PLAN DENTAL PREMIUM DISPOSICIONES GENERALES
PLAN DENTAL PREMIUM DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATANTES: El presente contrato se celebra entre el “Cliente”, cuyos datos se consignan en la boleta de afiliación al Plan de Asistencia Dental Prepagada, el cual forma parte integral de este contrato y E-Dentalsys Xxxxx Rica S.A, cédula jurídica número tres-ciento uno-quinientos siete mil doscientos cinco, representado en el presente acto por su apoderada generalísima sin límite de suma Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx, con cedula uno- mil ciento cuarenta- cero cuatro ochocientos, teléfono 0000-0000, domiciliada en Xxx Xxxx, Xxxxxx, Xxx Xxxxxx, 000xxx xxxxx xxx Xxxxxx Comercial La Xxxx, Oficina #3, en adelante “E-Dentalsys”.
OBJETO DEL CONTRATO: Consiste en la afiliación del Cliente y/o afiliados adicionales que este designe a los Planes de Asistencia Dental Prepagada.
DENTAL PREMIUM. Dicha afiliación les dará acceso a los tratamientos odontológicos definidos en este documento, bajo un esquema de Asistencia Prepagada. La membrecía a estos planes le cubre al cliente en forma parcial o total los costos de los tratamientos odontológicos según el tipo de plan contratado, los cuales se describen en la cláusula octava de tratamientos incluido de este contrato y le brinda los servicios por medio de odontólogos que conforman la red de prestadores de E-Dentalsys, los cuales pueden ser consultados en xxx.x-xxxxxxxxx.xxx.
TRATAMIENTOS CUBIERTOS: El PLAN DENTAL PREMIUM contempla servicios odontológicos preventivos o aquellos que sean necesarios para la recuperación de la salud oral del paciente debido a la presencia de patologías dentales activas, adecuadamente diagnosticadas por el profesional.
TRATAMIENTOS NO CUBIERTOS: El PLAN DENTAL PREMIUM no contempla procedimientos de alta complejidad o de atención intrahospitalaria, cirugías complejas diferentes a las descritas en la tabla de beneficios, tratamientos por fines estéticos relacionados a las ramas de operatoria, prótesis fija o removible y endodoncia. De igual forma se excluye la atención de cirugías para implantes, colocación de implantes o la rehabilitación posterior. Bajo ninguna circunstancia se cubrirán tratamientos bajo sedación. Tampoco se incluyen tratamientos derivados de accidentes de tránsito, contiendas de velocidad, riñas, accidentes deportivos y laborales, además de aquellos ocasionados deliberadamente por el CLIENTE. No se atenderán aquellas personas que estén bajo los efectos del alcohol o alguna droga enervante y/o estupefaciente. Los tratamientos que no están contemplados en este plan y que cuentan con tarifa preferencial pueden ser consultados en la página. xxx.x-xxxxxxxxx.xxx
Los Planes sólo cubren los tratamientos que aparecen en la lista que se incluye en este contrato para las siguientes áreas generales de atención:
DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO: Examen y plan integral de tratamiento realizado por profesional en odontología adscrito a la red de prestadores E-Dentalsys.
RADIOLOGÍA:
Cubre radiografías periapicales utilizadas como ayuda diagnóstica de los tratamientos a realizar e igualmente las radiografías periapicales de control necesarias durante la realización de procedimientos de endodoncia, cirugía oral o cualquier otro que sea objeto de beneficio. Las radiografías cubiertas serán las necesarias para el diagnóstico, la ejecución y control de los tratamientos dentales. La interpretación radiográfica será realizada por el odontólogo y consignada en el expediente del paciente (historia clínica).
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Procedimientos enfocados en prevenir las enfermedades orales y promover el auto cuidado de la salud oral. Incluye fisioterapia oral (instrucción personalizada para el control de la placa bacteriana, enseñanza técnica de cepillado y uso xx xxxx dental), remoción de cálculos supragingivales (raspado dental) y profilaxis (limpieza placa blanda) y aplicación de barniz de flúor por desmineralización, profilaxis en niños y aplicación de fluor en gel (menores de 15 años).
OPERATORIA
Cubre los procedimientos y medidas terapéuticas necesarias para la reparación de la anatomía y función de cualquier pieza dental afectada por caries, fracturas o desalojo de restauraciones previas. Está incluida la restauración en resina de fotocurado para una o dos superficies en piezas anteriores o posteriores (calza blanca), amalgama en piezas posteriores, así como restauraciones provisionales en óxido de zinc. Se cubrirá la restauración siempre y cuando esté indicada y pueda garantizarse su correcta realización, dientes con pérdidas de tejido superiores al 50% pueden requerir otro manejo (incrustación x xxxxxx).
CIRUGIA ORAL
Cubre los procedimientos quirúrgicos necesarios para aliviar alteraciones producidas en los maxilares relacionadas con traumas, fracturas, procesos infecciosos o inflamatorios, defectos anatómicos en los que se requiere intervención quirúrgica para la recuperación de la salud oral. Se incluyen: extracciones simples, extracción quirúrgica o compleja, extracción de terceros molares erupcionados, operculectomía (remoción de capuchón coronario), frenectomía labial o lingual, tratamiento alveolitis, drenaje de absceso intra oral, escisión de torus palatino o lingual bilateral, ventana quirúrgica por fines ortodónticos (ósea o mucosa). Para casos en los que se presenten celulitis (proceso infeccioso que causa inflamación) o abscesos de origen dental que invadan espacios aponeuróticos (espacios anatómicos entre nervios y músculos) solo se prescribirán medicamentos y se realizará la respectiva remisión si se requiere para manejo intrahospitalario de estos pacientes. En ningún caso se cubrirá procedimientos bajo sedación.
ENDODONCIA
Cubre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del canal dental (nervio) y de la raíz, siempre y cuando esté asociado a patología pulpar de un diente no tratado previamente por endodoncia, es decir, no aplica para re-tratamientos de nervio. Incluye endodoncias en dientes anteriores, premolares y molares, apexificación y apexogénesis en dientes permanentes, desobturación por diente, selle de perforaciones endodónticas, ferulización por trauma dental.
ODONTOPEDIATRÍA
Cubre las prácticas para la promoción de la salud y las buenas prácticas de higiene en los niños. Contempla extracción de dientes temporales y tratamientos para manejo de caries, fracturas o desalojo de restauraciones en cuyo caso cubre calzas en resina y amalgama. En caso de afección pulpar (nervio o canal) contempla pulpotomías y tratamientos de nervio para niños en dientes temporales.
ORTODONCIA
Corresponde a la rama de la odontología que se ocupa de corregir los defectos y las irregularidades en la posición de los dientes, mejora no solo la estética sino la función en los maxilares. Incluye la evaluación clínica con un Especialista en Ortodoncia con uno de los proveedores que conforman la Red de Prestadores, quien será el profesional encargado en planificar el tratamiento ortodóntico necesario, cubre la instalación de la aparatología para inicio de Ortodoncia Metálica. Para acceder a este beneficio el paciente deberá aprobar el examen clínico y radiográfico realizado por especialista en ortodoncia de la red de prestadores que certifique que el paciente es apto para iniciar ortodoncia. La autorización para aplicar la instalación será emitida por el departamento de auditoría médica dental una vez verificados los soportes presentados por el prestador. Se cubrirá una única instalación de aparatología en la clínica de la red de prestadores que haya escogido el paciente, en ningún caso se aceptará nuevas instalaciones por cambio de clínica o por abandono de tratamiento. Los exámenes previos (radiografía panorámica, radiografía de perfil y estudio cefalométrico) necesarios para el diagnóstico y así como los demás costos derivados del tratamiento de ortodoncia (controles, reparaciones de brackets, aparatos adicionales y retenedores) no están cubiertos y deberán ser pagados por el paciente directamente al prestador.
DEFINICIONES: Así deben entenderse los siguientes términos:
Cliente y/o Titular: Suscriptor de la membrecía de un PLAN DENTAL PREMIUM, responsable de su pago.
Afiliados adicionales: Son los sujetos del plan aparte del titular con derecho al uso del mismo. El Plan Dental Premium permite un máximo de un afiliado adicional, de acuerdo a los descrito en la cláusula segunda de este contrato
E-Dentalsys: Operador del programa de Asistencia Dental Prepagada PLAN DENTAL PREMIUM, autorizado por el Xxxxxxxxxx xx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx x Xxxxxxxx xx xx Xxxxxxxxx xx Xxxxx Xxxx.
Red de prestadores: Grupo de profesionales e instituciones debidamente acreditadas adscritas a la red de E-Dentalsys Xxxxx Rica para la prestación de los servicios contemplados, cuya lista puede ser consultada en xxx.x-xxxxxxxxx.xxx
Odontólogo: Es un profesional legalmente autorizado para profesar y ejercer la odontología en Xxxxx Rica, deberá estar debidamente inscrito y vigente ante el Colegio de Cirujanos Dentistas xx Xxxxx Rica y deberá demostrar una experiencia mínima de dos (2) años como Odontólogo. Auditoría médica dental: Acciones realizadas por el profesional calificado en el área médica - odontológica para verificar la pertinencia, la calidad y el buen uso de los recursos destinados a la atención de la salud oral y garantizar que se encuentren acorde con los estándares de calidad establecidos por la compañía. Previo a atención en el consultorio se le entregará el Formulario de registro de información del Paciente según criterios de la Ley de Protección de la Persona Frente al Tratamiento de sus Datos Personales, el cual es requisito para brindar la atención odontológica descrita en este contrato
Preexistencia: Son aquellas patologías o condiciones dentales que el Titular y/o sus Afiliados Adicionales presentan con anterioridad a la fecha en que inicia la vigencia de la Asistencia Dental Prepagada.
Tarifa preferencial: Precio aceptado por los prestadores de la Red E-Dentalsys al que accede el Titular y/o los Afiliados Adicionales de la asistencia dental para aquellos tratamientos no contemplados en el cuadro de beneficios.
Tiempo de Espera: Periodo posterior a la contratación del plan durante el cual el Titular y/o los Afiliados Adicionales no tendrán los beneficios descritos en la tabla de tratamientos incluidos.
Tratamiento dental: Procedimiento médico odontológico realizado por profesional titulado en Odontología con el cual se busca devolver la salud dental perdida como consecuencia de una enfermedad dental o de un accidente que afecte la cavidad oral. El tipo de tratamiento cubierto depende de la descripción realizada en el cuadro de beneficios.
Aporte Adicional: Es la suma que debe aportar el CLIENTE Y/O AFILIADO ADICIONAL por los servicios obtenidos que se estipulan en el plan.
CONDICIONES DE LA ASISTENCIA
PRIMERO: PAGO DE LOS COSTOS DE LOS TRATAMIENTOS. E-Dentalsys cancelará directamente al odontólogo el cien por ciento de los costos de los tratamientos que así se estipulan en el plan
SEGUNDO: TARIFAS Y FORMA DE PAGO:
MODALIDAD | CUOTA COMERCIAL | MONTO IVA 13% | CUOTA COMERCIAL + IVA13% |
Titular | ₡5.132,74 | ₡667,26 | ₡5.800 |
Afiliado adicional | ₡4.115,04 | ₡534,96 | ₡4.650 |
La tarifa podrá ser ajustada por E-Dentalsys al año de contratación. A los clientes se comunicarán los ajustes tarifarios por medio de los canales de comunicación que facilite al momento de la contratación, en caso de no aceptar la tarifa de renovación puede notificar a la línea de atención
(000) 0000-0000 la solicitud de cancelación del plan.
TERCERO: FORMA DE PAGO. El plan será pagado por el cliente por medios electrónicos establecidos entre las partes al momento de la celebración del contrato por los canales que se indicarán en anexo 1 el cual es parte integral del convenio. En los consultorios, el odontólogo será el que indique al paciente, por medio del Presupuesto General el monto a cancelar en caso de que los tratamientos no se establezcan en el presente contrato además de los tratamientos que tienen “Aporte Adicional” para el Cliente y el mismo deberá de pagarse al odontólogo en su Consultorio. Los precios de todos los tratamientos se fijan sobre las tarifas mínimas vigentes en el Colegio de Cirujanos Dentistas xx Xxxxx Rica y no pueden ser modificados ya que son uniformes. Contra el pago del servicio se emitirá siempre la factura electrónica xx xxx y puede ser consultada o solicitada adicionalmente en xxx.x-xxxxxxxxx.xxx
CUARTO: FORMA DE USO. Una vez adquirido el plan dental y transcurrido el tiempo de espera para uso de la asistencia (Clausula Octava de Tratamientos Incluidos) el CLIENTE y /o AFILIADOS ADICIONALES podrán solicitar la cita de valoración llamando al (000) 0000-0000 y los operadores le programarán su cita según la disponibilidad de horario de los odontólogos afiliados a la red y le solicitarán su número de cédula para realizarle el trámite. Si el cliente acude al odontólogo sin haber programado su cita previamente, no será atendido por el profesional.
Una vez la cita esté programada, el cliente acudirá al consultorio del odontólogo de la red y este le validará la existencia de la cita en el sistema de E-DENTALSYS. Posteriormente, procederá a entregarle el Formulario de registro de información del Paciente según criterios de la Ley de Protección de la Persona Frente al Tratamiento de sus Datos Personales, una vez firmado procederá a realizarle una valoración intraoral, toma de imágenes diagnósticas para elaborar un plan de tratamiento integral y emitirá vía sistema un presupuesto, el cual le indicará al CLIENTE y/o AFILIADOS los tratamientos que sugiere realizar el profesional, dicho presupuesto muestra el precio xx xxxxxxx, los tratamientos que están cubiertos en el plan dental de acuerdo a los beneficios descritos en la tabla de beneficios. Si uno de los tratamientos que debe realizarse el paciente no está contenido en el plan, este recibirá una tarifa preferencial que podrá validar en el plan de tratamiento que entregue el profesional de la red. A partir de este momento, el odontólogo quedará a la espera de que el cliente exprese su conformidad para iniciar. Las imágenes diagnósticas son ingresadas al sistema de E-Dentalsys y son revisadas por auditores odontológicos quienes tienen la responsabilidad de velar porque los tratamientos que se realicen estén debidamente justificados. Dos días hábiles después de la primera cita, el cliente podrá iniciar sus tratamientos y realizar atenciones de manera semanal.
Los beneficios a otorgar dentro del Plan de Asistencia Dental serán definidos de acuerdo con la valoración inicial efectuada por el odontólogo de la red.
QUINTO: AFILIADOS ADICIONALES. El Cliente puede designar Afiliados Adicionales, de acuerdo a lo siguiente: Titular + una persona, no necesariamente del grupo familiar.
Afiliado adicional. Se entiende por la o las personas que defina el titular incorporar, no necesariamente del grupo familiar.
SEXTO: CAMBIO DE CLIENTES Y AFILIADOS ADICIONALES. A partir de la firma del contrato se podrá agregar un afiliado o hacer cambio de afiliados adicionales siempre y cuando este no haya hecho uso del Plan Dental. No se hacen cambios de titulares
SEPTIMO: DEVOLUCIONES O REEMBOLSOS. Es derecho del consumidor rescindir el contrato de adhesión dentro de un plazo 15 días hábiles siguientes a su firma, sin menoscabo de los pagos realizados, así como el compromiso del proveedor de los servicios de devolver dichas cantidades en un plazo no mayor a los 15 días hábiles siguientes a la fecha en que le sea notificada por escrito dicha cancelación.
Si el cliente y los afiliados adicionales no hacen uso del PLAN DENTAL PREMIUM durante el plazo del contrato o renuncian a los planes y solicitan el reembolso, E-Dentalsys procederá a reembolsar al cliente aplicando las siguientes deducciones al pago efectuado:
• Cobro por administración E-Dentalsys 15%
• Cobro por pago Comisiones 25%
Si el cliente y los afiliados adicionales hacen uso del PLAN DENTAL PREMIUM durante el plazo del contrato, renuncian a los planes anticipadamente y solicitan el reembolso del pago, E-Dentalsys procederá a reembolsar al cliente aplicando las siguientes deducciones al pago efectuado:
• Detalle de servicios efectuados (de acuerdo a las tarifas vigentes del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica)
• Cobro por administración E-Dentalsys 15%
• Cobro por pago Comisiones 25%
Solo si hay remanentes se procederá a reembolsar. E-dentalsys no será responsable en situaciones de caso fortuito o fuerza mayor , que impidan temporalmente continuar con tratamientos, tales pero no limitados a emergencias sanitarias, calamidades por percances de la naturaleza , terremoto , maremoto , huracán y similares , en esos casos se seguirá haciendo los prepagos, y el tratamiento se continuara apenas se encu8entre superado el motivo que impide el mismo.
Para la solicitud de devolución el cliente debe comunicarse a la línea de atención (000) 0000-0000, el asesor telefónico ingresará el requerimiento y le brindará un número de gestión. Así mismo el cliente deberá enviar una certificación bancaria a la dirección recepcion_cr@e- xxxxxxxxx.xxx para acreditación del dinero.
El tiempo de resolución será de 15 días hábiles una vez se reciba la certificación bancaria y el reporte le estará llegando a la dirección electrónica que designe en la gestión.
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OCTAVO: TRATAMIENTOS INCLUIDOS: Los servicios que incluyen el plan y su aporte económico son como se presentan en la tabla siguiente:
DETALLE DE TRATAMIENTOS | TIEMPO ESPERA (EN DIAS A PARTIR DE LA FIRMA DEL CONTRATO) | BENEFICIO |
DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO | ||
Examen Clínico para Diagnóstico y Plan de Tratamiento integral | 5 | 100% |
RADIOLOGÍA | ||
Rayos-X (Periapicales para diagnóstico de diente sintomático) | 5 | 100% |
Interpretación radiológica | 5 | 100% |
PREVENCION | ||
Fisioterapia Oral | 30 | 100% |
Aplicación Flúor en gel (menores de 15 años) | 30 | 100% |
Profilaxis en niños | 30 | 100% |
Aplicación de Barniz de flúor por desmineralización | 30 | 100% |
Remoción de cálculos incluye profilaxis (cada 6 meses) | 30 | Aporte Adicional |
OPERATORIA | ||
Amalgama pieza posterior 1 a 4 superficies | 30 | 100% |
Cemento de Óxido de Zinc | 30 | 100% |
Resina en pieza anterior o posterior | 30 | Aporte Adicional |
CIRUGIA ORAL | ||
Extracción simple (excluye tercer molar) | 30 | 100% |
Extracción compleja (excluye tercer molar) | 30 | 100% |
Extracción tercer molar erupcionado | 30 | 100% |
Tratamiento de Alveolitis | 30 | 100% |
Sutura heridas mucosa oral | 30 | 100% |
Capuchones pericoronarios (operculectomía) | 30 | 100% |
Frenilectomía (labial o lingual) | 30 | 100% |
Escisión de Torus (palatino o lingual bilateral) | 30 | 100% |
Drenaje absceso intraoral | 30 | 100% |
Ventana quirúrgica Orto /ósea o mucosa | 30 | 100% |
Otras cirugía de tejido blando | 30 | 100% |
ENDODONCIA | ||
Endodoncia en dientes anteriores permanentes | 30 | Aporte Adicional |
Endodoncia en premolares permanentes | 30 | Aporte Adicional |
Endodoncia en molares permanentes | 30 | Aporte Adicional |
Apexificación en piezas permanentes | 30 | 100% |
Apexogénesis en piezas permanentes | 30 | 100% |
Desobturación por diente | 30 | 100% |
Selle de perforaciones | 30 | 100% |
Ferulización por trauma dental | 30 | 100% |
ODONTOPEDIATRIA | ||
Extracción diente temporal | 30 | 100% |
Amalgama en temporales | 30 | 100% |
Resinas en temporales | 30 | 100% |
Pulpotomía diente temporal | 30 | 100% |
Endodoncia en dientes temporales (pulpectomía y obturación con pasta antiséptica) | 30 | 100% |
ORTODONCIA | ||
Examen Clínico por Especialista en Ortodoncia | 90 | 100% |
Instalación de aparatología (brackets metálicos)* *No incluye controles ni placas adicionales | 90 | Aporte Adicional |
BENEFICIOS CON APORTE ADICIONAL | TARIFA COLEGIO DENTISTAS | APORTE ADICIONAL | APORTE ADICIONAL + IVA 4% |
Remoción de cálculos incluye profilaxis (cada 6 meses) | ₡30.000 | ₡9.000 | ₡9.360 |
Resina en pieza anterior o posterior 1 a 4 superficies | ₡22.000 | ₡9.000 | ₡9.360 |
Endodoncia en anteriores, premolares y molares permanentes | ₡125.000 | ₡39.900 | ₡41.496 |
Instalación ortodoncia metálica | ₡135.000 | ₡95.000 | ₡98.800 |
Las tarifas de E-Dentalsys con respecto a la tarifa del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica, no son producto a una disminución en el monto cancelado al profesional, sino que E-Dentalsys asume una serie de costos y servicios que otorga al odontólogo como pago en especie.
NOVENO: PLAZO DE CONTRATACIÓN. La vigencia del presente contrato es anual y rige a partir de la adquisición del plan elegido contados a partir de su firma, prorrogándose automáticamente por periodos iguales, salvo que un (1) mes antes del vencimiento se comunique al teléfono
(000) 0000-0000 solicitando la no renovación del mismo.
Una vez terminado el plan dental, el cliente no podrá hacer uso del mismo y dejará de recibir los precios preferenciales u otros beneficios del plan DENTAL PREMIUM. En caso de requerir por alguna circunstancia la terminación del contrato anticipadamente se debe de pagar a valor mercado los tratamientos que se hayan realizado a valor de lo que indique el COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COSTA RICA según su tarifario actual.
La notificación de cancelación debe remitirse a la línea de E-Dentalsys al (000) 0000-0000.