Cuestionario de
Cuestionario de
Responsabilidad Civil General y Profesional para TRANSITARIOS
Este cuestionario se refiere a una cobertura de responsabilidad civil profesional en base a reclamaciones, “Claims Made”. El contrato de seguro ampara las reclamaciones que se formulen contra el asegurado por primera vez durante el periodo de vigencia del seguro de acuerdo a los términos y condiciones que se establezcan y acuerden entre las partes.
La Póliza no dará cobertura a:
1. Eventos que hayan tenido lugar antes de la fecha de retroactividad de la póliza (si se especifica una).
2. Las reclamaciones efectuadas después del vencimiento de la póliza, aunque el hecho, objeto de la reclamación, haya tenido lugar durante el periodo de vigencia de la póliza.
3. Hechos o circunstancias conocidas por el Asegurado, con anterioridad a la vigencia de la póliza, de los cuales el asegurado sabía que potencialmente podrían ser objeto de reclamación bajo la póliza o reclamaciones notificadas que se deriven de hechos o circunstancias ocurridas durante el período de vigencia de cualquier Póliza anterior.
El cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que este legalmente capacitada y autorizada para la solicitud del seguro de responsabilidad civil profesional para la empresa que actúa como solicitante. Este cuestionario no obliga a la formalización del seguro pero formara parte de cualquier contrato de Seguro que pueda emitirse como consecuencia.
Es imprescindible contestar a todas las preguntas contenidas en este cuestionario.
EXSEL UNDERWRITING AGENCY S. L.,
X/ Xxxxxxxxxx 00, Xxxxxx 0, Xxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx,
Teléfono: x00 000 00 00
Correo electrónico: xxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx
1. Datos generales
Nombre Sociedad/ Tomador de la póliza:…………………………………………………………….………………...
Name /Policy holder
C. I. F/N. I.F.……………………………………………… Teléfono: ..........................................
Xxxxxxxxx......................................................................................................................
Address
Ciudad: ............................................................................................ C.P.: ………………………….
City Postal Code
1.1 Tiene Seguro de Responsabilidad Civil contratado con otra Aseguradora? …………………….
Are you insured by another Insurance Company?
1.2 ¿Tiene póliza de transporte, en particular de transporte marítimo? ……………………………………….
Is there a Marine Cargo policy in Place?
1.3 Usted o el principal, socio, o director del Asegurado han tenido que liquidar sus activos, entrado en concurso de acreedores, ha estado en quiebra o han tenido problemas con la justicia:
Have you or has any principal, partner or director of the proposer ever entered into liquidation, become insolvent or bankrupt or committed any act of bankruptcy or committed a criminal offence?
…………………………………………………….
Si su respuesta es afirmativa, por favor explique (adjunte una hoja separada si es necesario)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.4 Fecha de inicio de la actividad: ………………………………………………..
Date when business started
1.5 ¿Alguna compañía subsidiaria estará cubierta bajo esta póliza? Si es así por favor proporcione todos los detalles. Are any Subsidiary Companies to be covered hereunder? If so please provide full details.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.6 No. de empleados: …………………………………
No. of Employees
1.7 Indicar si existe esta tiene algún Certificado de Calidad y/o es usted miembro de alguna asociación profesional o de comercio: Please indicate if you have any Quality Certificate and/or are you a member of a profesional or trade association:
…………………………………………………………
2. ACTIVIDAD
Activity
Descripción de la actividad que desarrolla la empresa solicitante, como intermediaria desglosando la facturación anual en función del porcentaje:
Description of the activity developed by the applicant company, as an intermediary breaking down the annual gross turnover percentage:
Últimos 12 meses | Próximos 12 meses | Últimos 12 meses | Próximos 12 meses | ||
Transporte Carretera (Motorway) | % | % | Transporte Aéreo (Air) | % | % |
Transp. Ferrocarril (Railway) | % | % | Almacenaje (Storage) | % | % |
Transp. Marítimo (Maritime) | % | % | Consolidación (Consolidation) | % | % |
Transp. Fluvial (River Transportation) | % | % | Aduanas (Customs) | % | % |
3. INGRESOS BRUTOS ANUALES (EXCLUYENDO ARANCELES E IMPUESTOS)
Gross annual income (excluding duties and taxes)
Indicar el volumen de facturación bruta (estimada) una vez excluidos aranceles e impuestos de los próximos doce meses
Indicate the volume of gross turnover for the next twelve months(estimated) once duties and taxes are excluded
Del año actual Current year
EUROS…………………………………….
EUROS…………………………………….
3. Tipo de operativa de la Empresa
Operations conditions of the Company
- ¿Opera como transitaría/ N.V.O.C.C? SI NO Do you operate as a Freight Forwarding Company /
- ¿Opera como agente, como principal o como ambas cosas? Marcar con una X Do you operate as an agent, as a principal or as both?
Agente
Principal
Agente y Principal
- ¿Si usted opera como agente, tiene usted póliza de Transitarios con otra compañía?
If you operate as an agent, are covered under a Freight Forwarders policy elsewhere? SI NO
- ¿Emite sus propios conocimientos de embarque? SI NO Do you issue your own documents for embarking?
En caso afirmativo, ¿opera bajo condiciones estándar de contratación (FIATA, C.M.R, COGSA, etc.) y/o contratos específicos?
If so, do you provide under standard conditions of hiring (FIATA, C.M.R, COGSA, etc.) or specific contracts?
SI NO
-En caso negativo, se deberá adjuntar el modelo de condiciones de contratación bajo el que se desarrolla la actividad.
If not, please attach a model of terms and conditions under which the activity is carried out.
- ¿Opera como agente de aduanas? Do you operate as a customs agent?
SI NO
- Indicar porcentualmente, si es posible, los tipos de Conocimientos de Embarque que se emiten “Puerta a Puerta” y “Puerto a Puerto”.
Indicate percentage, if possible, of the types of Bill of Landing issued "Door to door" and "Port to Port".
- ¿Efectúa Consolidación y Desconsolidación de Mercancías? Do you consolidate and desconsolidate goods?
SI NO
ÁREA DE OPERACIÓN DE LA EMPRESA (Company’s Operations Areas)
QUEDAN EXCLUIDAS LAS ACTIVIDADES CON LOS PAISES QUE VIOLEN SANCIONES IMPUESTAS O AUTORIZADAS POR LA ONU O POR LA UE, O QUE ROMPAN EL BLOQUEO
Esta Póliza no cubre los servicios estipulados en las Condiciones Particulares de la Póliza prestados por cuenta del Asegurado por los subcontratistas o agentes del Asegurado en los siguientes países o regiones, salvo que los Aseguradores hayan dado su consentimiento por escrito.
Por favor indicar si Uds o sus Subcontratados tienen actividad con los siguientes países:
Abkhazia | |
Afganistán | |
Angola | |
Armenia | |
Azerbaiján | |
Bielorrusia | |
Burundi | |
Camboya | |
Colombia | |
Xxxxx del Norte | |
Eritrea | |
Etiopía | |
Georgia | |
Guinea-Bissau | |
Haiti | |
Irak | |
Irán | |
Kazajstán | |
Laos | |
Líbano |
Liberia | |
Macedonia | |
R. de Moldava | |
Nigeria | |
Malawi | |
Paraguay | |
RA Siria | |
RD Congo (antes Zaire) | |
Xxxxxx | |
Xxxxxx Xxxxx | |
Yemen | |
Uzbekistán | |
Uganda | |
Ucrania | |
Turkmenistán | |
Tayikistán | |
Sudán | |
Somalia | |
Zambia | |
Por favor indique el porcentaje de actividad en cada región y método de transporte.
Region | Carretera (Road) | Ferrocarril (Railway) | Contenedores Marítimos (Sea Containers) | No Contenedores Marítimos (Non-Sea Container) | Aéreo (Air) |
Europa (UE) | |||||
Europa (no UE) | |||||
USA/ Canadá | |||||
México | |||||
América Central y/o Sudamérica | |||||
Oriente Medio | |||||
Africa |
Extremo Oriente | |||||
China | |||||
Australia | |||||
Otros |
MERCANCÍAS TRANSPORTADAS
Indicar los porcentajes de tráfico de la Empresa con los siguientes tipos/ categorías de carga:
Please indicate the % of Company traffic with the different types /Categories of cargo:
CONTAINERIZADA (Containers) | % | ORDENADORES Y EQUIPOS DE HARDWARE O SOFTWARE (Computers, Hardware, Software) | % |
GRANELES (Bulk) | % | PROYECTOS ESPECIALES (Special Projects) | % |
TABACO/ CIGARRILLOS (Tobacco) | % | REFRIGERADA (Refrigerated) | % |
LICORES (Liquors) | % | PERECEDEROS (Perishable) | % |
QUIMICOS O CRUDOS (Chemicals or Raw) | % | CISTERNAS (tanker lorry) | % |
OTROS (Others) | % | EFECTOS PERSONALES (Personal Chattels) | % |
QUEDA EXCLUIDA CUALQUIER RECLAMACIÓN RELATIVA A LOS DAÑOS QUE SUFRAN LOS BIENES PERECEDEROS.
5. SINIESTRALIDAD
Claims
Indicar si ha habido siniestros y/o reclamaciones durante los últimos 5 años: SI NO Please indicate if your Company has had claims in the past 5 years
En caso afirmativo completar el siguiente cuadro:
If your response was yes, please fill out the box below.
FECHA DEL SINIESTRO / NOTIFICACIÓN | RESUMEN DEL SINIESTRO | CANTIDAD TOTAL |
INFORMACIÓN DE INTERÉS
De conformidad con la Ley 20/2015 de 14 de julio y el Real Decreto 1060/2015 de 20 de noviembre, la Aseguradora cuya cobertura se ha solicitado, declara:
1. El contrato de seguro se celebra con Xxxxx’x Insurance Company S.A. Lloyd’s Insurance Company S.A. es una sociedad anónima de nacionalidad belga, con domicilio social en Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx e inscrita en el Banque-Carrefour des Entreprises / Kruispuntbank van Ondernemingen con el número 682.594.839 RLE (Bruselas). Es una compañía de seguros sujeta a la supervisión del Banco Nacional de Bélgica. Su Número de Referencia y otros datos se pueden encontrar en xxx.xxx.xx. Dirección del sitio web: xxx.xxxxxx.xxx/xxxxxxxx
Correo electrónico: xxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx
2. El Representante general de la aseguradora en España es Xxxx Xxxxxxx, Lloyd’s Insurance Company S.A., Xxxxx Xxxxx 0, 0x Xxxxxxx, 00000 Xxxxxx, Xxxxxx.
3. Lloyd's Insurance Company S.A. está autorizada y regulada por el Banco Nacional de Xxxxxxx, Xxxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx, y está regulada por la Autoridad de Servicios Financieros y Mercados, Xxx xx Xxxxxxx 00-00, 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx.
4. Salvo que se establezca lo contrario en el contrato de seguro, la legislación aplicable- es la Ley 50/1980, de 8 de octubre, del Contrato de Seguro, la Ley 20/2015, de 14 de julio, el Real Decreto 1060/2015 de 20 de noviembre y demás normativa de desarrollo o complemento. No será de aplicación la normativa española en materia de liquidación de entidades aseguradoras.
5. El Informe sobre la Situación Financiera y de Solvencia de Lloyd’s Insurance Company S.A. estará disponible en xxx.xxxxxx.xxx/xxxxxxxx.
LBS0020A 01/01/2019
QUEJAS Y RECLAMACIONES
De acuerdo con la Ley 44/2002, la Orden Ministerial ECO/734/2004 y demás normativa de transparencia y protección del cliente de servicios financieros, cualquier queja o reclamación debe dirigirse a:
Servicio de Atención al Cliente Lloyd’s Insurance Company S.A. Xxxxx Xxxxx, 0, 0x Xxxxxxx 00000 Xxxxxx
Xxxxxx
Telf: x00 00 000 0000
Fax: x00 00 000 0000
Correo electrónico: xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx
Puede obtener una copia del Reglamento de Funcionamiento de Lloyd’s Insurance Company S.A. contactando con el Servicio de Atención al Cliente.
Se acusará pronto recibo y por escrito de su queja o reclamación.
Se le comunicará la decisión sobre su queja o reclamación, por escrito, en un plazo de 2 (dos) meses a partir de la recepción de la misma.
En caso de no quedar satisfecho con la respuesta final o si no ha recibido una respuesta
final en el plazo dos meses a partir de la recepción de la queja o reclamación, podrá someter voluntariamente su disputa a arbitraje, en los términos de la Ley Española General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y legislación subordinada relacionada, sin perjuicio de lo establecido en la Ley de Arbitraje para el caso de que las partes sometan sus divergencias a la decisión de uno o más árbitros.
Usted podría estar legitimado para dirigir su queja o reclamación a la Dirección General de Seguros de España. Los datos de contacto son las siguientes:
Dirección Xxxxxxx xx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxx, 00
00000 Xxxxxx Xxxxxx
Telf.: 000 00 00 00
Stio web: xxx.xxxxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxx.xxx
Puede interponer una acción legal ante el Juzgado de Primera Instancia correspondiente a su domicilio, de acuerdo con el artículo 24 de la Ley del Contrato de Seguro.
Las anteriores instancias de reclamación son sin perjuicio de su derecho a interponer una acción legal o acudir a un mecanismo alternativo de solución de conflictos de conformidad con sus derechos contractuales.
LBS0061 01/01/2019
DECLARACIÓN
El abajo firmante declara, en su nombre y en de la Sociedad, y tras haber indagado debidamente, que las declaraciones contenidas en esta solicitud son verdaderas y completas.
Además el abajo firmante declara que ha sido debidamente autorizado por la Sociedad para actuar como su agente con respecto a los asuntos de cualquier naturaleza o clase que se relacionen con o afecten a este cuestionario y a la Póliza.
El abajo firmante se compromete a informar inmediatamente por escrito de cualquier modificación relevante que se produjera en la información descrita en el presente cuestionario.
La firma de este cuestionario no obliga al abajo firmante a la formalización del seguro propuesto.
Se acuerda que este cuestionario, junto con cualquier otra información facilitada se adjuntará y constituirá parte de la Póliza, formando la base del contrato de seguro.
Firmado ...................................................... Cargo ..........................................................
Sociedad ...................................................... Fecha (día, mes, año) ........................................
* Es importante que el firmante de esta declaración tenga un buen conocimiento del ámbito de esta cobertura para que las preguntas sean contestadas correctamente. En caso de duda rogamos contacten con su Corredor de Seguros, puesto que la ocultación de información puede afectar a los derechos de recobro del Asegurado bajo la Póliza.
Interesado: El abajo firmante
Responsable del Tratamiento:
Identidad: EXSEL UNDERWRITING AGENCY, SL – CIF X00000000 Dirección postal: X/ XXXXXXXXXX 00, XXXX 0, XXXXXXX 0, 00000 XXXXXX
Teléfono: x00.000.000.000
Correo electrónico: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx
DECLARACIÓN
El “interesado” consiente expresamente a que el “responsable del tratamiento” trate sus datos personales, incluidos los relativos a la salud con las siguientes finalidades:
• Las obligaciones del “responsable del tratamiento” como agencia de suscripción, tales como toda actividad de asesoramiento, propuesta o realización de trabajos previos a la celebración de un contrato de seguro, de celebración de estos contratos y de gestión y ejecución de dichos contratos, en particular en caso de siniestros.
• Las obligaciones del “responsable del tratamiento” en el cumplimiento de la normativa en materia de Prevención del Blanqueo de Capitales y de la Financiación del Terrorismo.
• El envío por medios tradicionales y/o electrónicos de información técnica, operativa y comercial acerca de los diferentes productos y/o servicios que proporciona “responsable” en el presente o en el futuro.
El “interesado” consiente en la cesión de los datos a las Entidades Aseguradoras y/o a otros corredores de seguros (personas físicas o personas jurídicas), ya sean del grupo del “responsable del tratamiento” o ajenos a éste, para la emisión de los contratos de seguros pertinentes y las correctas prestaciones derivadas de los mismos.
El “interesado” tendrá derecho a retirar su consentimiento en cualquier momento, para ello deberá dirigirse al “responsable del tratamiento” en la dirección postal o electrónica que figura en el encabezado de este documento. La retirada del consentimiento no afectará a la licitud del tratamiento basada en el consentimiento previo a su retirada.
En este acto el “interesado” recibe el documento PI-2018-RGPD que contiene la política informativa de la sociedad.
En . Fecha:
El interesado (nombre):
Firma:
PI-2018-RGPD
¿Quién es el responsable del tratamiento de tus datos personales?
Identidad: EXSEL UNDERWRITING AGENCY, S.L. – B-61551628
Dirección postal: X/ XXXXXXXXXX 00, XXXX 0, XXXXXXX 0, 00000 XXXXXX (XXXXXX)
Teléfono: 000 000 000
Correo electrónico: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx
¿Con qué finalidad tratamos tus datos personales?
En “EXSEL UNDERWRITING AGENCY, S.L” tratamos tus datos personales con el fin de gestionar los contratos de seguro celebrados, así como, gestionar el envío de la información que nos demandes, y facilitarte información de otros servicios que puedan resultar de tu interés.
¿Por qué razón utilizamos tus datos personales?
Porque la base legal para el tratamiento de tus datos es la ejecución de contratos de seguros, celebración de estos contratos, así como la asistencia en la gestión y ejecución de dichos contratos, en particular en caso de siniestro.
Estos datos de carácter personal solicitados deben ser facilitados obligatoriamente por considerarse necesarios para el mantenimiento y cumplimiento de las finalidades anteriormente expresadas.
Porque debemos realizar determinados tratamientos cuya legitimación se basa en el cumplimiento de obligaciones legales contenidas en la normativa vigente en materia de Prevención del Blanqueo de Capitales y de la Financiación del Terrorismo, en la de la Protección del Cliente, así como en la normativa de Protección de Datos de Carácter Personal vigente, entre otras.
Para la cesión de los datos a Entidades Aseguradoras y/o Sociedades de Correduría, del Grupo empresarial para la emisión de los contratos de seguros pertinentes y las correctas prestaciones derivadas de los mismos. Los datos de carácter personal solicitados deben ser facilitados obligatoriamente para que puedas acceder a los referidos servicios, por considerarse necesarios para su mantenimiento y cumplimiento y tienen su base legal en el propio consentimiento.
Para la oferta de productos y servicios, así como cualquier acción comercial, que están basadas en el consentimiento que se le solicita, sin que en ningún caso la retirada de este consentimiento condicione la ejecución del contrato.
¿Durante cuánto tiempo conservará “EXSEL UNDERWRITING AGENCY, S.L.” tus datos?
Los datos personales serán conservados mientras se mantenga la relación precontractual, contractual o mientras no se revoque el consentimiento. Finalizada la relación contractual con EXSEL UNDERWRITING AGENCY, S.L.” mantendremos tus datos personales bloqueados durante los plazos de prescripción legal. Trascurrido dichos plazos tus datos serán eliminados.
¿A quién comunicaremos tus datos personales?
Los datos podrán ser comunicados a Entidades Aseguradoras, a Sociedades de Correduría y a otras empresas del Grupo de “EXSEL UNDERWRITING AGENCY, S.L.”, para la emisión de los contratos de seguros pertinentes y las correctas prestaciones derivadas de los mismos.
¿Cuáles son tus derechos cuando nos facilitas tus datos personales?
La normativa de protección de datos te confiere los siguientes derechos en relación con el tratamiento de tus datos:
• Derecho de acceso: Conocer qué tipo de datos estamos tratando y las características del tratamiento que llevamos a cabo.
• Derecho de rectificación: Puedes solicitar la modificación de tus datos por ser estos inexactos o no veraces.
• Derecho de portabilidad: Puedes obtener una copia de los datos que estemos tratando.
• Derecho a la limitación del tratamiento: Puedes solicitar la limitación del tratamiento de tus datos en determinadas circunstancias. En este caso únicamente los conservaremos para el ejercicio o defensa de reclamaciones.
• Derecho a oponerte a la toma de decisiones automatizadas.
• Derecho de supresión: Solicitar la supresión de tus datos cuando el tratamiento ya no resulte necesario.
• Derecho de oposición: Puedes oponerte al tratamiento de tus datos en determinadas circunstancias.
• Derecho a revocar el consentimiento prestado.
• Derecho a interponer una reclamación frente a la autoridad de control (en España la Agencia Española de Protección de Datos).
Para el ejercicio de cualquiera de estos derechos puedes dirigirte a “EXSEL UNDERWRITING AGENCY, S.L.” en la dirección postal o en el correo electrónico indicados en el encabezado.