Condiciones Particulares de la Asistencia Dental
Condiciones Particulares de la Asistencia Dental
1. Introducción.
Con el programa de “Servicios de asistencia” se brinda asistencia ante cualquier eventualidad las 24 horas del día, los 365 días del año. Con tan solo una llamada a GEA dispondrá de todos aquellos recursos necesarios para la inmediata atención de cualquier problema, sujetándose para ello al presente contrato.
El presente forma parte del “Contrato de Prestación de Servicios de Asistencias” suscrito entre “Grupo Especializado de Asistencia de HONDURAS, S.A. y Comercializadora Elektra”
I. Definiciones
A) Afiliado a cliente: El titular afiliado.
B) Clínica de red: Es la clínica afiliada a nuestra red de proveedores médicos donde se brindarán citas médicas a los afiliados.
C) Accidente: Todo acontecimiento que provoque daños físicos a un “Asegurado”, ocasionado por una causa externa o interna, violenta, fortuita y evidente que ocurra durante la vigencia del contrato. Es aquel que se produzca en forma de contusión o herida visible en la parte exterior del cuerpo siempre que sean producidas por la acción directa o violenta de causas externas o fortuitas.
D) Evento: Cada una de las situaciones de emergencia por las cuales “GEA” se obliga a prestar los “Servicios de asistencia”.
E) Equipo médico: El personal médico y asistencial apropiado que esté prestando asistencia por cuenta de “GEA” a un “Asegurado”.
F) Equipo técnico: El personal asistencial apropiado que esté gestionando los servicios de asistencia a los “Afiliados” por cuenta de “GEA.
G) Enfermedad: Cualquier alteración en la salud del “Asegurado” que suceda, se origine o se manifieste por primera vez, durante la vigencia del contrato.
H) Fecha de inicio: Fecha en que la empresa empezará a prestar los servicios de asistencia a los “Afiliados”, según contrato.
I) GEA: Será la prestadora de los servicios asistenciales que se proporcionarán a los
“Afiliados”. (Grupo Especializado de Asistencia de Honduras S.A. de C.V.)
J) Domicilio habitual: El domicilio permanente del “Asegurado”, que conste en la solicitud y/o contrato.
K) Representante: Cualquier persona, sea o no acompañante del “Afiliados” que realice gestión alguna para posibilitar la prestación de los servicios de asistencia.
L) Prestador de servicios: Son aquellas personas que proporcionan los servicios en forma directa a los “Afiliados”.
M) Servicios de asistencia: Los servicios asistenciales que presta “GEA” a los
“Afiliados” en los términos del contrato o cobertura.
N) Lempira: Moneda oficial y de curso legal en la República de Honduras.
O) Vehículo del afiliado: Son aquellos medios de locomoción con motor de combustión interna, de transporte terrestre propiedad del “Afiliado Titular” o con interés legítimo comprobable sobre el mismo en cada uno de los servicios, cuyas características se encuentran plenamente identificadas en el contenido de este documento.
Se deja constancia que en ningún caso los “Vehículos Particulares Afiliados” podrán ser vehículos destinados al transporte público de mercancías o personas; los vehículos de debe tener un peso superior a 3.5 toneladas (3,500 kilogramos); o de modelo de antigüedad superior a 20 años.
P) Servicios a la vivienda afiliada: Las coberturas relativas al inmueble del “Afiliado” son las relacionadas en este Anexo B, que se prestarán de acuerdo a los términos y condiciones que se alude en el presente instrumento.
Q) Monto por evento: Los “Servicios” a que se alude en este Anexo serán prestados de acuerdo a los montos y eventos máximos que se establecen para cada uno de dichos servicios en el Anexo “A” de este contrato.
R) Proveedor: Es el personal (Médico y/o Técnico) y demás equipo de asistencia xx XXX, o subcontratado por GEA, apropiado para prestar los “Servicios” a un “Afiliado”, de acuerdo a los términos y condiciones que se alude en el presente.
Asistencia dental
Condiciones particulares del producto asistencia dental
GEA con su programa de asistencia, brinda al “Asegurado” servicios, y coordinaciones, ante cualquier eventualidad las 24 horas del día, los 365 días del año a los asegurados de los programas de seguros desarrollados por “Comercializadora Elektra”. Con tan solo una llamada GEA dispondrá de todos aquellos recursos necesarios para la inmediata atención, sujetándose para ello a las condiciones particulares del programa.
Resumen de coberturas
Monto máximo por evento | ||
Limpieza dental | L.355.72 | |
Emergencia dental (Control del dolor) | Hasta L.474.30 | |
Amalgamas en primera y segunda superficie | L.711.45 | |
Resinas en primera y segunda superficie | L.948.60 | |
Extracción simple | L.474.30 | |
Agenda de citas para consultas dentales | Sin límite | |
Detalle de términos y coberturas del producto
- Limpieza dental (Profilaxis, higiene oral, detartraje simple más pulido)
GEA coordinará la cita para la realización de la limpieza bucal para el “Afiliado” y/o “Beneficiarios”. Este servicio incluye profilaxis, higiene oral, detartraje simple y pulido de la dentadura.
- Condiciones particulares
Este servicio se brindará con una cobertura de L.355.72, 1 evento al año.
Cuando el “Afiliado” considere adecuado realizarse una evaluación más específica, a solicitud, y solo a petición del “Afiliado”; GEA coordinará la reservación y quedará a cargo del “Afiliado” todo ante cualquier gasto asociado al uso del servicio solicitado. Los cuales serán asumidos por el “Afiliado” con sus propios recursos y bajo sus propios riesgos, en donde GEA no asumirá responsabilidad alguna en relación con la atención prestada, disponibilidad o falta de la misma por parte del establecimiento elegido.
- Emergencia dental (Control del dolor)
En caso que el “Afiliado” requiera la atención de una “Emergencia dental”, a causa de presentar cuadros agudos dentales, GEA cubrirá el costo de la atención médica odontológica en los términos y con las limitaciones previstas en este documento. Se practicará aquellas acciones necesarias para eliminar el dolor del paciente (odontalgia), para lo cual se procederá desde la evaluación inicial al “Afiliado” hasta la obtención de radiografías si el caso lo requiere.
- Condiciones particulares
El presente servicio se prestará en la “Red de prestadores odontológicos” xx XXX
hasta el límite de L.474.30 y sin límite de eventos al año.
Para efectos del servicio odontológico la atención de “Emergencia odontológica” incluirá un diagnóstico inicial, las medidas terapéuticas destinadas a la atención, manejo y tratamiento de un evento odontológico que afecte los tejidos duros y blandos de la cabeza y cavidad oral, de acuerdo a los beneficios descritos en este documento, siempre y cuando sean consideradas una emergencia y serán atendidos en la “Red de prestadores odontológicos” xx XXX.
Se detallan los siguientes eventos inmediatos considerados como emergencias odontológicas:
- Dolor
- Apertura de diente (inicio para una endodoncia)
- Caída xx xxxxxx
- Salida de resina
- Fractura de diente
- Amalgamas en primera y segunda superficie
Corresponde al procedimiento realizado por el odontólogo de la “Red de prestadores”, quien por medio de medidas terapéuticas necesarias procede a la eliminación de la caries dental. Posteriormente, de ser necesario realizará la restauración de la cavidad resultante, mediante la aplicación de los biomateriales dentales que se encuentren cubiertos dentro de las presentes condiciones generales.
Curación con amalgamas en primera y segunda superficie, que se brindará con una cobertura de L.711.45 por evento y 2 eventos al año
- Resinas en primera y segunda superficie
Corresponde al procedimiento realizado por el Odontólogo de la “Red de prestadores”, quien por medio de medidas terapéuticas necesarias procede a la eliminación de la caries dental. Posteriormente, de ser necesario realizara la restauración de la cavidad resultante, mediante la aplicación de los biomateriales dentales que se encuentren cubiertos dentro de las presentes condiciones generales.
Curación con resina en primera y segunda superficie, que se brindará con L.948.60 por evento
- Extracción simple
Corresponde al procedimiento realizado por el odontólogo de la “Red de prestadores”, quien por medio de medidas terapéuticas necesarias procede a la eliminación de la caries dental. Posteriormente, de ser necesario realizará la restauración de la cavidad resultante, mediante la aplicación de los biomateriales dentales que se encuentren cubiertos dentro de las presentes condiciones generales. Este servicio se prestará únicamente por emergencia dental y se encuentra incluido el siguiente servicio: