ÍNDICE

CONDICIONES GENERALES

MEDISALUD PLUS

ÍNDICE

CAPITULO I

DEFINICIONES 3

CAPITULO II

OBJETO DEL SEGURO 9

CAPITULO III

COBERTURAS DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO 9

CAPITULO IV

CELEBRACIÓN, INICIO Y DURACION DEL SEGURO 13

CAPITULO V

RENOVACIÓN AUTOMÁTICA 14

CAPITULO VI

EXCLUSIONES DEL SEGURO 14

CAPITULO VII

CAUSALES DE TERMINACIÓN, RESOLUCIÓN Y NULIDAD

DEL CONTRATO DE SEGURO 19

CAPITULO VIII

PRIMA 22

CAPITULO IX

CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD 23

CAPITULO X

PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA

EN CASO DE SINIESTRO 23

CAPITULO XI

LA PÓLIZA DESPUES DE UN SINIESTRO 26

CAPITULO XII

SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA 26

CAPITULO XIII

XXXXXX, RECLAMOS Y DENUNCIAS 26

CAPITULO XIV

DEFENSORÍA DEL ASEGURADO 26

CAPITULO XV

COMUNICACIONES Y DOMICILIO DE LAS PARTES 26

CAPITULO XVI

MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS 27

CAPITULO XVII

DERECHO DE ARREPENTIMIENTO 27

CAPITULO XVIII

MODIFICACION DE CONDICIONES CONTRACTUALES 28

CAPITULO XIX

POLÍTICA DE PRIVACIDAD 28

CAPITULO XX

RESPONSABILIDAD DE LA ASEGURADORA FRENTE

AL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO 29

CAPITULO XXI

CESION DE CARTERA 29

CAPITULO XXII

TRATAMIENTO DE LAS PREEXISTENCIAS 29

CAPITULO I DEFINICIONES

1.1. Accidente: Evento fortuito, originado por una fuerza o agente externo repentino, violento, involuntario, imprevisto y ocasional, que ocurre durante el período de vigencia de la cobertura y que afecta al Asegurado causándole heridas y/o lesiones corporales que puedan ser auscultadas médicamente con certeza.

1.2. Asegurado: Persona natural cuya salud se asegura en virtud de la presente póliza que cumple con los requisitos de asegurabilidad establecidos en la póliza, y cuyo nombre figura en las Condiciones Particulares y/o Certificado de Seguro, según corresponda. En esta definición está incluido el Asegurado Titular y Asegurado(s) Adicional(es). Asimismo, de ser el caso, el Asegurado podrá tener la calidad de Contratante del seguro, respectivamente.

1.3. Asegurado Titular: Cabeza del grupo asegurado. Asume la condición y las responsabilidades del contratante a falta de éste. Puede ser también el Contratante del Seguro.

1.4. Asegurados Adicionales: Son los dependientes del Asegurado Titular, los cuales deben necesariamente ser inscritos y aceptados bajo los términos de esta póliza y encontrarse expresamente nominados como tales en los Condicionados Particulares, Certificado de Seguro o solicitud-Certificado, de ser el caso. La relación de parentesco admitida para ser considerado como Asegurado Adicional, se encuentra debidamente indicada en las Condiciones Particulares.

1.5. Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx por Persona

Según se indica en la Tabla de Beneficios que forma parte de la póliza, representa el límite máximo de indemnización que se otorga a cada Asegurado, a consecuencia de una o varias enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza, durante la vigencia anual de la misma.

1.6. Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx

Límite máximo de indemnización que se reconocerá por cada enfermedad o accidente cubiertos por la póliza, durante la vigencia anual de la misma.

1.7. Xxxxxxxxx Xxxxxx de por Vida por Persona

Según se indica en la Tabla de Beneficios que forma parte de la póliza, representa el límite máximo de indemnización que se otorga a cada Asegurado durante toda su vida, a consecuencia de una o varias enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza.

1.8. Clausulas Adicionales

Son aquellas condiciones especiales y opcionales que permiten extender o ampliar las coberturas del producto, incluyendo riesgos no contemplados o expresamente excluidos en las condiciones generales.

1.9. Coaseguro

Porcentaje de los gastos cubiertos que el Asegurado debe asumir una vez aplicado el deducible correspondiente, según lo indicado en la tabla de beneficios.

1.10. Condiciones Generales

Conjunto de cláusulas o estipulaciones básicas que rigen el presente contrato. Su aplicación puede ser modificada por otras cláusulas contractuales incluidas en la póliza de seguro.

1.11. Condiciones Particulares

Documento que contiene los datos de identificación del Contratante y/o Asegurado y del interés asegurado y demás condiciones del aseguramiento relativas al riesgo individualizado aplicables a este seguro. La tabla de beneficios forma parte de las Condiciones Particulares.

1.12. Condiciones Especiales

Aquellas condiciones que tienen por objeto ampliar, reducir, aclarar, y en general modificar el contenido de las Condiciones Generales.

1.13. Condición Preexistente

Cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la Declaración Jurada de Salud.

No se considera condición preexistente aquella que se haya generado o por la que el asegurado haya recibido cobertura durante la vigencia de una póliza que cubrió el periodo inmediatamente anterior, aun cuando haya tenido origen en una póliza de seguro diferente o un plan de salud distinto, de conformidad a lo estipulado en la Ley N° 28770 y, en lo que resulte aplicable, la Ley N° 30562.

1.14. Contratante

Persona natural o jurídica que celebra el contrato de seguro. En caso de un seguro individual puede además tener la calidad de asegurado. El contratante es el único que puede solicitar enmiendas a la póliza. Asimismo, es el que fija y solicita los montos asegurados y los riesgos que necesita.

1.15. Corredor de Seguros

Persona física o jurídica que realiza la actividad de intermediación de seguros sin mantener vínculos contractuales con entidades aseguradoras, y que ofrece asesoramiento independiente, profesional e imparcial a quienes demanden la cobertura de los riesgos. El Contratante podrá nombrar un corredor de seguros, quien se encuentra facultado para realizar en su nombre y representación todos los actos de administración, mas no de disposición con sujeción a lo indicado en la carta de nombramiento, vinculados a sus intereses en la póliza.

1.16. Declaración Jurada de Salud

Cuestionario que, de ser incluido, el Asegurado Titular completa al momento de solicitar el seguro, en el cuál manifiesta si él, los asegurados adicionales o parientes cercanos padecen o han padecido de alguna enfermedad anterior al inicio de este seguro. La declaración de salud será incluida en caso de ser comercializado el presente producto como seguro masivo.

1.17. Deducible

Importe fijo de gastos cubiertos que será por cuenta del Asegurado y cuyo monto y forma de aplicación se especifica en la tabla de beneficios de la póliza de seguro.

1.18. Donante

Persona, viva o fallecida, a la cual se le ha extraído uno o más órganos y/o tejidos para que sirvan de trasplante al cuerpo de otra persona, mediante un procedimiento quirúrgico diagnosticado médicamente necesario.

1.19. Emergencia accidental

Accidente que requiere atención médica dentro de las 48 horas de ocurrido el evento y que pone en peligro la salud del Asegurado.

1.20 Endoso

Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifican algunos de los términos y condiciones de la misma o se transmite a un tercero total o parcialmente los derechos, beneficios y/u obligaciones emanados de la póliza.

1.21. Emergencia médica

Se entiende por emergencia médica toda condición repentina o inesperada que se manifieste en virtud a una enfermedad del Asegurado y que requiera atención inmediata al poner en peligro inminente su vida.

1.22. Enfermedad

Alteración en la salud regular y normal del Asegurado que ocasione una condición anómala y/o patológica que amerite atención, tratamiento médico y/o quirúrgico, que sea de causa no accidental y se encuentre dentro de la cobertura de esta póliza de seguro.

1.23. Enfermedad Congénita

Toda aquella enfermedad adquirida durante el período embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el nacimiento o durante el trascurso de la vida. Está definición incluye, pero no se limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición de la Organización Mundial de Salud.

1.24. Enfermedad Congénita No Conocida

Cualquier condición o malformación presente desde el nacimiento de la persona, que ha trascurrido de forma asintomática y desconocida a lo largo de su vida.

1.25. Enfermedad Hereditaria

Toda aquella enfermedad cuya característica principal es su supervivencia de generación en generación, trasmitiéndose de padres a hijos y así sucesivamente.

1.26. Exclusiones

Circunstancias y/o causas bajo las cuales se podría producir un siniestro y que no están cubiertas por la Póliza de Seguro.

1.27. FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION)

Organización norteamericana que regula la producción y distribución al público de nuevos medicamentos en desarrollo, si es que su seguridad y eficacia está probada. Sus conclusiones son tomadas por la comunidad médica internacional como un patrón de referencia para la prescripción adecuada de fármacos.

1.28.Guías clínicas

Conjunto de instrucciones, afirmaciones o recomendaciones cuyo propósito es ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre las distintas alternativas terapéuticas para una enfermedad o dolencia específica. Son desarrolladas por colegios de especialistas (por ejemplo, el Colegio Americano de Cardiología) u organizaciones dedicadas al desarrollo de las buenas prácticas médicas (Instituto Nacional para la Excelencia Clínica), siguiendo los principios de la medicina basada en evidencias.

1.29. Gastos cubiertos bajo el beneficio máximo anual por persona

Gastos usuales, acostumbrados y razonables, incurridos por un Asegurado durante la vigencia de esta póliza, en exceso del deducible y coaseguro, que son amparados por esta póliza hasta los límites contratados, y se encuentren incluidos en la Tabla de Beneficios.

1.30. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)

Son los establecimientos de salud públicos, privados o mixtos, que tienen como objetivo la prestación de servicio de salud. Estas instituciones son acreditadas, autorizadas, categorizadas y registradas, de acuerdo a los dispositivos legales vigentes e involucra a los Centros médicos, Centros de salud, Clínicas, Consultorios, Hospitales, Institutos, Policlínicos y Puestos de salud

1.31. Médicamente necesario o Necesidad Médica.

Servicio o suministros ordenados y proporcionados por un Hospital, un Médico u otro Proveedor de servicios de salud, y:

- Que sean apropiados al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad del Asegurado o al accidente;

- Que sean congruentes con las normas de prácticas médicas o profesionales aceptadas;

- Que no exceden en alcance, duración o intensidad el nivel de cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico, o tratamiento seguro y adecuado.

- Que no sean primordialmente para el confort ó la conveniencia personal del Asegurado, de su familia, de su Médico u otro Proveedor;

- Que sea el nivel de servicio o suministro más apropiado que pueda ser proporcionado sin riesgo al Asegurado, y el que, en el caso de la atención de un paciente internado, no pueda administrarse a un paciente externo sin incurrir en riesgo.

1.32. Medicina basada en la evidencia

Es el uso juicioso y prudente de la mejor evidencia médica disponible para tomar decisiones que conciernen al cuidado de los pacientes. La evidencia médica se refiere a los resultados de los estudios clínicos realizados a nivel nacional e internacional, cuyas conclusiones y recomendaciones son aplicables al paciente. La práctica de la medicina basada en evidencias se está convirtiendo en el estándar internacional para la práctica de la medicina.

1.33. National comprehensive cáncer network

Es una organización internacional sin fines de lucro dedicada a incrementar la calidad y efectividad del cuidado brindado a los pacientes con cáncer. Se encarga de elaborar recomendaciones y guías de manejo que proporcionan valiosa información a los médicos para la toma de decisiones concernientes a la salud del paciente.

1.34. Nivel de evidencia II A

Dentro de toda la gama de estudios médicos, existen algunos cuyo diseño permite brindar mejores recomendaciones. A la calificación de estos estudios se les denomina NIVELES DE EVIDENCIA, y van en una escala del I (mejor diseño, con conclusiones sólidas) al IV (pobre diseño, sus conclusiones carecen de solidez). El nivel de evidencia “II A”, según la clasificación de la “Agency for Healthcare Research and Quality” (institución internacional que vela por la adecuada atención médica), se define como: las conclusiones brindadas proceden de un estudio comparativo, prospectivo, pero sin aleatorizar. Esto significa que el estudio realizado comparó por ejemplo una nueva terapia contra un tratamiento estándar, pero la distribución de los pacientes no fue al azar, lo cual reduce la calidad de las conclusiones. Por esto el nivel de evidencia “II A” es tomado como límite para determinar la fortaleza de los estudios disponibles sobre la evaluación de una terapia, insumo o fármaco.

1.35. Órgano

Es aquella parte del organismo humano que realiza una función fisiológica específica.

1.36. Obesidad

Presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, lo que significa riesgo para la salud. Se clasifica fundamentalmente en base al índice de masa corporal (IMC) que se define como el peso en kilos dividido por la talla expresada en metros y elevada al cuadrado. Los distintos grados de obesidad se consideran mediante la siguiente escala:

Grado I: Sobrepeso entre 25 - 29.9 IMC. Grado II: Obesidad 30 - 39.9 IMC. Grado III: Obesidad mórbida mayor 40 IMC.

1.37.Período de carencia

El periodo de días calendario, contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza, establecida en las Condiciones Particulares, en el cual no se reconocerá ninguna cobertura o gasto, a excepción de las coberturas por accidentes o de las siguientes enfermedades agudas: Apendicitis, Infarto Agudo al Miocardio,

Accidente Cerebro Vascular (hemorragia cerebral aguda), las cuales demandan una atención por el servicio de emergencia.

El periodo de carencia no será aplicable a las enfermedades preexistentes indicadas, de corresponder, en la Declaración Jurada de Salud por el Asegurado que se hayan generado o por las que el Asegurado haya recibido coberturas durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el periodo inmediato anterior, aun cuando haya tenido origen en una póliza de seguro diferente o un plan de salud distinto, de conformidad con la Ley N° 28770 y, en lo que resulte aplicable, la Ley N° 30562.

1.38. Periodo de espera

Aquel periodo de días calendario contados a partir del inicio de vigencia de la póliza, establecida en las Condiciones Particulares durante el cual la Aseguradora no cubre determinados riesgos establecidos en la presente póliza. Los periodos de espera son los siguientes:

a) El periodo de espera para el Beneficio de Maternidad será de 18 (dieciocho) meses contados a partir del inicio de la vigencia de la póliza.

b) Solo se cubrirán después de 10 (diez) meses de incorporación en la Póliza, siempre y cuando no hayan sido pre-existentes al inicio de la misma, el tratamiento y/o cirugía relacionados con:

- Extracción de amígdalas, adenoides y resección submucosa del septum nasal de los cornetes.

- Cataratas, Pterigion y Glaucoma.

- Cáncer

- Tumores malignos, oncológicos y Tumoraciones benignas

- Sinusitis.

- Útero y/o anexos, quistes, mamas y prolapsos genitales.

- Cirrosis Hepática.

- Enfermedades de la próstata.

- Enfermedades de la columna vertebral.

- Hemorroides y Várices.

- Hernias de cualquier tipo.

- Diabetes, Dislipidemia y Enfermedades Metabólicas.

- Hipotiroidismo e Hipertiroidismo.

- Enfermedades neurológicas, hipertensión arterial, cerebrales y cardiovasculares (con excepción de Infarto agudo al miocardio y accidente cerebro vascular).

- Artrosis, artritis y meniscopatías.

- Enfermedades de la Vesicular Biliar.

- Litiasis Vesicular, de la vía Biliar o de las vías Urinarias.

- Eventración

- Ulcera Gastroduodenal

- Asma, Tuberculosis e Hiperactividad bronquial.

- Procedimiento de Artroscopía.

- Procedimiento de Litotricia.

- Hiperhidrosis.

Los periodos de espera estipulados en el presente artículo no regirán para los Asegurados Adicionales cuyo nacimiento haya sido amparado por la Póliza, siempre y cuando hayan sido incluidos en la póliza dentro de un periodo máximo de 30 (treinta) días calendario contados a partir de su nacimiento.

El periodo de espera no será aplicable a las enfermedades preexistentes indicadas, de corresponder, en la Declaración Jurada de Salud por el Asegurado que se hayan generado o por las que el Asegurado haya recibido coberturas durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el periodo inmediato anterior, aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una póliza de seguro de enfermedades o asistencia médica diferente o plan de salud diferente, conforme a lo estipulado en la Ley N° 28770 y, en lo que resulte aplicable, la Ley N° 30562.

1.39. Póliza

Se entiende por póliza, el presente contrato de seguro constituido por la Solicitud de Seguro, las Condiciones

Generales, las Condiciones Particulares, incluyendo la Tabla de Beneficios, las Condiciones Especiales y Endosos anexos, así como los demás documentos que, por acuerdo expreso de las partes, formen parte integrante de la presente póliza. Las condiciones especiales prevalecen sobre las condiciones particulares y éstas prevalecen sobre las generales; las condiciones generales prevalecen sobre las condiciones generales de contratación. Las cláusulas manuscritas o mecanografiadas predominan sobre las impresas.

1.40. Prima

Es la contraprestación establecida por la Aseguradora por la cobertura otorgada.

1.41. Proveedores afiliados

Proveedores de salud, clínicas, hospitales o instituciones médicas que se detallan en las Condiciones Particulares de la presente Póliza y que se encuentran detallados en el Listado de Proveedores de La Aseguradora.

1.42. Solicitud de Seguro

Documento en el cual el Asegurado solicita la cobertura del seguro para él y los asegurados adicionales que designe, el cual incluye la respectiva Declaración Jurada de Salud.

1.43. Suma Asegurada

Es la suma, importe, monto o valor que representa el valor máximo por el cual la Aseguradora se responsabiliza para el pago de la indemnización en caso de siniestro. Cuando se mencione que la suma o valor asegurado es un límite agregado anual significará que es el monto máximo que la Aseguradora puede indemnizar por uno o varios siniestros, dentro del plazo de vigencia contratado.

1.44. Siniestro

Es la manifestación concreta del riesgo asegurado relacionado con las coberturas, beneficios o servicios otorgados por la presente póliza.

1.45. Tabla de Beneficios

Documento que contiene las coberturas, sumas aseguradas, deducibles, beneficios y servicios otorgados por la presente póliza.

1.46. Tejido

Se denomina al conjunto de células similares y especializadas que unidas realizan una función determinada.

1.47. Terapia médica experimental

Se refiere a todo aquel tratamiento, medicación, droga, dispositivo, procedimiento o servicio relacionado a un diagnóstico o condición particular cuando una de las siguientes características existe:

- La terapia para la condición médica particular, no es aprobada por la FDA (Food and Drug Administración – Agencia del Gobierno de Estados Unidos responsable de la regulación de alimentos, medicamentos, suplementos alimenticios, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y productos hemáticos).

- La terapia no cumple con los niveles de evidencia Ia y IIa bajo el parámetro de la Medicina Basada en Evidencia de acuerdo a las guías (National Guideline Clearinghouse) de la Agency for Health Care, Research and Quality de los EE.UU.

- La terapia está sujeta a:

a) Protocolo de investigación escrito.

b) Consentimiento escrito o protocolo de investigación usado por la facilidad médica tratante en la cual se hace referencia a que la terapia se encuentra en etapa de investigación, o indica que el resultado de la terapia es incierto, o que presenta un riesgo inusual o incierto.

c) Ensayos clínicos en fase I y II de investigación, o si la terapia es el brazo experimental de un ensayo clínico fase II, de acuerdo a lo estipulado por la FDA y el departamento de Servicios Humanos y de Salud (HHS).

1.48. Trasplante de órganos y/o tejido

Se refiere al procedimiento quirúrgico, declarado médicamente necesario, que se requiera efectuar durante el período de vigencia de esta póliza, mediante el cual se reemplaza o trasplanta total o parcialmente, de un donante vivo o fallecido, cualquier órgano y/o tejido.

1.49. Usual, Acostumbrado y Razonable

Usual: Es el cargo cobrado con mayor frecuencia por un proveedor, correspondiente a un servicio o suministro específico.

Acostumbrado: Es el cargo que está dentro del rango de los honorarios usuales cobrados por los Proveedores con capacitación y experiencia similares (con respecto a Proveedores profesionales), o instalaciones y equipos disponibles (con respecto a Proveedores institucionales) por el mismo servicio o suministro dentro de una zona geográfica o socioeconómica determinada.

Razonable: Es el cargo usual y acostumbrado o, en la opinión del Médico Auditor de la Aseguradora, se justifica en virtud de las circunstancias especiales de un caso específico.

CAPITULO II OBJETO DEL SEGURO

El presente contrato tiene como objeto otorgar las coberturas y sumas aseguradas establecidas en las presentes condiciones generales, en las condiciones particulares, cláusulas adicionales, especiales y en la Tabla de Beneficios a favor del Asegurado y serán exigibles dentro del territorio de la República del Perú. El Contratante o Asegurado Titular, según corresponda, se obliga al pago de la prima convenida.

Los importes de las coberturas de este seguro, el monto de la prima y cualquier otro concepto a cargo del Asegurado Titular y/o Contratante están detallados en las condiciones particulares y/o Certificado de Seguro, según corresponda, que forman parte integrante de la presente póliza.

De igual manera, el detalle sobre la forma de atención para cada una de las coberturas (crédito o rembolso) estará precisado en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.

CAPITULO III

COBERTURAS DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO

La Aseguradora pagará los gastos cubiertos de acuerdo al diagnóstico y necesidades de tratamiento, con respecto a las siguientes coberturas:

3.1. Cobertura de Atención Ambulatoria

La Aseguradora cubrirá los gastos incurridos en relación al servicio ambulatorio, con la aplicación del deducible, de corresponder, y conforme al porcentaje de coaseguro indicado en la Tabla de Beneficios, quedando la diferencia a cargo del Asegurado. Los mismos incluyen:

- Honorarios médicos por tratamiento ambulatorio.

- Medicinas, radiografías, exámenes, análisis de laboratorio, oxígeno, radioterapia, fisioterapia, enyesado, entablado, vendas y otros gastos similares.

La presente cobertura podrá ser otorgada vía crédito o reembolso, según lo estipulado en las Condiciones Particulares, Certificado de Seguro y/o Solicitud-Certificado.

3.2. Cobertura de Atención Hospitalaria

Mediante la presente cobertura, se cubrirán los gastos incurridos en relación al servicio hospitalario, con la aplicación del deducible, de corresponder, y conforme al porcentaje de coaseguro indicado en la Tabla de Beneficios, quedando la diferencia a cargo del Asegurado. Los mismos incluyen:

- Habitación unipersonal y alimentación (incluyendo dietas especiales) en un hospital o clínica autorizada

como tal por el Ministerio de Salud y/o organismos competentes.

- Honorarios médicos por cirugía, por tratamiento hospitalario, por ayudantía y por anestesiólogo.

- Sala de operaciones, anestesia, sala de recuperación, medicinas, radiografías, electrocardiogramas, encefalogramas, exámenes, análisis de laboratorio, oxígeno, radioterapia, tomografías, ecografías, resonancia magnética y fisioterapia (enyesado, entablillado y vendas)

- Hemoterapia: sólo los exámenes del(los) donante(s) calificado(s), incluyendo los exámenes de compatibilidad sanguínea para transfusión. Se cubre como máximo 3 pruebas de donantes al año por asegurado.

- Servicio de alimentación gratuita para un acompañante. Este servicio ofrece un desayuno, un almuerzo y una cena al día, servidos por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento, según las condiciones particulares de la presente cobertura. Este servicio no aplica para internamientos por Maternidad. Asimismo, solamente se brindará en Perú y por el sistema de crédito, en cualquier red de clínicas. Para internamientos por tratamiento oncológico el servicio será brindado sin límites de edad.

3.3. Consulta Médica a Domicilio

En virtud a la presente cobertura, la Aseguradora otorgará atenciones de Médico a domicilio exclusivamente para enfermedades agudas de baja complejidad. Para dichos efectos, el Asegurado deberá solicitar una cita programada para atenderse con un médico en las especialidades señaladas en la tabla de beneficios, debiendo pagar el copago establecido por consulta.

La presente cobertura está condicionada a la disponibilidad de los médicos en el lugar del domicilio del Asegurado, cuyo tiempo de atención se informará en el momento de la solicitud de cobertura, siempre que se encuentre dentro del ámbito geográfico señalado en las Condiciones Particulares. Para dichos efectos, el Asegurado deberá comunicarse vía telefónica a Línea Positiva de acuerdo a lo indicado en la Tabla de Beneficios.

Las atenciones y tratamientos para pacientes con diagnósticos crónicos o de alta complejidad serán cubiertos en la red de clínicas o centros médicos, bajo la cobertura de atención ambulatoria indicado en el Plan de Salud.

3.4. Atención de Emergencias

3.4.1. Emergencia Accidental

Ampara al 100% los gastos ambulatorios de emergencias accidentales, incurridos durante las primeras 48 horas de ocurrida la emergencia, siempre que el Asegurado no requiera hospitalizarse, como, por ejemplo:

- Luxaciones, esguinces, fracturas entre otros traumatismos.

- Heridas cortantes de cualquier etiología

- Quemaduras

- Picaduras de insectos con reacción alérgica y mordeduras de animales.

Y cualquier otra condición que requiera de atención médica inmediata y que sea considerado como un caso de emergencia accidental por el médico tratante.

Los controles posteriores de una emergencia accidental, serán cubiertos al 100% siempre que se continúe el tratamiento hasta el plazo máximo indicado en las Condiciones Particulares.

Si a causa de la emergencia accidental el Asegurado tuviera que hospitalizarse o realizarse alguna cirugía, los gastos cubiertos derivados del accidente serán reconocidos de acuerdo a las condiciones de la cobertura Hospitalaria, según la tabla de beneficios.

3.4.2. Emergencia médica

Definida como crisis aguda e imprevisible en la salud del Asegurado que se manifieste en virtud a una enfermedad del Asegurado, con gravedad y severidad de tal magnitud que ponga en peligro la vida del

Asegurado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos por lo que requiere de atención médica de emergencia.

Serán cubiertos los gastos ambulatorios de emergencias médicas, incurridos durante las primeras 24 horas de ocurrida la emergencia; siempre que el asegurado no requiera hospitalizarse, como, por ejemplo:

- Infarto Agudo al Miocardio, Angina de Pecho, Crisis Hipertensiva y edema agudo pulmonar.

- Crisis asmática, insuficiencia respiratoria aguda y neumonía.

- Cólico vesicular, Apendicitis, gastroenterocolitis aguda con deshidratación moderada severa, obstrucción intestinal, hernias estranguladas, pancreatitis aguda, úlcera péptica sangrante, hemorragias digestivas, perforación de vísceras y peritonitis.

- Cólico renal, retención urinaria, pielonefritis aguda e insuficiencia renal aguda.

- Convulsiones, Accidentes Cerebro Vasculares (derrame cerebral, hemiplejías etc.).

- Síndromes febriles mayor a 38.5 (de 0 a 12 años) y síndromes febriles mayor a 39 (mayores de 12 años).

- Hemorragias de cualquier etiología, excepto las que se originen por el embarazo.

- Pérdida de conocimiento súbita.

- Torsión testicular

- Intoxicaciones medicamentosas y alimentarías.

Y cualquier otra condición que requiera de atención médica inmediata y que sea considerado como un caso de emergencia médica por el médico tratante.

Si a causa de la emergencia médica el asegurado tuviera que hospitalizarse o realizarse alguna cirugía, los gastos cubiertos derivados de la emergencia serán reconocidos de acuerdo a las condiciones de cobertura Hospitalaria según la tabla de beneficios.

3.4.3. Ambulancia a Domicilio

Atención Médica a Domicilio para situaciones de Emergencia. Previa comunicación a Línea Positiva se coordinará el envío de unidades móviles para la atención de emergencias accidentales o emergencias médicas a domicilio durante las 24 horas y todos los días del año.

3.4.4. Transporte por Evacuación Terrestre en caso de Emergencia

La Aseguradora cubrirá el transporte por evacuación del Asegurado en caso requiera tratamiento médico quirúrgico de Emergencia y no exista la capacidad profesional o resolutiva en el establecimiento de salud en la localidad donde se encuentre, siempre que el médico tratante autorice la evacuación.

Para cualquier traslado de emergencia se requerirá previamente una coordinación entre el equipo médico de la Aseguradora con el médico que atiende al Asegurado herido o enfermo, para determinar, según la evaluación de su estado, el medio más idóneo para su traslado (ambulancia tipo I, Tipo II o Tipo III) hasta el centro hospitalario más cercano y apropiado.

Luego de validarse la necesidad del traslado de emergencia, el médico tratante deberá coordinar con el médico que recibirá al Asegurado según las normas de referencia y contra-referencia del Ministerio de Salud (Minsa).

En caso de traslado de emergencia se cubrirán los gastos de transporte mediante reembolso de un acompañante cuando se trate de pacientes menores de edad o de pacientes cuya gravedad demande la asistencia de un profesional de la salud.

No se cubren gastos de hospedaje o alimentación para el asegurado, ni acompañante.

3.5. Maternidad

Ampara los gastos efectuados a consecuencia del embarazo, incluyendo el control de gestación,

complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Se cubre parto ya sea éste normal o cesárea quirúrgica; siempre y cuando este último sea médicamente necesario, Asimismo, se incluyen los gastos para el recién nacido por concepto xx xxxx de bebes, medicinas y consultas del médico pediatra.

La cobertura de fimosis o circuncisión se brindará únicamente mientras la madre se encuentre hospitalizada a causa del parto. No se otorgará reembolso para el procedimiento de fimosis o circuncisión.

La presente cobertura incluye los casos de aborto y/o amenaza de aborto no provocados intencionalmente. Se considera aborto y/o amenaza de aborto aquel producido hasta el sexto mes de embarazo.

La presente cobertura será otorgada únicamente a favor de la Asegurada Titular, o cónyuge del Asegurado Titular.

Periodo de espera: Esta cobertura entrará en vigencia después de dieciocho (18) meses continuos de estar asegurada.

3.6. Control del Niño Sano

Mediante la presente cobertura, se ampara las consultas de control mensual del recién nacido hasta su primer año de vida, siempre y cuando el parto haya sido cubierto por la presente póliza y el recién nacido haya sido inscrito como Asegurado Adicional dentro de los treinta (30) días de su nacimiento.

3.7. Vacunas

En virtud de la presente cobertura, la Aseguradora brindará inmunizaciones que se encuentren establecidas en el Plan Nacional de Vacunación publicado por el Ministerio de Salud, según Tabla de Beneficios de la presente póliza.

3.8. Chequeo Médico Preventivo

La presente cobertura otorga un chequeo médico preventivo diseñado de acuerdo a la edad y sexo del Asegurado, en la periodicidad indicada en las Condiciones Particulares y/o Certificado, según corresponda. El detalle de la cobertura se encuentra indicado en la Tabla de Beneficios de la presente Póliza.

3.9. Oftalmología

Las enfermedades o cirugías de los ojos serán cubiertas según la red de proveedores y de acuerdo a las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios.

3.10. Odontología

La cobertura odontológica se brinda de acuerdo a las condiciones estipuladas en el Plan de Salud, según lo siguiente:

a) Examen oral inicial.

b) Radiografías.

c) Profilaxis general.

d) Flúor y sellantes (hasta los 12 años).

e) Restauraciones: amalgama, resina, resina con luz alógena.

f) Terapia Radicular (endodoncia).

g) Pulpectomía.

h) Apiceptomía.

i) Extracciones.

3.11. Oncología

En virtud a la presente cobertura, la Aseguradora cubrirá los gastos por enfermedades oncológicas que sufra el Asegurado de acuerdo con las condiciones señaladas en la Tabla de Beneficios. Para la aprobación de

la cobertura resulta indispensable que se cumplan simultáneamente las siguientes condiciones:

1) Que tanto el tratamiento de Quimioterapia como la(s) droga(s) oncológica(s) prescrita(s) haya(n) concluido exitosamente la Fase III de su ensayo clínico (es decir, que demuestre su eficacia en el tratamiento oncológico) y se encuentren calificadas como categorías de evidencia y consenso 1 o 2A en las “Clínica Practice Guidelines in Oncology” (Guías de Práctica Clínica en Oncología) de la National Comprehensive CANCER Network (NCCN) de Estados Unidos de América.

2) Que los procedimientos oncológicos (CIRUGÍA ONCOLÓGICA, radioterapia, exámenes auxiliares) se encuentren estipulados en las “Clínica Practice Guidelines in Oncology” (Guías de Práctica Clínica en Oncología) de la National Comprehensive CANCER Network (NCCN), como categorías de evidencia y consenso 1 o 2A.

Mayor información con respecto a la National Comprehensive CANCER Network (NCCN), podrá ser obtenida en la siguiente página web: xxx.xxxx.xxx

Las enfermedades que se presenten en el Asegurado como intercurrencias o complicaciones y que no guarden relación directa con la enfermedad de cáncer serán cubiertas bajo las condiciones ambulatorias y hospitalarias establecidas en la Tabla de Beneficios de la póliza, siempre que no formen parte de las exclusiones de la póliza.

La Aseguradora podrá designar los centros de atención para exámenes de laboratorio, especiales radiografías, ecografías, densitometrias, mamografías, resonancias, tomografías entre otros.

Para efectos de las coberturas detalladas en el presente capítulo, la medicación prescrita por un médico tratante no podrá ser mayor a 30 días de tratamiento. Asimismo, las atenciones mediante el sistema de crédito deberán ser prestadas en proveedores afiliados. En dicho caso el asegurado será responsable solamente por el deducible, coaseguro y gastos no cubiertos por la póliza.

Si la Aseguradora reconoce y brinda alguna cobertura y luego de las investigaciones y revisiones realizadas se considera que la cobertura otorgada correspondía a un evento expresamente excluido por la presente Póliza, La Aseguradora no estará obligada a continuar asumiendo el gasto, y corresponderá el rechazo de las coberturas, de acuerdo al procedimiento descrito para tal efecto, en tanto las causales de rechazo del siniestro sean conocidas por la Aseguradora con posterioridad a la presentación del siniestro.

CAPITULO IV

CELEBRACIÓN, INICIO Y DURACION DEL SEGURO

El presente contrato de seguro tendrá la vigencia establecida en las condiciones particulares y/o certificado de seguro, según corresponda. De conformidad con lo estipulado en el segundo párrafo del artículo 4° de la Ley N° 29946, Ley del Contrato de Seguro, las partes acuerdan postergar el inicio de la cobertura del seguro al pago de la prima o cuota de seguro correspondiente.

Las partes acuerdan igualmente, que se dará inicio a la cobertura del seguro, en caso ocurra un siniestro antes del plazo acordado para el pago de la prima o cuota de seguro, oportunidad en la cual, se devengará la prima debida de acuerdo al convenio de pago suscrito, la cual será descontada del importe de la indemnización correspondiente.

CAPITULO V

RENOVACIÓN AUTOMÁTICA

El contrato de seguro se renovará automáticamente en las mismas condiciones pactadas en la fecha

de su celebración al término de la vigencia establecida en las condiciones particulares siempre que el Contratante o Asegurado Titular, según corresponda, cumpla con pagar la prima correspondiente.

CAPITULO VI

EXCLUSIONES DEL SEGURO

No se activará ninguna cobertura de la presente póliza y la Aseguradora no pagará ningún gasto en los siguientes supuestos:

6.1 Accidentes aéreos en aviones privados:

Gastos por accidente y/o lesiones durante viajes aéreos privados; con excepción de aquellos accidentes y/o lesiones que ocurran cuando el Asegurado se encuentre viajando como pasajero en una línea comercial autorizada.

6.2 Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales:

Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para Asegurados que por su trabajo están considerados dentro del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

6.3 Adicción y consumos de drogas, alcohol y otros:

Gastos por accidentes y enfermedades resultantes del uso de/o la adicción a drogas, estupefacientes o mientras el Asegurado se encuentre bajo la influencia del alcohol y siempre que guarde relación causal con el accidente o la enfermedad. En caso de un accidente, esta póliza se rige por el Reglamento Nacional de Tránsito vigente en relación al límite máximo aceptable de alcohol por litro de sangre al momento del accidente, así como el ratio de metabolización del alcohol previsto en dicho dispositivo legal. En virtud a ello, salvo modificación normativa, se considerará que el Asegurado se encuentra en estado de ebriedad si alcanza o supera los 0.5 gr/lt de alcohol en la sangre, según dosaje etílico. Tampoco se cubren lesiones a consecuencias de la conducción de vehículos motorizados sin tener licencia vigente para hacerlo.

Asimismo, Gastos relacionados a: Medicamentos para tratamientos a la dependencia del alcohol, tabaco y/o drogas ilícitas.

6.4 Ansiolíticos y antidepresivos

Gastos efectuados por el uso de psicofármacos que no tengan relación con el tratamiento médico del paciente crítico o como parte del manejo del dolor. Los psicofármacos incluyen tranquilizantes, benzodiazepínicos, sedantes, ansiolíticos, hipnóticos, antidepresivos, antisicóticos, psicoestimulantes, nootrópicos, psicotrópicos, anfetamínicos, derivados y afines.

6.5 Vacunas, Vitaminas, minerales y otros:

Gastos relacionados a la aplicación de Vacunas excepto las contempladas en el Plan Nacional de Vacunación y las vacunas indicadas por isoinmunización materno fetal, toxoide tetánico según indicación médica. Tratamientos preventivos de enfermedades (Vitaminas, Minerales, (a excepción de los contemplados en el Plan Materno-Infantil), Suplementos y/o complementos alimenticios y/o nutricionales, productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes (flora intestinal y otros), energizantes y estimulantes de las funciones intelectuales cerebrales.

No se contempla en esta exclusión la Nutrición Total Parenteral y la Nutrición Enteral que se cubre sólo en pacientes hospitalizados en los siguientes casos:

Nutrición Parenteral: en pacientes con enfermedad que impide el uso del aparato digestivo y que no tengan contraindicaciones para su administración.

Nutrición Enteral: en pacientes que no puedan ingerir alimentos por boca pero que tienen el aparato digestivo utilizable (politraumatizados, coma, gran quemado, pancreatitis severa, en sedación o en ventilación mecánica).

Leches maternizadas, productos naturales (derivados o extractos de origen animal y/o vegetal) a base de plantas o hierbas y medicina homeopática, tónico cerebral, hepatoprotectores, hemostáticos, venoactivos, o las llamadas fórmulas magistrales y en general todo tipo de medicina no tradicional y/o popular.

Gastos relacionados a: Productos derivados de bacterias, toxinas y lisados bacterianos.

6.6 Medicina biológica y/o sus complicaciones:

Medicamentos, insumos, implantes u otro material de origen biológico, inmunoglobulinas e inmunomodulares de origen biológico, salvo los utilizados en terapia oncológica precisada en la Tabla de Beneficios.

6.7 Aparatos ortopédicos, bragueros, muletas y similares:

Aparato y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis externas y dentales, equipos mecánicos o electrónicos, medias para varices, instrumental para medición de la presión arterial, medición de glucosa (equipo y tiras reactivas), equipos de oxigenoterapia (ventilador mecánico o portátil, presión positiva continua de vía área –CPAP) audífonos e implante coclear a excepción de prótesis quirúrgicas internas. No se cubre el estudio de polisomnografía, salvo en casos de diagnósticos de apnea obstructiva de sueño, narcolepsia o insuficiencia cardiaca, que no responden al tratamiento farmacológico.

6.8 Chequeo médico sin diagnóstico o síntomas:

Gastos cuyo objeto principal sea el chequeo médico, despistaje y/o descarte de enfermedades en una persona sin diagnóstico o síntomas de enfermedad que no sea parte del Programa de Anual de Chequeo Preventivo ofrecido por la presente póliza. Se excluye a su vez todo tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico determinado.

6.9 Cirugía plástica o estética y tratamientos de embellecimiento

Gastos por cirugía plástica o estética y tratamientos para fines de embellecimiento, a excepción de los casos necesarios como consecuencia de un accidente cuyos gastos fueron cubiertos por esta póliza.

Se excluye también el tratamiento y/o consecuencias de melasma, várices con fines estéticos y escleroterapia en varices, lipoescultura, tratamientos y medicamentos reductores de peso.

Asimismo, no están cubiertas las cirugías y/o complicaciones de tipo estética por mamoplastía reductora, ginecomastia, lipoescultura posparto y reconstrucción mamaria, así como las cirugías por reconstrucción de vías nasales, salvo que se encuentren expresamente contenidas en la Tabla de Beneficios.

6.10 Cirugía plástica reparadora para condiciones preexistentes:

Gastos por cirugía plástica reparadora para condiciones preexistentes, a excepción de los casos necesarios como consecuencia de un accidente, cuyos gastos fueron cubiertos por esta póliza. Se entiende como cirugía plástica reparadora aquella usada con el fin de subsanar defectos de orden funcional, como por ejemplo la desviación del septum nasal.

6.11 Cuidado domiciliario:

Gastos relacionados a los cuidados médicos y personales en caso de senilidad, demencia o trastornos o pérdida de la función cognitiva.

6.12 Condiciones preexistentes:

Gastos relacionados a Condiciones Preexistentes y las complicaciones de Condiciones Preexistentes. No aplicará la presente exclusión en caso que la enfermedad preexistente haya sido objeto de cobertura durante la vigencia de una póliza que cubrió el periodo inmediatamente anterior, aun cuando haya tenido origen en una póliza de segro diferente o un plan de salud distinto, de conformidad a lo estipulado en la Ley N° 28770 y, en lo que resulte aplicable, la Ley N° 30562.

6.13 Consecuencias de accidente previo a la contratación del seguro:

Gastos que sean consecuencia directa o indirecta de un accidente previo a la contratación de este seguro.

6.14 Consecuencias de uso fármacos sin prescripción médica o en forma contraria a la prescripción médica.

Gastos efectuados como consecuencia del inicio del tratamiento en fecha distinta a la señalada por el médico tratante, originados por negligencia del propio Asegurado en perjuicio de su rehabilitación; asimismo los gastos efectuados como consecuencia del uso de medicamentos sin prescripción médica. De igual forma no se cubren los gastos por uso o consecuencia del uso de fármacos para tratamientos y/ o cirugías no cubiertas por esta póliza.

6.15 Cuidados del acompañante y objetos de confort personal:

Gastos por cuidados del acompañante del Asegurado hospitalizado y/o artículos personales como papel higiénico, termómetro, toallas, pañales, biberón, leche, pulsera de identificación. Se excluye a su vez el alquiler o compra de acondicionadores de aire, humidificadores, vaporizadores, equipo para ejercicios.

6.16 Curas de reposo y trastornos nerviosos y mentales:

Salvo que este expresamente contenido en la Tabla de Beneficios, se excluye las curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales y trastornos funcionales de la mente, desarrollo psicomotor, déficit de atención, trastornos o problemas de aprendizaje, trastornos o problemas de lenguaje, tratamientos de origen psiquiátrico y/o psicológico, incluyendo tratamiento psiquiátrico de apoyo a otras enfermedades no mentales (desorden emocional, desorden de ansiedad, depresión exógena, trastorno psicosomático).

6.17 Dermatología:

Gastos por preparados dermatológicos, sustancias exfoliativas, jabones, cremas neutras, shampoo y protectores solares aun si son por prescripción médica.

6.18 Trastornos de la articulación temporomandibular (ATM):

Todo tratamiento por trastornos de la articulación temporomandibular o maloclusión. Asimismo, se excluye trastornos cráneo mandibulares, u otras condiciones de la coyuntura que conecta el hueso de la mandíbula con el cráneo y el complejo muscular, los nervios y otros tejidos relacionados con dicha coyuntura aun cuando se hayan producido como consecuencia de un accidente.

6.19 Enfermedades congénitas y hereditarias:

Salvo que este expresamente contenido en la Tabla de Beneficios, se excluye los gastos a consecuencia directa o indirecta de una enfermedad congénita y enfermedad hereditaria. Asimismo, no están cubiertos las enfermedades, lesiones, defectos y complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de una inseminación artificial y/o tratamiento para fertilidad. No se cubren estudios o pruebas genéticas.

6.20 Enfermeras privadas:

Gastos por cuidado de enfermeras privadas.

6.21 Epidemias:

Salvo que se encuentre expresamente contenido en la Tabla de Beneficios, no se cubre los gastos por enfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena y que hayan sido declaradas por el Ministerio de Salud como epidemias.

6.22 Gastos en el extranjero

Salvo que se encuentre expresamente contenido en la Tabla de Beneficios, no se cubre los gastos efectuados en el extranjero.

6.23 Gastos excesivos:

Gastos que excedan los límites razonables y acostumbrados, que no sean médicamente necesarios y que el Asegurado no está legalmente obligado a pagar, la evaluación se realiza con la auditoría del caso, según pertinencia médica.

6.24 Lesiones auto infligidas:

Gastos por lesiones auto infringidas o consecuencia de un estado de insania mental, intento de suicidio, peleas, riñas, salvo aquellas en que se demuestre que se ha tratado de defensa propia.

6.25 Lesiones por actos militares entre otros:

Gastos por lesiones o enfermedades a consecuencia de la participación activa en servicio militar, actos xx xxxxxx, insurrección, rebelión, terrorismo, así como los que resulten de la participación activa en huelgas, motines y conmociones civiles.

6.26 Lesiones a causa de accesorios externos estéticos y tatuajes:

Gastos relacionados a complicaciones generadas a partir de la colocación de accesorios estéticos externos (tipo Piercings) o a la realización de tatuajes.

6.27 Lesiones por práctica de deportes notoriamente peligroso y/o por ser profesional en la práctica de un deporte:

Lesiones producidas a consecuencia de la práctica profesional de deportes, así como de actividades y/o deportes peligrosos, conducción de automóviles o vehículos de competencia así como la participación en carreras de automóviles, motos, motonetas, bicicletas, motocross, dowhill, la participación en concursos o prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, cacería, pesca submarina o en alta mar, ala delta, parapente, puenting, paracaidismo, buceo, escalada, esquí, kayak, montañismo, rafting, rappel, snowboard, trekking, surf, windsurf, sky surf, skateboard, o ciclismo de montaña.

6.28 Lesiones o enfermedades por terapias de radiación:

Gastos por lesiones o enfermedades producidas por energía atómica, radiaciones ionizantes, xx xxxxx X, radioterapia, radium o isótopos, aplicada sin la supervisión o diagnóstico médico correspondiente.

6.29 Terapia de sensibilización para Alergias y sus complicaciones, excepto la Prueba del Panal de Alergias.

6.30 Medicamentos para el tratamiento de la osteopenia.

6.31 Queratotomía radial, cirugía correctiva ocular y aditamentos para la vista y audición:

Gastos por tratamiento de queratotomía radial, cirugía correctiva ocular, vicios de refracción, técnicas de superficie lasik, epi-lasik. Lasek, PRK o tratamientos similares. Asimismo, la adquisición de anteojos, cristales, lentes de contacto o aparatos auditivos.

Los honorarios del oculista sólo estarán cubiertos cuando estos sean parte de intervenciones quirúrgicas por enfermedades y/o accidentes del aparato ocular, cubiertos por esta póliza.

6.32 Sangre y Plasma:

Compra de sangre y derivados, plasma, plaquetas y paquetes globulares, dado que son sujetos a donación según la regulación existente.

6.33 Servicios médicos proporcionados por un pariente:

Gastos por cualquier servicio médico proporcionado por un pariente cercano.

6.34 Suministros y/o servicios no prescritos médicamente:

Cualquier servicio o suministro no prescrito por un médico calificado. No se reconocerán los gastos por la práctica de intrusismo.

6.35 Tratamientos de medicina alternativa y experimentales:

Todo tratamiento y servicio no aceptado por la ciencia o la medicina tradicional, el tratamiento hiperbárico y sus medicamentos. Asimismo, y salvo que la Tabla de Beneficios expresamente lo contenga, se excluyen tratamientos pediátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasio y centros no reconocidos por el Colegio Médico Peruano, así como todo tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o periodo de prueba cuya indicación no esté aprobada por la FDA (Food & Drug Administración – agencia del gobierno de EEUU responsable de la regulación de alimentos, medicamentos, suplementos alimenticios, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y productos hemáticos), o EMEA (Agencia Europea de Medicina) y/o Organización Mundial de la Salud.

6.36 Tratamiento por crecimiento, obesidad y/o fertilización

Gastos por tratamiento de obesidad o raquitismo y/o de fertilización o esterilización, crecimiento, anticoncepción, disfunción eréctil y cambio de sexo.

6.37 Tratamiento por Trastornos de los pies

Gastos por tratamiento de callosidades, pie plano, cuidado podiátrico y otros similares.

6.38 Tratamientos odontológicos

Se excluyen gastos por tratamientos y operaciones de ortodoncias, prótesis dentales y todo lo relacionado con ellos y sus complicaciones, a excepción de los que se hubieren producido a

consecuencia de un accidente, gasto cubierto por esta póliza y aquellos que expresamente se encuentran cubiertos de acuerdo a cobertura brindada.

6.39 Tratamiento de acupuntura, quiroprácticos. Tratamientos de rehabilitación o cualquier otro servicio de Salud realizado en gimnasios y/o centros no acreditados por el Ministerio de Salud.

6.40 Gastos directos e indirectos por infecciones de transmisión sexual: VIH / SIDA en cualquiera de sus formas y/o complicaciones

6.41 Trasplantes de órganos y tejidos:

Se excluye los gastos por trasplantes de órganos y/o tejidos.

Asimismo, se excluye los gastos por servicios médicos suministrados en relación con, o como resultado de, cualquier trasplante de órgano o de tejido que originalmente no estuvo cubierto bajo esta póliza y se excluye cualquier gasto por el concepto de compra de órganos.

6.42 Unidades de calefacción y artefactos eléctricos:

Gasto por alquiler de unidades de calefacción, teléfono y artefactos eléctricos.

6.43 Todo medicamentoy/o tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o periodo de prueba o cuya indicación no esté específicamente aprobada por la FDA (Food and Drug Administración- USA)

o EMEA (European Medicines Agency) para el diagnóstico en evaluación.

CAPITULO VII

CAUSALES DE TERMINACIÓN, RESOLUCIÓN Y NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO

7.1 La terminación de la póliza, certificado de seguro y/o solicitud-certificado, según corresponda, se produce sin necesidad de aviso o comunicación alguna:

a) Al fallecimiento del Asegurado

b) Al término de la vigencia de la póliza, en caso no sea renovada

c) La cobertura del seguro se extingue por el transcurso del plazo de noventa (90) días calendario, siguientes al vencimiento de la fecha de pago de la prima establecida en el contrato, en caso que La Aseguradora no reclame el pago de la prima por la vía judicial o arbitral. En dicho supuesto, la Aseguradora tendrá derecho al cobro de la prima proporcional por el período efectivamente cubierto.

7.2 La resolución deja sin efecto el contrato celebrado, por causal sobreviniente a su celebración, extinguiéndose todos los derechos y obligaciones de la presente póliza y ocurre en cualquiera de los siguientes casos:

a) Por falta de pago de la prima en caso La Aseguradora opte por resolver la póliza, certificado de seguro y/o solicitud-certificado, según corresponda, durante la suspensión de la cobertura del seguro mediante una comunicación escrita dirigida al Contratante y Asegurado Titular con treinta (30) días calendario de anticipación.

b) Por decisión unilateral y sin expresión de causa del Contratante o Asegurado Titular, según sea el caso por ser responsable de pago, debiendo comunicarlo previamente a la Aseguradora con una anticipación no menor a treinta (30) días, presentando la siguiente documentación:

- Carta dirigida a la Compañía en la que se manifiesta expresamente su deseo de resolver sin expresión de causa su afiliación al contrato.

- Original y copia de documento nacional de identidad

La solicitud de resolución del Contrato y la devolución de prima correspondiente, se podrá requerir conjuntamente, dicho trámite se efectuará en las Plataformas de Atención al Cliente de La Aseguradora, cuyas direcciones se encuentran en la web xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx, o a través de los mismos mecanismos de forma, lugar y medios utilizados para la contratación del seguro. Si el Contratante o el asegurado tuvieran algún impedimento para realizar personalmente el trámite antes indicado, podrá actuar a través de un tercero, mediante poder inscrito en Registros Públicos en el cual se autorice expresamente al tercero a realizar dicha gestión. Se requerirá adicionalmente copia de DNI y vigencia de poder del apoderado.

El reembolso se podrá hacer efectivo en las Oficinas de La Aseguradora luego de haberse producido la resolución del contrato de seguro o luego de quince (15) días calendarios de haber sido presentada la solicitud de devolución xx xxxxxx, según corresponda, en tanto el contrato se encuentre resuelto.

c) Cuando medie solicitud de cobertura fraudulenta, supuesto en el cual la Aseguradora de forma conjunta con la comunicación de rechazo del siniestro, dentro del plazo señalado en la cláusula 10, informará la resolución del contrato de seguro, mediante comunicación escrita. Asimismo, en la misma comunicación, la Aseguradora informará al Asegurado que en plazo de quince (15) días calendarios posteriores a recibida la comunicación, podrá acercase a las Oficinas de la Aseguradora para percibir el reembolso de la prima en caso corresponda, el mismo que no estará sujeto a penalidades o cobros de naturaleza o efecto similar.

d) Si existe reticencia o declaración inexacta que no obedece a dolo o culpa inexcusable del Contratante y/o Asegurado y es constatada antes de que se produzca un siniestro, La Aseguradora ofrecerá la revisión del contrato de seguro en un plazo de treinta (30) días calendario contados desde la fecha de constatación de la reticencia o declaración inexacta y propondrá los ajustes correspondientes, que de no ser respondidos en un plazo xx xxxx (10) días calendario por El Contratante, facultará a la Aseguradora a resolver el contrato mediante una comunicación dirigida al Contratante en el plazo de treinta (30) días computados desde la fecha de vencimiento del plazo de los diez (10) días calendario mencionados precedentemente.

La Aseguradora tendrá derecho al cobro de las primas devengadas a prorrata hasta la fecha efectiva de la resolución.

Cabe precisar que, si la constatación de la reticencia y/o declaración inexacta antes mencionada es posterior a un siniestro, la indemnización debida se reducirá en proporción a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido el real estado del riesgo cubierto.

e) Por decisión de la Aseguradora, lo cual deberá ser comunicado al Contratante o Asegurado en un plazo de quince (15) días calendarios, luego de ser informada por el Contratante y/o Asegurado de la agravación de los riesgos cubiertos por la póliza. Cuando la Aseguradora opte por resolver el contrato, tiene derecho a percibir la prima proporcional al tiempo transcurrido. La presente decisión no podrá ser ejercida por la Aseguradora como consecuencia del cambio de actividad del Asegurado conforme a lo establecido en el artículo 124° de la Ley del Contrato de Seguro.

En caso que la agravación del riesgo no sea comunicada oportunamente a la Aseguradora, ésta tiene derecho a percibir la prima por el periodo del seguro en curso.

Asimismo, para los casos en que el Contratante y/o Asegurado no comuniquen la agravación del riesgo, La Aseguradora queda liberada de su prestación, si es que el siniestro se produce mientras

subsiste la agravación del riesgo, excepto que:

(i) El Contratante y/o Asegurado incurran en la omisión o demora sin culpa inexcusable.

(ii) Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del siniestro ni sobre la medida de la prestación a cargo de La Aseguradora.

(iii) Si no ejerce el derecho a resolver o a proponer la modificación del Contrato de Seguro en el plazo previsto en el presente literal.

(iv) La Aseguradora conozca la agravación, al tiempo en que debía hacerse la comunicación.

En los supuestos mencionados en los literales (i), (ii) y (iii) precedentes, La Aseguradora tiene derecho a deducir del monto de la indemnización la suma proporcional equivalente a la extra prima que hubiere cobrado al Contratante o Asegurado Titular, según corresponda, de haber sido informado oportunamente de la agravación del riesgo contratado.

En los supuestos de resolución señalados en los literales a) y b) del numeral 7.2, la Aseguradora tendrá derecho al cobro de la prima proporcional al periodo efectivamente cubierto.

En aquellos supuestos en que la resolución del contrato de seguro sea efectuada por la Aseguradora y el Contratante o Asegurado, según corresponda, tenga derecho al reembolso xx xxxxxx, éste podrá hacerlo efectivo directamente en las Oficinas de la Aseguradora, luego de quince (15) días calendario de la resolución del contrato de seguro. El reembolso de la prima que corresponda, no estará sujeto a penalidad o cobros de naturaleza o efecto similar.

f) Por decisión de la Aseguradora, lo cual deberá ser comunicado al Contratante en un plazo de quince

(15) días calendarios, de tomar conocimiento que el Contratante y/o Asegurado, o quien actúe en su representación, con su conocimiento, obstaculice el ejercicio de los derechos de investigación de la Aseguradora, no permitiendo el acceso a información, documentación o evaluación médica necesaria. la Aseguradora tendrá derecho a la prima por el periodo efectivamente cubierto.

7.3 La nulidad supone la ineficacia total del contrato de seguro desde el momento de su celebración. El contrato de seguro es nulo en los siguientes supuestos:

a) Si el riesgo cubierto por la presente póliza se hubiera producido o si hubiera desaparecido la posibilidad de que se produzca, al momento de la contratación.

b) Cuando no exista interés asegurable al tiempo del perfeccionamiento del contrato o al inicio de sus efectos.

c) Por reticencia y/o declaración inexacta –si media dolo o culpa inexcusable del Contratante y/o Asegurado– de circunstancias por ellos conocidas que hubiesen impedido el contrato o modificado sus condiciones si la Aseguradora hubiese sido informada del verdadero estado del riesgo. La Aseguradora tiene un plazo de treinta (30) días calendario para invocar dicha causal, plazo que se contará desde que ésta conoce la reticencia o declaración inexacta.

d) Por declaración inexacta de la edad del Asegurado, si es que la verdadera edad del Asegurado excedía la edad permitida por el presente contrato para ingresar a la póliza.

En caso de nulidad, La Aseguradora procederá a devolver el íntegro de las primas pagadas sin intereses, excepto cuando el Contratante y/o Asegurado realicen una declaración inexacta o reticente con dolo o culpa inexcusable, en cuyo caso la Aseguradora retendrá el monto de las primas pagadas para el primer año de duración del contrato de seguro, a título indemnizatorio, perdiendo el Contratante o Asegurado Titular, según corresponda, el derecho a recibir la devolución de las primas por dicho monto.

Cabe precisar que se consideran dolosas a aquellas declaraciones inexactas o reticentes de circunstancias conocidas por el Contratante y/o Asegurado que fueron materia de una pregunta expresa y respuesta en la solicitud de seguro o en sus documentos accesorios o complementarios. En los casos de reticencia y/o declaración inexacta no procede la nulidad, revisión o resolución del contrato, cuando:

i) Al tiempo del perfeccionamiento del contrato, La Aseguradora conoce o debe conocer el verdadero estado del riesgo.

ii) Las circunstancias omitidas o declaradas en forma inexacta cesaron antes de ocurrir el siniestro o cuando la reticencia o declaración inexacta no dolosa no influyó en la producción del siniestro ni en la medida de la indemnización o prestación debida.

iii) Las circunstancias omitidas fueron contenido de una pregunta expresa no respondida en el cuestionario o documentos accesorios o complementarios que la Aseguradora incluya en la solicitud del presente contrato de seguro y La Aseguradora igualmente celebró el contrato.

iv) Las circunstancias omitidas o declaradas en forma inexacta disminuyen el riesgo.

Si el Asegurado hubiera cobrado cualquier suma correspondiente a un siniestro cubierto bajo la presente póliza, y luego se revelará que ésta es nula conforme a lo dispuesto en el marco legal que regula el contrato de seguro, el Asegurado quedará automáticamente obligado a devolver a la Aseguradora toda suma percibida, conjuntamente con los intereses legales, gastos y tributos que pudieran corresponder.

CAPITULO VIII

PRIMA

Las primas tienen el objeto de garantizar la cobertura durante el plazo de vigencia del contrato de seguro, siempre y cuando sean abonadas en el tiempo y forma establecidos en las condiciones particulares y/o Certificado de Seguro.

El pago de la prima se realizará a través del medio de pago convenido con la Aseguradora. En caso que se utilice un medio de pago diferente al pago en efectivo, como el cargo en cuenta o a través de tarjeta de débito o crédito, el Contratante o Asegurado, según corresponda, será responsable de verificar que los pagos se realicen satisfactoriamente. La Aseguradora no será responsable de las omisiones o falta de diligencia que produzca el atraso en el pago de las primas, salvo lo previsto en el numeral 20 del presente condicionado general.

A falta de pago de las primas, La Aseguradora –vía correo electrónico (declarado en la solicitud de seguro) o por escrito (al domicilio declarado en la solicitud de seguro)- comunicará al Contratante y Asegurado dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha pactada para el pago de la prima, indicada en las condiciones particulares, que en caso no regularice el pago de la prima adeudada, la cobertura de seguro quedará suspendida automáticamente a partir del día siguiente al vencimiento de la fecha que se le indique como plazo para cancelar dicha prima. El mencionado plazo no podrá ser menor a los treinta (30) días antes indicados. La Aseguradora no será responsable por los siniestros ocurridos durante la suspensión de la cobertura.

En caso la cobertura se encuentre en suspenso por el incumplimiento en el pago de prima, La Aseguradora podrá optar por resolver la póliza de seguro o certificado, según corresponda. Para tal efecto, comunicará por escrito al Contratante con treinta (30) días calendario de anticipación su decisión de resolver el contrato de seguro por falta de pago de prima.

Sin embargo, en caso que la Aseguradora no haya comunicado su decisión de resolver la póliza de seguro o certificado, según corresponda, la cobertura podrá ser rehabilitada hacia el futuro, siempre que el Contratante o Asegurado Titular, según corresponda, cumpla con pagar la totalidad de las cuotas o primas vencidas. La cobertura volverá a tener efecto a partir de las cero (0:00) horas del día siguiente a aquel que se cancela la obligación pendiente de pago.

Si La Aseguradora no reclama el pago de la prima –por la vía judicial o arbitral- dentro de los noventa

(90) días siguientes al vencimiento del plazo, se entiende que la póliza de seguro o certificado, según corresponda, queda extinguido. Para estos efectos, no se considerará como “reclamo de pago de prima”, el envío de alguna comunicación, a través de la cual se informe al Asegurado Titular y Contratante del incumplimiento del pago de la prima y sus consecuencias.

Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización debido a factores como inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad del programa, evolución de gastos médicos, tablas de morbilidad, edad, nuevas tecnologías, cambio en tarifario de los proveedores de salud y otros criterios técnicos-financieros y supuestos actuariales que determinan el reajuste de la prima. Los ajustes por actualización se realizarán en la renovación de la vigencia de la póliza.

Los corredores de seguros, salvo disposición legal diferente, están prohibidos de cobrar primas y/o extender documentos de financiamiento o recibos de pago por cuenta de la Aseguradora. El pago hecho por el Contratante y/o Asegurado Titular al corredor se tiene por no efectuado mientras el importe no hubiera ingresado efectivamente al Departamento de Caja de la Aseguradora o a la entidad financiera autorizada por la Aseguradora para recaudar el pago.

CAPITULO IX

CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Podrán ingresar como Asegurado de la presente póliza cualquier persona residente en la República del Perú y que cumpla con los requisitos de asegurabilidad y con las edades establecidas en las Condiciones Particulares, Solicitud de Seguro y/o Certificado.

Las edades declaradas por los Asegurados podrán comprobarse con documento fehaciente en los casos en que así lo juzgue necesario la Compañía, antes o después del Siniestro amparado por este Contrato de Seguro.

Si el Contratante ha venido renovando la póliza de seguro, por lo menos en los últimos cinco (5) años consecutivos, tiene el derecho de continuar renovando la póliza de seguro indefinidamente, con coberturas no menores a las pactadas en el contrato anterior, sin perjuicio de que la Aseguradora modifique las primas, deducibles, proveedores afiliados, y copagos de acuerdo a los criterios y procedimientos para actualización de las primas.

CAPITULO X

PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO

10.1 Aviso de siniestro:

Al ocurrir un siniestro, el Asegurado, beneficiario o cualquier tercero que corresponda, deberá:

Informar a la Aseguradora la ocurrencia del siniestro dentro de los siete (7) días calendarios siguientes a la fecha de ocurrido el siniestro o de que se tenga conocimiento de la ocurrencia del mismo, llamando al teléfono (00) 000-0-000 desde Lima y/o Provincia ó acercándose a cualquiera de nuestras oficinas a nivel nacional o solicitando la cobertura respectiva bajo sistema de créditos ante alguna IPRESS contenida en las Condiciones Particulares de su póliza. Si el Asegurado o beneficiario, debido a culpa leve, incumplen con la obligación de dar aviso oportuno del siniestro, y de ello resulta un perjuicio a la Aseguradora, esta tiene derecho a reducir la indemnización hasta la concurrencia del perjuicio que ha sufrido, salvo que la falta de aviso no haya influido en la verificación o determinación del siniestro. La omisión o el retraso sólo son excusables si medió fuerza mayor, caso fortuito o imposibilidad de hecho. El Asegurado no pierde el derecho que le asiste a reclamar por vía arbitral o judicial el reconocimiento de la cobertura. Si el incumplimiento obedeciera a dolo del Asegurado, este pierde el derecho a ser indemnizado. Si el incumplimiento obedece a culpa inexcusable del Asegurado, pierde el derecho de ser indemnizado, salvo que la falta de aviso no haya influido en la verificación o determinación del siniestro, o en aquellos casos que la Aseguradora haya tenido conocimiento del siniestro o de sus circunstancias por otro medio.

El Asegurado deberá suministrar toda aquella información y pruebas documentales que la Aseguradora le requiera, conforme a los numerales siguientes, siempre y cuando guarden consistencia y proporcionalidad con la indemnización reclamada.

10.2 Procedimientos para la atención del siniestro

Las coberturas del seguro podrán solicitarse en cualquiera de nuestras oficinas a nivel nacional, ubicadas en las direcciones que aparecen en nuestra página web: xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx. Para las coberturas atendidas bajo el Sistema de Créditos, las coberturas podrán solicitarse ante las IPRESS (proveedores) que se señalan en su Tabla de Beneficios. Para atención vía telefónica comunicarse a Línea Positiva llamando al teléfono (00) 000-0-000 desde Lima y/o Provincia a efectos de coordinar la atención correspondiente.

Asimismo, el Asegurado deberá presentar la siguiente documentación e información, según corresponda:

- Sistema de reembolso:

Para el reembolso de algún gasto médico cubierto, es necesario que se presenten las facturas y/o boletas de venta, indicaciones y recetas, la solicitud proporcionada por la Aseguradora y/o sus proveedores debidamente completada con los datos del paciente y con el informe médico, así como todos los resultados de análisis, radiografías o pruebas especiales relacionadas con el tratamiento recibido, en un plazo no mayor a 90 días calendario.

Los recibos por honorarios profesionales deberán ser emitidos siempre a nombre del paciente asegurado.

- Sistema de Crédito:

Atención Ambulatoria: Se otorga en los proveedores afiliados con la presentación del documento de identidad o carné de extranjería.

El Asegurado abonará el importe correspondiente al deducible y coaseguro de los gastos efectuados y de ser el caso los gastos no cubiertos por la presente póliza.

Atención Hospitalaria: El Asegurado deberá solicitar a la Aseguradora una carta de garantía, presentando la orden de internamiento de su médico en la que se especifique el Proveedor Afiliado, la dolencia que padece y el presupuesto de dicho proveedor afiliado correspondiente. Con la carta de

garantía, podrá hospitalizarse abonando, al momento del alta, únicamente los gastos no cubiertos, el deducible y el coaseguro a cargo del Asegurado estipulados en la tabla de beneficios.

Todos los pagos correspondientes a gastos cubiertos por este seguro serán efectuados directamente por la Aseguradora a los proveedores afiliados que en exclusividad brindarán sus servicios, de acuerdo a las coberturas que se señalan en la tabla de beneficios que forma parte de las Condiciones Particulares o a los Asegurados en los casos de los reembolsos permitidos por la póliza.

La Aseguradora podrá solicitar aclaraciones o precisiones adicionales que considere necesario respecto de la documentación e información presentada por el asegurado para la evaluación y liquidación del siniestro, dentro del plazo de 20 días de completada toda la documentación exigida, siempre que la misma guarde relación con el siniestro.

Dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de haber presentado el Asegurado la documentación e información completa exigida para la atención del siniestro, la Aseguradora deberá pronunciarse sobre el consentimiento o rechazo del mismo; de no pronunciarse en dicho plazo se entenderá que el siniestro ha quedado consentido, debiendo atenderse dentro del plazo de los 30 días siguientes de dicho consentimiento.

La Aseguradora no está obligada a otorgar adelantos a cuenta de la indemnización de siniestro. Cuando los otorgue, tal liberalidad no podrá ser interpretada como un reconocimiento del siniestro. Si luego de otorgado un adelanto de la indemnización, resultase que el siniestro no estaba cubierto o se hubiera pagado en exceso de la Suma Asegurada y/o Beneficio Máximo Anual por persona y/o Beneficio Máximo de por Vida; el Asegurado devolverá a la Aseguradora el importe adelantado o en exceso, más los intereses legales, gastos y tributos a que hubiere lugar.

De igual manera, si la Aseguradora hubiera reconocido la atención de un siniestro excluido en la presente póliza y posteriormente detectase dicha situación, no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por dicha cobertura.

Las acciones derivadas de la presente póliza prescriben en el plazo de 10 años contados desde la ocurrencia del siniestro

10.3 Investigación y revisión de siniestros

La Aseguradora podrá hacer revisar a los Asegurados por médicos designados por ella, durante el internamiento de éstos en una clínica, en un hospital, en una maternidad, en su domicilio particular o citarlos al consultorio de dichos médicos para comprobar la procedencia de su solicitud de cobertura. Así mismo, se reserva el derecho de investigar las causas reales del siniestro, aun cuando ya hubiere pagado la indemnización. El Asegurado queda obligado a cooperar con esta investigación.

Si el Asegurado no cooperara con la investigación o si de esta última resultara que el siniestro no estaba cubierto, el Asegurado perderá automáticamente su derecho a ser indemnizado, debiendo reintegrar a la Aseguradora las sumas pagadas más los intereses legales, gastos y tributos a que hubiere lugar.

En general, la Aseguradora podrá disponer las medidas proporcionales para comprobar la autenticidad de las informaciones recibidas. Si cualquier información referente a un Asegurado o relacionada con el siniestro fuera simulada o fraudulenta, perderá el Asegurado todo derecho a indemnización, sin perjuicio que la Aseguradora inicie contra los responsables las acciones legales correspondientes.

CAPITULO XI

LA PÓLIZA DESPUES DE UN SINIESTRO

11.1 Reducción de la Suma Asegurada

La suma asegurada de la cobertura afectada, quedará automáticamente reducida en una cantidad igual al monto del o los siniestros asumidos por la Aseguradora respecto de los siniestros amparados por esta póliza.

11.2 Subrogación

Desde el momento en que la Aseguradora indemniza cualquiera de los riesgos cubiertos por esta póliza, subroga al Asegurado en todos sus derechos y acciones para repetir contra terceros responsables por el importe de la indemnización pagada. El Asegurado responderá ante la Aseguradora de cualquier acto practicado por él, antes o después del siniestro, que perjudique los derechos y acciones objeto de la subrogación.

CAPITULO XII

SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA

El Asegurado perderá el derecho a ser indemnizado, quedando La Aseguradora relevada de toda responsabilidad, si en cualquier tiempo, cualquiera tercera persona debidamente facultada que actúen en su representación, emplean medios o documentos falsos, dolosos o engañosos, con su conocimiento o sin él, para sustentar una solicitud de cobertura o para derivar beneficios del seguro otorgados por la presente póliza.

CAPITULO XIII

XXXXXX, RECLAMOS Y DENUNCIAS

El Contratante y Xxxxxxxxxx podrán presentar sus quejas y/o reclamos a la Aseguradora, los mismos que deberán ser atendidos en un plazo máximo de 30 días contados desde la fecha de su recepción.

Del mismo modo, El Contratante y Asegurados, según corresponda, pueden (i) presentar reclamos ante la Defensoría del Asegurado, conforme a lo detallado en el numeral siguiente, o ante el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Propiedad Intelectual – INDECOPI, o (ii) presentar sus consultas y/o denuncias ante el Departamento de Servicios al Ciudadano de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP’s – SBS o el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Propiedad Intelectual – INDECOPI.

CAPITULO XIV

DEFENSORÍA DEL ASEGURADO

El Contratante y Asegurado, tienen el derecho de acudir a la Defensoría del Asegurado, ubicada en Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx Xx 000, Xxxx 0 – San Xxxxxx, Lima, Teléfono 00-0000000 , y página web xxx.xxxxxxx.xxx.xx, para resolver las controversias que surjan entre ellos y La Aseguradora sobre la procedencia de una solicitud de cobertura, de acuerdo a los términos y condiciones del Reglamento de la Defensoría del Asegurado, cuyo fallo final es de carácter vinculante, definitivo e inapelable para la Aseguradora.

CAPITULO XV

COMUNICACIONES Y DOMICILIO DE LAS PARTES

Las comunicaciones dirigidas por la Aseguradora al Contratante y/o Asegurado podrán realizarse a través del

correo electrónico o número telefónico que se señala en la solicitud de seguro, o, por escrito, para lo cual serán dirigidas al domicilio del Contratante y/o Asegurado.

Para los efectos del presente contrato la Aseguradora, el Contratante y/o Asegurado señalan como sus domicilios los que aparecen registrados en las condiciones particulares o certificado de seguro, en donde se notificaran válidamente los avisos y comunicaciones físicas en general.

Si el Contratante y/o Asegurado cambiara de domicilio, número telefónico o de correo electrónico, deberán comunicar tal hecho a la Aseguradora por escrito. Todo cambio de domicilio, número telefónico o de correo electrónico que se realice sin cumplir este requisito carecerá de valor y efecto para el presente contrato de seguro.

Las comunicaciones cursadas entre el corredor de seguros y la Aseguradora surten todos sus efectos en relación al Contratante, con las limitaciones previstas en el marco legal vigente.

CAPITULO XVI

MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS

Todo litigio o controversia, resultante, relacionada o derivada de este acto jurídico o que guarde relación con él, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación, pueden ser resueltas mediante la vía judicial, para cuyo efecto, las partes se someten a la competencia de los fueros correspondientes.

El Contratante y/o Asegurado pueden pactar con la Aseguradora someter cualquier diferencia que guarde relación con el contrato de seguro, a la jurisdicción arbitral, luego de producido el siniestro y siempre que el monto reclamado por el Asegurado fuese igual o superior a 20 UIT.

CAPITULO XVII

DERECHO DE ARREPENTIMIENTO

En caso que la presente póliza sea comercializada a través de Comercializadores, incluyendo la bancaseguros y en la comercialización a través del uso de sistemas a distancia, el Contratante podrá resolver la póliza y el Asegurado Titular el certificado de seguro, sin expresión de causa y sin estar sujeto a penalidad alguna dentro de los quince (15) días calendarios siguientes a la fecha de recepción de la póliza o nota de cobertura provisional o Solicitud Certificado o Certificado de Seguro, según corresponda, debiendo la Aseguradora devolver el monto total de la prima recibida.

La Aseguradora devolverá la totalidad del monto de la prima pagada, dentro de los treinta (30) días calendarios siguientes. El derecho de arrepentimiento no podrá ser ejercido cuando se haya utilizado alguna de las coberturas o beneficios del seguro.

Para tal efecto, el Contratante o Asegurado Titular podrá ejercer su derecho de arrepentimiento utilizando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que usó para la contratación del seguro (incluyéndose los sistemas a distancia empleados, de ser el caso).

CAPITULO XVIII

MODIFICACION DE CONDICIONES CONTRACTUALES

18.1 A la fecha de su renovación, el monto de la prima y/o cualquier condición establecida en la póliza podrán ser modificadas, previa comunicación por escrito de La Aseguradora y detallándose las modificaciones que se realicen en caracteres destacados, la misma que deberá ser remitida con por lo menos cuarenta y cinco (45) días de anticipación al término de la vigencia correspondiente.

El Contratante tiene un plazo de treinta (30) días previos al vencimiento de la vigencia de la póliza para manifestar su rechazo por escrito a la propuesta comunicada por La Aseguradora; caso contrario, se entenderán aceptadas las nuevas condiciones propuestas, debiendo la Aseguradora remitir la póliza consignando las modificaciones en caracteres destacados.

En caso la propuesta de modificación enviada por La Aseguradora sea rechazada, la póliza se mantendrá vigente hasta finalizar el periodo de vigencia correspondiente, luego del cual no procederá la renovación automática de la póliza.

18.2 Durante la vigencia del contrato, la Aseguradora no puede modificar los términos contractuales pactados sin la aprobación previa y por escrito del Contratante, quien tiene derecho a analizar la propuesta remitida por La Aseguradora y tomar una decisión en el plazo de treinta (30) días desde que la misma le fue comunicada. La falta de aceptación de los nuevos términos no genera la resolución del contrato, en cuyo caso se deberán respetar los términos en los que el contrato fue acordado hasta el término de su vigencia.

La Aseguradora deberá proporcionar la documentación suficiente al Contratante para que éste ponga en conocimiento del Asegurado Titular las modificaciones que se hayan incorporado en el Contrato. El Contratante tiene la responsabilidad de informar al Asegurado Titular las modificaciones propuestas.

CAPITULO XIX

POLÍTICA DE PRIVACIDAD

De conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales - y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, la Positiva realizará el tratamiento y transferencia, nacional e internacional, de los datos personales del Contratante/Asegurado siendo almacenados en el banco de datos denominado Clientes con código de inscripción RNPDP-PJP N°3899 de titularidad de la Aseguradora, ubicada en el domicilio indicado en la presente póliza. Dichos datos serán incorporados, con las mismas finalidades al banco de datos de empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico (La Positiva Vida Seguros y Reaseguros S.A. y La Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud) al cual pertenece y/o terceros con los que éstas mantengan una relación contractual. La Aseguradora conservará su información por un término de hasta de 10 años, a partir de la fecha de recaudación del dato personal del Titular del Dato.

La Aseguradora utilizará estos datos, conjuntamente con otros que se pongan a disposición durante la relación jurídica y con aquellos obtenidos en fuentes accesibles al público, con la finalidad de analizar y manejar los riesgos materia del aseguramiento, gestionar la contratación, seguimiento de pólizas de seguros y evaluar la calidad del servicio. Asimismo, de contar con el consentimiento del Asegurado/Contratante, la Aseguradora utilizará los datos personales con fines publicitarios y comerciales a fin de remitir información sobre productos y servicios en el mercado financiero y de seguros que considere de su interés.

La Aseguradora podrá encargar el tratamiento de los datos personales a un tercero, pudiéndose realizar un procesamiento automatizado o no con dichos terceros por temas técnicos o comerciales.

El Contratante/Xxxxxxxxx reconoce que los datos proporcionados son esenciales para la gestión y ejecución de la relación contractual. Los bancos de datos donde se almacena la información cuentan con estrictas medidas de seguridad.

Conforme x xxx, el Contratante/Asegurado está facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición que se detallan en xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx, mediante el procedimiento que se indica en dicha dirección electrónica.

CAPITULO XX

RESPONSABILIDAD DE LA ASEGURADORA FRENTE AL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO

La Aseguradora es responsable frente al Contratante/ Asegurado por la cobertura contratada. Asimismo, es responsable por los errores u omisiones en que incurra el Comercializador sin perjuicio de las responsabilidades y obligaciones que le corresponden.

Las comunicaciones cursadas por el Contratante y/o Asegurado al Comercializador, sobre aspectos relacionados con la presente póliza de seguro, tendrán los mismos efectos que si hubieran sido dirigidos a la Aseguradora. Así como los pagos efectuados por el Contratante o terceros encargados del pago al Comercializador se considerarán abonados a la Aseguradora.

CAPITULO XXI

CESION DE CARTERA

El Contratante y/o Asegurado declaran conocer que la Aseguradora tiene la facultad de ceder su cartera de seguros del que forma parte el presente producto, cumpliendo de manera previa con el procedimiento establecido en la normativa vigente.

En dicho supuesto, la Aseguradora pondrá en conocimiento del Contratante y/o Asegurado, el inicio del procedimiento de cesión de cartera, a través de los medios de comunicación que usó para la contratación del seguro, otorgándoles un plazo de 60 días calendarios para que se pronuncie, luego de cual se entenderá por aceptada la decisión de ser cedidos, aun cuando no se haya manifestado en contra de la comunicación recibida.

El Contratante y/o Asegurado tiene derecho a no aceptar la cesión de xxxxxxx, en cuyo caso el contrato de seguro terminará a la finalización de la vigencia que corresponda, siendo la Aseguradora la que se haga cargo de las obligaciones del contrato.

En caso el Asegurado haya renovado sucesiva e ininterrumpidamente su póliza en los últimos cinco (5) años, la empresa cesionaria considerará la cesión como renovación.

CAPITULO XXII

TRATAMIENTO DE LAS PREEXISTENCIAS

22.1 Las enfermedades preexistentes estarán cubiertas, como mínimo, hasta los límites del contrato que tenía contratado el Contratante y/o Asegurado en el periodo inmediato anterior al de la presente póliza, aun cuando haya tenido origen en una póliza de seguro diferente o un plan de salud distinto. Las preexistencias deberán ser informadas por el Contratante y/o Asegurado al momento de la contratación del seguro; sin embargo, la Aseguradora podrá efectuar recargos por producto o clase. El Asegurado podrá contratar en un plazo de ciento veinte (120) días contados a partir del término del contrato de seguro anterior, una nueva cobertura con cualquiera aseguradora del sistema de seguros peruano. Ello para efectos de no ser considerada enfermedad preexistente aquella que se haya

generado o por la que el Asegurado haya recibido cobertura durante la vigencia del contrato de seguro que cubrió el periodo inmediatamente anterior.

Para todo lo no previsto en la presente cláusula, se aplicará lo dispuesto en la Ley N° 28770, Ley N° 29946 y demás normas que resulten aplicables.

22.2 El Contratante y/o Asegurado deberá informar el tipo de preexistencia que adolece y la empresa que le viene cubriendo.

22.3 La Aseguradora ofrecerá seguros a las personas que migren de otras empresas de seguros y/o EPS, los cuales tendrán como mínimo las mismas coberturas del producto anterior del Contratante y/o Asegurado.

AM001 CLÁUSULA ADICIONAL DE ATENCIÓN HOSPITALARIA AL 100% EN EXCESO

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE ATENCIÓN HOSPITALARIA AL 100% EN EXCESO que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Los términos empleados en la presente Cláusula Adicional se encuentran conforme a las disposiciones contenidas en el Condicionado General.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

En virtud de la presente cobertura adicional, La Positiva cubrirá el 100% del excedente de los gastos hospitalarios en que incurra el Asegurado sin pago de deducible o copago, cuando dichos gastos superen el monto que se establezca en la Tabla de Beneficios que se encuentra adjunta a las condiciones particulares y/o certificado de seguro.

Dicha cobertura estará sujeta a la suma asegurada máxima estipulada para la cobertura principal de Atención Hospitalaria.

Para acceder a esta cobertura adicional el Asegurado deberá encontrarse hospitalizado de manera continua e ininterrumpida en un mismo proveedor de salud y sus atenciones deberán haber excedido el monto máximo de gastos hospitalarios establecido en la Tabla de Beneficios. La presente cobertura sólo opera en las clínicas y centros médicos establecidos en la Tabla de Beneficios y respecto a atenciones hospitalarias brindadas en el Perú.

En cada renovación, la suma asegurada de la cobertura principal de Atención Hospitalaria y el monto máximo de gastos hospitalarios para efectos de la presente cobertura adicional, empiezan nuevamente a contabilizarse. En tal sentido, en caso que la hospitalización se mantenga durante la renovación de la póliza, el cómputo del costo de las atenciones hospitalarias del Asegurado se reiniciará para efectos del monto máximo de gastos hospitalarios. Se debe tener presente que debe tratarse de un mismo evento dentro de la misma clínica o centro médico.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular y/o Certificado de Seguro.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO: Se empleará el procedimiento establecido en el Condicionado General.

6. EXCLUSIONES:

Las indicadas en el apartado de “Exclusiones” del Condicionado General.

AM002 CLÁUSULA ADICIONAL DE CONTROL AMBULATORIO POST HOSPITALIZACIÓN

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE CONTROL AMBULATORIO POST HOSPITALIZACION que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Adicionalmente a los términos empleados en el apartado de “Definiciones” del Condicionado General, se emplearán las siguientes definiciones:

a) Control ambulatorio Post hospitalización.-

Son las atenciones de seguimiento posterior a una hospitalización por tratamiento médico o una intervención quirúrgica.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará la continuidad de atención por evento hospitalario hasta treinta (30) días posteriores, considerando el pago de coaseguro hospitalario según Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO: Se empleará el procedimiento establecido en el Condicionado General.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional lo señalado en el apartado de “Exclusiones” del Condicionado General.

AM003 CLÁUSULA ADICIONAL DE TRANSPORTE POR EVACUACIÓN AÉREA EN CASO DE EMERGENCIA

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE TRANSPORTE POR EVALUACION AEREA EN CASO DE EMERGENCIA que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Adicionalmente a los términos empleados en el apartado de “Definiciones” del Condicionado General, se emplearán las siguientes definiciones:

a) Acompañante.-

Persona que poseen un grado de parentesco (hasta 4°grado de consanguinidad o afinidad) con el Asegurado y/o persona que se encuentre debidamente autorizado para actuar en representación del Asegurado de acuerdo a las poderes otorgados.

b) Profesional de Salud.-

Persona capacitada en las diversas ciencias de la rama de la medicina, debidamente colegiada y con habilitación vigente, para proceder con la atención médica de personas.

c) Transporte Aéreo.-

El servicio de transporte aéreo puede ser ofrecido en vuelo comercial o ambulancia aérea, según la condición del paciente, garantizando el desplazamiento del paciente entre dos localidades, siempre que en la localidad de origen no exista la capacidad resolutiva para la complejidad del problema médico suscitado.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura sobre los costos generados por el transporte aéreo del Asegurado; si y solo si, el Asegurado requiere tratamiento médico quirúrgico de Emergencia y no exista la capacidad médica profesional en el establecimiento de salud en la localidad donde se encuentre el Asegurado.

Para efectos de la presente cobertura, previamente se deberá cumplir con lo siguiente: (i) El médico tratante deberá autorizar la evacuación, (ii) Existencia de condiciones indispensables relacionado al transporte aéreo (ejemplo: terminal aéreo, vuelo disponible y/o equipo médico disponible, permiso de la autoridad aeroportuaria); y, (iii) Autorización del familiar o representante responsable; a efecto de que el médico tratante explicase todos los riesgos que conlleva realizar el presente traslado.

No se cubren gastos de hospedaje y/o alimentación para el asegurado, ni del acompañante.

El monto máximo de indemnización por cada evento y el límite máximo de la suma asegurada, se encontrarán estipulados en las Condiciones Particulares de la presente póliza.

3.CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado General.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las Condiciones Particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO: Con la finalidad de proceder con la presente cobertura, se tomará en consideración lo siguiente:

- Para cualquier traslado de emergencia se requerirá previamente una coordinación entre el equipo médico de La Positiva con el profesional médico que atiende al Asegurado herido o enfermo, para determinar - según la evaluación de su estado de salud- el medio más idóneo para su traslado (ambulancia aérea o avión de línea comercial autorizada) hasta el centro hospitalario más cercano y apropiado.

Luego de validarse la necesidad del traslado de emergencia, el médico tratante deberá coordinar con el médico que recibirá al asegurado según las normas de referencia y contra-referencia del Ministerio de Salud (MINSA).

- En el caso que, el traslado se produzca por avión - de línea aérea comercial autorizada por emergencia-, La Positiva asumirá el importe por concepto de reembolso hasta el límite del costo de vuelos comerciales por asiento ocupado, con un máximo de siete asientos (solo por motivos de evacuación) previa coordinación y aprobación de La Positiva.

Asimismo, en caso de menores de edad - en calidad de Asegurado - que requiera el traslado de emergencia, La Positiva cubrirá los gastos de transporte (mediante reembolso) de un (01) acompañante o profesional de salud.

Los documentos en original requeridos para proceder al traslado son:

- DNI del paciente.

- Informe médico, centro médico de origen y destino, datos de contacto del médico tratante y del asegurado.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional, además de lo indicado en el apartado “Exclusiones” del condicionado general, los siguientes conceptos:

a) Exámenes Auxiliares (laboratorio e imágenes), terapia física y rehabilitación.

b) Traslado aéreo en ambulancia fuera del territorio peruano.

AM005 CLÁUSULA ADICIONAL DE EXCIMER LÁSER

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE EXCIMER LASER que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1.DEFINICIONES:

Adicionalmente a los términos empleados en el apartado de “Definiciones” del Condicionado General, se emplearán la siguiente definición:

a) Excimer Láser.-

Tipo xx xxxx láser mayormente utilizado en cirugía refractiva, permitiendo corregir y garantizar un enfoque correcto de las imágenes de la retina. El resultado de esta intervención - con excimer láser (técnica Lasik) - es que la propia cornea hace de lente; lo cual genera que el paciente no tendrá que usar gafas posteriormente.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura sobre los gastos derivados de la cirugía ambulatoria que use rayo láser, frío y de intensidad débil, para moldear la córnea, para tratamiento de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo.

La presente cobertura podrá utilizarse una vez de por vida y por cada ojo. La presente cobertura únicamente cubre los siguientes conceptos: (i) Honorario del médico a cargo; y, (ii) Utilización de equipos en la misma cirugía ambulatoria.

No existe reembolso para este beneficio.

No se cobertura complicaciones ni consecuencias de las mismas.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.

3.CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

A efectos de la cobertura de la presente cláusula adicional, el Asegurado deberá cumplir con los siguientes requisitos:

- Pacientes mayores de 21 años y menores de 50 años

- Error de refracción estable (dentro de ± 0,50 D en los 12 meses anteriores).

- Miopía o hipermetropía con o sin astigmatismo, astigmatismo mixto.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO: Se empleará el procedimiento establecido en el Condicionado General.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional, además de lo indicado en el apartado “Exclusiones” del condicionado general, los siguientes conceptos:

a) Queratocono o anormal topografía corneal anormal.

b) Personas con Enfermedades vasculares de colágeno, autoinmune o inmunodeficiencia.

c) Mujeres embarazadas o en lactancia.

d) El tratamiento con isotretinoína o clorhidrato de amiodarona.

e) No están cubiertos las medicinas, vendas ni otros insumos necesarios para el procedimiento pre ni post-operatorio.

AM006 CLÁUSULA ADICIONAL DE PSICOPROFILAXIS DEL PARTO

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE PSICOPROFILAXIS DEL PARTO que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Adicionalmente a los términos empleados en el apartado de “Definiciones” del Condicionado General, se emplearán las siguientes definiciones:

a) Psicoprofilaxis del parto.-

Es un conjunto de actividades que se orientan para preparar a las embarazadas de manera integral; es decir, de manera física y psicológicamente, así como también, de manera teórica para conseguir un

xxxxxxxx, parto y postparto sin miedo ni complicaciones.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura sobre el programa de Psicoprofilaxis, a partir de las veintiocho (28) semanas de gestación, con el objeto de ayudar al asegurado a que aborde y enfrente el proceso del parto sin temor.

No se aplica reembolso a la cobertura.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO: Se empleará el procedimiento establecido en el Condicionado General.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional lo señalado en el apartado de “Exclusiones” del Condicionado General.

AM008 CLÁUSULA ADICIONAL DE PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS (PEC)

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRONICAS (PEC) que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como

accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1.DEFINICIONES:

Adicionalmente a los términos empleados en el apartado de “Definiciones” del Condicionado General, se emplearán las siguientes definiciones:

a) Enfermedad crónica sin complicaciones.-

Aquella patología de carácter permanente cuyo tratamiento, con medidas higiénico-dietéticas o farmacológicas, mantiene al afiliado compensado, haciendo que se sienta sano y se encuentre bien gran parte del tiempo. Esto, a su vez, permite prevenir las complicaciones o manifestaciones tardías de la enfermedad.

b) Enfermedad crónica con complicaciones.-

Aquella patología de carácter permanente, que por diversos factores, no ha sido controlada adecuadamente, lo cual ha generado la afección de otros órganos, aparatos o sistemas, en menor o mayor medida, situación que requiere un manejo multidisciplinario sobre el paciente.

c) Enfermedad crónica con manifestaciones tardías.-

Aquella patología de carácter permanente, que, como parte de su historia natural, presenta afección de uno o más órganos, aparatos o sistemas, situación que requiere un manejo multidisciplinario.

2.DESCRIPCIÓN MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura sobre el Programa de Enfermedades Crónicas - PEC, el cual cubre el tratamiento y control médico de las siguiente enfermedades: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo II, Asma y Dislipidemias, siempre que no tengan manifestaciones tardías de la enfermedad, y de acuerdo a las condiciones indicadas en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.

Adicionalmente a lo señalado, el PEC incluye: Educación, Exámenes auxiliares, seguimiento y medicamentos, según lo prescrito por el médico tratante del PEC. Se requerirá evaluación previa por parte de La Positiva para determinar el ingreso del asegurado en el PEC. Asimismo, la permanencia en el mismo está condicionada a cumplir las indicaciones médicas, lograr las metas de tratamiento del PEC, según lo especifica la normatividad interna vigente del PEC, y no recurrir a otros canales de atención por los mismos diagnósticos, para asegurar el tratamiento estandarizado y uniforme de las patologías indicadas.

La presente cobertura incluye los medicamentos especificados en el petitorio del PEC, y los exámenes auxiliares previamente calendarizados según Guías de Práctica Clínica y realizados en los laboratorios autorizados por el programa según lo indicado por el médico tratante del PEC. Las atenciones realizadas fuera del PEC en la red de Clínicas disponible para la póliza, así como los exámenes y medicamentos que de estas deriven, no tendrán la cobertura del PEC sino la que le corresponda según la Tabla de Beneficios ambulatorios.

En caso de aparición de enfermedades derivadas de aquellas cubiertas en el PEC (por ejemplo, nefropatía diabética en un paciente de diabetes mellitus), estas se cubren según lo especificado en las condiciones ambulatorias y/u hospitalarias establecidas en la tabla de beneficios.

Las condiciones de cobertura y el límite máximo de la suma asegurada, serán estipulados en las Condiciones Particulares de la presente póliza.

Los lugares de atención y condiciones son los que La Positiva establezca para otorgar dicho beneficio y detallados en el Plan de Beneficios.

3.CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado General.

4.PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO:

Con la finalidad de proceder con la presente cobertura, se tomará tener en consideración lo siguiente:

- El Asegurado solicita su inscripción al programa a través de Línea Positiva al teléfono: 000-0000.

- El proveedor asignado por Línea Positiva se encargará de establecer contacto con el(los) afiliado(s) que haya(n) solicitado su inscripción en el PEC para coordinar su primera atención.

- Para consultas posteriores el proveedor coordinará el lugar de atención, que podrá ser en su domicilio, en su centro laboral o, en su defecto, en las instalaciones del proveedor.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional, además de lo indicado en el apartado “Exclusiones” del condicionado general, los siguientes conceptos:

a) Antecedentes patológicos que compliquen el manejo de enfermedad crónica.

b) Detección de manifestaciones tardías en la primera evaluación, o su aparición durante la evolución posterior de la enfermedad.

AM009 CLÁUSULA ADICIONAL DE TERAPIA BIOLÓGICA PARA CASOS ONCOLÓGICOS

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS ONCOLOGICOS que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Adicionalmente a los términos empleados en el apartado de “Definiciones” del Condicionado General, se emplearán la siguientes definición:

a) Terapia biológica para el cáncer.-

La terapia biológica implica el uso de organismos vivos, sustancias procedentes de organismos vivos o versiones producidas en el laboratorio de tales sustancias para tratar enfermedades.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura sobre los costos derivados de los tratamientos para el que se usan sustancias elaboradas por organismos vivos para tratar enfermedades.

El cuerpo puede elaborar estas sustancias de forma natural o se producen en un laboratorio. Algunas terapias biológicas estimulan o inhiben el sistema inmunitario para ayudar al cuerpo a combatir el cáncer. Otras terapias biológicas atacan células cancerosas específicas y pueden impedir su crecimiento o destruirlas. También disminuyen algunos efectos secundarios de ciertos tratamientos del cáncer.

Se cubren Anticuerpos Monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia y Tratamiento con Interferón. Tratamientos brindados para los tipos de cáncer y estadio clínico aprobados por la Food and Drug Administation (FDA) y de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la National Cancer Comprehensive Network (NCCN) vigentes al momento de la atención y/o guía de practicas clínicas.

Se otorgará la presente cobertura según lo indicado en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO: Se empleará el procedimiento establecido en el Condicionado General.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional, además de lo indicado en el apartado “Exclusiones” del condicionado general, los siguientes conceptos:

a) Se excluyen otros tipos de terapia biológica no especificados en la cobertura.

AM010 CLÁUSULA ADICIONAL DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA A CONSECUENCIA DE CÁNCER

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE RECONSTRUCCION MAMARIA A CONSECUENCIA DE CANCER que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificados de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Los términos empleados en la presente Clausula Adicional se encuentran conforme a las disposiciones contenidas en el Condicionado General.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura sobre los costos derivados de la cirugía realizada para reconstruir la forma de la mama después de una Mastectomía Radical o Total (Extirpación mamaria a consecuencia de cáncer), debidamente sustentada en la “Clinical Practice Guidelines in Oncology” (Guías de Práctica Clínica en Oncología) de la National Comprehensive CANCER Network (NCCN), como categorías de evidencia y consenso 1 o 2A.

En razón al parrafo precedente, se reconocerá la reconstrucción mamaria una sola vez por mama, independientemente de la técnica que se use y considerando las etapas necesarias para la reconstrucción, en pacientes a quienes se les haya realizado Mastectomía por cáncer de mama.

La presente cobertura se activará únicamente durante la vigencia de la póliza, aún cuando ésta haya sido efectuada sin hacer uso de este seguro. Incluye la cirugía de reconstrucción del complejo areola-pezón.

Dicha cobertura aplica solamente para tratamientos en el Perú, según la red de proveedores establecida para dicho fin, los cuales se encuentran determinados en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.

3.CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

A efectos de la cobertura de la presente cláusula adicional, el Asegurado deberá cumplir con el siguiente requisito de ingreso y de permanencia:

- No haber sido objeto anteriormente a una cirugía de reconstrucción Mamaria; sin perjuicio de encontrarse o no dentro de la vigencia de la cobertura.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO: Se empleará el procedimiento establecido en el Condicionado General.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional, además de lo indicado en el apartado “Exclusiones” del condicionado general, los siguientes conceptos:

a) Operaciones fuera del territorio peruano.

b) Haber sido objeto de cirugía de reconstrucción mamaria anteriormente al inicio de cobertura de la presente póliza.

c) No se cubren complicaciones ni consecuencias de la reconstrucción mamaria, incluyendo las que sean de índole estético.

d) No se cubre segunda reconstrucción mamaria por mama.

AM011 CLÁUSULA ADICIONAL DE COBERTURA CATASTRÓFICA

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE COBERTURA CATASTROFICA que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Adicionalmente a los términos empleados en el apartado de “Definiciones” del Condicionado General, se emplearán las siguientes definiciones:

a) Enfermedad Catastrófica.-

Son aquellas patologías y/o evento súbito de alta complejidad que implica una hospitalización de emergencia requiriendo un manejo multidisciplinario, algún procedimiento y/o tratamiento quirúrgico, pudiendo o no utilizar los servicios de una Unidad Crítica o de Aislamiento.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura sobre las siguientes enfermedades catastróficas:

- Enfermedad Cardiovascular: Infarto agudo de miocardio.

- Sistema Nervioso Central: Traumatismo encéfalo craneano grave, Traumatismo vertebro medular, Desordenes Cerebro Vasculares isquémicos o hemorrágicos.

- Grandes Quemados: Se define como Gran Quemado al paciente que presente las siguientes características

 Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B con compromiso mayor al 20% de Superficie Coporal

 Mayor de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B

 Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo

 Con quemaduras eléctricas por alta tensión

 Quemados politraumatizados

 Quemados con patologías graves asociadas

- Politraumatizados con compromiso severo del estado general.

- Sepsis.

Asimismo, la presente cobertura se brinda en la primera hospitalización hasta el alta hospitalaria, considerando un reingreso de hasta 48 horas posteriores al alta por cada evento catastrófico; solo si, cumple con los requisitos del párrafo precedente.

Dicho evento debe ser diagnosticado durante la vigencia de la presente póliza, las condiciones y límites de este beneficio figuran en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO: Se empleará el procedimiento establecido en el Condicionado General.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional lo señalado en el apartado de “Exclusiones” del Condicionado General.

No obstante, a ello, cabe adicionar que, se exime de esta cobertura las secuelas y/o complicaciones no relacionadas al evento inicial y/o que no pongan en riesgo la vida del afiliado, las cuales pueden ser cubiertas bajo el beneficio ambulatorio y/o hospitalario de su Plan de Salud, según sea el caso.

AM012 CLÁUSULA ADICIONAL DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y/O TEJIDO

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE TRANSPLANTE DE ORGANOS Y/O TEJIDO que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Los términos empleados en la presente Clausula Adicional se encuentran conforme a las disposiciones contenidas en el Condicionado General.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura sobre los costos derivados del procedimiento quirúrgico Trasplante de Órganos y/o Tejido, solo si: (i) se ha agotado previamente toda otra alternativa de recuperación de salud del Asegurado; y, (i) Haber previamente buscado sustituir total o parcialmente un órgano o tejido enfermo (sin posibilidad de recuperación), por un órgano sano proveniente de un donante vivo o fallecido.

A efectos de la cobertura de la presente cláusula adicional, el Asegurado se encontrará sujeto a cumplir con las siguientes condiciones:

- En el Perú, se otorgará asegurabilidad sólo en establecimientos que cuenten con la autorización para realizar estos procedimientos expedidos por la ONDT (Organismo Nacional de Donación y TRASPLANTE) del Ministerio de Salud (MINSA) o de la entidad oficial encargada siempre que esté dentro de la red de clínicas afiliadas, de lo contrario la atención será a reembolso. En el extranjero se otorgará sólo en establecimientos acreditados por las leyes de sus respectivos países.

- Se cubrirán los gastos ambulatorios u hospitalarios, hasta el límite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.

- En relación con los gastos del DONANTE CALIFICADO, se cubren los relacionados al acto propio de la donación, los servicios y equipos requeridos para TRASPLANTE de órganos humanos del donante y del receptor. No se cubrirán los gastos de los candidatos que no calificaron para ser donantes.

- Los beneficios están limitados al monto de la cobertura señalado en la Tabla de beneficios en mención. Un TRASPLANTE de dos órganos o tejidos realizados durante la misma sesión de cirugía será considerado como un solo TRASPLANTE. Los beneficios para la repetición de TRASPLANTE de un mismo órgano o tejido (un TRASPLANTE realizado por segunda vez debido al fracaso de un TRASPLANTE inicial), solo serán pagaderos si La Positiva lo aprueba como médicamente necesario.

El periodo de espera para la cobertura Trasplante de Órganos se indica en las condiciones particulares de la presente póliza.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO: Se empleará el procedimiento establecido en el Condicionado General.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional lo señalado en el apartado de “Exclusiones” del Condicionado General.

AM013 CLÁUSULA ADICIONAL DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE ENFERMEDADES CONGENITAS DEL RECIEN NACIDO que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Adicionalmente a los términos empleados en el apartado de “Definiciones” del Condicionado General, se emplearán las siguientes definiciones:

a) Diagnósticos Congénitos.-

Aquella enfermedad adquirida durante el período embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el nacimiento o durante el trascurso de la vida, de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de Salud.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura sobre los gastos incurridos en la atención de enfermedades congénitas de aquellos recién nacidos durante la vigencia de la presente póliza y en los que los gastos del parto fueron amparados por esta póliza, y que hayan sido inscritos dentro de los 30 días calendario siguientes a la fecha de nacimiento.

La presente cobertura se limita a los gastos necesarios para el tratamiento, intercurrencias, complicaciones y/o secuelas a consecuencia de las enfermedades congénitas con la aplicación de las condiciones ambulatorias y/o hospitalarias hasta el límite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO: Se empleará el procedimiento establecido en el Condicionado General.

6.EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional lo señalado en el apartado de “Exclusiones” del Condicionado General.

AM014 CLÁUSULA ADICIONAL DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO CONOCIDAS

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE ENFERMEDADES CONGENITAS NO CONOCIDAS que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las condiciones generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Adicionalmente a los términos empleados en el apartado de “Definiciones” del Condicionado General, se emplearán las siguientes definiciones:

a) Enfermedades no congénitas.-

Cualquier condición o malformación presente desde el nacimiento de la persona, que ha trascurrido de forma asintomática y desconocida a lo largo de su vida.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura sobre los gastos incurridos en la atención de enfermedades congénitas (no identificadas al momento de tomar la póliza) o presentes en el momento del nacimiento, aunque no tuvieran manifestación clínica en el inicio de la vida extrauterina; es decir, cuyas enfermedades que no hayan sido diagnosticadas y no resueltas (que no sean consideradas enfermedades preexistentes) antes de la presentación de la Solicitud de Seguro o Declaración Personal de Salud.

Se cubre tratamiento, intercurrencias, complicaciones y/o secuelas a consecuencia de las enfermedades congénitas con la aplicación de las condiciones ambulatorias y/o hospitalarias hasta el límite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.Para efectos de la presente cobertura, este beneficio no contempla la restitución de suma asegurada.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO:

Se empleará el procedimiento establecido en el Condicionado General.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional lo señalado en el apartado de “Exclusiones” del Condicionado General.

AM016 CLÁUSULA ADICIONAL DE PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE PROTESIS QUIRURGICAS INTERNAS que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Adicionalmente a los términos empleados en el apartado de “Definiciones” del Condicionado General, se emplearán las siguientes definiciones:

a) Prótesis.-

Pieza o dispositivo que reemplaza parcial o totalmente a un órgano, miembro o estructura del cuerpo y que tiene la finalidad de adoptar de forma total o parcial la funcionalidad o estructura del órgano original. Para su aplicación es imprescindible retirar el órgano o parte del órgano que se reemplaza.

b) Prótesis Internas. -

Prótesis de aplicación quirúrgica que sustituye a un órgano o parte del mismo. A diferencia de las prótesis externas, las PRÓTESIS INTERNAS se colocan mediante cirugía a un órgano interno y su uso es permanente o de tiempo prolongado pues no puede removerse diariamente.

c) Prótesis Externas. -

Prótesis que sustituyen a un órgano o parte del mismo. A diferencia de las prótesis internas, las PRÓTESIS EXTERNAS se emplean por fuera del cuerpo y son susceptibles de remoción cotidiana.

d) Implante.-

Es todo aquel material inerte que se inserta parcial o totalmente en el cuerpo humano, con finalidad terapéutica o estética.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura sobre las prótesis internas y material de osteosíntesis quirúrgicamente necesarias para aquellos tratamientos por accidentes y/o enfermedades cubiertas por esta póliza, hasta el límite indicado en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.

Sólo se coberturará las prótesis internas colocadas quirúrgicamente, tales como: Marcapaso cardíaco (excepto marcapaso desfibrilador), válvula cardíaca, stent, prótesis osteoarticulares, prótesis tipo cajetillas o cages para columna vertebral.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO: Se empleará el procedimiento establecido en el Condicionado General.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional, además de lo indicado en el apartado “Exclusiones” del condicionado general, los siguientes conceptos:

- PRÓTESIS externas, tales como aparatos auditivos, apéndice auricular, globo ocular y extremidades. No se cubren prótesis dentales, aunque sean consecuencia de un accidente.

- Dispositivos o IMPLANTES médicos de naturaleza mecánica o electrónica de uso interno comprendidos en las clases II o III de la FDA, tales como: Implante coclear, Xxxxxx, neuroestimulador cerebral, estimulador de crecimiento óseo, dispositivos intervertebrales o interespinosos (excepto: marcapaso cardíaco, stent, PRÓTESIS osteoarticulares, PRÓTESIS tipo cajetillas o cages para columna vertebral, los cuales si se cubrirán).

- No se cubren implantes mamarios.

- Equipos mecánicos o electrónicos de uso extra hospitalario y con fines diagnósticos o terapéuticos comprendidos en las clases II o III de la clasificación de dispositivos médicos de la FDA; y adicionalmente no se cubren los siguientes aparatos: termómetro, tensiómetro, bombas de insulina implantables, glucómetro y muletas. No se cubre marcapaso desfibrilador.

AM019 CLÁUSULA ADICIONAL DE LIBERACIÓN DEL PAGO XX XXXXXX POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE LIBERACION DEL PAGO XX XXXXXX POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La

Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Los términos empleados en la presente Cláusula Adicional se encuentran conforme a las disposiciones contenidas en el Condicionado General.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

La presente cobertura se activará cuando de producirse el fallecimiento del asegurado titular de la cobertura principal durante la vigencia de la presente Cláusula Adicional, el grupo de personas que figuran como asegurados dependientes en la póliza principal quedará exonerado del pago de todas y cada una de las primas que por concepto de las coberturas que hubieren sido contratadas se devenguen con posterioridad a la fecha de fallecimiento del asegurado titular, por el periodo de tiempo y según lo establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza.

En razón a ello, por la presente cobertura adicional, La Positiva mantendrá vigentes las coberturas contratadas sin pago xx xxxxxx a todos los asegurados dependientes inscritos a la fecha del fallecimiento en la presente Póliza, por el lapso que faltase para concluir la vigencia anual de la póliza, en caso falleciera el asegurado titular a consecuencia de una enfermedad y/o accidente amparado por esta Póliza.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO:

Los asegurados dependientes deberán dar aviso y solicitar a La Positiva la presente cobertura conforme lo estipulado en el Condicionado General.

Los asegurados dependientes deberán presentar certificación de reproducción notarial (antes “copia legalizada”) de los siguientes documentos:

- Certificado de Defunción

- Para el caso de muerte accidental Atestado Policial y Certificado de Necropsia, con resultados toxicológicos.

La Positiva podrá solicitar mayor información sobre el siniestro en caso lo considere necesario dentro de los primeros veinte (20) días de los 30 días que dispone para consentir el siniestro.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional, además de lo indicado en el apartado “Exclusiones” del condicionado general, los siguientes conceptos:

a. Suicidio, intento de suicidio, o heridas auto infringidas, ya sea que el asegurado haya estado en su pleno juicio o enajenado mentalmente.

x. Xxxx de muerte o por participación del asegurado en cualquier acto delictivo.

x. Xxxxxx, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no declaración xx xxxxxx, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, motín o hechos que las leyes califican como delitos contra la seguridad interior del Estado

d. Participación activa del Asegurado en acto terrorista, en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales aquellas en las cuales se pone en grave peligro la vida e integridad física de las personas.

e. Una infección oportunista, o una neoplasia maligna, si al momento de la muerte o enfermedad el asegurado sufría del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, debe incluir:

- Encefalopatía (demencia) de VIH, (Virus de Inmunodeficiencia Humano) y Síndrome de Desgaste por VIH.

- Infección Oportunística incluye, pero no debe limitarse a Neumonía causada por Pneumocystis Carinii, Organismo de Enteritis Crónica, Infección Vírica o Infección Microbacteriana Diseminada.

- Neoplasma Maligno incluye, pero no debe limitarse al Sarcoma de Kaposi, al Linfoma del Sistema Nervioso Central o a otras afecciones malignas ya conocidas o que puedan conocerse como causas inmediatas de muerte en presencia de una inmunodeficiencia adquirida.

AM021 CLÁUSULA ADICIONAL DE GASTOS DE SEPELIO

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE GASTOS DE SEPELIO que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Adicionalmente a los términos empleados en el apartado de “Definiciones” del Condicionado General, se emplearán las siguientes definiciones:

a) Sepelio.-

Acción de enterrar el cuerpo de una persona que ha fallecido.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

Por la presente cobertura adicional, La Positiva otorgará cobertura por Xxxxxxx, de acuerdo a los siguientes conceptos: Ataúd, nicho perpetuo, cremación, capilla ardiente, carroza, carros para flores y cargadores, derivado del fallecimiento del Asegurado a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto por esta Póliza.

La presente cobertura será otorgada en caso de fallecimiento del Asegurado bajo cualquiera de las siguientes modalidades, el cual deberá encontrarse debidamente establecida en las condiciones particulares:

a) A través de la central de atención de servicios o funerarias afiliadas: La cobertura de sepelio será otorgada directamente por La Positiva o por funerarias afiliadas hasta la suma asegurada establecida, según la cobertura que corresponda al plan elegido y las condiciones de la póliza.

Esta modalidad es aplicable en las ciudades del Perú donde se tenga a disposición atención directa, según lo que se informe al momento de solicitar el servicio de sepelio.

b) Reembolso de gastos de sepelio: La Positiva reembolsará, hasta la suma asegurada establecida en la póliza, los gastos de sepelio incurridos a la persona natural o jurídica que acredite haber realizado dicho gasto mediante presentación de facturas o boletas de venta originales.

La Positiva se reserva el derecho a verificar la autenticidad de las facturas o boletas entregadas, por lo cual, en caso de haber sido falsificadas o adulteradas, La Positiva quedará liberada de toda responsabilidad de cobertura del siniestro.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de las Condiciones Particulares de la presente póliza.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO:

Con la finalidad de hacer efectiva la póliza, la solicitud de cobertura de sepelio podrá realizarse por un tercero, quien deberá llamar a la funeraria que figura en el Plan de Beneficios, a la cual le deberá presentar el Certificado de Defunción respectivo en certificación de reproducción notarial (antes “copia legalizada”).

El proveedor del Servicio solicitará a La Positiva una Carta de Garantía presentando el Certificado de Defunción y el presupuesto elegido.

Cuando la atención es vía reembolso, el asegurado deberá presentar a La Positiva los siguientes documentos en certificación de reproducción notarial (antes “copia legalizada”):

- Acta o Partida de defunción original.

- Certificado de defunción original con causal de fallecimiento.

- Fotocopia del DNI del Beneficiario.

- Parte policial Atestado Policial y/o Informe Policial original, según corresponda.

- Protocolo de necropsia original, de haberse realizado.

- Facturas originales de gastos cubiertos.

La Positiva se reserva el derecho de solicitar documentos adicionales, dentro del plazo de 20 días de completada toda la documentación exigida, siempre que estos guarden proporción y relación con el siniestro.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional, además de lo indicado en el apartado “Exclusiones” del condicionado general, los siguientes conceptos:

- No se cubre el Sepelio si el Asegurado muere como consecuencia de suicidio, salvo que la póliza haya estado vigente de forma ininterrumpida durante 2 (dos) años, auto mutilación o auto lesión, estando o no el Asegurado en su sano juicio.

- No se cubre sepelio de los no-natos.

AM 022 CLÁUSULA ADICIONAL DE SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA INTERNACIONAL

Conste por el presente documento, la CLAUSULA ADICIONAL DE SEGUNDA OPINION MEDICA INTERNACIONAL que será ofrecida por La Positiva Seguros y Reaseguros (en adelante, “La Positiva”) como accesoria a las Condiciones Generales, según lo pactado en las condiciones particulares o certificado de seguro de la misma.

Esta cobertura adicional podrá ser añadida a la póliza de seguro, adjuntando la presente cláusula adicional como anexo integrante de la póliza o transcribiendo las disposiciones y condiciones de la misma, en las condiciones particulares, donde se indicarán los alcances y condiciones.

Todo lo no previsto en la presente cláusula adicional se rige por lo señalado en las Condiciones Generales.

En caso de discrepancia entre las condiciones generales y los términos de la presente cláusula adicional, rige lo determinado en esta última.

1. DEFINICIONES:

Los términos empleados en la presente Cláusula Adicional se encuentran conforme a las disposiciones contenidas en el Condicionado General.

2. DESCRIPCION MATERIA DE LA COBERTURA

En atención a obtener una segunda opinión y sugerencias de médicos especialistas en el tema, que laboran en el extranjero, los cuales forman parte de un grupo consultor sugerido por el Operador Internacional de La Positiva, a través de la presente cobertura adicional La Positiva otorgará cobertura al 100% de la consulta que se lleve a cabo como una segunda opinión, relacionados a casos médicos y/o quirúrgicos.

Asimismo, la póliza cubre el envío del expediente médico - lo cual debe ser entregado por el asegurado (traducido al idioma inglés)-, y el honorario del profesional en salud (previamente coordinado con La Positiva).

Este beneficio no está sujeto a reembolso.

3. CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD

Se empleará las condiciones de asegurabilidad señaladas en el Condicionado Particular.

4. PRIMA COMERCIAL: Es el monto que se detalla en las condiciones particulares.

5. PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO:

Para solicitar cobertura de segunda opinión médica internacional, el asegurado deberá comunicarse con Línea Positiva (teléfono: 000-0000), quién le brindará los requisitos documentarios a presentar (en copias Certificadas), según lo siguiente:

- Expediente médico, contiene historia clínica, resumen del médico tratante sobre la condición del asegurado, reporte de exámenes, imágenes diagnósticas originales, y xxxxx de patología (documentos traducidos al idioma inglés).

La Positiva Seguros coordinará con el Operador internacional, quién brindará un resumen clínico del caso y recomendaciones.

6. EXCLUSIONES

Se excluye de la presente cobertura adicional, además de lo indicado en el apartado “Exclusiones” del condicionado general, los siguientes conceptos:

- No se cubren los exámenes auxiliares ni tratamientos adicionales que el médico evaluador internacional pudiera sugerir.

- No se cubre el viaje del paciente, ni de sus familiares para la consulta respectiva.