el domicilio social de aquélla señalada en la Póliza. Si se realizan al agen- te de seguros que medie o haya mediado en el contrato, surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a ésta, (artículo 21 de la Ley de Contrato de Seguro y artículo 12.1 de la Ley de Mediación en Seguros Privados).
Las comunicaciones de la Entidad Aseguradora al Tomador del seguro, al Asegurado o al beneficiario, se realizarán a la dirección física, electrónica o al número de teléfono facilitado por el tomador en el momento de realizar la solicitud del seguro mientas no comunique un cambio de la misma. El Tomador autoriza a Asisa a que le pueda remitir cualquier comunicación por medios electrónicos siempre que la ley no lo impida.
A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el Siniestro al solicitar el Asegurado la presta- ción del servicio.
DECIMOSEGUNDA: RECLAMACIONES Y PRESCRIPCIÓN
Los Tomadores del seguro, Asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o derechohabientes de cualesquiera de ellos, podrán formular reclamaciones en vía interna ante la Delegación Provincial de Asisa, para lo cual tienen a su disposición, en las oficinas de la Entidad Aseguradora, un modelo de reclamación.
Sin perjuicio de cualquier otra instancia que pudiera resultar competente, las personas indicadas en el párrafo anterior podrán formular reclamación ante el SERVICIO DE ATENCION AL CLIENTE DEL GRUPO ASISA – Calle Xxxx Xxxxxxx Xxxx xx Xxxx nº. 12 – 28027 MADRID – xxx@xxxxx.xx, de acuerdo con la normativa establecida en la ORDEN ECO/734/2004, para lo cual tienen a su disposición, en las oficinas de la Entidad Aseguradora, un modelo de reclamación. Lo anterior es requisito previo para la
formulación de queja y reclamación, si ello diera lugar, ante el Servicio de Reclamaciones/ Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (art. 97de la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras).
Los conflictos que puedan surgir entre Tomadores de seguro, Asegurados, beneficiarios, terceros per- judicados o derechohabientes de cualesquiera de ellos con la Entidad Aseguradora, se resolverán por los jueces y tribunales competentes. (Art. 97 de la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de Enti- dades Aseguradoras y Reaseguradoras).
A efectos del presente contrato de seguro, con independencia de las instancias anteriores, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo, el del domicilio del Asegurado, a cuyo efecto este designará un domicilio en España, en caso de que el suyo fuese en el extranjero.
Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán en el término de cinco años (artí- culo 23 de la Ley de Contrato de Seguro).
DECIMOTERCERA: ÁMBITO DEL SEGURO
Las garantías del presente seguro se extienden a todo el territorio nacional, salvo lo establecido para la prestación de Asistencia en Viaje.
DÉCIMOCUARTA: PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
En cumplimiento de la normativa vigente sobre protección de datos de carácter personal, y con la fina- lidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el contrato de seguro, los datos de carácter personal del interesado, incluidos los datos de salud, serán tratados por ASISA (Asis- tencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A.U.), que actuará como responsable de tratamiento. Asimismo, estos datos podrán ser comunicados entre dicha Entidad y los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o personas, identificados como prestadores de servicios sanitarios en el Cuadro Médico elaborada por la Entidad o en su sitio web xxx.xxxxx.xx. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la finalidad expresada en relación con el contrato de se- guro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestación, para que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal información para el cumplimiento de estos fines en relación con su salud y el tratamiento sanitario que esté recibiendo.
La base para el tratamiento de sus datos personales se encuentra en la ejecución del contrato entre el interesado y ASISA. Asimismo, sus datos personales se conservarán durante la vigencia del contrato y, posteriormente, siempre que Vd. no haya ejercitado su derecho de supresión, serán conservados teniendo en cuenta los plazos legales que resulten de aplicación en cada caso concreto, teniendo en cuenta la tipología de sus datos, así como la finalidad del tratamiento.
En el caso de que los datos aportados pertenecieran a un tercero, el aportante garantiza que tiene la autorización de los mismos para su comunicación a la Entidad, en los términos y con los fines expues- tos en la presente cláusula.
El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, así como la limitación y la portabilidad de sus datos en los términos que establece la normativa vigente de protec- ción de datos personales, dirigiendo un escrito con la referencia “Protección de Datos” a la Xxxxx Xxxx Xxxxxxx Xxxx xx Xxxx xxxxxx 00, 00000 Xxxxxx, o bien mediante correo electrónico a la dirección DPO@ xxxxxxxxxx.xxx. En ambos casos, el interesado deberá facilitar junto al escrito correspondiente una fotocopia de su Documento Nacional de Identidad”.
Por último, se informa al interesado de que éste podrá consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en la web de ASISA: xxx.xxxxx.xx
DÉCIMOQUINTA: EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Los profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados que la Entidad pone a dispo- sición del asegurado y que éste solicita, gozan de plena autonomía, independencia y responsabilidad en la prestación de la asistencia sanitaria.
En consecuencia, la Entidad en ningún caso responderá de los actos y/u omisiones de los profesio- nales y centros antes mencionados.
COBERTURAS PARA PET/PET-TAC: INDICACIONES ONCOLÓGICAS DE LA FLUDESOXIGLUCOSA (FDG)
La fludesoxiglucosa (FDG) está indicada para su utilización en la obtención de imágenes mediante To- mografía por Emisión de Positrones (PET) en las siguientes indicaciones oncológicas:
Diagnóstico:
Caracterización del nódulo pulmonar solitario.
Detección del tumor de origen desconocido evidenciado, por ejemplo, por adenopatía cervical, me- tástasis hepáticas u óseas.
Caracterización de una masa pancreática.
Estadificación:
Tumores de cabeza y cuello, incluyendo biopsia guiada asistida. Cáncer de pulmón primario.
Cáncer de mama localmente avanzado. Cáncer de esófago.
Carcinoma de páncreas.
Cáncer colorrectal, especialmente en las recurrencias. Linfoma maligno.
Melanoma maligno, con Xxxxxxx > 1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticos en el diagnóstico ini- cial.
Monitorización de la respuesta al tratamiento:
Linfoma maligno.
Tumores de cabeza y cuello.
Detección en caso de sospecha razonable de recidiva: Gliomas con alto grado de malignidad (grados III o IV). Tumores de cabeza y cuello.
Cáncer de tiroides (no medular): pacientes con incremento de los niveles séricos de tiroglobulina y rastreo corporal con yodo radiactivo negativo.
Cáncer de pulmón primario. Cáncer de mama.
Carcinoma de páncreas. Cáncer colorrectal.
Cáncer de ovario. Linfoma maligno. Melanoma maligno.
ANEXO II
SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Y CONSULTA CON EXPERTOS INTERNACIONALES
El asegurado o el especialista de la Entidad que le atienda, podrá solicitar una SEGUNDA OPINIÓN médica referente tanto al diagnóstico como al tratamiento de alguno de los procesos o enfermedades graves que se enumeran a continuación:
1. Oncología.
2. Enfermedades cardiacas, incluyendo cirugía cardiaca y angioplastia.
3. Transplante de órganos.
4. Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes cerebrovasculares.
5. Cirugía ortopédica compleja.
6. Síndromes y malformaciones congénitas.
7. Enfermedades degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso.
8. Enfermedades y problemas derivadas de la insuficiencia renal.
El servicio también se podrá solicitar para otras enfermedades distintas de las enumeradas, incluyen- do las consideradas enfermedades raras o patologías complejas y siempre que el solicitante aporte la información médica suficiente (diagnóstica y de tratamiento) para poder someterlos a expertos de reconocido prestigio.
Para solicitar esta prestación deberá llamar al teléfono 00 000 00 00 donde le indicarán la documen- tación de pruebas e informes médicos que, junto con un cuestionario que le facilitarán, referente al primer diagnóstico establecido deberá enviar a la dirección que le indiquen.
Expertos de reconocido prestigio internacional, en la enfermedad de que se trate, valorarán el diag- nóstico y tratamiento establecido, emitiendo el oportuno informe en un plazo de tiempo de cinco días laborables desde la recepción de toda la documentación necesaria.
Dicho informe se efectuará siempre sobre la base del historial médico del paciente y el correspondiente primer diagnóstico efectuado por los médicos que le hayan atendido.
No están cubiertos por la Entidad las consultas, pruebas y / o tratamientos, que no se realicen de acuerdo con las normas y coberturas de la póliza de asistencia sanitaria.
Asimismo, los pacientes que cumplan los criterios anteriores dispondrán de dos nuevos servicios lla- mando al número de teléfono indicado anteriormente.
ORIENTACIÓN MÉDICA
Permitirá resolver dudas médicas las 24 horas del día a través de la consulta con médicos. Si usted ha gestionado un caso de Segunda Opinión Médica, contará con un médico asignado, quién estará a su disposición para comentar telefónicamente la evolución de su caso y resolver todas aquellas dudas que le vayan surgiendo.
El objetivo de este servicio es complementar la atención médica y resolución de dudas, nunca la sus- titución de su médico tratante.
APOYO PSICOEMOCIONAL
Además, telefónicamente, usted contará con la posibilidad de solicitar apoyo psicológico relativo a su enfermedad o estado de salud. Dicho servicio consistirá en la concertación de una conferencia con un psicólogo de nuestro equipo quien le asesorará, orientará y apoyará emocionalmente a superar la adversidad. El servicio consistirá en un máximo de 5 sesiones telefónicas.
MEDICINA PREVENTIVA
En las especialidades indicadas a continuación se incorporan programas que incluyen consulta con el médico especialista así como las pruebas diagnósticas que se indican, a título de ejemplo, y siempre que el facultativo las considere necesarias (en todo caso, dichas pruebas deben ser prescritas y reali- zadas por facultativos de la lista de la Entidad).
Pediatría: Comprende los exámenes de salud del recién nacido (incluyendo detección de metabolopa- tías así como detección precoz de la hipoacusia mediante otoemisiones acústicas o potenciales evo- cados auditivos en caso necesario) y exámenes periódicos de salud para control del desarrollo infantil (desde el nacimiento hasta los 11 años de edad).
Ginecología: Revisión ginecológica anual para la prevención del cáncer de cérvix, endometrio y mama. Incluye consulta y exploración así como las pruebas diagnósticas (mamografía, citología o ecografía ginecológica, por ejemplo) que su Ginecólogo le indique.
- En la prevención del cáncer de mama se recomienda la realización de una mamografía cada 2 años en mujeres mayores de 50 años (su Ginecólogo, no obstante, le indicará con qué frecuencia debe realizarse esta exploración en su caso).
- Para la prevención del cáncer de cuello uterino (cáncer de cérvix) se recomienda realizar una citolo- gía cérvico-vaginal xx Xxxxxxxxxxx en mujeres de 25 a 65 años. Al principio 2 con periodicidad anual y después cada 3-5 años, según las pautas recomendadas por las Sociedades Científicas. En función de sus características particulares, su Ginecólogo puede indicarle esta exploración con mayor o me- nor frecuencia de la señalada. Estas recomendaciones no son de aplicación en mujeres que no han tenido relaciones sexuales o a quienes se les haya practicado una histerectomía total.
Cardiología: Prevención del riesgo coronario en personas mayores de 45 años o pacientes con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión o dislipemias, p.ej.). Incluye consulta y exploración por médicos especialistas así como las exploraciones necesarias (por ejemplo: ECG, analítica básica de sangre y orina, prueba de esfuerzo), según las recomendaciones de su Cardiólogo.
La frecuencia recomendada de estos exámenes varía con la edad y en función de si existen o no fac- tores de riesgo coronario, por lo que su Cardiólogo determinará la periodicidad adecuada en su caso.
Urología: Diagnóstico precoz del cáncer de próstata en hombres a partir de 50 años (o antes si existen factores de riesgo conocidos).
Comprende consulta médica así como análisis de sangre (incluyendo determinación de Antígeno Espe- cífico Prostático –PSA–) y orina, y otras pruebas (como ecografía y/o biopsia de próstata) que el espe- cialista considere oportunas. En general, se reco-mienda un examen anual a partir de los 50 años, no obstante, su Urólogo le indicará la frecuencia y exploraciones precisas en su caso.