CONTRATO POR GRAVAMENES MEDICOS
Funding Medical Procedures in Personal Injury Cases
CONTRATO POR GRAVAMENES MEDICOS
Fecha No. de cuenta del paciente.
Para Fecha de Nacimiento del Paciente:
Pago a proveedor: Yo, (“Paciente”), por este medio autorizo e instruyo a (“Abogado”), a pagar directamente a
(“Proveedor”) Y/O A CUALQUIER CESIONARIO DEL
PROVEEDOR CONFORME SEA ASENTADO EN EL PARRAFO SUBSEQUENTE, tales montos que le sean debidos y pagaderos al proveedor por toda atención medica, que incluye pero que no esta limitada a los servicios proveídos, el personal medico, costos de uso de instalaciones, y cualquier suministro (incluyendo prótesis) en relación con mi tratamiento medico, sin importar si tales suministros fueron proveídos en las instalaciones, el medico y/o por un tercer proveedor (el “tratamiento”) que yo he recibido como resultado de una lesión corporal personal que he sufrido en
(el “Incidente”). CESIONARIO: SIERRA MEDICAL SERVICES, LLC.
Otorgamiento de derechos de gravamen: Por este medio otorga el paciente al proveedor un gravamen: de conformidad con los estatutos de Nevada, sobre las sumas otorgadas al paciente y/o a su representante personal, por medio de fallo judicial o por medio de un acuerdo o compromiso en la cantidad total y correspondiente a los costos incurridos. Este derecho de gravamen incluye pero no se limita a los costos por los servicios, por el personal medico, uso de las instalaciones, y cualquier suministro (incluyendo prótesis) en relación con la atención medica del paciente, sin importar si tales suministros fueron proveídos por las instalaciones, el medico y/o por un tercer proveedor el cual, en algunos casos podría enviar una factura directamente al cesionario por separado. El paciente autoriza al proveedor o al cesionario a revelar cualquier información necesaria para proteger y/o perfeccionar los derechos otorgados por este medio.
Iniciales del Paciente:
Cesión del proveedor al cesionario: El Paciente y su abogado se dan por enterados que el proveedor se reserva el derecho bajo su discreción absoluta y total para asignar sus derechos bajo este acuerdo de gravámenes y las cuentas subyacentes pagables a un tercero (El cesionario) en particular, SIERRA MEDICAL SERVICES, LLC. Por cualquier monto que el proveedor determine satisfactorio. El paciente y el abogado reconocen que estarán vinculados por virtud de este acuerdo de gravámenes al cesionario si el cesionario es el proveedor. La cantidad que el cesionario pague al proveedor por el tratamiento del paciente no representa necesariamente la totalidad de los costos incurridos. El pago acordado entre el cesionario y un proveedor no cambia la responsabilidad monetaria para con el cesionario bajo los términos de esta acuerdo de gravámenes que son los costos facturados por el tratamiento.
Iniciales del Paciente:
Retención de fondos en favor del proveedor: El paciente además instruye al abogado retener los montos de cualquier finiquito, fallo judicial, orden judicial o veredicto en relación al incidente para remunerar al proveedor, saldar el total al proveedor o a su cesionario antes de distribuir pago al paciente.
Contratación de un nuevo abogado: El paciente se da por enterado de su responsabilidad de notificar al proveedor en el evento de contratar a un nuevo abogado que lo represente en relación al incidente. Si el paciente contrata a un nuevo abogado, el abogado deberá notificar al proveedor por escrito dentro de un plazo de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la contratación, que el nuevo abogado esta de acuerdo en estar vinculado a los términos de este contrato de gravámenes médicos.
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Autorización para proporcionar expedientes médicos: El paciente autoriza al abogado a revelar información concerniente al estado del caso del paciente al proveedor o al cesionario, si la cesión se ha efectuado y esta dispuesto a firmar una autorización/de revelación de información para efectos de esta revelación. En evento de una cesión por el proveedor, el paciente autoriza por este medio al proveedor a proporcionar información parcial o total del expediente medico al cesionario. El paciente acuerda y autoriza la revelación de información podría contener asuntos relacionados al abuso del alcohol, drogas, psiquiátrico, enfermedades transmitidas sexualmente, análisis genéticos, información relacionada al Sida u otra información relacionada a algún abuso. Esta autorización para revelar información caduca al efectuarse el pago total al proveedor o su cesionario. El paciente puede revocar esta autorización para proporcionar expedientes médicos en cualquier momento que lo requiera. Sin embargo, en el evento de que el paciente revoque la autorización, el paciente será responsable por el pago inmediato de todas las cantidades debidas al proveedor o al cesionario, aun más, la revocación de esta autorización no tendrá efecto sobre ninguna acción efectuada antes de haberse recibido la revocación. El paciente se da por enterado que el/ella puede rehusarse a firmar esta autorización y que es estrictamente voluntaria. El paciente también ordena al abogado que haga lo necesario para cumplir con el acta de portabilidad y responsabilidad de seguro medico (HIPAA).
Iniciales del Paciente:
El proveedor adopta la responsabilidad completa del tratamiento: El paciente abiertamente reconoce que ningún cesionario (real o potencial) ha dirigido, aconsejado, o le ha dado asesoramiento de otra índole al paciente o al proveedor en cuanto a los servicios médicos, tratamiento y/o suministros ha proveer al paciente. Todas las decisiones en cuanto al cuidado y tratamiento del paciente son o se han hecho enteramente por el paciente y el proveedor. El paciente además se da por enterado y acuerda que el cesionario no asume o conlleva ninguna responsabilidad por negligencia profesional por parte de ningún proveedor medico (incluyendo el proveedor) participante en los servicios médicos y en atención medica relacionada, ni ha el cesionario, aconsejado, o dado asesoramiento al paciente concerniente a ningún servicio medico que deba ser proveído.
Iniciales del Paciente:
Representación en cuanto a seguro medico: Esta expresamente comprendido por parte del paciente que un cesionario real o potencial se basa en las representaciones del paciente de que no existe cobertura medica cuando es determinado obtener una cesión del proveedor. Por otra parte, el cesionario y el proveedor se basan en la declaración del paciente de que ha decidido no hacer uso de su cobertura medica por que no desean pagar o porque no tienen los medios para pagar cualquier co-pago; y que no desean ser obligados a cumplir con ningún deducible bajo el plan de cobertura medica: que no quieren correr el riesgo de que las primas de seguro incrementen por un incidente que no haya sido su culpa; y que desean hacer uso de los proveedores que podrían no ser parte de la red de proveedores disponibles a través de dicho plan de seguro medico. El paciente además se da por enterado que sin importar si ellos procedan a través del seguro medico o por medio de este contrato de gravámenes, ellos están obligados, dada una recuperación a pagar un algún monto por los servicios médicos proveídos a ellos. El paciente afirma que ninguna persona le ha declarado, recomendado, aconsejado, asesorado o de alguna otra forma sugerido que no deba utilizar ningún seguro medico para la atención médica recibida. El paciente se da por enterado a través de este medio, que si la información de seguro medico no es presentada al momento de la atención y la cuenta(s) pagable(s) del paciente es sesionada posteriormente a un cesionario quien paga un monto para adquirir dicha cuenta(s) se informa y asume el costo financiero y el riesgo, el paciente no reclamará, posteriormente, que el seguro medico debió de haber sufragado la atención provista, ni deberá el paciente procurar un descuento por parte del cesionario y así pagar la cantidad que un seguro pagadero hubiera propuesto pagar si la información del seguro medico hubiese sido dada inicialmente al proveedor y el cesionario hubiese tenido el derecho de cobrar la cantidad total de los cargos facturados.
Iniciales del Paciente:
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Pago directo al proveedor o a su cesionario: El paciente reconoce que el cesionario tiene derecho a endosar, depositar cheques pagaderos al proveedor o al paciente por la atención provista por el proveedor al paciente en las fechas de servicio que el cesionario haya adquirido del proveedor el derecho a pago por esos servicios. El paciente además autoriza al proveedor y al cesionario a cobrar directamente a cualquier compañía de seguro por el pago medico u otros beneficios a los cuales el paciente tuviera derecho bajo su póliza de seguro automotriz.
Renuncia a defensa prescrita: El paciente abiertamente renuncia a cualquier defensa por limitación de tiempo, incluyendo ley de prescripción, ley de suspensión o cualquier defensa equivalente de descripción liberatoria en cuanto a los derechos del proveedor o del cesionario para procurar pago por la atención prestada al paciente
Acuerdo Completo: Este contrato de gravámenes medico comprende la declaración final, completa y exclusiva de los términos del acuerdo entre las partes. Ninguna de las partes ha sido forzada a participar en este contrato de gravámenes médicos y ninguna parte se ha basado en declaraciones o garantías fuera de aquellas expresamente asentadas en este contrato de gravámenes médicos. Aun más, este contrato de gravámenes médicos no puede ser cambiado oralmente sino únicamente a través de un documento escrito y firmado por todas las partes interesadas en este contrato de gravámenes médicos.
Estructura: Los términos y condiciones de este contrato de gravámenes médicos deberán ser interpretados como la totalidad del acuerdo con significado imparcial y no estrictamente a favor o en contra de alguna de las partes. Paciente, abogado y proveedor aceptan que cada uno de ellos ha examinado este acuerdo y ha tenido la oportunidad de hacerlo examinar por su abogado y que cualquier regla o estructura que pudiese dar a lugar ambigüedades, podrá ser resuelta en contra de la parte redactante y no se aplicará en la interpretación de este contrato de subrogación, incluyendo enmiendas.
Honorarios legales: En cualquier diligencia para ejecutar los términos de este contrato de gravámenes médicos o para reparar cualquier violación a este contrato de gravámenes médicos, la parte prevaleciente deberá tener el derecho a procurar como reparación de daños, los honorarios de los abogados y los costos legales incurridos, aunque la acción sea reducida a un reembolso o fallo.
Efecto vinculante: Este contrato de gravámenes médicos permanecerá vigente tanto en beneficio y como vínculo para el paciente, abogado, proveedor y sus respectivos herederos, sucesores y cesionarios. Excepto como se ha previsto específicamente dentro de este contrato de gravámenes médicos que no intenta crear, y no deberá crear ningún derecho para ninguna persona que no sea parte de este contrato de gravámenes médicos.
Legislación competente y foro: Las leyes del estado de Nevada referentes a contraltos realizados o efectuados en su totalidad dentro del estado ( sin dar efecto a la opción de legislación o conflicto de principios legales) deberá regular la validez, construcción, desempeño y efecto de este contrato.
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Nulidad parcial: Si alguno de los términos de es contrato de gravámenes médicos o la aplicación de los términos de este contrato de gravámenes médicos debiera ser anulados, invalidado, o inejecutable, todos las prestaciones, convenios, y condiciones de este acuerdo y todas sus aplicaciones no serán invalidadas, nulas, o inejecutables y deberán continuar en plena vigencia y efecto, y no serán afectadas, impedidas o invalidadas de ninguna manera.
Acción necesaria: El paciente, abogado, y proveedor deberá tomar acción y firmar cada uno y todos los documentos e instrumentos necesarios para efectuar las condiciones y la intención de este contrato de gravámenes médicos
EL PACIENTE MANIFIESTA AL PROVEEDOR Y AL SECIONARIO QUE EL PACIENTE HA TENIDO LA OPORTUNIDAD DE QUE SU REPRESENTANTE LEGAL EXAMINE ESTE CONTRATO DE GRAVAMENES MEDICOS Y ASI LO HA HECHO O POR ESTE MEDIO RENUNCIA A HACERLO Y FIRMA ESTE CONTRATO DE GRAVAMENES MEDICOS CON PLENO CONOCIMIENTO Y ENTENDIMIENTO DE LOS TERMINOS Y CONDICIONES Y ESTA DE ACUERDO EN VINCULARSE EN VIRTUD DE TERMINOS Y CONDICIONES.
Por favor, firmar y devolver la version en ingles solamente. Id de la version en espanol solo con fines de traduccion.
Procedimiento medico no sera aprobado sin la version en ingles firmada.